Warsztaty EKG cz. 3 niedokrwienie mięśnia sercowego
Olga Wilk, Oskar Korczak, Karol Pardela
Wprowadzenie
OZW
STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction)• zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST odpowiadający
NSTE ACS (No ST Elevation Acute Coronary Syndrom)• UA (Unstable Angina)
• charakterystyczne objawy kliniczne niedokrwienia mięśnia serca oraz obniżenia odcinka ST• może wystąpić podwyższenie markerów martwicy nieprzekraczające wartości odcięcia dla zawału
• NSTEMI (No ST Elevation Myocardial Infarction)• zawał mięśnia serca bez uniesienia odcinka ST, odpowiadający dawniej używanym pojęciom zawału podwsierdziowego lub zawału mięśnia serca bez załamka Q
• biochemiczne wykładniki obecności martwicy mięśnia serca przekraczają granicę odcięcia
Nagły zgon sercowy
Ujemny zał. T w V4Obniżenie odcinka ST w V4
Nowe poziome lub skośne w dół obniżenia odcinka ST w ≥ 2 sąsiednich odprowadzeniach ≥ 0,05 mV (0,5 mm)• V2, V3 obniżenie punktu J ≥ 0,05 mV (0,5 mm)
Zmiany załamka T: • odwrócenie załamków T (ujemne T) o amplitudzie ≥ 0,1 mV (1 mm) w odprowadzeniach z wyraźnym załamkiem R lub R/S > 1
• wysokie symetryczne załamki T normalizacja wcześniej ujemnych załamków T w trakcie objawów klinicznych
Typowe zmiany w EKG w NSTEMI
Ewolucja zawału niepełnościennego STEMI
Ewolucja zawału niepełnościennego NSTEMI
Pierwsza doba• Mięsień w okolicy podwsierdziowej jest niedokrwiony lub uszkodzony
• Nie stwierdza się martwicy
KRYTERIA:• Obniżenie odcinka ST
Ewolucja zawału niepełnościennego NSTEMI
Pierwsza, druga i trzecia doba• Część tkanki mięśnia serca w okolicy podwsierdziowej obumiera
• Obszar martwicy nie obejmuje całej grubości ściany
KRYTERIA:• Załamek T głęboki, symetryczny i odwrócony
• Patologiczny załamek Q nieobecny
• Odcinek ST zwykle wraca do poziomu linii izoelektrycznej
Ewolucja zawału niepełnościennego NSTEMI
Po kilku tygodniach lub miesiącach• Obecne niewielkie zwłóknienie w obszarze podwsierdziowym objętym uprzednio martwicą, nie rozciągające się jednak na całą grubość ściany serca
KRYTERIA:• Załamek T stopniowo powraca do normy, rzadziej pozostaje ujemny
• Patologiczny zał. Q nieobecny
Wyznaczniki STEMI w EKG bez LBBB
Istotne uniesienia odcinka ST (mierzone w punkcie J) w odprowadzeniach:• V2, V3
• kobiety ≥ 0,15 mV (1,5 mm)• mężczyźni w wieku ≥ 40 lat ≥ 0,2 mV (2 mm)
• mężczyźni w wieku < 40 lat ≥ 0,25 mV (2,5 mm)
• pozostałych• kobiety i mężczyźni ≥ 0,1 mV (1 mm) w ≥ 2 sąsiednich odprowadzeniach
• V3R i V4R (prawa komora)• ≥ 0,05 mV (0,5 mm)
Patologiczne załamki Q w III i AVF
Inne wyznaczniki STEMI w EKG
Nowo powstały LBBB
Patologiczne załamki Q - szersze niż 1 mała kratka (40ms) i głębsze niż 2mm
Mały załamek R w V4
Inne wyznaczniki STEMI w EKG
Zespoły QS w V1-V4
Regresja załamków R w odprowadzeniach przedsercowych
Efekt lustrzany w STEMI
W 50-70% STEMI ściany dolnej występuje lustrzane obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany przedniej lub bocznej
