WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY I WYDZIAŁ LEKARSKI

I KATEDRA I KLINIKA POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII

Nieprawidłowości związane z nadciśnieniem tętniczym

są najczęstszą postacią zdarzeń naczyniowo-sercowych

i występują w 6-8% ciąż

świat - 3 miliony zachorowań rocznie

Polska - 30 tysięcy ciężarnych rocznie

50 tysięcy zgonów matek

Kardiologia Polska 2011; 69, supl. VII: 341–400

BMJ 2013;347:f6564

stwierdzenie wartości ciśnienia skurczowego ≥ 140 mm Hg bądź rozkurczowego ≥90 mm Hg, oznaczonych co najmniej 2-krotnie w odstępie przynajmniej 6 godzin

pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji siedzącej lub leżącej na lewym boku po co najmniej 10-minutowym odpoczynku

mankiet zakłada się na gołe ramię - około 2-3 cm powyżej zgięcia łokciowego; szerokość gumowej poduszki mankietu powinna obejmować co najmniej 2/3 obwodu ramienia

ramię badanego na wysokości serca

24-godzinna nieinwazyjna rejestracja ciśnienia (ABPM) - pozwala na identyfikację pacjentek z „nadciśnieniem białego fartucha”

PRZEWLEKŁE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE – występujące przed ciążą lub przed ukończeniem 20 tygodnia ciąży i utrzymujące się po 12 tygodniach od porodu

NADCIŚNIENIE CIĄŻOWE – występujące po ukończeniu 20 tygodnia ciąży, bez towarzyszącego białkomoczu; RR ulega normalizacji do 12 tygodni po porodzie

STAN PRZEDRZUCAWKOWY

STAN PRZEDRZUCAWKOWY NAŁOŻONY NA PRZEWLEKŁE NADCISNIENIE TĘTNICZE

RR ≥ 140/90

Białkomocz > 0,3g/24h lub

>1g/l

Zaburzenia narządowe

Niewydolność nerek

kreatynina

≥ 90umol/L; 1.1g/dL

Zaburzenia funkcji wątroby

transaminazy 2x powyżej górnej normy lub ból w

nadbrzuszu

Zaburzenia neurologiczne

drgawki, ból głowy, zaburzenia widzenia

Zaburzenia koagulologiczne

Małopłytkowość, DIC

IUGR

Rozporządzenie MZ 2015

ŁAGODNY CIĘŻKI

2 x RR ≥ 160/110 w odstępie 4 godzin

małopłytkowość

uszkodzenie funkcji wątroby (AT 2xN), ból w nadbrzuszu

postępująca niewydolność nerek (kreatynina >1.1 mg/dl lub podwojenie)

obrzęk płuc

zaburzenie neurologiczne, zaburzenia widzenia

PTNT 2015 ISSHP 2014 ACOG 2013

Nadciśnienie uprzednio występujące

Przewlekłe nadciśnienie tętnicze

Przewlekłe NT

Nadciśnienie wywołane ciążą

Nadciśnienie ciążowe Nadciśnienie ciążowe

Stan przedrzucawkowy (PE) Stan przedrzucawkowy (PE) de novo lub nałożony na nadciśnienie przewlekłe

Stan przedrzucawkowy (PE) i rzucawka

NT przewlekłe z nałożoną PE

NT przewlekłe z nałożoną PE

NT niesklasyfikowane przed porodem

NT białego fartucha

• 1% przedciążowe • 2% PE • większość nadciśnienie ciążowe

Genetyczne córki matek z PE

podobieństwo HLA płodu

wielogenowy charakter schorzenia

Dietetyczne niski status socjoekonomiczny

niska jakość spożywanego jedzenia

niedostateczna podaż wapnia

niedobór witaminy D

niedobór antyoksydantów : witaminy E

ochronny wpływ palenia papierosów

• Otyłość • Wiek

pierworódki szczególnie przed 20 rż i ciąża po 40 rż ponad 10 lat od ostatniego porodu

• Wywiad położniczy ciąża wielopłodowa

zapłodnienie pozaustrojowe stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży

• Choroby układowe choroby nerek przed ciażą zespół antyfosfolipidowy toczeń układowy cukrzyca przedciażowa

Nieprawidłowa implantacja trofoblastu w tętnice spiralne

krążenie wysokooporowe

zaburzenia perfuzji łożyska

hipoksja / stres oksydacyjny

uszkodzenie trofoblastu

uwalnianie czynników łożyskowych do krążenia matczynego

uogólniona reakcja zapalna

uszkodzenie śródbłonka

Nerki: niedokrwienie kłębuszków, obrzęk śródbłonka, zwężenie światła kapilarów, złogi białkowe w wyściółce kanalików nerkowych

