Podstawy oceny EKG

Kurs zaawansowane zabiegi reanimacyjne

2016

Technika monitorowania EKG

Monitorowanie za pomocą układu trzech elektrod:

3 odprowadzenia (odpowiadające w przybliżeniu odprowadzeniom I, II, III);

Najlepszy zapis odprowadzenie II; Kolorowy kod ( lub ); Umieszczane nad kośćmi, niekiedy konieczność

usunięcia włosów; Możliwość zmiany wzmocnienia.

RA LA LARA LFLF

Technika monitorowania EKG

Monitorowanie za pomocą łyżek defibrylatora: W trakcie zabiegów resuscytacyjnych nigdy u

przytomnego pacjenta);

Artefakty spowodowane ruchem;

Asystolia rzekoma (polaryzacja żelu elektrolitowego po defibrylacji pogarsza jego przewodnictwo na czas około 3–4 minut).

Technika monitorowania EKG

Monitorowanie za pomocą elektrod wielofunkcyjnych:

Monitorowanie i defibrylacja nie wymagają użycia rąk;

Najbardziej zalecany sposób prowadzenia zabiegów reanimacyjnych;

Kompatybilność z elektrodami AED (w sprzęcie tego samego producenta).

Wskazania do monitorowania

Brak przeciwwskazań;Zatrzymanie krążenia i zaburzenia rytmu;Ból w klatce piersiowej;Niewydolność krążenia;Utrata przytomności lub śpiączka;Wstrząs lub niskie ciśnienie tętnicze;Uczucie niemiarowej pracy serca.

Układ bodźcotwórczo - przewodzący

Węzeł przedsionkowo=komorowy

Węzeł zatokowo-przedsionkowy

Komórki przedsionków

Szlaki międzywęzłowe

Pęczek Hisa

Odnogi pęczka Hisa

Włókna Purkiniego

Komórki komór

Prawidłowy zapis

Odstęp PQ:• Czas od 0,12 do 0,20 sek.

(u dorosłych); Zespół QRS

• Czas ˂ 0,1 sek;• Patologia ˃ 0,12 sek;

Odcinek ST i załamek T • Do oceny w 12

odprowadzeniowym EKG.

Ocenia zapisu EKG (monitor)

1. Czy aktywność elektryczna jest obecna ?2. Ile wynosi częstość rytmu komór (QRS)?3. Czy rytm komór jest regularny czy

nieregularny?4. Czy zespoły QRS są wąskie czy szerokie?5. Czy jest obecna aktywność przedsionków?6. Jaka istnieje zależność pomiędzy

aktywnością przedsionków i komór?

Czy aktywność elektryczna jest obecna ?

NIE

Asystolia

Brak elektrycznej aktywności komór (QRS);Bardzo rzadko idealna linia prosta

(najczęściej spowodowana błędem podłączenia elektrod lub awarią sprzętu).

Asystolia

Może występować aktywność elektryczna przedsionków (załamki P);

Asystolię należy różnicować niskonapięciowym migotaniem komór ( w przypadku wątpliwości postępowanie jak w asystolii).

Czy aktywność elektryczna jest zorganizowana - obecne QRS?

NIE

Migotanie komór

Nieskoordynowana aktywność elektryczna - zapis zupełnie nieregularny;

Brak rozpoznawalnych zespołów QRS; Zmienna częstotliwość i amplituda.

Migotanie komór

Wysoko i niskonapięciowe; Uwaga na artefakty:

• Ruch;• Interferencja elektryczna.

Torsade de pointes

Wielokształtny częstoskurcz komorowy; „Regularność w nieregularności”; Zmienna częstotliwość i amplituda - okresowo się

powtarzająca.

Ile wynosi częstość rytmu komór (QRS)?

Częstość zespołów QRS

Standardowa szybkość przesuwu papieru 25mm/sek. (300 dużych kartek = minuta);

300/ilość dużych kratek między kolejnymi zespołami QRS = częstość;

1500/ilość małych kratek = częstość.

