Podstawy interpretacji EKG

- Przewodnik dla lekarzy psychiatrów

2

3

Wprowadzenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Podstawy oceny elektrokardiogramu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Konsekwencje wydłużonego odstępu QT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Co powoduje wydłużenie odstępu QT? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

Wydłużenie odstępu QT w trakcie leczenia schizofrenii.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Praktyczne porady służące zmniejszeniu ryzyka wydłużenia odstępu QT

u chorych leczonych lekami przeciwpsychotycznymi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Spis treści

4

Od ponad 50 lat leki przeciwpsychotyczne

wykazują dużą skuteczność w terapii zaburzeń

psychotycznych, a w szczególności schizofrenii.

W ostatnich latach udało się stworzyć liczne

nowe leki przeciwpsychotyczne, które

charakteryzują się lepszym profilem

terapeutycznym.

Jednakże, wykazano również, że wszystkie,

w tym i nowe leki przeciwpsychotyczne,

mają działania uboczne. Szczególnie istotne

wydają się działania niepożądane zwiększające

ryzyko zespołu metabolicznego oraz powikłań

sercowo-naczyniowych. Stosując niektóre

leki przeciwpsychotyczne może wystąpić

ryzyko nagłej śmierci sercowej. Fakt ten

spowodował zwiększone zainteresowanie

profilem bezpieczeństwa leków z tej grupy.

Obawy związane ze stosowaniem leków

przeciwpsychotycznych wynikają również

z częstego dodatkowego przyjmowania przez

chorych innych preparatów działających na

ośrodkowy układ nerwowy, stosowania terapii

wielolekowej oraz preparatów naturalnych.

Przełożyć się to może na styl życia chorego

w tym brak ruchu, otyłość lub nadużywanie

leków.

Jest więc istotne, aby chorzy na schizofrenię,

przyjmujący leki przeciwpsychotyczne, byli

obserwowani w celu wykrycia zespołu

metabolicznego lub powikłań sercowo-

naczyniowych terapii. W wielu oddziałach

psychiatrycznych rutynowo rejestruje się

pacjentów z zespołem metabolicznym,

a badania poszerza się o cyklicznie wykonane

badanie elektrokardiograficzne oraz pomiar

ciśnienia tętniczego. Niektóre leki

przeciwpsychotyczne wpływają na wartości

ciśnienia tętniczego i wydłużają odstęp QT.

Znajduje się wśród nich między innymi

sertindol, dla którego to leku wymagana jest

regularna kontrola EKG. Biorąc powyższe

fakty pod uwagę, chciałbym zachęcić lekarzy,

aby ocena sercowo-naczyniowa chorych

otrzymujących leki przeciwpsychotyczne

stała się rutynową praktyką.

Dla większości lekarzy praktycznie

niemożliwa jest dokładna ocena własności

farmakokinetycznych i farmakodynamicznych

używanych leków oraz interakcji z innymi

równocześnie stosowanymi preparatami.

Podkreśla to rolę, jaką należy przykładać

do oceny sercowo-naczyniowej pacjentów

otrzymujących leki przeciwpsychotyczne.

Problemy takie, jak ten omawiany wpływają

na wizerunek psychiatry w społeczeństwie.

Należy zrobić wszystko, aby zapewnić

zarówno pacjentów, jak i ich rodziny,

że mogą czuć się bezpiecznie pod naszą

opieką.

Czerwiec 2006

Jes Gerlach

Przedmowa

5

Schizofrenia jest związana ze znacznym

zwiększeniem ryzyka zgonu, zarówno

z przyczyn naturalnych, jak i nienaturalnych 1.

Jedna z metaanaliz wykazała, że ryzyko zgonu

z wszelkich przyczyn jest w schizofrenii

zwiększone 1,6 razy w stosunku do zdrowej

populacji, natomiast ryzyko zgonu

z powodów nienaturalnych, zwiększone jest

4,3 razy a ryzyko samobójstwa 9 razy 2.

Już od lat sześćdziesiątych, od kiedy wykazano,

że tiorydazyna wydłuża odstęp QT 1,3,4, lekarze

byli świadomi zmian w elektrokardiogramie

oraz zwiększonego ryzyka zgonu z powodu

NZK (nagłego zatrzymania krążenia) u chorych

otrzymujących leki przeciwpsychotyczne.

Już wtedy kontrola EKG należała do dobrej

praktyki klinicznej 3,5,6. Dla nowego leku

- sertindolu ulotka informacyjna preparatu

zaleca kontrolę EKG w celu zwiększenia

bezpieczeństwa terapii 7.