Obniżenie zdolności wydalania wody i sodu

→ gromadzenie płynów pozanaczyniowo

→ obrzęki → HEMOKONCENTRACJA

Wątroba: obrzęk torebki, wylewy krwawe, ogniska martwicy, zakrzepy, zwyrodnienie szkliste i tłuszczowe

OUN: zakrzepy, nacieki zapalne w tt środkowych; obrzęk

Wzrok: niedowidzenie połowicze, zatarte, ubytki w polu widzenia

Układ sercowo-naczyniowy: brak wzrostu objętości krwi krążącej,

obrzęki obwodowe

Układ krzepnięcia: spadek płytek, fibrynogenu i antytrombinyIII, wzrost D-dimerów

Zmiany homeostazy wodno-elektrolitowej i przestrzeni płynowych u pacjentek z nadciśnieniem indukowanym ciążą

Parametr Ciąża

fizjologiczna

Ciąża

powikłana PIH

Całkowita woda ustroju

Całkowita zawartość sodu

Objętość osocza

Stężenie albumin w osoczu

Ciśnienie koloidoosmotyczne do 14 mmHg

Całkowity opór obwodowy

Obciążenie następcze

Rzut serca

Reaktywność naczyń na leki wazopresyjne

Reaktywność naczyń na endogenną angiotensynę II

Bariera krew-mózg nie uszkodzona Uszkodzona

Utrata białka z moczem

tylko albuminy

w zależności od

nasilenia zmian

MATCZYNE

krwawienie do OUN

niewydolność nerek

lewokomorowa niewydolność krążenia

rozwarstwienie aorty

DIC

encefalopatia nadciśnieniowa

zgon

PŁODOWE

IUGR

wcześniactwo

niedotlenienie wewnątrzmaciczne

przedwczesne oddzielenie łożyska

zgon

stopniowe i powolne obniżenie ciśnienia do 140-150/90-100 w ciągu 4 godzin (szczególnie łagodnie i pod kontrolą KTG przypadku hipotrofii płodu)

nadmierne lub zbyt szybkie obniżanie ciśnienia zmniejsza przepływ łożyskowy

nagły spadek ciśnienia może wiązać się z przedwczesnym oddzieleniem łożyska

profilaktyka rzucawki

metyldopa

labetalol

β-adrenolityki - metoprolol, propranolol

antagoniści wapnia – nifedypina (po), isradypina (iv), werapamil

Leczenie hipotensyjne

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe pierwotne - leczenie hipotensyjne gdy RR<159/109 mmHg z prawidłową czynnością nerek- małe ryzyko– brak dowodów, że farmakologia poprawia stan płodu.

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe wtórne- według ESH leczenie hipotensyjne od 140/90 mmHg

Nadciśnienie ciążowe i stan przedrzucawkowy- leczenie hipotensyjne od 140/90 mmHg

działanie ośrodkowe

zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego

bez wpływu na przepływ nerkowy

objawy uboczne – senność, ortostatyczny spadek RR, depresja

preparat – Dopegyt tabl. 250 i 500mg

dawkowanie – 3-4 x 125-250-500 mg zwiększając dawkę

max 2g/d

nieselektywny antagonista rec. β, antagonista rec. α 1

poprawia przepływ łożyskowy

objawy uboczne - bóle / zawroty głowy, wysypka, świąd skóry

preperat – Trandate tabl a 100, 200 mg

dawkowanie - 2 x dziennie, dawka max 600 mg

metoprolol 2-3 x dziennie po 25mg, max 150mg/d

propranolol 2-3 x dziennie po 10-20 mg, max 120 mg/d

bisoprolol 1 x dziennie 2,5-5mg, max 10mg/d

objawy uboczne – bradykardia i hipoglikemia u płodu, IUGR

atenolol (IIIC) spodziectwo (I trymestr), wady wrodzone, niska masa urodzeniowa, bradykardia i hipoglikemia u płodu

antagonista kanału wapniowego

nie wskazany w I trymestrze ciąży

objawy uboczne – bóle głowy, nudności, wymioty, zaczerwienie skóry twarzy, może osłabić czynność skurczową macicy

praparat – Cordafen, tabl 1 10, 20 mg

dawkowanie – 3-6 x 10 mg

nie podawać podjęzykowo

działanie bezpośrednie na błonę mięśniową naczyń obwodowych

pobudzenie układu współczulnego – przyspieszenie czynności serca, wzrost objętości osocza, zwiększenie aktywności reniny, zwiększenie retencji sodu.

