Załącznik Nr 2 do SIWZ Formularz asortymentowo -...

Załącznik Nr 2 do SIWZ

Formularz asortymentowo - cenowy

Pakiet Nr 1

Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opak. Ilość opak. Vat%

1 Acetylcysteinum Acetycysteine Sandoz 100mg/ml 5 ampułek 10

WARTOŚĆ CAŁEGO PAKIETU ( NETTO )

WARTOŚĆ CAŁEGO PAKIETU ( BRUTTO )

Pakiet Nr 2

Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Ilość opak. Vat%

1 Acidum ascorbicum Acmel 0,1g/ml 5ampułek 15



Przykładowa nazwa preparatu

Cena jedn. Opak. netto

Cena jedn. Opak. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

roztwór do infuzji


Jednostka miary



Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

roztwór do wstrzykiwań

Pakiet Nr 3


1 Quinaprilum Acurenal tabletka 5mg 30 tabletek 15

2 Quinaprilum Acurenal tabletka 20mg 30 tabletek 10



Pakiet Nr 4

Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opak. Ilość opak.

1 tabletki 3mg 30 tabletek 10

2 tabletki 4mg 30 tabletek 20



Pakiet Nr 5


1 1 fiolka 6000






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę



Vat%Cena jedn.

Opak. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Glimepiridum Amaryl

Glimepiridum Amaryl



Vat%Cena jedn.

Opak. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Amoxicillinum+Acidum clavulanicum

Taromentin inj.1000mg+200

mg

Pakiet Nr 6


1 500mg 1 fiolka 400



Pakiet Nr 7


1 Antytoksyna jadu żmij Antytoksyna jadu żmij 500j.a./5ml 1amp. 4



Pakiet Nr 8


1 roztwór 200mg/g butelka 10g 5

2 1mg/ml 10ml 5

3 0,5mg/ml 10ml 5

4 maść 40 5



Vat%Cena jedn.

Opak. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Ampicillinum Ampicillin TZF inj.



Vat%Cena jedn.

Opak. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

inj.



Vat%Cena jedn.

Opak. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Borax Aphtin

Xylometazolini hydrochloridum Xylometazolin Tevakrople do

nosa

Xylometazolini hydrochloridum Xylometazolin Tevakrople do

nosa

Betamethasonum+Acidum salicylicum

Belosalic(0,5mg+20m

g)/g

5 Butapirazol maść 50mg/g 30g 10

6 Butapirazol czopki 250mg 5czopków 10

7 Delacet płyn na skórę 100ml 10

8 Dicortineff 5ml 15

9 Streptokinasum+Streptodornasum Distreptaza 6 czopków 5

10 Maść pięciornikowa złożona maść 20g 20

11 Oxymetazolini hydrochloridum Nasivin 0,25mg/ml 10ml 5

12 Oxycort 55ml 5

13 Paracetamolum Paracetamol czopki 500mg 10 czopków 5

14 Paracetamolum Paracetamol czopki 50mg 10 czopków 5

15 Troxerutinum Posorutin 50mg/1ml 10ml 5

16 Methylrosanilinium chloride roztwór 1,00% butelka 20ml 10

17 Betamethasonum+Gentamicinum Bedicort G maść 15g 15



Phenylobutazonum

Phenylobutazonum

Nalewka z ziela ostóżeczki + kwas octowy 80%

Neomycinum+Gramicidinum+Fludrocortisoni acetas

krople do oczu i uszu

(2500jm+25jm+1mg)/1ml

czopki doodbytnicze

15000jm+1250jm

Tormentillae extractum fluidum+Ichthammolum+Zinci

oxidum)

