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Académie de Paris Année 2015-2016
Mémoire pour l’obtention du DES d’anesthésie réanimation
Coordinateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD
Par Mademoiselle Caroline WOLFF
Présenté et soutenu le 13 septembre 2016
Elaboration d’un protocole d’optimisation de la
stratégie de prévention des nausées-
vomissements post-opératoires
Travail effectué sous la direction de Madame le Docteur Mathilde EURIN et
validé par Madame le Professeur Catherine PAUGAM-BURTZ
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Tables des matières
LISTE DES ABREVIATIONS………….…………………………………………………...3
RESUME …………..…………………………………………………………………………4
INTRODUCTION……………………………………………………………………………6
METHODES….………………………………………………………………………………8
1-Audit interne………..……………………………………………………………8
2-Enquête nationale des pratiques dans la prévention des NVPO…………………8
3-Elaboration du protocole…………………………………………………………9
RESULTATS ……………………………………………………………………..................10
1-Audit interne ………………...…………………………………………………10
2-Enquête nationale des pratiques dans la prévention des NVPO ………………11
3-Elaboration d’un protocole de prévention dans le service d’anesthésie de
l’hôpital Beaujon …………………………………………………………………12
DISCUSSION ……………………………………………………………………………….17
CONCLUSION ..……………………………………………………………………………24
BIBLIOGRAPHIE…......……………………………………………………………………25
ANNEXES ..…………………………………………………………………………………35
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LISTE DES ABREVIATIONS
- AR-5HT3 : antagonistes du récepteur 5HT3
- ASA : American Society of Anesthesiology
- CARO : club d’anesthésie réanimation obstétricale
- CHU : centre hospitalier universitaire
- EPP : évaluation des pratiques professionnelles
- IADE : infirmier anesthésiste diplômé d’Etat
- MAR : médecin anesthésiste réanimateur
- MG : milligrammes
- NVPO : nausées-vomissements post-opératoires
- ORL : Oto-Rhino-Laryngologie
- SFAR : société française d’anesthésie réanimation
- SSPI : salle de surveillance post-interventionnelle
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RESUME
Introduction : Les nausées vomissements post-opératoires (NVPO) sont une complication
fréquente de l’anesthésie générale. La conférence d’experts de la SFAR de 2008 recommande
l’utilisation d’un algorithme de prévention basé sur un score de prédiction de risque. Le but
de ce travail était d’élaborer une stratégie globale de prévention des NVPO au sein du service
d’anesthésie de l’hôpital Beaujon en s’appuyant sur un audit prospectif local, une enquête
nationale de pratiques et des données de la littérature.
Matériel et méthodes : Ce travail a comporté plusieurs étapes. La première était la
réalisation d’un audit interne prospectif des pratiques de prévention des NVPO à l’hôpital
Beaujon. La deuxième était la réalisation d’une enquête nationale des pratiques en matière de
prévention des NVPO. La troisième étape a été l’élaboration d’un protocole de prévention des
NVPO adapté au service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon à l’aide des résultats de l’audit et
de l’enquête mais aussi des données de la littérature. Enfin la quatrième étape sera
l’évaluation lors d’un second audit, de l’impact de la stratégie mise en place sur l’incidence
des NVPO.
Résultats : L’audit clinique a porté sur 114 patients dont 18% étaient en ambulatoire, sur 3
jours consécutifs en novembre 2014. Le score d’Apfel était rempli sur la consultation
d’anesthésie dans 16% des cas. Soixante-quinze pourcents des patients avaient reçu une
prévention des NVPO, 35% en monothérapie, 40% en bithérapie. Treize pourcents des
patients à haut risque de NVPO (score d’Apfel à 3 ou 4) n’avaient reçu aucune prophylaxie
des NVPO. L’incidence des NVPO était de 22%.
L’enquête nationale a interrogé 4629 internes et médecins séniors et obtenu 978 (20%)
réponses (26% d’internes, 74% de séniors). Soixante-douze pourcents des répondants
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utilisaient souvent ou toujours un score de prédiction de risque et 60% d’entre eux disposaient
d’un protocole de prévention des NVPO dans leur structure.
Deux protocoles de prévention distincts ont été élaborés, un pour les endoscopies
ambulatoires et un pour les autres type d’interventions sous anesthésie générale en raison
d’une prise en charge anesthésique différente.
Les facteurs de risque suivants ont été choisis : âge <50 ans, sexe féminin, statut non-fumeur,
antécédent de NVPO, antécédent de mal de transport, prescription de morphiniques post-
opératoires, chirurgie par cœlioscopie.
Discussion : L’audit clinique a mis en évidence la nécessité d’une meilleure anticipation de la
stratégie de prévention per-opératoire. L’enquête nationale et la revue de littérature ont aidé à
l’élaboration de deux protocoles de prévention qui devraient permettre de réduire l’incidence
des NVPO.
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INTRODUCTION
Les nausées vomissements post-opératoires (NVPO) représentent une complication fréquente
de l’anesthésie générale puisqu’elles touchent environ un tiers des patients après anesthésie
générale et jusqu’à 80 % des patients les plus à risque (1)(2)(3). La conférence d’experts de la
SFAR de 2008 recommande (Grade 1+) l’utilisation de scores de prédiction simplifiés pour
estimer le risque de NVPO d’un patient donné (1).
Plusieurs auteurs ont développé des scores de prédiction individuel du risque de NVPO
(4)(5)(6). Cependant ces scores ont une capacité de prédiction estimée entre 60 et 80 %
lorsqu’ils sont employés dans une population différente de celle à partir de laquelle ils ont été
établis (7).
Le score le plus utilisé est celui développé par Apfel et al. (8). Il prend en compte quatre
facteurs de risque : le sexe féminin, le statut non-fumeur, l’antécédent de NVPO ou de mal
des transports et l’administration de morphiniques en post-opératoire. La probabilité de
survenue de NVPO est estimée respectivement à moins de 10%, 21%, 39%, 61%, 79% pour
un score à 0, 1, 2, 3 et 4.
