Załącznik nr 2 · 2015-06-25 · Załącznik nr 2 Formularz asortymentowo-cenowy Pakiet nr 3 Lp....

____________________________________________________________________________________________________________________________

Załącznik do siwz – postępowanie nr 19/EZP/380//MAS/8/2015

20

Załącznik nr 2

Formularz asortymentowo-cenowy

Pakiet nr 1

Lp. Opis przedmiotu zamówienia Żądana

ilość

op.

Producent,

Nazwa handlowa, Postać leku

Dawka leku

Wielkość

opakowania

Ilość

opakowania

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Acidum boricum subst.pro rec 30g x 1 1

2 Aqua purificata 250ml x 1 20

3 Benzyna apteczna 1000 ml x 1 40

4 Calcium Carbonicum subst. pro rec. 1 kg x 1 1

5 CARBO MEDICINALIS SUBST. 250g (

Carbo Activatus) x 1

1

6 Codeinum phosphoricum subst. 10g x 1 1

7 Eucerinum anhydricum podł. do maści 500g

x 1

3

8 Glucosum subst. pro rec. 1kg x 1 2

9 Glycerolum 86% płyn , 1 kg x 1 17

10 Hydrogenium perox. 3% roztwór , 100g x 1 5

11 Iodum subst. pro rec. 5g x 1 1

12 Kalium bromatum subst. pro rec.250g x 1 1

13 Kalium iodatum subst. pro rec.100g x 1 1

14 Lanolinum anhydricum podł. do maści ,1 kg

x 1

2

15 Luminalum natrium subst. 50g x1 1

16 Natrium bromatum subst. pro rec. 500g x 1 1

17 Natrium tetraboricum subst. pro rec.1000g

x 1

2

18 Neomycini sulfas pulv. pro receptura , 25g x

1

5

19 Oleum Menthae piperite , 25ml x 1 1

20 Oleum Rapae płyn, 100ml x 1 1

21 Paraffinum liguidum płyn 800g x 1 5

22 Puder Płynny z anestezyną 100g x 1 5

23 SPIRYTUS SALICYLOWY ,800g x 1 10

24 Talcum subst. pro rec.250g x 1 1

25 Tinct. Valerianae 250g x 1 2

26 Vaselinum album podłoże do maści 1 kg x

1

4

27 Zincum oxydatum subst. pro rec. 250g x 1 1

Razem: ----

………………………………………

Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

____________________________________________________________________________________________________________________________


21

Załącznik nr 2


Pakiet nr 2


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ETOPOSIDE, koncentrat do sporządzania

roztworu do infuzji, 20mg/ml, stabilność

roztworu po otwarciu fiolki i po sporządzeniu

roztworu nie krótsza niż 28 dni, określona w

CHPL, fiol. 5 ml x 1 fiolka

500


roztworu do infuzji 20mg/ml, stabilność




250






250

4 CISPLATIN, koncentrat do sporządzania



roztworu nie krótsza niż 48h określona w

CHPL, fiol. 10ml x 1 fiolka 200




roztworu nie krótsza niż 48h, określona w





roztworu nie krótsza niż 48h, określona w

CHPL,fiol. 100ml x 1 fiol 1020

7 DOCETAXEL, koncentrat do sporządzania

roztworu do infuzji, 10mg/ml, fiol. 2ml

x1fiolka 40

8 DOCETAXEL, koncentrat do sporządzania

roztworu do infuzji 10mg/ml, fiol. 8ml x

1fiolka 20

9 DOXORUBICIN, koncentrat do sporządzania

roztworu do infuzji, 2mg/ml,stabilność



40

____________________________________________________________________________________________________________________________


22


10 DOXORUBICIN, koncentrat do sporządzania

roztworu do infuzji, 2mg/ml,stabilność




15

11 GEMCITABINE, koncentrat do sporządzania

roztworu do infuzji 40mg/ml ,stabilność














Razem:

----

……………………………………….


UWAGA !

Zamawiający wymaga zaoferowania produktów leczniczych refundowanych, których cena brutto nie przekracza limitu

finansowania określonego Obwieszczeniem Ministra Zdrowia

Produkty lecznicze o tej samej nazwie międzynarodowej lecz w różnych dawkach muszą pochodzić od tego samego producenta

____________________________________________________________________________________________________________________________


23

Załącznik nr 2


Pakiet nr 3


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkośc

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 4 5 6 7 8 9 10

1 PEMETREXED, 100 mg , proszek do

sporządzania roztworu do infuzji x 1 fiol 450

2 PEMETREXED, 500 mg, proszek do

sporządzania roztworu do infuzji x 1 fiol 320

Razem: -----

…………………….......................


UWAGA !

Zamawiający wymaga zaoferowania produktu leczniczego refundowanego, którego cena brutto nie przekracza limitu finansowania określonego Obwieszczeniem Ministra Zdrowia.


____________________________________________________________________________________________________________________________


24

Załącznik nr 2


Pakiet nr 4


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 BLEOMYCIN, proszek lub liofilizat do

sporządzania r-ru do wstrz., dawka 15mg (

chlorowodorku bleomycyny) lub 15 tyś j.m

(siarczanu bleomycyny) x 1 fiolka

60

2 CARBOPLATIN, koncentrat do

sporządzania roztworu do infuzji, 10mg/ml,

fiol.15ml x 1 fiolka

30



fiol.45ml x 1 fiolka

20



fiol.5ml x 1 fiolka

20

5 CYCLOPHOSPHAMIDE 50mg draż. x 50 3

6 CYCLOPHOSPHAMIDE, proszek do

sporządzania roztworu do wstrzykiwań 1g x

1 fiol.

30

7 CYCLOPHOSPHAMIDE, proszek do

sporządzania roztworu do wstrzykiwań 0,2g

x 1 fiol.

70

8 IPHOSPHAMIDE proszek do sporządzania

roztworu do wstrzykiwań 2g x 1 fiol. 20

9 IPHOSPHAMIDE proszek do sporządzania

roztworu do wstrzykiwań 1g x 1 fiol. 10

10 MESNA, roztwór do wstrzykiwań 100mg/ml

, amp. 4ml x 15amp. 60

11 VINCRISTINE SULFAS, roztwór do

wstrzykiwań 1mg/ 1ml, fiol. 1ml x 1 fiolka 40

12 TOPOTECAN koncentrat do sporządzania

roztworu do infuzji 1mg/ml , fiol. 1ml x 1

fiolka. 40

13 TOPOTECAN, koncentrat do sporządzania

roztworu do infuzji 1mg/ml , fiol. 4ml x 1

fiolka. 40

Razem: ---

____________________________________________________________________________________________________________________________


25

……………………………………….


UWAGA !

Zamawiający wymaga zaoferowania produktu leczniczego refundowanego, którego cena brutto nie przekracza limitu finansowania określonego Obwieszczeniem Ministra Zdrowia.


____________________________________________________________________________________________________________________________


26

Załącznik nr 2


Paliet nr 5


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 VINORELBINE,koncentrat do sporządzania

roztworu do infuzji 10mg/ ml, fiol. 1 ml x

10 fiol

25

2 VINORELBINE,koncentrat do sporządzania

roztworu do infuzji 10mg/ ml, fiol. 5 ml x

10 fiol

25

3 VINORELBINE KAPS. MIĘKKIE 20mg x

1 kaps 450

4 VINORELBINE KAPS. MIĘKKIE 20mg x

1 kaps 750

Razem: ---

……………………………………….


UWAGA !

zamawiający wymaga zaoferowania produktów leczniczych refundowanych, których cena brutto nie przekracza limitu



____________________________________________________________________________________________________________________________


27

Załącznik nr 2


Pakiet nr 6


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ERLOTYNIB 150mg tabl. powl.x30 100

2 ERLOTYNIB 100mg tabl. powl.x30 6

3 GEFITYNIB 250mg tabl. powl. x 30 12

Razem: ------

UWAGA !



……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


28

Załącznik nr 2


Pakiet nr 7


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AFATYNIB 40mg tabl. powl. x 28 12



Razem:

----

.........................................................


UWAGA !



____________________________________________________________________________________________________________________________


29

Załącznik nr 2


Pakiet nr 8


Ilość op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

5% GLUCOSUM roztwór do infuzji,

500ml ,worek x 1 40

2

15% MANNITOL roztwór do infuzji, 250

ml,worek x 1 550

3

15% MANNITOL roztwór do infuzji, 100

ml, worek x 1 1700

4

Agua pro injectione 500ml , butelka

polietylen x 1 500

5

Agua pro injectione 250ml , butelka

polietylen x 1 100

6

THEOPHILINUM , roztwór do infuzji, 250

ml, butelka polietylen x 1 600

7

0,9% Natrium Chloratum roztwór do infuzji,

1000ml, worek polipropylenowy x 1 1200

8

0,9% Natrium Chloratum roztwór do

infuzji,500ml, worek polipropylenowy x 1 3000

9



10



11

0,9% Natrium Chloratum roztwór do infuzji

,50ml, worek polipropylenowy x 1 500

____________________________________________________________________________________________________________________________


30

12

Przyrząd przeznaczony na port iniekcyjny

worka typu Viaflo, przeznaczony do

nabierania płynu z worka oraz podawania

leku do worka x 200 sztuk 20

13

Przyrząd z połączeniem bezigłowym, z

filtrem 0,2um do przygotowywania i

pobierania leków (cytostatyki) z fiolek x 40

sztuk 150

14

Przyrząd do chemioterapii dwudrożny z

połączeniem bezigłowym typu Clearlink x 50

szt 80

Razem: ----

…………………………………………


UWAGA !

