P . b . b . 0 2 Z 0 3 1 1 0 5 M , V e r l a g s p o s t a m t : 3 0 0 2 P u r k e r s d o r f , E r s c h e i n u n g s o r t : 3 0 0 3 G a b l i t z

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Faszikuläre ventrikuläre

Tachykardie bei

Digitalisintoxikation

Steinwender C, Hofmann R

Journal für Kardiologie - Austrian

Journal of Cardiology 2003; 10

(Supplementum F - Forum

Rhythmologie), 11-13

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J KARDIOL 2003; 10 (Suppl F, Forum Rhythmologie)

Faszikuläre ventrikuläre Tachykardie bei Digitalisintoxikation

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Faszikuläre ventrikuläre Tachykardie beiDigitalisintoxikation

C. Steinwender, R. Hofmann

Fallbeschreibung

Die stationäre Aufnahme der 75jährigen Patientin erfolgt imRahmen einer Verlegung aus dem Altenheim wegen seitTagen zunehmender Dyspnoe und körperlicher Schwäche mitausgeprägter Übelkeit. Bei bekanntem Cor hypertonicum mitpermanentem Vorhofflimmern sind an Begleiterkrankungeneine COPD sowie eine asymptomatische Cholezystolithiasiszu erheben. Die orale medikamentöse Therapie besteht aus0,07 mg Digitoxin/d, 240 mg Verapamil/d, 20 mg Furosemid/d,12,5 mg Prednisolon/d sowie aus Phenprocoumon (wegen desVorhofflimmerns) und inhalativen Bronchodilatanzien. DerAufnahmestatus ergibt diskrete, feuchte Rasselgeräusche überbeiden Lungenbasen sowie eine arrhythmische Tachykardiemit peripherem Pulsdefizit. Im Aufnahme-EKG findet sich

tachykardes Vorhofflimmern mit einer Ventrikelfrequenz vonetwa 135/min (Abb. 1). Die ersten Untersuchungen ergebenkeine Hinweise auf ein akutes Koronarsyndrom, im Thorax-röntgen bestehen mäßige Umverteilungszeichen wie beiLinksherzinsuffizienz, die Abdomen-leer-Aufnahme ist un-auffällig. Echokardiographisch zeigt sich ein Cor hypertoni-cum mit mäßig reduzierter linksventrikulärer Kontraktilität,die Sonographie des Oberbauches bleibt bis auf die bekannteCholezystolithiasis ohne pathologischen Befund. Als initialeTherapie erhält die Patientin 0,5 mg Digitoxin und 40 mgFurosemid i.v.

Fünf Stunden nach der Aufnahme wird die Patientin bei zu-nehmender hämodynamischer Instabilität und einer nunmehrrhythmischen Tachykardie auf die Internistische Intensivsta-tion verlegt. Das EKG zeigt eine rhythmische Tachykardie mit

Abbildung 1: Patientin C.C., 12-Kanal-EKG bei stationärer Aufnahme

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12 J KARDIOL 2003; 10 (Suppl F, Forum Rhythmologie)

Faszikuläre ventrikuläre Tachykardie bei Digitalisintoxikation

einer Herzfrequenz von 175/min, überdrehtem Linkstyp,RSB-Bild und einer QRS-Breite von 140 ms; P-Wellen kön-nen nicht sicher identifiziert werden (Abb. 2).

Noch vor Einleitung therapeutischer Maßnahmen termi-niert die Tachykardie spontan und es zeigt sich wieder tachy-kardes Vorhofflimmern mit schmalen Kammerkomplexen.Während des weiteren Monitorings kommt es wiederholt zumintermittierenden Auftreten der dokumentierten rhythmi-schen Breitkammerkomplextachykardie im Wechsel mittachykardem Vorhofflimmern (Abb. 3). Unter der Annahme,daß es sich hierbei um digitalisinduzierte faszikuläre ventri-kuläre Tachykardien handelt, wird der Patientin 1 AmpullePhenytoin i.v. (3,5 mg/kg KG) verabreicht und eine Labor-probe zur Bestimmung des Digitoxinspiegels abgenommen.Nach primär erfolgversprechendem klinischem Verlauf rezi-divieren die ventrikulären Tachykardien 30 Minuten späterund degenerieren in Kammerflimmern; die folgenden Reani-mationsversuche verlaufen frustran. Anhand der nachträglicheingetroffenen Laborwerte (der Digitoxinspiegel liegt mit95 ng/ml 4fach über dem oberen therapeutischen Bereich)kann die Verdachtsdiagnose einer Digitalisintoxikation bestä-tigt werden.