En 2014, dans le service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon, le score d’Apfel apparaissait dans
le questionnaire utilisé pour la consultation d’anesthésie mais la stratégie de prévention était
laissée à la libre appréciation de chaque médecin anesthésiste-réanimateur (MAR). Pourtant,
l’utilisation d’un algorithme thérapeutique guidé par un score de prédiction de risque
permettrait de diminuer l’incidence des NVPO sans qu’il n’existe de preuve de la supériorité
d’un algorithme par rapport aux autres (9)(10). Devant, cette constatation et la fréquence de
survenue cette complication, nous avons souhaité développer avec le Dr Eurin un travail dont
l’objectif final était d’élaborer une stratégie globale de prévention des NVPO au sein du
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service d’anesthésie. Ce travail a comporté plusieurs étapes : 1) une évaluation objective par
un audit prospectif des pratiques en matière de prévention des NVPO au sein du service
d’anesthésie réanimation de l’hôpital Beaujon, 2) une enquête nationale de pratiques, 3)
l’élaboration d’une stratégie d’optimisation de la prise en charge des NVPO dans le service en
s’aidant des données recueillies dans les étapes 1 et 2 et des données de la littérature, 4) une
seconde évaluation prospective pour apprécier l’impact de la stratégie mise en place sur la
conformité à la stratégie et sur la réduction de l’incidence des NVPO. En tant qu’interne, j’ai
participé à l’élaboration de la grille de l’audit prospectif, à la réalisation de l’audit, à la
construction du questionnaire pour l’évaluation nationale, au traitement des résultats de
l’enquête et enfin à la réflexion sur l’élaboration de la stratégie d’optimisation.
Dans ce mémoire, je présente les résultats des trois premières étapes, la quatrième étape étant
programmée pour courant 2017.
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METHODES
1- Audit interne
Dans le cadre d’une évaluation des pratiques professionnelles (EPP), un audit clinique
prospectif sur la prévention des NVPO a été réalisé dans le service d’anesthésie de l’hôpital
Beaujon. L’objectif d’une EPP est l’amélioration de la qualité des soins. Il s’agit d’analyser
une pratique professionnelle en référence à des recommandations, et de mettre en place des
actions d’amélioration des pratiques (HAS : « L’évaluation des pratiques professionnelles
dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé » Juin 2005 (11)).
L’audit s’est déroulé en novembre 2014, sur trois jours consécutifs. Tous les patients pris en
charge pour une chirurgie programmée ont été inclus. Les données démographiques, le score
d’Apfel, le type de chirurgie, la durée, le type d’anesthésie, le type de prévention et
l’incidence des NVPO ont été recueillis. La feuille de recueil de ces données établie
conjointement avec le Dr Eurin est présentée en Annexe 1.
2- Enquête nationale des pratiques concernant la prévention des NVPO en France
Un questionnaire en ligne a été diffusé par courriel d’une part auprès des MAR des secteurs
public et libéral grâce à la liste de diffusion de la SFAR et d’autre part auprès d’une liste de
diffusion des internes en anesthésie-réanimation grâce aux associations d’internes des
différents CHU (Annexe 2).
La diffusion s’est faite aux internes en juin 2015 avec une relance en octobre 2015 et en
novembre et décembre 2015 par la SFAR.
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Le questionnaire comprenait 24 questions sur les points suivants :
- Le MAR : âge, secteur d’exercice, ancienneté d’expérience, type de chirurgie
pratiquée majoritairement et proportion de chirurgie ambulatoire
- L’évaluation du risque de NVPO : utilisation d’un score de prédiction de risque
de NVPO, identification du risque en consultation d’anesthésie
- La stratégie de prévention des NVPO : médicaments, posologies, fréquence
d’utilisation, prévention guidée ou non par le score d’Apfel, protocole de
prévention à disposition
- L’incidence des NVPO et leurs conséquences : hospitalisation de patients
prévus en ambulatoire, appel en SSPI pour NVPO.
3- Elaboration du protocole
Après analyse de la littérature, des données recueillies à l’aide de l’enquête nationale, et au
regard des axes d’amélioration soulevés lors de l’audit, nous avons élaboré une stratégie
d’amélioration des pratiques en terme de NVPO comportant l’élaboration d’un protocole
institutionnel médicamenteux de prévention des NVPO basé sur l’évaluation du score
d’Apfel. Les différents arguments ayant permis l’élaboration du protocole seront détaillés
dans les paragraphes de résultats et discussion.
La chronologie des différentes étapes est résumée sur le figure 1.
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RESULTATS
1- Audit interne
L’audit a porté sur 110 patients ayant bénéficié d’une intervention programmée dont 18
(16%) en ambulatoire (endoscopies digestives, chirurgie gynécologique et chirurgie maxillo-
faciale). Le tableau 1 résume les résultats de l’audit clinique selon le type d’intervention,
conventionnel ou ambulatoire. La grande majorité des patients avaient un score ASA à 1 ou 2
(90 % des patients hospitalisés et 100% des patients en ambulatoires). Soixante-six patients
(60%) étaient des femmes, l’âge médian était de 54 ans [40-65].
Le score d’Apfel n’était rempli sur la consultation d’anesthésie que dans 16% des cas. Il a été
évalué par les observateurs lors de l’audit chez tous les patients. Sur la base de ce calcul
rétrospectif, 39 patients (35%) présentaient un risque élevé de NVPO (Score d’Apfel à 3 ou
4).
Quatre-vingt trois patients (75%) ont reçu une prévention des NVPO, 39 patients (35%) ont
reçu une monothérapie, 44 patients (40%) ont reçu une bithérapie. Par ailleurs parmi les
patients à haut risque, 5 patients sur 39 (13%) n’ont reçu aucune prophylaxie anti-émétique.
Trois de ces cinq patients ont présenté des NVPO.
Vingt-cinq patients (23%) ont présenté au moins un épisode de nausées ou de vomissements
dans les vingt-quatre premières heures post-opératoires dont 0%, 5%, 23%, 55%, 18% pour
les patients ayant un score d’Apfel respectivement à 0, 1, 2, 3, et 4.
Cinq pourcents des patients ont nécessité un recours à un anti-émétique curatif en post-
opératoire (ondansétron dans 100% des cas).
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La figure 2 représente le nombre de patients ayant présenté ou non un épisode de NVPO en
fonction de leur score d’Apfel et de la prophylaxie reçue en per-opératoire.
2- Evaluation nationale des pratiques
Neuf cents soixante dix huit réponses ont été obtenues au questionnaire. Le taux de réponse
est évalué à environ 20%. En effet, la liste de diffusion de la SFAR est constituée de 2500 +/-
500 personnes et il y avait 2129 internes d’anesthésie-réanimation au moment de l’enquête.
Parmi les répondants, 254 (26%) étaient des internes et 722 (74%) des séniors.
Parmi les séniors, environ deux tiers avaient plus de 10 ans d’expérience. Vingt-sept
pourcents des répondants exerçaient une activité dans le secteur libéral, et 73 % dans le
secteur public.
Les 3 types de chirurgie les plus pratiquées étaient la chirurgie digestive (66%), la chirurgie
orthopédique (60%) et la chirurgie ORL (40%). Un tiers pratiquait 20 à 50 % de chirurgie en
ambulatoire.
