Zasady wykonywania pr¢b wysiŒkowych · 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram (EKG), poniewaz˙...

Zasady wykonywania prób wysiłkowychStanowisko American Heart Association

wg Exercise standards for testing and trainingA statement for healthcare professionals from the American Heart AssociationG.F. Fletcher, G.J. Balady, E.A. Amsterdam, B. Chaitman, R. Eckel, J. Fleg, V.F. Froelicher, A.S. Leon, I.L. Pia, R. Rodney, D.G. Simons-Morton, M.A. Williams, T. BazzarreCirculation, 2001; 104: 1694–1740

Zasady wykonywania prób wysiłkowych(Od Redakcji: ponizej przedstawiamy obszernefragmenty dokumentu, który w całosci ukazał siew przekładzie w „Circulation – wydanie polskie” nr1/2002. Skrót rozdziału poswieconego treningowifizycznemu zostanie opublikowany w nastepnymnumerze „Medycyny Praktycznej”.)

Celem tego raportu jest przedstawienie uaktu-alnionych standardów i wytycznych wykonywaniaprób wysiłkowych i prowadzenia treningu zarównou osób bez objawów klinicznych chorób sercowo-naczyniowych, jak i z rozpoznana choroba układusercowo-naczyniowego. Wytyczne te sa skierowanedo lekarzy, pielegniarek, fizykoterapeutów, specja-listów, techników oraz innych pracowników słuzbyzdrowia zaangazowanych w wykonywanie próbwysiłkowych i prowadzenie treningu w tych popu-lacjach. (...) Stanowia one uaktualnienie wytycz-nych American Heart Association (AHA) z 1995 ro-ku (p. takze Med. Prakt. 12/97, s. 113–141 i 1/98,s. 97–104 – przyp. red.). (…)

Zasady wykonywania próbywysiłkowej

Przygotowanie pacjenta

Przygotowania do próby wysiłkowej obejmuja:■ Poinformowanie pacjenta, by nie spozywał po-

siłku i nie palił papierosów przez 3 godzinyprzed próba. W razie potrzeby w dowolnym mo-mencie moze sie napic wody. Wazne jest odpo-wiednie ubranie, a zwłaszcza obuwie. Nie powi-

nien podejmowac zadnych szczególnych wysił-ków fizycznych w ciagu przynajmniej 12 godzinprzed planowana próba.

■ Jezeli próbe wysiłkowa wykonuje sie w celachdiagnostycznych, mozna rozwazyc odstawienieleków, poniewaz niektóre z nich (zwłaszcza β-blo-kery) osłabiaja reakcje na wysiłek i utrudniajainterpretacje wyników. Nie ma formalnych wy-tycznych dotyczacych odstawiania leków, lecznagłe zaprzestanie podawania β-blokerów cho-rym z niedawno przebytym ostrym incydentemwiencowym moze wywołac zjawisko odbicia.Jednak wiekszosc pacjentów poddaje sie próbiepodczas stosowania dotychczasowego leczenia.Wazne jest, by na podstawie wywiadu okreslic,jakie leki chory przyjmuje, aby lekarz miał swia-domosc mozliwego istnienia zaburzen elektroli-towych i skutków hemodynamicznych zwiaza-nych z lekami nasercowymi.

■ Nalezy zebrac krótki wywiad i przeprowadzicbadanie przedmiotowe, by wykluczyc istnienieprzeciwwskazan do wykonania próby (tab. 1)lub wykryc istotne klinicznie objawy, takie jakszmer sercowy, rytmy cwałowe i swisty lub rze-zenia nad polami płucnymi. Chorych z nasilaja-ca sie niestabilna dławica piersiowa lub niewy-równana niewydolnoscia serca w wywiadachnie nalezy poddawac próbie wysiłkowej do cza-su, az ich stan kliniczny sie ustabilizuje. Bada-nie przedmiotowe serca powinno wskazac cho-rych z zastawkowa lub wrodzona wada serca.Poniewaz odpowiedz hemodynamiczna na wysi-łek moze byc u tych chorych nieprawidłowa,wymagaja oni zawsze dokładnego monitorowa-nia i niekiedy wczesniejszego zakonczenia pró-by. Szczególna ostroznosc nalezy zachowac

Zasady wykonywania prób wysiłkowych 21

w przypadku podwyzszonego cisnienia tetnicze-go i stenozy aortalnej.

■ Jesli wskazanie do wykonania próby nie jest ja-sne, nalezy spytac o to chorego oraz skontakto-wac sie z lekarzem kierujacym go na badanie.

■ Nalezy wykonac spoczynkowy standardowy,12-odprowadzeniowy elektrokardiogram (EKG),poniewaz moze sie on róznic od spoczynkowegoEKG wykonanego bezposrednio przed próba.EKG z elektrodami na tułowiu zniekształca

standardowy obraz EKG poprzez przesuniecieosi serca w prawo i zwiekszenie amplitudy za-łamków w odprowadzeniach znad sciany dol-nej. To moze spowodowac znikniecie załamka Qu pacjenta z udokumentowanym, przebytymzawałem sciany dolnej z załamkiem Q.

■ Nalezy wykonac EKG i zmierzyc cisnienie tet-nicze w pozycji stojacej (siedzacej w przypad-ku próby na cykloergometrze rowerowym), abystwierdzic nieprawidłowosci w zakresie regula-cji naczyniowej oraz zmiany pozycyjne, a zwła-szcza obnizenie odcinka ST.

■ Nalezy szczegółowo wyjasnic procedure bada-nia, zwracajac uwage na zagrozenia i mozliwepowikłania. Nalezy pouczyc pacjenta, jak ma wy-konac próbe; pouczenie powinno obejmowac de-monstracje praktyczna. Jezeli nieprawidłowo-sci w zakresie układu miesniowo-szkieletowegolub pewne ograniczenia ortopedyczne stanowiaproblem, nalezy zmodyfikowac protokół badania.

Rejestracja elektrokardiogramu

Przygotowanie skóry

Najwazniejszym punktem układu rejestrujace-go z elektroda i wzmacniaczem jest miejsce konta-ktu elektrody ze skóra. Usuniecie powierzchownejwarstwy skóry znacznie obniza jej opornosc,zmniejszajac w ten sposób stosunek sygnału do za-kłócen. Miejsca przyłozenia elektrod nalezy naj-pierw ogolic, a nastepnie przetrzec gazikiem nasa-czonym alkoholem. Po wysuszeniu skóry miejscate nalezy zaznaczyc mazakiem i przetrzec delikat-nym papierem sciernym lub szorstkim materia-łem. Po tych zabiegach opornosc skóry powinna siezmniejszyc do ≤5000 omów.

Elektrody i przewody

Dostepnych jest wiele elektrod uzywanych doprób wysiłkowych. Najlepsze sa zbudowane z pły-tek srebrnych lub kuleczek kryształów chlorkusrebra, poniewaz maja najmniejsze napiecie wyj-scia. Nalezy sie upewnic, czy zel do elektrod jestwilgotny.

Przewody łaczace elektrody z rejestratorem po-winny byc lekkie, gietkie i dobrze chronione. Wiek-szosc dostepnych w sprzedazy przewodów do próbwysiłkowych jest tak skonstruowana, by zmniej-szyc artefakty zwiazane z poruszaniem sie. Prze-wody sa na ogół przydatne do uzycia przez okołorok. (...)

Tabela 1. Bezwzgledne i wzgledne przeciwwska-zania do wykonania próby wysiłkowej

bezwzgledne

■ swiezy zawał serca (pierwsze 2 doby)

■ niestabilna dławica piersiowa duzego ryzyka

■ nieopanowane zaburzenia rytmu serca, wywołujacedolegliwosci lub zaburzenia hemodynamiczne

■ czynne zapalenie wsierdzia

■ objawowe ciezkie zwezenie ujscia aortalnego

■ niewyrównana objawowa niewydolnosc serca

■ ostry zator tetnicy płucnej lub zawał płuca

■ ostra choroba niezwiazana z sercem, która moze miecwpływ na wykonanie próby wysiłkowej lub pogorszycsie w czasie wysiłku (np. zakazenie, niewydolnoscnerek, nadczynnosc tarczycy)

■ ostre zapalenie miesnia sercowego lub osierdzia

■ niesprawnosc fizyczna, która moze uniemozliwicbezpieczne i własciwe wykonanie próby

■ brak zgody na badanie

wzgledne*

■ zwezenie pnia lewej tetnicy wiencowej lub jego odpowiednik

■ umiarkowane zwezenie ujscia w wadzie zastawkowej serca

■ zaburzenia elektrolitowe

■ tachyarytmie lub bradyarytmie

■ migotanie przedsionków z niekontrolowana czynnosciakomór

■ kardiomiopatia przerostowa

■ uposledzenie umysłowe uniemozliwiajace współprace

■ zaawansowany blok AV

* Próbe wysiłkowa mozna wykonac, pomijajac przeciwwskazania wzgledne, gdy korzysci przewyzszaja ryzyko zwiazane z wysiłkiem.

22 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002

Mnogie odprowadzenia

Poniewaz podczas wysiłku nie mozna uzyskacwysokiej jakosci standardowego 12-odprowadze-niowego EKG z elektrodami umieszczonymi nakonczynach, wybiera sie inne miejsca przyłozeniaelektrod. Sposób rozmieszczenia elektrod mawpływ na nachylenie odcinka ST i jego amplitude.Umieszczanie elektrod za kazdym razem w innychmiejscach uniemozliwia analize porównawcza za-łamków. W celu porównania nalezy w standardo-wym, spoczynkowym 12-odprowadzeniowym EKGprzesunac elektrody konczynowe w kierunku nad-garstków i kostek, a pacjent powinien sie znajdo-wac w pozycji lezacej na plecach. Róznice moznazminimalizowac, umieszczajac elektrody ramie-niowe jak najblizej barków, a te z konczyn dolnych– ponizej pepka oraz rejestrujac spoczynkowy EKGw pozycji lezacej (rys. 1). Wszelkie zmiany ułoze-nia elektrod nalezy odnotowac na rysunku.

Wzgledna czułosc odprowadzen

Boczne odprowadzenia przedsercowe (V4–V6) po-zwalaja na wykrycie 90% wszystkich przypadkówobnizenia odcinka ST, obserwowanych w układachwieloodprowadzeniowych. Uniesienie odcinka ST(w obszarach bez załamka Q) jest rzadka, ale waz-na zmiana, spowodowana przez pełnoscienne nie-

dokrwienie, które pojawia sie równie czesto w od-prowadzeniu V2 i aVF, jak i w V5.

Rejestratory

Istnieje wiele dobrych urzadzen, których celemjest rejestracja wysokiej jakosci danych EKG pod-czas wysiłku. W wielu aparatach znajduja sie mi-kroprocesory do generowania usrednionych krzy-wych oraz wykonywania pomiarów elektrokardio-graficznych. Lekarz musi porównac rzeczywistyzapis analogowy z danymi opracowanymi przezkomputer, aby ocenic ich wiarygodnosc. Na prze-twarzaniu danych przez komputer nie mozna w peł-ni polegac, poniewaz oprogramowanie nie eliminu-je wszystkich zakłócen, a dostepne algorytmy nieodpowiadaja potrzebom.

Aparatura i protokoły

(...) Bieznia ruchoma oraz cykloergometr rowe-rowy to obecnie najczesciej stosowane urzadzeniasłuzace do wykonywania dynamicznych prób wy-siłkowych.

Rower

Rowery z hamulcami elektrycznymi zmieniajaopór stawiany obracajacym sie pedałom (ergome-

Rys. 1. Rozmieszczenie ele-ktrod 12-odprowadzenio-wego EKG. RA – prawe ramie;LA – lewe ramie; RL – prawakonczyna dolna; LL – lewakonczyna dolna


try niezalezne od szybkosci), umozliwiajac lepszakontrole obciazenia, co jest istotne, gdyz czesto pa-cjenci, którzy sa zmeczeni lub nie potrafia współ-pracowac w trakcie badania, zmniejszaja szybkoscpedałowania. Najwieksze wartosci V

⋅O2

i czestotli-wosci rytmu serca uzyskuje sie przy predkosci pe-dałowania wynoszacej 50–80 obrotów na minute.Rowery sa wyskalowane w kilopondach (kp) lubw watach (W); 1 W równa sie około 6 kilopondome-trom na minute (kpm/min). Poniewaz wysiłek nacykloergometrze rowerowym nie ma zwiazkuz masa ciała, kilopondy lub waty mozna przeliczacna zuzycie tlenu w mililitrach na minute. MET-y(MET – równowaznik metaboliczny [metabolicequivalent] jest jednostka spoczynkowego poborutlenu [ok. 3,5 ml O2 na kilogram masy ciała na mi-nute]) uzyskuje sie, dzielac V

⋅O2

(w ml/min) przez ilo-czyn masy ciała (w kg) x 3,5. Liczbe 3,5 przyjmujesie jako wartosc odpowiadajaca zuzyciu tlenuw spoczynku i wyraza w mililitrach O2 na kilo-gram masy ciała na minute. (...)

W porównaniu z bieznia ruchoma cykloergo-metr rowerowy jest zwykle tanszy, zajmuje mniejmiejsca i pracuje ciszej. Ruchy górnej połowy ciałasa zwykle ograniczone, dzieki czemu łatwiej jestuzyskac pomiary cisnienia tetniczego oraz reje-strowac EKG. Nalezy zwrócic uwage, by nie dopu-scic do izometrycznego lub oporowego wysiłku kon-czyn górnych podczas trzymania uchwytów.