Zamawiajacy wymaga dostarczenia nieodpłatnie koszyków w 3 rozmiarach, przeznaczonych do przechowywania worków z płynem, ilość rodzaj koszyków Zamawiajacy okresli po zawrciu

umowy..

____________________________________________________________________________________________________________________________


31

Załącznik nr 2


Pakiet nr 9


Ilość op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 10% Glucosi roztwór do infuzji, 500ml,

butelka z dwoma portami x 1 220





4 METRONIDAZOL 0,5%,roztwór do infuzji,

5mg/ml, 100ml, butelka z dwoma portami x

1 1650

5 0,9% Natrium Chloratum roztwór do infuzji

500ml, butelka z dwoma portami x 1 10150

6 ONDANESTRON roztwór do wstrzykiwań,

2mg/ml, amp. 2ml x 5 25

7 ONDANESTRON roztwór do wstrzykiwań,


8 ROCURONIUM BROMIDE 0,01g/ml

roztwór do wstrzykiwań/ infuzji, fiolki 10ml

x10 80

9 FLUMAZENIL roztwór do wstrzykiwań

0,1mg/ml, amp. 5ml x 5 1

Razem: -----

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


32

Załącznik nr 2


Pakiet nr 10


Ilość op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 PARACETAMOL, 0,01g/ml, roztwór do

infuzji dożylnych, 100ml x 10 850

Razem: -----

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


33

Załącznik nr 2


Pakiet nr 11


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Agua pro injectione, 10ml ampułka,

polietylen x 100 22

2 10%Dekstran 40000, 100mg/ml,roztwór do

infuzji, 250ml x 1 10

3 10%Dekstran 40000,100mg/ml, roztwór do

infuzji, 500ml x 1 10

4 0,9% Natrium Chloratum 10ml

ampułka,polietylen x 50 800

5 Płyn wieloelektrolitowy w postaci roztworu

do infuzji izotoniczny, zawierający

elektrolity: Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-,

Octan, Cytrynian, butelka z dwoma portami

500ml x 1 5000

6 Płyn Ringera w postaci roztworu do infuzji

zawierający elektrolity: Na+, K+, Ca++, Cl-

butelka z dwoma portami 500ml x 1 40

7 PROPOFOL 1%, emulsja do wstrzykiwań i

infuzji MCT/LCT ampułki 0,2g/20ml x 5 175

8 PROPOFOL 2%, emulsja do

wstrzykiwań i infuzji MCT/LCT fiolki ,

1g/50ml x 1 900

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


34

Załącznik nr 2


Pakiet nr 12


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 0,9% Natrium Chloratum, pro irygatione

500ml, butelka polietylenowa, zamknięcie

typu motylek x 1 1700

2 0,9% Natrium Chloratum, pro irygatione

250ml, butelka polietylenowa,zamknięcie

typu motylek x 1 1550

3 AMIKACIN, gotowy roztwór do infuzji

5mg/ml,100ml, (500mg/100ml) , butelka z

dwoma portami x 1 750

4 KALIUM CHLORATUM 0,3% z Natrium

chloratum 0,9% , gotowy roztwór do infuzji,

500ml ( 20mmoli K+), butelka z dwoma

portami x 1 800

5 KALIUM CHLORATUM 0,3% z Glukozą

5% , gotowy roztwór do infuzji , 500ml (

20mmoli K+), butelka z dwoma portami x 1 500

6 GENTAMYCIN gotowy roztwór do infuzji,

3mg/ml, 80ml, (240 mg/ 80ml),butelka z


7 GENTAMYCIN gotowy roztwór do infuzji,

1mg/ml, 80ml, ( 80mg/80ml),butelka z


8 TOBRAMYCIN, gotowy roztwór do

infuzji,3 mg/ml, 120ml,

(360mg/120ml),butelka z dwoma portami x

1 40

9 10% POVIDONE- IODINE, roztwór do

stosowania zewnętrznego, 100mg/g, 1000 ml

x 1 23

10 4% Żelatyna,(40mg/ml),sukcynylowana, w 100

____________________________________________________________________________________________________________________________


35

zbilansowanym roztworze elektrolitów,

dostosowanym do składu osocza,

zawierająca Ca++, roztwór do infuzji 500ml

, butelka z dwoma portami x 1

11 6% Hydroksyetyloskrobia (HES), 60mg/ml,

w zbilansowanym roztworze elektrolitów

zawierającym Ca++, roztwór do infuzji,

500ml, butelka z dwoma portami x 1 350


do infuzji, izotoniczny, zawierający

elektrolity: Na+,K+,Ca++,Mg++, Cl-,Octan,

Jabłczan, 500ml, butelka z dwoma portami x

1 500


do infuzji, izotoniczny, zawierający

elektrolity: Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-

,Octan, Jabłczan, 1000ml, butelka z dwoma

portami x 1 1000

Razem: -----

…………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


36

Załącznik nr 2


Pakiet nr 13


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a netto

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2% LIDOCAINE HYDROCHLORIDE,

roztwór do wstrzykiwań 20mg/ml, 20ml x 1

amp./fiolka 2800

Razem: ----

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


37

Załącznik nr 2


Pakiet nr 14


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 CIPROFLOXACIN Lactate, roztwór do

infuzji dożylnej, 2mg/ml , butelka, 100ml x

1 3300

2 FUROSEMIDE, roztwór do wstrzykiwań,

10mg/ml, ampułki 2ml x 1 amp 7800

3 POTASSIUM CHLORIDE, koncentrat do

przygotowania roztworu do infuzji,

150mg/ml, amp. 10ml x 1amp 2500

Razem: ---

………………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


38

Załącznik nr 2


Pakiet nr 15


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowania

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 4 5 6 7 8 9 10

1 ANTAZOLINE, roztwór do wstrzykiwań,

50mg/ ml, amp. 2ml x 10 10

2 ATROPINE SULFATE, roztwór do

wstrzykiwań, 1mg/ml, amp. 1ml x 10 10

3 ATROPINE SULFATE, roztwór do

wstrzykiwań, 0,5mg/ml, amp. 1ml x 10 185

4 BUPIVACAINE 0,5%, roztwór do

wstrzykiwań, 5mg/ml, fiolki 20 ml x 5 90

5 BUPRENORPHINE, roztwór do

wstrzykiwań domięśniowych i dożylnych

0,3mg/ml, amp. 1ml x 5 5

6 CALCIUM CHLORIDE 10%, roztwór do

wstrzykiwań, 0,1g/ml, amp.10ml x 10 50

7 CHLORPROMAZINE , roztwór do

wstrzykiwań 5mg/ml, amp. 5ml x 5 5

8 CLEMASTINE, roztwór do wstrzykiwań


9 Cyanocobalamin, roztwór do wstrzykiwań

domięśniowych 500mikrogramów/ml, amp.

2ml x 5 90

10 DIAZEPAM, roztwór do wstrzykiwań


11 DIGOXINUM, roztwór do wstrzykiwań

0,25mg/ml, amp. 2ml x 5 12

12 DOPAMINUM HYDROCHLORICUM 1%

, roztwór do wlewu dożylnego 0,01

g/ml,amp. 5 ml x 10 5

13 DOPAMINUM HYDROCHLORICUM 4%

, roztwór do wlewu dożylnego 0,04g /ml,

amp.5ml x 10 15

14 EPHEDRINE HYDROCHLORIDE, roztwór

do wstrz. domięśniowych i podskórnych

25mg/ ml, amp.1ml x10 45

15 EPINEPHRINE 0,1%, roztwór do 500

____________________________________________________________________________________________________________________________


39

wstrzykiwań 1mg/ml, amp. 1ml x 10 amp.

16 ETAMSYLATE 12,5 %, roztwór do

wstrzykiwań 125mg/ml, amp. 2ml x 50 amp. 80

17 FENTANYL, roztwór do wstrzykiwań,

0,1mg/2ml, amp. 2 ml x 50 70

18 FENTANYL ,roztwór do wstrzykiwań

0,5mg/10ml, amp. 10ml x 50 10

19 HALOPERIDOL, roztwór do wstrz. 5mg/ml,

amp. 1ml x 10 25

20 HEPARIN SODIUM, roztwór do

wstrzykiwań, 5000 jm /0,2 ml, amp. 0.2ml (

Coaparin) x 10 20

21 HEPARIN SODIUM, roztwór do

wstrzykiwań dożylnych, 25 000 jm / 5ml,

fiolki 5ml x 10 50

22 INJ. MAGNESII SULFURICI 20%, roztwór

do wstrzykiwań 0,2g/ml, amp.10ml x 10 100

23 METAMIZOLE SODIUM , roztwór do

wstrzykiwań 0,5 g/ ml, amp. 5ml x 5 800

24 METOCLOPRAMIDE HYDROCHLORIDE

,roztwór do wstrzykiwań 5mg/ml, amp.2ml x

5 400

25 Morphinum sulfas 0,1% Spinal, roztwór,


26 Morphinum sulfas, roztwór do wstrzykiwań

10mg/ml, amp. 1ml x 10 600

27 Morphinum sulfas, roztwór do wstrzykiwań


28 NALOXONE HYDROCHLORIDE, roztwór

do wstrzykiwań 0,4mg/ml, amp. 1ml x 10 10

29 10%, Natrium Chloratum, ampułki,

polietylen 10 ml x 100 20

30 NOREPINEPHRINE, roztwór do wlewu

dożylnego 1mg/ml, amp. 4 ml x 5 370

31 NOREPINEPHRINE, roztwór do wlewu

dożylnego 1mg/ml,amp. 1ml x 10 100

32 PAPAVERINE

HYDROCHLORIDE,roztwór do

wstrzykiwań 20mg /ml, amp. 2 ml x 10 5

33 PENTOXIFILLINE, koncentrat do

przygotowania roztworu do infuzji, 20

mg/ml, amp. 15 ml x 10 100

34 PENTOXIFYLLINE, roztwór do

wstrzykiwań, 20mg /ml, amp. 5 ml x 5 5

35 PHYTOMENADIONE, roztwór do

wstrzykiwań 0,01 g/ml, amp. 1ml x 10 5

36 PIRACETAM 20%, roztwór do infuzji, 35

____________________________________________________________________________________________________________________________


