WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY I WYDZIAŁ LEKARSKI

I KATEDRA I KLINIKA POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII

KATARZYNA KOSIŃSKA-KACZYŃSKA

CIĄŻA BLIŹNIACZA DWUZYGOTYCZNA

CIĄŻA BLIŹNIACZA JEDNOZYGOTYCZNA

NADPŁODNIENIE

ZAPŁODNIENIE DODATKOWE

ZAŚNIAD GRONIASTY

DWUZYGOTYCZNE JEDNOZYGOTYCZNE

≤ 4 dni

4 – 7 dni

8 - 12 dni

5:1

0,35-0,5% 2-3,5%

18-36%

60-70%

1%

Jeżeli do podziału zygoty dojdzie ≥ 12 dnia,

podział tarczy zarodkowej jest niepełny

• częstość występowania 1/50 000 – 1/100 000

• 70% płody żeńskie

• 40-60% obumiera wewnątrzmacicznie

• 35% z żywo urodzonych przeżywa pierwszą dobę

THORACOPAGUS CRANIOPAGUS OMPHALOPAGUS

PARAPAGUS ISCHIOPAGUS PYGOPAGUS

TYP CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

MIEJSCE POŁĄCZENIA

Thoracopagus 40% klatka piersiowa, przepona, nadbrzusze

Xiphopagus Omphalopagus

34% wyrostek mieczykowaty, nadbrzusze, omphalocoele

Pygopagus 18% pośladki, kość ogonowa, kość krzyżowa

Ischiopagus 6% kość krzyżowa, miednica, kończyny dolne

Craniopagus 2% czaszka

≥ 12 dni

płód pasożytujący wewnętrznie

płód pasożytujący zewnętrznie

odsetek porodów w Polsce – wg GUS

%

2,57% porodów w 2011 r

IVF Stymulacja owulacji

Wielorództwo

Wiek matki > 35 roku życia

Rasa (czarna > biała)

Ciąża mnoga w wywiadzie

Czynniki genetyczne

LICZBA PĘCHERZYKÓW CIĄŻOWYCH

OBJAW LAMBDA

OBJAW TAU

LICZBA ZARODKÓW

PŁEĆ

Niedokrwistość

Wymioty ciężarnych

PIH, PE

GDM

Cholestaza ciężarnych

Poród przedwczesny

Przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego

Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby

IUGR

Obrzęk płuc, zator płuc

Chorioamnionitis

Łożysko przodujące

Pęknięcie macicy

Krwotok poporodowy

MATCZYNE PŁODOWE

SPECYFICZNE DLA CIĄŻ MNOGICH

TTTS

TRAP

TAPS

sIUGR

Zgon wewnątrzmaciczny jednego płodu

Kolizje pępowin

3 – 6 x częściej niż w ciążach pojedynczych

60-65% porodów <37 Hbd

10% porodów <32 Hbd

DIAGNOSTYKA

Ocena szyjki macicy w badaniu wewnętrznym

KTG

USG

Fibronektyna płodowa

IGFBP-1

FARMAKOTERAPIA

Nie ma ewidentnych dowodów naukowych, że stosowanie leków tokolitycznych poprawia wyniki położnicze

Tokolityki powinny być stosowane na czas zastosowania sterydoterapii i przetransportowania pacjentki do ośrodka II/III stopnia referencyjności

β-mimetyki

Siarczan magnezu

Inhibitory syntezy prostaglandyn

Antagoniści kanału wapniowego

Atosiban

Kortykosteroidy

Progesteron

8 x częściej powikłania, OBRZĘK PŁUC

Zamknięcie DA, małowodzie

OBRZĘK PŁUC

neuroprotekcja

???

Ciąże jednokosmówkowe

W 95% łożysk występują anastomozy

ANASTOMOZY

• Tętniczo-tętnicze A-A • Żylno-żylne V-V • Tętniczo-żylne A-V

16 – 20 Hbd

A-V i A-A

5-10 % ciąż jednokosmówkowych

POSTAĆ PRZEWLEKŁA

POSTAĆ OSTRA

BIORCA

• Hiperwolemia

• Policytemia

• Wielowodzie

• Nwd. krążenia

• Obrzęk uogólniony

DAWCA

• IUGR

• Hipowolemia

• Niedokrwistość

• Małowodzie

okołoporodowo

A-A i V-V

Hipowolemia i niedokrwistość dawcy

Hiperwolemia i policytemia biorcy

STUCK TWIN

- zgon - 80-100%

- powikłania neurologiczne - 25-30%

Quintero R., Parthenon Publishing, 2002.