Głównym ograniczeniem prób wysiłkowych nacykloergometrze rowerowym jest dyskomfort i zme-czenie miesni czworogłowych. Zmeczenie konczyndolnych u nieprzyzwyczajonego do jazdy na rowe-rze pacjenta moze go skłonic do zakonczenia próbyprzed osiagnieciem prawdziwego maksymalnegozuzycia tlenu (V

⋅O2max ). Dlatego V

⋅O2max u osób nie-

przyzwyczajonych do jazdy na rowerze jest o 10–15% mniejsze w czasie próby na cykloergometrzeniz na biezni ruchomej.

Bieznia ruchoma

Bieznia powinna byc wyposazona w poreczez przodu i(lub) z boków, ułatwiajace badanemuutrzymanie równowagi. Nalezy jednak przestrze-gac przed silnym trzymaniem sie poreczy z przodulub z boków, poniewaz ta czynnosc podtrzymujemase ciała i przez to zmniejsza obciazenie na kaz-dym z etapów. Gdy pacjenci przyzwyczaja sie dochodzenia po biezni, pomocne moze sie okazac zdje-cie rak z poreczy, zacisniecie ich w piesc i połozeniepo jednym palcu obu rak na poreczach dla utrzy-mania równowagi. Bieznia powinna miec mozli-wosc zmiany zarówno predkosci przesuwu, jak

i stopnia nachylenia, oraz musi byc dokładniewykalibrowana.

Protokoły

Protokoły klinicznych prób wysiłkowych obej-muja wstepna rozgrzewke (małe obciazenie), zwiek-szajacy sie, nieprzerwany wysiłek, z rosnacym ob-ciazeniem i odpowiednim przedziałem czasu jegotrwania na kazdym etapie oraz okres odpoczynkupo wysiłku. W przypadku cykloergometru rowero-wego poczatkowe obciazenie wynosi zwykle 10 lub25 W (150 kpm/min), i zwieksza sie o 25 W co 2 lub3 minuty, az do osiagniecia koncowych celów bada-nia. Jesli zamiast wysiłku na ergometrze wykonujesie próbe wysiłkowa polegajaca na pracy konczyngórnych, mozna wykorzystac podobny protokół, po-za tym ze obciazenie poczatkowe jest mniejsze, po-dobnie jak kolejne wzrosty obciazenia. Najczesciejstosuje sie w takim badaniu zwiekszanie obciaze-nia etapami trwajacymi po 2 minuty.

W uzyciu jest kilka róznych protokołów próbyna biezni ruchomej (...). Do zalet protokołu Bruce’analezy jego stosowanie w wielu opublikowanychbadaniach oraz przydatnosc 3-minutowych etapówdla zdobycia danych dotyczacych submaksymalnegowysiłku. Wadami tego protokołu sa duze przyrostyobciazenia pomiedzy poszczególnymi etapami, któ-re moga zmniejszyc dokładnosc szacowania V

⋅O2max

oraz mozliwosc zarówno biegu, jak i chodu w czwar-tym etapie próby, co prowadzi do róznych kosztówtlenowych. Niektóre osoby sa zmuszone przed-wczesnie zakonczyc wysiłek z powodu dolegliwoscize strony układu miesniowo-szkieletowego lub nie-moznosci sprostania duzym przyrostom obciaze-nia. U osób z ograniczona wydolnoscia wysiłkowamozna poczatkowo stosowac etap zerowy lub po-łówkowy (1 km/h przy stopniach nachylenia 0%i 5%). Optymalny protokół dla kazdej próby powi-nien trwac 6–12 minut i byc dostosowany do mozli-wosci pacjenta.

Protokoły nachylenia zaczynaja sie od stosun-kowo małego przesuwu biezni, który stopniowo na-rasta do momentu, az pacjent idzie duzymi kroka-mi. Kat nachylenia zwieksza sie stopniowo w sta-łych odstepach czasu (tzn. 10–60 s), poczynajac odstopnia 0, ze wzrostem obciazenia obliczonym we-dług szacunkowej wydolnosci wysiłkowej pacjenta,tak by próba zakonczyła sie w ciagu 6–12 minut.W tym typie protokołu obciazenie rosnie w sposóbciagły i nie osiaga sie etapu stałego obciazenia.Ograniczeniem protokołów nachylenia jest konie-cznosc okreslania wydolnosci czynnosciowej napodstawie skali aktywnosci i odpowiedniego dosto-


sowania nachylenia biezni. Niedocenienie lub prze-cenienie wydolnosci wysiłkowej powoduje niekie-dy, ze próba staje sie testem wytrzymałosciowymlub musi zostac przedwczesnie zakonczona. Proto-koły prób wysiłkowych powinny byc dobieraneindywidualnie dla kazdego pacjenta. Dziewie-ciominutowy protokół nachylenia o małych stop-niach wzrostu ma wiele zalet, miedzy innymi do-kładniej oszacowuje wartosci MET.

Próba polegajaca na 6-minutowym spacerzejest dobrym testem czynnosciowym, który moznazastosowac do oceny wydolnosci wysiłkowej u cho-rych ze znacznym uposledzeniem czynnosci lewejkomory lub z choroba zarostowa tetnic obwodo-wych, jesli nie sa oni w stanie wykonac próby nacykloergometrze rowerowym ani na biezni rucho-mej. Chorym poleca sie spacer wzdłuz korytarzadługosci około 30 m swoim własnym tempem, takaby przeszli jak najdłuzszy dystans w ciagu 6 mi-nut. Pod koniec tego 6-minutowego okresu reje-struje sie cały pokonany dystans oraz objawy od-czuwane przez pacjenta. W tym protokole wyko-rzystuje sie obciazenie submaksymalne i dlategojego wynik słabo koreluje z V

⋅O2max. Monitorowania

EKG nie prowadzi sie rutynowo, co ogranicza jegodokładnosc diagnostyczna.

Nadzorowanie próby wysiłkowej i jejinterpretacja

Próby wysiłkowe powinien przeprowadzac jedy-nie dobrze wyszkolony personel z wystarczajacaznajomoscia fizjologii wysiłku. Tylko technicy, fi-zjolodzy, pielegniarki i lekarze znajacy prawidłowei nieprawidłowe reakcje w czasie wysiłku mogarozpoznac niepozadane skutki lub im zapobiec.Niezbedny jest łatwy dostep do sprzetu, leków orazpersonelu wyszkolonego w zakresie resuscytacjikrazeniowo-oddechowej. (...)

Chociaz sie uwaza, ze próba wysiłkowa jest bez-pieczna, to istnieja doniesienia o zawałach sercaoraz zgonach. Liczne zestawienia potwierdzaja, zeu pacjentów z choroba wiencowa na kazde 10 000prób wysiłkowych mozna oczekiwac wystapieniaaz 10 zawałów serca, zgonów lub obu tych zdarzenłacznie. Ryzyko jest wieksze u chorych po przeby-tym zawale serca oraz u poddanych diagnostycez powodu złosliwych arytmii komorowych. Prze-glad podsumowujacy wyniki 8 badan poswieconychocenie czestosci wystepowania nagłej smierci ser-cowej w trakcie próby wysiłkowej ujawnił wskaz-niki od 0,0 (w 4 badaniach) do 5 na 100 000 badan.

W tabeli 2. wymieniono 3 klasy powikłan bedacychskutkiem prób wysiłkowych.

Dobra ocena kliniczna odgrywa najwazniejszarole w ustalaniu wskazan i przeciwwskazan do wy-konania próby wysiłkowej. Choc bezwzgledneprzeciwwskazania nie podlegaja dyskusji, to w wy-branych przypadkach ze wzglednymi przeciw-wskazaniami nawet submaksymalna próba wysił-kowa moze dostarczyc cennych informacji. W tabe-li 1. wymieniono bezwzgledne i wzgledne przeciw-wskazania do wykonania próby wysiłkowej. Przykazdej procedurze, w której istnieje ryzyko wysta-pienia powikłan, lekarz powinien byc pewny, ze ba-dany rozumie zagrozenia i korzysci wynikajacez badania, oraz uzyskac swiadoma pisemna zgodepacjenta na jej wykonanie.

Próba wysiłkowa powinna byc wykonana podnadzorem odpowiednio przeszkolonego lekarza.Lekarz ten powinien odpowiadac za własciwe wy-posazenie pracowni prób wysiłkowych oraz facho-wosc personelu zajmujacego sie ich wykonywa-niem. Stopien koniecznego podczas próby nadzorunad pacjentem moze byc uwarunkowany jego sta-nem klinicznym; okresla go lekarz lub wyznaczonyprzez niego członek zespołu na podstawie danychz wywiadu, krótkiego badania fizycznego orazstandardowego 12-odprowadzeniowego EKG wy-konanego bezposrednio przed próba. Lekarz powi-nien dokonac interpretacji danych otrzymanychpodczas próby oraz zaproponowac dalsza diagno-styke lub leczenie. Osoba przeprowadzajaca próbe

Tabela 2. Powikłania próby wysiłkowej

ze strony serca

■ bradyarytmie

■ tachyarytmie

■ ostre zespoły wiencowe

■ niewydolnosc serca

■ hipotonia, omdlenie i wstrzas

■ zgon

pozasercowe

■ uraz układu miesniowo-szkieletowego

■ uszkodzenie tkanek miekkich

inne

■ duze zmeczenie (złe samopoczucie), niekiedyutrzymujace sie przez wiele dni; zawroty głowy;zasłabniecie; ból w róznych czesciach ciała; opóznionepoczucie choroby


musi byc przeszkolona w zakresie resuscytacjikrazeniowo-oddechowej. Defibrylator i odpowied-nie leki powinny byc niezwłocznie dostepne.

W przypadku na pozór zdrowych młodych osób(w wieku <40 lat) oraz osób ze stabilnymi zespołamibólowymi w klatce piersiowej obowiazek nadzoruw czasie próby mozna powierzyc własciwie wy-szkolonej osobie niebedacej lekarzem (tzn. pieleg-niarce lub technikowi). Lekarz musi byc jednak nie-zwłocznie dostepny w czasie wykonywania wszyst-kich prób wysiłkowych.

Odczuwanie wysiłku

Subiektywna ocena intensywnosci wysiłku od-czuwanego przez pacjenta jest na ogół wiarygod-nym wskaznikiem wzglednego zmeczenia. W klini-cznej ocenie natezenia wysiłku bardziej uzytecznaod czestotliwosci rytmu serca jest skala Borga od-czuwania wysiłku (stopnie od 6 do 20; tab. 3). (...)Choc istnieja pewne róznice w biezacej ocenie zme-czenia przez ludzi, to wydaje sie, ze ocena ta w ko-lejnych próbach jest stała. W ten sposób skala Bor-ga moze pomóc lekarzowi w ocenie stopnia zmecze-

nia w poszczególnych próbach oraz w wiazaniustopnia zmeczenia w czasie próby ze zmeczeniemodczuwanym podczas wykonywania codziennychczynnosci. Ogólnie wynik >18 w skali Borga wska-zuje, ze pacjent wykonał maksymalny wysiłek,a wartosci >15–16 swiadcza, ze został przekroczo-ny próg anaerobowy.

Skala bólu dławicowego

Znakomitym subiektywnym punktem konco-wym u chorych z rozpoznana lub podejrzewanachoroba wiencowa jest równiez nasilenie dyskom-fortu typu dławicy. Zalecana 4-stopniowa skale przed-stawiono w tabeli 4.

Wskazania do przerwania próbywysiłkowej

Wskazania bezwzgledne– uniesienie odcinka ST (>1 mm) w odprowadze-

niach bez załamka Q (poza V1 lub aVR)– spadek skurczowego cisnienia tetniczego o >10

mm Hg (utrzymujacy sie stale ponizej wartosciwyjsciowej) pomimo wzrostu obciazenia, jezeli

Tabela 3. Skala Borga do oszacowania odczuwanego wysiłku

Skala 20-stopniowa

6

7 minimalny

8

9 bardzo lekki

10

11 dosc lekki

12

13 dosc ciezki

14

15 ciezki

16

17 bardzo ciezki

18

19 maksymalny

20

Przedrukowano za zgoda z: Borg G.A.: Psychophysical bases ofperceived exertion. Med. Sci. Sports Exerc., 1982; 14: 377–381

Tabela 4. Czterostopniowa skala nasilenia dławicy piersiowej do oceny tolerancji wysiłku w czasie próby*

Opis Stopien

poczatek bólu, niewielkiego, ale odczuwa-nego jak zwykły dławicowy ból wysiłkowylub dyskomfort wysiłkowy, który jest znanypacjentowi

1

taki sam ból umiarkowanie silny i zdecydo-wanie nieprzyjemny, lecz jeszcze tolerowanyprzez chorego

2

silny ból dławicowy, którego natezenie jesttak duze, ze chory zyczy sobie przerwaniawysiłku

3

ból nie do zniesienia, najsilniejszy, jaki pa-cjent odczuwał

4

* Próbe wysiłkowa ograniczona objawami przerywa sie przy stopniu 2., gdy poziom odczuwania bólu zbliza sie do stopnia 3. Dane w tabeli pochodza z: Allred E.N., Bleecker E.R., Chaitman B.R., et al.: Effects of carbon monoxide on myocardial ischemia. Environ Health Perspect, 1991; 91: 89–132 oraz Allred E.N., Bleecker E.R., Chaitman B.R., et al.: Short-term effects of carbon monoxide exposure on the exercise performance of subjects with coronary artery disease. N. Engl. J. Med., 1989; 321: 1426–1432.


towarzysza mu jakiekolwiek inne objawy niedo-krwienia

– umiarkowany lub silny ból dławicowy (stopien3–4; p. tab. 4)

– objawy ze strony osrodkowego układu nerwo-wego (np. ataksja, zawroty głowy, stan przed-omdleniowy)

– objawy uposledzonej perfuzji (sinica lub bla-dosc)

