NADCIŚNIENIE TĘTNICZE W CIĄŻY

Dr n. med. Maria Brzozowska

Klinika Patologii Ciąży

I Katedra Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi

POWIKŁANIA

MATKA

RZUCAWKA

WYLEW ŚRÓDCZASZKOWY

WYLEWY KRWI DO SIATKOWKI

ZESPÓŁ DIC

ZESPÓŁ HELLP

PORÓD OPERACYJNY

PŁÓD

PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOŻYSKA

OSTRE NIEDOTLENIENIEWEWNĄTRZMACICZNE

PRZEWLEKŁE NIEDOTLENIENIE WEWNĄTRZMACICZNE

HIPOTROFIA PŁODU

ZGON WEWNĄTRZMACICZNY

WCZEŚNIACTWO

KLASYFIKACJA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W CIĄŻY

(Wg. ACOG z 1972 r oraz modyfikacja wg. NHBPEP z 1990r)

• Nadciśnienie tętnicze przewlekłe• Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą w tym

preeclampsia/eclampsia• Nadciśnienie tętnicze ciążowe

przemijające (jeśli w czasie porodu nie wystąpił stan przedrzucawkowy i ciśnienie tętnicze uległo

normalizacji w ciągu 12 tygodni po porodzie)

przewlekłe (jeżeli nie ustępuje po tym okresie)

• Preeclampsia / eclampsia nałożone na przewlekłe nadciśnienie tętnicze lub chorobę nerek

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE PRZEWLEKŁE

• Nadciśnienie tętnicze samoistne ( ok..90%)

• Nadciśnienie tętnicze nerkopochodne ( przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek,

wielotorbielowatość nerek, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, nefropatia cukrzycowa, kolagenozy)

• Nadciśnienie tętnicze innego pochodzenia - choroby serca (koarktacja aorty,

niedomykalność zastawki aortalnej) - przyczyny hormonalne

( pheochromocytoma, zespól Cushinga, nadczynność tarczycy)

NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ

Zaburzenie ogólnoustrojowe charakterystyczne dla okresu ciąży,upośledzające funkcje nerek, mózgu, wątroby i układu krzepnięcia związane z upośledzeniem perfuzji i funkcji łożyskaoraz uszkodzeniem śródbłonków naczyń, występujące u ciężarnych po 20 tygodniu ciąży, klinicznie objawiające się nadciśnieniem tętniczym i białkomoczem

Brown M.A.:Clin Exp Pharmacol Physiol., 1995

STAN PRZEDRZUCAWKOWY - PREDYKCJA

• Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) w II trymestrze ciąży 85-90mmHg

• Ocena przepływów naczyniowych w tt. macicznych (pojawienie się zjawiska „notch” oraz wzrost indeksu RI oraz PI)

• Oznaczanie stężenia fibronektyny (marker uszkodzenia śródbłonka naczyniowego), α-lipoproteiny (nasilenie „atherozy” naczyń), AT III (wykładnik zaburzeń krzepnięcia)

PROFILAKTYKA• Ograniczenie wysiłku fizycznego - zwolnienie z pracy,

częsty wypoczynek w pozycji leżącej

• ograniczenie wzrostu masy ciała - dieta ubogowęglanowa, wysokobiałkowa

• całkowite powstrzymywanie się od spożycia alkoholu oraz palenia papierosów

• suplementacja: wapniem, witaminą E, magnezem, cynkiem, olejem z wiesiołka lub ryb

• małe dawki Aspiryny

• metyloksantyny (Diprophyllinum)

SUPLEMENTACJA WAPNIEMMECHANIZM DZIAŁANIA

OBCIĄŻENIE WAPNIEM - WZROST STĘŻENIA WAPNIA W SUROWICY

OBNIŻENIE SEKRECJI PARATHORMONU

ZMNIEJSZENIE STĘŻENIA WAPNIA WEWNĄTRZKOMÓRKOWEGO MIN. W KOMÓRKACH MIĘŚNI GŁADKICH NACZYŃ

ZMNIEJSZENIE ODPOWIEDZI NACZYŃ NA BODŹCE PRESYJNE

OBNIŻENIE PODWYŻSZONEGO CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Suplementacja wapniem (dawka 1500-2000mg/d)

Przeprowadzono 7 randomizowanych badań, zarówno w grupie niskiego ryzyka jak i w grupie wysokiego ryzyka (dodatni test obrotowy lub zwiększona wrażliwość na wlew angiotensyny II).

