New Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa - SHL · 2018. 5. 22. · Druk Drukarnia Rapid, Piaseczno...

Szanowni Paƒstwo,

Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa istnieje ju˝ 10 lat. To dzi´ki Wam rozwija si´ i przyciàga coraz szerszà grup´ cz∏onków i sympatyków. Jest to jednoczeÊnie rok zakoƒczenia kadencji obecnego Zarzàdu. Z ogromnà przyjemnoÊcià przedstawiamy Paƒstwu sprawozdanie z ostatnich 4 lat dzia∏alnoÊci Stowarzyszenia, które przypad∏y na wa˝ny momentw dziejach epidemiologii szpitalnej w Polsce.

Dzi´kujàc serdecznie za dotychczasowà wspó∏prac´ wszystkim, którzy przyczynili si´ do owocnej dzia∏alnoÊci Stowarzyszenia, ˝yczymy dalszych sukcesów na tym polu oraz zapraszamy do uczestniczenia w inicjatywach nowego Zarzàdu.

Z wielkà przyjemnoÊcià oddajemy w Paƒstwa r´ce kolejny numer biuletynu Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa. W aktualnym numerze zawarte zosta∏y materia∏y dotyczàce aktualnych problemów zaka˝eƒ pozaszpitalnych oraz szpitalnych,sterylizacji w zak∏adach opieki zdrowotnej oraz szczepieƒ ochronnych.

w imieniu ZarzàduPrzewodniczàcy Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa

Dr med. Pawe∏ Grzesiowski

Stowarzyszenie Higieny

Lecznictwa

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

3


Lecznictwa

Biuletyn Stowarzyszenia Higieny LecznictwaKwartalnikISSN 1499–6268

WydawcaStowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Projekt graficzny, sk∏ad i ∏amanieBeata Rosa

NaÊwietlanieArtgraph Sp. z.o.o.

DrukDrukarnia Rapid, Piaseczno

Nak∏ad: 700 egzemplarzy

Rada RedakcyjnaPawe∏ GrzesiowskiAnna Zió∏koEl˝bieta LejbrandAnna TymoczkoGra˝yna Dulny

Adres RedakcjiSiedziba Zarzàdu SHL00–725 Warszawa, ul. Che∏mska 30/34tel: (22) 851 52 05fax (22) 331 15 64mail: [email protected]

Biuletyn jest bezp∏atnym kwartalnikiem dla cz∏onków SHL. Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za zamieszczaneteksty sponsorowane i treÊÊç reklam. Redakcja dok∏ada wszelkich staraƒ, aby treÊç materia∏ów mia∏a najwy˝szy poziommerytoryczny.

Redakcja zastrzega sobie prawo do odrzucania, skracania i redagowania nadsy∏anych tekstów.

Spis treÊci

Aktualna sytuacja zaka˝eƒ MENINGOKOKOWYCH w PolsceMarcin Kad∏ubowskiKrajowy OÊrodek Referencyjny ds Bakteryjnych Zaka˝eƒ OÊrodkowego Uk∏adu NerwowegoNarodowy Instytut Leków, Warszawa .................................................................................................................. str.5

Problemy zwiàzane z wyst´powaniem bakterii z rodzaju Legionella w instalacjach wody ciep∏ej i urzàdzeniachwytwarzajàcych aerozol wodno-powietrzny w obiektach opieki medycznejBo˝ena Krogulska, Renata MatuszewskaPaƒstwowy Zak∏ad Higieny .................................................................................................................................. str.7

Informacja ogólna o kursach ...................................................................................................................................... str.14

Procedura post´powania w szpitalu w przypadku wystàpienia zgorzeli gazowejAnna Zió∏koZak∏ad Profilaktyki Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych,Narodowy Instytut LekówStowarzyszenie Higieny Lecznictwa .............................................................................................................................. str.15

Propozycje organizacji sterylizacji w przychodniGrupa Ekspertów ds Sterylizacji z ramienia Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa oraz Stowarzyszenia Kierowników Szpitalnej Sterylizacji i Dezynfekcji ...................................................................... str.21

Szczepienia ochronne przeciw Êwince – aktualne wytyczne whoOpracowanie Magdalena Gudziƒska na podstawie MMWR 02.2007Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Warszawie .......................................................................... str.23

Sprawozdanie z XI Ogólnopolskiego Sympozjum Kierowniczej Kadry Medycznej „Profilaktyka i zwalczanie zaka˝eƒ szpitalnych”El˝bieta Lejbrandt, Anna Tymoczko, Magdalena GudziƒskaWojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w WarszawieStowarzyszenie Higieny Lecznictwa .................................................................................................................. str.27

Sprawozdanie z X Jubileuszowego Sympozjum Naukowego „Post´py w medycynie zaka˝eƒ” El˝bieta Lejbrandt, Jolanta KrszynaWojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w WarszawieStowarzyszenie Higieny Lecznictwa .................................................................................................................. str.39

Sprawozdanie z udzia∏u w Mi´dzynarodowych Targach Higieny i Ochrony przed szkodnikami – HiPeCoEl˝bieta Lejbrandt, Anna TymoczkoWojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w WarszawieStowarzyszenie Higieny Lecznictwa .................................................................................................................. str.48

Podsumowanie dzia∏alnoÊci Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa W LATACH 2003-2007 ...................................................................................................................................... str.49

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

4


Lecznictwa

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

5

Aktualna sytuacja zaka˝eƒ MENINGOKOKOWYCHw Polsce*

Marcin Kad∏ubowskiKrajowy OÊrodek Referencyjny ds Bakteryjnych Zaka˝eƒ OÊrodkowego Uk∏adu Nerwowego

Narodowy Instytut Leków, Warszawa

W 2006 roku do Krajowego OÊrodka Referencyjne-go ds Bakteryjnych Zaka˝eƒ OÊrodkowego Uk∏aduNerwowego (KOROUN) przes∏ano oko∏o 400 izolatówNeisseria meningitidis pochodzàcych od chorych z objawowym zaka˝eniem meningokokowym oraz odbezobjawowych nosicieli. Poza tym do KOROUNdostarczono ponad 100 próbek materia∏ów klinicznych(krew, p∏yn mózgowo-rdzeniowy, skrawki tkanek) odchorych z prawdopodobnym meningokokowym zaka-˝eniem inwazyjnym, wÊród których materia∏ genetycz-ny specyficzny dla meningokoków wykryto w ponadtrzydziestu próbkach, w tym w materia∏ach uzyskanychpost mortem.

Prawie po∏owa potwierdzonych laboratoryjnie zaka-˝eƒ meningokokowych w 2006 roku (46,9%) wywo∏a-na by∏a N. meningitidis grupy C. Potwierdza to obser-wowany od kilku lat ciàg∏y wzrost udzia∏u tej grupy w inwazyjnych zaka˝eniach meningokokowych(IChM). Na szczególnà uwag´ zas∏uguje fakt znacznegoudzia∏u w tych zaka˝eniach, szczepów nale˝àcych dogroênych, hyperepidemicznych i hyperinwazyjnychkompleksów klonalnych meningokoków. Obecnie w grupie serologicznej C obserwujemy trzy takie kom-pleksy (ST-11/ET-37, ST-103 oraz ST-8/A4 Cluster).Szczepy nale˝àce do pierwszego z nich (ST-11/ET-37)wywo∏a∏y na terenie Polski w 2006 roku zachorowaniao charakterze epidemicznym, o ci´˝kim przebiegu i obarczone wysokà ÊmiertelnoÊcià. Pierwsze ogniskomia∏o miejsce w marcu 2006 roku w jednostce wojsko-wej w Skwierzynie (woj. lubuskie), a drugie w czerwcu2006 wÊród bytomskiej m∏odzie˝y.

Wed∏ug danych KOROUN ÊmiertelnoÊç ogólna w IChM w 2006 roku wynios∏a oko∏o 10%, jednak w zaka˝eniach powodowanych przez kompleks klonal-ny ST-11/ET-37 si´gn´∏a blisko 30%. Wszystkie, pozajednym, zgony dotyczy∏y zaka˝eƒ o przebiegu uogól-nionym (posocznicy), tylko jeden wystàpi∏ w zapaleniu

opon mózgowo-rdzeniowych. W ostatnim czasie zaob-serwowano wzrost przypadków IChM przebiegajàcychpod postacià posocznicy. Zjawisko to mo˝e wiàzaç si´z wyst´powaniem wspomnianych wy˝ej kompleksówklonalnych o podwy˝szonym potencjale inwazyjnym i epidemicznym.

W pierwszym kwartale 2007 roku KOROUN otrzy-ma∏ izolaty bakteryjne od ponad siedemdziesi´ciupacjentów z rozpoznanà chorobà meningokokowà. W tym samym czasie do KOROUN dostarczono ju˝prawie 150 próbek materia∏ów klinicznych od chorychz podejrzeniem inwazyjnej choroby meningokokowej w celu przeprowadzenia diagnostyki molekularnej. W styczniu 2007 zaobserwowano ognisko epidemiczneIChM w bazie wojsk lotniczych w Warszawie wywo∏a-ne przez meningokoki grupy C, nale˝àce do kompleksuST-11/ET-37. Potwierdzenie zaka˝enia meningokoko-wego w hodowli bakteriologicznej, w metodach serolo-gicznych lub genetycznych uzyskano dla 15 przypad-ków, co by∏o powodem wprowadzenia Êcis∏ego nadzo-ru oraz szerokich dzia∏aƒ majàcych na celu wygaszenieogniska epidemicznego. Z dotychczasowych danychwynika, ˝e by∏o to najwi´ksze od czasu wprowadzeniaantybiotyków ognisko epidemiczne choroby meningo-kokowej w Polsce, w którym dwóch chorych z objawa-mi posocznicy piorunujàcej zmar∏o.

Drugie ognisko epidemiczne IChM w 2007 rokuwystàpi∏o na prze∏omie lutego i marca w powiecie brze-skim. Odnotowano tam siedem powiàzanych epide-miologicznie przypadków IChM, wyst´pujàcych wÊródm∏odzie˝y, spoÊród których jedna osoba zmar∏a.

Zarówno ogniska w jednostkach wojskowych jak i ognisko wÊród m∏odzie˝y w Brzegu spowodowa∏ywprowadzenie masowych dzia∏aƒ profilaktycznych. W jednostkach wojskowych w Skwierzynie i w Warsza-wie, jak równie˝ w garnizonie w Gliwicach, gdzieodnotowano sporadyczny, Êmiertelny przypadek


LecznictwaArtuku∏y przeglàdowe

IChM, wprowadzono szczepienia przeciwko meningo-kokom grup serologicznych A i C z zastosowaniemszczepionki polisacharydowej. W powiecie brzeskimtrwa aktualnie szczepienie m∏odzie˝y w wieku 11-19 latz u˝yciem skoniugowanej szczepionki przeciwkomeningokokom grupy serologicznej C.