40

0,2g/ml, fiolki 60ml x 1

37 PIRACETAM 20%, roztwór do

wstrzykiwań i infuzji 0,2g/ml, amp. 5ml x 12 5

38 PROPRANOLOL HYDROCHLORIDE,

roztwór do wstrzykiwań 1mg/ml, amp. 1ml

x 10 5

39 RANITIDINE 0,05 %, roztwór do infuzji

0,5mg/ml, butelki 100ml x 1 1200

40 SALBUTAMOL roztwór do wstrzykiwań,

0,5mg/ml, amp. 1ml x 10 45

41 SODIUM BICARBONATE 8,4 % roztwór

do wstrzykiwań 84mg/ml x 10 50

42 TRAMADOL, roztwór do wstrzykiwań 50

mg/ml, amp. 2ml x 5 1100

43 TRAMADOL , roztwór do wstrzykiwań, 50

mg/ ml, amp. 1ml x 5 100

Razem: ----

………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


41

Załącznik nr 2


Pakiet nr 16


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowania

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SUFENTANIL ,roztwór do wstrzykiwań

0,005mg/ml, amp. 10ml ( 0,05mg/10ml) x 5

amp 100

2 SUFENTANIL ,roztwór do wstrzykiwań

0,05mg/ml , amp. 5ml (0,25mg/5ml) x 5 amp 50

Razem: ---

..............................................


____________________________________________________________________________________________________________________________


42

Załącznik nr 2


Pakiet nr 17


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 REMIFENTANIL, proszek do

przygotowania roztworu do wstrzykiwań i

infuzji, fiolki 1 mg x 5 fiol. 45

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


43

Załącznik nr 2


Pakiet nr 18


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 DEXMEDETOMIDINE, koncentrat do

sporządzania roztworu do infuzji, 0,1mg/ ml,

amp. 2ml x 25 12

2 DEXMEDETOMIDINE, koncentrat do

sporządzania roztworu do infuzji, 0,1mg/ ml,

fiolki 4ml x 4 12

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


44

Załącznik nr 2


Pakiet nr 19


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 VECURONIUM BROMIDE, proszek do

przygotowania roztworu do wstrzykiwań ,

fiolki 10 mg x 10 10

Razem: ---

. ..............................................................


____________________________________________________________________________________________________________________________


45

Załącznik nr 2


Pakiet nr 20


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 OXYCODONE HYDROCHLORIDE,

roztwór do wstrzykiwań, 10mg/ml, amp. 1ml

x 10 25


roztwór doustny, 10mg/ml, 250ml x 1 5


tabletki o przedłużonym uwalnianiu 5mg x

60 tabl 5


tabletki o przedłużonym uwalnianiu 10mg x

60 tabl 5

Razem:

---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


46

Załącznik nr 2


Pakiet nr 21


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ROPIVACAINI hydrochloridum, roztwór do

wstrzykiwań 10mg/1ml , amp. 10ml x 5 110

Razem: ---

....................................................


____________________________________________________________________________________________________________________________


47

Załącznik nr 2


Pakiet nr 22


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ETOMIDATE, roztwór do wstrzykiwań

2mg/ml , amp. 10ml x 5 amp. 30

Razem:

---

...................................................


____________________________________________________________________________________________________________________________


48

Załącznik nr 2


Pakiet nr 23


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 MIDAZOLAM, roztwór do wstrzykiwań

1mg/ml, ampułki 5ml x 10 100

2 MIDAZOLAM, roztwór do wstrzykiwań

1mg/ml, ampułki 5ml x 10 150

Razem:

---

..................................................


____________________________________________________________________________________________________________________________


49

Załącznik nr 2


Pakiet nr 24


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SEVOFLURANE PŁYN 250ml x 1 100

2 WAPNO SOFNOLIME MEDISORBE

SUBST. 4,5 KG x 1 25

Razem: ---

....................................................


UWAGA!

poz.1 Zamawiający wymaga produktu leczniczego w opakowaniach z bezpośrednim systemem napełniania, bez dodatkowych elementów łączących, do parowników stanowiących wyposażenie

Bloku Operacyjnego

____________________________________________________________________________________________________________________________


50

Załącznik nr 2


Pakiet nr 25


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 20% HUMAN ALBUMIN, 200mg/ml,

roztwór do infuzji, 50ml, fiol. /but. x 1 100

2 20% HUMAN ALBUMIN, 200mg/ml,

roztwór do infuzji, 100ml, fiol. /but. x 1 50

Razem: ---

....................................................


____________________________________________________________________________________________________________________________


51

Załącznik nr 2


Pakiet nr 26


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Koncentrat zespołu protrombiny zawierający

standaryzowane białko C i białko S, bez

antytrombiny III, proszek i rozpuszczalnik do

sporządzania roztworu do wstrzykiwań,

500j.m x 1 fiol. 9

Razem: ---

....................................................


UWAGA!

W okresie obowiązywania umowy, zamawiający wymaga od dostawcy wymiany produktu o krótkiej dacie ważności tj.

krótszej niż 6-mcy, na produkt z dłuższą datą ważności min. 12 miesięcy.

____________________________________________________________________________________________________________________________


52

Załącznik nr 2


Pakiet nr 27


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 STREPTOKINASE ,proszek do


infuzji, fiolki 1,5mln j.m x 1

3

2 STREPTOKINASE ,proszek do


infuzji,fiolki 250 tyś j.m x 1

7

Razem: ---

....................................................


____________________________________________________________________________________________________________________________


53

Załącznik nr 2


Pakiet nr 28


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowańV

AT

Cen a

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AMOXYCILLIN tabl./tabl.powl 1 g x 16 75

2 AMOXYCILLIN tabl./ kaps. 500g x 16 10

3 AMPICILLIN, proszek do przyg. roztworu

do wstrz. dom. i doż. 1g x 1fiol. 600

4 BENZYLPENICILLIN POTASSIUM,

proszek do przyg. roztworu do wstrz. dom. i

doż. 1.000.000 j fiol. x 1 fiol 10



doż. 3.000.000 j fiol. x 1 100



doż. 5.000.000 j fiol. x 1 210

7 CEFTRIAXONE , proszek do przyg.

roztworu do wstrz. i infuzji 1g, fiolki x 1 11500

8 CEFUROXIME ,proszek do przyg.roztworu

do wstrz. dom., i infuzji 1,5 g , fiolki X 1 700

9 CLARITHROMYCIN tabl. powl. 0,5 g x 14 420

10 CLARITROMYCINUM,proszek do przyg.

roztworu do infuzji 500 mg, fiolki x 1 120

11 CLOXACYLLIN,proszek do przyg.

roztworu do wstrz. dom. i doż. 1 g, fiolki x

1 400

12 CLOXACYLLIN,500mg tabl. powl. x 16 60

13 CLONAZEPAM , roztwór do wstrzykiwań

1mg/ml , amp. 1ml x 10 amp. 50

14 COLISTINMETHATE SODIUM,proszek

do przyg. roztworu do wstrz., 1 mln jm,

fiolki x 20 60

15 DOXYCYCLINE , roztwór do infuzji 0,1 g/

5 ml, amp. 5ml x 10 50

16 DOXYCYCLINE kaps. 100mg x 10 10

17 ERYTROMYCINUM, proszek do

sporządzania roztworu do infuzji, 0,3g, fiolki

x 1 50

18 ERYTROMYCINUM tabl. powl. 0,2g x 16 10

19 RIFAMPICYNA kaps. 0,3 g x 100 30

20 RIFAMPICYNA kaps. 0,15 g x 100 12

____________________________________________________________________________________________________________________________


54

21 RIFAMPICIN + ISONIAZID kaps. 0,3 g+

0,15g x 100 65

22 RIFAMPICIN + ISONIAZID kaps. 0,15 g+

0,1g x 100 10

23 STREPTOMYCIN,proszek do przyg.

roztworu do wstrzykiwań domięśniowych 1

g x 1 fiol 1000

Razem: ---

............................................

Pieczęć i podpis osoby uprawnione

____________________________________________________________________________________________________________________________


55

Załącznik nr 2


Pakiet nr 29


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 CEFEPIME,proszek do sporządzania

roztworu do infuzji,fiol. 1g x 10 22

2 CEFEPIME, proszek do sporządzania

roztworu do infuzji,fiol. 2g x 10 2

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


56

Załącznik nr 2


Pakiet nr 30


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 CLINDAMYCIN kaps./ tabl. powl. 300mg

x 16 60

2 CLINDAMYCIN roztwór do wstrzykiwań i

infuzji 0,6g /4 ml x 5 amp. 350

3 CLINDAMYCIN roztwór do wstrzykiwań i

infuzji 0,3 g / 2 ml x 5 amp. 100

4 VANCOMYCIN,proszek do przygotowania

roztworu do infuzji i roztworu doustnego, 1 g

x 5 fiolek 190

5 VANCOMYCIN,proszek do przygotowania

roztworu do infuzji i roztworu doustnego,

0,5g x 5 fiolek 20

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


57

Załącznik nr 2


Pakiet nr 31


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AMOKSYCYLIN+ CLAVULONIC ACID,

proszek do przygotowania roztworu do

wstrzykiwań i infuzji1,2g, fiolki x 5 1200

Razem: ---

………………………....................


