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Académie de Paris Année 2015-2016

Mémoire pour l’obtention du DES d’anesthésie réanimation

Coordinateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD

Par Mademoiselle Caroline WOLFF

Présenté et soutenu le 13 septembre 2016

Elaboration d’un protocole d’optimisation de la

stratégie de prévention des nausées-

vomissements post-opératoires

Travail effectué sous la direction de Madame le Docteur Mathilde EURIN et

validé par Madame le Professeur Catherine PAUGAM-BURTZ

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Tables des matières

LISTE DES ABREVIATIONS………….…………………………………………………...3

RESUME …………..…………………………………………………………………………4

INTRODUCTION……………………………………………………………………………6

METHODES….………………………………………………………………………………8

1-Audit interne………..……………………………………………………………8

2-Enquête nationale des pratiques dans la prévention des NVPO…………………8

3-Elaboration du protocole…………………………………………………………9

RESULTATS ……………………………………………………………………..................10

1-Audit interne ………………...…………………………………………………10

2-Enquête nationale des pratiques dans la prévention des NVPO ………………11

3-Elaboration d’un protocole de prévention dans le service d’anesthésie de

l’hôpital Beaujon …………………………………………………………………12

DISCUSSION ……………………………………………………………………………….17

CONCLUSION ..……………………………………………………………………………24

BIBLIOGRAPHIE…......……………………………………………………………………25

ANNEXES ..…………………………………………………………………………………35

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LISTE DES ABREVIATIONS

- AR-5HT3 : antagonistes du récepteur 5HT3

- ASA : American Society of Anesthesiology

- CARO : club d’anesthésie réanimation obstétricale

- CHU : centre hospitalier universitaire

- EPP : évaluation des pratiques professionnelles

- IADE : infirmier anesthésiste diplômé d’Etat

- MAR : médecin anesthésiste réanimateur

- MG : milligrammes

- NVPO : nausées-vomissements post-opératoires

- ORL : Oto-Rhino-Laryngologie

- SFAR : société française d’anesthésie réanimation

- SSPI : salle de surveillance post-interventionnelle

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RESUME

Introduction : Les nausées vomissements post-opératoires (NVPO) sont une complication

fréquente de l’anesthésie générale. La conférence d’experts de la SFAR de 2008 recommande

l’utilisation d’un algorithme de prévention basé sur un score de prédiction de risque. Le but

de ce travail était d’élaborer une stratégie globale de prévention des NVPO au sein du service

d’anesthésie de l’hôpital Beaujon en s’appuyant sur un audit prospectif local, une enquête

nationale de pratiques et des données de la littérature.

Matériel et méthodes : Ce travail a comporté plusieurs étapes. La première était la

réalisation d’un audit interne prospectif des pratiques de prévention des NVPO à l’hôpital

Beaujon. La deuxième était la réalisation d’une enquête nationale des pratiques en matière de

prévention des NVPO. La troisième étape a été l’élaboration d’un protocole de prévention des

NVPO adapté au service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon à l’aide des résultats de l’audit et

de l’enquête mais aussi des données de la littérature. Enfin la quatrième étape sera

l’évaluation lors d’un second audit, de l’impact de la stratégie mise en place sur l’incidence

des NVPO.

Résultats : L’audit clinique a porté sur 114 patients dont 18% étaient en ambulatoire, sur 3

jours consécutifs en novembre 2014. Le score d’Apfel était rempli sur la consultation

d’anesthésie dans 16% des cas. Soixante-quinze pourcents des patients avaient reçu une

prévention des NVPO, 35% en monothérapie, 40% en bithérapie. Treize pourcents des

patients à haut risque de NVPO (score d’Apfel à 3 ou 4) n’avaient reçu aucune prophylaxie

des NVPO. L’incidence des NVPO était de 22%.

L’enquête nationale a interrogé 4629 internes et médecins séniors et obtenu 978 (20%)

réponses (26% d’internes, 74% de séniors). Soixante-douze pourcents des répondants

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utilisaient souvent ou toujours un score de prédiction de risque et 60% d’entre eux disposaient

d’un protocole de prévention des NVPO dans leur structure.

Deux protocoles de prévention distincts ont été élaborés, un pour les endoscopies

ambulatoires et un pour les autres type d’interventions sous anesthésie générale en raison

d’une prise en charge anesthésique différente.

Les facteurs de risque suivants ont été choisis : âge <50 ans, sexe féminin, statut non-fumeur,

antécédent de NVPO, antécédent de mal de transport, prescription de morphiniques post-

opératoires, chirurgie par cœlioscopie.

Discussion : L’audit clinique a mis en évidence la nécessité d’une meilleure anticipation de la

stratégie de prévention per-opératoire. L’enquête nationale et la revue de littérature ont aidé à

l’élaboration de deux protocoles de prévention qui devraient permettre de réduire l’incidence

des NVPO.

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INTRODUCTION

Les nausées vomissements post-opératoires (NVPO) représentent une complication fréquente

de l’anesthésie générale puisqu’elles touchent environ un tiers des patients après anesthésie

générale et jusqu’à 80 % des patients les plus à risque (1)(2)(3). La conférence d’experts de la

SFAR de 2008 recommande (Grade 1+) l’utilisation de scores de prédiction simplifiés pour

estimer le risque de NVPO d’un patient donné (1).

Plusieurs auteurs ont développé des scores de prédiction individuel du risque de NVPO

(4)(5)(6). Cependant ces scores ont une capacité de prédiction estimée entre 60 et 80 %

lorsqu’ils sont employés dans une population différente de celle à partir de laquelle ils ont été

établis (7).

Le score le plus utilisé est celui développé par Apfel et al. (8). Il prend en compte quatre

facteurs de risque : le sexe féminin, le statut non-fumeur, l’antécédent de NVPO ou de mal

des transports et l’administration de morphiniques en post-opératoire. La probabilité de

survenue de NVPO est estimée respectivement à moins de 10%, 21%, 39%, 61%, 79% pour

un score à 0, 1, 2, 3 et 4.