Soixante-douze pourcents des répondants ont dit utiliser souvent ou toujours un score de
prédiction du risque de NVPO. Seuls 2% des répondants utilisaient un autre score que celui
d’Apfel (sans précision du score utilisé). Seuls 10 et 20% disaient adapter leur stratégie de
prévention en fonction du niveau du score d’Apfel et 60 % disposaient d’un protocole écrit de
prévention des NVPO dans leur structure.
En terme de prophylaxie médicamenteuse, 80 % des répondants utilisaient souvent ou
toujours la dexaméthasone, indépendamment du score d’Apfel. Parmi les utilisateurs de la
dexaméthasone, 42 % disent l’utiliser à la posologie de 8 mg, 30 % à la posologie de 4 mg et
21 % l’utilisent à 4 ou 8 mg en fonction de l’association ou non à un autre antiémétique
(Figure 3).
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Concernant le dropéridol, ils étaient 59 % à l’utiliser souvent ou toujours dans leur stratégie
de prévention des NVPO (Figure 3), indépendamment du score d’Apfel. La posologie varie
entre 0,625 mg et 1,25 mg
Enfin, seulement 10 % des MAR déclaraient être rappelés en SSPI pour NVPO et les
réadmissions de patients ambulatoires sont rares (75% sont rares ou peu fréquentes).
3-Stratégie institutionnelle d’amélioration de la prise en charge des NVPO
L’analyse de la première étape a montré une traçabilité de l’évaluation du risque de NVPO
très insuffisante et l’absence d’utilisation du score de risque pour choisir une thérapeutique.
L’analyse de la deuxième étape a montré que le score d’Apfel est parfaitement connu, et
semble utilisé par plus de la moitié des MAR répondants. Cependant, nous n’avons pas
retrouvé de lien entre l’évaluation pré-opératoire du risque de NVPO et le choix de la
thérapeutique. Nous avons donc choisi de nous concentrer sur l’élaboration d’un protocole de
prophylaxie guidé par le score de risque.
Par ailleurs, l’analyse de la littérature a permis de confirmer deux grands points.
Premièrement, l’incidence de NVPO peut être réduite si leur prévention est guidée par un
algorithme basé sur les facteurs de risque (9)(10). Deuxièmement, qu’il n’existe pas de
protocole ayant fait preuve de sa supériorité (9). Chaque centre doit ainsi adapter son
protocole de prévention en fonction de ses pratiques locales. Concernant les facteurs de risque
à retenir, il ressortait de l’enquête nationale que le score de prédiction de risque
majoritairement utilisé était le score d’Apfel. Ce score prend en compte 4 facteurs de risque :
le sexe féminin, le statut non-fumeur, l’antécédent de NVPO ou de mal des transports, et
l’administration post-opératoire de morphiniques. Ces facteurs de risque sont également
retrouvés dans de nombreuses études (5)(6). Deux autres facteurs de risque, l’âge et la
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chirurgie cœlioscopique sont un peu moins unanimes, mais ont été inclus dans notre
protocole. Ce dernier point sera détaillé dans la discussion.
Les facteurs de risque suivants ont donc été retenus :
- Âge < 50 ans
- Sexe féminin
- Statut non fumeur
- Antécédent de NVPO
- Antécédent de mal de transport
- Prescription de morphinique post-opératoire
- Chirurgie par cœlioscopie.
Nous avons choisi d’isoler l’antécédent de NVPO dans l’algorithme de prévention, pour
plusieurs raisons. Premièrement c’est le seul facteur qui doit être impérativement recueilli lors
de l’interrogatoire pré anesthésique, il faut donc porter une attention particulière à ce facteur,
et ce d’autant que les OR retrouvés dans la littérature pour ce facteur sont de l’ordre de 2
(2)(8). Enfin, il est assez fréquent à Beaujon de prendre en charge plusieurs fois les mêmes
patients, nous pouvons ainsi tracer la prévention précédemment administrée aux patients. Si
elle n’a pas été suffisante, nous proposons d’éviter les halogénés et le protoxyde d’azote et
d’administrer une trithérapie préventive en per-opératoire.
Ensuite se pose la question des classes médicamenteuses à utiliser. Dans l’audit clinique, on
retrouve 3 antiémétiques utilisés dans la prévention des NVPO : la dexaméthasone chez 74 %
des patients, le dropéridol chez 35 % des patients et l’ondansétron chez 6 % des patients. De
même, dans l’enquête nationale de pratiques, la dexaméthasone est souvent ou toujours
utilisée par 80 % des répondants, le dropéridol par 59 % d’entre eux et l’ondansétron par 33%
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d’entre eux. Ces trois antiémétiques ont une efficacité clairement démontrée dans la
prévention des NVPO (12).
Nous avons choisi d’utiliser la dexaméthasone comme antiémétique de première ligne dans la
stratégie préventive. En effet, même si on retrouve dans la littérature que la dexaméthasone a
une efficacité similaire au dropéridol et à l’ondansétron (13)(14) son action sur l’analgésie
post-opératoire en fait l’antiémétique à privilégier. On a pu noter lors de l’audit clinique que
97% des monothérapies se faisaient par de la dexaméthasone et qu’au regard des résultats de
l’enquête nationale, 80 % des répondants utilisaient souvent ou toujours cette molécule.
Nous avons choisi la posologie de 8 mg car cette dose permet une meilleure prévention de la
douleur post-opératoire que la posologie de 4 mg, sans modification de l’efficacité sur la
prévention des NVPO comme l’ont montré Lunn et Kehlet (15).
De plus, on note une augmentation d’efficacité lorsqu’on effectue une prévention par
bithérapie comme l’ont montré Bano et al (16). Dans cette étude randomisée, contrôlée, en
double aveugle, qui compare l’efficacité d’une bithérapie par dexaméthasone et ondansétron à
une monothérapie par dexaméthasone chez des patients opérés d’une cholécystectomie sous
coelioscopie, les auteurs retrouvent une diminution de l’incidence des NVPO chez les patients
traités par une bithérapie qui ont par ailleurs moins besoin d’un traitement antiémétique de
secours.
Nous avons favorisé la prévention par bithérapie dexaméthasone et droperidol car
l’ondansétron reste le traitement curatif de référence des NVPO selon la conférence d’expert
de la SFAR (1)(17). Nous avons donc préféré réserver son utilisation au traitement curatif des
NVPO. Seuls les patients ayant un antécédent de NVPO malgré une prévention adéquate,
documentée par la feuille d’anesthésie de la précédente intervention, bénéficieront d’une
trithérapie préventive par dexaméthasone, dropéridol et ondansétron.
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Concernant le dropéridol dont l’efficacité a été montrée par Apfel et al. qui retrouvent une
diminution de l’incidence des NVPO avec un risque relatif à 0,75 (18), nous avons choisi la
posologie de 0,625 mg car la conférence d’experts de la SFAR (1) recommande d’utiliser la
posologie minimale efficace. En effet le dropéridol allonge l’intervalle QT et pourrait
augmenter la sédation et la survenue de symptômes extrapyramidaux.