Uniesienie ST: II, III, AVF
Obniżenie ST: V1-V6, I, AVL
Ewolucja zawału pełnościennego STEMI
Ewolucja zawału pełnościennego STEMI
Pierwsze godziny zawału• W tym okresie dochodzi do uszkodzenia mięśnia serca (2) oraz niedokrwienia w otoczeniu strefy uszkodzenia (1)
• Martwica jeszcze nie występuje
KRYTERIA:• Nieznacznie uniesiony odcinek ST
• Wysoki symetryczny załamek T
• Załamek R prawidłowy lub nieznacznie zmniejszony
Ewolucja zawału pełnościennego STEMI
Pierwsza doba• Obszar niedokrwienia (1) i uszkodzenia (2) poszerza się
• Martwica (3) jest obecna w obszarze najcięższego uszkodzenia
KRYTERIA:• Wyraźnie uniesiony odcinek ST- fala Pardee’go
• Malejąca amplituda załamka R
Ewolucja zawału pełnościennego STEMI
Pierwsza i druga doba• Obszar martwicy obejmuje prawie całą grubość ściany serca
• Na jego obrzeżach zaznacza się niedokrwienie i uszkodzenie
KRYTERIA:• Patologiczny załamek Q o czasie trwania ≥ 0.04s i amplitudzie > 25% zał. R
• Rozpoczynające się odwracanie zał. T
• Uniesienie odcinka ST stopniowo maleje
Ewolucja zawału pełnościennego STEMI
Po kilku dniach• Obszar martwicy obejmuje całą grubość ściany serca
KRYTERIA:• Patologiczny załamek Q lub zespół QS
• Odwrócony, głęboki i symetryczny załamek T
• Odcinek ST w linii izoelektrycznej
Ewolucja zawału pełnościennego STEMI
Po kilku tygodniach lub miesiącach• Tkanka mięśniowa objęta zawałem zostaje zastąpiona przez bliznę łącznotkankową, czasami uwypuklającą się w formie tętniaka
KRYTERIA:• Najczęściej obecny patologiczny zał. Q lub zespół QS
• Zał. T odwrócony, zwykle mniej głęboki
• Zał.R może pojawić się ponownie
• Jeżeli wytworzył się tętniak występuje przetrwałe uniesienie odcinka ST
Ściana dolna
OZW z uniesieniem ST w obszarze: ściany dolnej świeży zawał ściany dolnej
Martwica spowodowana jest okluzją• Gałęzi zstępującej prawej tętnicy wieńcowej (80%)• Gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej (20%)
STEMI ściany dolnej
Uniesienia odcinka ST w przynajmniej dwóch odprowadzeniach: • w II, III, aVF
Ostry zespół wieńcowy w obszarze ściany dolnej może być związany z zamknięciem:• prawej tętnicy wieńcowej
• ↑ ST II, III, aVF (↑ ST III > II)• ↓ ST I, aVL
• gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej • ↑ ST II, III, aVF (↑ ST II > III)• bez obniżenia ST w I, aVL.
STEMI ściany dolnej
Obecność uniesienia ST w II, III, aVF nakazuje wykonać rejestrację EKG w odprowadzeniach prawokomorowych V2R– V6R) w celu wykluczenia/rozpoznania zawału prawej komory!
Obniżenia ST w V1–V3 mogą wskazywać na rozszerzenie strefy zawału na ścianę dolno-podstawną
OZW bez uniesienia ST w obszarze ściany dolnej
Obniżenia (mierzone w punkcie J w przynajmniej dwóch odprowadzeniach):• w II, III, aVF obniżenie punktu J ≥ 0,1 mV (1 mm) I/LUB: • odwrócenie załamków T (ujemne T) w II, III, aVF o amplitudzie ≥ 0,1 mV (1 mm) (może temu
towarzyszyć wydłużenie QTc); I/LUB: • normalizacja wcześniej ujemnych załamków T w II, III, aVF w trakcie objawów klinicznych.