Poniższa broszura przedstawia w zarysie

elektrofizjologię serca oraz ocenę odstępu

QT jako elementu zapisu EKG. Ponadto

zostaną w niej omówione konsekwencje

wydłużenia odstępu QT oraz czynniki

wywołujące i nasilające wydłużenie odstępu

QT. Wreszcie zaprezentowane zostaną

czynniki zwiększające ryzyko wydłużenia

odstępu QT u chorych poddanych terapii

lekami przeciwpsychotycznymi oraz sposoby

na zminimalizowanie tego ryzyka.

Wprowadzenie

6

Podstawy elektrofizjologii serca 3,8,9

• Depolaryzacja i repolaryzacja komórek

miokardium w trakcie skurczu i rozkurczu

charakteryzuje się zmianą potencjału na

powierzchni ciała w zakresie 1-20 mV

• W spoczynku różnica potencjałów między

wnętrzem i zewnętrzem komórki wynosi

- 90 mV. Różnica ta wynika z wysokiej

zawartości jonów K + wewnątrz komórki,

utrzymywanej przez pompę sodowo-

potasową

• Depolaryzacja komórek mięśnia serca

w trakcie skurczu związana jest z nagłym

zwiększeniem przepuszczalności błony

komórkowej dla jonów sodu, w wyniku

czego komórka traci swój ujemny potencjał

spoczynkowy

• Komórka ponownie uzyskuje swój ujemny

potencjał - repolaryzuje się w trakcie

rozkurczu.

Zapis EKG 8,9

Standardowy zapis EKG rejestruje energię

elektrycznych impulsów serca z 12 kierunków

w trakcie skurczu i rozkurczu serca.

• Używając 12 odprowadzeniowego zapisu

EKG można ocenić aktywność elektryczną

konkretnych części mięśnia serca.

- Sześć odprowadzeń przedsercowych (V1-V6)

zapisuje aktywność elektryczną mięśnia

serca w płaszczyźnie horyzontalnej,

pozwalając na ocenę ściany przedniej,

bocznej i tylnej.

- Sześć odprowadzeń kończynowych (I, II, III,

aVR, aVL, aVF) o układzie trójkąta

analizuje w płaszczyźnie czołowej ściany

dolną i boczną serca

• W zapisie EKG dodatni impuls elektryczny

przesuwający się od elektrody rejestrującej

przekłada się na wychylenie skierowane

w dół, natomiast dodatni impuls

przesuwający się w stronę elektrody

rejestrowany jest jako wychylenie w górę

Podstawy oceny elektrokardiogramu

7

Podstawowe składowe zapisu EKG 8,9

Zapis EKG składa się z szeregu elementów,

między innymi załamka P (przedstawiającego

aktywność elektryczną przedsionków), zespołu

QRS (przedstawiającego aktywność elektryczną

komór) i załamka T (odpowiadającego

repolaryzacji komór) (Rycina 1, Tabela 1).

• Wiele zaburzeń rytmu serca może być

stwierdzone w EKG, między innymi

bradyarytmie (bloki serca, asystolia),

tachyarytmie (nadkomorowe, komorowe,

migotanie przedsionków, trzepotanie

przedsionków, trzepotanie komór, migotanie

komór)

Rycina 1. Schemat zapisu EKG 1

TP

R

Q S

8

Tabela 1. Części składowe zapisu EKG i jak ich używać do oceny zaburzeń elektrokardiogramu 3,8

Załamki elektrokardiogramu

Załamek P

Zespół QRS

Odstęp QT

Załamek T

Co przedstawiają

• Sygnał niskowoltażowy około 1 mV ukazujący depolaryzację oraz

skurcz prawego i lewego przedsionka

• Prawidłowy załamek P przed zespołem QRS wskazuje na rytm zato-

kowy. Załamek P powinien być dodatni w odprowadzeniach I, II, aVF

i V4-V6

• Nieobecność załamka P może świadczyć o migotaniu przedsionków,

rytmie węzłowym lub komorowym. Załamek P może być trudny do

oceny w zapisie z zakłóceniami (np. drżenia)

• Występuje po załamku P i odwzorowuje depolaryzację oraz skurcz

prawej i lewej komory

• Zespół QRS jest największym pod względem woltażu wychyleniem

w zapisie EKG.Woltaż może osiągać 10-20 mV, ale zależy to od

wieku, płci oraz ilości tkanki tłuszczowej.Woltaż zespołu QRS może

dostarczyć również informacji na temat istniejącej choroby serca.