____________________________________________________________________________________________________________________________


58

Załącznik nr 2


Pakiet nr 32


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SULFAMETHOXAZOLE +

TRIMETOPRIM (80 mg +16 mg)/ ml,

koncentrat do sporządzania roztworu do

infuzji, amp. 5ml x 10 amp.

150

Razem: ---

………………………........................


____________________________________________________________________________________________________________________________


59

Załącznik nr 2


Pakiet nr 33


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 CEFTAZIDIME, proszek do przygotowania

roztworu do wstrzykiwań 1 g fiolki x 1 1000

2 CEFTAZIDIME, proszek do przygotowania

roztworu do wstrzykiwań i infuzji 2 g

fiolki/ butelki x 1 300

Razem: ---

…………………………...


____________________________________________________________________________________________________________________________


60

Załącznik nr 2


Pakiet nr 34


ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 CEFUROXIME AXETIL tabletki

powlekane 500mg x10 150

Razem: ---

……………………………………..


____________________________________________________________________________________________________________________________


61

Załącznik nr 2


Pakiet nr 35


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 LEVOFLOXACINE, 500mg, tabletki

powlekane x 10 300

2 LEVOFLOXACINE roztwór do infuzji,

5mg/ml, butelka/fiolka 100ml x 5 100

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


62

Załącznik nr 2


Pakiet nr 36


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 IMIPENEM+CILASTATIN, proszek do

sporządzenia roztworu do infuzji (500mg

+500mg), fiolki x 10 210

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


63

Załącznik nr 2


Pakiet nr 37


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 KASPOFUNGINE proszek do

przygotowania koncentratu do sporządzania

roztworu do infuzji 50mg, fiolki x 1 15

KASPOFUNGINE proszek do

przygotowania koncentratu do sporządzania

roztworu do infuzji 70mg, fiolki x 1 10

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


64

Załącznik nr 2


Pakiet nr 38


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ACYCLOVIR tabl. 800mg x 30 tabl 5

2 ACYCLOVIR tabl. 200mg x 30 tabl 5

3 CIPROFLOXACINE tabletki powlekane,

500mg x 10 180

4 CO-TRIMOXAZOLE TAB 960mg x 10 70

5 FLUCONAZOLE kaps./ tabl. 50 mg x 14 410

6 FURAZIDIN TAB 50mg x 30 230

7 ITRACONAZOLE KPS 100mg x 28 50

8 METRONIDAZOLE TAB 250 mg x 20 170

9 PYRANTEL TAB 250 mg x 3 50

10 OSELTAMIVIR 75 mg kaps x 10 5

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


65

Załącznik nr 2


Pakiet nr 39


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ALUMINIUM ACETOTARTRATE 1g

TAB x 6 90

2 AMOKSYCYLIN+ CLAVULONIC ACID

tabl. powl.1g x 14 tabl. 400

3 AMOKSYCYLIN+CLAVULONIC ACID

tabl.powl. 625 mg x 14 tabl. 100

4 AMBROXOL HYDROCHLORIDE,

roztwór do wstrzykiwań, 0,015 g/2 ml,

ampułki 2ml x 5 75

5 CEFAZOLIN, proszek do sporządzania

roztworu do wstrzykiwań i infuzji 1 g x 1

fiol. 2500

6 DICLOFENAC czopki doodbyt. 100 mgx 10 10

7 PIPERACILLIN + TAZOBACTAM 4,5g (

4g soli sodowej piperacyliny i 0,5g soli

sodowej tazobactamu), proszek do

sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub

infuzji x 10 fiol. 100

8 FERRUM Hydroxide Dextran Complex,

roztwór do wstrzykiwań domięśniowych

100 mg Fe III/2ml x 50 amp 10

9 KETOPROFEN kaps. 0,05 g x 30 kaps 25

10 KETPOROFEN roztwór do wstrzykiwań

domięśniowych i dożylnych, 0,1 g/2 ml,

amp. 2ml x 10 1200

11 METHYLDIGOXIN tabl.0,1 mg x 30 45

12 MEROPENEM 1000mg, proszek do

sporządzania roztworu do

wstrzykiwań/infuzji, fiolki x 10 20

13 NEBIVOLOL tabl. 5mg x 28tabl 35

14 OMEPRAZOL kaps. 20 mg x 56 kaps. 400

15 PANTOPRAZOL tabl. dojelitowe 40 mg x

56 tabl 400

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


66

Załącznik nr 2


Pakiet nr 40

Lp

.

Opis przedmiotu zamówienia Żądana

ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wielkość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ACETYLCYSTEINE, proszek do sporządzenia

roztworu doustnego, 200mg/5g , saszetki 5g x 20 45


roztworu doustnego, 600mg/5g, saszetki 5g x 20 80


roztworu doustnego, 400mg/5g, saszetki 5g x 20 20

4 ACIDUM VALPROICUM 300mg tabl. powl. o

przedł. uwal.x 30 15

5 ACIDUM VALPROICUM 500mg tabl. powl. o

przedł. uwal.x 30 15

6 ADENOSINE, roztwór do wstrzykiwań, 3mg/ml,

2 ml fiolki x 6 2

7 AMBENONIUM CHLORIDE, 10mg tabl. X 50 2

8 AMIODARONE TAB 200 mg x 30 55

9 AMIODARONE, roztwór do wstrzykiwań, 0,15

g/3 ml, ampułki x 6 125

10 AMLODIPINE tabl. 0,01 g x 30 tabl 80

11 AMLODIPINE tabl. 0,005 g x 30 tabl 170

12 ATENOLOL TAB 25mg x 60 5

13 ATENOLOL TAB 50mg x 30 5

14 ATORVASTATINE 20mg tabl. powl.x30 20

15 BISOPROLOL FUMARATE TAB 5mg x 30 300

16 BISOPROLOL FUMARATE TAB 10mg x 30 25

17 CLOPIDOGREL tabl. powl. 75mg x 28 tabl. 35

18 CLORAZEPATE DIPOTASSIUM KPS 10 mg x

30 25

19 CLORAZEPATE DIPOTASSIUM KPS 5mg x 30 65

20 DOXAZOSINE 2mg TABL x 30 12

21 DROTAVERINE HYDROCHLORIDE TAB

FORTE 80mg x 20 75

22 DROTAVERINE HYDROCHLORIDE, roztwór

do wstrzykiwań, 40mg/2ml x 5 amp. 215

23 DROTAVERINE HYDROCHLORIDE, TAB

40mg x 20 160

24 ENOXAPARIN SODIUM 20mg/0,2ml

ampułkostrzykawka 0,2 ml x 10 amp.-strz. 200

____________________________________________________________________________________________________________________________


67

25 ENOXAPARIN SODIUM 40mg/0,4ml,

ampułkostrzykawka 0,4 ml x 10 amp.-strz 1000


ampułkostrzykawka 0,6ml x 10 amp.-strz. 150


ampułkostrzykawka 0,8ml x 10 amp.-strz. 30

28 ENOXAPARIN SODIUM 100mg/1ml,

ampułkostrzykawka 1 ml x 10 amp.-strz. 10

29 ENOXAPARIN SODIUM 300mg/3ml x 1 fiolka 100

30 FLUCONAZOLE, roztwór do infuzji 2mg/ ml,

fiol. 100ml x 1 165

31 GLIMEPIRIDE 2 mg tabl. x 30 30

32 INSULIN GLARGINE 100 j.m/ml , 3ml, roztwór

do wstrzykiwań x 5 wkładów 5

33 ISONIAZID TAB 100mg x 250 tabl 25

34 ISOSORBIDE MONONITR 100 retard 0,1 g

tabl.powl.x 30 5

35 ISOSORBIDE MONONITR 60 retard 0,06g

tabl.powl.x 30 7

36 NIFUROXAZIDE TAB 200mg x 12 20

37 OFLOXACIN 200mg tabl. powl.x 10 20

38 OMEPRAZOLE, proszek do sporządzenia

roztworu do infuzji 40mg x 1 fiol 2300

39 PHOSPHOLIPIDS KPS 300mg x 50 50

40 RAMIPRIL 10mg tabl. x 28 70

41 RAMIPRIL 5mg tabl. x 28 190

42 SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE,

proszek (1,42 g Na+/15g proszku ), 454g x 1 1

43 SIMVASTATINE tabl. 20mg x 28 230

44 SOTALOL tab. 40mg x 60 tabl. 12

45 SOTALOL tab. 80 mg x 30 tabl. 12

46 TEICOPLANIN, proszek i rozpuszczalnik do

sporządzania roztworu do wstrzykiwań i infuzji

200mg x 1 fiol. + 1 amp. rozp. 10

47 TEICOPLANIN, proszek i rozpuszczalnik do

sporządzania roztworu do wstrzykiwań i infuzji

400mg x 1 fiol. + 1 amp. rozp. 25

48 TRANEXEMIC ACID, roztwór do wstrzykiwań

100mg/ml, amp.5ml x5 amp. 255

49 TRANEXEMIC ACID TABL POWL. 500mg x 20

tabl 10

Razem:

----

…………………………………

… Pieczęć i podpis osoby uprawnionej

____________________________________________________________________________________________________________________________


68

Załącznik nr 2


Pakiet nr 41


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ACETYLOSALICYLIC ACID tabl. powl.