Mimo szerokiej akcji edukacyjnej i medialnej, anali-za dzia∏aƒ podejmowanych przy opracowywaniu kolej-nych przypadków IChM w Polsce wykaza∏y, ˝e prawiena ka˝dym etapie post´powania, od diagnostyki przezterapi´, na profilaktyce koƒczàc, pope∏niane sà b∏´dy i niedociàgni´cia. Dlatego zasadne wydaje si´ ciàg∏epodejmowanie tematu inwazyjnej choroby meningoko-kowej we wszystkich jej aspektach. Propagowanie wie-dzy na ten temat, zarówno w Êrodowisku zwiàzanym zes∏u˝bà zdrowia, jak te˝ wÊród spo∏eczeƒstwa jest nie-odzowne w usprawnieniu dzia∏aƒ medycznych oraz w zapobieganiu nieuzasadnionej paniki wÊród ludnoÊci.

Aktualna sytuacja zaka˝eƒ meningokokowych w Pol-sce wymaga precyzyjnego monitorowania, poniewa˝mo˝e ulec dalszemu pogorszeniu w wyniku rozprze-strzenienia si´ szczepów epidemicznych. Obecniekonieczne sà szybkie skoordynowane dzia∏ania Êrodo-wiska medycznego, Inspekcji Sanitarnej, mikrobiolo-gów i KOROUN, który dzi´ki dost´powi do nowocze-snych narz´dzi biologii molekularnej oraz mi´dzynaro-dowych baz danych jako jedyny w kraju jest w stanieokreÊliç potencja∏ epidemiczny Neisseria meningitidis.

___________________________*Informacja cz´Êciowo by∏a prezentowana w postaci

doniesieƒ zjazdowych oraz opublikowana w Eurosurve-illance Weekly.

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

6


Lecznictwa Artuku∏y przeglàdowe

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

7

Problemy zwiàzane z wyst´powaniem bakterii z rodzajuLegionella w instalacjach wody ciep∏ej i urzàdzeniachwytwarzajàcych aerozol wodno-powietrzny w obiektachopieki medycznej*

Bo˝ena Krogulska, Renata MatuszewskaPaƒstwowy Zak∏ad Higieny

WprowadzenieBadania, które doprowadzi∏y do identyfikacji Legio-

nella pneumophila zapoczàtkowa∏ wybuch epidemiizapalenia p∏uc wÊród uczestników Konwentu LegionuAmerykaƒskiego w Filadelfii w lipcu 1976 roku. Napierwszym sympozjum poÊwi´conym infekcjom powo-dowanym przez pa∏eczki Legionella, zorganizowanymprzez CDC (Centers for Disease Control w USA) w 1978 roku, Brenner i wspó∏pracownicy po przeana-lizowaniu m. innymi wyników badaƒ genetycznych(homologii DNA) zaproponowali utworzenie nowejrodziny Legionellaceae i rodzaju Legionella. W obr´bierodzaju Legionella do chwili obecnej opisano 42 gatun-ki spoÊród, których wyró˝niono 64 serogrupy. Najpo-wa˝niejszym zagro˝eniem zdrowotnym dla cz∏owiekajest Legionella pneumophila sg 1. Ponadto najcz´Êciejizolowanymi gatunkami z materia∏u klinicznego sà L. micdadei oraz L. longbeachae.

Bakterie z rodzaju Legionella sà to ruchliwe, mikro-aerofilne, Gram-ujemne, niezarodnikujàce pa∏eczki sze-rokoÊci od 0,3 μm do 0,8 μm i d∏ugoÊci od 1,2 μm do5 μm. Do wzrostu wymagajà obecnoÊci chlorowodor-ku L-cysteiny i soli ˝elaza. Nie fermentujà, ani nie utle-niajà w´glowodanów, rozrzedzajà ˝elatyn´. Ze wzgl´duna szczególne wymagania od˝ywcze i stosunkowo d∏ugiczas generacji hodowla tych drobnoustrojów na pod∏o-˝ach syntetycznych napotyka szereg trudnoÊci. Najcz´-Êciej stosowanym pod∏o˝em do izolacji pa∏eczek Legio-nella zarówno z materia∏u klinicznego jak i z wody jestpod∏o˝e namna˝ajàce BCYE – α zawierajàce ekstraktdro˝d˝owy, w´giel aktywowany, α -ketogrutaral, L-cystein´ i ˝elazo trójwartoÊciowe. W celu zahamowa-nia wzrostu mikroflory towarzyszàcej stosowane sàantybiotyki, najcz´Êciej w zestawie GVPC (glicyna,

wankomycyna, polimyksyna B, cykloheksamid). Izola-cja pa∏eczek Legionella z wody wymaga ponadtozag´szczenia próbki, przewa˝nie metodà filtracji mem-branowej, oraz obróbki wst´pnej kwaÊnym buforem opH 2,2 lub poddaniu próbki dzia∏aniu podwy˝szonejdo 50°C temperatury. Optymalna temperatura wzrostuna pod∏o˝ach syntetycznych wynosi 37oC ± 1oC. Napod∏o˝u BCYE- α kolonie Legionella sp. sà przewa˝niebarwy bia∏ej, szarej lub niebieskiej. Wszystkie koloniesà g∏adkie o ostrych brzegach, majà charakterystycznyszklisty po∏ysk. Ich wzrost mo˝e byç zaobserwowanynajwczeÊniej trzeciego dnia inkubacji. Kolonie niektó-rych gatunków Legionella w Êwietle UV (360±20) nmwykazujà autofluorescencj´.

èród∏a zaka˝enia, postacie choroby, objawy kli-niczne

Potencjalnym êród∏em zaka˝enia cz∏owieka jestwoda i aerozol wodno-powietrzny, o Êrednicy kropelod 2 μm do 5 μm, zawierajàcy bakterie z rodzaju Legio-nella. Wraz z wdychanym powietrzem tej wielkoÊci kro-ple osadzajà si´ w p´cherzykach p∏ucnych. Dawkainfekcyjna nie jest jeszcze do tej pory ÊciÊle okreÊlona.Dyskutowanà obecnie liczbà bakterii mogàcà powodo-waç zaka˝enie osób zdrowych na drodze inhalacyjnejjest obecnoÊç w 1000 ml wody, z której wytwarzany jestaerozol 103 do 104 komórek Legionella. Przyj´to, ˝e taliczba bakterii wystarcza do wywo∏ania 1 przypadkuzachorowania na rok.

Zachorowania wywo∏ane przez Legionella okreÊlanejako legioneloza wyst´pujà zarówno sporadycznie jak i epidemicznie. Pa∏eczki te mogà powodowaç trzy typylegioneloz:

postaç p∏ucnà, nazywanà chorobà legionistów –



zachorowanie o bardzo ci´˝kim przebiegu, zapaleniezrazikowe p∏uc przechodzàce w p∏atowe, cz´sto z wyso-kà temperaturà cia∏a (ponad 40oC). Towarzyszà mubiegunka, zamroczenie i inne objawy neurologiczneoraz objawy uszkodzenia wàtroby i nerek oraz zaburze-nia akcji serca postaç pozap∏ucnà, okreÊlanà jakogoràczka Pontiac – zachorowanie o stosunkowo lekkimprzebiegu grypopodobnym, z niewielkim wzrostem cie-p∏oty cia∏a, dreszczami, z nie charakterystycznymi bóla-mi mi´Êniowymi, bólem g∏owy, postaç pozap∏ucnà,ci´˝kà uogólnionà wyst´pujàcà jako zespó∏ rozsianegowykrzepni´cia wewnàtrznaczyniowego po zabiegachtransplantacyjnych.

SpoÊród rejestrowanych zachorowaƒ 80-90% wywo-∏anych jest przez gatunek L. pneumophila, w tym 50-75% przez L. pneumophila sg 1, 5-20% zachorowaƒmo˝e byç spowodowanych przez L. micdadei, L. long-beache, L. dumofii, L. bozemanii. Inne gatunki izolo-wane sà z materia∏u klinicznego niezmiernie rzadko.Do tej pory nie stwierdzono przenoszenia si´ zaka˝eniaz chorego cz∏owieka do cz∏owieka, legioneloza nie jestzatem chorobà zaraêliwà.

Postaç p∏ucna stanowi od 3 do 8% wszystkich zacho-rowaƒ wywo∏anych przez pa∏eczki Legionella. Âmiertel-noÊç pacjentów z postacià p∏ucnà legionelozy jest bar-dzo du˝a, wynosi od 15 do 20%, przy czym szacuje si´,˝e postaç ta wyst´puje jedynie u ok. 2 % osób nara˝o-nych na zaka˝enie.

Najbardziej nara˝onà grupà na wystàpienie postacip∏ucnej legionelozy sà m´˝czyêni w wieku 40-69 lat orazkobiety w wieku 50-69 lat. Ryzyko zachorowania zwi´k-szajà: palenie tytoniu, picie alkoholu, cukrzyca, chorobywymagajàce leczenia immunosupresyjnego i cytostatycz-nego. Osobami szczególnie nara˝onymi sà pacjencioddzia∏ów intensywnej terapii, pacjenci z uszkodzonymsystemem odpornoÊciowym, po chemioterapii i trans-plantacjach jak równie˝ pacjenci oddzia∏ów laryngolo-gicznych i zak∏adów przyrodo-leczniczych. Od 25% do50% przypadków zachorowaƒ ma zwiàzek z wczeÊniejodbytà podró˝à, pobytem w hotelu, przebywaniem w pomieszczeniach klimatyzowanych.

W przypadku goràczki Pontiac dotychczas nie zano-towano zgonów, wyleczenie nast´puje samoistnie po 3-5 dniach, nie wyst´pujà objawy zapalenia p∏uc. Tapostaç legionelozy wyst´puje u ponad 90% ekspono-

wanej populacji, diagnozowana jest na podstawie sero-konwersji.

Za przypadki rozpoznanej legionelozy, poza objawa-mi klinicznymi potwierdzonymi badaniem rentgenow-skim p∏uc, uznaje si´:

● wyhodowanie z materia∏u klinicznego pa∏eczekLegionella z wydzielin uk∏adu oddechowego, tkan-ki p∏ucnej lub krwi,

● wykazanie specyficznych przeciwcia∏ przeciwLegionella przy zastosowaniu poÊredniego testuimmunofluorescencji lub mikroaglutynacji,

● wykrycie specyficznego antygenu Legionella w mo-czu pacjenta.