• Czas trwania zespołu QRS odzwierciedla czas trwania depolaryzacji

i może dostarczyć informacji na temat zaburzeń przewodzenia

w obrębie komór serca takich jak bloki odnóg pęczka Hisa.

• Określa czas od początku zespołu QRS do końca trwania załamka T.

• Odstęp QT ocenia czas pełnej depolaryzacji I repolaryzacji komór serca

• Uważa się, że odpowiada czasowi trwania potencjału czynnościowego

miocytów

• Może różnić się znacząco, w zależności od użytych metod zapisu EKG,

indywidualnej zmienności wewnątrz osobniczej, określonych sytuacji

i użycia pewnych leków (patrz strona 13)

• Przedstawia repolaryzację komór serca

• Załamek T powinien być dodatni w odprowadzeniach I, II oraz V3-V6

• Bardzo wysoki załamek T może wskazywać na niedokrwienie mięśnia

serca, zawał lub znaczną hiperkaliemię

9

• Odstęp QT określa czas między początkiem

i końcem aktywności elektrycznej komór

serca i jest kalkulowany na zapisie EKG,

jako czas od początku zespołu QRS do

końca załamka T (Rycina 2) 1,3, 8

Konsekwencje wydłużonego

odstępu QT

Rycina 2. Odstęp QT pomiar z zapisu EKG 1

TP

R

Q S

QT

10

Czynniki powodujące wydłużenie odstępu QT 1,3,10-13

• Odstęp QT może być wydłużony przez wiele

czynników, między innymi (ale nie tylko):

- Szybkości rytmu serca (QT staje się dłuższy

w miarę, jak rytm serca staje się wolniejszy)

- Wiek

- Płeć (Odstęp QT u kobiet jest dłuższy niż

u mężczyzn o około 8-10 msec)

- Zaburzenia elektrolitowe

- Obecności fali U

- Określone leki

- Stany takie jak, alkoholizm, otyłość,

nadciśnienie tętnicze, niedokrwienie

mięśnia serca, cukrzyca, niewydolność

nerek/wątroby, zespół długiego QT

• Inne czynniki, które mogą powodować

wydłużenie odstępu QT to:

- Odprowadzenia EKG i użyta metoda zapisu

- Rytm dobowy

- Aktywność fizyczna

- Czynniki związane z postawą

- Przyjmowane pokarmy

• Stosowano wiele sposobów, aby wyeliminować

wpływ rytmu serca na ocenę odstępu QT.

Żaden z tych sposobów nie należy do idealnych,

ponieważ wszystkie z nich korygują nadmiernie

odstęp QT, gdy rytm serca jest szybki

i niedoszacowują QT, gdy rytm jest wolny.

- Wzór Bazetta (QTcB = QT / RR0.5) 14

- Wzór Fridericia (QTc = QT / RR0.33) 15 są

najczęściej stosowane

Wydłużenie odstępu QT

• Wydłużenie odstępu QT ma znaczenie

kliniczne, ponieważ wiąże się z ryzykiem

wystąpienia arytmii komorowej określanej

jako Torsade de Pointe (TdP). TdP może

objawiać się jako kołatanie serca, stan przed-

omdleniowy, omdlenie i czasem może przejść

w migotanie komór lub NZK 1,3,13,17

• Wartość skorygowanego odstępu QT (QTc)

>500 msec jest związana ze zwiększonym

ryzykiem wystąpienia TdP 1,3,6,13,17-19..

Powszechnie uznane za istotne wartości

QT/QTc przedstawione są po stronie prawej 16

• Na zapisie EKG TdP wygląda jak szybkie,

nieregularnie występujące zespoły komorowe,

które przez cały czas zmieniają kierunek

(Rycina 3). Przed i po okresach szybkiej

czynności serca, w zapisie EKG widać

wydłużenie odstępu QT

• Należy podkreślić, że izolowane wydłużenie

QT nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem

wystąpienia groźnych dla życia arytmii oraz

TdP 1. Aby wywołać TdP, musi jako substrat

arytmii wystąpić różnica w czasie trwania

potencjałów czynnościowych różnych komórek

mięśnia serca. Podobnie, wymagany jest

impuls, aby wywołać TdP taki jak, na przykład

wczesne potencjały następcze (EAD) - rodzaj

spontanicznej depolaryzacji, która wywołuje

nieprawidłową aktywność rytmiczną 1,20,21

11

Kiedy odstęp QT/QTc jest wydłużony 16

• Klinicznie istotne zmiany QT/QTc mogą być zdefiniowane w wartościach absolutnych

lub jako zmiany w stosunku do wartości wyjściowych

• Wydłużenie QTc >500 msec jest traktowane jako klinicznie istotne

• Na podstawie wielu różnych analiz opracowano różne normy dla rozpoznania

wydłużonego QT.