En 2014, dans le service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon, le score d’Apfel apparaissait dans

le questionnaire utilisé pour la consultation d’anesthésie mais la stratégie de prévention était

laissée à la libre appréciation de chaque médecin anesthésiste-réanimateur (MAR). Pourtant,

l’utilisation d’un algorithme thérapeutique guidé par un score de prédiction de risque

permettrait de diminuer l’incidence des NVPO sans qu’il n’existe de preuve de la supériorité

d’un algorithme par rapport aux autres (9)(10). Devant, cette constatation et la fréquence de

survenue cette complication, nous avons souhaité développer avec le Dr Eurin un travail dont

l’objectif final était d’élaborer une stratégie globale de prévention des NVPO au sein du

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service d’anesthésie. Ce travail a comporté plusieurs étapes : 1) une évaluation objective par

un audit prospectif des pratiques en matière de prévention des NVPO au sein du service

d’anesthésie réanimation de l’hôpital Beaujon, 2) une enquête nationale de pratiques, 3)

l’élaboration d’une stratégie d’optimisation de la prise en charge des NVPO dans le service en

s’aidant des données recueillies dans les étapes 1 et 2 et des données de la littérature, 4) une

seconde évaluation prospective pour apprécier l’impact de la stratégie mise en place sur la

conformité à la stratégie et sur la réduction de l’incidence des NVPO. En tant qu’interne, j’ai

participé à l’élaboration de la grille de l’audit prospectif, à la réalisation de l’audit, à la

construction du questionnaire pour l’évaluation nationale, au traitement des résultats de

l’enquête et enfin à la réflexion sur l’élaboration de la stratégie d’optimisation.

Dans ce mémoire, je présente les résultats des trois premières étapes, la quatrième étape étant

programmée pour courant 2017.

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METHODES

1- Audit interne

Dans le cadre d’une évaluation des pratiques professionnelles (EPP), un audit clinique

prospectif sur la prévention des NVPO a été réalisé dans le service d’anesthésie de l’hôpital

Beaujon. L’objectif d’une EPP est l’amélioration de la qualité des soins. Il s’agit d’analyser

une pratique professionnelle en référence à des recommandations, et de mettre en place des

actions d’amélioration des pratiques (HAS : « L’évaluation des pratiques professionnelles

dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé » Juin 2005 (11)).

L’audit s’est déroulé en novembre 2014, sur trois jours consécutifs. Tous les patients pris en

charge pour une chirurgie programmée ont été inclus. Les données démographiques, le score

d’Apfel, le type de chirurgie, la durée, le type d’anesthésie, le type de prévention et

l’incidence des NVPO ont été recueillis. La feuille de recueil de ces données établie

conjointement avec le Dr Eurin est présentée en Annexe 1.

2- Enquête nationale des pratiques concernant la prévention des NVPO en France

Un questionnaire en ligne a été diffusé par courriel d’une part auprès des MAR des secteurs

public et libéral grâce à la liste de diffusion de la SFAR et d’autre part auprès d’une liste de

diffusion des internes en anesthésie-réanimation grâce aux associations d’internes des

différents CHU (Annexe 2).

La diffusion s’est faite aux internes en juin 2015 avec une relance en octobre 2015 et en

novembre et décembre 2015 par la SFAR.

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Le questionnaire comprenait 24 questions sur les points suivants :

- Le MAR : âge, secteur d’exercice, ancienneté d’expérience, type de chirurgie

pratiquée majoritairement et proportion de chirurgie ambulatoire

- L’évaluation du risque de NVPO : utilisation d’un score de prédiction de risque

de NVPO, identification du risque en consultation d’anesthésie

- La stratégie de prévention des NVPO : médicaments, posologies, fréquence

d’utilisation, prévention guidée ou non par le score d’Apfel, protocole de

prévention à disposition

- L’incidence des NVPO et leurs conséquences : hospitalisation de patients

prévus en ambulatoire, appel en SSPI pour NVPO.

3- Elaboration du protocole

Après analyse de la littérature, des données recueillies à l’aide de l’enquête nationale, et au

regard des axes d’amélioration soulevés lors de l’audit, nous avons élaboré une stratégie

d’amélioration des pratiques en terme de NVPO comportant l’élaboration d’un protocole

institutionnel médicamenteux de prévention des NVPO basé sur l’évaluation du score

d’Apfel. Les différents arguments ayant permis l’élaboration du protocole seront détaillés

dans les paragraphes de résultats et discussion.

La chronologie des différentes étapes est résumée sur le figure 1.

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RESULTATS

1- Audit interne

L’audit a porté sur 110 patients ayant bénéficié d’une intervention programmée dont 18

(16%) en ambulatoire (endoscopies digestives, chirurgie gynécologique et chirurgie maxillo-

faciale). Le tableau 1 résume les résultats de l’audit clinique selon le type d’intervention,

conventionnel ou ambulatoire. La grande majorité des patients avaient un score ASA à 1 ou 2

(90 % des patients hospitalisés et 100% des patients en ambulatoires). Soixante-six patients

(60%) étaient des femmes, l’âge médian était de 54 ans [40-65].

Le score d’Apfel n’était rempli sur la consultation d’anesthésie que dans 16% des cas. Il a été

évalué par les observateurs lors de l’audit chez tous les patients. Sur la base de ce calcul

rétrospectif, 39 patients (35%) présentaient un risque élevé de NVPO (Score d’Apfel à 3 ou

4).

Quatre-vingt trois patients (75%) ont reçu une prévention des NVPO, 39 patients (35%) ont

reçu une monothérapie, 44 patients (40%) ont reçu une bithérapie. Par ailleurs parmi les

patients à haut risque, 5 patients sur 39 (13%) n’ont reçu aucune prophylaxie anti-émétique.

Trois de ces cinq patients ont présenté des NVPO.

Vingt-cinq patients (23%) ont présenté au moins un épisode de nausées ou de vomissements

dans les vingt-quatre premières heures post-opératoires dont 0%, 5%, 23%, 55%, 18% pour

les patients ayant un score d’Apfel respectivement à 0, 1, 2, 3, et 4.

Cinq pourcents des patients ont nécessité un recours à un anti-émétique curatif en post-

opératoire (ondansétron dans 100% des cas).

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La figure 2 représente le nombre de patients ayant présenté ou non un épisode de NVPO en

fonction de leur score d’Apfel et de la prophylaxie reçue en per-opératoire.

2- Evaluation nationale des pratiques

Neuf cents soixante dix huit réponses ont été obtenues au questionnaire. Le taux de réponse

est évalué à environ 20%. En effet, la liste de diffusion de la SFAR est constituée de 2500 +/-

500 personnes et il y avait 2129 internes d’anesthésie-réanimation au moment de l’enquête.

Parmi les répondants, 254 (26%) étaient des internes et 722 (74%) des séniors.

Parmi les séniors, environ deux tiers avaient plus de 10 ans d’expérience. Vingt-sept

pourcents des répondants exerçaient une activité dans le secteur libéral, et 73 % dans le

secteur public.

Les 3 types de chirurgie les plus pratiquées étaient la chirurgie digestive (66%), la chirurgie

orthopédique (60%) et la chirurgie ORL (40%). Un tiers pratiquait 20 à 50 % de chirurgie en

ambulatoire.