Suplementacja wapniem zmniejsza całkowitą częstość występowania nadciśnienia w ciąży, z zaznaczoną tendencją do redukcji odsetka preeklampsji.

OCTAN α-TOKOFEROLU (WITAMINA E)

- najsilniej działający antyutleniacz w organizmie, przerywający kaskadowy proces peroksydacji lipidów, poprzez „zmiatanie” wtórnych wolnych rodników tlenowych

- stabilizuje struktury błon biologicznych, ograniczając miejsca działania reaktywnych form tlenu

- niedobór – odkładanie fibrynogenu i płytek krwi w przestrzeniach międzykosmkowych – zawały i martwica tkanki łożyskowej – wzrost oporu naczyniowego

SUPLEMENTACJA WITAMINĄ E

• W grupie kobiet ciężarnych z podwyższonym ryzykiem wystąpienia preeclampsji zaobserwowano: - znamiennie niższy odsetek występowania preeclampsji w porównaniu z grupą przyjmującą placebo

• W grupie kobiet ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym

- obniżenie ciśnienia tętniczego krwi

Champbell i wsp., Hypertens.,1999

KWAS ACETYLOSALICYLOWY ASPIRYNA 100mg/dobę

Hamuje syntezę tromboksanu A poprzez blokowanie syntezy prostaglandyn dzięki nieodwracalnej acetylacji i inaktywacji

cykloxygenazy płytkowej

odwrócenie niekorzystnego stosunku obniżenie stężenia TXA2/PGI2 nadtlenków

lipidów

Zmniejsza wrażliwość presyjną na angiotensynę II u ciężarnych z wysokim ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego

Aspiryna

• Wykazano, że zastosowanie Aspiryny u ciężarnych z

grupy wysokiego ryzyka zmniejsza częstość występowania

nadciśnienia w ciąży, IUGR oraz porodu przedwczesnych

Hauth i wsp. Am J Obst Gynec 1996, Sibai i wsp. Am J Obst Gynec 1998

Pomimo obniżenia częstości preeklampsji, wyniki położnicze nie różniły się !!!

METYLOKSANTYNY

DIPROPHYLLINUM - 3 x 200 mg/ dobę DZIAŁANIE HYPOTENSYJNE

• rozkurczanie mięśniówki gładkiej

• niewielki efekt moczopędny

KRYTERIA ROZPOZNANIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W CIĄŻY

• Przy nieznanych wartościach ciśnienia tętniczego

przed ciążą

RR > 130/80 mmHg w czasie dwóch pomiarów w odstępie 4 godzin

• Przy znanych wartościach sprzed ciąży

- dla ciśnienia skurczowego > 30 mmHg

- dla ciśnienia rozkurczowego > 15 mmHg

NADZÓR NAD MATKA I PŁODEM W CIĄZACH POWIKŁANYCH NADCIŚNIENIEM TETNICZYM

• NADZÓR NAD MATKĄ:

- Pomiar RR 3-4 x / dobę, pomiar masy ciała

- Wywiad w kierunku zagrażającej rzucawki (bóle głowy, zaburzenia widzenia, bóle w nadbrzuszu

- Badania laboratoryjne: kw.moczowy, mocznik, kreatynina, stężenie białka, Ht, Plt, utrata białka/dobę, próby wątrobowe(Ast, Alt, GGTP)

• NADZÓR NAD PŁODEM:

- Obserwacja ruchów płodu przez ciężarną

- 3-4x/dobę osłuchiwanie tętna płodu

- Codzienne NST z komputerowa analizą zapisu w ciążach >30 hbd

- USG z ocena biometrii płodu, przepływów naczyniowych, AFI

- RKZ krwi pępowinowej - kordocenteza

BEZWZGLĘDNE WSKAZANIA DO CIĘCIA CESARSKIEGO

• przewlekłe niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu (hypotrofia, nieprawidłowe wartości parametrów przepływów naczyniowych, nieprawidłowe wartości RKZ)

• brak stabilizacji ciśnienia tętniczego

• retinopatia nadciśnieniowa

PORÓD DROGAMI NATURY

WARUNKI

• stabilne ciśnienie tętnicze - RR<140/90• eutrofia płodu• szyjka macicy „przygotowana” do porodu - >7

punktów w skali Bishopa• pełna gotowość sali operacyjnej

PORÓD DROGAMI NATURY

• ciągłe monitorowanie ciśnienia i tętna rodzącej• ciągłe monitorowanie stanu płodu - kardiotokografia, pulsoksymetria• skrócenie II okresu porodu przy wzroście RR• znieczulenie ZOP kontrowersyjne- spadek obwodowego oporu naczyniowego• pogorszenie przepływu maciczno - łożyskowego

CIĘŻKIE NADCIŚNIENIETĘTNICZE

POSTEPOWANIE

• Wcześniejsze rozwiązanie jeśli ciąża >34hbd oraz PROM i/lub IUGR• jeśli ciąża < 34 hbd: - według doniesień

retrospektywnych postępowanie zachowawcze poprawia wyniki położnicze w przedziale ciążowym 27-34 hbd -przeprowadzone dotychczas 3 badania randomizowane wykazały, że postępowanie zachowawcze przed ukończeniem 34 hbd wydłuża czas trwania ciąży, zwiększa masę urodzeniową noworodków, obniża odsetek powikłań neonatologicznych

CIĘŻKIE NADCIŚNIENIE TETNICZE –PROMOCJA DOJRZEWANIA PŁUC

• Uważa się, że u płodów z ciąż powikłanych nadciśnieniem tętniczym występuje akceleracja dojrzewania płuc

• W piśmiennictwie anglosaskim zaleca się stosowanie stymulacji glikokortykoidami ze względu na brak objawów ubocznych takiej terapii

• W naszym ośrodku podawanie glikokortykoidow uzależnione jest zawsze od rodzaju stosowanego leczenia hypotensyjnego. Wykazano, że tlenek azotu wpływa na proces adaptacji płuc do życia pozamacicznego poprzez zmniejszanie wydzielania śródbłonka w pęcherzykach płucnych, przez co zwiększa się ich zdolność do rozprężania się po porodzie. Alternatywnie stosujemy także Ambroxol – Mucosolvan (po 34 tygodniu ciąży)

RZUCAWKA - ECLAMPSIA

• Zespół objawów stanu przedrzucawkowego:

RR >160/110 mierzone w odstępie 6 godzin, bez tendencji do obniżania się

białkomocz > 5g/24 h

skąpomocz (<20-30ml/h lub <500ml/24h)

zaburzenia widzenia, bóle głowy, ból w nadbrzuszu połączony z napadem drgawek toniczno - klonicznych oraz utratą świadomości

RZUCAWKAMECHANIZM POWSTAWANIA OBJAWÓW

• Nagły wzrost ciśnienia tętniczego• zaburzenie mechanizmów regulacji hemodynamiki krążenia

mózgowego• zwiększone przekrwienie bierne mózgu• zwiększenie przepuszczalności błony podstawnej naczyń włosowatych• obrzęk mózgu• miejscowe lub uogólnione niedokrwienie mózgu• objawy kliniczne:silny ból głowy, mdłości, wymioty, zaburzenia

widzenia i słuchu, zaburzenia świadomości, drgawki, śpiączka• Zaburzenia przepływu nerkowego - białkomocz, skąpomocz,

bezmocz

RZUCAWKA LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

• Przerwanie napadu drgawek Diazepam 5-10mg i.v. - dawka początkowa, następnie 10mg i.m. co 4 godziny MgSO4 6g w wolnym wlewie (15-20 min), następnie w stałym wlewie 2g/godz

