Nadciśnienie wtórne

w praktyce lekarza rodzinnego

Pacjentka z nadciśnieniem wtórnym nerkopochodnym

na podłożu dysplazji włóknisto-mięśniowej.

Wizyta 1

Pacjentka lat 26 zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu wysokich wartości ciśnienia tętniczego ok. 190/100 mmHg.

Wywiad: Kilka dni wcześniej hospitalizowana z powodu urazu głowy ( z

powodu wysokich wartości RR włączono lek z gry ACEI) Wywiad rodzinny (bez wpływu)Badanie przedmiotowe: RR rp=rl 180/110 mmHg Poza tym – bez odchyleńSkierowanie do Szpitala – Oddział Chorób Wewnętrzych

Wizyta 2 (po 3 dniach)

Pacjentki nie przyjęto do szpitala w dniu skierowania – w IP podano Captopril uzyskując spadek ciśnienia tętniczego; pacjentka konsultowana odesłana do domu.

W gabinecie lekarza rodzinnego RR rp=rl 200/110 mmHg. Po telefonicznej konsultacji z kardiologiem pacjentkę skierowano do szpitala, z podejrzeniem nadciśnienia wtórnego prawdopodobnie o etiologii naczyniowo-nerkowej.

Skierowanie do Szpitala - Oddział Kardiologii.

Nadciśnienie tętnicze wtórne

Nadciśnienie tętnicze pierwotne stanowi ponad 90% wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego. Zanim jednak ustali się takie rozpoznanie, należy wykluczyć potencjalne przyczyny nadciśnienia tętniczego o charakterze wtórnym.

Nadciśnienie tętnicze wtórne < 10% (przyczyna może zostać skorygowana)

Wstępne postępowanie Wykluczyć błąd pomiaru Badanie podmiotowe

Wykluczyć wpływ leków: doustne środki antykoncepcyjne, żeń-szeń, pochodne amfetaminy, kokaina niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory cyklooksygenazy-2, ibuprofen,

naproksen, buspiron, karbamazepina, klozapina, fluoksetyna, lit, trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne, metyloprednizolon, prednizon, leki zmniejszające przekrwienie śluzówek, tabletki na odchudzanie

Badanie przedmiotowe Badania dodatkowe

Badania dodatkowe (możliwe do wykonania w ramach POZ)

Stężenie glukozy na czczo Lipidogram Stężenie potasu we krwi Stężenie kwasu moczowego we krwi Stężenie kreatyniny we krwi Stężenie HGB i hematokryt Badanie ogólne moczu EKG

Wybrane przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego

I Choroby nerek1. Choroby miąższowe

Ostre i przewlekle zapalenie kłębuszków nerkowych Nefropatia cukrzycowa Uszkodzenie nerek w układowych chorobach tkanki łącznej Torbielowatość nerek Wodonercze

2. Nadciśnienie naczynionerkowe3. Nowotwory wydzielające reninę

II Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego1. Pheochromocytoma2. Hiperaldosteronizm pierwotny3. Zespól rakowiaka4. Nadczynność lub niedoczynność tarczycy5. Akromegalia

III Zespół obturacyjnego bezdechu podczas snuIV Koarktacja aortyVI Choroby neurologiczne

1. Stany zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego2. Zespół Guillaina-Barrego

Pierwotny hiperaldosteronizm 1-11% wśród osób z wtórnym nadciśnieniem tętniczym Gruczolak kory nadnerczy (60%), pierwotny przerost kory nadnerczy

(30%) Przyczyna NT-wzmożone wydzielanie aldosteronu -> zaburzenia

gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej: hipokaliemia (30% chorych), hipomagnezemia, alkaloza metaboliczna, upośledzenie tolerancji glukozy

Najczęstsze objawy: Osłabienie siły mięśniowej Wielomocz i wzmożone pragnienie Bóle głowy Okresowe kurcze