Soixante-douze pourcents des répondants ont dit utiliser souvent ou toujours un score de

prédiction du risque de NVPO. Seuls 2% des répondants utilisaient un autre score que celui

d’Apfel (sans précision du score utilisé). Seuls 10 et 20% disaient adapter leur stratégie de

prévention en fonction du niveau du score d’Apfel et 60 % disposaient d’un protocole écrit de

prévention des NVPO dans leur structure.

En terme de prophylaxie médicamenteuse, 80 % des répondants utilisaient souvent ou

toujours la dexaméthasone, indépendamment du score d’Apfel. Parmi les utilisateurs de la

dexaméthasone, 42 % disent l’utiliser à la posologie de 8 mg, 30 % à la posologie de 4 mg et

21 % l’utilisent à 4 ou 8 mg en fonction de l’association ou non à un autre antiémétique

(Figure 3).

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Concernant le dropéridol, ils étaient 59 % à l’utiliser souvent ou toujours dans leur stratégie

de prévention des NVPO (Figure 3), indépendamment du score d’Apfel. La posologie varie

entre 0,625 mg et 1,25 mg

Enfin, seulement 10 % des MAR déclaraient être rappelés en SSPI pour NVPO et les

réadmissions de patients ambulatoires sont rares (75% sont rares ou peu fréquentes).

3-Stratégie institutionnelle d’amélioration de la prise en charge des NVPO

L’analyse de la première étape a montré une traçabilité de l’évaluation du risque de NVPO

très insuffisante et l’absence d’utilisation du score de risque pour choisir une thérapeutique.

L’analyse de la deuxième étape a montré que le score d’Apfel est parfaitement connu, et

semble utilisé par plus de la moitié des MAR répondants. Cependant, nous n’avons pas

retrouvé de lien entre l’évaluation pré-opératoire du risque de NVPO et le choix de la

thérapeutique. Nous avons donc choisi de nous concentrer sur l’élaboration d’un protocole de

prophylaxie guidé par le score de risque.

Par ailleurs, l’analyse de la littérature a permis de confirmer deux grands points.

Premièrement, l’incidence de NVPO peut être réduite si leur prévention est guidée par un

algorithme basé sur les facteurs de risque (9)(10). Deuxièmement, qu’il n’existe pas de

protocole ayant fait preuve de sa supériorité (9). Chaque centre doit ainsi adapter son

protocole de prévention en fonction de ses pratiques locales. Concernant les facteurs de risque

à retenir, il ressortait de l’enquête nationale que le score de prédiction de risque

majoritairement utilisé était le score d’Apfel. Ce score prend en compte 4 facteurs de risque :

le sexe féminin, le statut non-fumeur, l’antécédent de NVPO ou de mal des transports, et

l’administration post-opératoire de morphiniques. Ces facteurs de risque sont également

retrouvés dans de nombreuses études (5)(6). Deux autres facteurs de risque, l’âge et la

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chirurgie cœlioscopique sont un peu moins unanimes, mais ont été inclus dans notre

protocole. Ce dernier point sera détaillé dans la discussion.

Les facteurs de risque suivants ont donc été retenus :

- Âge < 50 ans

- Sexe féminin

- Statut non fumeur

- Antécédent de NVPO

- Antécédent de mal de transport

- Prescription de morphinique post-opératoire

- Chirurgie par cœlioscopie.

Nous avons choisi d’isoler l’antécédent de NVPO dans l’algorithme de prévention, pour

plusieurs raisons. Premièrement c’est le seul facteur qui doit être impérativement recueilli lors

de l’interrogatoire pré anesthésique, il faut donc porter une attention particulière à ce facteur,

et ce d’autant que les OR retrouvés dans la littérature pour ce facteur sont de l’ordre de 2

(2)(8). Enfin, il est assez fréquent à Beaujon de prendre en charge plusieurs fois les mêmes

patients, nous pouvons ainsi tracer la prévention précédemment administrée aux patients. Si

elle n’a pas été suffisante, nous proposons d’éviter les halogénés et le protoxyde d’azote et

d’administrer une trithérapie préventive en per-opératoire.

Ensuite se pose la question des classes médicamenteuses à utiliser. Dans l’audit clinique, on

retrouve 3 antiémétiques utilisés dans la prévention des NVPO : la dexaméthasone chez 74 %

des patients, le dropéridol chez 35 % des patients et l’ondansétron chez 6 % des patients. De

même, dans l’enquête nationale de pratiques, la dexaméthasone est souvent ou toujours

utilisée par 80 % des répondants, le dropéridol par 59 % d’entre eux et l’ondansétron par 33%

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d’entre eux. Ces trois antiémétiques ont une efficacité clairement démontrée dans la

prévention des NVPO (12).

Nous avons choisi d’utiliser la dexaméthasone comme antiémétique de première ligne dans la

stratégie préventive. En effet, même si on retrouve dans la littérature que la dexaméthasone a

une efficacité similaire au dropéridol et à l’ondansétron (13)(14) son action sur l’analgésie

post-opératoire en fait l’antiémétique à privilégier. On a pu noter lors de l’audit clinique que

97% des monothérapies se faisaient par de la dexaméthasone et qu’au regard des résultats de

l’enquête nationale, 80 % des répondants utilisaient souvent ou toujours cette molécule.

Nous avons choisi la posologie de 8 mg car cette dose permet une meilleure prévention de la

douleur post-opératoire que la posologie de 4 mg, sans modification de l’efficacité sur la

prévention des NVPO comme l’ont montré Lunn et Kehlet (15).

De plus, on note une augmentation d’efficacité lorsqu’on effectue une prévention par

bithérapie comme l’ont montré Bano et al (16). Dans cette étude randomisée, contrôlée, en

double aveugle, qui compare l’efficacité d’une bithérapie par dexaméthasone et ondansétron à

une monothérapie par dexaméthasone chez des patients opérés d’une cholécystectomie sous

coelioscopie, les auteurs retrouvent une diminution de l’incidence des NVPO chez les patients

traités par une bithérapie qui ont par ailleurs moins besoin d’un traitement antiémétique de

secours.

Nous avons favorisé la prévention par bithérapie dexaméthasone et droperidol car

l’ondansétron reste le traitement curatif de référence des NVPO selon la conférence d’expert

de la SFAR (1)(17). Nous avons donc préféré réserver son utilisation au traitement curatif des

NVPO. Seuls les patients ayant un antécédent de NVPO malgré une prévention adéquate,

documentée par la feuille d’anesthésie de la précédente intervention, bénéficieront d’une

trithérapie préventive par dexaméthasone, dropéridol et ondansétron.