Za przypadki prawdopodobne poza obrazem kli-nicznym uznaje si´:

● pojedyncze wysokie miano przeciwcia∏ specyficz-nych dla Legionella

● wykrycie specyficznego antygenu Legionella w wy-dzielinach uk∏adu oddechowego lub w tkance p∏uc-nej metodà immunofluorescencji bezpoÊredniej(DFA) lub przy u˝yciu monoklonalnych przeciwcia∏.

Wed∏ug danych Center for Disease Control and Pre-vention (USA), ka˝dego roku w Stanach Zjednoczo-nych odnotowuje si´ od 8–18 tys. zachorowaƒ na legio-neloz´, w Niemczech liczba zachorowaƒ najprawdopo-dobniej si´ga 6000 – 7000 przypadków rocznie, w Wielkiej Brytanii ok. 1000. Najcz´Êciej zachorowa-nia te wyst´pujà sporadycznie, ale szacuje si´, ˝e od 10do 20% przybiera form´ epidemii. Zachorowania zbio-rowe obserwowane by∏y w sàsiedztwie zak∏adów prze-mys∏owych posiadajàcych odprowadzenie aerozoliwodno-powietrznych na zewnàtrz (np. wie˝e ch∏odni-cze) oraz w klimatyzowanych budynkach u˝ytecznoÊcipublicznej w: bankach, hotelach, szpitalach (zaka˝eniaszpitalne o wysokiej do 50% ÊmiertelnoÊci). Wed∏ugdanych Europejskiej Grupy Roboczej d/s zaka˝eƒLegionella (European Working Group for LegionellaInfection – EWGLI) w krajach europejskich najwi´cejzachorowaƒ na legioneloz´ rozpoznaje si´ w okresieletnio-jesiennym (czynna klimatyzacja z nawil˝aniem),a w szczególnoÊci w miesiàcach: czerwiec-lipiec orazwrzesieƒ-paêdziernik W Europie wed∏ug danychEWGLI, liczba zachorowaƒ na legioneloz´ ciàgleroÊnie, zwi´ksza si´ te˝ liczba krajów rejestrujàcychzachorowania na legioneloz´.

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

8



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

9

Bakterie z rodzaju Legionella majà charakter drob-noustrojów wewnàtrzkomórkowych. Wnikajà one down´trza makrofagów i monocytów, gdzie namna˝ajà si´w endosomach. Fakt, ˝e Legionella jest patogenemwewnàtrzkomórkowym sprawia, ˝e choç in vitropa∏eczki te wykazujà wra˝liwoÊç na wiele antybiotykówto nie zawsze koreluje to z po˝àdanym efektem w przy-padkach klinicznych. Przez wiele lat lekiem z wyboruby∏a erytromycyna z grupy makrolidów. Innym anty-biotykiem stosowanym w terapii ∏àczonej z antybioty-kami makrolidowymi lub chinolowymi by∏a rifampicy-na. W leczeniu zapalenia p∏uc wywo∏anego przezpa∏eczki Legionella stosowanie penicylin czy cefalospo-ryn jest nieskuteczne poniewa˝ bakterie te wytwarzajàα-laktamazy unieczynniajàce te antybiotyki. W chwiliobecnej polecane jest m. innymi stosowanie antybioty-ków fluorochinolowych (lewofloksacyna), z makrolido-wymi (klarytromycyna i azytromycyna).

Wyst´powanie pa∏eczek LegionellaNaturalnym Êrodowiskiem wyst´powania pa∏eczek

Legionella sà wody Êródlàdowe, powierzchniowe i gruntowe, szczególnie naturalne êród∏a wody goràcej,strefy przybrze˝ne wód morskich oraz gleba. W warun-kach sprzyjajàcych, w wodach w pobli˝u miejsc zrzutuÊcieków liczba tych mikroorganizmów mo˝e si´gaçnawet 108cfu/litr. W naturalnych êród∏ach wody gorà-cej koncentracja tych pa∏eczek waha si´ od 102 do106cfu /litr. Bakterie z rodzaju Legionella majà du˝àzdolnoÊç adaptacji do ró˝nych warunków Êrodowisko-wych. Optymalna temperatura wzrostu w warunkachnaturalnych wynosi 35oC - 46oC. BezpoÊrednio ze Êro-dowiska wodnego pa∏eczki Legionella izolowane by∏yw zakresie temperatur od 5oC do 54oC. Chronioneprzez Êluzy wydzielane przez glony, zachowujà zdolnoÊçnamna˝ania si´ nawet przy temperaturze wody si´gajà-cej 67oC. Poni˝ej 20oC nie namna˝ajà si´, ale doÊçd∏ugo prze˝ywajà i tak np. w wodzie o temperaturze 18oC okres prze˝ywalnoÊci wynosi oko∏o 5 miesi´cy, w temperaturze 8oC 4 miesiàce. W glebie, gdzie mogàprze˝ywaç od 3 do 10 miesi´cy, obecnoÊç tych pa∏eczekwykrywano w temperaturze od – 20oC do + 35oC. Zewzgl´du na wymagania temperaturowe pa∏eczki teuznawane sà za organizmy mezofilne. Pa∏eczki Legio-nella by∏y izolowane z wody przy st´˝eniu rozpuszczo-

nego tlenu od 0,3 do 9,6 mg/l (mikroaerofile). ZakrespH tolerowany przez te bakterie waha si´ od 5,5 do9,2. Optymalny odczyn Êrodowiska (pH) wynosi6,8–7,0.

Izolowano je równie˝ z komórek ameb z rodzajuAcanthamoeba, Naegleria, Hartmannella, Vahlkamp-fia, Echinamoeba i orz´sków z rodzaju Tetrahymena i Cyclidium. W porównaniu z innymi bakteriami,pa∏eczki Legionella wykazujà znacznie wi´kszà odpor-noÊç na enzymy trawienne pierwotniaków. W komór-kach pierwotniaków pa∏eczki Legionella nie tylko prze-˝ywajà, ale majà te˝ zdolnoÊç namna˝ania si´. Bytowa-nie Legionella wewnàtrz tych organizmów chronikomórki bakterii przed dzia∏aniem czynnikówzewn´trznych i prawdopodobnie zwi´ksza ich inwazyj-noÊç w stosunku do komórek ludzkich. Pierwotniakipe∏nià te˝ rol´ czynników transmisji pa∏eczek Legionel-la w obr´bie ekosystemu.

Bakterie z rodzaju Legionella doskona∏e warunki donamna˝ania znajdujà w takich urzàdzeniach jak :

● systemy dystrybucji wody ciep∏ej i zimnej (zbiorni-ki do magazynowania wody, podgrzewacze, g∏owi-ce natryskowe, zawory czerpalne, sieci przesy∏oweciep∏ej wody),

● urzàdzenia klimatyzacyjne (komory zraszania,skraplacze wyparne),

● wie˝e ch∏odnicze,● ró˝nego typu urzàdzenia nawil˝ajàce, ● baseny (wanny) z hydromasa˝em (jakuzzi , whirl-

pool, baseny pere∏kowe),● turbiny dentystyczne● urzàdzenia do wspomagania oddychania, inhalatory, ● fontanny dekoracyjne, kaskady wodne. Najintensywniej zasiedlane sà instalacje zasilane

wodà o temperaturze 40oC. Liczba tych bakterii w wodzie zazwyczaj utrzymuje si´ na poziomie 104

cfu/litr, ale w osadach ich koncentracja mo˝e si´gaçnawet 105 –109 cfu/litr. W systemach dystrybucji wodypa∏eczki Legionella wchodzà w sk∏ad biofilmu powsta-jàcego na wewn´trznych powierzchniach rur i elemen-tów urzàdzeƒ kontaktujàcych si´ z wodà, a ich namna-˝aniu sprzyja korozja oraz obecnoÊç osadów i pierwot-niaków. Biofilm (b∏ona biologiczna) powstaje na ka˝dejpowierzchni kontaktujàcej si´ z wodà, zarówno nawewn´trznej powierzchni tradycyjnych rur stalowych



i ˝eliwnych, w przewodach z tworzyw sztucznych(PVC, PE, PB, PP) jak i w instalacjach z miedzi. Zale˝-nie od rodzaju materia∏u ró˝ny jest jedynie czas jegotworzenia i gruboÊç warstwy. Zale˝nie od rodzaju mate-ria∏u, pa∏eczki Legionella mogà stanowiç od 1% do35% ogólnej liczby izolowanych z biofilmu bakterii. Ichkoncentracja na powierzchni pokrytej biofilmem mo˝eosiàgaç liczb´ 105 cfu/cm2. Zaka˝enie systemów insta-lacji wodnej mo˝e byç sporadyczne, gdy dotyczy ononp. tylko fragmentu armatury, uszczelki czy g∏ówkiprysznica lub sta∏e, gdy w punktach centralnych insta-lacji istniejà miejsca gdzie bakterie z rodzaju Legionellaznalaz∏y swoje nisze ekologiczne, w których namna˝ajàsi´ i skàd ciàgle sà wyp∏ukiwane. W takich przypadkachliczba bakterii nie ulega zmniejszeniu nawet przy inten-sywnym p∏ukaniu. Doskona∏e warunki dla rozwojutych bakterii istniejà w d∏ugich i rozga∏´zionych sie-ciach wody ciep∏ej w du˝ych kompleksach mieszkal-nych i budynkach u˝ytecznoÊci publicznej, w tym w szpitalach, sanatoriach i domach opieki.

Ze wzgl´du na powszechne zasiedlanie instalacjiwodnych pa∏eczkami Legionella i realne zagro˝eniezaka˝enia ludzi niezmiernie wa˝ne jest prowadzeniedzia∏aƒ majàcych na celu ograniczenie ich wyst´powa-nia i namna˝ania. Niezale˝nie od rodzaju systemu dys-trybucji wody, obszar tych dzia∏aƒ obejmuje rozwiàza-nia techniczne, kontrol´ czynników sprzyjajàcych roz-wojowi bakterii z rodzaju Legionella oraz procesyczyszczenia i dezynfekcji.