75mg x 60 100

2 Dalteparin natricum 2.500 j.m ( anty-Xa )

/0,2ml x 10 amp-strz 20

3 Dalteparin natricum 5.000 j.m ( anty-Xa)






6 DILTIAZEM HYDROCHLORIDE 120 mg

tabl. o przedł. uwalnianiu x 30 tabl. 3

7 DILTIAZEM HYDROCHLORIDE 60 mg

tabl x 60 tabl. 3

8 EPLERENON 25mg tabl. x 20 tabl 5

9 KETAMINE INJ, roztwór do wstrzykiwań,

500 mg /10ml x 5 fiol. 2

10 LINEZOLIDUM , roztwór do infuzji

2mg/ml, 300ml , worki x 10 2

11 LINEZOLIDUM, 600mg tabl. x 10 2

12 METHYLPREDNISOLONE proszek do

przyg. r-ru do wstrz. dom. lub dożyl 1 g x 1

fiol. + rozp. 16ml

25

13 METHYLPREDNISOLONE proszek do

przyg. r-ru do wstrz. dom. lub dożyl 40mg x

1 fiol. + rozp. 1ml

40

14 METHYLPREDNISOLONE TAB 16mg x

30 15

15 METHYLPREDNISOLONE TAB 4mg x 30 45

16 SALAZOPIRIN 500 mg, tabl. powl.dojelit. x

100 5

16 TYGECYCLINUM ,proszek do

sporządzania roztworów do infuzji

dożylnych, fiol. 50 mg x 10

2

____________________________________________________________________________________________________________________________


69

17 VORICONAZOLUM 200mg tabl.powl.x 20 7

18 VORICONAZOLUM,proszek do

sporządzania roztworu do infuzji dożylnej,

fiol. 200mg x 1 fiol

20

RAZEM

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


70

Załącznik nr 2


Pakiet nr 42


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 BISACODYL czopki 0,01g x 5 35

2 BUDESONIDE aerosol do nosa, zawiesina,

0,05mg/dawkę,10 ml x 200 dawek 20

3 CISATRACURIUM, roztwór do

wstrzykiwań i infuzji 2 mg/ml, ampułki

2,5ml x 5 5

4 CISATRACURIUM, roztwór do

wstrzykiwań i infuzji 2 mg/ml, ampułki 5ml

x 5 10

5 CLOTRIMAZOL krem 1% , tuby 20 g x 1 15

6 DIAZEPAM tabl. 2mg x 20 5

7 DIAZEPAM tabl. 5mg x 20 35

8 FERRUM draż ( 105mg Fe +2) x 30 50

9 MIVACURII CHLORIDUM,roztwór do

wstrzykiwań 2mg/ml, amp.10ml x 5 25

10 MUPIROCIN maść 20 mg/g, tuba 3 g, do

nosa x 1 5

11 NITRAZEPAM 5 mg tabl. x 20 50

12 OXAZEPAM tabl. 0,01g x 20 10

13 PHENYLOBUTAZONE maść 5% , tuby 30

g x 1 250

14 POTASSIUM tabl. prolong.x 30 455

15 SALBUTAMOL aerosol do inhalacji ,

0,1mg/ dawkę x 200 dawek 15

16 Szczepionka meningokokowa

(skoniugowana) przeciwko meningokokom z

grup A,C,W-135 oraz Y dla osób powyżej 12

m-ca życia , proszek+rozp. ampułko-

strzykawka 0,5ml x 1 (Nimenrix) 10

17 Szczepionka skojarzona przeciw błonicy,

tężcowi, krztuścowi ( acelularna),

wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

(rekombinowana), polio typ1,2,3 i

Haemophilus influenzae typ b proszek i

25

____________________________________________________________________________________________________________________________


71

zawiesina do wstrzyknięć i.m fiol. + amp-

strz.0,5ml x 1 (INFANRIX Hexa)

18 Szczepionka skojarzona przeciw błonicy,

tężcowi, krztuścowi (acelularna),

poliomyelitis (inaktywowana) i haemophilus

influenzae typ b, zawiesina do wstrz. i.m

0,5ml amp.-strz.( zestaw) x 1 (INFANRIX

IPV + HIB )

50

19 Szczepionka przeciw rotawirusom, proszek

do sporządzenia zawiesiny doustnej 1 ml

(zestaw)x 1 (ROTARIX)

30

20 Szczepionka przeciw błonicy,tężcowi,

krztuścowi (bezkomórkowa, złożona),

adsorbowana, o zmniejszonej zawartości

antygenów , od lat 4, zawiesina do

wstrzykiwań i.m w amp-strz. 0,5ml x 1

(BOOSTRIX)

10

21 Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu

wątroby typu B ( rDNA), przeznaczona do

stosowania u noworodków, niemowląt,

dzieci i młodzieży do 15 roku życia

włącznie, 10mikrogramów/ 0,5ml , zawiesina

do wstrzykiwań, fiolki 0,5ml x 1 ( Engerix B

10mcg)

5

22 Szczepionka przeciw pneumokokom,

polisacharydowa, skoniugowana,

adsorbowana, oparta na 10 serotypach

pneumokokowych wywołujących

zachorowania w Europie, stosowana u

niemowląt i dzieci w wieku od ukończenia 6

tygodnia życia do ukończenia 5 lat,

zawiesina do wstrzykiwań 0,5ml w amp-strz

. x 1

( SYNFLORIX)

20

23 Szczepionka przeciw ospie wietrznej 2000

PFU liofil. ,0,5ml i. s x 1 zestaw

(VARILRIX)

25

RAZEM

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


72

Załącznik nr 2


Pakiet nr 43


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 NADROPARINE Calcium fiolki 47500 j.

m/ 5ml x 10 fiol -zestaw ( w zestawie

strzykawki 1ml z igłą x 100 sztuk + Mini

spike V x 10 szt) 200

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


73

Załącznik nr 2


Pakiet nr 44


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 GLICLAZIDE 60 mg tabl. o

zmodyfikowanym uwal.x 90 20

2 INDAPAMIDE TAB 0,0015 g x 90 75

3 PERINDOPRIL TAB 5 mg x 90 25

4 PERINDOPRIL TAB 10mg x 90 5

5 TRIMETAZIDINE 35 mg TAB o zmod.

uwal. x 90 25

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


74

Załącznik nr 2

Formularz asortymentowo-cenow

Pakiet nr 45


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ASCORBIC ACID roztwór do wstrzykiwań

0,5g/5ml, amp. x 10 amp 30

2 DOXEPIN kaps. 10mg x 30 30

3 DOXEPIN kaps. 25mg x 30 40

4 ETHAMBUTOL KPS 250mg x 250 60

5 Preparat złożony :GASTROLIT, proszek do

przygot. roztworu doustnego, saszetki 4,15g

x 15 12

6 20% GLUCOSE, roztwór do wstrzykiwań

0,2g/ml, amp. 10ml x 10amp. 15

7 40% GLUCOSE, roztwór do wstrzykiwań

0,4g/ml, amp.10ml. x 10 amp. 20

8 HYDROXYZINE HYDROCHLORIDE,

roztwór do wstrzykiwań, 50mg/ml, amp. 2ml

x 5 amp. 30

9 NEOSTYGMINE METHYLSULPHATE,

roztwór do wstrzykiwań, 0,5mg/ml,amp. 1ml

x 10 amp 150

10 NYSTATIN, granulat do przyg. zawiesiny

doustnej i stos. w jamie ustnej 100 000 j.m

/ml , 24 ml x 1 285

11 ORNITHINE ASPARTATE, roztwór do

wlewu dożylnego 100mg/ ml, amp. 5ml x 10

amp. 20

12 CALCIUM CARBONAS 500 mg kaps. x

200 15

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


75

Załącznik nr 2


Pakiet nr 46


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 OMALIZUMAB 150mg, roztwór do

wstrzykiwań 1 ml ampułko-strzykawka x 1 290

2 OMALIZUMAB 75mg, roztwór do

wstrzykiwań 0,5 ml ampułko-strzykawka x 1 55

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


76

Załącznik nr 2


Pakiet nr 47


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 IPRATROP+FENOTEROL płyn do

inhalacji z nebulizatora x 20 ml. 1500

2 IPRATROPIUM AER wziewny 0,02 mg /

dawkę x 200 dawek 2

3 IPRATROPIUM płyn do inhalacji z

nebulizatora 0,25 mg / 1 ml x 20 ml. 170

4 TIOTROPIUM, 0,018mg/dawkę, proszek do

inhalacji, kapsułki x 90 30

5 Inhalator umożliwiający aplikację leku

opisanego w poz. 4 300

6 FORMOTEROLI FUMARAS

0,012mg/dawkę, proszek do inhal.

wziewnych, kaps. x 60 kaps w zestawie z

inhalatorem x 1 100

7 SALMETEROLI 0,05mg/dawkę, proszek do

inhal. wziewnych w kaps. x 60kaps w

zestawie z inhalatorem x 1 50

8 BUDESONIDE, proszek do inhalacji w kaps.

400 mikrogramów/ dawkę + inhalator x 60

kaps. 125

9 BUDESONIDE, zawiesina do nebulizacji,

0.5mg/ml, ampułki 2ml x 20 50

10 SALBUTAMOL płyn do inhalacji z

nebulizatora, 1mg/ml, ampułki 2,5 ml x20 265

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


77

Załącznik nr 2


Pakiet nr 48


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 HYDROCORTISONE, proszek i

rozpuszczalnik do przygotowania roztworu

do wstrzykiwań lub infuzji, 100 mg, fiolki x

5 1200

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


78

Załącznik nr 2


Pakiet nr 49


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 DEXAMETHASONE PHOSPHATE,

roztwór do wstrzykiwań 4mg/ml, amp. 1ml x

10 750

2 DEXAMETHASONE PHOSPHATE,

roztwór do wstrzykiwań 4mg/ml, amp. 2ml

x 10 1370

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


79

Załącznik nr 2


Pakiet nr 50


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 DEXAMETHASONE TAB 1mg x 20 300