Oto przykłady:

Odstęp QTc >450 msec

Odstęp QTc >480 msec

Odstęp QTc >500 msec

Zmiany w stosunku do wartości wyjściowych dla odstępu QTc:

• Odstęp QTc zwiększony o >30 msec w stosunku do wyjściowego

• Odstęp QTc zwiększony o >60 msec w stosunku do wyjściowego

Rycina 3. Zapis EKG przedstawia TdP

12

• Wydłużony odstęp QT występuje w formie

pierwotnej i wtórnej. Forma pierwotna ma

podłoże wrodzone 22,23 natomiast forma

wtórna jest nabyta 13

• Wrodzony zespół długiego QT jest rzadkim

schorzeniem, zwykle dziedziczonym i zwykle

dotyka dzieci i osoby młode 23. Pacjenci

z tym zespołem zwykle nie mają objawów

poza osłabieniem, arytmią lub głuchotą 24,25

• Nabyte wydłużenie QT zwykle związane

jest z współistniejącą chorobą sercowo-

naczyniową, zaburzeniami metabolicznymi,

endokrynologicznymi lub elektrolitowymi

• Zastosowanie niektórych leków u chorych

z wrodzonym lub nabytym wydłużeniem

QT może doprowadzić do objawów

klinicznych. Chinidyna była pierwszym

lekiem, w przypadku którego już w latach

dwudziestych ubiegłego wieku stwierdzono

wydłużenie odstępu QT i skojarzono to

z wywoływaniem przez ten lek omdleń.

Od tego czasu zidentyfikowano wiele leków,

które mogą wywoływać wydłużenie

odstępu QT. Najważniejsze z nich

umieszczono w Tabeli 3 13

Co powoduje wydłużenie

odstępu QT?

13

Tabela 3. Leki mogące powodować wydłużenie odstępu QT i wywoływać TdP 13,26

Klasa leku

Przeciwdławicowe

Antyarytmiczne

Antybiotyki/przeciwinfekcyjne

Przeciwnowotworowe

Przeciwdepresyjne

Przeciwhistaminowe

Przeciwmalaryczne

Przeciwgrzybicze

Przeciwpsychotyczne

INNE

Przykłady

bepridyl, perheksilina, ranolazyna

amiodaron, dofetilid, sotalol, chinidyna

amfoterycyna, ciprofloksacyna, klaritromycyna, erytromycyna

trójtlenek arsenu, doksorubicyna, zorubicyna

cytalopram, fluoksetyna, paroksetyna, trazodon, venlaksafyna

astemizol, feksofenadyna, loratydyna, terfenadyna

chlorochina, halofantyna, chinina

klotrimazol, flukonazol, ketokonazol, mykonazol

chlorpromazyna, klozapina, haloperidol, kwetiapina,

risperidon, sertindol, tiorydazyna, ziprasidon

atropina, kokaina, cisaprid, fosfenytoina, lit, metadon,

sildenafil, spironolakton, takrolimus, kwas walproinowy

Uwaga: Powyższa tabela przedstawia przykłady leków związanych z wydłużeniem QT, ale nie może być traktowana

jako jedyne źródło informacji. Jeśli chcesz przepisać lek choremu, skorzystaj z charakterystyki leku, aby sprawdzić

czy nie powoduje on ryzyka wydłużenia odstępu QT u twojego pacjenta.

14

• Wiele innych czynników klinicznych

przedstawionych w Tabeli 4 jest związanych

z podwyższonym ryzykiem wystąpienia TdP

wywołanego lekami wydłużającymi

odstęp QT. Aczkolwiek uważa się, że lista

czynników związanych z TdP wywołanym

lekami nie jest kompletna i mechanizmy

powodujące ten efekt nie są do końca

zrozumiane

Tabel 4. Czynniki ryzyka związane z wystąpieniem TdP wywołanego lekami

Płeć żeńska

Bradykardia

Niedawna kardiowersja migotania przedsionków, w szczególności z wykorzystaniem leku

wydłużającego odstęp QT

Zastoinowa niewydolność serca

Terapia glikozydami naparstnicy

Wysokie stężenie leku (z wyjątkiem chinidyny)