A côté du choix des molécules antiémétiques, nous avons ajouté à la stratégie, en cas de
risque élevé de NVPO, l’anesthésie intra veineuse totale. En effet, l’anesthésie inhalée est un
facteur favorisant les NVPO comme le soulignent la conférence d’experts de la SFAR (1), la
conférence de consensus de la société d’anesthésie ambulatoire (2) avec un OR de 1.82 et
d’autres études dans la littérature (19)
Deux protocoles distincts ont été établis afin de séparer les endoscopies en ambulatoire des
autres interventions sous anesthésie générale.
En effet, les endoscopies sont le plus souvent pratiquées sous anesthésie intra veineuse totale
à objectif de concentration, avec maintien du patient en ventilation spontanée. Dans l’audit
interne, sur les 30 patients anesthésiés pour une endoscopie, seuls 4 n’ont pas bénéficiés
d’une anesthésie intra veineuse totale. A l’inverse, en dehors de l’endoscopie, 91% des
patients bénéficiaient d’une anesthésie inhalée. Cette particularité a donc été prise en compte
en séparant la prophylaxie au décours d’une endoscopie de celle au décours d’autres types
d’interventions.
Pour les endoscopies, l’AIVOC étant une anesthésie peu émétisante, il a été décidé de
privilégier la monothérapie par dexaméthasone, et de réserver la bithérapie avec le dropéridol
aux patients, ayant 2 facteurs de risque ou plus, intubés pour l’examen dont l’entretien de
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l’anesthésie est réalisé par gaz halogénés ou pour les patients ayant déjà présenté des NVPO
malgré la dexaméthasone en monothérapie. Les deux protocoles sont présentés en annexe 3.
Le dernier point concernait l’application du protocole. Afin d’impliquer tous les acteurs
participant à la prise en charge des patients et éviter l’absence de prévention faute de
prescription médicale, le protocole de prévention sera appliqué par les IADE de manière
systématique, sauf remarque particulière du MAR en charge du patient. Ce système est déjà
en place sur l’antibioprophylaxie peropératoire.
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DISCUSSION
L’audit clinique prospectif a mis en évidence une incidence globale des NVPO de 23 %,
comparable à celle retrouvée dans la littérature. Une prophylaxie était appliquée chez 75% des
patients. Les incidences des NVPO étaient globalement plus faibles que celles prédites par
Apfel et al. (8). Cependant, la comparaison doit être prudente car nous n’avons pu évaluer les
incidences uniquement sur une population de patients ayant reçu pour la plupart une
prévention des NVPO.
On peut retenir plusieurs écarts par rapport à la pratique attendue. Au regard des patients
présentant plusieurs facteurs de risque de NVPO, on a pu noter un manque d’anticipation dans
la stratégie de prévention per-opératoire. En effet, en pré-opératoire, l’audit clinique a révélé
que le score d’Apfel était peu souvent rempli sur la consultation d’anesthésie, alors que la
conférence d’experts de la SFAR recommande l’utilisation de score de prédiction de risque
simplifié avec un grade I + (1). Ce défaut d’anticipation dès la consultation d’anesthésie
constitue un axe important d’amélioration de nos pratiques pour 2 raisons : ces patients
représentent un tiers des patients pris en charge à Beaujon et 13% d’entre eux n’ont reçu
aucune prophylaxie.
A notre connaissance, il n’existe pas d’enquête de pratiques nationale. Dans une étude du
CARO publiée en 2011, les auteurs s’étaient attachés à évaluer les pratiques de prévention des
NVPO en France et ce en chirurgie gynécologique uniquement (20). Les résultats de cette
étude sont assez peu extrapolables car le nombre de répondants était faible, 66 répondants,
dont 56% étaient des séniors de plus de 20 ans d’expérience. Toutefois, les auteurs avaient
déjà mis en évidence un manque d’anticipation dans la stratégie de prévention des NVPO
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puisque seulement 37% des répondants calculaient systématiquement le score d’Apfel, 25%
évaluaient le score d’Apfel lors de la consultation d’anesthésie et moins de 5 % disposaient
d’un protocole de prévention des NVPO dans leur structure.
Notre enquête nationale, incluait une population plus large et plus représentative
d’anesthésistes-réanimateurs, avec près de 1000 réponses à la fois du secteur publique et
libéral, mais aussi auprès de répondants d’anciennetés variées. Les résultats de l’enquête
nationale actuelle tendent à montrer une amélioration globale de la stratégie d’anticipation de
prévention des NVPO. En effet, 78% des répondants calculaient souvent ou toujours le score
d’Apfel et 60 % disposaient d’un protocole de prévention des NVPO dans leur structure.
Cependant, on observe peu de stratégies de prévention guidées par le score d’Apfel puisque
seuls 10% à 20 % des répondants (selon l’antiémétique employé) adaptent leur stratégie de
prévention au score d’Apfel.
Dans l’étude d’Apfel et al. (8) les Odds ratio des facteurs de risque étaient de 3,57 pour le
sexe féminin, 2,05 pour le statut non-fumeur, 1,92 pour l’antécédent de NVPO et 2,18 pour
l’administration post-opératoire de morphiniques Dans la conférence de consensus de la
société de chirurgie ambulatoire (2), les résultats sont comparables, avec pour le sexe féminin,
un OR à 2,57 pour le statut non-fumeur un OR à 1,82, pour l’antécédent de NVPO, un OR à
2,09, , pour l’antécédent de mal de transports un OR à 1,77 et pour l’administration post-
opératoire de morphiniques, un OR à 1,47. Ces 4 facteurs de risque se retrouvent également
dans d’autres études et sont couramment admis (5)(6).
D’autres facteurs de risque, comme l’âge et la chirurgie par cœlioscopie, ont été retrouvés
dans la littérature et sont moins consensuels.
La conférence de consensus de la société d’anesthésie ambulatoire (8) identifie l’âge comme
facteur de risque de NVPO avec un Odds ratio à 0.88 par décennies (0.84–0.92) ainsi que
Sinclair et al. avec une diminution de l’incidence des NVPO de 13 % à chaque décennie (21).
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Les études de Koivuranta et al. (22) et de Sinclair et al. (21) identifient la chirurgie par
cœlioscopie comme facteur de risque de NVPO avec 58 % de NVPO chez les patients opérés
par cœlioscopie. De plus en plus de chirurgies sont pratiquées par cœlioscopie, il est donc
important de prendre en compte ce facteur de risque.