• Obniżenie ciśnienia tętniczego Nepresol 5mg i.v. we wlewie, następnie stały wlew i.v. pod kontrolą ciśnienia tętniczego

• W trakcie napadu rzucawki oraz po ustąpieniu drgawek obowiązuje bezwzględna kontrola stanu płodu

• W ok. 20% przypadków może wystąpić przedwczesne oddzielenie łożyska, w ponad 65% niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu

• NATYCHMIASTOWE UKOŃCZENIE CIĄŻY DROGĄ CIĘCIA CESARSKIEGO

ZESPÓŁ HELLP

• Występuje w 2-12% ciąż powikłanych nadciśnieniem tętniczym

• Umieralność okołoporodowa waha się od 7,7-60%• Umieralność matek 0-24%• Zwiększenie zachorowalności matek

- ostra niewydolność nerek - obrzęk płuc -wysięk w opłucnej - pęknięcie wątroby

OBJAWY ZESPOŁU HELLP

• Złe samopoczucie (90%)• bóle w nadbrzuszu lub prawym górnym kwadrancie (65%)

• nudności, wymioty (50%)• niespecyficzne objawy grypopodobne • objawy laboratoryjne: • mikroangiopatyczna anemia hemolityczna • bilirubina >1,2mg/dl • wzrost wskaźników wątrobowych (AspAt >72 IU/l, LDH)• trombocytopenia <30000/m3

ZESPÓŁ HELLP - POSTĘPOWANIE

• Zakończenie ciąży , najczęściej drogą cięcia cesarskiego jest postępowaniem z wyboru

• Hospitalizacja w OIOM• Leczenie objawowe: • leczenie hypotensyjne • osocze • masa erytrocytarna • koncentrat płytek krwi (<30000/mm3)

• sterydy • AT III

LEKI HYPOTENSYJNE STOSOWANE U CIĘŻARNYCH

(RR rozkurczowe > 95mmHg)

• Metyldopa (Dopegyt)

• αβ-blokery (Labetalol)

• donory tlenku azotu (Arginina,Minitran, Nitraderm)

• blokery kanałów wapniowych (Nifedipina, Isoptin, Amlozek)

• NA-blokery – Klonidyna ( Catapressan, Iporel)

• blokery receptorów serotoninowych S-2- Ketanseryna MgSO4 – siarczan magnezu

• Hydrazynoftalazyny (Dihydralazyna, Nepresol)

DOPEGYT

• Blokuje dekarboksylazę DOPA oraz zmniejsza stężenie amin katecholowych w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym

• zmniejsza obwodowy opór naczyniowy, przy niezmienionym przepływie nerkowym

• zmniejsza aktywność reninową osocza

DOPEGYT

• Dzienna dawka doustna

250-2000mg/dobę

OBJAWY NIEPOŻĄDANE• senność• ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego• depresja

U około 30% kobiet metyldopa nie normalizuje ciśnienia tętniczego

LABETALOL

• Blokuje zarówno receptory α- jak i β-adrenergiczne

• Obniża ciśnienie tętnicze poprzez zmniejszenie oporu naczyniowego oraz nieznaczne zmniejszenie rzutu serca