– trwały czestoskurcz komorowy– trudnosci techniczne w monitorowaniu EKG

lub skurczowego cisnienia tetniczego– prosba pacjenta o zakonczenie próby

Wskazania wzgledne– zmiany ST lub QRS takie jak znaczne przemie-

szczenie odcinka ST (poziome lub skosne w dół>2 mm) lub znaczna zmiana osi elektrycznejserca

– spadek cisnienia skurczowego >10 mm Hg (utrzy-mujacy sie stale ponizej wartosci wyjsciowej)pomimo wzrostu obciazenia, przy braku innychobjawów niedokrwienia

– narastajacy ból w klatce piersiowej– zmeczenie, dusznosc, swisty nad płucami, kur-

cze miesni konczyn dolnych lub chromanieprzestankowe

– zaburzenia rytmu inne niz trwały czestoskurczkomorowy, w tym pobudzenia ektopowe wie-loogniskowe, serie złozone z trzech pobudzenkomorowych, czestoskurcz nadkomorowy, blokserca lub bradyarytmie

– ogólny stan chorego (p. nizej)– nadmierny wzrost cisnienia tetniczego (cisnie-

nie skurczowe >250 mm Hg i[lub] cisnienie roz-kurczowe >115 mm Hg)

– wystapienie bloku odnogi peczka Hisa, którego niemozna odróznic od czestoskurczu komorowego

Okres powysiłkowy

Niektóre nieprawidłowe reakcje ujawniaja sietylko w okresie odpoczynku po wysiłku. Aby za-pewnic maksymalna czułosc próby wysiłkowej, pa-cjent po zakonczeniu wysiłku powinien przyjac po-zycje lezaca, jednak ze wzgledu na jego wygode cze-sto preferuje sie pozycje siedzaca. Spokojne space-rowanie po próbie moze opóznic lub wyeliminowacwystapienie obnizenia odcinka ST; u niektórychosób moze byc jednak wskazane. Monitorowanienalezy prowadzic przez 6–8 minut po zakonczeniuwysiłku lub do czasu powrotu cisnienia tetniczego,czestotliwosci rytmu serca i odcinka ST do stanuzblizonego do wyjsciowego. U około 85% badanychz nieprawidłowymi reakcjami ujawniaja sie one

w trakcie wysiłku lub w ciagu 5–6 minut po jegozakonczeniu. Nierzadko nieprawidłowosci EKGstwierdza sie dopiero w okresie powysiłkowym.Uposledzenie czynnosci mechanicznej i zaburzeniaelektrofizjologiczne w niedokrwionej komorze mogasie utrzymywac przez minuty lub godziny po wysił-ku. W okresie powysiłkowym nalezy nadal monito-rowac cisnienie krwi, poniewaz moga wystapic nie-prawidłowe reakcje, a zwłaszcza hipotonia.

Interpretacja

Odpowiedzi kliniczne

Objawy podmiotowe

Typowe objawy dławicy wywołane przez próbewysiłkowa przemawiaja za istnieniem choroby wien-cowej, zwłaszcza gdy towarzyszy im obnizenie odcin-ka ST. Wazne jest, by uzyskac od chorego dokładnyopis dyskomfortu, pozwalajacy ustalic, czy ma oncharakter dławicowy, czy tez raczej jest to niezwia-zany z niedokrwieniem ból w klatce piersiowej.

Stan ogólny pacjenta

Ogólny wyglad pacjenta jest pomocny w ocenieklinicznej. Obnizenie temperatury skóry, zimnypot oraz sinica obwodowa w trakcie wysiłku mogawskazywac na uposledzona perfuzje tkanek w wy-niku niewystarczajacej pojemnosci minutowej sercaz wtórnym skurczem naczyn. Osób takich nie nalezyzachecac do wykonywania wiekszych wysiłków.

Badanie przedmiotowe

Osłuchiwanie serca bezposrednio po wysiłkumoze dostarczyc informacji o spowodowanej niedo-krwieniem dysfunkcji lewej komory. Jej skutkiembywa rytm cwałowy lub nieprawidłowe tetnieniew okolicy przedsercowej. Nowo powstały szmerniedomykalnosci mitralnej sugeruje dysfunkcjemiesnia brodawkowatego, co moze byc zwiazanez przejsciowym niedokrwieniem miesnia sercowe-go. Zaleca sie, aby po zakonczeniu próby wysiłko-wej badani sie kładli, a ci, u których wystapiła du-sznosc typu orthopnoë – siedzieli. Ponadto silny bóldławicowy lub grozne zaburzenia rytmu wystepu-jace po wysiłku moga sie zmniejszyc, jesli pozwolisie badanemu usiasc, poniewaz dzieki obnizeniu


napiecia scian lewej komory moze sie zmniejszycniedokrwienie.

Wydolnosc wysiłkowa

Na maksymalna wydolnosc wysiłkowa osób zdro-wych wpływa stopien ich zaznajomienia z urzadze-niem do próby wysiłkowej, poziom wytrenowaniaoraz warunki otoczenia w czasie wykonywaniapróby. W szacowaniu wydolnosci wysiłkowej mier-nikiem powinna byc wartosc wykonanej pracy wy-razona w MET-ach (lub osiagniety etap), a nie licz-ba minut wysiłku. Aby wykryc u chorego istotnazmiane wydolnosci wysiłkowej w okresie miedzykolejnymi próbami, niezbedna jest szczegółowaanaliza protokołu uzywanego w obu próbach, sto-sowanych leków nasercowych, cisnienia krwi orazinnych czynników, które mogłyby wpłynac na wy-nik badania. Nalezy rozwazyc kazdy z tych czynni-ków, zanim zmiany wydolnosci czynnosciowej przy-pisze sie postepowi choroby wiencowej lub pogor-szeniu czynnosci lewej komory.

Prawidłowa wydolnosc wysiłkowa nie wykluczaciezkiego uposledzenia czynnosci skurczowej lewejkomory. Przyjmuje sie, ze do mechanizmów wyjas-niajacych przyczyne prawidłowej wydolnosci wysił-kowej w takich przypadkach naleza: zwiekszonywychwyt tlenu przez tkanki, zachowanie niezmie-nionej objetosci wyrzutowej i rezerwy chronotropo-wej, tolerowanie podwyzszonego cisnienia zaklino-wania w tetnicach płucnych bez dusznosci, roz-strzen komór oraz zwiekszone stezenie noradrenali-ny w osoczu w czasie spoczynku i podczas wysiłku.Wielu chorych ze zmniejszona frakcja wyrzutowaw spoczynku moze wykonac wzglednie normalnewysiłki, niektórzy bez objawów niepozadanych,podczas gdy inni skarza sie na wieksze zmeczenieprzez pewien czas po próbie.

Reakcje hemodynamiczne

Cisnienie krwi podczas wysiłku

Cisnienie krwi zalezy od pojemnosci minutowejserca i oporu obwodowego. Podczas wysiłku mozedojsc do niewystarczajacego wzrostu lub spadkucisnienia skurczowego. Niedostateczny wzrost cis-nienia skurczowego (<20–30 mm Hg) lub jego spa-dek moze byc skutkiem zawezenia drogi odpływudo aorty, ciezkiego uposledzenia czynnosci lewejkomory, niedokrwienia miesnia sercowego lubprzyjmowania niektórych leków (tzn. β-blokerów).U niektórych chorych na chorobe wiencowa stwier-

dza sie w fazie odpoczynku po próbie wyzsze cis-nienie skurczowe, przekraczajace wartosci obser-wowane na szczycie wysiłku. W wiekszosci badanspadek cisnienia wywołany wysiłkiem, w połacze-niu z innymi wskaznikami niedokrwienia, jest zwia-stunem złego rokowania, z wartoscia predykcji do-datniej choroby pnia lewej tetnicy wiencowej lubchoroby trójnaczyniowej wynoszaca 50%. Hipoto-nia wywołana wysiłkiem wiaze sie równiez z powi-kłaniami sercowymi w trakcie próby wysiłkowej (np.ciezkimi zaburzeniami rytmu), wydaje sie mniej-sza po wszczepieniu pomostów aortalno-wienco-wych (coronary artery bypass graft – CABG) i zda-rza sie u osób z choroba wiencowa, zastawkowawada serca lub kardiomiopatia. Niekiedy do hipo-tonii wywołanej wysiłkiem dochodzi u osób bez kli-nicznie istotnej choroby serca, ale odwodnionych,przyjmujacych leki hipotensyjne lub wykonujacychdługotrwały i intensywny wysiłek fizyczny.

Czestotliwosc rytmu serca podczas wysiłku

Stosunkowo szybka czynnosc serca podczas wy-siłku submaksymalnego lub w fazie odpoczynkumoze byc zwiazana ze złym stanem ogólnym, dłu-gim lezeniem w łózku, niedokrwistoscia, zaburze-niami metabolicznymi czy tez innymi stanamizmniejszajacymi objetosc łozyska naczyniowegolub opór obwodowy. Zjawisko to wystepuje stosun-kowo czesto wkrótce po zawale serca lub CABG.Stosunkowo wolna czynnosc serca podczas wysiłkusubmaksymalnego moze byc spowodowana trenin-giem fizycznym, zwiekszona objetoscia wyrzutowalub lekami. Powszechne stosowanie β-blokerów,które zwalniaja czynnosc serca, utrudnia interpre-tacje reakcji czestotliwosci rytmu na wysiłek. Wa-runki wpływajace na czynnosc wezła zatokowegomoga osłabic odpowiedz na wysiłek. Niewydolnoscchronotropowa, oznaczajaca niezdolnosc do osiag-niecia 85% naleznej dla wieku maksymalnej cze-stotliwosci rytmu serca lub niski wskaznik chrono-tropowy (czestotliwosc rytmu serca dostosowanado wartosci MET), wiaze sie ze zwiekszonym ryzy-kiem zgonu u chorych z rozpoznana choroba ukła-du sercowo-naczyniowego.

Reakcje u osób z prawidłowym EKGspoczynkowym

Załamek P

Podczas wysiłku amplituda załamka P zwiek-sza sie znacznie w odprowadzeniach znad sciany


dolnej serca. Nie powinno byc istotnych zmian cza-su trwania załamka P.

Odcinek PR

Podczas wysiłku odcinek PR skraca sie i obnizaskosnie w dół w odprowadzeniach znad sciany dol-nej serca. To skosne obnizenie przypisuje sie repo-laryzacji przedsionków (załamek Ta) i moze powo-dowac fałszywie dodatnie obnizenie odcinka STw odprowadzeniach znad sciany dolnej.

Zespół QRS

Załamek Q zmienia sie nieznacznie w porówna-niu z zapisem spoczynkowym, aczkolwiek w trak-cie maksymalnego wysiłku staje sie on nieco bar-dziej ujemny. Podczas maksymalnego wysiłkustwierdza sie równiez niewielkie zmiany medianyamplitudy załamka R. Nagłe zmniejszenie ampli-tudy załamka R obserwuje sie w odprowadzeniachznad sciany bocznej (V5) podczas maksymalnegowysiłku oraz w ciagu pierwszej minuty po jego za-konczeniu. W odprowadzeniach bocznym i piono-wym (V5 i aVF) załamek S sie pogłebia (staje siebardziej ujemny), wykazujac wieksze zmiany w cza-sie maksymalnego wysiłku, a nastepnie w fazie od-poczynku stopniowo wraca do wartosci spoczynko-wej. Gdy amplituda załamka R maleje, załamek Sstaje sie głebszy.

Obnizenie punktu łaczacego J

Punkt łaczacy J (miedzy koncem QRS i poczat-kiem ST) obniza sie w odprowadzeniach bocznychaz do najnizszego poziomu w trakcie maksymalne-go wysiłku, a nastepnie stopniowo powraca do po-łozenia wyjsciowego podczas odpoczynku. Obnize-nie punktu J jest czestsze u osób starszych. U osóbze spoczynkowym uniesieniem punktu J (wczesnarepolaryzacja) punkt ten moze sie przesunac na li-nie izoelektryczna w czasie wysiłku, co jest nor-malnym zjawiskiem. Prawidłowa reakcja wektoraodcinka ST w odpowiedzi zarówno na tachykardie,jak i wysiłek jest jego przesuniecie w prawo i dogóry.

Załamek T

We wczesnym okresie wysiłku ma miejsce stop-niowe zmniejszanie sie amplitudy załamka T wewszystkich odprowadzeniach. Podczas maksymal-nego wysiłku amplituda załamka T zaczyna ros-

nac, a w pierwszej minucie odpoczynku wraca dowartosci spoczynkowych w odprowadzeniach znadsciany bocznej serca.

Załamek U

Podczas wysiłku nie stwierdza sie istotnychzmian załamka U, aczkolwiek przy czestotliwoscirytmu komór >130/min moze on byc trudny dozidentyfikowania z powodu bliskiego sasiedztwazałamków T i P przy przyspieszonej czynnosci ser-ca w czasie wysiłku.

Reakcje nieprawidłowe

Zmiany odcinka ST

Połozenie odcinka ST mierzy sie wzgledem ła-cza P-Q, poniewaz odcinek U-P moze byc w czasiewysiłku trudny do oceny. Najlepiej, gdy uda sieznalezc 3 kolejne ewolucje w jednym odprowadze-niu ze stabilna linia podstawna i wtedy okreslicsrednie przemieszczenie. Trzy najwazniejsze pun-kty pomiarowe, które nalezy zidentyfikowac, to ła-cze P-Q (linia izoelektryczna), punkt J (czyli koniecQRS, poczatek odcinka ST) oraz punkt w odstepie60 lub 80 ms za punktem J. Przy czynnosci komór>130/min stopien przemieszczenia odcinka STprzebiegajacego skosnie do góry najlepiej oceniacw odstepie 60 ms za punktem J. Gdy punkt J jestwyjsciowo obnizony wzgledem łacza P-Q, wielkoscwywołanego wysiłkiem przemieszczenia mierzy siejako róznice od punktu J. Jezeli punkt J jest w spo-czynku uniesiony (zespół wczesnej repolaryzacji)i obniza sie stopniowo w czasie wysiłku, wielkoscprzemieszczenia odcinka ST wyznacza sie w sto-sunku do łacza P-Q, a nie w stosunku do uniesio-nego w spoczynku punktu J. Na skutek wywołane-go wysiłkiem niedokrwienia miesnia sercowegomoze dojsc do wystapienia jednej z 3 nastepuja-cych zmian w zakresie odcinka ST w EKG z powie-rzchni ciała: obnizenia, uniesienia lub normalizacji(rys. 2).