Diskussion

Die Digitalisintoxikation wird aufgrund ihres sehr heteroge-nen klinischen Erscheinungsbildes nicht immer in differen-tialdiagnostische Erwägungen einbezogen. Ihre hohe Mortali-tät dürfte vor allem bei geriatrischen Patienten eine bedeuten-dere klinische Rolle spielen, als gemeinhin angenommen.Pathophysiologisch bedeutend sind hierbei fast ausschließlichdigitalisinduzierte Arrhythmien, welche sich grob in Lei-tungsblockierungen und gesteigerte ektope Impulsbildungunterteilen lassen. Nicht untypisch ist das gleichzeitige Auf-

treten mehrerer dieser Phänomene bei demselben Patienten,wobei den ventrikulären Tachyarrhythmien aufgrund ihrerhämodynamischen Konsequenzen und der hohen Gefahr desDegenerierens in therapierefraktäres Kammerflimmern undAsystolien besondere Bedeutung zukommt.

Vieles spricht dafür, daß es sich bei der Breitkammer-komplextachykardie unserer Patientin um eine digitalisindu-zierte faszikuläre Tachykardie gehandelt hat: Diese ventriku-lären Tachykardien mit einer Frequenz von etwa 100–170/minentstehen durch getriggerte Aktivität in einem der Tawara-Schenkel, meist im linksanterioren oder -posterioren Faszikel.Durch den Ursprung im Reizleitungssystem resultieren relativschmale Kammerkomplexe (QRS-Breite: 120–140 ms) mitRechtsschenkelblockbild und, je nach beteiligtem Faszikel,Abweichung des Lagetyps nach links bzw. rechts.

Der Sonderfall einer „bidirektionalen Tachykardie“ bestehtbei alternierender Impulsformation in den beiden Faszikelnmit rhythmischem Wechsel des Lagetyps. In unserem EKGfindet sich eine Tachykardie mit 175/min, einer QRS-Breitevon 140 ms sowie einem Rechtsschenkelblock mit überdreh-tem Linkstyp. Als Ursprungsort der Tachykardie muß dem-entsprechend der linksposteriore Faszikel postuliert werden.Die rasche ektope Impulsbildung im spezifischen Reiz-leitungssystem hat ihre Ursache in der digitalisinduziertenCa++-Überladung der Zellen. Diese bewirkt nach jedem Aktions-potential einen Na+/Ca++-Austauch über die Zellmembran; dieresultierenden Ionenströme können Spätpotentiale mit derMöglichkeit der Fortleitung von getriggerten Salven oderTachykardien bedingen. Das Auftreten getriggerter Aktivitätwird durch kurze Zykluslängen des Grundrhythmus bzw.adrenergen Tonus begünstigt, die beide eine Erhöhung derintrazellulären Ca++-Konzentration bewirken. Dementspre-chend treten faszikuläre ventrikuläre Tachykardien typischer-weise nach tachykarden Phasen auf, wobei sie nach Verlang-samung der Herzfrequenz die Schrittmacherfunktion über-

Abbildung 2: Patientin C.C., Kontrolle bei Übernahme auf Internistische Intensivstation 5 Stundenspäter

J KARDIOL 2003; 10 (Suppl F, Forum Rhythmologie)

Faszikuläre ventrikuläre Tachykardie bei Digitalisintoxikation

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nehmen. Dieses Phänomen kann auf dem Monitorausdruckunseres Falles gut demonstriert werden (Abb. 3). Die teil-weise wechselnde QRS-Morphologie während der fasziku-lären Tachykardie entspricht vor allem Fusionsschlägen, kannihre Ursache jedoch auch in wechselnden Ursprungsorteninnerhalb des betreffenden Faszikels haben.

Das Warnsignal der Digitalisintoxikation, die tiefen, mul-denförmigen ST-Streckensenkungen, sind ebenso wie diefaszikuläre ventrikuläre Tachykardie nur ein kleiner Teil desSpektrums der digitalisinduzierten Arrhythmien, die, nebenÜbelkeit, Wesensveränderungen, Sehstörungen etc., wieder-um nur einen Aspekt des gesamten klinischen Erscheinungs-bildes darstellen. Wichtig ist jedoch auch, festzuhalten, daßsämtliche relevante pathophysiologische Veränderungen auchbei laborchemisch im Normbereich liegenden Digitalis-spiegeln auftreten können. Die Digitalisintoxikation ist einlebensbedrohlicher Zustand, der vor allem beim Auftretenschwerwiegender ventrikulärer Arrhythmien ein rasches

Literatur:

1. Josephson ME. Clinical cardiac electro-physiology: techniques and interpretations.Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.2. Wellens HJJ, Conover MB. The ECG in emergency decision making. W.B. Saunders,Philadelphia, 1992.

Abbildung 3: Wechsel von tachykardem Vorhofflimmern mit ventrikulären Tachykardien, Fusionsschläge (Pfeile)

intensivmedizinisches Vorgehen inklusive Antiarrhythmika-therapie und, in Einzelfällen, die Gabe von Digitalisantikör-pern erforderlich macht.

Korrespondenzadresse:Dr. med. Clemens Steinwendera.ö. Krankenhaus LinzI. Interne Abteilung(Vorstand: Prim. Univ.-Doz. Dr. med. F. Leisch)4020 Linz, Krankenhausstraße 9E-Mail: clemens.steinwender@akh.linz.at

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