• Nie ma niekorzystnego wpływu na płód• Nie upośledza perfuzji łożyska

• Dawka doustna 100-400 mg w dwóch dawkach podzielonych

DZIAŁANIE TLENKU AZOTU

NO CYKLAZA GUANYLOWA

GTP c GMP

ROZKURCZ KOMÓRKI MIĘŚNIOWEJ

NACZYNIA KRWIONOŚNE MIĘSIEŃ MACICY

POPRAWA PRZEPŁYWU PRZEZ NACZYNIA MACICZNO-ŁOŻYSKOWE

OBNIŻENIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO UTLENOWANIE PŁODU

ARGININA

eNOS

ARGININA NO + CYTRULINA

CYKL KREBSA

6 – 12 g ivi/ dobę

TRÓJAZOTAN GLICEROLU POSTAĆ PRZEZSKÓRNA – PLASTRY (NITRADERM) – 10 mg/dobę

ŁATWE PRZENIKANIE PRZEZ ŁOŻYSKO – BEZPOŚREDNIE DZIAŁANIE ROZKURCZAJĄCE NA NACZYNIA KOSMKÓW

DOBRA TOLERANCJA LEKU

BRAK UJEMNEGO DZIAŁANIA NA PŁÓD

OBNIŻENIE ŚREDNIEGO CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

POPRAWA PRZEPŁYWU MACICZNO-ŁOZYSKOWEGO

Cacciatore B et al.. 1998; Joupilla P et al. 1997; Lees C. et al.1993; David M et al.. 2000; Giles W et al.. 1992; Bogaert MG. 1987

BLOKERY KANAŁÓW WAPNIOWYCH

(Nifedipina, Isoptin, Amlozek )

Leczenie wspomagające• NIFEDIPINA

30-60mg/dobę podjęzykowo w trzech dawkach podzielonych

• ISOPTIN 240mg doustnie 1-2x/dobę

• AMLOZEK

5-10 mg/dobę doustnie w jednej dawce

KLONIDYNA (Catapressan, Iporel)

• Hamuje uwalnianie NA z obwodowych i ośrodkowych zakończeń nerwowych, co prowadzi do rozkurczu naczyń krwionośnych i obniżenia ciśnienia tętniczego

• 0,075 – 0,3 mg/dobę doustnie w dwóch dawkach,

maksymalnie 1,2 mg/dobę.

BLOKERY RECEPTORÓW SEROTONINOWYCH S-2 - KETANSERYNA

• Serotonina – odpowiedzialna za wzrost ciśnienia tętniczego krwi

• W nadciśnieniu indukowanym ciążą:

- wzrost stężenia serotoniny łożyskowej, bo obniżenie stężenia MAO

- wzrost serotoniny płytkowej, bo agregacja płytek krwi i ich uszkodzenie

- uszkodzenie śródbłonka naczyniowego – brak receptorow S-1 związanych ze śródbłonkiem; stymulacja receptorów S-2 zlokalizowanych na błonie mięśniowej naczyń krwionośnych – skurcz naczyń krwionośnych

SIARCZAN MAGNEZU

• Efekt działania leku jest następstwem uwalniania prostacykliny z komórek śródbłonka oraz bezpośredniego wpływu na adhezję płytek

• Brak badań randomizowanych dotyczących stosowania siarczanu magnezu w nadciśnieniu tętniczym łagodnym i średniociężkim

• Stosowany wyłącznie w leczeniu kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym oraz w przypadku wystąpienia rzucawki

• Przeciwwskazany u kobiet z niewydolnością nerek

Schematy podawania:

I – powolna infuzja dożylna 4,0g/100 ml glukozy, następnie 4-10g co 4h.

II – 2-4g w ciągu 5 min., następnie ciągły wlew dożylny 1,0g/h

DIHYDRALAZYNA

Działa bezpośrednio na błonę mięśniową tętniczek,rozszerzając je , co w efekcie obniża opór

obwodowy i ciśnienie tętnicze

OGRANICZENIA STOSOWANIA• pobudza układ współczulny• zwiększa aktywność reninową osocza• zatrzymuje sód we krwi • zwiększa objętość osocza

DIHYDRALAZYNA

OBJAWY UBOCZNE

• kołatania serca

• nasilenie czynności skurczowej mięśnia macicy

• bóle głowy

• zaczerwienienie skóry

• objawy immunologiczne

• Rozwój tachyfilaksji podczas przewlekłego stosowania

NEPRESOL

W ciężkiej postaci nadciśnienia tętniczego początkowo Nepresol bolus 5mg i.v., następnie wlew kroplowy pod stałą kontrolą ciśnienia tętniczego do uzyskania obniżenia i stabilizacji ciśnienia tętniczego do wartości nie niższych niż 140/90 mmHg