Obnizenie odcinka ST

Obnizenie odcinka ST jest najczestszym obja-wem niedokrwienia miesnia sercowego wywołane-go wysiłkiem. Obnizenie odcinka ST odzwierciedlagradienty elektryczne, których zródłem sa obszaryniedokrwionego miesnia sercowego, rozległoscstrefy niedokrwienia, istniejace uprzednio obszarymartwicy miesnia sercowego oraz połozenie ele-


ktrod rejestrujacych (rys. 2). Standardowym kryte-rium tej nieprawidłowej reakcji jest poziome lubskosne w dół obnizenie odcinka ST ≥0,10 mV(1 mm) przez 80 ms. Jednak, jak przedstawiono narysunku 2., bierze sie pod uwage równiez inne kry-teria. Obnizenie odcinka ST skosne w dół jestzmiana bardziej swoista niz jego obnizenie pozio-me lub skosne do góry. W przypadku istnienia zna-cznych wyjsciowych nieprawidłowosci, wywołanewysiłkiem obnizenie odcinka ST jest mniej swoistedla niedokrwienia miesnia sercowego. Inne czynni-ki pomocne w okreslaniu prawdopodobienstwa i na-

silenia choroby wiencowej to stopien obnizenia od-cinka ST, czas wystapienia tej zmiany oraz liczbaodprowadzen, w których ona wystepuje.

Nasilenie choroby wiencowej wiaze sie równiezz czasem wystapienia niedokrwiennego przemiesz-czenia odcinka ST. Im mniejsze sa obciazeniei podwójny iloczyn (iloczyn czestotliwosci rytmuserca i skurczowego cisnienia tetniczego – przyp.red.) w momencie pojawienia sie obnizenia odcinkaST, tym gorsze jest rokowanie i wieksze prawdopo-dobienstwo istnienia choroby wielonaczyniowej.Czas trwania obnizenia odcinka ST w fazie odpo-

Rys. 2. Ocena zmian odcinka ST


czynku równiez jest zwiazany z nasileniem choro-by wiencowej.

Uniesienie odcinka ST

Wywołane wysiłkiem uniesienie odcinka STmoze wystapic w obszarze zawału, gdzie jest obec-ny załamek Q, lub w innym miejscu. Pojawienie sieuniesienia punktu J >0,10 mV, które utrzymuje sieprzez 60 ms od punktu J w 3 kolejnych ewolucjachprzy stabilnej linii izoelektrycznej, uwaza sie za re-akcje nieprawidłowa.

Uniesienie odcinka ST u chorych po zawaleserca z załamkiem Q

Przebyty zawał serca jest najczestsza przyczy-na uniesienia odcinka ST w czasie wysiłku, co wy-daje sie zwiazane z obecnoscia znacznej odcinko-wej hipokinezy lub akinezy sciany lewej komory.W próbach wykonywanych wczesnie po zawaleserca do wywołanego wysiłkiem uniesienia odcin-ka ST w odprowadzeniach z załamkiem Q docho-dzi u około 30% osób z zawałem sciany przednieji u 15% osób z zawałem sciany dolnej. Zmiany temoga prowadzic do lustrzanego obnizenia odcinkaST, które symuluje niedokrwienie miesnia serco-wego w innych odprowadzeniach. Jednak wystepo-wanie zarówno uniesienia, jak i obnizenia odcinkaST w trakcie jednej próby wysiłkowej moze wska-zywac na obecnosc wielonaczyniowej chorobywiencowej. Techniki obrazowania miesnia serco-wego pomagaja odróznic równoczesna obecnosc no-wej strefy niedokrwienia serca od zmian bedacychlustrzanym odbiciem uniesienia odcinka ST w od-prowadzeniach z załamkiem Q.

Uniesienie odcinka ST u osób bez zawałuserca w wywiadzie

U osób, które nie przebyły zawału serca (niemaja załamka Q w EKG spoczynkowym), uniesie-nie odcinka ST w czasie wysiłku czesto wskazujelokalizacje ciezkiego przemijajacego niedokrwie-nia, spowodowanego istotnym zwezeniem lubskurczem proksymalnego odcinka tetnicy wienco-wej. U chorych z czynna dławica piersiowa typuPrinzmetala (>2 samoistne incydenty na tydzien),uniesienie odcinka ST wywołane wysiłkiem, a spo-wodowane przez skurcz tetnicy wiencowej stwier-dzano w około 30% przypadków. Odwracalne upo-sledzenie perfuzji w badaniu z uzyciem talu 201zwykle odpowiada obszarowi, w którym w trakcie

wysiłku wystepuje uniesienie odcinka ST. U cho-rych z uniesieniem odcinka ST czesciej wystepujakomorowe zaburzenia rytmu podczas próby wysił-kowej.

Normalizacja odcinka ST lub brak zmian

Innym objawem niedokrwienia moze byc nor-malizacja lub brak zmian odcinka ST, zwiazanez efektem znoszenia sie zmian, lecz nie sa to obja-wy swoiste. Nieprawidłowosci w EKG spoczynko-wym, w tym odwrócenie załamka T i obnizenie od-cinka ST, ulegaja niekiedy normalizacji podczasnapadów dławicy piersiowej oraz w czasie wysiłkuu niektórych osób z choroba niedokrwienna serca,lecz takie zmiany mozna takze zaobserwowacu osób z przetrwałymi cechami młodzienczymiw spoczynkowym EKG. Efekt znoszenia sie zmianjest rzadki, lecz nalezy go brac pod uwage jakoprzyczyne „normalizacji” odcinka ST pod wpływemwysiłku.

Wartosc diagnostyczna zmian załamka R

Dokonano wielu oszacowan wskazujacych naróznorodnosc zmian amplitudy załamka R zacho-dzacych w czasie wysiłku u zdrowych osób. Jednakprzecietna odpowiedzia u zdrowych ludzi jestwzrost amplitudy załamka R podczas wysiłku sub-maksymalnego, a nastepnie jej spadek przy wysił-ku maksymalnym. Zmiany amplitudy załamka Rwywołane wysiłkiem nie poprawiaja trafnoscidiagnostycznej, mimo stosowania kilku układówodprowadzen, wyodrebniania podgrup klinicznychi stosowania róznych kryteriów rozpoznawanianieprawidłowych reakcji.

Zmiany załamka T

Na kształt załamka T wpływaja: pozycja ciała,oddychanie, hiperwentylacja, leczenie farmako-logiczne oraz niedokrwienie lub martwica miesniasercowego. W populacjach chorych z niewielkimrozpowszechnieniem choroby wiencowej normali-zacja odwróconego załamka T w czasie wysiłku niema znaczenia diagnostycznego.

Zmiany załamka U

Odwrócenie załamka U wiaze sie z przerostemlewej komory, choroba wiencowa oraz niedomykal-noscia zastawki aortalnej i mitralnej. Tym stanomtowarzyszy nieprawidłowe rozszerzanie sie lewej


komory. Odwrócenie załamka U pod wpływem wy-siłku u osób z prawidłowym spoczynkowym EKGwskazuje na niedokrwienie miesnia sercowegoi zwezenie gałezi miedzykomorowej przedniej le-wej tetnicy wiencowej.

ST/czestotliwosc rytmu – wskazniki nachylenie

Korekcja obnizenia odcinka ST wzgledem cze-stotliwosci rytmu serca wydaje sie zwiekszac czu-łosc próby wysiłkowej, zwłaszcza w odniesieniu doprzewidywania wielonaczyniowej choroby wienco-wej, jednak zdania na ten temat nie sa zgodne. Ob-liczenie nachylenia stosunku maksymalnego prze-mieszczenia ST do czestotliwosci rytmu, wyrazo-nego w miliwoltach na liczbe uderzen na minute,polega na analizie regresji liniowej wiazacej zmie-rzona sume obnizenia odcinków ST w poszczegól-nych odprowadzeniach z czestotliwoscia rytmuserca na koncu kazdego z etapów próby wysiłko-wej, poczynajac od ostatniego. Nachylenie ST/cze-stotliwosc rytmu wynoszace >2,4 mV/liczba ude-rzen/min jest nieprawidłowe, a wartosc >6 mV/ li-czba uderzen/min wskazuje na trójnaczyniowa cho-robe wiencowa. W celu dokonania tego pomiarukonieczna jest modyfikacja protokołu próby wysił-kowej w ten sposób, aby wzrost czestotliwosci ryt-mu był stopniowy, w przeciwienstwie do bardziejgwałtownych przyspieszen rytmu miedzy etapami,ograniczajacych mozliwosc statystycznie wiary-godnych pomiarów nachylenia ST/czestotliwoscrytmu. Pomiar ten nie jest dokładny we wczesnejfazie zawału. Jego modyfikacja jest obliczaniewskaznika odcinek ST/czestotliwosc rytmu serca,który odzwierciedla srednie zmiany obnizenia od-cinków ST wzgledem czestotliwosci rytmu sercaw miare przebiegu próby wysiłkowej. Wartosciwskaznika ST/czestotliwosc rytmu sa mniejsze nizwartosci nachylenia ST/czestotliwosc rytmu, a wska-znik ST/czestotliwosc rytmu wynoszacy 1,6 uznajesie za nieprawidłowy.

Próba obciazeniowa w połaczeniuz badaniami obrazowymi

Dołaczenie róznych technik obrazowania dopróby wysiłkowej jest szczególnie przydatne, jesliw spoczynkowym EKG stwierdza sie nieprawidło-wosci (np. blok lewej odnogi peczka Hisa lub obni-zenie ST >1 mm), które utrudniaja własciwa inter-pretacje EKG wysiłkowego. Obrazowanie dostar-cza równiez informacji o lokalizacji obszaru niedo-

krwienia miesnia sercowego oraz wielkosci zagro-zonego obszaru. Wysiłkowe lub farmakologicznepróby obciazeniowe z uzyciem badan obrazowychcharakteryzuja sie wieksza trafnoscia diagnostycz-na niz sama wysiłkowa próba EKG i sa one szcze-gólnie pomocne, gdy wyniki EKG wysiłkowego sadwuznaczne lub watpliwe. Szczegóły dotyczace wy-konywania prób obciazeniowych z uzyciem badanobrazowych mozna znalezc w „Wytycznych ACC/AHA dotyczacych klinicznego zastosowania echo-kardiografii” (p. Med. Prakt. 6/97, s. 11–38 – przyp.red.) oraz „Wytycznych ACC/AHA dotyczacych kli-nicznego zastosowania badan izotopowych w kar-diologii” (p. Med. Prakt. 12/95, s. 75–83 – przyp.red.).

Echokardiografia wysiłkowa

Obrazy echokardiograficzne w spoczynku po-równuje sie z wykonanymi podczas jazdy choregona stacjonarnym rowerze lub bezposrednio po wy-siłku na biezni ruchomej. Obrazy trzeba uzyskacw ciagu 1–2 minut (najlepiej <1 min) od zakoncze-nia wysiłku, poniewaz zaburzenia ruchu scian za-czynaja ustepowac po tym czasie. Obrazy uzyska-ne w spoczynku lub w trakcie obciazenia porównu-je sie, umieszczajac je obok siebie w projektorze,z bramkowaniem (tzn. synchronizacja) zespołamiQRS. Prawidłowo kurczliwosc miesnia sercowegow czasie wysiłku sie zwieksza, podczas gdy niedo-krwienie powoduje hipokineze, akineze lub dyski-neze zajetych segmentów sciany. Wynik próbyuwaza sie za dodatni, gdy w czasie wysiłku zabu-rzenia ruchomosci scian pojawiaja sie w obszarzeuprzednio prawidłowym lub nasilaja sie w obrebiesegmentu o juz istniejacych zaburzeniach. Ogólnaczułosc echokardiograficznej próby wysiłkowejw wykrywaniu choroby wiencowej miesci sie w gra-nicach 71–97%, przy czym wieksza czułosc stwier-dza sie w przypadku choroby wielonaczyniowej.Swoistosc waha sie w przedziale od 64% do 100%.Chorzy z prawidłowym echokardiogramem wysił-kowym maja małe ryzyko wystapienia incydentówsercowych w przyszłosci, w tym zabiegów rewa-skularyzacyjnych, zawału serca lub smierci serco-wej. Powikłania w czasie echokardiografii wysiłko-wej nie róznia sie od stwierdzanych w czasie ele-ktrokardiograficznej próby wysiłkowej, poniewazbadanie echokardiograficzne samo w sobie nie jestobciazone zadnym znanym ryzykiem.