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Concernant le dropéridol dont l’efficacité a été montrée par Apfel et al. qui retrouvent une

diminution de l’incidence des NVPO avec un risque relatif à 0,75 (18), nous avons choisi la

posologie de 0,625 mg car la conférence d’experts de la SFAR (1) recommande d’utiliser la

posologie minimale efficace. En effet le dropéridol allonge l’intervalle QT et pourrait

augmenter la sédation et la survenue de symptômes extrapyramidaux.

A côté du choix des molécules antiémétiques, nous avons ajouté à la stratégie, en cas de

risque élevé de NVPO, l’anesthésie intra veineuse totale. En effet, l’anesthésie inhalée est un

facteur favorisant les NVPO comme le soulignent la conférence d’experts de la SFAR (1), la

conférence de consensus de la société d’anesthésie ambulatoire (2) avec un OR de 1.82 et

d’autres études dans la littérature (19)

Deux protocoles distincts ont été établis afin de séparer les endoscopies en ambulatoire des

autres interventions sous anesthésie générale.

En effet, les endoscopies sont le plus souvent pratiquées sous anesthésie intra veineuse totale

à objectif de concentration, avec maintien du patient en ventilation spontanée. Dans l’audit

interne, sur les 30 patients anesthésiés pour une endoscopie, seuls 4 n’ont pas bénéficiés

d’une anesthésie intra veineuse totale. A l’inverse, en dehors de l’endoscopie, 91% des

patients bénéficiaient d’une anesthésie inhalée. Cette particularité a donc été prise en compte

en séparant la prophylaxie au décours d’une endoscopie de celle au décours d’autres types

d’interventions.

Pour les endoscopies, l’AIVOC étant une anesthésie peu émétisante, il a été décidé de

privilégier la monothérapie par dexaméthasone, et de réserver la bithérapie avec le dropéridol

aux patients, ayant 2 facteurs de risque ou plus, intubés pour l’examen dont l’entretien de

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l’anesthésie est réalisé par gaz halogénés ou pour les patients ayant déjà présenté des NVPO

malgré la dexaméthasone en monothérapie. Les deux protocoles sont présentés en annexe 3.

Le dernier point concernait l’application du protocole. Afin d’impliquer tous les acteurs

participant à la prise en charge des patients et éviter l’absence de prévention faute de

prescription médicale, le protocole de prévention sera appliqué par les IADE de manière

systématique, sauf remarque particulière du MAR en charge du patient. Ce système est déjà

en place sur l’antibioprophylaxie peropératoire.

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DISCUSSION

L’audit clinique prospectif a mis en évidence une incidence globale des NVPO de 23 %,

comparable à celle retrouvée dans la littérature. Une prophylaxie était appliquée chez 75% des

patients. Les incidences des NVPO étaient globalement plus faibles que celles prédites par

Apfel et al. (8). Cependant, la comparaison doit être prudente car nous n’avons pu évaluer les

incidences uniquement sur une population de patients ayant reçu pour la plupart une

prévention des NVPO.

On peut retenir plusieurs écarts par rapport à la pratique attendue. Au regard des patients

présentant plusieurs facteurs de risque de NVPO, on a pu noter un manque d’anticipation dans

la stratégie de prévention per-opératoire. En effet, en pré-opératoire, l’audit clinique a révélé

que le score d’Apfel était peu souvent rempli sur la consultation d’anesthésie, alors que la

conférence d’experts de la SFAR recommande l’utilisation de score de prédiction de risque

simplifié avec un grade I + (1). Ce défaut d’anticipation dès la consultation d’anesthésie

constitue un axe important d’amélioration de nos pratiques pour 2 raisons : ces patients

représentent un tiers des patients pris en charge à Beaujon et 13% d’entre eux n’ont reçu

aucune prophylaxie.

A notre connaissance, il n’existe pas d’enquête de pratiques nationale. Dans une étude du

CARO publiée en 2011, les auteurs s’étaient attachés à évaluer les pratiques de prévention des

NVPO en France et ce en chirurgie gynécologique uniquement (20). Les résultats de cette

étude sont assez peu extrapolables car le nombre de répondants était faible, 66 répondants,

dont 56% étaient des séniors de plus de 20 ans d’expérience. Toutefois, les auteurs avaient

déjà mis en évidence un manque d’anticipation dans la stratégie de prévention des NVPO

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puisque seulement 37% des répondants calculaient systématiquement le score d’Apfel, 25%

évaluaient le score d’Apfel lors de la consultation d’anesthésie et moins de 5 % disposaient

d’un protocole de prévention des NVPO dans leur structure.

Notre enquête nationale, incluait une population plus large et plus représentative

d’anesthésistes-réanimateurs, avec près de 1000 réponses à la fois du secteur publique et

libéral, mais aussi auprès de répondants d’anciennetés variées. Les résultats de l’enquête

nationale actuelle tendent à montrer une amélioration globale de la stratégie d’anticipation de

prévention des NVPO. En effet, 78% des répondants calculaient souvent ou toujours le score

d’Apfel et 60 % disposaient d’un protocole de prévention des NVPO dans leur structure.

Cependant, on observe peu de stratégies de prévention guidées par le score d’Apfel puisque

seuls 10% à 20 % des répondants (selon l’antiémétique employé) adaptent leur stratégie de

prévention au score d’Apfel.

Dans l’étude d’Apfel et al. (8) les Odds ratio des facteurs de risque étaient de 3,57 pour le

sexe féminin, 2,05 pour le statut non-fumeur, 1,92 pour l’antécédent de NVPO et 2,18 pour

l’administration post-opératoire de morphiniques Dans la conférence de consensus de la

société de chirurgie ambulatoire (2), les résultats sont comparables, avec pour le sexe féminin,

un OR à 2,57 pour le statut non-fumeur un OR à 1,82, pour l’antécédent de NVPO, un OR à

2,09, , pour l’antécédent de mal de transports un OR à 1,77 et pour l’administration post-

opératoire de morphiniques, un OR à 1,47. Ces 4 facteurs de risque se retrouvent également

dans d’autres études et sont couramment admis (5)(6).

D’autres facteurs de risque, comme l’âge et la chirurgie par cœlioscopie, ont été retrouvés

dans la littérature et sont moins consensuels.

La conférence de consensus de la société d’anesthésie ambulatoire (8) identifie l’âge comme

facteur de risque de NVPO avec un Odds ratio à 0.88 par décennies (0.84–0.92) ainsi que

Sinclair et al. avec une diminution de l’incidence des NVPO de 13 % à chaque décennie (21).

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Les études de Koivuranta et al. (22) et de Sinclair et al. (21) identifient la chirurgie par

cœlioscopie comme facteur de risque de NVPO avec 58 % de NVPO chez les patients opérés

par cœlioscopie. De plus en plus de chirurgies sont pratiquées par cœlioscopie, il est donc

important de prendre en compte ce facteur de risque.