Rozwiàzania techniczne i monitoring instalacji wod-nych

Podczas projektowania i eksploatacji systemów dys-trybucji wody szczególnà uwag´ zwracaç nale˝y m.innymi na to, aby:

● instalacje wody zimnej i ciep∏ej by∏y odpowiednioizolowane, w celu zapewnienia w∏aÊciwych tempe-ratur (wody zimnej< 20oC, wody ciep∏ej >55oC),

● materia∏y, z których wykonana jest instalacjawodna nie sprzyja∏y wzrostowi mikroorganizmów

● instalacja wody ciep∏ej by∏a odporna na temperatu-r´ 70 oC -80 oC ( dezynfekcja termiczna)

● konstrukcja podgrzewaczy i zbiorników umo˝li-wia∏a ∏atwy do nich dost´p (odpowiednio du˝eotwory rewizyjne)

● nie powstawa∏y zastoiny wody, ● perlatory i g∏ówki natrysków by∏y tak skonstru-

owane, aby nie powstawa∏y mikroaerozole o Êred-nicy kropel 2,0 μm - 5,0 μm,

Ponadto nale˝y:● likwidowaç wszystkie tzw. Êlepe odcinki instalacji,● zapobiegaç procesom korozji i tworzenia z∏ogów,

osadów● dà˝yç do stosowania samoopró˝niajàcych si´ prze-

wodów prysznicowychZa w∏aÊciwà eksploatacj´ i konserwacje sieci wodo-

ciàgowej odpowiedzialny jest w∏aÊciciel budynku.Wszystkie prowadzone prace konserwacyjne jak te˝odczyty regularnie wykonywanych pomiarów tempera-tury wody zarówno zimnej jak i ciep∏ej powinny byçzapisywane w protoko∏ach kontroli. Monitorowaniewody w kierunku obecnoÊci pa∏eczek Legionellaw obiektach s∏u˝by zdrowia powinno byç prowadzoneod 1 do 4 razy do roku zale˝nie od stopnia ska˝enia lub1 raz w miesiàcu w obiektach, w których woda w siecinie osiàga zalecanych parametrów (zimna poni˝ej20oC, ciep∏a powy˝ej 55oC) dopóki nie zostanà osià-gni´te zalecane parametry lub zawsze w sieci wodnej wmiejscu przebywania osób, u których wystàpi∏o podej-rzenie lub stwierdzono zachorowanie na legioneloz´.

W przypadku podejrzenia o ska˝enie instalacjiwodociàgowych pa∏eczkami Legionella wyspecjalizo-wane s∏u˝by sanitarne lub odpowiednio przeszkoloneosoby, powinny pobraç próbki wody do badania z nast´pujàcych punktów sieci :

● wyp∏yw ze zbiornika wody ciep∏ej lub najbli˝szypunkt czerpalny

● punkt czerpalny najdalej po∏o˝ony od zbiornikawody ciep∏ej

● woda powracajàca do podgrzewacza (recyrkulacyj-na)

● wybrane punkty poÊrednie, w szpitalach – szcze-gólnie na oddzia∏ach gdzie przebywajà osoby z grupy podwy˝szonego ryzyka (onkologia, trans-plantologia, HIV).

Gdy w obiekcie jest wi´cej ni˝ jeden obieg wody,próbki nale˝y pobieraç z ka˝dego obiegu zgodnie z sugestiami podanymi powy˝ej. Podstawowe punktypoboru próbek do badaƒ wody w kierunku wykrywa-nia obecnoÊci pa∏eczek Legionella i liczba pobieranych

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

10



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

11

próbek powinna byç skorelowana z liczbà ∏ó˝ek szpital-nych. JeÊli szpital dysponuje mniej ni˝ 500 ∏ó˝kamibadanie w kierunku wykrywania pa∏eczek Legionellanale˝y przeprowadziç z co najmniej 10 punktów czer-palnych natomiast w przypadku liczby wy˝szej ni˝ 500∏ó˝ek z 2 punktów na 100 ∏ó˝ek. Przy ustalaniu planumiejsc poboru próbek nale˝y przede wszystkim wziàçpod uwag´ oddzia∏y, na których przebywajà osoby nale-˝àce do grupy podwy˝szonego ryzyka.

Zalecenia (na podstawie wytycznych niemieckich) dlaobiektów s∏u˝by zdrowia przedstawione w tabeli 1 okre-Êlajà dopuszczalne liczby pa∏eczek Legionella w zale˝noÊci od celu i miejsca zastosowania wody naterenie tych obiektów. Ca∏kowite ograniczenie w u˝y-waniu wody, we wszystkich obszarach zastosowaƒ,powinno nastàpiç w przypadku wykrycia tych bakterii wliczbach przekraczajàcych 104cfu/litr. Wskazaniem donatychmiastowej dezynfekcji instalacji wodnej jest rów-nie˝ wykrycie na obszarach podwy˝szonego ryzykapojedynczych (<102/litr) komórek Legionella sp. PrzybezpoÊrednim wprowadzaniu do p∏uc, podczas inhalacjiczy odsysania, wod´ wodociàgowà nale˝y natychmiastzastàpiç wodà sterylnà.

Tabela 1. Procedury post´powania – w zale˝noÊci odwyniku badania bakteriologicznego wody w instalacjiwodociàgowej obiektów s∏u˝by zdrowia

UWAGA: Post´powanie dezynfekcyjne powinnozostaç podj´te zawsze w przypadku wykrycia obecnoÊciLegionella pneumophila serogrupy 1.

Metody dezynfekcjiW przypadku podejrzenia wystàpienia zachorowaƒ

na legioneloz´ i /lub wykrycia obecnoÊci pa∏eczekLegionella w wodzie, w zale˝noÊci od stopnia ska˝enianale˝y podjàç odpowiednie dzia∏ania. O zabiegachczyszczenia, p∏ukania i dezynfekcji nale˝y pami´taç w przypadku wy∏àczenia systemów na d∏u˝ej ni˝ 1 mie-siàc oraz jeÊli zosta∏y wymienione instalacje bàdê by∏yprowadzone jakieÊ inne prace techniczne mogàcedoprowadziç do zanieczyszczenia sieci. Wskazane jestte˝, aby nie rzadziej ni˝ co 3 miesiàce natryski (prze-wody i g∏ówki prysznicy) by∏y równie˝ poddawanezabiegom sanityzacyjnym. Najcz´Êciej stosowanà che-micznà metodà dezynfekcji jest chlorowanie. Skutecz-noÊç dezynfekcji jest zale˝na od wielu czynników m.innymi od pH, temperatury, iloÊci zwiàzków organicz-nych i obecnoÊci biofilmu. Stosowanie chloru i jegozwiàzków jest skuteczne, ale ma te˝ ujemne strony zewzgl´du na to, ˝e podczas chlorowania mogà powsta-waç zwiàzki halogenowe, o w∏aÊciwoÊciach kancero-gennych, które mogà stanowiç zagro˝enie dla zdrowiau˝ytkowników wody pochodzàcej z instalacji wodocià-gowej. Stosowanie du˝ych dawek chloru zwi´kszakorozyjnoÊç systemu.

Hyper-chlorowanie szokowe – metoda polegajàca nazastosowaniu zwiàzków chloru w takim st´˝eniu, abyosiàgnàç st´˝enie wolnego chloru 10 mg/l (czas dezyn-fekcji 2 godziny), przy czym temperatura wody niepowinna przekraczaç 30oC. System nale˝y nast´pnieprzep∏ukaç, a˝ do osiàgni´cia poziomu wolnego chloru0,1 - 0,3 mg/l, przy pH wody 7,6-8,3.

Metoda elektrolityczna – metoda polegajàca nasynergistycznym biobójczym dzia∏aniu jonów miedzi(Cu2+) i srebra (Ag+). Proponowane dawki to 0,2 – 0,4 mg/l jonów miedzi i 0,02- 0,04 mg/l jonówsrebra. Przy stosowaniu tej metody wymagane jest cià-g∏e monitorowanie st´˝eƒ jonów miedzi i srebra. Zgod-nie z za∏àcznikiem 2 do rozporzàdzenia Ministra Zdro-wia z dnia 19 listopada 2002 r, w sprawie wymagaƒdotyczàcych jakoÊci wody do spo˝ycia (Dz.U.203poz.1718), st´˝enie jonów miedzi nie mo˝e przekro-czyç 2mg/l.

W przypadku dezynfekcji termicznej (szok termiczny)nale˝y podgrzaç wod´ w podgrzewaczach do tempera-tury co najmniej 70oC, w tym czasie wszystkie punktyczerpalne powinny byç zamkni´te, a pompa cyrkulacyj-na powinna byç ca∏y czas w∏àczona. Ten stan pracy



instalacji powinien byç utrzymywany, a˝ do uzyskaniaodpowiedniej temperatury w obiegu cyrkulacyjnym wpunkcie zasilania podgrzewacza wodà. Nast´pnie nale˝yprzeprowadziç dezynfekcj´ termicznà punktów czerpal-nych poprzez otwarcie i przep∏ukanie wszystkich kra-nów i prysznicy w sieci. Czas p∏ukania powinien wyno-siç od 5 do 30 minut, w zale˝noÊci od temperaturywody i gruboÊci biofilmu. W przypadku gdy temperatu-ra wody wynosi 65oC czas p∏ukania nale˝y wyd∏u˝yç do10 minut, przy 60oC do 30 minut. Podobnie jak w przy-padku innych metod dezynfekcji nale˝y proces ten okre-sowo powtarzaç , aby zminimalizowaç rekolonizacj´sieci przez bakterie z rodzaju Legionella. Nale˝y rów-nie˝ pami´taç o zapewnieniu bezpieczeƒstwa osóbkorzystajàcych z wody, aby nie dosz∏o do poparzeƒ.

W profilaktyce zaka˝eƒ szpitalnych, do dezynfekcjiwody mo˝e byç stosowane równie˝ promieniowanieUV o d∏ugoÊci fal od 220 nm do 320 nm. Najcz´stszezastosowanie majà tzw. przep∏ywowe sterylizatory UV,które w obiektach s∏u˝by zdrowia przewa˝nie sà mon-towane przed prysznicami szczególnie w oddzia∏achgdzie przebywajà osoby z obni˝onà odpornoÊcià (trans-plantologia, onkologia, HIV). Metoda dezynfekcji przypomocy promieniowania nadfioletowego jest jedynieskuteczna dla wody bezbarwnej i klarownej. Przed tegotypu urzàdzeniem nale˝y zatem montowaç filtry zatrzy-mujàce osad i ˝elazo.

Inne urzàdzenia wytwarzajàce aerozol wodno-powietrzny.

Inhalacyjny charakter zaka˝eƒ pa∏eczkami Legionel-la sprawia, ˝e pod szczególnà kontrolà powinny znaleêçsi´ wszystkie urzàdzenia wytwarzajàce aerozol wodno-powietrzny, poza natryskami b´dà to równie˝ – unitystomatologiczne. wanny z hydromasa˝em (whirlpool,jakuzzi, baseny pere∏kowe), nawil˝acze powietrza,inhalatory i urzàdzenia klimatyzacyjne.