Obrazowa próba wysiłkowa metodascyntygraficzna

Do prób wysiłkowych z obrazowaniem izotopo-wym wykorzystuje sie znaczniki ukazujace perfu-zje miesnia sercowego, takie jak tal 201, sestamibilub pirofosforan znakowane technetem 99m, wstrzy-kiwane na 1 minute przed zakonczeniem wysił-ku. W przypadku talu 201 obrazy uzyskuje sie po15 minutach, a uzywajac sestamibi znakowane te-chnetem 99m – w ciagu 15–60 minut. Zwiazki zna-kowane technetem mozna stosowac w protokolezakładajacym najpierw badanie spoczynkowe,a nastepnie po obciazeniu, jak i w protokole o od-wrotnej kolejnosci. Sestamibi znakowane techne-tem 99m ma kilka zalet w porównaniu z talem.Okres półtrwania sestamibi wynosi 6 godzin (talu– 73 godziny), a poza tym zwiazek ten ma wiekszaenergie fotonów. Jego krótszy okres półtrwania po-zwala na wstrzykniecie wiekszej dawki izotopu, coprowadzi do poprawy jakosci obrazu dzieki wiek-szej rozdzielczosci i mniejszemu osłabieniu. Innawyjatkowa własciwoscia zwiazków znakowanychtechnetem jest brak redystrybucji, stad obrazymozna uzyskac w ciagu 4 godzin od wstrzykniecia.Obrazy serca uzyskuje sie zazwyczaj w postaciprzekrojów tomograficznych w 3 róznych osiach:krótkiej, długiej pionowej i długiej poziomej. Po-zwala to na trójwymiarowa wizualizacje serca, takze liczne segmenty miesnia sercowego mozna ogla-dac pojedynczo, bez efektu ich nakładania, którywystepuje w projekcjach dwuwymiarowych. Zabu-rzenia perfuzji obecne podczas wysiłku, a niewy-stepujace w spoczynku, swiadcza o niedokrwieniumiesnia sercowego. Ubytki perfuzji obecne w cza-sie wysiłku i utrzymujace sie w spoczynku wska-zuja na przebyty zawał serca.

Próba wysiłkowa z badaniem obrazowym przyuzyciu sestamibi znakowanego technetem 99mwykazuje dokładnosc w wykrywaniu niedokrwie-nia miesnia sercowego podobna do stwierdzanejprzy zastosowaniu talu 201. W przypadku projek-cji dwuwymiarowych czułosc i swoistosc sestamibiznakowanego technetem 99m wynosza odpowie-dnio 84% i 83%, w porównaniu z 83% i 88% dla ta-lu; dla obrazów uzyskanych za pomoca tomografiikomputerowej pojedynczego fotonu (single photonemission computerized tomography – SPECT)wskazniki te wyniosły dla sestamibi 90% i 93%,a dla talu 89% i 76%. Wieksza swoistosc obrazowa-nia perfuzji z uzyciem technetu 99m jest zwiazanaprzede wszystkim z mniejszym osłabieniem przeztkanki miekkie i przepone. Ogólna zgodnosc w wy-krywaniu zaburzen odcinkowych dla sestamibi

znakowanego technetem 99m i talem 201 wynosi88% w obrazach dwuwymiarowych i 92% w obra-zowaniu metoda SPECT.

Farmakologiczne próby obciazeniowe

Zamiast wysiłku mozna stosowac srodki far-makologiczne, by zwiekszyc prace serca lub wywo-łac rozszerzenie naczyn w celu zwiekszenia prze-pływu krwi przez miesien sercowy. Chorzy, którzynie sa w stanie wykonac próby wysiłkowej z takichprzyczyn, jak słaba wydolnosc fizyczna, chorobanaczyn obwodowych, uposledzenie sprawnosci z po-wodów ortopedycznych, choroby neurologiczne orazinne współistniejace zaburzenia, czesto odnoszakorzysci z farmakologicznych prób obciazeniowychpołaczonych z badaniem obrazowym. Wskazaniado tych prób obejmuja ustalenie rozpoznania cho-roby wiencowej, ocene zywotnosci miesnia serco-wego przed zabiegiem rewaskularyzacyjnym, okresle-nie rokowania po zawale serca lub w przewlekłejdławicy piersiowej oraz ocene ryzyka sercowegoprzed zabiegiem chirurgicznym niedotyczacym serca.

Leki adrenergiczne, takie jak dobutamina,zwiekszaja kurczliwosc miesnia sercowego, cze-stotliwosc rytmu serca i cisnienie tetnicze. Dobu-tamine podaje sie dozylnie, poczatkowo w dawce5 µg/kg/min, zwiekszajac dawke do 10 µg/kg/min,a gdy dawke te pacjent dobrze znosi, zwieksza sieja o 10 µg/kg/min co 3 minuty, az do dawki maksy-malnej 40–50 µg/kg/min lub do osiagniecia punktukoncowego badania. Docelowa czestotliwosc rytmuserca wynosi 85% maksymalnej wartosci naleznejdla wieku albo 70% w przypadku obciazenia sub-maksymalnego. W celu obrazowania perfuzji mies-nia sercowego radioizotop wstrzykuje sie przy ma-ksymalnej dawce dobutaminy. Jej wlew kontynu-uje sie nastepnie przez 1 minute po wstrzyknieciu.Punktami koncowymi sa nowe lub pogarszajace siezaburzenia ruchomosci scian, własciwa reakcjaczestotliwosci rytmu serca, nasilajace sie zaburze-nia rytmu, dławica piersiowa o umiarkowanymnasileniu, powazne objawy uboczne oraz istotnywzrost lub spadek cisnienia tetniczego. W przy-padku gdy nie dochodzi do odpowiedniego wzrostuczestotliwosci rytmu lub osiagniecia innych pun-któw koncowych podczas stosowania dobutaminy,mozna podac dozylnie do 1 mg atropiny. Podczaskazdego z etapów monitoruje sie EKG, czestotli-wosc rytmu serca oraz cisnienie tetnicze. Obrazyechokardiograficzne bramkowane EKG uzyskanew trakcie próby wyswietlane sa nastepnie na ekra-nie o czterokrotnym formacie, umozliwiajacym ich


jednoczesne porównywanie w fazie wyjsciowej, pomałej dawce dobutaminy, po najwiekszej dawce do-butaminy oraz w fazie powrotu do stanu wyjscio-wego. Nowe lub nasilajace sie zaburzenie ruchuscian oznacza dodatni wynik próby. Czułosc echo-kardiograficznej próby obciazeniowej z dobutami-na w rozpoznawaniu choroby wiencowej miesci siew przedziale 67–97% (sr. 80%), a swoistosc –w przedziale 65–100% (sr. 84%). Powikłania w cza-sie wlewu dobutaminy obejmuja nudnosci, ból gło-wy, drzenia miesniowe, niepokój, dławice piersio-wa i nietypowy ból w klatce piersiowej, arytmieprzedsionkowe i komorowe oraz wzrost lub spadekcisnienia tetniczego.

Leki rozszerzajace naczynia, takie jak adenozy-na lub dipirydamol, równiez moga słuzyc do ocenyperfuzji wiencowej w czasie obrazowania z uzy-ciem izotopów lub, rzadziej, w trakcie echokardio-grafii. Powoduja one maksymalne rozszerzenieprawidłowych tetnic nasierdziowych. Wskutekautoregulacji tetnice ze zwezeniami wykorzystujarezerwe wazodylatacyjna, aby utrzymac przepływkrwi w spoczynku i moga byc wtedy nawet maksy-malnie rozszerzone; dlatego słabo reaguja one napodanie leków rozszerzajacych naczynia. Radioizo-top wstrzykuje sie przy maksymalnej dawce leku,a obrazy uzyskuje sie 15 minut pózniej w przypad-ku talu 201 lub 1 godzine pózniej, gdy znacznikiemjest technet 99m. Do objawów niepozadanych nale-za: uderzenia goraca, ból w klatce piersiowej, bólgłowy, nudnosci, dusznosc oraz blok przedsionko-wo-komorowy (AV), który mozna odwrócic za po-moca aminofiliny. W zwiazku z krótkim okresempółtrwania adenozyny skutki uboczne zwykle uste-puja po przerwaniu wlewu. Leków rozszerzajacychnaczynia nie nalezy stosowac u chorych z blokiemAV II˚ lub III˚ (bez wszczepionego na stałe rozrusz-nika serca) oraz u chorych na astme oskrzelowalub ciezka przewlekła obturacyjna chorobe płuc.Na podkreslenie zasługuje to, ze izotopowe obrazo-we badanie perfuzji z podaniem leku rozszerza-jacego naczynia ma przewage nad obrazowaniemperfuzji wysiłkowej w diagnostyce choroby wienco-wej u chorych z blokiem lewej odnogi peczka Hisaw EKG spoczynkowym, poniewaz u chorych z pra-widłowymi tetnicami wiencowymi i blokiem lewejodnogi peczka Hisa moga wystapic ubytki perfuzjiprzegrody.

Wartosc diagnostyczna próbywysiłkowej

Czułosc i swoistosc

Czułosc i swoistosc okreslaja, jak skutecznietest oddziela osoby chore od zdrowych (tzn. jak do-brze test rozpoznaje chorobe). Czułosc to odsetekosób chorych, u których wynik próby jest niepra-widłowy. Zalezy ona od nasilenia choroby, stopniaintensywnosci wysiłku oraz stosowania lekówzapobiegajacych niedokrwieniu. Swoistosc to odse-tek osób bez choroby, u których wynik próby jestprawidłowy; moga na nia wpływac leki, takie jakdigoksyna, cechy spoczynkowego EKG oraz prze-rost lewej komory. Czułosc i swoistosc sa odwrot-nie proporcjonalne; gdy czułosc jest najwieksza,swoistosc jest najmniejsza i na odwrót. Wszystkietesty maja strefe odwrotnie proporcjonalnych war-tosci czułosci i swoistosci, która mozna ustalic po-przez okreslenie dyskryminujacego lub diagnosty-cznego punktu odciecia.

Wybór wartosci dyskryminujacej jest dodatko-wo utrudniony przez fakt, ze dla niektórych reakcjina próbe wysiłkowa nie ma ustalonych wartoscioddzielajacych osoby zdrowe od chorych. Kiedy juzsie wybierze wartosc dyskryminujaca, która wy-znacza czułosc i swoistosc testu, nalezy sie zasta-nowic nad charakterystyka badanej populacji. Je-zeli w populacji przewazaja osoby z bardziej nasi-lona choroba, to test bedzie miał wieksza czułosc.Na przykład czułosc próby wysiłkowej jest wiekszau osób z choroba trójnaczyniowa niz u osób z cho-roba jednego naczynia. Próba moze tez miec mniej-sza swoistosc, gdy wykonuje sie ja u osób z wiek-szym prawdopodobienstwem uzyskania wynikufałszywie dodatniego. Czułosc i swoistosc wywoła-nego wysiłkiem obnizenia odcinka ST mozna okre-slic, porównujac wynik próby wysiłkowej i badaniakoronarograficznego. Z badan tych wynika, ze je-zeli za punkt odciecia przyjmie sie poziome lubskosne w dół obnizenie odcinka ST o 0,1 mV (1 mm),to swoistosc próby wysiłkowej w rozpoznawaniuistotnej angiograficznie choroby wiencowej wynosiokoło 84%; oznacza to, ze 84% sposród chorych bezistotnych zmian w badaniu angiograficznym miałoprawidłowy wynik próby wysiłkowej. W badaniachtych srednia czułosc próby wysiłkowej w rozpozna-waniu istotnej angiograficznie choroby wiencowejwynosiła 66%, w zakresie od 40% w przypadkuchoroby jednonaczyniowej do 90% w przypadku cho-roby trójnaczyniowej.


Ryzyko wzgledne i wartosc predykcyjna

Ryzyko wzgledne oraz wartosc predykcyjna po-magaja okreslic wartosc diagnostyczna testu (wy-jasnienie terminów – p. s. 174). Na wartosc predy-kcyjna ma wpływ czestosc wystepowania chorobyw grupie (lub u danej osoby) poddawanej próbie.Według teorii Bayesa prawdopodobienstwo choro-by u danej osoby po wykonaniu testu jest iloczy-nem prawdopodobienstwa wystepowania chorobyprzed testem oraz prawdopodobienstwa, ze wyniktestu jest prawdziwy. Na przykład stwierdzeniew EKG wysiłkowym obnizenia odcinka ST u mło-dej, bezobjawowej osoby bez czynników ryzyka ser-cowego jest najpewniej wynikiem fałszywie dodat-nim. Przeciwnie, wywołane wysiłkiem obnizenieodcinka ST u osoby w podeszłym wieku, z typowy-mi objawami dławicy jest najprawdopodobniej wy-nikiem prawdziwie dodatnim.

Kobiety

Wartosc próby wysiłkowej u kobiet z posrednimprawdopodobienstwem choroby wiencowej jest po-dobna jak u mezczyzn. Kobiety osiagaja zwykleumiarkowane prawdopodobienstwo choroby wien-cowej, obliczone na podstawie wieku oraz objawów,10 lat pózniej niz mezczyzni. (...) U kobiet z po-twierdzona choroba wiencowa próba wysiłkowa do-starcza informacji diagnostycznych i rokowni-czych, zwłaszcza gdy stosuje sie skale punktowa.

Bloki przewodzenia wewnatrzsercowego

Bloki sródkomorowe

Bloki przewodzenia wewnatrzsercowego mogaistniec przed wysiłkiem albo pojawic sie czy tezustapic w trakcie jego trwania. Zalezne od czestot-liwosci rytmu bloki sródkomorowe, które pojawiajasie w czasie wysiłku, czesto poprzedzaja wystapie-nie utrwalonych bloków, rozwijajacych sie pózniejw spoczynku. Rozpoznanie niedokrwienia miesniasercowego na podstawie EKG wysiłkowego jestzwykle niemozliwe w obecnosci bloku lewej odnogipeczka Hisa. U zdrowych osób z blokiem lewej od-nogi w czasie wysiłku moze dojsc do znacznego ob-nizenia odcinka ST, które stwierdzano juz w spo-czynku. Nie ma róznicy w reakcji odcinka ST podwpływem wysiłku miedzy osobami z niedokrwie-niem i osobami bez niedokrwienia miesnia serco-wego. Blok lewej odnogi pojawiajacy sie przy cze-stotliwosci rytmu <125/min u osób z typowa dławi-

ca czesto swiadczy o chorobie wiencowej, podczasgdy blok taki wystepujacy przy czestotliwosci ryt-mu ≥125/min wystepuje czesciej u osób z prawidło-wymi tetnicami wiencowymi. Obecnosc blokówsródkomorowych w spoczynku, ustepujacych pod-czas wysiłku, jest rzadkoscia. Obserwowano osobyz blokiem lewej odnogi, u których dochodziło donormalizacji kształtu QRS w czasie wysiłku. Blokprawej odnogi peczka Hisa istniejacy przed próbanie wpływa na interpretacje próby wysiłkowej, po-za odprowadzeniami przedsercowymi z przedniejsciany (V1, V2 i V3), w których wyjsciowo czestostwierdza sie obnizenie odcinka ST.