Peu d’études se sont intéressées à l’influence de l’utilisation d’un algorithme sur l’incidence

des NVPO, mais l’étude de Pierre et al. (9) a pu montrer que l’existence d’un algorithme basé

sur les facteurs de risque de NVPO, diminuait l’incidence de ces derniers de 49 % à 14 %.

Ces différents points soulignent que l’élaboration d’un protocole et son utilisation sont donc

un axe important d’amélioration de nos pratiques.

L’absence de proposition d’algorithme de prévention médicamenteuse national de référence

est probablement une des causes pouvant expliquer le peu de centres disposant d’un protocole

institutionnel. La Conférence d’experts recommande pourtant que chaque institution définisse

sa stratégie de prévention en fonction de ses pratiques locales avec un grade I + (1). Dans

cette même conférence, il est rappelé que le facteur le plus important dans la prise en charge

médicamenteuse est le nombre d’antiémétiques administrés. Il existe plusieurs médicaments

dont l’efficacité dans la prévention des NVPO a été clairement démontrée.

Historiquement, la dexaméthasone a été le premier médicament antiémétique utilisé dans la

prévention des NVPO. L’effet antiémétique de ce glucocorticoïde de synthèse a d’abord été

utilisé pour lutter contre les nausées-vomissements secondaires aux chimiothérapies, puis

dans la prévention des NVPO. De nombreuses études montrent l’efficacité de la

dexaméthasone dans la prévention des NVPO.

Dans l’étude de Chen et al. (23), les auteurs retrouvent chez les patients opérés d’une

thyroïdectomie, une diminution de l’incidence des NVPO lorsque ceux-ci reçoivent une

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injection unique pré-opératoire de dexaméthasone entre 8 et 10 mg avec un risque relatif à

0,38 (IC 95% 0,30-0,49).

Il n’y a pas été retrouvé de différence d’efficacité entre une posologie de 4 mg ou de 8 mg

pour la prévention des NVPO (24). En revanche la posologie de 8 mg serait plus efficace sur

les douleurs post-opératoires (15). Dans l’enquête nationale, la posologie majoritairement

utilisée par les MAR est 8 mg. C’est donc la dexaméthasone, à la dose de 8mg, qui a été

retenue comme antiémétique de première ligne pour notre protocole.

Plusieurs effets secondaires de la dexaméthasone ont été discutés dans la littérature sans

qu’aucune étude ne retrouve une augmentation des déhiscences de cicatrice (25) , ni une

augmentation des infections sur site opératoire (26). En revanche, on retrouve qu’après

administration de dexaméthasone, un déséquilibre glycémique d’autant plus important que la

posologie utilisée est élevée apparaît chez tous les patients (27) (28). Afin d’éviter ce risque,

la dose de dexaméthasone a été réduite à 4 mg chez les patients diabétiques déséquilibrés dans

notre protocole.

L’efficacité du droperidol dans la prévention des NVPO a aussi été largement démontrée On

observe une réduction des nausées avec un risque relatif de 0,75 (IC 95% 0,66-0,84) et des

vomissements avec un risque relatif de 0,76 (IC 95% 0,59-0,96) dans l’étude d’Apfel et al.

(18)

On retrouve dans littérature une meilleure efficacité de la prévention des NVPO en utilisant

une bithérapie par dexaméthasone et dropéridol (29) ou par dexaméthasone et ondansétron

(29) (16) ou encore par droperidol et ondansétron (30).

Cependant, la conférence d’experts souligne que les AR-5HT3 sont les médicaments de

référence dans le traitement des NVPO (17) et qu’une prévention systématique des NVPO par

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les AR-5HT3 n’est pas justifiée (1). Par ailleurs en cas d’échec de prévention des NVPO, il

convient d’utiliser une autre classe de médicaments que celles déjà utilisées (31)(32). Nous

avons donc choisi de privilégier l’utilisation du dropéridol comme second antiémétique de

prévention et de réserver l’ondansétron à trois situations : les patients présentant une contre-

indication au dropéridol, les patients nécessitant une trithérapie préventive ou enfin pour le

traitement curatif des NVPO.

Deux protocoles distincts ont été élaborés dans le cadre de notre optimisation de la prise en

charge des NVPO. Il s’agissait là d’adapter notre prise en charge aux conditions locales. Le

premier protocole ne concerne que l’anesthésie pour les endoscopies digestives pratiquées en

ambulatoire, l’autre protocole concerne toutes les autres interventions. En effet, les patients

programmés pour une endoscopie en ambulatoire, sont le plus souvent sédatés avec du

propofol intraveineux (en mode objectif de concentration) et maintenus en ventilation

spontanée comme le montrent les résultats de l’audit interne. Cette intervention et ce type

d’anesthésie étant peu émétisants, les patients bénéficiant d’une endoscopie étant souvent en

ambulatoire, même si nous n’avons pas retrouvé de preuve d’un effet sédatif du dropéridol à

la dose de 0,625 mg, la monothérapie par dexaméthasone a été privilégiée.

Par ailleurs ce mode d’anesthésie est beaucoup moins souvent utilisé pour les autres

interventions puisque 91 % de ces patients bénéficiaient d’une anesthésie inhalée.

Pour le protocole de prévention des NVPO hors endoscopie, nous avons choisi de séparer les

patients ayant déjà présenté un épisode de NVPO malgré une prévention adéquate renseignée

(sur les anciennes feuilles de surveillance d’anesthésie si le patient a déjà été endormi à

l’hôpital Beaujon) afin d’administrer d’emblée une trithérapie par dexaméthasone, droperidol

et ondansétron si une bithérapie par dexaméthasone et droperidol n’a pas été efficace. Les

patients ayant déjà présenté un épisode de NVPO, mais sans que l’on sache quelle prévention

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ils avaient reçue, ont été considérés comme à risque élevé de NVPO. L’Odds ratio de ce

facteur de risque varie entre 1,92 et 2,9 dans la littérature (2) (3) (5) (19).

Nous espérons que la mise à disposition d’un protocole local de prévention permettra une

meilleure sensibilisation au calcul et à l’utilisation du score prédictif. Par ailleurs, afin

d’améliorer son application, nous avons établis que ces deux protocoles de prévention des

NVPO seront appliqués, sauf contre ordre du MAR responsable du patient, par les IADE. Les

IADE appliquent déjà les protocoles d’antibioprophylaxie à Beaujon et le taux de

concordance est de 96 % d’après le dernier audit interne de 2016. On peut s’attendre ainsi à

obtenir un taux similaire pour l’application des protocoles de prévention des NVPO. Le MAR

prescrit dès la consultation l’application du protocole local (en cochant une case « prévention

des NVPO selon protocole ») ou une prophylaxie particulière. Ce type de prescription existe

déjà pour l’antibioprophylaxie. (« antibioprophylaxie selon protocole »).