Unity stomatologiczne ch∏odzone wodà sà êród∏emaerozolu wodno – powietrznego, który mo˝e byç rezer-wuarem ró˝nych mikroorganizmów, równie˝ chorobo-twórczych. W przypadku wysokoobrotowych turbin den-tystycznych aerozol wodno-powietrzny, powstajàcy pod-czas procesów ch∏odzenia, wprowadzany jest bezpoÊred-nio do jamy ustnej pacjenta, na jego wdychanie jest nara-˝ony równie˝ stomatolog i personel pomocniczy. Zanie-

czyszczenie pa∏eczkami Legionella, instalacji wodnej urzà-dzeƒ stomatologicznych mo˝e pochodziç z sieci wodocià-gowej lub z wody destylowanej niew∏aÊciwie przechowy-wanej w pojemnikach turbin. Z tego wzgl´du szczególnynacisk k∏adzie si´ na przestrzeganie podstawowych zasadhigienicznych oraz systematyczne przeprowadzanie zabie-gów czyszczàcych i dezynfekcyjnych. W celu ograniczeniapowstawania zastoin wody wewnàtrz sieci, urzàdzenia sto-matologiczne przed rozpocz´ciem pracy powinny byç p∏u-kane przez co najmniej 3-10 minut. Woda zasilajàca teurzàdzenia powinna byç przynajmniej jakoÊci odpowiada-jàcej wodzie przeznaczonej do spo˝ycia. W przypadkumagazynowania wody w pojemnikach, aby ograniczyçnamna˝anie si´ mikroorganizmów najlepiej stosowaçwod´ sterylizowanà, przy czym temperatura wody niepowinna przekraczaç 20oC. Pojemniki do magazynowa-nia wody przed ka˝dorazowym nape∏nieniem powinnybyç myte i dezynfekowane. Przewody gi´tkie doprowa-dzajàce wod´ do strzykawki wodno-powietrznej powinnybyç p∏ukane silnym strumieniem wody przez ok. 20 min.Okresowo przewody powinny byç p∏ukane Êrodkamidezynfekcyjnymi. Nale˝y dà˝yç do wyposa˝enia gabine-tów stomatologicznych w urzàdzenia poprawiajàce jakoÊçstosowanej w unitach wody, takie jak np.: przep∏ywowecylindry UV, czy mikrofiltry zak∏adane przed koƒcówkami(codziennie wymieniane).

Zabiegi dezynfekcyjne przeprowadza si´ najcz´Êciejw oparciu o zwiàzki chloru, mo˝na te˝ stosowaç innebiocydy. Zabiegi dezynfekcyjne z zastosowaniem biocy-dów w dawkach, skutecznie niszczàcych powsta∏y bio-film na wewn´trznej powierzchni przewodów gi´tkichturbin dentystycznych, ze wzgl´du na bezpieczeƒstwopacjentów muszà byç zawsze zakoƒczone procesemp∏ukania prowadzàcym do zaniku dodanego Êrodkadezynfekcyjnego. Podczas dezynfekcji równoczeÊnie nienale˝y przyjmowaç pacjentów. Woda stosowana w uni-tach stomatologicznych oraz woda do p∏ukania jamyustnej powinna przynajmniej odpowiadaç jakoÊci wodyprzeznaczonej do spo˝ycia. W przypadku gabinetówstomatologicznych obs∏ugujàcych pacjentów z obni˝o-nà odpornoÊcià, woda powinna byç sterylna. Przynajm-niej 2 x w roku powinny byç dodatkowo wykonywanebadania wody w kierunku wykrywania bakterii z rodza-ju Legionella oraz Pseudomonas aeruginosa.

G∏ównymi czynnikami sprzyjajàcymi wyst´powaniu

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

12



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

13

pa∏eczek Legionella w wannach z hydromasa˝em jesttemperatura wody która zazwyczaj przekracza 30oC.Urzàdzenia te powinny byç zawsze po zakoƒczeniu dniau˝ytkowania opró˝nione, myte i dezynfekowane.Wskazanym jest równie˝, aby posiada∏y niezale˝nàinstalacj´ uzdatniania wody wyposa˝onà w filtry (np.piaskowe). Filtry powinny byç raz dziennie p∏ukaneoraz regularnie czyszczone i wymieniane. St´˝enie wol-nego chloru w tych urzàdzeniach powinno byç wy˝szeni˝ w zwyk∏ych basenach kàpielowych i wynosiç od 0,7 mg/l do 1,0 mg/l.

Woda w nawil˝aczach powierza powinna byç ca∏kowiciewymieniana, a nie tylko uzupe∏niana, przy ka˝dej wymia-nie wody urzàdzenie nale˝y oczyÊciç z osadu i przep∏ukaç, jak równie˝ okresowo poddawaç dezynfekcji.

Mycie, czyszczenie i dezynfekcje inhalatorów nale˝yprzeprowadzaç przed ka˝dym u˝yciem. Do inhalacjinale˝y stosowaç zawsze ja∏owe p∏yny.

Dla obiektów s∏u˝by zdrowia szczególnie w uk∏adachklimatyzacyjnych sal operacyjnych. preferowany jest sys-tem parowego nawil˝ania powietrza. Ze wzgl´du nawysokà temperatur´ pary wodnej (105 – 110oC), którajest bezpoÊrednio doprowadzana do kana∏u powietrzne-go, w tym przypadku nie ma niebezpieczeƒstwa przenie-sienia ˝ywych mikroorganizmów (w tym równie˝ bakte-rii z rodzaju Legionella) do nawil˝anego powietrza.

W przypadku innych systemów jednym z g∏ównychczynników zapewniajàcych bezpieczeƒstwo zdrowia osóbprzebywajàcych w klimatyzowanych pomieszczeniach jestsystematyczna kontrola jakoÊci wody stosowanej do zasi-lania oraz utrzymywanie w odpowiedniej czystoÊciwszystkich elementów systemu klimatyzacyjnego. Wodas∏u˝àca bezpoÊrednio do nawil˝ania powietrza nie powin-na zawieraç Êrodków dezynfekcyjnych (biocydów) w st´-˝eniach, które mog∏yby wywo∏aç negatywny wp∏yw nazdrowie osób przebywajàcych w klimatyzowanychpomieszczeniach (podra˝nienia dróg oddechowych, obja-wy neurologiczne, alergie). Dlatego te˝ po ka˝dym czysz-czeniu i dezynfekcji, przed ponownym w∏àczeniem dou˝ytku, wszystkie elementy instalacji powinny byçdok∏adnie przep∏ukane czystà wodà i osuszone.

Przepisy prawneNa mocy Decyzji Parlamentu i Rady Europejskiej

z 1998 roku ustanawiajàcej sieç nadzoru epidemiolo-gicznego i zwalczania chorób zakaênych Komisja

Wspólnot Europejskich ustali∏a definicje przypadkóww celu zg∏aszania chorób zakaênych do sieci Wspólno-ty. Decyzja Komisji z marca 2002 roku, obowiàzujekraje cz∏onkowskie od 1 stycznia 2003 r, wÊród nichjest równie˝ obowiàzek zg∏aszania przypadków zacho-rowaƒ na legioneloz´, zgodnie z opublikowanymi przezKomisj´ definicjami.

W Polsce obowiàzek rejestracji legionelozy istniejeod 31 paêdziernika 2001 roku na mocy Ustawy Mini-stra Zdrowia o chorobach zakaênych i zaka˝eniach(Dz.U.nr. 26 poz 1384). Legioneloza zosta∏a wymienio-na w pozycji 29 wykazu chorób zakaênych za∏àcznikanr 1 do ustawy, natomiast Legionella pneumophila jestwymieniona w pozycji 15 w wykazie czynników choro-botwórczych w za∏àczniku nr 2.

Problem zagro˝enia legionelozà zosta∏ równie˝zauwa˝ony przez Ministerstwo Infrastruktury, które w Rozporzàdzeniu z dnia 12 kwietnia 2002 r. w spra-wie warunków technicznych, jakim powinny odpowia-daç budynki i ich usytuowanie (DZ. U. Nr 75 poz.690), w §120 Rozdzia∏ 1 Dzia∏ IV umieÊci∏o nast´pujà-ce sformu∏owanie „Instalacja ciep∏ej wody powinnazapewniaç uzyskanie w punktach czerpalnych tempera-tury wody nie ni˝szej ni˝ 55°C i nie wy˝szej ni˝ 60°C,przy czym instalacja ta powinna umo˝liwiaç przepro-wadzanie jej okresowej dezynfekcji termicznej przytemperaturze wody nie ni˝szej ni˝ 70 °C”. Przepis tendotyczy budynków nowoprojektowanych, niewàtpliwiepowinno zostaç wydane równie˝ rozporzàdzenie doty-czàce budynków istniejàcych, starych, w których niezawsze mo˝na przeprowadziç dezynfekcje termicznà, w tych przypadkach nale˝y zaleciç inne alternatywnemetody.

______________________________* Tekst ukaza∏ si´ w monografii Dashofer Verlag





INFORMACJA OGÓLNA O KURSACH

wymaganych Rozporzàdzeniem Ministra Zdrowia w sprawie kwalifikacji cz∏onków zespo∏ów kontroli zaka˝eƒ zak∏adowych (DZ. U. 285 poz. 2869)

W zwiàzku z rozporzàdzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r. (DZ. U. 285 poz. 2869) w sprawie kwalifikacji cz∏onków zespo∏u kontroli zaka˝eƒ zak∏adowych, Zak∏ad Profilaktyki Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych we wspó∏pracy z Kra-

jowà Grupà Roboczà ds. Zaka˝eƒ Szpitalnych oraz Stowarzyszeniem Higieny Lecznictwa, na mocy ustawy o jednostkach badawczo-rozwojowych organizuje szkolenia dla lekarzy i piel´gniarek nie posiadajàcych specjalizacji z dziedziny epi-

demiologii. Szkolenia obejmujà pe∏ny zakres tematyczny dotyczàcy systemu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych, w tym aspekty prawne, organizacyjne, epidemiologiczne, mikrobiologiczne oraz praktyczne procedury monitorowania, sterylizacji,

dezynfekcji, higieny zak∏adowej, polityki antybiotykowej, post´powania w ognisku epidemicznym oraz bezpieczeƒstwa personelu medycznego. Wyk∏adowcami sà praktycy, lekarze, piel´gniarki, specjaliÊci zdrowia publicznego, diagnoÊci labo-

ratoryjni, prawnicy i psycholodzy wspó∏pracujàcy z dzia∏ajàcà od 1997 roku Krajowà Grupà Roboczà ds. Zaka˝eƒ Szpitalnych. Uczestnicy otrzymujà certyfikat uprawniajàcy do pe∏nienia funkcji lekarza przewodniczàcego zespo∏u kontroli zaka-

˝eƒ szpitalnych lub piel´gniarki pe∏niàcej funkcj´ piel´gniarki epidemiologicznej do czasu uzyskania wymaganych Rozporzàdzeniem specjalizacji. Programy szkoleƒ uzyska∏y pozytywnà opini´ G∏ównego Inspektora Sanitarnego oraz Centrum

Kszta∏cenia Podyplomowego Piel´gniarek i Po∏o˝nych. Lekarze, którzy ukoƒczà kurs otrzymujà punkty edukacyjne zgodnie z wymogami okreÊlonymi w uchwale Naczelnej Izby Lekarskiej z 2005 roku.