Bloki sródkomorowe w czasie wysiłku

Oprócz bloku lewej lub prawej odnogi peczkaHisa wysiłek moze równiez wywołac blok przedniejlub tylnej wiazki lewej odnogi oraz blok dwuwiaz-kowy (kombinacje bloku prawej odnogi i przedniejlub tylnej wiazki lewej odnogi). Obecnosc takichbloków jest przede wszystkim zjawiskiem zwiaza-nym z czestotliwoscia rytmu serca, wystepujacymw czasie wysiłku, gdy rytm zatokowy ulegnie przy-spieszeniu poza pewna graniczna wartosc. Blokisródkomorowe moga byc trudne do odróznienia odczestoskurczu komorowego.

Zaburzenia przewodzenia

Przewodzenie AV

Skrócenie odstepu PR (az do 0,10 lub 0,11 s)w czasie wysiłku w miare przyspieszania sie rytmuzatokowego jest zjawiskiem prawidłowym, prawdo-podobnie zwiazanym ze wzmozonym napieciemukładu współczulnego i spadkiem napiecia nerwubłednego, co zwykle sie zdarza u młodych, zdro-wych osób.

Blok AV I˚

Blok AV I pojawia sie niekiedy pod koniec wy-siłku lub podczas fazy odpoczynku. Leki lub stany,które moga wywołac wydłuzenie czasu przewodze-nia AV (np. naparstnica, propranolol, werapamil,zapalenie miesnia sercowego) usposabiaja do wy-dłuzenia odstepu PR.

Blok AV II˚

Wystapienie bloku AV typu Wenckebacha (Mo-bitz I) w czasie wysiłku jest rzadkie. Kliniczne zna-


czenie bloku AV typu Mobitz II wywołanego wysił-kiem nie jest znane, ale sie przypuszcza, ze ten ro-dzaj bloku takze moze byc zjawiskiem zwiazanymz czestotliwoscia rytmu serca, które sie pojawia,gdy rytm zatokowy ulegnie przyspieszeniu ponadpewna wartosc graniczna. Jednak moze to od-zwierciedlac powazniejsza chorobe układu przewo-dzacego, i jesli blok AV II wystapi w czasie próbywysiłkowej, to nalezy ja zakonczyc.

Całkowity blok AV

Nabyty całkowity blok AV w spoczynku stanowiwzgledne przeciwwskazanie do wykonania próbywysiłkowej. Badanie to mozna wykonywac u osóbz wrodzonym całkowitym blokiem AV, jezeli nie mainnych współistniejacych powaznych wrodzonychnieprawidłowosci.

Zahamowanie zatokowe

U badanych rzadko pojawiaja sie długie okresyzahamowania zatokowego bezposrednio po wysił-ku. Zahamowanie zatokowe wystepuje zwykleu osób z ciezka choroba niedokrwienna serca.

Zespoły preekscytacji

Wysiłek moze wyzwolic, zniesc lub nie miecwpływu na nieprawidłowe przewodzenie AV u osóbz rozpoznanym zespołem Wolffa, Parkinsonai White’a (WPW). Jezeli wysiłek nie wpływa na ist-niejace juz nieprawidłowe przewodzenie AV, moznazaobserwowac znamienne obnizenie odcinka STw czasie próby wysiłkowej. W razie istnienia ze-społu WPW obnizenie odcinka ST moze nie bycspowodowane niedokrwieniem, lecz byc objawemfałszywie dodatnim (watpliwym). Choc sie uwaza,ze wysiłek sprzyja pojawianiu sie tachyarytmiiw zespole WPW, to u osób z WPW obserwuje sie jerzadko zarówno w trakcie, jak i po wysiłku.

Zaburzenia rytmu serca

Wysiłek moze wyzwalac zaburzenia rytmu ser-ca w róznych sytuacjach, w tym podczas leczeniadiuretykami lub glikozydami naparstnicy. Niedaw-ne spozycie alkoholu lub kofeiny moze nasilac za-burzenia rytmu. Poniewaz wysiłek zwieksza zapo-trzebowanie miesnia sercowego na tlen, niedo-krwienie wywołane wysiłkiem w przypadku choro-by wiencowej moze sprzyjac aktywnosci ektopowej.Wydaje sie, ze niedokrwienie z obnizeniem odcinka

ST nie jest tak arytmogenne, jak niedokrwieniez uniesieniem ST. Arytmie wywoływane wysiłkiemsa skutkiem zwiekszonego napiecia układu współ-czulnego, wzrostu zapotrzebowania miesnia serco-wego na tlen lub połaczenia obu tych czynników.Okres bezposrednio po wysiłku jest szczególnieniebezpieczny z powodu duzego stezenia katecho-lamin, czemu towarzyszy uogólnione rozszerzenienaczyn. Rozszerzenie tetnic obwodowych wywoła-ne wysiłkiem i spadek pojemnosci minutowej sercaspowodowany zmniejszonym powrotem zylnymwskutek nagłego zakonczenia pracy miesni mozeprowadzic do zmniejszenia perfuzji wiencowej wewczesnej fazie odpoczynku, podczas gdy rytm sercajest nadal szybki. Zwiekszone napiecie współczul-ne w miesniu sercowym moze pobudzac ektopowaaktywnosc bodzcotwórcza włókien Purkinjego po-przez przyspieszenie 4. fazy potencjału czynnoscio-wego, co wyzwala spontaniczne wyładowania i pro-wadzi do zwiekszonego automatyzmu.

Wysiłek moze tłumic zaburzenia rytmu wyste-pujace w spoczynku. Zjawisko to przypisuje sie tłu-mieniu powstawania pobudzen ektopowych przezszybki rytm zatokowy, bedacy skutkiem spadkunapiecia nerwu błednego i zwiekszonej stymulacjiwspółczulnej pod wpływem wysiłku. Tachykardiazatokowa wywołana wysiłkiem moze hamowac au-tomatyzm ogniska ektopowego, poniewaz „przega-nia” automatyzm włókien Purkinjego.

Ektopowe pobudzenia komorowe sa najczest-szymi zaburzeniami rytmu w czasie wysiłku; rza-dziej stwierdza sie nadkomorowe zaburzenia ryt-mu oraz pobudzenia zsumowane. Czestosc ich wy-stepowania bezposrednio zalezy od wieku choregooraz nieprawidłowosci w obrebie serca. Przed-wczesne pobudzenia komorowe najczesciej wyste-puja u osób obciazonych nagłymi zgonami w rodzi-nie oraz u osób z kardiomiopatia, zastawkowa wa-da serca lub ciezkim niedokrwieniem miesnia ser-cowego.

Zatokowe zaburzenia rytmu z okresami brady-kardii zatokowej i przedsionkowym wedrowaniemrozrusznika wystepuja stosunkowo czesto na po-czatku próby wysiłkowej oraz bezposrednio po jejzakonczeniu. Przedsionkowe pobudzenia ektopowepojedyncze i gromadne moga wystepowac zarównow zdrowych, jak i w chorych sercach. Przejsciowemigotanie i trzepotanie przedsionków wywołanewysiłkiem wystepuje u <1% osób poddanych próbiewysiłkowej. Arytmie moga byc wywoływane przezwysiłek u osób zdrowych lub z choroba reumatycz-na serca, nadczynnoscia tarczycy, zespołem WPWlub kardiomiopatia. Napadowy czestoskurcz z ła-cza AV rzadko wystepuje podczas wysiłku. Nadko-


morowe zaburzenia rytmu wywołane wysiłkiemnie sa zwykle zwiazane z choroba wiencowa, leczczesciej z podeszłym wiekiem, choroba płuc, nie-dawnym spozyciem alkoholu lub spozywaniemnadmiernych ilosci kofeiny.

Interpretacja próby wysiłkowejw szczególnych przypadkach

Niewydolnosc serca

W niedawno opublikowanych badaniach wyka-zano, ze próba wysiłkowa jest nie tylko bezpiecznau chorych z niewydolnoscia serca, ale wnosi istot-ne informacje kliniczne, przydatne w opiece nadtymi chorymi. Choc wydolnosc wysiłkowa słabo ko-reluje z wskaznikami czynnosci komór w spoczyn-ku, niezdolnosc do wykonania wysiłku tlenowegojest waznym wskaznikiem rokowniczym. W istocieuposledzona wydolnosc wysiłkowa mierzona za po-moca analizy gazów (wydychanego powietrza)wskazuje, ze szczytowa wartosc V

⋅O2

≤14 ml/kg/minwiaze sie z duza smiertelnoscia. Przeciwnie, odse-tek rocznych przezyc chorych ze szczytowa warto-scia V

⋅O2

>14 ml/kg/min lub >50% wartosci nalez-nej jest podobny jak w populacji chorych po prze-szczepie serca.

Tak wiec nalezy wykonac analize wymiany ga-zowej, jesli próbe wysiłkowa wykorzystuje sie dopomiaru wydolnosci wysiłkowej u chorych z niewy-dolnoscia serca. Wybór protokołu próby ma mniej-sze znaczenie, gdy pomiary wymiany gazowej wy-konuje sie łacznie z EKG wysiłkowym, poniewazpomiary te sa niezalezne od protokołu. Protokółpróby wysiłkowej mozna wybrac, kierujac sie sta-nem klinicznym i wydolnoscia pacjenta. Zazwyczajnalezy wybrac taki protokół, aby czas do osiagnie-cia szczytu wysiłku wynosił 8–12 minut. Krótkie,ale bardziej agresywne protokoły moga nie zapew-nic wystarczajacego czasu w trakcie wysiłku, nie-zbednego do własciwej oceny reakcji fizjologicznychna wysiłek. U chorych z przewlekła niewydol-noscia serca stosuje sie podobne procedury wyko-nywania próby wysiłkowej, jak w innych popula-cjach wyzej wymienionych.

Nadcisnienie tetnicze

Istnieja dowody na to, ze nadmierna reakcjacisnienia tetniczego podczas próby wysiłkowej po-przedza wystapienie nadcisnienia w przyszłoscii moze byc zwiastunem zgonu z powodu zawału

serca oraz wiaze sie z obecnoscia potwierdzonej an-giograficznie choroby wiencowej.

Kardiomiopatie

Próbe wysiłkowa wykonuje sie u chorych z kar-diomiopatia rozstrzeniowa w celu oceny wydol-nosci wysiłkowej, reakcji płuc na uposledzenieczynnosci lewej komory, nasilenia ektopii komoro-wej oraz skutecznosci leczenia. Osoby z dysfunkcjalewej komory miewaja zmniejszona wydolnosc wy-siłkowa. Czesto nie dochodzi u nich do odpowied-niego wzrostu pojemnosci minutowej serca w cza-sie wysiłku, co ogranicza V

⋅O2max i uposledza tole-

rancje wysiłku. Czasami w trakcie wysiłku w pozy-cji stojacej objetosc wyrzutowa wzrasta prawidło-wo pomimo spadku frakcji wyrzutowej lewej komo-ry. Rozstrzen komór ułatwia wykorzystanie me-chanizmu Franka i Starlinga. Jednak wraz zewzrostem intensywnosci wysiłku objetosc wyrzuto-wa oraz pojemnosc minutowa serca czesto nie saw stanie dostosowywac sie do zwiekszonych wyma-gan. (...)

W kardiomiopatii przerostowej opróczczynnego zawezania drogi odpływu wysiłek mozespowodowac nagły zgon wywołany przez zaburze-nia rytmu, bedace skutkiem tej choroby. Czestowystepuje ból w klatce piersiowej, nieprawidłowyspoczynkowy EKG oraz wywołane wysiłkiem obni-zenie odcinka ST. Próba wysiłkowa przeprowadzo-na pod scisłym nadzorem moze byc szczególnie po-mocna w okresleniu stopnia obciazenia, przy któ-rym pojawiaja sie istotne zaburzenia, takie jak wy-stapienie lub nasilenie zaburzen rytmu, niedo-krwienie miesnia sercowego, szmery wskazujacena zwezenie drogi odpływu lewej komory oraz obja-wy stanu przedomdleniowego.

Zastosowanie próby wysiłkowej do oceny rokowania

Uzasadnienie

Jesli pacjent wykonuje próbe wysiłkowa ograni-czona objawami, to na podstawie odpowiedzihemodynamicznej oraz danych elektrokardiografi-cznych mozna wyciagnac wnioski diagnostycznei rokownicze. Istnieja dwa główne powody, dla któ-rych ocenia sie rokowanie. Pierwszy to potrzebaprecyzyjnej odpowiedzi na pytania pacjenta doty-czace prawdopodobnych skutków choroby. Mimo ze


rozmowa na temat rokowania jest bardzo drazliwai niektóre stwierdzenia dotyczace prawdopodo-bienstwa zdarzen moga zostac błednie zrozumia-ne, to jednak wiekszosc osób uzyskuje informacjeumozliwiajace im planowanie pracy, zajec rekre-acyjnych oraz decyzje finansowe. Drugi powód oce-ny rokowania to wyodrebnienie chorych, którzymoga odniesc korzysc z interwencji sercowo-naczy-niowych.