Leczenie: Gruczolak – zabieg chirurgiczny Przerost kory nadnerczy – spironolakton początkowo 100-400 mg, później

50 mg/dobę (ew. eplerenon, gdy objawy uboczne)

Pheochromocytoma

0,2-0,4% ogólnej populacji chorych na NT Najczęstsze objawy:

Napadowy wzrost ciśnienia tętniczego przebiegający ze zblednięciem powłok, zlewnymi potami, kołataniem serca i uczuciem niepokoju

Leczenie: Operacyjne usuniecie guza Przed zabiegiem opanowanie napadowych zwyżek

ciśnienia poprzez podawanie leków blokujących receptory adrenergiczne , a następnie po ok.. 2-3 tyg. leczenia leki blokujące receptory

Zespół Cushinga 0,1 % populacji ogólnej ACTH-zależny zespół Cushinga (ok. 80%) wywołany przez gruczolaka

przysadki mózgowej oraz ACTH-niezależny zespół Cushinga (ok. 20%) wywołany przez gruczolaki i raki kory nadnerczy

Przyczyna NT – nadmierne wydzielanie kortyzolu -> nasilenie aktywności układu RAA oraz zwiększenie wrażliwości naczyń na endogenne substancje presyjne

Najczęstsze objawy: Otyłość Hirsutyzm Twarz jak „księżyc w pełni” Garb tłuszczowy Chude kończyny Trądzik Różowe rozstępy Zaburzenia miesiączkowania

Leczenie: Chirurgiczne usunięcie nieprawidłowej masy guza

Koarktacja aorty

Najczęstsze objawy: Brak tętna na kończynach dolnych Różnica ciśnienia tętniczego mierzona na górnych i

dolnych kończynach większa niż 20 mmHg Wzmożenie II tonu serca Szmer śródskurczowy i późnoskurczowy , najgłośniejszy w

okolicy międzyłopatkowej oraz II i III międzyżebrzu, mogący promieniować do mostka

Leczenie: Chirurgiczne polegające na wycięciu zmienionego odcinka

aorty

Obturacyjny bezdech podczas snu

Nawracające epizody zablokowanego przepływu powietrza przez gardło, mimo zachowanej aktywności mięśni wdechowych co w rezultacie prowadzi do zmniejszonego utlenowania krwi

Najczęstsze objawy: Wzmożona senność w ciągu dnia Zmniejszona koncentracja Brak głębokiego i regenerującego snu Nykturia Depresja

Leczenie: Redukcja masy ciała i stosowanie dodatniego ciśnienia w

drogach oddechowych podczas snu redukuje czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych jakim jest nadciśnienie tętnicze.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

2% populacji chorych na nadciśnienie tętnicze

Przyczyna: niedokrwienie nerki w wyniku zwężeni światła naczynia -> zwiększenie aktywności układu RAA oraz nadmierne wydzielanie angiotensyny II odpowiedzialnej za skurcz naczyń -> wzrost ciśnienia tętniczego

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Przyczyny, dla których wczesne rozpoznanie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego ma istotne znaczenie:

stanowi potencjalnie usuwalną przyczynę nadciśnienia tętniczego

Nieleczone prowadzi do rozwoju niewydolności niedokrwionej nerki

Przyspiesza rozwój zmian narządowych wywołanych nadciśnieniem tętniczym

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Przyczyny zwężenia tętnicy nerkowej: Miażdżyca

zwykle po 50. roku życia Częściej u mężczyzn Często obustronne Zwykle obejmują pień tętnicy nerkowej

Dysplazja włóknisto-mięśniowa Zwłaszcza przed 30 rż Przeważnie płeć żeńska Nadciśnienie o krótkim przebiegu

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Objawy sugerujące: Wywiad

Nagły początek (przed 30 rż), ciężki przebieg, oporność na leczenie

Rozwój niewydolności nerek po podaniu ACEI lub ARB Postępująca niewydolność nerek o niejasnej etiologii Nawracające obrzęki płuc Negatywny wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego

Badanie przedmiotowe Nadciśnienie tętnicze – zwykle umiarkowane lub ciężkie Szmer w nadbrzuszu lub śródbrzuszu

Podstawowe badania biochemiczne Hipokaliemia Białkomocz Zwiększone stężenie kreatyniny

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Badania obrazowe: USG – różnica w wielkości obu nerek przekraczająca 1,5

cm (możliwe do wykonania w ramach POZ)

Ocena przepływu w tętnicach za pomocą metody Dopplera – badanie potwierdzające (możliwe do wykonania w ramach specjalistyki)

Angiografia metodą spiralnej tomografii komputerowej (angio-TK) (możliwe do wykonania w ramach specjalistyki)

Angiografia metodą rezonansu magnetycznego (angio-MR) (możliwe do wykonania w ramach specjalistyki)

Arteriografia (możliwe do wykonania w ramach specjalistyki)

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Leczenie: Przezskórna angioplastyka Wprowadzenie protezy naczyniowej (stentu) Korekcja chirurgiczna zwężonej tętnicy Leczenie farmakologiczne

Antagoniści wapnia ACEI – UWAGA! – przeciwwskazane u chorych z

obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych Leki moczopędne – UWAGA! - nasilenie hipokaliemi Β-blokery

Pacjentka

Hospitalizacja: 10.02.2012 – 14.02.2012 w Klinice Kardiologii

Rozpoznanie końcowe:

Nadciśnienie tętnicze wtórne nerkopochodne na podłożu dysplazji

włoknisto-mięśniowej. Hipercholesterolemia.

Badania laboratoryjne Kreatynina: 0.69 mg/dl; 0,85 mg/dl AHCV: (-) HBS: (-) Glukoza: 87 mg/dl, 105 mg/dl, 95 mg/dl, 104 mg/dl Jonogram: Na-137,0; 136,0 mmol/l; K-3,2; 3,3

mmol/l; Cl-97,1; 96,8 mmol/l Lipidogram: Cholesterol całkowity-246 mg/dl; HDL-

59 mg/dl; LDL-161 mg/dl; TG-129 mg/dl Morfologia: WBC-11,95; 9,37 10^3/µl; RBC-5,62;

5,17 10^6/µl; HGB-16,3; 15,0 g/dl; PLT-309; 292 10^3/µl

EKG

Normogram. RZM o częstości 75/min. Zespół QS w odprowadzeniu V1. Ujemne załamki T w odprowadzeniu III, aVF, V4. Cechy przerostu lewej komory.

Badania Radiologiczne

RTG klatki piersiowej – Pola płucne bez zagęszczeń miąższowych. Cień środkowy w granicach normy.

Aortonefrografia – Badanie z wkłucia do prawej tętnicy udowej. Wykazano podwójne unaczynienie nerki lewej z przewężeniami górnej tętnicy o charakterze zmian dysplazji włóknisto-mięśniowej. Pacjentka zakwalifikowana do angioplastyki wewnątrznaczyniowej

Przy użyciu cewnika balonowego 4x20mm wykonano angioplastykę pnia LRA w miejscu zwężenia uzyskując jej trwałe poszerzenie. Przebieg zabiegu bez powikłań

Zalecenia

Opieka w Poradni Rejonowej Kontrola w Poradni Nadciśnienia Tętniczego Dieta z ograniczeniem spożycia tłuszczów

zwierzęcych Systematyczne przyjmowanie leków:

Adipine 10 mg 1-0-0 Valsacor 160 mg 1-0-0 Areplex 75 mg -0-0-1 przez 1 miesiąc Acard 75 mg 1-0-0 przez 1 miesiąc Kalipoz prolongatum 2-2-2

Pacjentka pod opieka Poradni Nadciśnienia Tętniczego

RR w samokontroli ~ 130/80 mmHg Leki:

Adipine 10 mg 1-0-0 Valsacor 160 mg 1-0-0

Dziękuję za uwagę.