Częstość zespołów QRSNormy:

• Prawidłowa 60-100 /min.• Bradykardia < 60 /min.• Tachykardia > 100 /min.

Czy rytm komór jest regularny czy nieregularny

Regularność rytmuRytm miarowy:

• Różnice czasy pomiędzy zespołami QRS nie przekraczają 0,16 sek. (4 małe kratki);

• Uwaga na niemiarowość oddechową (do 40 r.ż.); Rytm niemiarowy:

• Całkowita niemiarowość - czasy pomiędzy odstępami RR są zawsze inne;

• Rytm regularny z wstawką nieregularności;• Czy jest powtarzalność w zmienności miedzy

odstępami RR.

Czy zespoły QRS są wąskie czy szerokie

Szerokość zespołów QRSWąskie zespoły QRS:

• Powstają powyżej rozdwojenia pęczka Hisa;• < 0,12 s (< 3 małych kwadratów).

Szerokość zespołów QRSSzerokie QRS:

• Powstają w ośrodkach bodźcotwórczych mięśnia komór;

• Są wynikiem zaburzeń przewodnictwa w obrębie komór;

> 0.12 sek.

Czy jest obecna aktywność przedsionków?

Aktywność elektryczna przedsionków

Załamek P; Najlepiej widoczny w odprowadzeniu II (oraz

V1);Częstość, miarowość, morfologia;Fala trzepotania (F) i migotania (f);Przy szybkich rytmach aktywność elektryczną

przedsionków można lepiej uwidocznić zwalniając akcję serca.

Aktywność elektryczna przedsionków

Załamek P;

Fala f;

Fala F;

Zależność pomiędzy aktywnością przedsionków i

komór

Aktywność przedsionków a komór

Ilość załamków P odpowiada ilości załamków QRS:• Odstęp PQ (norma 0,12 – 0,20 sek);

Ilość załamków P jest większa od ilości zespołów QRS:• Fala F (trzepotanie przedsionków);• Fala f (migotanie przedsionków);• Bloki przedsionkowo – komorowe II oraz IIIO.

Bloki II i IIIOWięcej P od QRS

Stały PQ? Blok p-k IIO typ 2TAK

NIE

QRS są regularne Blok p-k IIIOTAK

Blok p-k IIO typ 1

NIE

Rytm zatokowy

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

60 – 100/min miarowy poprzedza każdy QRS,identyczny

0,12 – 0,20 sek.

˂ 0,12 sek.

Bradykardia zatokowa

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

˂ 60 /min miarowy poprzedza każdy QRS,identyczny

0,12 – 0,20 sek.

˂ 0,12 sek.

Tachykardia zatokowa

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

˃100 /min miarowy poprzedza każdy QRS,identyczny

0,12 – 0,20 sek.

˂ 0,12 sek.

Zahamowanie zatokowe

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

jak rytmy zatokowe

wypadnięte pobudzenie

poprzedza każdy QRS,identyczny

0,12 – 0,20 sek.

˂ 0,12 sek.

Niemiarowość zatokowa

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

jak rytmy zatokowe

nieregularny poprzedza każdy QRS,identyczny

0,12 – 0,20 sek.

˂ 0,12 sek.

Blok przedsionkowo-komorowy IO

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

jak rytmy zatokowe

miarowy poprzedza każdy QRS,identyczny

˃ 0,20 sek. ˂ 0,12 sek.

Blok przedsionkowo-komorowy IIO typ 1

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

niezdefiniowana niemiarowy obecny,rytm

załamków P miarowy

zmienny, stopniowo ulegający

wydłużeniu.

zazwyczaj˂ 0,12 sek.wypadanie

zespołu

Blok przedsionkowo-komorowy IIO typ 2

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

niezdefiniowana miarowy lub niemiarowy

obecny,rytm

załamków P miarowy

stały gdy P poprzedza

QRS.

zazwyczaj0,1 - 0,12 sek.

