Warsztaty EKG cz. 3 niedokrwienie mięśnia sercowego

Olga Wilk, Oskar Korczak, Karol Pardela

Wprowadzenie

OZW

STEMI  (ST Elevation Myocardial Infarction)•  zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST odpowiadający

NSTE ACS  (No ST Elevation Acute Coronary Syndrom)• UA (Unstable Angina)

• charakterystyczne objawy kliniczne niedokrwienia mięśnia serca oraz obniżenia odcinka ST• może wystąpić podwyższenie markerów martwicy nieprzekraczające wartości odcięcia dla zawału

• NSTEMI  (No ST Elevation Myocardial Infarction)• zawał mięśnia serca bez uniesienia odcinka ST, odpowiadający dawniej używanym pojęciom zawału podwsierdziowego lub zawału mięśnia serca bez załamka Q

• biochemiczne wykładniki obecności martwicy mięśnia serca przekraczają granicę odcięcia

Nagły zgon sercowy

Ujemny zał. T w V4Obniżenie odcinka ST w V4

Nowe poziome lub skośne w dół obniżenia odcinka ST w ≥ 2 sąsiednich odprowadzeniach ≥ 0,05 mV (0,5 mm)• V2, V3 obniżenie punktu J ≥ 0,05 mV (0,5 mm)

Zmiany załamka T: • odwrócenie załamków T (ujemne T) o amplitudzie ≥ 0,1 mV (1 mm) w odprowadzeniach z wyraźnym załamkiem R lub R/S > 1

• wysokie symetryczne załamki T normalizacja wcześniej ujemnych załamków T w trakcie objawów klinicznych

Typowe zmiany w EKG w NSTEMI

Ewolucja zawału niepełnościennego STEMI

Ewolucja zawału niepełnościennego NSTEMI

Pierwsza doba• Mięsień w okolicy podwsierdziowej jest niedokrwiony lub uszkodzony

• Nie stwierdza się martwicy

KRYTERIA:• Obniżenie odcinka ST

Ewolucja zawału niepełnościennego NSTEMI

Pierwsza, druga i trzecia doba• Część tkanki mięśnia serca w okolicy podwsierdziowej obumiera

• Obszar martwicy nie obejmuje całej grubości ściany

KRYTERIA:• Załamek T głęboki, symetryczny i odwrócony

• Patologiczny załamek Q nieobecny

• Odcinek ST zwykle wraca do poziomu linii izoelektrycznej

Ewolucja zawału niepełnościennego NSTEMI

Po kilku tygodniach lub miesiącach• Obecne niewielkie zwłóknienie w obszarze podwsierdziowym objętym uprzednio martwicą, nie rozciągające się jednak na całą grubość ściany serca

KRYTERIA:• Załamek T stopniowo powraca do normy, rzadziej pozostaje ujemny

• Patologiczny zał. Q nieobecny

Wyznaczniki STEMI w EKG bez LBBB

Istotne uniesienia odcinka ST (mierzone w punkcie J) w odprowadzeniach:• V2, V3

• kobiety ≥ 0,15 mV (1,5 mm)• mężczyźni w wieku ≥ 40 lat ≥ 0,2 mV (2 mm)

• mężczyźni w wieku < 40 lat ≥ 0,25 mV (2,5 mm)

• pozostałych• kobiety i mężczyźni ≥ 0,1 mV (1 mm) w ≥ 2 sąsiednich odprowadzeniach

• V3R i V4R (prawa komora)• ≥ 0,05 mV (0,5 mm)

Patologiczne załamki Q w III i AVF

Inne wyznaczniki STEMI w EKG

Nowo powstały LBBB

Patologiczne załamki Q - szersze niż 1 mała kratka (40ms) i głębsze niż 2mm

Mały załamek R w V4

Inne wyznaczniki STEMI w EKG

Zespoły QS w V1-V4

Regresja załamków R w odprowadzeniach przedsercowych

Efekt lustrzany w STEMI

W 50-70% STEMI ściany dolnej występuje lustrzane obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany przedniej lub bocznej