Ce travail comporte des limites. Tout d’abord il s’agit d’une EPP locale, et donc d’un

protocole adapté aux pratiques locales. Il est probablement peu applicable en tant que tel dans

d’autres structures. Ensuite, certaines décisions ne s’appuient pas sur des preuves

scientifiques robustes. Par exemple, le choix de mettre en avant l’antécédent de NVPO

comme facteur de risque prépondérant. Ce facteur de risque n’est pas celui qui a l’Odds ratio

le plus élevé dans la littérature. De manière générale, le facteur de risque ayant l’Odds ratio le

plus élevé est le sexe féminin. Ensuite, le nombre de facteurs de risque à partir desquels le

patient est considéré à haut risque ou non de NVPO s’inspire de celui du score d’Apfel, mais

aucune étude n’a permis d’évaluer, à l’hôpital Beaujon, l’incidence des NVPO en fonction

des facteurs de risque choisis dans le protocole. Par ailleurs, ni l’audit clinique ni l’enquête

nationale de pratique ne se sont intéressés aux éventuels effets secondaires des différents

antiémétiques. Avec l’application de notre protocole, une plus grande proportion de patients

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recevra une prophylaxie, et sera donc exposée aux éventuels effets secondaires des différents

antiémétiques utilisés. Cependant comme le montre la revue de la littérature de la Cochrane

(12), les données sur les effets secondaires des antiémétiques ne sont pas claires et concernent

surtout des effets indésirables légers tels que les céphalées et la sédation. L’effet indésirable le

plus redouté est l’allongement du QT secondaire à l’administration de droperidol ou

d’ondansétron comme l’ont montré Charbit et al. (33) chez des volontaires sains. Les auteurs

retrouvent un allongement du QT significatif avec le droperidol et l’ondansétron. Par ailleurs

cet effet est majoré par une utilisation combinée du droperidol et de l’ondansétron. Cependant

les conséquences cliniques restent probablement limitées comme l’ont montré Nuttall et al.

(34) avec l’absence d’évolution de l’incidence des torsades de pointes avant et après alerte de

la Food and Drug Administration (FDA) alors que l’utilisation du droperidol a diminué de 12

% à 0 % . Il sera nécessaire d’évaluer l’incidence des effets secondaires des antiémétiques

après la mise en place du protocole. Enfin, le protocole n’est pas encore appliqué dans le

service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon. Il sera présenté lors d’une réunion de service en

septembre 2016. La dernière étape du travail qui vise à évaluer l’efficacité de la stratégie

déployée n’est donc pas encore possible. La mise en place d’un protocole de prévention des

NVPO devrait permettre une meilleure application des recommandations et une diminution de

l’incidence des NVPO comme l’ont montré Franck et al. (10), mais une nouvelle évaluation à

distance de sa mise en place sera nécessaire pour attester de sa réelle efficacité à diminuer

l’incidence des NVPO.

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24

CONCLUSION

L’audit clinique a permis de mettre en évidence la nécessité d’une meilleure anticipation dans

la prévention des NVPO, notamment en consultation d’anesthésie, avec une évaluation

systématique des risques de NVPO.

L’enquête nationale et la revue de la littérature nous ont guidé dans l’élaboration de deux

protocoles de prévention (endoscopies en ambulatoire et autres interventions).

La mise en place de ces protocoles dans le service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon devrait

permettre d’uniformiser les pratiques et probablement de réduire l’incidence des NVPO.

Une nouvelle enquête des pratiques sera nécessaire à distance de leur mise en place afin de

s’assurer de l’adhésion des soignants et d’évaluer l’effet sur l’incidence des NVPO.

.

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Figure 1 : chronologie des différentes étapes de la mise en place du protocole

Etape1:Auditcliniqueprospectif

Etape2:Enquêtenationale

Etape3:Elaborationdu

protocole

Etape4:Evaluationde

l’impactcliniqueduprotocole

Novembre2014 Juin-Novembre2015 Janvier-Avril2016 2017

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31

Tableau 1 : « Audit clinique : prévention des nausées-vomissements post-opératoires »

Total

n=110

Ambulatoires

n=18

Hospitalisés

n=92

Homme 44 (40) 5 (28) 39 (42)

Age (années) 54 [40-65] 47 [28-62] 55 [41-66]

Score ASA

I

II

III

40 (36)

61 (55)

9 (8)

11 (61)

7 (40)

0 (0)

29 (31)

54 (59)

9 (10)

Type d’intervention

Orthopédique

Neurochirurgie

Colorectale

Hépatobiliopancréatique

Maxillofaciale

Gynécologique

Endoscopie

Neuroradiologie

Radiologie vasculaire

16 (14)

16 (14)

17 (15)

9 (8)

7 (6)

10 (9)

29 (26)

4 (4)

2 (2)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

2 (11)

6 (33)

10 (55)

0 (0)

0 (0)

16 (17)

16 (17)

17 (18)

9 (10)

5 (5)

4 (4)

19 (21)

4 (4)

2 (2)

Ambulatoire 18 (16) - -

Fumeur 25 (23) 3 (17) 22 (24)

Antécédents de NVPO 19 (17) 2 (11) 17 (18)

Antécédents de mal des transports 15 (14) 5 (28) 10 (11)

Score d’Apfel rempli sur consultation d’anesthésie 18 (16) 1 (6) 17 (18)

Score d’Apfel calculé a posteriori

0

1

2

3

4

5 (5)

19 (19)

35 (36)

28 (29)

11 (11)

2 (11)

3 (17)

6 (33)

6 (33)

1 (6)

3 (3)

16 (17)

29 (31)

22 (24)

10 (11)

Durée d’anesthésie (minutes) 120 [60-195] 40 [30-60] 130 [70-220]

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Coelioscopie 17 (15) 0 (0) 17 (18)

Anesthésie loco-régionale 8 (7) 1 (6) 7 (8)

Anesthésie intraveineuse totale 33 (30) 10 (56) 23 (25)

Prophylaxie peropératoire des NVPO 83 (75) 10 (56) 73 (79)

Nombre de médicaments en prophylaxie peropératoire

0

1

2

27 (24)

39 (35)

44 (40)

8 (44)

6 (33)

4 (22)

19 (21)

33 (36)

40 (43)

Dexaméthasone peropératoire 82 (74) 10 (56) 72 (78)

Posologie dexaméthasone peropératoire

0 mg

4 mg

8 mg

28 (25)