2 PREDNISONE TAB 10mg x 20 145

3 PREDNISONE TAB 20mg x 20 130

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


80

Załącznik nr 2


Pakiet nr 51


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ACETYLOSALICYL.AC. TAB. 300 mg x

20 15

2 FENTANYL, system trasdermalny ( 2,75mg

w systemie;25um/h ) x 5 30

3 FENTANYL, system trasdermalny ( 5.5mg

w systemie ;50um/h ) x 5 20

4 FENTANYL, system trasdermalny ( 11mg w

plastrze;100um/h ) x 5 10

5 KETOPROFEN tabl. powl. 0,1 g x 30 tabl 270

6 MEFENAMIC ACID TAB 250mg x 30 25

7 METAMIZOLE TAB 500mg x 6 600

8 MORPHINE sulfas TAB 20mg x 60 tabl 10

9 MORPHINE sulfas TAB prol 60mg x 20

tabl 15

10 NAPROXEN TAB. 0, 25g x 50 170

11 PARACETAMOL 0,5 g tabl. x 10 900

12 PETHIDINE roztwór do wstrz 50mg/ml, 2ml

amp. x 10 2

13 TRAMADOL kaps./tabl. powl. 50 mg x 20 350

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


81

Załącznik nr 2


Pakiet nr 52


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 BUTYLSCOPOLAMINE, roztwór do

wstrzykiwań 20mg/ml, 1ml amp.x 10 20

2 DOBUTAMINE,koncentrat do sporządzania

roztworu do infuzji 50mg/ml, 5 ml amp. x 5 40

3 FAMOTIDINE, proszek i rozp. do przyg.

roztworu do wstrz. 20mg , 5 fiolek+rozp.

5ml x 5 15

4 GALANTAMINE HYDROBROMIDE,

roztwór do wstrzykiwań. 5mg/ml, 1ml amp.

x 10 10

5 GLYCERYL TRINITRATE, roztwór do

infuzji 1mg/ml, 10ml, amp x 10 20

6 METOPROLOL, roztwór do wstrzykiwań ,

1mg/ml, 5ml, amp. x 5 8

7 PANTOPRAZOL , 40 mg, proszek do

przygotowania roztworu do wstrzykiwań,

fiolki x 1 300

8 POTASSIUM CANRENOATE, roztwór do

wstrzykiwań 20mg/ml, amp. 10ml x 10 amp 2

9 SUXAMETHONIUM, proszek do

przygotowania roztworu do wstrzykiwań,

fiolki 200 mg x 10 10

10 TERLIPRESSIN, roztwór do wstrzykiwań,

1mg/8,5ml, amp. 8,5ml x 5 2

11 THEOPHYLLINE roztwór do wstrzyk. i

infuzji 20mg/ml, amp. 10ml x 5 25

12 URAPIDIL INJ, 5mg/ml, amp. 5ml x 5 30

13 VINPOCETINE, roztwór do wstrzykiwań

5mg /ml, amp. 2ml x 10 10

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


82

Załącznik nr 2


Pakiet nr 53


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ALPRAZOLAM 0,25mg tabl. X 30 10

2 AMITRYPTYLINE HYDROCHLORIDE,

25mg tabl.powl. x 60 5

3 CARBAMAZEPINE TAB 200mg x 50 30

4 ESTAZOLAM TAB 2mg x 20 20

5 FLUOXETINE TAB 10 mg x 28 5

6 HALOPERIDOL krople doustne 0,2 %

roztwór x100 ml 12

7 HYDROXYZINE tabl. powl. 25mg x 30 190

8 HYDROXYZINE tabl. powl.10mg x 30 110

9 HYDROXYZINE SYR 200g 80

10 MIDAZOLAM TAB 15mg x 100 3

11 OPIPRAMOL tabl. powl. 50 mg x 20 80

12 PERAZINE TAB 100mg x 30 5

13 PERAZINE TAB 25 mg x 20 5

14 PROMAZINE tabl. draż 25mg x 60 25

15 PROMAZINE tabl. draż 50mg x 60 10

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


83

Załącznik nr 2


Pakiet nr 54


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AMBROXOL płyn do inh. z nebuliz.

7,5mg/ml , 100ml x 1 12

2 AMBROXOL ret kaps.o przedł. uwal. 75mg

x 10 180

3 CODEINE+SULFAGUAJACOL TAB

15mg +300mg x 10 (Thiocodin) 610

4 THEOPHYLLINE KPS long o mod .uwal.

200mg x 30 15

5 THEOPHYLLINE KPS long o mod .uwal.

300mg x 30 50

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


84

Załącznik nr 2


Pakiet nr 55


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ACENOCUMAROL tabl. 4mg x 60 10

2 AMILORID+HYDROCHLOROTH. Tabl.

(5mg+50 mg) x50 10

3 ALLOPURINOL TAB 100mg x 50 35

4 ALLOPURINOL TAB 300 mg x 30 30

5 CAPTOPRIL TAB 0,0125 g x 30 25

6 CAPTOPRIL TAB 0,025 g x 30 15

7 CARVEDILOL 6,25 mg tabl.x 30 95

8 CARVEDILOL 12,5 mg tabl. x 30 20

9 CHLORTALIDONE tabl. 0,05 g x 20 12

10 CLONIDINE TAB 0,075mg x 50 40

11 FUROSEMIDE TAB 40mg x 30 380

12 GLYCERYL TRINITRATE aerosol do

stosowania podjęzykowo 0,4

mikrogramów/dawkę , 11g, 200 dawek x1 5

13 HYDROCHLOROTHIAZIDUM TAB

25mg x 30 50

14 HYDROCHLOROTHIAZIDUM TAB

12,5mg x 30 25

15 ISOSORBIDE MONONITR. TAB prol.

50mg x 30 25

16 METOPROLOL TAB 50mg x 30 55

17 LOSARTAN KALICUM tabl. pow. 50mg x

30 45

18 PIRACETAM TABL. POWL. 1,2 G X 60

TABL. 25

19 PENTOXIFYLLINE PROL., tabl. o

przedł./zmodyfik. uwalnianiu 400mg x 60 10

20 SPIRONOLACTONE TAB 100mg x 20 90

21 SPIRONOLACTONE TAB 25 mg x 100 65

22 TICLOPIDINI HYDROCHLORIDUM

250mg tabl. powl. x 20 12

23 TORASEMIDE 10mg tabl. x 30 25

24 VERAPAMIL TAB powl. 120 mg x 20 25

____________________________________________________________________________________________________________________________


85

25 VERAPAMIL TAB powl. 40 mg x 20 100

26 VERAPAMIL TAB powl.80 mg x 20 40

27 VINPOCETINE 5mg TABLx 50 30

28 WARFARIN 5mg tabl. x 100 2

29 WARFARIN 3mg tabl. x 100 2

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


86

Załącznik nr 2


Pakiet nr 56


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ALLANTOINE, 2% maść, 20mg/g, tuby 30g

x 1 25

2 BENZYL BENZOATE 10%, płyn do

stosowania na skórę , 120ml x 1 12

3 Preparat złożony: (zawierający

min.Camphorae, Ol. Eucalypti, Salicylic

Acid ) emulsja do stosowania na skórę 40g

(Capsigel N) x 1 20

4 Preparat złożony ( zawierający min.

Camphorae, Capsaicin, Ol. Therebintine, Ol.

Eucalypti) , maść do stosowania na skórę,

tuby 30g (NeoCapsiderm) x 1 45

5 DIMETHICONE AER. 100ML x1 35

6 HYDROCORTISONE krem 1% 10mg/g,

tuby 15g x1 15

7 HYDROCORTISONE+OXYTETRACYCLI

NE (3,1 mg +9,3mg )/g, zawiesina w postaci

aerosolu na skórę 32,25g (55ml) x 1 10

8 LIDOCAINE HYDROCHLORIDE, ŻEL

typ A 2%, (20mg/g), 30g , tuba x1 230

9 LIDOCAINE 10% , roztwór 100mg/g w

postaci aerosolu, 38 g x 1 60

10 NEOMYCIN ( 11,72mg/g), zawiesina w

postaci aerosolu na skórę 32g ( 55ml) x1 10

11 NEOMYCIN 0,5% ,5mg/g, maść do oczu ,

tuby 3g x 1 70

12 Preparat złożony: Sodium dihydrophos.+

Sodium hydrophos.płyn do wlewu

doodbytniczego,150 ml x 1 125

13 SULFATHIAZOLE ARGENTUM 2%,

krem, (20mg/g), tuby 40 g x 1 55

14 Sulfacetamidum 10% HEC krople do oczu,

2 but.po 5 ml x 1 65

15 Suppositiria Glyceroli 2 g (dla dorosłych) x

10 155

____________________________________________________________________________________________________________________________


87

16 Szampon leczniczy zawierający 10mg/ml

permetryny, przeznaczony do zwalczania

wszawicy, 50 ml x1 10

17 Test ureazowy na Helicobacter Pylori (z

wycinka) x 1 zestaw 180

18 Test do wykrywania 6 narkotyków x 1 12

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


88

Załącznik nr 2


Pakiet nr 57


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ACARBOSE 100mg tabl. x 30 tabl. 35