objawy uboczne – kołatanie serca, bóle głowy, zaczerwienie skóry twarzy, obrzęk śluzówek nosa

w większym stopniu obniżają ciśnienie rozkurczowe niż skurczowe

praparaty - Dihydralazyna – tabl. po 25 mg. Początek terapii od 3 x 12.5mg i stopniowe zwiększanie dawki do 3 x 50mg

Nepresol – tabl. i amp. po 25mg. Możliwość podawania dożylnego np. 5mg iv co 20 min w zależności od wartości RR

ACEI

Sartany – losartan, walsartan,

Inhibitory reniny – aliskiren

Antagoniści aldosteronu – spironolakton, eplerenon

PRZECIWWSKAZANE W OKRESIE CIAŻY

enalapril, kaptopril, benazepril – dozwolone w czasie karmienia w przypadku konieczności zastosowania ACEI

u pacjentek z przewlekłym nadciśnieniem leczonych diuretykami przed ciążą możliwa jest kontynuacja leczenia w trakcie ciąży

ciężki stan przedrzucawkowy z nwd krążenia, obrzękiem płuc

NADZÓR AMBULATORYJNY

samokontrola ciśnienie tętniczego

kontrola białkomoczu

regularny pomiar masy ciała

liczenie ruchów płodu

nadzór ultrasonograficzny- ocena biometrii i dobrostanu płodu (AFI+przepływy)

nadzór KTG

INTENSYWNE LECZENIE HIPOTENSYJNE, HOSPITALIZACJA

• LABETALOL 20 mg iv co 10-20 min (max 300 mg)

• NIEDYPINA 10-20 mg po, ew. powtórzyć po 20-30 min, następnie 10-20 mg po co 3-6 godz

• DIHYDRALAZYNA 5-10 mg iv, ew. powtórzyć po 15-20 min lub wlew 2-20mg/godz

• URAPIDIL 6,25-12,5 mg bolus w 2 min, następnie 3-24 mg/godz

• NITROGLICERYNA (obrzęk płuc)

• FUROSEMID 10-20mg iv (obrzęk płuc, nwd krążenia)

PROFILAKTYKA PRZECIWDRAGWKOWA

MgSO4

zmniejsza ryzyko drgawek i umieralność matek

dawka wstępna 4 – 6g w 20 min

dawka podtrzymująca 1g/godz min 24 godz

stężenie terapeutyczne 2-4 mmol/l

monitorowanie: diureza > 30 ml/min

liczba oddechów

odruch rzepkowy / ramienny

antidotum – glukonian wapnia

STYMULACJA DOJRZENIWA PŁUC PŁODU

DEXAMETAZON

4 x 6 mg co 12 godzin

BETAMETAZON

2 x 12 mg co 24 godziny

Łagodny stan przedrzucawkowy

poród po ukończeniu 37 tygodni ciąży

Ciężki stan przedrzucawkowy

poród po uprzedniej starydoterapii

Poród Wiek

ciążowy > 37 tyg

RR >160/110

Zaburzenia narządowe

Rzucawka Oddzielenie

łożyska

Zagrożenie zycia płodu

Zgon płodu

Ciężka postać nadciśnienia tętniczego z napadem drgawek toniczno-klonicznych i utratą świadomości

występuje zarówno w ciąży, jak i w ciągu 48 godzin od porodu

Objawy przepowiadające – bóle głowy, zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu, pobudzenie, niepokój.

I faza – kilkadziesiąt sekund - utrata przytomności, drgania włóknikowe twarzy, rąk, oczopląs.

II faza – 10-60 sekund – skurcz toniczny mięśni szkieletowych oraz przepony z zatrzymaniem czynności oddechowej.

III faza – 30sek do 2 min – skurcze kloniczne twarzy, tułowia i kończyn

IV faza – śpiączka od kilku sekund do stanu śpiączkowego

Ułożenie, udrożnienie dróg oddechowych, tlenoterapia 4l/min (kwasica oddechowa)

przerwanie napadu drgawek

MgSO4

fenytoina 10 mg/kg

diazepam 5-10 mg

kontrola ciśnienia tętniczego

ocena wydolności nerek i gospodarki wodno-elektrolitowej

zwalczanie niedotlenienia i kwasicy

ukończenie ciąży

profilaktyka obrzęku mózgu (mannitol, furosemid)

Postępowanie w rzucawce – II-gi etap

Profilaktyka obrzęku mózgu: zwiększenie diurezy środkami koloidoosmotycznymi (mannitol, osocze) + furosemid (40-120mg/dobę)