Blok przedsionkowo-komorowy IIIO

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

niezdefiniowana zazwyczaj miarowy,

QRS niezależne

od P

obecny,rytm

załamków P miarowy

zmienny. zazwyczaj˃ 0,12 sek.

Zespół preekscytacji

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

niezdefiniowana miarowy, poprzedza każdy QRS,identyczny

˂0,12 sek. ˃ 0,10 sek.fala delta

Częstoskurcz przedsionkowy

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

pomiędzy 140 a 250/min

miarowy, przed każdym zespołem QRS,

może być nieprawidłowy

˂ 0,20 sek. ˂ 0,12 sek.

Rytm węzłowy

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

pomiędzy 40 a 60/min

miarowy, ujemny, nieobecny lub

po zespole QRS

˂ 0,12 sek.

Rytm węzłowy przyspieszony

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

pomiędzy 60 a 100/min

miarowy, ujemny, nieobecny lub

po zespole QRS

˂ 0,12 sek.

Migotanie przedsionków

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

przedsionki 300 – 650/min,

komory znacznie wolniej

niemiarowy całkowicie

fala f brak ˂ 0,12 sek.

Migotanie przedsionków

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

przedsionki 300 – 650/min,

komory znacznie wolniej

niemiarowy całkowicie

fala f brak ˂ 0,12 sek.

Trzepotanie przedsionków

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

przedsionki 220 – 300/min,

komory znacznie wolniej

niemiarowy, przy stałym

bloku miarowy

fala F brak ˂ 0,12 sek.

Trzepotanie przedsionków

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

przedsionki 220 – 300/min,

komory znacznie wolniej

niemiarowy, przy stałym

bloku miarowy

fala F brak ˂ 0,12 sek.

Częstoskurcz z szerokimi QRS

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

powyżej 140/min

miarowy, niekiedy widoczny, może być

nieprawidłowy

brak ˃ 0,12 sek.

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

140 - 250/min miarowy, niekiedy widoczny, może być

nieprawidłowy

brak ˂ 0,12 sek.

Zespół umierającego serca

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

wolna niezdefiniowany

niekiedy widoczny

brak ekstremalnie szeroka

Bigeminia przedsionkowa

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

niezdefiniowana podstawowy miarowy, co drugi skurcz dodatkowy

w rytmie podstawowym

prawidłowy

0,12 ˂ 0,20 sek. w rytmie

podstawowym

˂ 0,12 sek.

Bigeminia komorowa

Częstość pracy serca

Rytm Załamek P Odstęp PQ Szerokość QRS

niezdefiniowana podstawowy miarowy, co drugi skurcz dodatkowy

w rytmie podstawowym

prawidłowy

0,12 ˂ 0,20 sek. w rytmie

podstawowym

˂ 0,12 sek. w rytmie

podstawowym, ˃ 0,12 w

dodatkowych

Stymulacja Przedsionkowa

Komorowa

Dwujamowa

Błędy przy monitorowaniuInterferencja prądu

zmiennego;

Ruch lub drżenia mięśniowe;

Luźna elektroda;

Nieprawidłowo podłączone elektrody.

12 - odprowadzeniowe EKG

Uniesienie ST

Punkt J + 0,04 sek.

Poziom PQ (QT)Uniesienie

Obniżki odcinka ST

Zmiany morfologii załamka T

Obecność patologicznego załamka Q

FizjologiaZdrowy mężczyzna lat 35: Spoczynek;

Sen.

Fizjologia Zdenerwowanie;

Wysiłek fizyczny.

RBBB QRS ˃ 120msek.

Morfologia rSR’;

Dominujący R w V1;

Ujemne T w V1-3;

Poszerzone i głębokie S w V6.

LBBB QRS ˃ 120msek. Morfologia QS lub rS V1; Morfologia RsR' w

odprowadzeniu I i V6 z przeciwstawnym wychyleniem załamka T oraz brakiem załamka Q.

Pytania ?