Objawy niedokrwienia miesnia sercowego wy-woływane przez próbe wysiłkowa to ból dławicowy,obnizenie odcinka ST oraz uniesienie odcinka STw odprowadzeniach EKG bez załamka Q. Przewi-dywanie rozległosci i nasilenia niedokrwienia (czy-li obszaru zagrozonego miesnia sercowego) jesttrudne bez uzycia technik obrazowania. Zagroze-nie to jest odwrotnie proporcjonalne do iloczynuczestotliwosci rytmu i cisnienia tetniczego w chwi-li pojawienia sie klinicznych objawów niedokrwie-nia. Reakcje zwiazane z niedokrwieniem lub dys-funkcja lewej komory obejmuja niewydolnosc chro-notropowa, spadek cisnienia skurczowego i maławydolnosc wysiłkowa.

Wydolnosc wysiłkowa słabo koreluje z czynno-scia lewej komory u osób bez przedmiotowych lubpodmiotowych objawów niewydolnosci serca, a próbawysiłkowa nie pomaga w identyfikacji osób z umiar-kowana dysfunkcja lewej komory. Łatwiej jest roz-poznac dysfunkcje lewej komory na podstawie da-nych z wywiadów lub z badania przedmiotowegowskazujacych na niewydolnosc serca; rozpoznanienalezy potwierdzic za pomoca echokardiogramulub wentrykulogramu izotopowego. (...)

Próba wysiłkowa po zawale serca

Próba wysiłkowa jest uzyteczna w ocenie stanuklinicznego i prowadzeniu chorych po zawale ser-ca. Poniewaz sposoby leczenia i strategie postepo-wania w zawale serca ulegaja ogromnym zmia-nom, rola próby wysiłkowej musi byc rozpatrywa-na w kontekscie chorych zgłaszajacych sie na tobadanie. Krótszy pobyt w szpitalu, powszechnestosowanie leków trombolitycznych, czestsze wy-konywanie zabiegów rewaskularyzacyjnych, zwie-kszone stosowanie β-blokerów oraz inhibitorówkonwertazy angiotensyny wciaz zmieniaja obrazkliniczny chorego po zawale serca. Szczegóły doty-czace wykonywania prób wysiłkowych EKG orazprób obciazeniowych w połaczeniu z badaniami ob-razowymi u chorego po zawale serca przedstawionow „Wytycznych ACC/AHA dotyczacych postepowa-nia w swiezym zawale serca” (p. Med. Prakt. 1-2/97,

s. 11–49 i 3/97, s. 9–37 – przyp. red.). Próba wysił-kowa po zawale serca dostarcza informacji o wiel-kosci ryzyka i rokowaniu; o wydolnosci czynnoscio-wej, co pozwala na zalecenie odpowiedniej dla cho-rego aktywnosci po wyjsciu ze szpitala (zarównow domu, jak i w pracy zawodowej oraz treningu fi-zycznego jako czesci całosciowego programu redu-kcji ryzyka sercowego i rehabilitacji); oraz pozwalaocenic skutecznosc leczenia farmakologicznego(np. w odniesieniu do niedokrwienia) i potrzebe za-stosowania innych opcji diagnostycznych lub tera-peutycznych.

Czas wykonania i protokół

Próby wysiłkowe mozna klasyfikowac na pod-stawie czasu, jaki upływa od zawału serca do bada-nia, i zastosowanego protokołu. Czas wykonywa-nia próby wysiłkowej przed wypisem ze szpitalawciaz sie skraca, podobnie jak czas hospitalizacjichorych z niepowikłanym zawałem serca. Wedługpismiennictwa próbe wysiłkowa przed wypisem zeszpitala wykonuje sie miedzy 3. do 26. dniem po za-wale serca. Próby wysiłkowe po wypisie wykonujesie wczesnie (po upływie 14–21 dni), po 6 tygo-dniach lub po 6 miesiacach od zawału serca. Proto-koły wysiłku moga byc badz submaksymalne, badzograniczone objawami. Protokoły submaksymalnemaja z góry załozony punkt koncowy; czesto jest nimosiagniecie czestotliwosci rytmu serca 120/min lub70% naleznej czestotliwosci maksymalnej, badztez osiagniecie maksymalnego obciazenia 5 MET-ów. Próby ograniczone objawami polegaja na kon-tynuowaniu wysiłku, dopóki u chorego nie wysta-pia nieprawidłowe objawy kliniczne zmuszajace dojego zakonczenia.

W kilku badaniach oceniano protokoły próbograniczonych objawami, wykonywanych miedzy5. a 7. dniem po zawale serca, takze u chorych le-czonych trombolitycznie. Badania te wykazuja, zew trakcie tak przeprowadzanych prób objawy nie-dokrwienia wystepuja prawie dwukrotnie czesciejniz przy stosowaniu prób submaksymalnych i zepozwalaja one lepiej ocenic maksymalna wydol-nosc czynnosciowa. Zatem wczesne próby ograni-czone objawami moga byc bardziej pomocnew ustalaniu zalecanego stopnia aktywnosci fizycz-nej przed opuszczeniem szpitala. Jednak dotych-czas nie ustalono, czy wykonanie próby ograniczo-nej objawami w ciagu kilku dni, a nie tygodni pozawale serca jest bezpieczne oraz czy zwieksza do-datkowo jej znaczenie rokownicze.


Bezpieczenstwo

Wykonywanie prób wysiłkowych po zawale ser-ca wydaje sie bezpieczne. Czestosc wystepowaniasmiertelnych incydentów sercowych, w tym zawa-łu serca zakonczonego zgonem lub pekniecia serca,wynosi 0,03%, zawału serca niezakonczonego zgo-nem i zatrzymania krazenia z nieskuteczna reani-macja – 0,09%, a złozonych arytmii, w tym czesto-skurczu komorowego – 1,4%. Incydenty wystepuja1,9 razy czesciej podczas prób ograniczonych obja-wami niz submaksymalnych, chociaz ogólna cze-stosc incydentów zakonczonych zgonem jest bar-dzo mała.

Stratyfikacja ryzyka i rokowanie

Rokowanie u chorych, którzy przezyli zawałserca, jest coraz lepsze dzieki stosowaniu nowychstrategii terapeutycznych. Dane pochodzace z du-zych badan poswieconych leczeniu trombolityczne-mu oraz wczesniejszych badan u chorych, którzynie otrzymali tego leczenia, zgodnie wskazuja, zechorzy, którzy nie sa w stanie wykonac próby wy-siłkowej, charakteryzuja sie najwieksza czestosciawystepowania incydentów sercowych w pózniej-szym czasie. W erze reperfuzji u chorych w staniestabilnym i o niepowikłanym przebiegu zawałuczestosc incydentów sercowych jest mała, co moz-na stwierdzic nawet przed poddaniem ich dalszejocenie ryzyka za pomoca próby wysiłkowej. Zna-czenie niedawno przeprowadzonych badan jestograniczone, poniewaz u osób, u których wystepujeniedokrwienie, czesto wykonuje sie zabiegi rewa-skularyzacyjne na tetnicach wiencowych, co zmniej-sza wartosc niedokrwienia wywołanego wysiłkiemw przewidywaniu zgonu sercowego lub ponownegozawału serca. Do parametrów próby wysiłkowejo niekorzystnym znaczeniu rokowniczym u chore-go po zawale serca naleza: niedokrwienne obnize-nie odcinka ST >1 mm, szczególnie jesli wystepujeprzy małym wysiłku lub u chorego z wyrównananiewydolnoscia serca, wydolnosc czynnosciowa <5MET-ów oraz niewystarczajacy wzrost cisnieniatetniczego (cisnienie skurczowe <110 mm Hg lubjego wzrost o <30 mm Hg wzgledem wartosci w spo-czynku).

W ciagu ostatniej dekady zwiekszyło sie stoso-wanie leków blokujacych receptory β-adrenergicz-ne po zawale serca. Wciaz rosnie zatem liczba cho-rych przyjmujacych te leki w czasie wykonywaniapróby wysiłkowej po zawale serca. Blokery recep-torów β-adrenergicznych zmniejszaja czestosc wy-stepowania dławicy i niedokrwiennych zmian ST

oraz opózniaja wystapienie niedokrwienia podczaspróby wysiłkowej. Chorzy przyjmujacy β-blokerypo zawale serca powinni kontynuowac to leczeniew czasie próby wysiłkowej. Poniewaz chorzy po za-wale serca beda je przyjmowac przez reszte zycia,próba wysiłkowa w czasie stosowania β-blokeradostarcza informacji dotyczacych skutecznosci lecze-nia zachowawczego w zapobieganiu niedokrwieniui zaburzeniom rytmu, a takze w kontrolowaniuczestotliwosci rytmu serca i cisnienia tetniczegopodczas wysiłku. Ponadto nagłe odstawienie β-blo-kera jedynie po to, aby wykonac próbe wysiłkowa,moze narazic chorego na niepotrzebne ryzyko na-wrotu niedokrwienia, zaburzen rytmu oraz niepo-zadanych reakcji hemodynamicznych w czasie wy-siłku.

Przewlekła choroba niedokrwienna serca

U ambulatoryjnych pacjentów z przewlekłachoroba niedokrwienna serca próba wysiłkowa do-starcza cennych informacji. Chorzy z bardzo dobratolerancja wysiłku maja dobre rokowanie, nieza-leznie od stopnia zaawansowania zmian anatomi-cznych w tetnicach wiencowych. W skali punkto-wej biezni ruchomej z Duke chorzy sa obarczeniduzym ryzykiem (roczna smiertelnosc 5%), jesli ichliczba punktów wynosi –11, co na ogół wymagawspółistnienia dławicy i znamiennego obnizeniaodcinka ST przy małym wysiłku. Podobnie, chorzysa obciazeni małym ryzykiem (roczna smiertelnosc<1%), jesli ich wydolnosc wysiłkowa wynosi >7MET-ów, a EKG wysiłkowy jest prawidłowy i niewystapił dyskomfort w klatce piersiowej. Uzyciesystemów punktowych do oceny wysiłku, uwzgled-niajacych zmiany EKG wywołane wysiłkiem, wy-siłkowy ból dławicowy oraz wydolnosc wysiłkowa,zwieksza wartosc rokownicza próby wysiłkowejw porównaniu z otrzymana na podstawie izolowa-nej oceny wysiłkowego EKG. (...) Przy podejmowa-niu decyzji o wykonaniu zabiegu rewaskularyza-cyjnego nalezy wziac pod uwage fakt, ze u osóbz mniej zaawansowana choroba wiencowa (np.z choroba jedno- lub dwunaczyniowa i prawidłowaczynnoscia lewej komory) podobny stopien niedo-krwienia wywołanego wysiłkiem nie oznacza ta-kiego samego wzrostu zagrozenia incydentami ser-cowymi, jak u osób z choroba bardziej zaawanso-wana (np. z choroba trójnaczyniowa lub z uposle-dzona czynnoscia lewej komory).


Incydenty sercowe u chorych z niemymniedokrwieniem miesnia sercowego

W przypadku niestabilnej dławicy piersiowejwykrycie bezobjawowego (niemego) niedokrwieniamiesnia sercowego, stwierdzone w ambulatoryj-nym badaniu EKG (holterowskim) moze swiadczyco niekorzystnym rokowaniu. Chorzy z niemymniedokrwieniem moga byc obciazeni wiekszym ry-zykiem nagłej smierci sercowej, poniewaz maja oniuszkodzony „system ostrzegania”. Jednak na pod-stawie 3 duzych badan przeprowadzonych w popu-lacjach o duzej czestosci wystepowania chorobywiencowej poddanych próbom wysiłkowym stwier-dzono, ze osoby z obnizeniem odcinka ST miały po-dobne rokowanie bez wzgledu na wystepowaniebólu dławicowego w czasie próby wysiłkowej. Nie-me niedokrwienie stwierdza sie u około 60% cho-rych z niedokrwiennym obnizeniem odcinka ST.U pacjentów z potwierdzona choroba wiencowanieme obnizenie odcinka ST wywołane wysiłkiemswiadczy o zwiekszonym ryzyku incydentów serco-wych w przyszłosci, a wielkosc gradientu rokowni-czego zalezy od kryteriów doboru pacjentów orazzaawansowania choroby wiencowej.