(30mg+20mg+200mg)g

krople do nosa

Oxytetracyclini hydrochloridum+Hydrocortisonu

m

aerozol na skórę

(9,30mg+3,10mg)/g

krople do oczu

Spirytusowy roztwór fioletu gencjanowego

(0,5mg+1mg)/g

Pakiet Nr 9


1 Zolpidemi tartars Apo-Zolpin tabletki 10mg 20tabletek 20



Pakiet Nr 10


1 Aqua pro injectione Aqua pro injectione inj. 10ml 100 ampułek 50



Pakiet Nr 11


1 Sulfathiazolum argentum Argosulfan krem 20mg/g 40g 100






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Pakiet Nr 12


1 Ipratropii bromidum Atrodil aerozol 20mcg/d 200 dawek 90



Pakiet Nr 13


1 Atropinum sulfuricum Atropinum Sulfuricum WZF inj 0,5mg/ml 10amp. 200



Pakiet Nr 14


1 Brynzolamidum Azopt 10mg/1ml 5ml 10






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

krople do uczu

Pakiet Nr 15


1 Berodual 200 dawek 5



Pakiet Nr 16


1 Polyvidonum iodinatum Betadine 100mg/ml 1000ml 10



Pakiet Nr 17


1 Metoprolol tartrate Betaloc 1mg/ml 5amp. 10






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Fenoteroli hydrobromidum+ipratropii

bromidum

roztwór do nebulizacji

(0,5mg+0,25mg)/ml




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

roztwór na skórę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

roztwór do wstrzyk.

Pakiet Nr 18


1 Bisoprololi fumaras Bibloc tabletki 5mg 30 tabl. 200



Pakiet Nr 19


1 Amikacinum Biodacyna inj. 250mg/ml 1amp. a 4ml 200



Pakiet Nr 20


1 Cefuroximum Biofuroksym inj. 250mg 1 fiolka 100



Pakiet Nr 21




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę


1 Fluoxetini hydrochloridum Bioxetin tabletki 20mg 30 tabl. 10



Pakiet Nr 22


1 Cholekalcyferol Bobolen D 400mcg 30 kapsułek 50



Pakiet Nr 23


1 Buprenorphinum Bunondol 0,2mg 30 tabletek 10

2 Buprenorphinum Bunondol 0,4mg 30 tabletek 10

3 Buprenorphinum Bunondol 0,3mg/ml 5 amp. 10






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

kapsułki twist-off




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki podjęzykowe

tabletki podjęzykowe


Pakiet Nr 24


1 Bupivacaini hydrochloridum 0,50% 20



Pakiet Nr 25


1 Calcium Sandoz+Vitamin C 50



Pakiet Nr 26


1 Paracetamolun Calpol 6 PLUS 250mg/5ml 100ml 20






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Bupivacainum hydrochloricum WZF


5fiolek a 20ml




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Calcii lactogluconas+Calcii carbonas+Acidum ascorbicum

tabletki musujące

260mg wapnia + 1000mg

witaminy C

10 tabletek musujących




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

zawiesina doustna

Pakiet Nr 27


1 Captopril Captopril Polfarmex tabletki 12,5mg 30 tabl. 20

2 Captopril Captopril Polfarmex tabletki 25mg 30 tabl. 30



Pakiet Nr 28


1 Cetirizini dihydrochloridum Cetalergin syrop 1mg/1ml 150ml 10



Pakiet Nr 29


1 Cisatracurium Nimbex inj. 5mg/2,5ml 5 amp. 15

2 Cisatracurium Nimbex inj. 10mg/5ml 5 amp. 15






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Pakiet Nr 30


1 Clindamycinum Clindamycin MIP 600mg 12 tabl. 10



Pakiet Nr 31


1 Acidum valproicum Convulex 300mg 100 kaps. 10



Pakiet Nr 32


1 Perindoprilum+Amlodipinum Co-Prestarium tabletki 5mg+5mg 30 tabletek 10






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki powlekane




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

kapsułki miękkie




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Pakiet Nr 33


1 Hydrocortisonum Corhydron 100mg 600

2 Hydrocortisonum Corhydron 25mg 150



Pakiet Nr 34


1 Erythromycinum Cusi Erythromycin maść do oczu 5mg/g 3,5g 20



Pakiet Nr 35


1 Haloperidoli decanoas Decaldol inj 50mg/ml 5 amp. 30






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

proszek+rozpuszczalnik

5 fiolek+5 amp.

proszek+rozpuszczalnik

5 fiolek+5 amp.