Ciąża bliźniacza jednokosmówkowa

USG 11-14 Hbd:

różnica pomiarów NT

rozbieżność CRL

objaw fałdowania się błony owodniowej

USG co 2 tyg od 16 Hbd

STOPIEŃ WIELOWODZIE MAŁOWODZIE

PĘCHERZ DAWCY

NIEWIDOCZNY

NIEPR DOPPLER

OBRZĘK ZGON

I + - - - -

II + + - - -

III + + + - -

IV + + + + -

V + + + + +

NIELECZONY TTTS <25 HBD

ŚMIERTELNOŚĆ 80-100%

Quintero, J Perinatol 1999

farmakoterapia amnioredukcja septostomia okluzja anastomoz

LASEROWA FOTOKOAGULACJA ANASTOMOZ 18 -26 Hbd

Nieselektywna / selektywna

AMNIOREDUKCJE

>27 Hbd

Nieefektywna laseroterapia

Laseroterapia niemożliwa

Powikłania zabiegu 5% 1 płód przeżywa 85% 2 płody przeżywają 65% Uszkodzenia neurologiczne 5%

Quintero R et al., Obstet Gynecol Surv, 1998.

1% ciąż jednokosmówkowych

Acardiacus lub szczątkowe serce

A-A

Nwd krążenia Obrzę uog. Wielowodzie Hipoksja Zgon

70% umieralność

Poród przedwczesny (śr 29 Hbd)

Oddzielenie układu krążenie acardiacusa od zdrowego płodu

>15 Hbd Endoskopowe podwiązanie naczyń pępowiny

Embolizacja naczyń pępowiny

Laserowa ablacja pępowiny

Ablacja pępowiny falami radiowymi

Ablacja naczyń wewnątrz acardiacusa

5% ciąż jednokosmówkowych

Pierwotny lub po laseroterapii TTTS

>26 Hbd

Drobne (<1mm) nieliczne A-A

Brak wielowodzia/małowodzia

1617

MCA PSV >1,5 MoM MCA PSV <0,8 MoM

PRENATALNA

Robyr, Am J Obstet Gynecol 2006

Hgb <11 g/dl Hgb >20 g/dl Lub Różnica Hgb >8g/dl

PO PORODZIE

Slaghekke, Fet Diag Ther 2010

Transfuzje dopłodowe ?????

Laserowa fotokoagulacja anastomoz ????

Transfuzje uzupełniające i wymienne u noworodków

EFW 1 płodu <10 pc

Zwykle różnica EFW >25%

JK - zgon wewnątrzmaciczny 1 płodu

30% ryzyko zgonu 2. płodu

30% ryzyko uszkodzenia neurologicznego

MONITOROWANIE STANU PŁODÓW

PORÓD

KTG

Test Manninga

AFI

Doppler

STEROIDY

niedotlenienie 1. płodu

wcześniactwo 2. płodu

<10 Hbd - stopniowa resorpcja zarodka (vanishing twin)

10-12 Hbd – częściowa lub całkowita resorpcja

30% - poronienie

JK – zgon 2. płodu, zaburzenia rozwojowe ????

Nie ma zagrożenia dla zdrowia ciężarnej

I TRYMESTR

Selektywne poronienie obumarłego płodu

Płód papierowaty (fetus papyraceus)

Etiologia – wady wrodzone

TTTS

taśmy owodniowe

nieprawidłowości sznura pępowiny

IUGR

JK – powikłania u przeżywającego płodu

Nie ma zagrożenia dla zdrowia ciężarnej

II TRYMESTR

Etiologia – powikłania łożyskowe i patologie sznura pępowiny

wady wrodzone

TTTS

JK – 25-50% zaburzenia neurologiczne, NEC, martwica nadnerczy, zgon (wykrwawienie, tromboplastyny)

Płód zmacerowany

Sporadycznie powikłania matczyne (PIH, DIC)

III TRYMESTR

1% ciąż jednozygotycznych

Przeżycie przynajmniej 1 płodu – 60%

Ryzyko splątania pępowin – 80%

Ukończenie ciąży cieciem cesarskim w 32 tygodniu po uprzedniej sterydoterapii