Szybkie podawanie dożylne leku wydłużającego odstęp QT

Hipokaliemia

Ciężka hipomagnezemia

Cukrzyca

Choroby tarczycy

Wyjściowe wydłużenie QT

Subkliniczny zespół długiego QT

Polimorfizm kanałów jonowych

15

Mechanizmy wydłużenia odstępu QT

• Mechanizmy wydłużenia odstępu QT są

złożone. Badania genetyczne wykazały

obecność przynajmniej 6 mutacji w genach

kodujących kanały sodowe lub potasowe,

które mogą wywołać wydłużenie

odstępuQT. Jeden z nich w szczególności -

ludzki ether-a-go-go-related gene (hERG)

- jest związany z wieloma przypadkami TdP

wywołanego lekami 1,3,13,27

• HERG koduje białko kanału potasowego,

które reguluje repolaryzujący prąd sodowy,

nazywany opóźnionym lub Ikr 13,28,29.

Większość leków związanych z wydłużeniem

QT hamuje prąd Ikr, chociaż nie wszystkie

leki z takimi własnościami wywołują TdP

sugerując, iż inne czynniki mogą mieć

również znaczenie 13

• Co ważne, stężenie leku hamującego Ikr

może mieć podstawowy wpływ na efekt

kliniczny. Na przykład, lek taki jak

terfenadyna ma niewielki wpływ na odstęp

QT w zakresie normalnych stężeń we krwi,

natomiast ma silniejszy wpływ na odstęp

QT, gdy metabolizm leku jest zwolniony

lub zmniejszony przez interakcje lekowe lub

uszkodzenie wątroby

16

• Od wielu lat dostępne są dane wskazujące

na zwiększone ryzyko wystąpienia arytmii

lub NZK u pacjentów przyjmujących leki

przeciwpsychotyczne 30-33

• Wiele leków przeciwpsychotycznych

wydłuża odstęp QT, co tłumaczą podane

wyżej fakty 3,34-36

• Precyzyjna ocena ryzyka wystąpienia

działań niepożądanych ze strony układu

sercowo-naczyniowego przy stosowaniu

leków przeciwpsychotycznych nie jest

jeszcze dostępna, chociaż wiadomo,

że wydłużenie odstępu QT było

obserwowane zarówno w przypadku

starszych, jak i nowszych preparatów

(Rycina 4) 1,3,6,17,37

Wydłużenie odstępu QT

w trakcie leczenia schizofrenii

Uwaga, dane dotyczące sertindolu pochodzą z kilku badań krótkotrwałych, z zastosowaniem maksymalnej

zalecanej dawki leku (24 mg).

Rycina 4. Porównanie średniej zmiany QTc, od stanu wyjściowego do osiągnięcia stanu

równowagi w trakcie leczenia wysokimi dawkami różnych leków przeciwpsychotycznych.

50

40

30

20

10

0

-10Śre

dn

ia z

mia

na

QT

c Bw

sto

sun

ku

do

war

tośc

i w

yjś

ciow

ych

(m

sec)

z 9

5%

CI

Ziprasidon 160 mg

Risperidon 16 mg

Olanzapina 20 mg

Kwetiapina 750 mg

Tiorydazyna 300 mg

Haloperidol 15 mg

Sertindol 24 mg

17

• Nie istnieje prosta zależność między

wydłużeniem QT wywołanym przez leki

a ryzykiem wystąpienia arytmii/NZK 1,3,13,38.

I tak, na przykład, lek antyarytmiczny

amiodaron wywołuje znaczne wydłużenie

QT, ale ryzyko wystąpienia TdP oceniane

jest jako bardzo małe 39. Inaczej, szybkie

podanie haloperidolu, leku, który nie

wydłuża znacznie odstępu QT, powoduje

TdP przy tym sposobie podania 40,41

• Obawy przed wystąpieniem TdP lub NZK

doprowadziły do wycofania z rynku

niektórych leków przeciwpsychotycznych

(np. droperidolu) 1. Dla innych leków

wprowadzono restrykcyjne zasady

stosowania związane z ryzykiem wydłużenia

odstępu QT (np. tiorydazyna, ziprasidon,

pimozid, sertindol) a w niektórych

przypadkach wprowadzono ograniczenie

maksymalnej dobowej dawki (np. haloperidol

w Wielkiej Brytanii) 1,17

• Regularne wykonywanie badania EKG jest

wymogiem u chorych otrzymujących ser-

tindol 7. Regularna ocena badania EKG

powinna stanowić część dobrej praktyki

klinicznej w trakcie leczenia lekami

przeciwpsychotycznymi

18

W celu ograniczenia ryzyka wystąpienia

wydłużenia odstępu QT i ryzyka wystąpienia

arytmii w trakcie leczenia lekami

przeciwpsychotycznymi, powinno podjąć

następujące działania:

• Wszyscy chorzy, u których rozważana jest

terapia lekami przeciwpsychotycznymi

powinni mieć dokładnie zebrany wywiad

w kierunku rodzinnego występowania

chorób sercowo-naczyniowych, a zwłaszcza

NZK. Lekarz powinien dowiedzieć się czy

pacjent chorował kiedykolwiek na choroby

serca lub nadciśnienie tętnicze i czy

otrzymywał jakieś leki z tego powodu oraz

czy kiedykolwiek stracił przytomność.

Badanie EKG przed włączeniem leku

przeciwpsychotycznego powinno być

wykonane u wszystkich pacjentów, którzy

odpowiedzieli na jedno z powyższych pytań

twierdząco 1,3

• Rutynowe badanie EKG jest zalecane

u pacjentów z chorobami metabolicznymi

lub endokrynologicznymi (w tym chorobami

tarczycy)

• Badania elektrolitów w surowicy krwi powinny

być wykonane u wszystkich chorych

predysponowanych do wystąpienia arytmii 3

• U chorych, z listy poniżej, badania EKG są

zalecane przez cały okres otrzymywania

leku przeciwpsychotycznego, a dodatkowo

powinna być im zapewniona możliwość

konsultacji kardiologicznej 3,13:

- Chorzy z wywiadem rodzinnego

wydłużenia odstępu QT lub NZK

- Chorzy ze współistniejącą chorobą

serca/objawami choroby serca

- Chorzy w wieku podeszłym (szczególnie

kobiety)

- Chorzy otrzymujący terapię wielolekową,

miedzy innymi leki wydłużające odstęp QT

- Chorzy, u których wskazane będzie

podawanie leku przeciwpsychotycznego

w dużych dawkach

- Chorzy, którzy mogą nie stosować się do

zaleceń

- Chorzy, którzy mogą używać innych

leków przeciwpsychotycznych

• Chorzy, którzy już otrzymują leki

przeciwpsychotyczne powinni być ostrzeżeni

przed możliwością wystąpienia takich

objawów jak, kołatania serca, omdlenia,

czy też stany prowadzące do hipokaliemii

(np. wymioty, biegunki, odwodnienie) 13

• Powinno się unikać 3:

- Łączenia leków przeciwpsychotycznych

- Terapii wielolekowej z zastosowaniem

leków wydłużających odstęp QT

- Użycia leków, o których wiemy, że hamują

odpowiednie cytochromy izoenzymów

Praktyczne porady służące

odstępu QT u chorych leczonych

19

• Stosowanie leków w postaci o przedłużonym

działaniu powinno być ostrożne, z racji na

ich długotrwały efekt kliniczny, ale również

potencjalnie długotrwające objawy

niepożądane 3

• Jeśli odstęp QTc przekracza 500 msec,

leczenie powinno być przerwane 3,7

• Objawy kliniczne takie jak bóle serca,

kołatania, omdlenia, objawy wazowagalne

w trakcie przyjmowania leku powinny

doprowadzić do konsultacji kardiologicznej

włącznie z EKG

Ryzyko wydłużenia odstępu QT i arytmii przy stosowaniu sertindolu

Sertindol nie powinien być stosowany u chorych z 7:• Nie skorygowaną hipokaliemią/hipomagnezemią

• Z wywiadem w kierunku chorób sercowo-naczyniowych, zastoinowej niewydolności

serca, przerostu mięśnia serca, arytmii lub bradykardii (<50 uderzeń/min)

• Z wrodzonym zespołem wydłużenia odstępu QT lub wywiadem w kierunku tej

choroby lub z nabytym wydłużeniem QT:

- QTc >450 msec u mężczyzn

- QTc >470 msec u kobiet

• Otrzymujący leki wydłużające odstęp QT

- Leki antyarytmiczne klasy Ia i III (np. chinidyna, amiodaron, sotalol, dofetilid)

- Niektóre przeciwpsychotyczne (np. tiorydazyna)

- Niektóre makrolidy (np. erytromycyna)

- Niektóre leki przeciwhistaminowe (np. terfenadyna, astemizol)

- Niektóre chinoliny (np. gatyfloksacyna, moksyfloksacyna)

• Chorzy z ciężkim uszkodzeniem wątroby

• Chorzy w wieku powyżej 65 lat, którzy nie byli poddani właściwemu badaniu

układu sercowo-naczyniowego

zmniejszeniu ryzyka wydłużenia

lekami przeciwpsychotycznymi

20

(1) Lindstrom E, Farde L, Eberhard J, Haverkamp W.