Uniesienie ST: II, III, AVF

Obniżenie ST: V1-V6, I, AVL

Ewolucja zawału pełnościennego STEMI

Ewolucja zawału pełnościennego STEMI

Pierwsze godziny zawału• W tym okresie dochodzi do uszkodzenia mięśnia serca (2) oraz niedokrwienia w otoczeniu strefy uszkodzenia (1)

• Martwica jeszcze nie występuje

KRYTERIA:• Nieznacznie uniesiony odcinek ST

• Wysoki symetryczny załamek T

• Załamek R prawidłowy lub nieznacznie zmniejszony

Ewolucja zawału pełnościennego STEMI

Pierwsza doba• Obszar niedokrwienia (1) i uszkodzenia (2) poszerza się

• Martwica (3) jest obecna w obszarze najcięższego uszkodzenia

KRYTERIA:• Wyraźnie uniesiony odcinek ST- fala Pardee’go

• Malejąca amplituda załamka R

Ewolucja zawału pełnościennego STEMI

Pierwsza i druga doba• Obszar martwicy obejmuje prawie całą grubość ściany serca

• Na jego obrzeżach zaznacza się niedokrwienie i uszkodzenie

KRYTERIA:• Patologiczny załamek Q o czasie trwania ≥ 0.04s i amplitudzie > 25% zał. R

• Rozpoczynające się odwracanie zał. T

• Uniesienie odcinka ST stopniowo maleje

Ewolucja zawału pełnościennego STEMI

Po kilku dniach• Obszar martwicy obejmuje całą grubość ściany serca

KRYTERIA:• Patologiczny załamek Q lub zespół QS

• Odwrócony, głęboki i symetryczny załamek T

• Odcinek ST w linii izoelektrycznej

Ewolucja zawału pełnościennego STEMI

Po kilku tygodniach lub miesiącach• Tkanka mięśniowa objęta zawałem zostaje zastąpiona przez bliznę łącznotkankową, czasami uwypuklającą się w formie tętniaka

KRYTERIA:• Najczęściej obecny patologiczny zał. Q lub zespół QS

• Zał. T odwrócony, zwykle mniej głęboki

• Zał.R może pojawić się ponownie

• Jeżeli wytworzył się tętniak występuje przetrwałe uniesienie odcinka ST

Ściana dolna

OZW z uniesieniem ST w obszarze: ściany dolnej świeży zawał ściany dolnej

Martwica spowodowana jest okluzją• Gałęzi zstępującej prawej tętnicy wieńcowej (80%)• Gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej (20%)

STEMI ściany dolnej

Uniesienia odcinka ST w przynajmniej dwóch odprowadzeniach: • w II, III, aVF

Ostry zespół wieńcowy w obszarze ściany dolnej może być związany z zamknięciem:• prawej tętnicy wieńcowej

• ↑ ST II, III, aVF (↑ ST III > II)• ↓ ST I, aVL

• gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej • ↑ ST II, III, aVF (↑ ST II > III)• bez obniżenia ST w I, aVL.

STEMI ściany dolnej

Obecność uniesienia ST w II, III, aVF nakazuje wykonać rejestrację EKG w odprowadzeniach prawokomorowych V2R– V6R) w celu wykluczenia/rozpoznania zawału prawej komory!

Obniżenia ST w V1–V3 mogą wskazywać na rozszerzenie strefy zawału na ścianę dolno-podstawną

OZW bez uniesienia ST w obszarze ściany dolnej

Obniżenia (mierzone w punkcie J w przynajmniej dwóch odprowadzeniach):• w II, III, aVF obniżenie punktu J ≥ 0,1 mV (1 mm) I/LUB: • odwrócenie załamków T (ujemne T) w II, III, aVF o amplitudzie ≥ 0,1 mV (1 mm) (może temu

towarzyszyć wydłużenie QTc); I/LUB: • normalizacja wcześniej ujemnych załamków T w II, III, aVF w trakcie objawów klinicznych.