Peu d’études se sont intéressées à l’influence de l’utilisation d’un algorithme sur l’incidence
des NVPO, mais l’étude de Pierre et al. (9) a pu montrer que l’existence d’un algorithme basé
sur les facteurs de risque de NVPO, diminuait l’incidence de ces derniers de 49 % à 14 %.
Ces différents points soulignent que l’élaboration d’un protocole et son utilisation sont donc
un axe important d’amélioration de nos pratiques.
L’absence de proposition d’algorithme de prévention médicamenteuse national de référence
est probablement une des causes pouvant expliquer le peu de centres disposant d’un protocole
institutionnel. La Conférence d’experts recommande pourtant que chaque institution définisse
sa stratégie de prévention en fonction de ses pratiques locales avec un grade I + (1). Dans
cette même conférence, il est rappelé que le facteur le plus important dans la prise en charge
médicamenteuse est le nombre d’antiémétiques administrés. Il existe plusieurs médicaments
dont l’efficacité dans la prévention des NVPO a été clairement démontrée.
Historiquement, la dexaméthasone a été le premier médicament antiémétique utilisé dans la
prévention des NVPO. L’effet antiémétique de ce glucocorticoïde de synthèse a d’abord été
utilisé pour lutter contre les nausées-vomissements secondaires aux chimiothérapies, puis
dans la prévention des NVPO. De nombreuses études montrent l’efficacité de la
dexaméthasone dans la prévention des NVPO.
Dans l’étude de Chen et al. (23), les auteurs retrouvent chez les patients opérés d’une
thyroïdectomie, une diminution de l’incidence des NVPO lorsque ceux-ci reçoivent une
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injection unique pré-opératoire de dexaméthasone entre 8 et 10 mg avec un risque relatif à
0,38 (IC 95% 0,30-0,49).
Il n’y a pas été retrouvé de différence d’efficacité entre une posologie de 4 mg ou de 8 mg
pour la prévention des NVPO (24). En revanche la posologie de 8 mg serait plus efficace sur
les douleurs post-opératoires (15). Dans l’enquête nationale, la posologie majoritairement
utilisée par les MAR est 8 mg. C’est donc la dexaméthasone, à la dose de 8mg, qui a été
retenue comme antiémétique de première ligne pour notre protocole.
Plusieurs effets secondaires de la dexaméthasone ont été discutés dans la littérature sans
qu’aucune étude ne retrouve une augmentation des déhiscences de cicatrice (25) , ni une
augmentation des infections sur site opératoire (26). En revanche, on retrouve qu’après
administration de dexaméthasone, un déséquilibre glycémique d’autant plus important que la
posologie utilisée est élevée apparaît chez tous les patients (27) (28). Afin d’éviter ce risque,
la dose de dexaméthasone a été réduite à 4 mg chez les patients diabétiques déséquilibrés dans
notre protocole.
L’efficacité du droperidol dans la prévention des NVPO a aussi été largement démontrée On
observe une réduction des nausées avec un risque relatif de 0,75 (IC 95% 0,66-0,84) et des
vomissements avec un risque relatif de 0,76 (IC 95% 0,59-0,96) dans l’étude d’Apfel et al.
(18)
On retrouve dans littérature une meilleure efficacité de la prévention des NVPO en utilisant
une bithérapie par dexaméthasone et dropéridol (29) ou par dexaméthasone et ondansétron
(29) (16) ou encore par droperidol et ondansétron (30).
Cependant, la conférence d’experts souligne que les AR-5HT3 sont les médicaments de
référence dans le traitement des NVPO (17) et qu’une prévention systématique des NVPO par
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les AR-5HT3 n’est pas justifiée (1). Par ailleurs en cas d’échec de prévention des NVPO, il
convient d’utiliser une autre classe de médicaments que celles déjà utilisées (31)(32). Nous
avons donc choisi de privilégier l’utilisation du dropéridol comme second antiémétique de
prévention et de réserver l’ondansétron à trois situations : les patients présentant une contre-
indication au dropéridol, les patients nécessitant une trithérapie préventive ou enfin pour le
traitement curatif des NVPO.
Deux protocoles distincts ont été élaborés dans le cadre de notre optimisation de la prise en
charge des NVPO. Il s’agissait là d’adapter notre prise en charge aux conditions locales. Le
premier protocole ne concerne que l’anesthésie pour les endoscopies digestives pratiquées en
ambulatoire, l’autre protocole concerne toutes les autres interventions. En effet, les patients
programmés pour une endoscopie en ambulatoire, sont le plus souvent sédatés avec du
propofol intraveineux (en mode objectif de concentration) et maintenus en ventilation
spontanée comme le montrent les résultats de l’audit interne. Cette intervention et ce type
d’anesthésie étant peu émétisants, les patients bénéficiant d’une endoscopie étant souvent en
ambulatoire, même si nous n’avons pas retrouvé de preuve d’un effet sédatif du dropéridol à
la dose de 0,625 mg, la monothérapie par dexaméthasone a été privilégiée.
Par ailleurs ce mode d’anesthésie est beaucoup moins souvent utilisé pour les autres
interventions puisque 91 % de ces patients bénéficiaient d’une anesthésie inhalée.
Pour le protocole de prévention des NVPO hors endoscopie, nous avons choisi de séparer les
patients ayant déjà présenté un épisode de NVPO malgré une prévention adéquate renseignée
(sur les anciennes feuilles de surveillance d’anesthésie si le patient a déjà été endormi à
l’hôpital Beaujon) afin d’administrer d’emblée une trithérapie par dexaméthasone, droperidol
et ondansétron si une bithérapie par dexaméthasone et droperidol n’a pas été efficace. Les
patients ayant déjà présenté un épisode de NVPO, mais sans que l’on sache quelle prévention
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ils avaient reçue, ont été considérés comme à risque élevé de NVPO. L’Odds ratio de ce
facteur de risque varie entre 1,92 et 2,9 dans la littérature (2) (3) (5) (19).
Nous espérons que la mise à disposition d’un protocole local de prévention permettra une
meilleure sensibilisation au calcul et à l’utilisation du score prédictif. Par ailleurs, afin
d’améliorer son application, nous avons établis que ces deux protocoles de prévention des
NVPO seront appliqués, sauf contre ordre du MAR responsable du patient, par les IADE. Les
IADE appliquent déjà les protocoles d’antibioprophylaxie à Beaujon et le taux de
concordance est de 96 % d’après le dernier audit interne de 2016. On peut s’attendre ainsi à
obtenir un taux similaire pour l’application des protocoles de prévention des NVPO. Le MAR
prescrit dès la consultation l’application du protocole local (en cochant une case « prévention
des NVPO selon protocole ») ou une prophylaxie particulière. Ce type de prescription existe
déjà pour l’antibioprophylaxie. (« antibioprophylaxie selon protocole »).