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Pakiet Nr 36


1 Natrii valproas Depakine inj, 400mg/4ml 4fiolki 20



Pakiet Nr 37


1 Medroxyprogesteroni acetas Depo-Provera 150mg/ml 1fiolka 5



Pakiet Nr 38


1 Dexamethasonum Dexamethasone Krka tabletki 4mg 20 tabl 25






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

zawiesina do wstrzykiwań




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Pakiet Nr 39


1 Diclofenacum natricum Diclac 75 Duo 75mg 20 tabl 10



Pakiet Nr 40


1 Diclofenacum sodium Diclac czopki 50mg 10 czopków 10



Pakiet Nr 41


1 Bethametasoni dipropionas Diprophos 5 ampułek 30



Pakiet Nr 42




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki o zmodyfikowa

nym uwalnianiu




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę


(6,43mg+2,63mg)/ml


1 Midazolamum Dormicum 7,5mg 100 tabletek 10



Pakiet Nr 43


1 Doxycyclinum hyclas Doxycyclinum TZF 20mg/1ml 10 amp. 10



Pakiet Nr 44


1 Doxazosinum Doxonex tabletki 2mg 30 tabletek 5

2 Doxazosinum Doxonex tabletki 4mg 30 tabletek 5



Pakiet Nr 45




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki powlekane




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

roztwór do infuzji




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę


1 Dydrogestronum Duphaston 10mg 20 tabletek 50



Pakiet Nr 46


1 Enema 150ml 600



Pakiet Nr 47


1 Dinoprostum Enzaprost F 5,5mg/ml 5amp. 5






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki powlekane




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Dinatrii phophas dodecahydricus+Natrii dihydrogenophophas

monohydricus

roztwór doodbytniczy

(32,2mg+139mg)/ml




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę


Pakiet Nr 48


1 Levothyroxinum natricum Euthyrox tabletki 50mcg 50tabletek 15

2 Levothyroxinum natricum Euthyrox tabletki 100mcg 50tabletek 10



Pakiet Nr 49


1 Euvax B 20mcg 1 fiolka 50



Pakiet Nr 50


1 Wenlafaksyny chlorowodorek Faxigen XL 75mg 84,86mg 30 kapsułek 10






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Antygen wirusa zapalenia wątroby typu B





Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

kapsułki o przedłużony

m uwalnianiu

Pakiet Nr 51


1 Dimetindeni maleas Fenistil żel 1mg/g 30g 20



Pakiet Nr 52


1 Ferri hydroxidum dextranum Ferrum Lek 50mg/ml 50amp. 5



Pakiet Nr 53


1 Lactobacillus Rhamnosus GG Floractin krople 5ml 120






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę





Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Pakiet Nr 54


1 Fluconazolum Fluconazole Hasco syrop 50mg/10ml 150ml 10



Pakiet Nr 55


1 Fluconazolum Fluconazole Redibag 2mg/ml 100ml 40



Pakiet Nr 56


1 Flumazenil Flumazenil B.Braum 0,1mg/ml 5 ampułek 2






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

roztwór do infuzji




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

roztwór do wtrzykiwań

Pakiet Nr 57


1 Terlipressini acetas Glypressin 1mg 5ampułek 5



Pakiet Nr 58


1 Gynalgin 10



Pakiet Nr 59


1 Haloperidolum Haloperidol WZF tabletki 5mg 30 tabletek 150



Pakiet Nr 60




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę





Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Metronidazolum+Chlorquinaldolum