ZASADY ORGANIZACJI KURSÓWZg∏oszenia na kursy nale˝y pobraç ze strony internetowej www.shl.org.pl

1. Szkolenie dla lekarzy przewodniczàcych zespo∏ów kontroli zaka˝eƒ zak∏adowych

Kurs specjalistyczny obejmuje ∏àcznie 120 godzin podzielonych na 2 cz´Êci:

Cz´Êç I – obejmuje 100 godzin dydaktycznych, w 4 blokach warsztatowo - wyk∏adowych (4 x po 3 dni). Zajćia odb´dà si´ w Warszawie, w siedzibie organizatora (ul. Che∏mska 30/34).

Cz´Êç II – obejmuje 20 godzin dydaktycznych zaj´ç praktycznych w wybranych szpitalach w kraju (woj. mazowieckie, wielkopolskie, Êlàskie, pomorskie)

Op∏ata za uczestnictwo w kursie wynosi 1500 z∏. W ramach op∏aty uwzgl´dniono koszty uczestnictwa w zajćiach teoretycznych i praktycznych (w tym zajćia komputerowe), obszerne materia∏y szkoleniowe, przerwy kawowe oraz obiady pod-

czas zaj´ç dydaktycznych. Op∏ata nie obejmuje noclegów i kosztów dojazdu.

2. Szkolenie dla piel´gniarek pe∏niàcych funkcj´ piel´gniarek epidemiologicznych

Kurs kwalifikacyjny obejmuje ∏àcznie 451 godzin dydaktycznych. Program kursu jest zgodny z Rozporzàdzeniem Min. Zdrowia z 2003r o kszta∏ceniu piel´gniarek i po∏o˝nych i obejmuje teoretyczne zajćia warsztatowo-wyk∏adowe organizo-

wane w Warszawie oraz zajćia praktyczne przeprowadzane na terenie szpitali woj. mazowieckiego. Zajćia odb´dà si´ w trybie mieszanym, tj. na sesjach 7-10 dniowych. Planowany termin rozpoczćia szkolenia: maj 2007.

Szczegó∏owe informacje o zakwalifikowaniu na kurs oraz terminach poszczególnych sesji, zostanà przes∏ane osobom, które do dnia 20 kwietnia 2007 roku odeÊlà wymagane dokumenty: kart´ zg∏oszenia na kurs, zgod´ dyrektora zak∏adu pracy

na oddelegowanie na szkolenie, informacj´ na temat sta˝u pracy (dzia∏ kadr), oraz potwierdzonà przez kadry kopi´ prawa wykonywania zawodu.

Dokumenty prosimy przesy∏aç na adres: mgr Anna Zió∏ko, Zak∏ad Profilaktyki Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych; Narodowy Instytut Leków; Ul. Che∏mska 30/34; 00–725 Warszawa

Op∏ata za uczestnictwo w kursie wynosi 1800 z∏. W ramach op∏aty uwzgl´dniono koszty uczestnictwa w zajćiach teoretycznych i praktycznych (w tym zajćia komputerowe), obszerne materia∏y szkoleniowe oraz przerwy kawowe podczas

zaj´ç dydaktycznych. Op∏ata nie obejmuje noclegów i kosztów dojazdu.

Kierownik Naukowy Kierownik Organizacyjny

dr med. Pawe∏ Grzesiowski mgr Anna Zió∏ko

Koordynator Programowy Kursu Koordynator Organizacyjny Kursu

Kierownik Zak∏adu Profilaktyki Asystent w Zak∏adzie Profilaktyki

Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych

JednoczeÊnie zapraszamy do udzia∏u w ogólnopolskich konferencjach poÊwićonych aktualnym zagadnieniom zaka˝eƒ szpitalnych i bezpieczeƒstwa epidemiologicznego w szpitalu:

V Ogólnopolski Zjazd Komitetów i Zespo∏ów Kontroli Zaka˝eƒ Szpitalnych

12-13 czerwca 2007, w Bibliotece Narodowej w Warszawie

VII Krajowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa

7-10 paêdziernika 2007 r, Hotel Anders, Stare Jab∏onki k/Ostródy

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

15

Procedura post´powania w szpitalu w przypadkuwystàpienia zgorzeli gazowej

Anna Zió∏koZak∏ad Profilaktyki Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych,

Narodowy Instytut LekówStowarzyszenie Higieny Lecznictwa

WprowadzenieNajcz´stszymi czynnikami etiologicznymi zaka˝eƒ

tkanek mi´kkich sà gronkowce i paciorkowce grupy A.W rzadkich przypadkach, w nast´pstwie urazu lubzabiegu chirurgicznego mo˝e rozwinàç si´ zgorzel gazo-wa (gangraena gaseosa – myonecrosis) – gwa∏towniepost´pujàce zaka˝enie wywo∏ane przez laseczki z rodza-ju Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridiumsepticum, Clostridium histolyticum lub Clostridiumnovyi). Rodzaj Clostridium obejmuje szeroko rozpo-wszechnione w przyrodzie, Gram – dodatnie laseczkibeztlenowe, zdolne do tworzenia form przetrwalniko-wych. Wi´kszoÊç gatunków to saprofity wyst´pujàce wglebie, wodzie, osadach rzecznych i Êciekach, oraz gni-jàcych szczàtkach roÊlinnych i zwierzćych. Jakokomensale, zasiedlajà przewód pokarmowy zwierzàt i ludzi, stanowiàc fizjologicznà flor´ jelitowà. SpoÊród150 gatunków nale˝àcych do rodzaju Clostridium,tylko nieliczne z nich nale˝à do chorobotwórczychdrobnoustrojów wywo∏ujàcych zaka˝enia u ludzi. Dogrupy ok. 20 gatunków chorobotwórczych dla cz∏owie-ka, zaliczono wywo∏ujàce rzekomob∏oniaste zapaleniejelita grubego Clostridium difficile, laseczk´ t´˝ca Clo-stridium tetani, laseczk´ jadu kie∏basianego Clostridiumbotulinum, oraz czynniki etiologiczne zgorzeli gazowej– Clostridium perfringens, Clostrdium novyi, Clostri-dium septicum, Clostridium hystolyticum.

Wi´kszoÊç gatunków posiada rz´ski (wyjàtkiem jestClostridium perfringens), nieliczne gatunki (Clostri-dium perfringens, Clostridium difficile) posiadajàotoczk´. Podczas hodowli tworzà doÊç du˝e kolonie (3 – 8 mm Êrednicy), p∏askie, okràg∏e lub o nieregular-nym kszta∏cie.

Preparaty mikroskopowe Clostridium wykonane z m∏odych, 24 – godzinnych hodowli, barwià si´ Gram– dodatnio, podczas gdy starsze hodowle tracà zdolnoÊçdo utrzymania barwnika i barwià si´ Gram – ujemnie.

Laseczki nale˝àce do rodzaju Clostridium mogà roz-wijaç si´ tylko w warunkach beztlenowych, poniewa˝ w swym aparacie enzymatycznym nie posiadajà cyto-chromów ani oksydazy cytochromowej i nie mogàwykorzystywaç tlenu atmosferycznego jako ostateczne-go akceptora wodoru. Prze˝ycie Clostridium perfrin-gens w warunkach niekorzystnych, mo˝liwe jest dzi´kizdolnoÊci do tworzenia zlokalizowanych centralnieform przetrwalnikowych (spor). Fakt, ˝e laseczki Clo-stridium sà beztlenowcami, oznacza, ˝e:

● podczas transportu materia∏ów klinicznych dolaboratorium wymagajà specjalnych warunków –dost´p tlenu atmosferycznego powoduje ˝e ginà wkrótkim czasie,

● wszystkie gatunki hodujà si´ zawsze w warunkachbeztlenowych, w temperaturze 35 – 37 stopni C

● charakterystycznà cechà wszystkich gatunków Clo-stridium, jest brak zdolnoÊci do wytwarzania prze-trwalników w obecnoÊci tlenu.

Najcz´stszym patogenem odpowiedzialnym za wywo-∏anie zgorzeli gazowej jest Clostridium perfringens, któryna podstawie zdolnoÊci do syntezy specyficznych uk∏a-dów zawierajàcych liczne enzymy i toksyny (alfa, beta,epsilon, iota), podzielono na kilka typów serologicznychoznaczonych literami A – E. Swojà inwazyjnoÊç Clostri-dium perfringens zawdzićza aktywnym enzymom: kola-genazie, proteinazom, hialuronidazie, hemolizynom,dezoksyrybonukleazie oraz neuraminidazie. Dodatko-wym czynnikiem sprzyjajàcym rozwojowi zaka˝enia jesttak˝e obecnoÊç otoczki. W infekcjach dominujàcà rolódgrywajà szczepy typu A, u których czynnikiem deter-minujàcym toksycznoÊç jest enterotoksyna, która nie jestwytwarzana przez wegetatywnà form´ bakterii, leczuwalnia si´ tylko podczas sporulacji (rozwijania si´ sporw dojrza∏e komórki bakteryjne w jelicie cienkim i gru-bym). Powoduje ona m.in. zahamowanie transportu glu-



kozy, utrat´ bia∏ek, uszkodzenie nab∏onka jelitowego atym samym zwi´kszenie jego przepuszczalnoÊci. Entero-toksyna jest odpowiedzialna za wywo∏ywane przez Clo-stridium perfringens zatrucia pokarmowe.

G∏ównà toksynà Clostridium perfringens jest toksy-na alfa (hydrolizujàca lecytynaza) charakteryzujàca si´dzia∏aniem letalnym oraz silnymi w∏aÊciwoÊciaminekrotyzujàcymi i hemolitycznymi. Powoduje ona lizérytrocytów, leukocytów, p∏ytek krwi, oraz komórekÊródb∏onka, zwi´kszajàc tym samym przepuszczalnoÊçnaczyƒ krwionoÊnych. Toksyn´ t´, wytwarzajà wszyst-kie typy Clostridium perfringens. Toksyna beta, odpo-wiedzialna jest za powstawanie nekrotycznych zmian w jelicie cz∏owieka a toksyna kappa (kolagenaza) odpo-wiada za niszczenie tkanek w czasie trwania zgorzeligazowej. Toksyna typu C wywo∏ywaç mo˝e martwiczezapalenie jelita cienkiego.