Ściana dolno-podstawna
OZW z uniesieniem ST w obszarze: ściany dolno-podstawnej
(dawnej tylnej)
świeży zawał ściany dolno-podstawkowej
Martwica spowodowana jest okluzją• Dystalnego odcinka gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej
• Tylno-bocznej odnogi gałęzi zstępującej prawej tętnicy wieńcowej
Obniżenia (mierzone w punkcie J w przynajmniej dwóch odprowadzeniach): • V2, V3 obniżenie punktu J ≥ 0,05 mV (0,5 mm)
Kryteria dodatkowe: • w V1 i/lub V2 załamek R o czasie trwania ≥ 40 ms i amplitudzie R/S ≥ 1 I/LUB • uniesienia ST (istotne i nieistotne) w przynajmniej jednym z odprowadzeń I, II, III, aVF, V6
Jeżeli nie są spełnione kryteria dodatkowe to konieczna jest rejestracja EKG odprowadzeń
V7–V9
Uniesienia ST (mierzone w punkcie J) w tych odprowadzeniach ≥ 0,05 mV (0,5 mm) potwierdzają OZW z uniesieniem ST w obszarze ściany dolno-bocznej
OZW z uniesieniem ST w obszarze: ściany dolno-podstawnej
(dawnej tylnej)
świeży zawał ściany dolno-podstawkowej
Ściana przednia
Uniesienia (mierzone w punkcie J w przynajmniej dwóch odprowadzeniach): • odprowadzenia V2, V3
• kobiety ≥ 0,15 mV (1,5 mm)• mężczyźni w wieku ≥ 40 lat — ≥ 0,2 mV (2 mm)
• mężczyźni w wieku < 40 lat — ≥ 0,25 mV (2,5 mm)
• odprowadzenia I, aVL, V4–V6• kobiety i mężczyźni ≥ 0,1 mV (1 mm)
OZW z uniesieniem ST w obszarze: ściany przedniej
świeży zawał ściany przedniej
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Obniżenia (mierzone w punkcie J):
• odprowadzenia V2, V3 — u kobiet i mężczyzn obniżenie punktu J ≥ 0,05 mV (0,5 mm);
• odprowadzenia I, aVL, V4–V6 — u kobiet i mężczyzn obniżenie punktu J ≥ 0,1 mV (1 mm) I/LUB:
• odwrócenie załamków T (ujemne T) o amplitudzie ≥ 0,1 mV (1 mm) (może temu towarzyszyć wydłużenie QTc) — I, aVL, V2–V6; I/LUB:
• normalizacja wcześniej ujemnych załamków T w trakcie objawów klinicznych w I, aVL, V2–V6.
OZW bez uniesienia ST w obszarze ściany przedniej
Występowanie patologicznego załamka Q w przynajmniej dwóch sąsiednich odprowadzeniach z grupy V2–V6.
Kryteria patologicznego załamka Q: • w V2, V3 — załamki Q o jakiejkolwiek głębokości i czasie trwania ≥ 20 ms lub zespół QS;• w V4–V6 — załamki Q o amplitudzie ≥ 0,1 mV (1 mm) i czasie trwania ≥ 30 ms lub zespół QS.
Cechy martwicy ściany przedniej/zawał serca o nieokreślonym czasie trwania
Ściana boczna
Uniesienia (mierzone w punkcie J w przynajmniej dwóch odprowadzeniach): — I, aVL, czasem również V6 — kobiety i mężczyźni ≥ 0,1 mV (1 mm).
Bardzo wczesną i przejściową zmianą w EKG mogą być wysokie szpiczaste załamki T w I, aVL, V6.
OZW z uniesieniem ST w obszarze: ściany bocznej świeży zawał ściany bocznej
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Lateral Wall
Obniżenia (mierzone w punkcie J w przynajmniej dwóch odprowadzeniach): • I, aVL czasem również V6 — kobiety i mężczyźni ≥ 0,1 mV (1 mm) I/LUB:
• odwrócenie załamków T (ujemne T) w I, aVL (czasem V6) o amplitudzie ≥ 0,1 mV (1 mm), gdy załamek R/S > 1 (może temu towarzyszyć wydłużenie QTc); I/LUB:
• normalizacja wcześniej ujemnych załamków T w I, aVL (V6) w trakcie objawów klinicznych.
OZW bez uniesienia ST w obszarze ściany bocznej
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Warsztaty EKGPytania?
Top Related