tabletki dopochwowe

250mg+100mg

10 tabletek dopochwowy

ch




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę


1 Haloperidolum Haloperidol WZF 5mg/ml 10 amp. 120



Pakiet Nr 61


1 Ornithini aspartas Hepa-Merz 5g/10ml 10ampułek 10



Pakiet Nr 62


1 Ornithini aspartas Hepa-Merz 3g/5ml 30 saszetek 15






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę





Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

koncentrat do sporządzenia roztworu do

infuzji




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

granulat do sporządzania

roztworu doustnego

Pakiet Nr 63


1 Heparinum natricum Heparinum WZF 5000IU/ml 10fiolek 20



Pakiet Nr 64


1 Hydrocortisoni acetas Hydrocortisonum Aflofarm krem 10mg/g 15g 60



Pakiet Nr 65


1 Hydroxyzini hydrochloridum Hydroxyzinum Teva 50mg/ml 5amp 10






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę





Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę


Pakiet Nr 66


1 Ibuprofenum Ibum Forte 200mg/5ml 100g 20



Pakiet Nr 67


1 Hydroxyzinum Hydroxyzinum VP 25mg 30tabletek 200



Pakiet Nr 68


1 Soiae oleum raffinatum Intralipid 20% 200mg/ml 500ml 10






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

zawiesina doustna




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki powlekane




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

emulsja do infuzji

Pakiet Nr 69


1 Pantoprazolum IPP 40mg 10 fiolek 100



Pakiet Nr 70


1 Collagenasum Iruxol Mono maść 1,2j/g 20g 50



Pakiet Nr 71


1 Tinctura Iodi Jodyna roztwór 3,00% 800g 10



Pakiet Nr 72




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę


1 Phytomenadionum Kanavit 0,01g/ml 5amp. 130



Pakiet Nr 73


1 Ketoprofenum Ketonal Forte 100mg 30 tabletek 70



Pakiet Nr 74


1 Retinoli palmitas Maść ochronna z witamną A maść 800j.m./g 20g 250






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

roztwór do wtrzykiwań




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki powlekane




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Pakiet Nr 75


1 Lactobacillus rhamnosus GG Lacto Dr kapsułki 20g 250



Pakiet Nr 76


1 Lamotriginum Lamotrix tabletki 100mg 30 tabletek 10

2 Lamotriginum Lamotrix tabletki 25mg 30 tabletek 10



Pakiet Nr 77


1 Heparinum natricum Lioton 1000 żel 1000IU/g 100g 10



Pakiet Nr 78




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

6x109 CFU




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę


1 Progesteronum Luteina 100mg 30 tabletek 30

2 Progesteronum Luteina 50mg 30 tabletek 20



Pakiet Nr 79


1 Pregabalinum Lyrica 75mg 56 kaps. 10



Pakiet Nr 80


1 Levodopum+Benserazidum Madopar 100tabletek 5






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki dopochwowe

tabletki dopochwowe




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

kapsułki twarde




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki do sporządzenia

zawiesiny doustnej

50mg+12,5mg

Pakiet Nr 81


1 Magnesium sulfuricum 2g/10ml 10 ampułek 150



Pakiet Nr 82


1 Unguentum Cholesteroli Maść cholesterolowa maść 250g 20



Pakiet Nr 83


1 Maść ichtiolowa maść 10,00% 20 70






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Magnesii Sulfurici Inj. 20% Polpharma





Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Ammonii sulfobituminici unguentum

Pakiet Nr 84


1 Megestroli acetas Megalia 40mg/ml 240ml 5



Pakiet Nr 85


1 Metoclopramidi hydrochloridum 5mg/ml 5amp 1000



Pakiet Nr 86


1 Midazolami hydrochloridum Midanium 5mg/ml 5amp.a 3ml 10






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

zawiesina doustna




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Metoclopramid 0,5% Polpharma





Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę


Pakiet Nr 87


1 Milgamma N 5amp 50



Pakiet Nr 88


1 Montelukastum Milukante 4mg 28 tabletek 5





Pakiet Nr 89




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Thiamini hydrochloridum+Pyridoxini

hydrochloridum+Cyanocobalaminum


(50mg+50mg+0,5mg)/ml




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki do rozgryzania i

żucia

tabletki powlekane


żucia


1 Natrii chloridum 100mg/ml 20



Pakiet Nr 90


1 Nebivololum Nebilet tabletki 5mg 28 tabletek 50



Pakiet Nr 91


1 Natrii chloridum Nebu-dose Hipertonic roztwór 3,00% 30amp. 10






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Inj. Natrii chlorati 10% Polpharma