2 (2)

80 (73)

8 (44)

0 (0)

10 (56)

20 (22)

2 (2)

70 (76)

Droleridol peropératoire 38 (35) 4 (22) 34 (37)

Onsansetron peropératoire 7 (6) 0 (0) 7 (8)

NVPO en salle de réveil (évaluation par un observateur) 4 (4) 0 (0) 4 (4)

Traitement NVPO en salle de réveil 4 (4) 0 (0) 4 (4)

NVPO dans le service/maison (évalué par un observateur) 25 (23) 3 (17) 22 (24)

Traitement NVPO dans le service 5 (5) NA 5 (5)

NVPO dans les 24 heures postopératoires (évaluaé par un

observateur par échelle numérique d’intensité)

0

1-3

4-6

7-10

78 (71)

11 (10)

9 (8)

3 (3)

10 (56)

1 (6)

1 (6)

1 (6)

68 (74)

10 (11)

8 (9)

2 (2)

Vomissements à dans les 24 heures postopératoires* 6 (5) 0 (0) 6 (6)

N (%) Médiane [interquartiles] NA : non applicable

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Figure 2 « Audit clinique : nombre de patients présentant au moins un épisode de NVPO

en fonction de leur score d’Apfel et de la prophylaxie per-opératoire reçue.

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Figure 3 : Enquête nationale -Utilisation de la dexaméthasone et du dropéridol dans la

prophylaxie des NVPO »

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ANNEXES

Annexe 1 : Feuille de recueil des données de l’audit clinique.

Annexe 2 : Questionnaire d’évaluation nationale.

Annexe 3 : Protocoles de prévention des NVPO du service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon.

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Annexe 1 : Feuille de recueil des données de l’audit clinique

1- Données pré-opératoires

- Sexe

- Age

- Antécédents principaux

- Score ASA

- Type de chirurgie

Si Ambulatoire N° Tel :

2- Données per-opératoires

- Anxiolyse

- Durée d’intervention en minutes

- Cœlioscopie : oui / non

- Contrôle des VAS : IOT / ML / Masque facial

- Mode ventilatoire : volume / pression

- ALR : oui / non

- Induction : propofol / Etomidate / Sufentanil / Remifentanil / Atracurium /

Célocurine / Esmeron

- Entretien : Desflurane / Sévoflurane / Protoxyde d’azote / AIVOC / sufentanil hors

AIVOC / Ketamine / xylocaïne / Atracurium / Esmeron

- OUI NON

Ambulatoire - -

Tabagisme actif - -

ATCD NVPO - -

Score d’Apfel rempli sur la consultation d’anesthésie - -

Remarques sur NVPO dans « risques anesthésiques » - -

[desarmi.org/]. D

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ent sou

s Licen

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ve Com

mon

s (by-‐nc-‐sa).

37

- Prophylaxie antiémétique

oui non posologie en mg

dexaméthasone

droperidol

ondansétron

Autres ; lequel ?

- Analgésie peropératoire

oui non posologie Voie d’administration

paracétamol

contramal

néfopam

morphine

- Antagonisation de la curarisation : oui / non

3- Données post-opératoires

- Durée de séjour en SSPI en minutes

- Evaluation des NVPO en SSPI : oui / non

- Evaluation des NVPO à la sortie de SSPI : oui / non

- NVPO à la sortie de SSPI : oui / non / non mentionné

- Traitement curatif des NVPO

oui non Posologie en mg

dropéridol

ondansétron

primperan

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ocum

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mon

s (by-‐nc-‐sa).

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- Antalgiques en SSPI

- Evaluation des NVPO en salle : oui / non

- Traitement curatif des NVPO en salle : oui / non / non mentionné

oui non Posologie en mg

Droperidol

Ondansétron

Primperan

- Nausées : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- Vomissements : oui / non

Satisfaction du patient : très satisfait / satisfait / pas vraiment satisfait / Pas du tout satisfait

oui non Posologie en mg Voie d’administration

Paracétamol

Contramal

Nefopam

Morphine

[desarmi.org/]. D

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mon

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Annexe 2 : Questionnaire d’évaluation nationale

Évaluation des pratiques médicales en France dans la prévention des NVPO.

Dans le cadre de mon mémoire de DES d'anesthésie-réanimation, je souhaite réaliser une

enquête nationale afin d'évaluer les pratiques médicales concernant la prévention des NVPO

(nausées-vomissements post-opératoires) à la fois dans le secteur public et libéral. Cela ne

vous prendra que quelques minutes.

Merci de votre collaboration.

Caroline WOLFF- DES d’anesthésie réanimation

Dr Mathilde EURIN, Service d'anesthésie-réanimation, hôpital Beaujon, Clichy

Pr Catherine PAUGAM-BURTZ, Service d'anesthésie-réanimation, hôpital Beaujon, Clichy

1) Quel est votre nombre d'années d'ancienneté ?

o Interne

o Sénior < 5 ans

o Sénior entre 5 et 10 ans

o Sénior entre 10 et 20 ans

o Sénior > 20 ans

2) Dans quel type de structure exercez-vous ?

o CHU/CHRU

o CHG

o ESPIC/PSPH

o PRIVÉ

3) Quels sont les 3 types de chirurgie que vous prenez le plus souvent en charge à

titre personnel ?

o Chirurgie digestive

o Chirurgie urologique

o Chirurgie orthopédique

o Chirurgie ORL

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o Chirurgie maxillo-faciale

o Chirurgie plastique

o Chirurgie gynécologique

o Maternité

o Neurochirurgie

o Chirurgie cardiaque

o Chirurgie thoracique

o Chirurgie vasculaire

o Endoscopies

o Radiologie interventionnelle

o Pédiatrie

4) Quelle proportion de chirurgie ambulatoire prenez-vous en charge ?

o < 5 %

o 5 à 20 %

o 20 à 50 %

o > 50 %

5) Utilisez-vous un score pour prédire le risque de NVPO ?

o Toujours

o Souvent

o Rarement

o Jamais

6) Si oui, lequel ?

o Score d'Apfel

o Autre

7) Dans votre structure, le score d'Apfel est-il renseigné dans le formulaire de

consultation d'anesthésie ?

o Toujours

o Souvent

o Rarement

o Jamais

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mon

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41

8) Dans votre structure, existe-t-il un protocole écrit de prévention des NVPO ?

o Oui

o Non

9) Dans votre pratique concernant la prévention des NVPO, avez-vous une

attitude différente pour la chirurgie ambulatoire ?

o Oui

o Non

10) Dans votre pratique, utilisez-vous la dexaméthasone en per-opératoire dans la

prévention des NVPO ?

o Toujours

o Souvent

o Rarement

o Jamais

o En fonction du score d'Apfel

11) Si oui, à quelle posologie ?

o 4 mg

o 8 mg

o 4 mg ou 8 mg selon l'association à un autre antiémétique

12) Dans votre pratique, utilisez-vous le droleptan en per-opératoire dans la


o Toujours

o Souvent

o Rarement

o Jamais



En milligrammes

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14) Dans votre pratique, utilisez-vous le zophren en per-opératoire dans la


o Toujours

o Souvent

o Rarement

o Jamais



En milligrammes

16) Utilisez-vous un autre antiémétique pour la prévention des NVPO ?

o Oui

o Non

17) Si oui, lequel ?