METODY DIAGNOSTYCZNEWYKORZYSTYWANE W IDENTYFIKACJI

CLOSTRIDIUM PERFRINGENS O skutecznoÊci diagnostyki mikrobiologicznej decy-

duje jej dost´pnoÊç, szybkoÊç i zakres. Diagnostyka Clo-stridium perfringens obejmuje wykonanie preparatubezpoÊredniego z pobranego od pacjenta materia∏u kli-nicznego, oraz hodowl´ i okreÊlenie lekowra˝liwoÊciwyizolowanych laseczek. Na stosowanych podczas dia-gnostyki pod∏o˝ach p∏ynnych, bakterie rosnà szybko,tworzàc du˝e iloÊci gazu. Na pod∏o˝ach sta∏ych z krwià,tworzà du˝e, g∏adkie kolonie, otoczone charaktery-stycznà, podwójnà stref´ hemolizy (bli˝ej kolonii wyst´-puje stref´ hemolizy ca∏kowitej, dalej, strefa hemolizyniekompletnej). W diagnostyce do gatunku oraz okre-Êlaniu lekowra˝liwoÊci, zastosowanie znalaz∏y API 20A, Rapid ID 32 A, ATB ANA oraz E – testy.

ObecnoÊç enterotoksyny Clostridium perfringensmo˝na wykrywaç w pobranym materiale klinicznym(kale), metodami immunologicznymi, przy u˝yciutestów lateksowych. W przypadku, gdy w badaniu uzy-skano wynik pozytywny, zaleca si´ zg∏oszenie tegofaktu szpitalnemu Zespo∏owi Kontroli Zaka˝eƒ Zak∏a-dowych (zgodnie z za∏àcznikiem nr 1 do rozporzàdze-nia Ministra Zdrowia w sprawie rejestrów zaka˝eƒzak∏adowych oraz raportów o wyst´powaniu tych zaka-˝eƒ z 11 marca 2005 (Dz. U. Nr 54; poz. 484).

Materia∏em klinicznym umo˝liwiajàcym diagnostyk´zgorzeli gazowej sà wymazy z ran, wysi´ki, fragmentytkanki martwiczej pobranej z ran g∏´bokich, krew orazmateria∏y sekcyjne. W przypadku podejrzenia zatruciapokarmowego, badane sà próbki ˝ywnoÊci, oraz mate-ria∏ kliniczny pobrany od pacjenta (wymiociny i ka∏).

CHOROBOTWÓRCZOÂC LASECZEKCLOSTRIDIUM PERFRINGENS

Laseczka Clostridium perfringens, podobnie jakwiele innych chorobotwórczych patogenów, jest odpo-wiedzialna zarówno za bezobjawowà kolonizacj´ jak ipe∏noobjawowe infekcje i jest zaliczana do czynnikówetiologicznych wywo∏ujàcych zaka˝enia tkanek mi´k-kich o ci´˝kim przebiegu. Dochodzi wówczas dozaostrzenia objawów miejscowych:

● nieproporcjonalny do objawów przedmiotowychból w miejscu zaka˝enia. Jego nat´˝enie zale˝y odzasi´gu zaka˝enia (skóra, tkanka podskórna, tkan-ka mi´Êniowa)

● zniesienie czucia skórnego oraz twardy obrz´k tka-nek otaczajàcych ran´, b´dàcy wynikiem wynisz-czajàcego dzia∏ania toksyny kappa (kolagenozy)

● cuchnàcy zapach z rany i wodnisty, szaro – ropny,przechodzàcy w krwistobrunatny wysi´k

● ciÊnienie wytwarzanego przez Clostridium perfrin-gens i gromadzonego gazu uszkadza tkanki prowa-dzàc do powstania martwicy, utrudniajàcej migra-cj´ komórek uk∏adu odpornoÊciowego do miejscawzrostu drobnoustrojów oraz odg∏os trzeszczeniaprzy nacisku w obr´bie skóry i tkanki podskórnej.

Okres rozwoju zgorzeli gazowej, w zale˝noÊci odcharakteru rany i stanu klinicznego pacjenta, trwa odkilku godzin do 3 i wićej dni. W miar´ post´pu proce-su chorobowego, objawom miejscowym towarzyszàobjawy ogólnoustrojowe, takie jak goràczka lub hipo-termia, splàtanie psychiczne, tachykardia lub hipoten-sja, hipotonia, zaburzenia krzepnićia (DIC) oraz obja-wy wstrzàsu septycznego i niewydolnoÊci wielonarzà-dowej.

W sytuacji wystàpienia objawów ogólnoustrojo-wych, zaleca si´ wykonanie nast´pujàcych badaƒ labo-ratoryjnych:

● posiew krwi (preparat bezpoÊredni, posiew tleno-wy i beztlenowy),

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

16



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

17

● morfologia z obrazem odsetkowym leukocytów,● st´˝enie kreatyniny, wodorow´glanów, fosfokinazy

kreatynowej,● oznaczenie bia∏ka C-reaktywnego (C–reactive pro-

tein – CRP). Do ogólnych czynników sprzyjajàcych rozwojowi

zaka˝enia zaliczono m.in. podesz∏y wiek pacjenta, zabu-rzenia uk∏adu odpornoÊciowego, choroby naczyƒkrwionoÊnych (choroba Buergera, zespó∏ Raynauda,mia˝d˝yc´ t´tnic pogarszajàca ukrwienie koƒczyn),oparzenia, alkoholizm, terapi´ sterydowà, cukrzyc´,hipoalbuminemi´, nowotwory ˝o∏àdka i jelit, zabiegichirurgiczne, urazy. Natomiast czynniki bezpoÊredniozwiàzane z zabiegiem operacyjnym, zwi´kszajàce ryzy-ko wystàpienia zaka˝enia bakteriami beztlenowymi,zwiàzane sà z niedokrwieniem i niedotlenieniem tka-nek, obecnoÊcià cia∏ obcych w ranie oraz krwiakiem lubzbiornikiem p∏ynu surowiczego w ranie.

TERAPIA ZGORZELI GAZOWEJ Leczenie zgorzeli gazowej polega na chirurgicznym

opracowaniu rany, podawaniu antybiotyków i leczeniutlenem hiperbarycznym. W terapii antybiotykowej zalecasi´ do˝ylne podawanie klindamycyny z penicylinà G. Wprzypadku zaostrzenia objawów ogólnoustrojowych, zuwagi na zaburzenia gospodarki wodno – elektrolitowej,zaleca si´ wyrównanie zaburzeƒ elektrolitowych, wod-nych i hipoalbuminemii drogà do˝ylnà. W tlenoterapiihiperbarycznej (HBO) podawany jest tlen o podwy˝szo-nym ciÊnieniu. Podczas terapii pacjent zostaje umieszczo-ny w tzw. komorze hiperbarycznej, w której przebywa wotoczeniu wype∏nionym tlenem lub oddycha tlenempoprzez mask´ lub kaptur (atmosfera w komorze wype∏-niona jest powietrzem). Najprostszà komorà jest tzw.„komora jednoosobowa” (monoplace chamber), w któ-rej umieszczony najcz´Êciej w pozycji le˝àcej pacjent,oddycha tlenem wype∏niajàcym otoczenie bez koniecz-noÊci u˝ywania maski lub kaptura. Znajdujàcy si´ wkomorze system interkomu, umo˝liwia pacjentowi poro-zumiewanie z nadzorujàcym procedur´ personelemprzez przezroczystà pokryw´ komory. Z uwagi na panu-jàce w komorze wysokie ciÊnienie, ˝adne elektryczneurzàdzenie ze wzgl´du na ryzyko po˝aru nie mo˝e byçzainstalowane wewnàtrz komory. Wi´ksze, „wieloosobo-we komory” (multiplace chambers), umo˝liwiajà wejÊcie

do Êrodka i poruszanie si´ wewnàtrz. W komorachtakich obecna jest zawsze osoba towarzyszàca z persone-lu medycznego, a ka˝dy pacjent ma w∏asne stanowiskopoboru tlenu. W komorach wieloosobowych mo˝liwejest tak˝e u˝ywanie urzàdzeƒ elektrycznych, poniewa˝g∏ówny przedzia∏ wype∏niony jest powietrzem mniej pal-nym ni˝ czysty tlen. Ten typ komór znalaz∏ zastosowaniew leczeniu pacjentów w stanach krytycznych. W sk∏adziestosowanej w terapii hiperbarycznej mieszaninie odde-chowej znajduje si´ prawie lub dok∏adnie 100% tlenu, tj.prawie 5 razy wićej ni˝ w powietrzu atmosferycznym.CiÊnienie wdychanego tlenu w HBO zwykle przekracza1.5 razy (czasem nawet 3 – krotnie) ciÊnienie atmosfe-ryczne. Dzi´ki temu, poprzez HBO mo˝na dostarczyçpacjentowi prawie pi´tnaÊcie razy wićej tlenu ni˝ znaj-duje si´ pod „normalnym ciÊnieniem” w atmosferze.Dodatkowy tlen dostajàc si´ poprzez p∏uca do krà˝enia,ulega rozpuszczeniu w osoczu a nast´pnie dostarczanyjest do wszystkich tkanek, co w efekcie dzia∏a stymulujà-co na procesy gojenia tkanek.

W celu uniknićia zwiàzanych ze zbyt wysokimpoziomem tlenu we krwi efektów niepo˝àdanych, sto-sowanie HBO wymaga okreÊlenia zarówno odpowied-nich wskazaƒ jak i ustalenia odpowiedniej dawki. Naj-cz´Êciej spotykane dzia∏ania uboczne wyst´pujàce przej-Êciowo podczas leczenia HBO to klaustrofobia, proble-my uszne zwiàzane z trudnoÊcià z wyrównywaniemciÊnienia w jamach b´benkowych, podra˝nienie p∏ucprowadzàce do ich zw∏óknienia, drgawki, powodujàcaokresowà krótkowzrocznoÊç (myopi´) zmiana kszta∏tusoczewek. Wi´kszoÊç z tych objawów ust´puje pozakoƒczeniu terapii.

Lista wskazaƒ do terapii HBO ustalona zosta∏a przezEuropejskie Towarzystwo Medycyny Hiperbarycznej(www.uhms.org) oraz Towarzystwo MedycynyPodwodnej i Hiperbarycznej (www.eubs.org).

HBO wykorzystywana jest podczas zatorowoÊcipowietrznej, choroby dekompresyjnej, zatrucia tlen-kiem w´gla (CO), zaka˝eƒ skóry i mi´Êni o agresywnymprzebiegu, ci´˝kich urazów powypadkowych, oparzeƒ,ostrej krwotocznej niedokrwistoÊci w przebiegu gwa∏-townej utraty krwi, uszkodzeƒ mózgu wynikajàcego z niedotlenienia, niedokrwiennych ubytków skóry iprzeszczepów skórnych, opornych na leczenie zapaleƒkoÊci, popromiennego uszkodzenia koÊci i tkanek



mi´kkich, wystàpienia trudno gojàcych si´ ran, orazzgorzeli gazowej.