infuzji

100amp.a 10ml




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Pakiet Nr 92


1 Lormetazepamum Noctofer tabletki 1mg 20 tabletek 20



Pakiet Nr 93


1 Perindoprilum+Indapamidum Noliprel Forte 5mg+1,25mg 30 tabletek 10

2 Perindoprilum+Indapamidum Noliprel Bi-forte 10mg+2,5mg 30 tabletek 30



Pakiet Nr 94


1 Drotaverini hydrochloridum No-spa Forte tabletki 80mg 20 tabletek 250






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki powlekane

tabletki powlekane




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Pakiet Nr 95


1 Amiodaroni hydrochloridum Opacorden 200mg 60 tabletek 20



Pakiet Nr 96


1 Paroxetinum Parogen tabletki 20mg 30 tabl. 15



Pakiet Nr 97


1 Glyceroli trinitras Perlinganit 1mg/ml 10amp. 5



Pakiet Nr 98




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki powlekane




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

roztwór do infuzji


1 Neostigmini methylsulfas Polstigminum 0,5mg/ml 10amp. 200



Pakiet Nr 99


1 Pimafucort krem 15g 15



Pakiet Nr 100


1 Pentoxifyllinum Polfilin 300mg/15ml 10amp. 10



Pakiet Nr 101




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę





Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Natamycinum+Hydrocortisonum+Neomycinum

(10mg+10mg+3500IU)/g




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę


infuzji


1 Tramadoli Hydrochloridum Tramal 50mg/1ml 5amp. 70



Pakiet Nr 102


1 Tramadoli Hydrochloridum Tramal 100mg/ml 96ml 10



Pakiet Nr 103


1 Trimetazidini dihydrochloridum Preductal MR 35mg 60 tabletek 10



Pakiet Nr 104




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę





Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

krople doustne




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki o zmodyfikowa

nym uwalnianiu


1 Promazini hydrochloridum Promazin 50mg 60 tabletek 20



Pakiet Nr 105


1 Propranololi hydrochloridum Propranolol Wzf tabletki 10mg 50 tabletek 30

2 Propranololi hydrochloridum Propranolol Wzf tabletki 40mg 50 tabletek 5



Pakiet Nr 106


1 Pyralgin 0,5mg/ml 5amp. a 2ml 1000

2 Pyralgin 0,5mg/ml 5amp. a 5ml 1500



Pakiet Nr 107




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki drażowane




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę



Vat%Cena jedn.

Opak. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Metamizolum natricumroztwór do

wstrzykiwań

Metamizolum natricumroztwór do

wstrzykiwań


1 50mcg/dawkę 60 kapsułek 5



Pakiet Nr 108


1 50mg/100ml flakon 100ml 100



Pakiet Nr 109


1 150mg 60 tabletek 250



Pakiet Nr 110



Vat%Cena jedn.

Opak. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Salmeterolum Pulmoterol

proszek do inhalacji w kapsułkach

twardych+inhalator



Vat%Cena jedn.

Opak. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Ranitidinum Ranigastroztwór do

infuzji



Vat%Cena jedn.

Opak. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Ranitidinum Ranigasttabletki

powlekane


1 Ropivacaini hydrochloridum Ropimol 5mg/ml 5amp. 5

2 Ropivacaini hydrochloridum Ropimol 2mg/ml 5amp. 5



Pakiet Nr 111


1 Rosuvastatinum Rosutrox 10mg 28 tabletek 70

2 Rosuvastatinum Rosutrox 20mg 28 tabletek 20



Pakiet Nr 112


1 Soluvit N 10fiolek 15






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki powlekane

tabletki powlekane




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Witaminy rozpuszczalne w wodzie do żywienia pozajelitowego

proszek do sporządzenia roztworu do

infuzji

Pakiet Nr 113


1 Spasmalgon 10ampułek 25



Pakiet Nr 114


1 Sulfacetamidum natricum Sulfacetamidum Polpharma 100mg/ml 12minimsów 60



Pakiet Nr 115


1 Taninian żelatyny Tasectan proszek 250mg 20saszetek 70






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Metamizolum natricum+Pitofenoni