Ce travail comporte des limites. Tout d’abord il s’agit d’une EPP locale, et donc d’un
protocole adapté aux pratiques locales. Il est probablement peu applicable en tant que tel dans
d’autres structures. Ensuite, certaines décisions ne s’appuient pas sur des preuves
scientifiques robustes. Par exemple, le choix de mettre en avant l’antécédent de NVPO
comme facteur de risque prépondérant. Ce facteur de risque n’est pas celui qui a l’Odds ratio
le plus élevé dans la littérature. De manière générale, le facteur de risque ayant l’Odds ratio le
plus élevé est le sexe féminin. Ensuite, le nombre de facteurs de risque à partir desquels le
patient est considéré à haut risque ou non de NVPO s’inspire de celui du score d’Apfel, mais
aucune étude n’a permis d’évaluer, à l’hôpital Beaujon, l’incidence des NVPO en fonction
des facteurs de risque choisis dans le protocole. Par ailleurs, ni l’audit clinique ni l’enquête
nationale de pratique ne se sont intéressés aux éventuels effets secondaires des différents
antiémétiques. Avec l’application de notre protocole, une plus grande proportion de patients
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recevra une prophylaxie, et sera donc exposée aux éventuels effets secondaires des différents
antiémétiques utilisés. Cependant comme le montre la revue de la littérature de la Cochrane
(12), les données sur les effets secondaires des antiémétiques ne sont pas claires et concernent
surtout des effets indésirables légers tels que les céphalées et la sédation. L’effet indésirable le
plus redouté est l’allongement du QT secondaire à l’administration de droperidol ou
d’ondansétron comme l’ont montré Charbit et al. (33) chez des volontaires sains. Les auteurs
retrouvent un allongement du QT significatif avec le droperidol et l’ondansétron. Par ailleurs
cet effet est majoré par une utilisation combinée du droperidol et de l’ondansétron. Cependant
les conséquences cliniques restent probablement limitées comme l’ont montré Nuttall et al.
(34) avec l’absence d’évolution de l’incidence des torsades de pointes avant et après alerte de
la Food and Drug Administration (FDA) alors que l’utilisation du droperidol a diminué de 12
% à 0 % . Il sera nécessaire d’évaluer l’incidence des effets secondaires des antiémétiques
après la mise en place du protocole. Enfin, le protocole n’est pas encore appliqué dans le
service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon. Il sera présenté lors d’une réunion de service en
septembre 2016. La dernière étape du travail qui vise à évaluer l’efficacité de la stratégie
déployée n’est donc pas encore possible. La mise en place d’un protocole de prévention des
NVPO devrait permettre une meilleure application des recommandations et une diminution de
l’incidence des NVPO comme l’ont montré Franck et al. (10), mais une nouvelle évaluation à
distance de sa mise en place sera nécessaire pour attester de sa réelle efficacité à diminuer
l’incidence des NVPO.
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24
CONCLUSION
L’audit clinique a permis de mettre en évidence la nécessité d’une meilleure anticipation dans
la prévention des NVPO, notamment en consultation d’anesthésie, avec une évaluation
systématique des risques de NVPO.
L’enquête nationale et la revue de la littérature nous ont guidé dans l’élaboration de deux
protocoles de prévention (endoscopies en ambulatoire et autres interventions).
La mise en place de ces protocoles dans le service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon devrait
permettre d’uniformiser les pratiques et probablement de réduire l’incidence des NVPO.
Une nouvelle enquête des pratiques sera nécessaire à distance de leur mise en place afin de
s’assurer de l’adhésion des soignants et d’évaluer l’effet sur l’incidence des NVPO.
.
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30
Figure 1 : chronologie des différentes étapes de la mise en place du protocole
Etape1:Auditcliniqueprospectif
Etape2:Enquêtenationale
Etape3:Elaborationdu
protocole
Etape4:Evaluationde
l’impactcliniqueduprotocole
Novembre2014 Juin-Novembre2015 Janvier-Avril2016 2017
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31
Tableau 1 : « Audit clinique : prévention des nausées-vomissements post-opératoires »
Total
n=110
Ambulatoires
n=18
Hospitalisés
n=92
Homme 44 (40) 5 (28) 39 (42)
Age (années) 54 [40-65] 47 [28-62] 55 [41-66]
Score ASA
I
II
III
40 (36)
61 (55)
9 (8)
11 (61)
7 (40)
0 (0)
29 (31)
54 (59)
9 (10)
Type d’intervention
Orthopédique
Neurochirurgie
Colorectale
Hépatobiliopancréatique
Maxillofaciale
Gynécologique
Endoscopie
Neuroradiologie
Radiologie vasculaire
16 (14)
16 (14)
17 (15)
9 (8)
7 (6)
10 (9)
29 (26)
4 (4)
2 (2)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
2 (11)
6 (33)
10 (55)
0 (0)
0 (0)
16 (17)
16 (17)
17 (18)
9 (10)
5 (5)
4 (4)
19 (21)
4 (4)
2 (2)
Ambulatoire 18 (16) - -
Fumeur 25 (23) 3 (17) 22 (24)
Antécédents de NVPO 19 (17) 2 (11) 17 (18)
Antécédents de mal des transports 15 (14) 5 (28) 10 (11)
Score d’Apfel rempli sur consultation d’anesthésie 18 (16) 1 (6) 17 (18)
Score d’Apfel calculé a posteriori
0
1
2
3
4
5 (5)
19 (19)
35 (36)
28 (29)
11 (11)
2 (11)
3 (17)
6 (33)
6 (33)
1 (6)
3 (3)
16 (17)
29 (31)
22 (24)
10 (11)
Durée d’anesthésie (minutes) 120 [60-195] 40 [30-60] 130 [70-220]
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Coelioscopie 17 (15) 0 (0) 17 (18)
Anesthésie loco-régionale 8 (7) 1 (6) 7 (8)
Anesthésie intraveineuse totale 33 (30) 10 (56) 23 (25)
Prophylaxie peropératoire des NVPO 83 (75) 10 (56) 73 (79)
Nombre de médicaments en prophylaxie peropératoire
0
1
2
27 (24)
39 (35)
44 (40)
8 (44)
6 (33)
4 (22)
19 (21)
33 (36)
40 (43)
Dexaméthasone peropératoire 82 (74) 10 (56) 72 (78)
Posologie dexaméthasone peropératoire
0 mg
4 mg
8 mg
28 (25)
2 (2)
80 (73)
8 (44)
0 (0)
10 (56)
20 (22)
2 (2)
70 (76)
Droleridol peropératoire 38 (35) 4 (22) 34 (37)
Onsansetron peropératoire 7 (6) 0 (0) 7 (8)
NVPO en salle de réveil (évaluation par un observateur) 4 (4) 0 (0) 4 (4)
Traitement NVPO en salle de réveil 4 (4) 0 (0) 4 (4)
NVPO dans le service/maison (évalué par un observateur) 25 (23) 3 (17) 22 (24)
Traitement NVPO dans le service 5 (5) NA 5 (5)
NVPO dans les 24 heures postopératoires (évaluaé par un
observateur par échelle numérique d’intensité)
0
1-3
4-6
7-10
78 (71)
11 (10)
9 (8)
3 (3)
10 (56)
1 (6)
1 (6)
1 (6)
68 (74)
10 (11)
8 (9)
2 (2)
Vomissements à dans les 24 heures postopératoires* 6 (5) 0 (0) 6 (6)
N (%) Médiane [interquartiles] NA : non applicable
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33
Figure 2 « Audit clinique : nombre de patients présentant au moins un épisode de NVPO
en fonction de leur score d’Apfel et de la prophylaxie per-opératoire reçue.