Sterydoterapia: dexametazon co 6h 4mg

Kontrolowany oddech z hiperwentylacją (wskazania wzrost pCO2>50mmHg, spadek pO2 <70mmHg

makro i mikrowylewy do wszystkich narządów wewnętrznych (OUN, płuc, nadnerczy, wątroby)

zachłystowe zapalenie płuc

ostra niewydolność nerek

niewydolność krążenia

odwarstwienie siatkówki

HELLP

deficyty i zaburzenia neurologiczne

zgon matki

przedwczesne oddzielenie łożyska

niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu

zgon płodu

HEMOLYSIS ELEVATED LIVER

ENZYMES

LOW PLATELET COUNT

0,1 - 0,6% ciężarnych

4 – 12% kobiet z PE

30% po ataku rzucawki

w 20% HELLP nie występuje nadciśnienie

Uszkodzenie śródbłonka

Skurcz naczyń krwionośnych

Aktywacja i agregacja płytek, DIC

Złogi włóknika w drobnych naczyniach

Hipoksja, martwica hepatocytów

Krwawienia do przestrzeni okołowrotnych

Hemoliza

Początek – III trymestr, po porodzie (do 7 dni)

OBJAWY

Nudności, wymioty

Bóle głowy

Bóle w nadbrzuszu

Białkomocz

Obrzęki

NT

DIC

LDH

AT Bilirubina

PT

Kreatynina

PLT Hct

haptoglobina

monitorowanie stanu płodu

monitorowanie ciśnienia tętniczego

Hospitalizacja

Nawodnienie i wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej

Terapia hipotensyjna

Sterydoterapia dexametazon 2 x 10 mg

PILNE ukończenie ciąży

Preparaty krwiopochodne

LTX

Skrining 1.trymestru

Skrining 2.trymestru

Skrining

3.

trymestr

CZYNNIKI MATCZYNE

CZYNNIKI CIĄŻOWE I WYWIAD

RODZINNY

DETECTION RATE 30%

Wright et al. 2015

CZYNNIKI MATCZYNE

CZYNNIKI CIĄŻOWE I WYWIAD RODZINNY

MARKERY BIOFIZYCZNE

MARKERY BIOCHEMICZNE

DETECTION RATE

96% wczesnych PE

54% wszystkie PE

MARKERY BIOFIZYCZNE

MARKERY BIOCHEMICZNE

średnie cisnienie tętnicze

tt. maciczne Doppler mean pulsatility index PI

MoM PAPP-A

MoM PlGF

GRUPY WYSOKIEGO RYZYKA:

ciężka PE lub hipotrofia płodu w poprzedniej ciąży

przewklekłe NT

przewlekłe schorzenia nerek

cukrzyca przedciążowa

otyłość

ch. autoimmunologiczne (SLE)

z. antyfosfolipidowy lub trombolifia

Ogranicznie aktywności fizycycznej i leżenie nie są obecnie rekomendowane w profilaktyce nadciśnienia w ciąży

Ogranicznie soli w diecie nie jest obecnie rekomendowane w profilaktyce nadciśnienia w ciąży

KWAS ACETYLOSALICYLOWY 150 mg

1. Bezpośrednie modulowanie biologii komórki – wpływ na apoptozę i proliferację trofoblastu

2. Wpływ antyagregacyjny i przeciwzakrzepowy – prewencja zawałów łożyska

3. Hamowanie produkcji tromboksanu A2 (zmiana równowagii tromboksan A2/prostacyklina)

Istotnie niższe wartości średniego ciśnienia skurczowego i rozkurczowego u ciężarnych przyjmujących ASA

przed snem w porównaniu do placebo.

Hermida et al 1999

• 90% pierwotne (samoistne)

• 10% wtórne:

• choroby nerek

• koarktacja aorty

• kolagenozy

• SLE

• twardzina

• choroby układu dokrewnego

• cukrzyca z zajęciem naczyń

• guz chromochłonny

• nadczynność tarczycy

• choroba / zespół Cushinga

• hiperaldosteronizm

poradnictwo prekoncepcyjne

określenie ryzyka ciążowego (nadciśnienie wtórne, powikłania narządowe, wiek >40 lat, wywiad położniczy, RR)

modyfikacja leczenia

profilaktyka PE

celem terapii hipotensyjnej u pacjentek z przewlekłym nadciśnieniem jest niedopuszczenie do pojawienia się ciężkiego nadciśnienia

(zbyt agresywna terapia ogranicza przepływ łożyskowy)

ukończenie ciąży w terminie porodu