Ściana dolno-podstawna

OZW z uniesieniem ST w obszarze: ściany dolno-podstawnej

(dawnej tylnej)

świeży zawał ściany dolno-podstawkowej

Martwica spowodowana jest okluzją• Dystalnego odcinka gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej

• Tylno-bocznej odnogi gałęzi zstępującej prawej tętnicy wieńcowej

Obniżenia (mierzone w punkcie J w przynajmniej dwóch odprowadzeniach): • V2, V3 obniżenie punktu J ≥ 0,05 mV (0,5 mm)

Kryteria dodatkowe: • w V1 i/lub V2 załamek R o czasie trwania ≥ 40 ms i amplitudzie R/S ≥ 1 I/LUB • uniesienia ST (istotne i nieistotne) w przynajmniej jednym z odprowadzeń I, II, III, aVF, V6

Jeżeli nie są spełnione kryteria dodatkowe to konieczna jest rejestracja EKG odprowadzeń

V7–V9

Uniesienia ST (mierzone w punkcie J) w tych odprowadzeniach ≥ 0,05 mV (0,5 mm) potwierdzają OZW z uniesieniem ST w obszarze ściany dolno-bocznej

OZW z uniesieniem ST w obszarze: ściany dolno-podstawnej

(dawnej tylnej)

świeży zawał ściany dolno-podstawkowej

Ściana przednia

Uniesienia (mierzone w punkcie J w przynajmniej dwóch odprowadzeniach): • odprowadzenia V2, V3

• kobiety ≥ 0,15 mV (1,5 mm)• mężczyźni w wieku ≥ 40 lat — ≥ 0,2 mV (2 mm)

• mężczyźni w wieku < 40 lat — ≥ 0,25 mV (2,5 mm)

• odprowadzenia I, aVL, V4–V6• kobiety i mężczyźni ≥ 0,1 mV (1 mm)

OZW z uniesieniem ST w obszarze: ściany przedniej

świeży zawał ściany przedniej

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Obniżenia (mierzone w punkcie J):

• odprowadzenia V2, V3 — u kobiet i mężczyzn obniżenie punktu J ≥ 0,05 mV (0,5 mm);

• odprowadzenia I, aVL, V4–V6 — u kobiet i mężczyzn obniżenie punktu J ≥ 0,1 mV (1 mm) I/LUB:

• odwrócenie załamków T (ujemne T) o amplitudzie ≥ 0,1 mV (1 mm) (może temu towarzyszyć wydłużenie QTc) — I, aVL, V2–V6; I/LUB:

• normalizacja wcześniej ujemnych załamków T w trakcie objawów klinicznych w I, aVL, V2–V6.

OZW bez uniesienia ST w obszarze ściany przedniej

Występowanie patologicznego załamka Q w przynajmniej dwóch sąsiednich odprowadzeniach z grupy V2–V6.

Kryteria patologicznego załamka Q: • w V2, V3 — załamki Q o jakiejkolwiek głębokości i czasie trwania ≥ 20 ms lub zespół QS;• w V4–V6 — załamki Q o amplitudzie ≥ 0,1 mV (1 mm) i czasie trwania ≥ 30 ms lub zespół QS.

Cechy martwicy ściany przedniej/zawał serca o nieokreślonym czasie trwania

Ściana boczna

Uniesienia (mierzone w punkcie J w przynajmniej dwóch odprowadzeniach): — I, aVL, czasem również V6 — kobiety i mężczyźni ≥ 0,1 mV (1 mm).

Bardzo wczesną i przejściową zmianą w EKG mogą być wysokie szpiczaste załamki T w I, aVL, V6.

OZW z uniesieniem ST w obszarze: ściany bocznej świeży zawał ściany bocznej

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Lateral Wall

Obniżenia (mierzone w punkcie J w przynajmniej dwóch odprowadzeniach): • I, aVL czasem również V6 — kobiety i mężczyźni ≥ 0,1 mV (1 mm) I/LUB:

• odwrócenie załamków T (ujemne T) w I, aVL (czasem V6) o amplitudzie ≥ 0,1 mV (1 mm), gdy załamek R/S > 1 (może temu towarzyszyć wydłużenie QTc); I/LUB:

• normalizacja wcześniej ujemnych załamków T w I, aVL (V6) w trakcie objawów klinicznych.

OZW bez uniesienia ST w obszarze ściany bocznej

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Warsztaty EKGPytania?