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Figure 3 : Enquête nationale -Utilisation de la dexaméthasone et du dropéridol dans la
prophylaxie des NVPO »
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35
ANNEXES
Annexe 1 : Feuille de recueil des données de l’audit clinique.
Annexe 2 : Questionnaire d’évaluation nationale.
Annexe 3 : Protocoles de prévention des NVPO du service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon.
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Annexe 1 : Feuille de recueil des données de l’audit clinique
1- Données pré-opératoires
- Sexe
- Age
- Antécédents principaux
- Score ASA
- Type de chirurgie
Si Ambulatoire N° Tel :
2- Données per-opératoires
- Anxiolyse
- Durée d’intervention en minutes
- Cœlioscopie : oui / non
- Contrôle des VAS : IOT / ML / Masque facial
- Mode ventilatoire : volume / pression
- ALR : oui / non
- Induction : propofol / Etomidate / Sufentanil / Remifentanil / Atracurium /
Célocurine / Esmeron
- Entretien : Desflurane / Sévoflurane / Protoxyde d’azote / AIVOC / sufentanil hors
AIVOC / Ketamine / xylocaïne / Atracurium / Esmeron
- OUI NON
Ambulatoire - -
Tabagisme actif - -
ATCD NVPO - -
Score d’Apfel rempli sur la consultation d’anesthésie - -
Remarques sur NVPO dans « risques anesthésiques » - -
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- Prophylaxie antiémétique
oui non posologie en mg
dexaméthasone
droperidol
ondansétron
Autres ; lequel ?
- Analgésie peropératoire
oui non posologie Voie d’administration
paracétamol
contramal
néfopam
morphine
- Antagonisation de la curarisation : oui / non
3- Données post-opératoires
- Durée de séjour en SSPI en minutes
- Evaluation des NVPO en SSPI : oui / non
- Evaluation des NVPO à la sortie de SSPI : oui / non
- NVPO à la sortie de SSPI : oui / non / non mentionné
- Traitement curatif des NVPO
oui non Posologie en mg
dropéridol
ondansétron
primperan
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- Antalgiques en SSPI
- Evaluation des NVPO en salle : oui / non
- Traitement curatif des NVPO en salle : oui / non / non mentionné
oui non Posologie en mg
Droperidol
Ondansétron
Primperan
- Nausées : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Vomissements : oui / non
Satisfaction du patient : très satisfait / satisfait / pas vraiment satisfait / Pas du tout satisfait
oui non Posologie en mg Voie d’administration
Paracétamol
Contramal
Nefopam
Morphine
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Annexe 2 : Questionnaire d’évaluation nationale
Évaluation des pratiques médicales en France dans la prévention des NVPO.
Dans le cadre de mon mémoire de DES d'anesthésie-réanimation, je souhaite réaliser une
enquête nationale afin d'évaluer les pratiques médicales concernant la prévention des NVPO
(nausées-vomissements post-opératoires) à la fois dans le secteur public et libéral. Cela ne
vous prendra que quelques minutes.
Merci de votre collaboration.
Caroline WOLFF- DES d’anesthésie réanimation
Dr Mathilde EURIN, Service d'anesthésie-réanimation, hôpital Beaujon, Clichy
Pr Catherine PAUGAM-BURTZ, Service d'anesthésie-réanimation, hôpital Beaujon, Clichy
1) Quel est votre nombre d'années d'ancienneté ?
o Interne
o Sénior < 5 ans
o Sénior entre 5 et 10 ans
o Sénior entre 10 et 20 ans
o Sénior > 20 ans
2) Dans quel type de structure exercez-vous ?
o CHU/CHRU
o CHG
o ESPIC/PSPH
o PRIVÉ
3) Quels sont les 3 types de chirurgie que vous prenez le plus souvent en charge à
titre personnel ?
o Chirurgie digestive
o Chirurgie urologique
o Chirurgie orthopédique
o Chirurgie ORL
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o Chirurgie maxillo-faciale
o Chirurgie plastique
o Chirurgie gynécologique
o Maternité
o Neurochirurgie
o Chirurgie cardiaque
o Chirurgie thoracique
o Chirurgie vasculaire
o Endoscopies
o Radiologie interventionnelle
o Pédiatrie
4) Quelle proportion de chirurgie ambulatoire prenez-vous en charge ?
o < 5 %
o 5 à 20 %
o 20 à 50 %
o > 50 %
5) Utilisez-vous un score pour prédire le risque de NVPO ?
o Toujours
o Souvent
o Rarement
o Jamais
6) Si oui, lequel ?
o Score d'Apfel
o Autre
7) Dans votre structure, le score d'Apfel est-il renseigné dans le formulaire de
consultation d'anesthésie ?
o Toujours
o Souvent
o Rarement
o Jamais
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8) Dans votre structure, existe-t-il un protocole écrit de prévention des NVPO ?
o Oui
o Non
9) Dans votre pratique concernant la prévention des NVPO, avez-vous une
attitude différente pour la chirurgie ambulatoire ?
o Oui
o Non
10) Dans votre pratique, utilisez-vous la dexaméthasone en per-opératoire dans la
prévention des NVPO ?
o Toujours
o Souvent
o Rarement
o Jamais
o En fonction du score d'Apfel
11) Si oui, à quelle posologie ?
o 4 mg
o 8 mg
o 4 mg ou 8 mg selon l'association à un autre antiémétique
12) Dans votre pratique, utilisez-vous le droleptan en per-opératoire dans la
prévention des NVPO ?
o Toujours
o Souvent
o Rarement
o Jamais
o En fonction du score d'Apfel
13) Si oui, à quelle posologie ?
En milligrammes
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14) Dans votre pratique, utilisez-vous le zophren en per-opératoire dans la
prévention des NVPO ?
o Toujours
o Souvent
o Rarement
o Jamais
o En fonction du score d'Apfel
15) Si oui, à quelle posologie ?