2 CETIRIZINE TAB 10 mg x 30 50

3 CLEMASTINE TAB 1mg x 30 45

4 ETAMSYLATE tabl. 0,25 g x 30 tabl 150

5 FOLIC ACID TAB 15 mg x 30 tabl. 30

6 FOLIC ACID TAB 0,4 mg x 30 tabl. 10

7 LEVOTHYROXINE tabl. 50 mcg ( tabletki

podzielne) x 50 70

8 METFORMIN TAB 500mg x 30 75

9 METFORMIN TAB 850mg x 30 35

10 PREPARAT ZŁOŻONY:

wodoroasparginianu magnezu 250mg

(=17mg Mg) oraz wodoroasparginianu

potasu 250mg ( =54mg K) TAB x 50 60

11 PYRAZINAMIDE tabl 0,5 g x 250 tabl 50

12 RETINOL płyn 50000 jm/ml, 10ml x 1 80

13 THIAMAZOLE TAB/ TABL. POWL. 5mg

x 50 30

14 TOCOPHEROL płyn 0,3g/ml,10 ml x 1 55

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


89

Załącznik nr 2


Pakiet nr 58


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ALAX DRAŻETKI x 20 95

2 ATROPINE SULPHATE 0,25mg tabl. x 20 12

3 BARIUM SULFATE,

zawiesina,100g/100ml, 200ml x 1 12

4 FAMOTIDINE TAB 40mg x 30 12

5 METOCLOPRAMIDE

HYDROCHLORIDE, TAB 10 mg x 50 tabl. 50

6 DIMETICONE KPS 50mg x 100 25

7 DIOSMECTITE, 3g proszek do sporządzania

zawiesiny x 30 12

8 MACROGOLS proszek, 64g x 4 saszetki 40

9 LACTULOSE 2,5mg/5ml, Syrop 150 ml x 1 250

10 Prep. Złożony:LACTOBACILLUS

ACIDOPHILUS, LACTOBACILLUS

RHAMNOSUS, 2 mld CFU, kaps. X 60 60

11 LOPERAMIDE TAB 2mg x 30 100

12 ONDANSETRON tabl. powl. 8 mgx10 20

13 PANCREATIN, 25.000j lipazy, kaps.

dojelitowe x 50 10

14 RANITINDINE tabl. powl. 150 mg x 60 320

15 SACCHAROMYCES BOULARDI 0,25g

kaps. x 10 30

16 SUCRALFATE, zawiesina doustna, 1g/5ml,

250ml, butelka x 1 15

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


90

Załącznik nr 2


Pakiet nr 59


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Dieta kompletna, wysokokaloryczna

(1,28kcal/ml), wysokobiałkowa

(7,5g/100ml), białko sojowe i kazeiny,

bogatoresztkowa ,z zawartością glutaminy

(1,66g/100ml), wolna od laktozy,

przeznaczona dla pacjentów w stanie ciężkim

i stresie metabolicznym, o osmolarności

270mOsm/l, opakowanie typu "pack" o poj.

500ml x 1 430

2 Dieta kompletna, normokaloryczna

(1,03kcal/ml), wspomagająca leczenie ran i

odleżyn, wysokobiałkowa: białko sojowe i

kazeiny, bogatoresztkowa, ze zwiększoną

zawartością argininy (0,85g/100ml),

glutaminy (0,96g/100ml), wolna od laktozy,

o osmolarności 315 mOsm/l opakowanie

typu "pack" o poj.1000ml x 1 100

3 Dieta kompletna, normalizująca glikemię,

normokaloryczna (1,03kcal/ml), zawierająca

wyłącznie białko sojowe w ilości

4,3g/100ml, wzbogacona w mieszaninę 6

rodzajów włókien błonnika rozpuszczalnych

i nierozpuszczalnych, wolna od laktozy, o

osmolarności 300mOsm/l, opakowanie typu

"pack" o poj. 1000ml x 1 230

4 Dieta kompletna, wysokokaloryczna

(1,25kcal/ml), wysokobiałkowa

(6,3g/100ml), w oparciu wyłącznie o białko

kazeinowe, z glutaminą (1,28g/100ml),

bezresztkowa, wolna od laktozy, o

osmolarności 275mOsm/l, opakowanie typu

pack o pojemności 1000ml x 1 50

5 Dieta bezresztkowa, wysokokaloryczna 250

____________________________________________________________________________________________________________________________


91

(1,5kcal/ml), wysokobiałkowa (6g/100ml),

zawierająca wielonienasycone tłuszcze

omega-3 i omega 6, zawartość DHA/EPA

(min. 34mg/100ml), zawierająca 6

naturalnych karotenoidów, wolna od laktozy,

o osmolarności 360mOsm/l, opakowanie

typu pack, o pojemności 1000ml x 1

6 Dieta bezresztkowa, hyperkaloryczna (

1,5kcal/ml), wysokobiałkowa (6g/100ml),

zawierająca wielonienasycone tłuszcze

omega-3 i omega 6, zawartość DHA/EPA

(min. 34mg/100ml), zawierająca 6

naturalnych karotenoidów, wolna od laktozy,

o osmolarności 360mOsm/l, opakowanie

butelka, o pojemności 500ml x 1 100

7 Dieta bogatoresztkowa z zawartością 6

rodzajów błonnika MF6, normokaloryczna (1

kcal/ml) zawierająca mieszankę białek

:serwatkowych, kazeiny,białek soi, białek

grochu, zawartość białka nie mniej niż

4g/100ml; zawiera wielonienasycone

tłuszcze omega-6 i omega-3 ,zawartość

DHA+EPA nie mniej niż 33,5 mg/100 ml,

zawierająca 6 naturalnych karotenoidów,

wolna do laktozy, o osmolarności 250

mOsmol/l , w opakowaniu typu pack o

pojemności 1500 ml x 1 100

8 Dieta kompletna, normalizujaca glikemię, o

niskim indeksie glikemicznym,

wysokokaloryczna (1,5kcal/ml),

bogatobiałkowa: białka sojowe i kazeiny,

zawierająca 6 rodzajów błonnika

rozpuszczalnego i nierozpuszczalnego

(1,5g/100ml), zawiera olej rybi, wolna od

laktozy i fruktozy, o obniżonym

współczynniku oddechowym (powyżej 46%

energii z tłuszczu), o osmolarności

395mOsm/l, do podaży przez zgłębnik, w

opakowaniu typu" pack" o pojemności

1000ml x 1 100

9 Dieta kompletna,wysokokaloryczna

(2,4kcal/ml), zawierająca białka (

14,4g/100ml) których żródłem jest kazeina i

serwatka,o niskiej zawartości tłuszczu (do

32%), bezresztkowa, bezglutenowa,

przeznaczona do podaży doustnej, w

opakowaniach 4x125ml 50

10 Dieta wspomagająca leczenie odleżyn i ran, 100

____________________________________________________________________________________________________________________________


92

kompletna, bezresztkowa, wysokokaloryczna

(1,28kcal/ml), bezglutenowa, zawierająca

argininę przyspieszajacą gojenie ran,

zwiększoną zawartość przeciwutleniaczy

(wit. C, E, karotenoidy, cynk), zawartość

białka 10g/100ml, o niskiej zawartości

tłuszczu, w opakowaniach 200ml x 1

11 Dieta cząstkowa w proszku będąca źródłem

białka i wapnia, bezglutenowa, stanowiąca

dodatkowe źródło białka , stosowana w

stanach: oparzeń, odleżyn, utrudnionym

gojeniu ran, nadmiernej utracie białka z

wydalinami i wydzielinami ustrojowymi, w

opakowaniu puszka 225g x 1 12

12 Zestaw Flocare w wersji przy użyciu pompy

Flocare Infinity do worków z końcówką typu

Enlock x 1 500

13 Zestaw Flocare w wersji grawitacyjnej do

worków z końcówką typu Enlock x 1 100

14 Zgłębnik dożołądkowy z prowadnicą i

końcówką typu Enlock, rozmiary:

CH12/110cm, CH10/110cm, CH 8/110cm.

Zamawiający określi rozmiar składając

zamówienie x 1 500

15 Zestaw do PEG z końcówką typu Enlock

umożliwiajacy połączenie z zestawem do

żywienia, rozmiary CH 10/40cm,

CH14/40cm, CH 18/40 cm . Zamawiajacy

określi rozmiar składając zamówienie x 1 12

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


93

Załącznik nr 2


Pakiet nr 60


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Preparat zawierający dwupeptyd w 1 ml

200 mg N(2) -L-alanylo-L-glutaminę , w

postaci koncentratu roztworu do wlewów

dożylnych, stanowiący dodatek dożylnego

odżywiania pozajelitowego w stanach

hyperkatabolicznych i/ lub

hypermetabolicznych, poj. 100ml x 10 10

2 Roztwór pierwiastków śladowych

przeznaczony jako dodatek do płynów

infuzyjnych w postaci koncentratu do

przygotowania roztworu do wlewu, amp.

10ml x 20 amp 8

3 Stężony roztwór dwufosforanu potasu,

wodorofosforanu sodu, wodorotlenku potasu

w postaci koncentratu do przygotowania

roztworu do wlewu dożylnego, fiol. 20ml x

10 fiol 3

4 Preparat zawierający jałową, liofilizowaną

mieszaninę witamin rozpuszczalnych w

wodzie do przygotowania roztworu do

wlewów dożylnych w postaci proszku do

sporzadzania roztworu, fiol. x 10 fiol 10

5 Emulsja typu olej w wodzie zawierająca w

fazie olejowej witaminy rozpuszczalne w

tłuszczach w postaci koncentratu do

żywienia pozajelitowego, amp. 10ml x 10

amp 10

6 Emulsja tłuszczowa do żywienia

pozajelitowego zawierająca oczyszczony

olej sojowy zemulgowany oczyszczonymi

fosfolipidami ,20%,poj. 500ml, butelka x 1 3

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


94

Załącznik nr 2


Pakiet nr 61


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Gotowa mieszanina zawierająca roztwory

aminokwasów oraz węglowodanów w

połączeniu z elektrolitami do żywienia

pozajelitowego ( infuzja dożylna) , worki

dwukomorowe 1500ml (1500kcal)x 4 5


aminokwasów oraz węglowodanów w

połączeniu z elektrolitami do żywienia

pozajelitowego ( infuzja dożylna) , worki

dwukomorowe 2000ml (2000kcal)x 4 5


aminokwasów, glukozy i emulsji tłuszczowej

do żywienia pozajelitowego (infuzja dożylna:

podanie do żyły głównej lub żyły

obwodowej ), worki trójkomorowe 1540ml(

1400kcal) lub 1440 ml (1000kcal) x 4.