Próba wysiłkowa po zabiegurewaskularyzacyjnym na tetnicachwiencowych

Wielkosc poprawy w zakresie reakcji niedo-krwiennych na wysiłek i wydolnosci aerobowej poCABG zalezy czesciowo od stopnia uzyskanejrewaskularyzacji i od czynnosci lewej komory.W jednym z badan wykazano, ze CABG poprawiaprzezycie chorych z powiekszeniem serca, u któ-rych wydolnosc aerobowa okreslona za pomocapróby wysiłkowej wynosiła <5 MET-ów lub maksy-malny wzrost skurczowego cisnienia tetniczegopod wpływem wysiłku nie przekraczał 130 mm Hg.W innym badaniu u chorych z wysiłkowym obnize-niem odcinka ST >1,5 mm wykazano popraweprzezycia po leczeniu operacyjnym. W trzecim ba-daniu korzystny wpływ CABG na smiertelnosc byłnajwiekszy u chorych z obnizeniem odcinka ST >1mm w czasie wysiłku przy obciazeniu <5 MET-ów.U chorych z wydolnoscia wysiłkowa >10 MET-ównie stwierdzono poprawy przezycia po CABG w po-równaniu z leczeniem zachowawczym. Przydat-nosc diagnostyczna i rokownicza próby wysiłkowejjest wieksza w póznym okresie po CABG (po upły-wie >5 lat) niz wczesnym, poniewaz mozna oczeki-wac, ze niedokrwienne reakcje po upływie długiegoczasu od CABG swiadcza o zamknieciu wszczepio-

nego naczynia, jego zwezeniu lub postepie chorobywiencowej w obrebie własnych naczyn. Po przez-skórnej sródnaczyniowej angioplastyce wiencowej(percutaneous transluminal coronary angioplasty– PTCA) do restenozy dochodzi w 20–40% przy-padków, zwykle w ciagu pierwszych 6 miesiecy(1–2 miesiecy po wszczepieniu stentu). Restenozawystepuje czesciej u chorych na cukrzyce, ze zwe-zeniem w proksymalnym odcinku gałezi miedzy-komorowej przedniej lewej tetnicy wiencowej orazu tych, u których wynik PTCA nie jest optymalny.Nieprawidłowy EKG wysiłkowy w ciagu kilkutygodni po PTCA moze byc skutkiem nie w pełnizadowalajacego rezultatu zabiegu w ocenie angio-graficznej, zmniejszonej rezerwy wiencowej w sku-tecznie poszerzonym naczyniu lub niepełnej rewa-skularyzacji. Z tego powodu wartosc predykcyjnaelektrokardiograficznej próby wysiłkowej w wy-krywaniu wczesnej restenozy po PTCA nie jestzadowalajaca. Zmiana poczatkowo prawidłowegowyniku próby wysiłkowej bezposrednio po PTCAna nieprawidłowy po upływie 6 miesiecy od PTCA,zwłaszcza gdy pózniejsza reakcja wystepuje przymałym obciazeniu, jest zwykle zwiazana z resteno-za. Elektrokardiografia wysiłkowa w połaczeniuz badaniami obrazowymi we wczesnym okresie poPTCA u pacjenta z wielonaczyniowa choroba wien-cowa, którego poddano angioplastyce jednej tetni-cy wiencowej, moze pomóc okreslic potrzebe stop-niowej procedury oraz dostarczyc punkt odniesie-nia dla dalszej obserwacji.

Komorowe zaburzenia rytmu wywołanewysiłkiem

U chorych na chorobe wiencowa komorowe za-burzenia rytmu wywołane wysiłkiem zwykle niestanowia niezaleznego czynnika ryzyka odległegozgonu lub incydentów wiencowych.

Wskazniki rokownicze

Najlepsza metoda oceny przewidywanej smier-telnosci spowodowanej chorobami układu sercowo-naczyniowego sa systemy punktowe oparte nawspółczynnikach modeli hazardu proporcjonalne-go Coxa. Najpowszechniej stosowana jest skalapunktowa biezni ruchomej z Duke, która uwzgled-nia obecnosc dławicy piersiowej i niedokrwiennegoobnizenia ST w czasie próby, a takze czas trwaniamaksymalnego wysiłku (lub osiagnieta wartoscMET). (...)


Osoby bez objawów podmiotowych

Nie zaleca sie rutynowego wykonywania prze-siewowej próby wysiłkowej u osób bez objawówpodmiotowych. (...) U mezczyzn w wieku >40 latbez objawów podmiotowych, ale z co najmniej jed-nym czynnikiem ryzyka próba wysiłkowa moze do-starczyc przydatnych informacji bedacych wska-zówka, czy nalezy agresywnie zwalczac czynnikiryzyka. Znaczenie próby wysiłkowej w identyfika-cji chorych z grupy duzego ryzyka wymagajacychwdrozenia prewencji pierwotnej wsród bezobjawo-wych kobiet oraz osób w podeszłym wieku (>75 lat)wymaga dalszych badan.

Inne zastosowania próbywysiłkowej

Ocena zastawkowej choroby serca

Przydatnosc próby wysiłkowej w procesie po-dejmowania decyzji u pacjentów z choroba zastaw-kowa serca omówiono szczegółowo w wytycznychACC/AHA dotyczacych postepowania w zastawko-wych wadach serca (p. takze Med. Prakt. wyd. spe-cjal. 4/2000 – przyp. red.). Próbe wysiłkowa wyko-nuje sie u osób z zastawkowymi wadami sercaw celu oceny stopnia uposledzenia sprawnosci fizy-cznej, wywoływania objawów zwiazanych z wysił-kiem oraz oceny wyników leczenia farmakologicz-nego i operacyjnego. Próbe wysiłkowa wykorzystu-je sie równiez do wykrycia współistniejacej chorobywiencowej, lecz bardzo czesto uzyskuje sie wynikifałszywie dodatnie (obnizenie odcinka ST niewy-wołane przez niedokrwienie), z powodu czestychwyjsciowych nieprawidłowosci EKG i przerostu le-wej komory. Niektórzy lekarze wykonuja próbe wy-siłkowa, aby ułatwic ustalenie wskazan do lecze-nia operacyjnego na podstawie spadku wydolnosciczynnosciowej lub nieprawidłowej reakcji hemo-dynamicznej.

(…)

Okreslenie dopuszczalnego wysiłku

Próbe wysiłkowa wykorzystuje sie czesto dookreslenia bezpieczenstwa treningu fizycznegoo róznej intensywnosci, co jest pomocne w opraco-wywaniu programu cwiczen.

(…)


Ocena ryzyka okołooperacyjnegow przypadku operacji pozasercowych

Szczegóły dotyczace zastosowania próby obcia-zeniowej w ocenie sercowo-naczyniowego ryzykaokołooperacyjnego podczas zabiegów niekardiochi-rurgicznych mozna znalezc w wytycznych ACC/AHA dotyczacych kwalifikacji kardiologicznej dooperacji pozasercowych (p. Med. Prakt. 10/97,s. 9–27 i 11/97, s. 11–25 – przyp. red.). (… )

Ocena szczególnych populacji

Osoby w podeszłym wieku

Optymalne wykorzystanie próby wysiłkoweju osób w podeszłym wieku wymaga wziecia poduwage zwiazanych z wiekiem zmian reakcji na wy-siłek tlenowy oraz róznic w czestosci wystepowa-nia i nasilenia choroby wiencowej w tej grupie wie-kowej, a takze współistniejacych chorób. Fizjologi-czna reakcja na wysiłek tlenowy ulega istotnymzmianom wraz z wiekiem, nawet w nieobecnoscichoroby układu sercowo-naczyniowego (...). Ma-ksymalna wydolnosc aerobowa, wyrazona przezV⋅

O2max , zmniejsza sie o 8–10% na kazda dekade zy-cia u mezczyzn i kobiet prowadzacych siedzacytryb zycia. Przyczynia sie do tego przede wszy-stkim zwiazane z wiekiem zwolnienie maksymal-nej czestotliwosci rytmu serca rocznie o około1/min. W przypadku próby wysiłkowej na biezniruchomej reguła „220 minus wiek” pozwala wiary-godnie przewidziec maksymalna reakcje czestotli-wosci rytmu serca przez całe zycie osób dorosłychnieprzyjmujacych leków, bez wzgledu na płec, chocodchylenie standardowe wynoszace 12/min ograni-cza mozliwosc dokładnego przewidywania maksy-malnej czestotliwosci rytmu serca u konkretnejosoby. Wraz z wiekiem reakcja cisnienia skurczo-wego na maksymalny wysiłek tlenowy ulegawzmocnieniu. Jest ona silniej wyrazona u kobietniz u mezczyzn, czemu towarzyszy szybsze, zwia-zane z wiekiem narastanie skurczowego cisnieniatetniczego w spoczynku. Wreszcie starzenie wiazesie z uposledzeniem oprózniania lewej komoryw trakcie nasilonego wysiłku aerobowego, co znaj-duje odzwierciedlenie w mniejszym wzroscie fra-kcji wyrzutowej lewej komory. Poniewaz wydajesie, ze wzrost stezenia katecholamin w osoczuw czasie wysiłku jest zachowany lub zwiekszonyu osób starszych, wspólnym wyjasnieniem zacho-dzacego z wiekiem spadku reakcji czestotliwoscirytmu serca oraz frakcji wyrzutowej na maksymal-

ny wysiłek aerobowy jest zmniejszona reaktyw-nosc β-adrenergiczna.

Liczne choroby pozasercowe, które czesto wy-stepuja u starszych osób, moga ograniczac ichzdolnosc do wykonania tlenowej próby wysiłkowej.Niektóre choroby, takie jak choroba tetnic obwodo-wych i przewlekła obturacyjna choroba płuc, cze-sto współistnieja z choroba wiencowa ze wzgleduna wspólne czynniki ryzyka. Najczesciej spotyka-na choroba przewlekła u ludzi starszych jest choro-ba zwyrodnieniowa stawów. Wreszcie nieprzyzwy-czajenie do natezonego wysiłku i do sprzetu słuza-cego do wykonania próby wysiłkowej moga onie-smielac osoby w podeszłym wieku, co sprawia, zeosiagaja oni jedynie wysiłek submaksymalny.

(… )Do osiagniecia maksymalnego wysiłku najcze-

sciej stosuje sie bieznie ruchoma oraz cykloergo-metr rowerowy z hamulcem elektronicznym lubmechanicznym. Dla starszych osób bez istotnychzaburzen równowagi lub chodu lepsza jest bieznia,natomiast w razie takich zaburzen, lecz przy za-chowanej sile miesniowej poleca sie cykloergometr,chociaz szczytowe V

⋅O2max jest wówczas mniejsze.

Niezaleznie od tego, czy badanie przeprowadzasie na biezni ruchomej, czy cykloergometrze rowe-rowym, nalezy stosowac protokół o umiarkowa-nych, równych stopniach narastania obciazenia,tak by próba trwała 8–12 minut. Zarówno zewzgledów fizjologicznych, jak i psychologicznych,lepszy jest protokół z małymi i czestszymi anizeliwiekszymi, ale rzadszymi wzrostami obciazenia.Protokoły, w których przy stałej predkosci przesu-wu biezni do małych wzrostów kata jej nachyleniadochodzi co 2 minuty, dostarczaja wiecej danych,rzadziej zmuszajac do zmiany chodu niz przy rów-noczesnym zwiekszaniu szybkosci i kata nachyle-nia co 3 minuty, jak to jest w protokole Bruce’a. Po-dobnie próbe wysiłkowa na cykloergometrze rowe-rowym nalezy rozpoczac od niewielkiego oporui zwiekszac go stopniowo o niezbyt duza wartosc.Zarówno w przypadku próby na biezni ruchomej,jak i na cykloergometrze rowerowym, niektórepracownie stosuja protokół nachylenia, w którymmamy do czynienia z niewielkim, niemal niedo-strzegalnym zwiekszaniem obciazenia co 1 minutelub czesciej. Niezaleznie od uzywanego sprzetui protokołu próby nalezy przeznaczyc odpowiedniczas na zapoznanie sie badanego ze sprzetem orazzapewnic 1–2 minut na rozgrzewke. Te czynnosciwykonywane przed próba pomoga sie uspokoic pa-cjentom w podeszłym wieku oraz zmniejszyc ryzy-ko urazu układu ruchu. (… )


Leki a próba wysiłkowa

β-blokery

Osoby z dławica piersiowa otrzymujace β-bloke-ry moga osiagac wyzszy poziom wysiłku z mniej-szym obnizeniem odcinka ST i mniej nasilonymbólem dławicowym, jezeli leki te chronia je przedosiagnieciem typowej dla niedokrwienia wartosciiloczynu czestotliwosci rytmu i cisnienia tetnicze-go, co tym samym oznacza mniejsza trafnosc diag-nostyczna próby. Maksymalna wartosc tego iloczy-nu moze byc zmniejszona. Przed wykonaniem pró-by nalezy odnotowac czas przyjecia tych lekówprzed próba oraz ich dawke. (...)

Leki rozszerzajace naczynia

Leki te moga zwiekszac wydolnosc wysiłkowaosób z dławica piersiowa. Nie ma jak dotad nauko-wego potwierdzenia hipotezy, ze długo działajaceazotany zwiekszaja wydolnosc wysiłkowa osóbz dławica, u których próbe wykonuje sie po ich dłu-gotrwałym stosowaniu.

Glikozydy naparstnicy

U osób przyjmujacych glikozydy naparstnicy,zarówno u zdrowych, jak i tych z choroba wienco-wa, podczas wysiłku moze powstac lub nasilic sieobnizenie odcinka ST. Zmianom odcinka ST wywo-łanym przez glikozydy naparstnicy towarzyszyprawidłowy odstep QT, natomiast wydłuzony od-step QT wystepuje w czasie niedokrwienia, pod-czas przyjmowania leków przeciwarytmicznychklasy I, w zaburzeniach elektrolitowych, a takzew innych chorobach. Wywoływane wysiłkiem obni-zenie odcinka ST moze sie utrzymywac przez2 tygodnie od odstawienia glikozydów naparstnicy.

Leki moczopedne

Wiekszosc leków moczopednych ma niewielkiwpływ na czestotliwosc rytmu i sprawnosc serca,natomiast zmniejsza objetosc osocza, opór obwodo-wy oraz cisnienie tetnicze. Diuretyki moga wywo-ływac hipokaliemie, co prowadzi do osłabieniamiesni, ektopowych pobudzen komorowych i, rzad-ko, do obnizenia odcinka ST. (… )

Tłumaczyli: lek. Magdalena Celinska, lek. Tomasz LöwenhoffKonsultowała prof. dr hab. med. Barbara Dabrowska


specjalnie zostaje

Reprinted with permission of the American HeartAssociation. AHA takes no responsibility for the translation.


Zasady wykonywania pr¢b wysiŒkowych · 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram (EKG), poniewaz˙...

Documents

Transcript of Zasady wykonywania pr¢b wysiŒkowych · 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram (EKG), poniewaz˙...