hydrochloridum+Fenpiverini bromidum


500mg+2mg+0,02mg




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

krople do oczu




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Pakiet Nr 116


1 Thiocodin tabletki 15mg+300mg 10 tabletek 50



Pakiet Nr 117


1 Tormentiol maść 20g 40



Pakiet Nr 118


1 Dikalii clorazepas Tranxene kapsułki 5mg 30 kapsułek 5

2 Dikalii clorazepas Tranxene kapsułki 10mg 30 kapsułek 5



Pakiet Nr 119




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Codeini phosphas hemihydricus+Sulfigaiacolum




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Tormentillae rhizomae extractum fluidum+Ichtammolum+Borax+Zi

ncum oxydatum

(2g+2g+1g+20g)100g




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę


1 Torasemidum Trifas tabletki 10mg 30 tabletek 10



Pakiet Nr 120


1 Trazodoni hydrochloridum Trittico 75mg 30 tabletek 10

2 Trazodoni hydrochloridum Trittico 150mg 20 tabletek 15



Pakiet Nr 121


1 Hydroxyethylrutisidae Troxerutin 200mg 64 kapsułki 10






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki o przedłużony

m uwalnianiu


m uwalnianiu




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

kapsułki twarde

Pakiet Nr 122


1 Iopromidum Ultravist 300 623,40mg/ml 10

2 Iopromidum Ultravist 300 623,40mg/ml 10



Pakiet Nr 123


1 Vancomycinum Vancomycin Kabi 500mg 1fiolka 50

2 Vancomycinum Vancomycin Kabi 1000mg 1 fiolka 150



Pakiet Nr 124




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę


10fiolek a 20ml


10 butelek a 50ml




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

proszek do sporządzania koncentratu roztworu do

infuzji

proszek do sporządzania koncentratu roztworu do

infuzji


1 Morphini hydrochloridum Vendal retard 10mg 30 tabletek 10



Pakiet Nr 125


1 Ferii hydroxidum saccharum Venofer 5ampułek 10



Pakiet Nr 126


1 Vitalipid N Adult 10 ampułek 5






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

tabletki powlekane o przedłużony

m uwalnianiu




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

roztwór do wstrzykiwań i

infuzji dożylnych

20mg jonów żelaza III/ml




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach do sporządzania

emulsji do infuzji

koncentrat do sporządzanie

emulsji di induzji

Pakiet Nr 127


1 Cefuroximum Zinnat 250mg/5ml 50ml 5

2 Zofenoprilum calcicum Zofenil 30mg 28 tabl 10

3 Sertralinum Asentra tabl. 100mg 30 tabl. 10

4 Sertralinum Zotral 100mg 28 tabl 10

5 Rifaximimum Xifaxan 200mg 28 tabl 5

6 Alfacalcidolum Alfadiol kapsułki 1mcg 100 kapsułek 2

7 Alfacalcidolum Alfadiol kapsułki 0,25mcg 100 kapsułek 2

8 Clomipramini hydrochloridum Anafranil tabl. 10mg 30 tabl. 5

9 Tamsulosini hydrochloridum Apo-Tamis kapsułki 0,4mg 30 kapsułek 5

10 Magnesii hydroaspartas Asmag tabl. 300mg 30 tabl. 10

11 Dimenhydrinatum Aviomarin taletki 50mg 5 tabl. 5

12 Bromocriptini mesylas Bromergon tabletki 2,5mg 30 tabletek 5

13 Calcii dobesilas Calcium dobesilate tabletki 250mg 30 tabl. 2

14 Calcium Hasco syrop 150ml 30

15 Calcii pantothenas Calcium Pantothenicum tabletki 100mg 50 tabletek 10

16 Carbo activatus Carbo medicinalis VP tabletki 300mg 20 tabl. 30

17 Nicethamidum Cardiamidum 250mg/ml 15ml 5

18 Cinnarizinum Cinnarizinum WZF tabletki 25mg 50tabl. 5