18) En cas de risque élevé de NVPO, privilégiez-vous l'anesthésie intraveineuse

totale par rapport à l'anesthésie inhalée ?

o Toujours

o Souvent

o Rarement

o Jamais


19) Au titre de la prévention des NVPO, privilégiez-vous l'ALR à l'AG (quand

c'est possible) ?

o Toujours

o Souvent

o Rarement

o Jamais


20) Utilisez-vous le protoxyde d'azote en cas de risque de NVPO ?

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o Toujours

o Souvent

o Rarement

o Jamais


21) La présence ou l'absence de NVPO sont-elles systématiquement évaluées et

tracées dans votre établissement ?

o Oui en SSPI et en salle

o Oui seulement en SSPI

o Oui seulement en salle

o Non

22) Existe-t-il un protocole écrit de traitement curatif des NVPO en SSPI dans

votre établissement ?

o Oui

o Non

23) Si non, êtes-vous souvent rappelé pour le traitement des NVPO en SSPI ?

o Souvent

o Rarement

o Jamais

24) Dans votre structure, la réadmission ou l'absence de sortie de patients

ambulatoires pour NVPO est-elle :

o Très fréquente

o Fréquente

o Peu fréquente

o Rare

o Non applicable

o Je ne sais pas

o

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Annexe 3: protocoles de prévention des NVPO du service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon

[desarmi.org/]. D

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45

ProtocoledepréventiondesNVPO(endoscopies)

2facteursderisqueouplus

AnesthésieIV

+

Dexaméthasone8mgIVD

àl’inductionou

Anesthésieinhalée

+

Evictionprotoxyded’azote

+


àl’induction

ouAnesthésieinhalée

+


+


àl’induction

AnesthésieIV

+


àl’induction

+

Dropéridol0,625mgIVL

avantleréveil

ATCDdeNVPOOUI NON

0ou1facteurderisque

AnesthésieIVseule

ouAnesthésieinhalée

+


+


àl’induction

*Chezlepatientdiabétiquedéséquilibré:dexaméthasone4mgIVD

Sicontre-indicationdudropéridol,remplacerparondansétron4mgIVLavantleréveil

FacteursderisquedeNVPO

- Age<50ans

- Sexeféminin

- Nonfumeur

- Maldestransports

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ProtocoledepréventiondesNVPO(horsendoscopies)

ATCDdeNVPO NONOUI

1à3facteursde

risque

Dexaméthasone8mg*IVDàl’induction

+Droperidol0,625mgIVLavantleréveil

ALRousiimpossible

AnesthésieIVtotale+

Evictionprotoxyded’azote+


+Droperidol0,625mgIVL

avantleréveil

Malgréprévention

adéquaterenseignée

Sansprévention

(ounonrenseignée)

4facteursde

risqueouplus

ALRousiimpossible

AnesthésieIVtotale+

Evictionprotoxyded’azote+


+Droperidol0,625mgIVL

avantleréveil

+Ondansétron4mgIVL

avantleréveil


0facteurde

risque

FacteursderisquedeNVPO

- Age<50ans

- Sexeféminin

- Nonfumeur

- Morphiniquespost-

opératoires

- Maldestransports

- Cœlioscopie

*Chezlepatientdiabétiquedéséquilibré:dexaméthasone4mgIVD

Sicontre-indicationaudropéridol,remplacerparondansétron4mgIVLavantleréveil

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RESUME Introduction : Les nausées vomissements post-opératoires (NVPO) sont une complication fréquente de l’anesthésie générale. La conférence d’experts de la SFAR de 2008 recommande l’utilisation d’un algorithme de prévention basé sur un score de prédiction de risque. Le but de ce travail était d’élaborer une stratégie globale de prévention des NVPO au sein du service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon en s’appuyant sur un audit prospectif local, une enquête nationale de pratiques et des données de la littérature. Matériel et méthodes : Ce travail a comporté plusieurs étapes. La première était la réalisation d’un audit interne prospectif des pratiques de prévention des NVPO à l’hôpital Beaujon. La deuxième était la réalisation d’une enquête nationale des pratiques en matière de prévention des NVPO. La troisième étape a été l’élaboration d’un protocole de prévention des NVPO adapté au service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon l’aide des résultats de l’audit et de l’enquête mais aussi des données de la littérature. Enfin la quatrième étape sera l’évaluation lors d’un second audit, de l’impact de la stratégie mise en place sur l’incidence des NVPO. Résultats : L’audit clinique a porté sur 114 patients dont 18% étaient en ambulatoire, sur 3 jours consécutifs en novembre 2014. Le score d’Apfel était rempli sur la consultation d’anesthésie dans 16% des cas. Soixante-quinze pourcents des patients avaient reçu une prévention des NVPO, 35% en monothérapie, 40% en bithérapie. Treize pourcents des patients à haut risque de NVPO (score d’Apfel à 3 ou 4) n’avaient reçu aucune prophylaxie des NVPO. L’incidence des NVPO était de 22%. L’enquête nationale a interrogé 4629 internes et médecins séniors et obtenu 978 (20%) réponses (26% d’internes, 74% de séniors). Soixante-douze pourcents des répondants utilisaient souvent ou toujours un score de prédiction de risque et 60% d’entre eux disposaient d’un protocole de prévention des NVPO dans leur structure. Deux protocoles de prévention distincts ont été élaborés, un pour les endoscopies ambulatoires et un pour les autres type d’interventions sous anesthésie générale en raison d’une prise en charge anesthésique différente. Les facteurs de risque suivants ont été choisis : âge <50 ans, sexe féminin, statut non-fumeur, antécédent de NVPO, antécédent de mal de transport, prescription de morphiniques post-opératoires, chirurgie par cœlioscopie. Discussion : L’audit clinique a mis en évidence la nécessité d’une meilleure anticipation de la stratégie de prévention per-opératoire. L’enquête nationale et la revue de littérature ont aidé à l’élaboration de deux protocoles de prévention qui devraient permettre de réduire l’incidence des NVPO.

v stratégie de prévention des nausées-...

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