QTc interval prolongation and antipsychotic

drug treatments: focus on sertindole. Int J

Neuropsychopharmacol 2005;8:615-29.

(2) Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome

for mental disorders.A meta-analysis. Br J

Psychiatry 1997;170:205-28.

(3) Titier K, Girodet PO,Verdoux H, Molimard M,

Begaud B, Haverkamp W, Lader M, Moore N.

Atypical antipsychotics: from potassium

channels to torsade de pointes and sudden

death. Drug Saf 2005;28:35-51.

(4) Lublin H, Eberhard J, Levander S. Current

therapy issues and unmet clinical needs in

the treatment of schizophrenia: a review of

the new generation antipsychotics. Int Clin

Psychopharmacol 2005;20:183-98.

(5) Csernansky JG, Schuchart EK. Relapse and

rehospitalisation rates in patients with

schizophrenia: effects of second generation

antipsychotics. CNS Drugs 2002;16:473-84.

(6) Gardner DM, Baldessarini RJ,Waraich P. Modern

antipsychotic drugs: a critical overview. CMAJ

2005;172:1703-11.

(7) Serdolect Summary of Product Characteristics

2005.

(8) Cox N, Roper TA.The electrocardiogram.

Clinical Skills. Oxford: Oxford University Press,

2005. Chapter 15. pp 413-32.

(9) Camm AJ. Cardiovascular Disease. In: Kumar PJ,

Clark ML, editors. Clinical Medicine. 1992.

Chapter 11. pp 511-626.

(10) Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ, Janse MJ,

Rosen MR,Antzelevitch C, Escande D, Franz M,

Malik M, Moss A, Shah R.The potential for QT

prolongation and proarrhythmia by non-

antiarrhythmic drugs: clinical and regulatory

implications. Report on a policy conference of

the European Society of Cardiology. Eur Heart J

2000;21:1216-31.

(11) Malik M, Camm AJ. Evaluation of drug-induced

QT interval prolongation: implications for drug

approval and labelling. Drug Saf

2001;24:323-51.

(12) Taylor DM.Antipsychotics and QT prolongation.

Acta Psychiatr Scand 2003;107:85-95.

(13) Roden DM. Drug-induced prolongation of the

QT interval. N Engl J Med 2004;350:1013-22.

(14) Bazett HC.An analysis of the time-relations of

electrocardiograms. Heart 1920;7:353-70.

(15) Fridericia LS. Die Systolendauer im

Elecktrokardiogramm bei normalen Menschen

und bei Herzkranken Acta Medica Scand

1920;53:469-86.

(16) International Conference on Harmonisation of

Technical Requirements for Registration

of Pharmaceuticals for Human Use. 2005.

Available on URL: www.ich.org/cache/

compo/276-254-1.html

Bibliografia

21

(17) Glassman AH, Bigger JT, Jr.Antipsychotic

drugs: prolonged QTc interval, torsade de

pointes, and sudden death.Am J Psychiatry

2001;158:1774-82.

(18) Hale AS.A review of the safety and tolerability

of sertindole. Int Clin Psychopharmacol

1998;13(Suppl. 3):65-70.

(19) Priori SG, Schwartz PJ, Napolitano C, Bloise R,

Ronchetti E, Grillo M,Vicentini A, Spazzolini C,

Nastoli J, Bottelli G, Folli R, Cappelletti D. Risk

stratification in the long-QT syndrome. N Engl J

Med 2003;348:1866-74.

(20) Haverkamp W, Monnig G, Schulze-Bahr E,

Haverkamp F,Breithardt G. Physician-induced

torsade de pointes therapeutic mplicatins.

Cardiovasc Drugs Ther 2002;16:101-9.

(21) Eckardt L, Breithardt G, Haverkamp W.

Electrophysiologic characterization of the

antipsychotic drug sertindole in a rabbit heart

model of torsade de pointes: low torsadogenic

potential despite QT prolongation. J Pharmacol

Exp Ther 2002;300:64-71.

(22) Bellocq C,Wilders R, Schott JJ, Louerat-Oriou B,

Boisseau P, Le Marec H, Escande D, Baro I.

A common antitussive drug, clobutinol,

precipitates the long QT syndrome 2. Mol

Pharmacol 2004;66:1093-102.