Stabilność po zmieszaniu komór : 48godzin

w temp. 2-8. Rodzaj preparatu zamawiający

określi składając zamówienie 30



do żywienia pozajelitowego ( infuzja

dożylna: podanie do żyły głównej lub

obwodowej ) , worki trójkomorowe

2053ml(1900kcal) lub 1920 ml(1400kcal) x

4.Stabilność po zmieszaniu komór :

48godzin w temp. 2-8 Rodzaj preparatu

zamawiający określi składajac zamówienie 5




dożylna: podanie do żyły głównej lub 5

____________________________________________________________________________________________________________________________


95

obwodowej ) , worki trójkomorowe 2566ml(

2300kcal) lub 2400 ml(1700kcal) x

4.Stabilność po zmieszaniu komór :

48godzin w temp. 2-8 Rodzaj preparatu

zamawiający określi składajac zamówienie.

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


96

Załącznik nr 2


Pakiet nr 62


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10




podanie żyły obwodowej ), worki

trójkomorowe : obj. 1250ml ( 955kcal).

Mieszanina zawiera emulsję tłuszczową

MCT/LCT, elektrolity, oraz cynk. Stabilność

po zmieszaniu komór : 4 dni w temp. (2-8 )x

5 5




podanie żyły obwodowej ), worki

trójkomorowe : obj. 1875ml ( 1435kcal)



po zmieszaniu komór : 4 dni w temp.( 2-8) X

5 5




dożylna: podanie do żyły głównej , worki

trójkomorowe , obj. 1250ml

(1265kcal)Mieszanina zawiera emulsję

tłuszczową MCT/LCT, elektrolity, oraz

cynkStabilność po zmieszaniu komór : 4 dni

w temp.( 2-8) X5 5





trójkomorowe , obj. 1875ml (1900kcal.

)Mieszanina zawiera emulsję tłuszczową

MCT/LCT, elektrolity, oraz cynkStabilność

po zmieszaniu komór : 4 dni w temp.( 2-8)

X5 5

5 Gotowa mieszanina zawierająca roztwory 5

____________________________________________________________________________________________________________________________


97




trójkomorowe , obj. 625ml (740kcal.

)Mieszanina zawiera emulsję tłuszczową

MCT/LCT, elektrolity, oraz cynkStabilność

po zmieszaniu komór : 4 dni w temp.( 2-8) X

5





trójkomorowe , obj. 1250ml (1475kcal).



po zmieszaniu komór : 4 dni w temp.( 2-8)

x5 5

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


98

Załącznik nr 2


Pakiet nr 63


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Szczepionka tężcowa adsorbowana, 0,5ml,

ampułka x 1 ( Tetana) 5

2 THROMBINE 40, proszek i rozpuszczalnik

do przygotowania roztworu do stosowania

miejscowego ( 400j.m) x 5 amp 15

3 Standardowa tuberkulina do wykonywania

testu skórnego, służącego wykryciu

zakażenia Mycobacterium Tuberculosis,

roztwór do wstrzykiwań śródskórnych ( 1

dawka 2T.U./0,01ml) fiol.1,5 ml x 10 fiol

(TUBERCULIN PPD RT 23 SSI) 15

4 Surowica przeciw jadom węży i żmij,

roztwór do wstrzykiwań domięśniowych

500j.a./5ml amp. x 1 (VIPER VENOM

ANTITOXIN) 10

5 Ludzka immunoglobulina przeciwtężcowa,

roztwór do wstrzykiwań, 250j.m/ml, 1ml

amp-strz. x 1 IGANTED 5

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


99

Załącznik nr 2


Pakiet nr 64


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Szczepionka skojarzona, 5-składnikowa

przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi

(acelularna), poliomyelitis ( inaktywowana) i

Haemophilus influenzae typ b, fiolka + amp-

strz. 0,5ml, do podania i.m x 1

(PENTAXIM) 90

2 Szczepionka przeciw kleszczowemu

zapaleniu mózgu, inaktywowana,

przeznaczona dla dzieci,zawiesina do

wstrzykiwań i.m 0,25ml, ampułko-

strzykawka x 1 (FSME-IMMUN junior) 15

3 Szczepionka przeciw meningokokom,

zawiesina do wstrzykiwań i.m 0,5ml amp.-

strz x 1(NEIS VAC- C ) 5

4 Szczepionka skojarzona: przeciw błonicy,

tężcowi, krztuścowi ( bezkomórkowa,

złożona), wirusowemu zapaleniu wątroby typ

B ( rDNA), poliomyelitis (inaktywowana) i

haemophilus typ b (skoniugowana),

adsorbowana, zawiesina do wstrzykiwań

0,5ml, amułko-strzykawka x 1

(HEXACIMA) 50

5 Szczepionka przeciwko pneumokokom, 13-

walentna, polisacharydowa, skoniugowana,

adsorbowana zawiesina do wstrzyknięć ,

0,5ml amp-strz.x 1 ( PREVENAR)

60

6 Szczepionka przeciw pneumokokom, 23-

walentna, roztwór do wstrzyknięć i.m 0,5ml,

amp-strz. x 1 (PNEUMO 23) 5

7 Szczepionka przeciw grypie, sezonowa 100

____________________________________________________________________________________________________________________________


100

0,5ml, ampułko-strzykawka x 1 (VAXIGRIP

)

8 Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu

wątroby typu B (rekombinowana),

zawiesina do wstrzyknięć i.m, fiolki

0,02mg/ml, 1ml x 1 (EUVAX) 50

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


101

Załącznik nr 2


Pakiet nr 65


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Testy alergologiczne punktowe, rodzaj testu zamawiający określi składając

zamówienie x 1

• Mieszanki

- trawa

-drzewa I

-drzewa II

-chwasty

- trawy/zboże

- sierść I

- pleśnie I

- pleśnie II

- mięsa II

- owowce cytrusowe

• Pyłki

- bylica

- olcha

- bez

- leszczyna 110

____________________________________________________________________________________________________________________________


102

• Pyłki – c.d.

- żyto

- babka lancetowata

-pszenica

• Sierść/nabłonki/ pióra

- sierść chomika

-sierść królika

- sierść świnki morskiej

sierść psa

sierść kota

- wełna owcza

-pióra papugi

• Pleśnie.

- Alternaria tenis

- Aspergillus fumigatus

-Cladosporium herbarum

• Ryby / skorupiaki / małże

- dorsz

• Owoce

- orzeszki ziemne

- orzech włoski

• Warzywa

- pomidor

• Mąki /kleiki/ jaja

- mąka kukurydziana

- maka żytnia

- mąka pszenna

- mleko krowie

- jajko kurze (całe)

- kakao

____________________________________________________________________________________________________________________________


103

• Roztocza

- roztocze I D. farinae

- roztocze II D. pteronyssinus

- Acarus siro

- epidoglyphus destruktor

• Roztwory kontrolne

- sól fizjologiczna

- histamina

Razem: ---

……………………………………….


____________________________________________________________________________________________________________________________


104

Załącznik nr 2


Pakiet nr 66


Ilość

op.

Producent,


Dawka leku

Wiekość

opakowani

a

Ilość

opakowań

Cena

opakowania

netto

Wartość

netto

%

VAT

Wartość

brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Test paskowy do pomiaru glukozy ze świeżej

krwi włośniczkowej metodą biosensoryczną

w którym wykorzystano enzym oksydazy

glukozy GOD, nie wchodzący w reakcje

krzyżowe z innymi cukrami. Paski

automatycznie kodowane (bez kluczy,

czipów, kodów ręcznych, bez konieczności

każdorazowego sprawdzania wyświetlanego

na glukometrze kodu z kodem na fiolce

paska), usuwane automatycznie,

bezdotykowo po wykonaniu pomiaru,

posiadające kapilarę na czubku paska.

Minimalna wielkość kropli zapewniająca

prawidłowy pomiar mniejsza lub równa

0,7mikrolitra, czas analizy od momentu

naniesienia materiału na pasek maksymalnie

do 7 sekund. Zakres pomiaru 20mg/dl-

600mg/dl, zakres hematokrytu 20-60%,

ostrzeżenie ketonowe powyżej 240mg/dl.

Opakowania pasków po 50 szt ,

przechowywane w zakresie temp. 4-40 stopni

Celsjusza, stabilne minimum 3 miesiące po

otwarciu opakowania x 1 600

Razem: ---

Do pasków opisanych w pkt 1 na czas obowiązywania umowy Zamawiający wymaga dostarczenia nieodpłatnie kompatybilnych glukometrów skalibrowanych do osocza wraz z zestawem 3

płynów kontrolnych ( do niskich, średnich i wysokich wartości ), zachowujących stabilność i przydatność do użycia przez okres nie krótszy niż 3 miesiące od daty otwarcia. W sytuacji awarii

lub wadliwego działania glukometrów wymiana urządzeń na koszt oferenta. Oferent zapewnia serwis przez cały okres obowiązywania umowy wraz ze szkoleniami personelu, zapewnia

instrukcje w języku polskim.

……………………………………….


Załącznik nr 2 · 2015-06-25 · Załącznik nr 2 Formularz asortymentowo-cenowy Pakiet nr 3 Lp....

Documents

Transcript of Załącznik nr 2 · 2015-06-25 · Załącznik nr 2 Formularz asortymentowo-cenowy Pakiet nr 3 Lp....