19 Loratadinum Claritine tabletki 10mg 30 tabl 5




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

granulat do sporządzenia

zawiesiny doustnej

tabletki powlekane

tabletki powlekane

tabletki powlekane

Calcii glubionas anhydricus+Calcii lactobionas

dihydricus

115,6mg jonów

wapniowych/5ml

krople doustne

20 16 tabl. 10

21 Aluminii phophas 45mg/g 250g 5

22 Haloperidolum Haloperidol WZF 2mg/ml 100ml 5

23 Aciclovirum Hascovir tabletki 200mg 30 tabletek 10

24 Hydrocortisonum Hydrocortisonum-SF tabletki 20mg 20 tabletek 5

25 Indapamidum Indapen 2,5mg 20 tabletek 10

26 Ketotifen Ketotifen WZF syrop 1mg.5ml 100ml 5

27 Lisinoprilum Lisiprol tabletki 10mg 28 tabl. 5

28 Esomeprazolum Mesopral 40mg 28 kaps. 5

29 Tolperisoni hydrochloridum Mydocalm 50mg 30tabletek 5

30 Nifuroxazidum Nifuroksazyd 220mg/5ml 90ml 5

31 Opipramoli dihydrochloridum Pramolan 50mg 20 tabletek 5

32 Sulpiridum Sulpiryd Teva tabletki 200mg 30 tabletek 5

33 Thiamazolum Thyrozol 5mg 50 tabletek 10

34 Thietylperazinum Torecan 6,5mg 50 tabletek 5

35 Acidum ursodeoxycholicum Ursofalk kapsułki 250mg 100 kapsułek 5



Natrii alginas+Natrii hydrogenocarbonas+Calcii

carbonas

Gaviscon o smaku mięty Tabs


żucia

250mg+133,5mg+80mg

Gelatum Alumini Phosphorici

zawiesina doustna

krople doustne

tabletki powlekane

kapsułki dojelitowe

twarde

tabletki powlekane

zawiesina doustna

tabletki powlekane

tabletki powlekane

tabletki powlekane

Pakiet Nr 128


1 Somatostatinum Somatostatin-Eumedica 3mg 2amp 5



Pakiet Nr 129


1 Insulina aspart NovoRapid 100j.m./ml 20

2 NovoMix 30 100j.m./ml 10

3 NovoMix 50 100j.m./ml 5

4 Insulina detemir Levemir 100j.m./ml 5

5 Insulina ludzka izofanowa Insulatard 100j.m./ml 5






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

proszek i rozpuszczalni

k do sprządzenia roztworu do wstrzykiwań




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę


10fiolek a 3ml

Insulina aspart/insulina aspart krystalizowana z protaminą w

stosunku 30/70


10fiolek a 3ml

Insulina aspart/insulina aspart krystalizowana z protaminą w

stosunku 50/50


10fiolek a 3ml


10fiolek a 3ml


10 fiolek a 3ml

Pakiet Nr 130


1 Tapentadolum Palexia Retard 50mg 50mg 60 tabletek 5



Pakiet Nr 131


1 Atosiban Tractocile 6,75mg/0,9ml 1fiolka 5

2 Atosiban Tractocile 37,5mg/5ml 1 fiolka 5






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę


m uwalnianiu




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę



infuzji

Pakiet Nr 132


1 Płyn Solutio Ringeri Lactate Solutio Ringeri Lactate inj 500ml 800

2 Płyn Solutio Ringeri Solutio Ringeri inj 500ml 700



Pakiet Nr 133


1 Gamma anty-D 150 150mcg/1ml 1 ampułka 50






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

opak. z dwoma portami

opak. z dwoma portami




Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę

Immunoglobulinum humanum anti-D


Pakiet Nr 134


1 Gamma anty-D 50 50mcg/1ml 1 ampułka 20



Pakiet Nr 135


1 Rhophylac 300 300mcg/2ml 100






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę






Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa preparatu

oferowanego przez

wykonawcę



1 ampułko-strzykawka

Załącznik Nr 2 do SIWZ Formularz asortymentowo -...

Documents

Transcript of Załącznik Nr 2 do SIWZ Formularz asortymentowo -...