(23) Chiang CE. Congenital and acquired long QT

syndrome. Current concepts and management.

Cardiol Rev 2004;12:222-34.

(24) Moss AJ, Schwartz PJ, Crampton RS, Locati E,

Carleen E.The long QT syndrome: a prospective

international study. Circulation 1985;71:17-21.

(25) Jackman WM, Clark M, Friday KJ,Aliot EM,

Anderson J, Lazzara R.Ventricular

tachyarrhythmias in the long QT syndromes.

Med Clin North Am 1984;68:1079-109.

(26) Testai L, Bianucci AM, Massarelli I, Breschi MC,

Martinotti E, Calderone V.Torsadogenic

cardiotoxicity of antipsychotic drugs: a structural

feature, potentially involved in the interaction

with cardiac HERG potassium channels. Curr

Med Chem 2004;11:2691-706

(27) De Ponti F, Poluzzi E, Montanaro N. QT-interval

prolongation by non-cardiac drugs: lessons to

be learned from recent experience. Eur J Clin

Pharmacol 2000;56:1-18.

(28) Curran ME, Splawski I, Timothy KW,Vincent GM,

Green ED, Keating MT.A molecular basis for

cardiac arrhythmia: HERG mutations cause long

QT syndrome. Cell 1995;80:795-803.

(29) Sanguinetti MC, Jiang C, Curran ME, Keating MT.

A mechanistic link between an inherited

and an acquired cardiac arrhythmia: HERG

encodes the IKr potassium channel. Cell

1995;81:299-307.

(30) Fowler NO, McCall D, Chou TC, Holmes JC,

Hanenson IB. Electrocardiographic

changes and cardiac arrhythmias in patients

receiving psychotropic drugs.Am J Cardiol

1976;37:223-30.

22

(31) Hollister LE, Koesk JC. Sudden death during

treatment with phenothiazine derivatives.

JAMA 1965;192:1035-8.

(32) Mehtonen OP,Aranko K, Malkonen L,

Vapaatalo H.A survey of sudden death

associated with the use of antipsychotic or

antidepressant drugs: 49 cases in Finland.

Acta Psychiatr Scand 1991;84:58-64.

(33) Ray WA, Meredith S,Thapa PB, Meador KG, Hall

K, Murray KT.Antipsychotics and the risk

of sudden cardiac death.Arch Gen Psychiatry

2001;58:1161-7.

(34) Kitayama H, Kiuchi K, Nejima J, Katoh T,Takano

T, Hayakawa H. Long-term treatment with

antipsychotic drugs in conventional doses

prolonged QTc dispersion, but did not increase

ventricular tachyarrhythmias in patients with

schizophrenia in the absence of cardiac disease.

Eur J Clin Pharmacol 1999;55:259-62.

(35) Reilly JG,Ayis SA, Ferrier IN, Jones SJ,

Thomas SH. QTc-interval abnormalities and psy-

chotropic drug therapy in psychiatric

patients. Lancet 2000;355:1048-52.

(36) Warner JP, Barnes TR, Henry JA.

Electrocardiographic changes in patients

receiving neuroleptic medication.Acta

Psychiatr Scand 1996;93:311-13.

(37) Serretti A, De RD, Lorenzi C, Berardi D. New

antipsychotics and schizophrenia: a review

on efficacy and side effects. Curr Med Chem

2004;11:343-58.

(38) FDA. Psychopharmacological drugs advisory

committee. Available on URL: www.fda.gov/

cder/audiences/acspage/psychopharmacologic

meetings1.htm. 2000.

(39) van Opstal JM, Schoenmakers M,Verduyn C,

de Groot SH, Leunissen JD, van Der Hulst FF,

Molenschot MM,Wellens,HJ,Vos MA. Chronic

amiodarone evokes no torsade de pointes

arrhythmias despite QT lengthening in an

animal model of acquired long-QT syndrome.

Circulation 2001;104:2722-27.

(40) Hunt N, Stern TA.The association between

intravenous haloperidol and torsade de

pointes.Three cases and a literature review.

Psychosomatics 1995;36:541-9.

(41) Hassaballa HA, Balk RA.Torsade de pointes

associated with the administration of

intravenous haloperidol: a review of the

literature and practical guidelines for use.

Expert Opin Drug Saf 2003;2:543-7.

23

Informacji o leku udziela:

Lundbeck Poland Sp. z o.o.

ul. Krzywickiego 34, 02-078 Warszawa

tel. (0-22) 626 93 00

fax (0-22) 626 93 01