En milligrammes
16) Utilisez-vous un autre antiémétique pour la prévention des NVPO ?
o Oui
o Non
17) Si oui, lequel ?
18) En cas de risque élevé de NVPO, privilégiez-vous l'anesthésie intraveineuse
totale par rapport à l'anesthésie inhalée ?
o Toujours
o Souvent
o Rarement
o Jamais
o En fonction du score d'Apfel
19) Au titre de la prévention des NVPO, privilégiez-vous l'ALR à l'AG (quand
c'est possible) ?
o Toujours
o Souvent
o Rarement
o Jamais
o En fonction du score d'Apfel
20) Utilisez-vous le protoxyde d'azote en cas de risque de NVPO ?
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o Toujours
o Souvent
o Rarement
o Jamais
o En fonction du score d'Apfel
21) La présence ou l'absence de NVPO sont-elles systématiquement évaluées et
tracées dans votre établissement ?
o Oui en SSPI et en salle
o Oui seulement en SSPI
o Oui seulement en salle
o Non
22) Existe-t-il un protocole écrit de traitement curatif des NVPO en SSPI dans
votre établissement ?
o Oui
o Non
23) Si non, êtes-vous souvent rappelé pour le traitement des NVPO en SSPI ?
o Souvent
o Rarement
o Jamais
24) Dans votre structure, la réadmission ou l'absence de sortie de patients
ambulatoires pour NVPO est-elle :
o Très fréquente
o Fréquente
o Peu fréquente
o Rare
o Non applicable
o Je ne sais pas
o
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Annexe 3: protocoles de prévention des NVPO du service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon
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ProtocoledepréventiondesNVPO(endoscopies)
2facteursderisqueouplus
AnesthésieIV
+
Dexaméthasone8mgIVD
àl’inductionou
Anesthésieinhalée
+
Evictionprotoxyded’azote
+
Dexaméthasone8mgIVD
àl’induction
ouAnesthésieinhalée
+
Evictionprotoxyded’azote
+
Dexaméthasone8mgIVD
àl’induction
AnesthésieIV
+
Dexaméthasone8mgIVD
àl’induction
+
Dropéridol0,625mgIVL
avantleréveil
ATCDdeNVPOOUI NON
0ou1facteurderisque
AnesthésieIVseule
ouAnesthésieinhalée
+
Evictionprotoxyded’azote
+
Dexaméthasone8mgIVD
àl’induction
*Chezlepatientdiabétiquedéséquilibré:dexaméthasone4mgIVD
Sicontre-indicationdudropéridol,remplacerparondansétron4mgIVLavantleréveil
FacteursderisquedeNVPO
- Age<50ans
- Sexeféminin
- Nonfumeur
- Maldestransports
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ProtocoledepréventiondesNVPO(horsendoscopies)
ATCDdeNVPO NONOUI
1à3facteursde
risque
Dexaméthasone8mg*IVDàl’induction
+Droperidol0,625mgIVLavantleréveil
ALRousiimpossible
AnesthésieIVtotale+
Evictionprotoxyded’azote+
Dexaméthasone8mg*IVDàl’induction
+Droperidol0,625mgIVL
avantleréveil
Malgréprévention
adéquaterenseignée
Sansprévention
(ounonrenseignée)
4facteursde
risqueouplus
ALRousiimpossible
AnesthésieIVtotale+
Evictionprotoxyded’azote+
Dexaméthasone8mg*IVDàl’induction
+Droperidol0,625mgIVL
avantleréveil
+Ondansétron4mgIVL
avantleréveil
Dexaméthasone8mg*IVDàl’induction
0facteurde
risque
FacteursderisquedeNVPO
- Age<50ans
- Sexeféminin
- Nonfumeur
- Morphiniquespost-
opératoires
- Maldestransports
- Cœlioscopie
*Chezlepatientdiabétiquedéséquilibré:dexaméthasone4mgIVD
Sicontre-indicationaudropéridol,remplacerparondansétron4mgIVLavantleréveil
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RESUME Introduction : Les nausées vomissements post-opératoires (NVPO) sont une complication fréquente de l’anesthésie générale. La conférence d’experts de la SFAR de 2008 recommande l’utilisation d’un algorithme de prévention basé sur un score de prédiction de risque. Le but de ce travail était d’élaborer une stratégie globale de prévention des NVPO au sein du service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon en s’appuyant sur un audit prospectif local, une enquête nationale de pratiques et des données de la littérature. Matériel et méthodes : Ce travail a comporté plusieurs étapes. La première était la réalisation d’un audit interne prospectif des pratiques de prévention des NVPO à l’hôpital Beaujon. La deuxième était la réalisation d’une enquête nationale des pratiques en matière de prévention des NVPO. La troisième étape a été l’élaboration d’un protocole de prévention des NVPO adapté au service d’anesthésie de l’hôpital Beaujon l’aide des résultats de l’audit et de l’enquête mais aussi des données de la littérature. Enfin la quatrième étape sera l’évaluation lors d’un second audit, de l’impact de la stratégie mise en place sur l’incidence des NVPO. Résultats : L’audit clinique a porté sur 114 patients dont 18% étaient en ambulatoire, sur 3 jours consécutifs en novembre 2014. Le score d’Apfel était rempli sur la consultation d’anesthésie dans 16% des cas. Soixante-quinze pourcents des patients avaient reçu une prévention des NVPO, 35% en monothérapie, 40% en bithérapie. Treize pourcents des patients à haut risque de NVPO (score d’Apfel à 3 ou 4) n’avaient reçu aucune prophylaxie des NVPO. L’incidence des NVPO était de 22%. L’enquête nationale a interrogé 4629 internes et médecins séniors et obtenu 978 (20%) réponses (26% d’internes, 74% de séniors). Soixante-douze pourcents des répondants utilisaient souvent ou toujours un score de prédiction de risque et 60% d’entre eux disposaient d’un protocole de prévention des NVPO dans leur structure. Deux protocoles de prévention distincts ont été élaborés, un pour les endoscopies ambulatoires et un pour les autres type d’interventions sous anesthésie générale en raison d’une prise en charge anesthésique différente. Les facteurs de risque suivants ont été choisis : âge <50 ans, sexe féminin, statut non-fumeur, antécédent de NVPO, antécédent de mal de transport, prescription de morphiniques post-opératoires, chirurgie par cœlioscopie. Discussion : L’audit clinique a mis en évidence la nécessité d’une meilleure anticipation de la stratégie de prévention per-opératoire. L’enquête nationale et la revue de littérature ont aidé à l’élaboration de deux protocoles de prévention qui devraient permettre de réduire l’incidence des NVPO.
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