Stosowane w czasie leczenia zgorzeli gazowej przyu˝yciu terapii HBO ciÊnienie 3 atmosfer wykazuje hamu-jàce dzia∏anie na rozprzestrzenianie si´ bakterii orazzmniejsza iloÊç produkowanej alfa-toksyny, co umo˝liwiaskuteczne dzia∏anie antybiotykoterapii. Wczesne zastoso-wanie HBO nie tylko zmniejsza ÊmiertelnoÊç, ale tak˝eogranicza rozwój martwicy a tym samym ogranicza iloÊçniezb´dnych do usunićia tkanek.

SZCZEGÓ¸OWE PROCEDURYPOST¢POWANIA STOSOWANE W ZAKA˚ENIACH

CLOSTRIDIUM PERFRINGENS Obejmujà szereg wzajemnie uzupe∏niajàcych si´

poziomów, jednak podstawowà i najwa˝niejszà zasadàdefiniujàcà sposób post´powania, jest okreÊlenie rze-czywistego poziomu zagro˝enia, na podstawie któregodokonywany jest wybór stosowanego w praktyce pre-paratu myjàcego, myjàco – dezynfekujàcego lub dezyn-fekujàcego.

Nale˝y pami´taç, ˝e w przypadku rozwoju aktywne-go zaka˝enia wywo∏anego laseczkami Clostridium,mamy do czynienia z formami wegetatywnymi, któreprzechodzà w formy przetrwalnikowe w sytuacji, gdyznajda si´ w warunkach dla nich niekorzystnych.

Dlatego, wi´kszoÊç stosowanych w przypadku zgorze-li gazowej procedur, nie odbiega od ogólnie przyj´tychstandardów. Wyjàtkiem, mo˝e byç post´powanie z bieli-znà szpitalnà, która z uwagi na d∏ugotrwa∏e sk∏adowanieprzed przekazaniem do pralni, w przypadku ska˝eniamateria∏em biologicznym, jest nara˝ona na powstawanieform przetrwalnikowych i dlatego mo˝e zostaç przeka-zana do ca∏kowitego zniszczenia (spalenia).

A. Higiena ràk:Podstawowa procedura higieniczna, ukierunkowana

na ograniczenie transmisji drobnoustrojów w Êrodowi-sku szpitalnym, która dotyczy personelu oddzia∏u,pacjenta oraz cz∏onków jego rodziny (szczególnie w przypadku, gdy majà z nim bezpoÊredni kontakt,czyli aktywnie opiekujà si´ chorym).

Standardowa procedura higieny ràk, stosowana jestjako mycie ràk nie podra˝niajàcym myd∏em w p∏ynie i dezynfekcja preparatem alkoholowym lub jako proce-dura ograniczona tylko do dezynfekcji ràk z u˝yciem pre-

paratu alkoholowego. Zgodnie z aktualnymi zaleceniamiCDC (Centers for Disease Control w Atlancie, USA),przed i po ka˝dym kontakcie z pacjentem nale˝y rćedezynfekowaç. Mycie rak zosta∏o ograniczone do sytu-acji, gdy nastàpi widoczne ich zabrudzenie. Nie udo-wodniono te˝, aby procedura mycia i dezynfekcji ràkby∏a bardziej skuteczna ni˝ sama procedura dezynfekcji.

Procedura higieny ràk wykonywana jest:● przed i po ka˝dym kontakcie z pacjentem, jego

wydalinami i p∏ynami ustrojowymi, po zdjćiur´kawiczek oraz przed opuszczeniem sali, na którejprzebywa pacjent

● przed i po zak∏adaniu sterylnych r´kawic i wyko-nywaniu czynnoÊci aseptycznych (zak∏adanie cew-ników naczyniowych, cewnikowanie pćherzamoczowego, wykonywanie iniekcji)

● przed i po wykonaniu czynnoÊci „socjalnych” czyliprzed i po korzystaniu z toalety, przed i po przy-gotowaniu i spo˝ywaniu posi∏ków

● po zdjćiu r´kawiczek (zarówno ja∏owych jak i nie-ja∏owych)

● u˝ywanie r´kawiczek, nie zwalnia z koniecznoÊcidekontaminacji ràk

● o skutecznoÊci procedury decyduje dost´pnoÊç i odpowiednia do potrzeb iloÊç myd∏a, preparatudezynfekcyjnego i jednorazowych rćznikówpapierowych dla wszystkich potrzebujàcych ichosób

● nie ma preparatów idealnych, o skutecznoÊci proce-dury decyduje przygotowanie ràk, czas i sposóbwykonania (zgodnie z zasadami techniki wg Ayliffe).

B. Pomieszczenie:Pacjent, u którego wystàpi∏a zgorzel gazowa wymaga

zastosowania standardowej izolacji kontaktowej, co nieoznacza koniecznoÊci umieszczania w izolatce. O zasto-sowaniu osobnej sali, najcz´Êciej nie decydujà wzgl´dyepidemiologiczne, lecz organizacyjne. Wskazaniem doumieszczenia pacjenta na osobnej sali jest charakter zaka-˝onej rany i sàczàcej si´ z niej wydzieliny o nieprzyjem-nym zapachu lub ciasnota na sali wieloosobowej. Wprzypadku wykonania amputacji w zakresie zdrowychtkanek lub skutecznego leczenia w komorze hiperbarycz-nej, izolacja nie ma uzasadnienia merytorycznego. Wprzypadku, gdy pacjent zosta∏ izolowany, zaleca si´ u˝y-wanie sali z w∏asnym w´z∏em sanitarnym lub wydzielenie

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

18



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

19

jednego ze znajdujàcych si´ na oddziale sanitariatów dowy∏àcznej dyspozycji izolowanego pacjenta. W przypadku braku mo˝liwoÊci wydzielenia w´z∏a sanitarnego –zaleca si´ dedykowanie izolowanemu pacjentowi sprz´tusanitarnego (basen, kaczka, miska), w´ze∏ sanitarnywykorzystywany podczas procedur izolacyjnej, nale˝yoznakowaç w taki sposób, aby nie korzystali z niego inni przebywajàcy na oddziale pacjenci, stanowisko lub sal´na której przebywa nale˝y oznaczyç jednoznacznym izrozumia∏ym dla personelu kodem.

C. Ârodki ochrony osobistej dla personelu:● zaleca si´ u˝ywanie nieja∏owych r´kawiczek jedno-

razowych, zawsze gdy nast´puje bezpoÊredni kon-takt z pacjentem, jego wydalinami, wydzielinami i p∏ynami ustrojowymi

● stosowanie r´kawiczek zaleca si´ podczas wykony-wania wszystkich procedur piel´gnacyjnych, dia-gnostycznych, leczniczych

● r´kawiczki nale˝y wymieniaç:a. mi´dzy pacjentami – po zakoƒczeniu czynnoÊcib. u tego samego pacjenta – gdy po wykonaniu czyn-

noÊci „brudnych” wykonujemy czynnoÊci „czyste”UWAGA! Nie wolno tych samych r´kawiczek u˝y-

waç podczas czynnoÊci wykonywanych u innegopacjenta ani opuszczaç sali chorych w u˝ywanych ju˝r´kawiczkach.

● u˝ywanie r´kawiczek zalecane jest tak˝e podczaswykonywania czynnoÊci porzàdkowych (r´kawicz-ki nale˝y wyrzucaç po ich zakoƒczeniu i/lub przedopuszczeniem sprzàtanego pomieszczenia)

● w przypadku, gdy istnieje mo˝liwoÊç zanieczysz-czenia wydalinami pacjenta, zaleca si´ stosowaniejednorazowych fartuchów ochronnych, wyrzuca-nych bezpoÊrednio po u˝yciu

● stosowanie innych Êrodków ochrony (maski, oku-lary ochronne) nie jest rutynowo zalecane.

UWAGA! Stosowane w procedurze Êrodki ochrony,nale˝y zabezpieczyç przed mo˝liwoÊcià wtórnej konta-minacji materia∏em organicznym poprzez umieszczanieich w szczelnych, oddalonych od stref ska˝onych,pojemnikach.

D. Drobny sprz´t medyczny:● jednorazowy – zawsze gdy jest to mo˝liwe. Gdy

nie, zaleca si´ jeden z nast´pujàcych wariantów:a. sprz´t medyczny dedykowany ka˝demu pacjentowi

i dezynfekowany po jego wypisie lub bezpoÊredniopo zanieczyszczeniu materia∏em biologicznym

b. sprz´t medyczny zabezpieczony os∏onami jednora-zowego u˝ycia, nie przepuszczajàcymi materia∏uorganicznego, wyrzucanymi bezpoÊrednio po u˝y-ciu – np. os∏onki na termometr

UWAGA! Procedura zalecajàca dezynfekcj´ bezpo-Êrednio po ka˝dym u˝yciu (mi´dzy pacjentami) – z uwa-gi na niedobory personelu pomocniczego, jest niezwy-kle trudna do wykonania w praktyce.

E. Narz´dzia chirurgiczne:● w przypadku gdy poddawane sà dezynfekcji bez-

poÊrednio po zastosowaniu (nie przechowywane„na sucho”) – zaleca si´ stosowanie standardowejdezynfekcji, z u˝yciem preparatów penetrujàce wobcià˝eniu bia∏kowym i pe∏nym spektrum dzia∏a-nia (B, F, V, Tbc)

● rozszerzenie spektrum bójczego na preparaty o dzia-∏aniu sporobójczym zalecane jest tylko w sytuacji,gdy narz´dzia nie sà dezynfekowane bezpoÊredniopo zastosowaniu i mo˝liwe jest wykszta∏cenie formprzetrwalnikowych

F. Bielizna i ∏ó˝ko pacjenta:● jednorazowa – szczególnie w przypadku gdy

wyst´puje wysi´k z rany● wielorazowa – zalecana, gdy istniej mo˝liwoÊç

natychmiastowego przekazania do pralni● w przypadku sk∏adowania bielizny zanieczyszczonej

wydzielinà z rany, gdy wzrasta prawdopodobieƒstwoprzekszta∏cenia form wegetatywnych w przetrwalni-kowe, zaleca si´ przekazywanie bielizny do spalenia

● ∏ó˝ko – materac zabezpieczony szczelnym, nieprzesiàkajàcym pokrowcem, który mo˝na poddaçprocedurze dezynfekcji w komorze dezynfekcyjneji/lub sterylizacji

G. Post´powanie z odpadami: ● wszystkie odpady pochodzàce z bezpoÊredniego

otoczenia pacjenta ze zgorzelà gazowà, nale˝ytraktowaç jako zakaêne i przeznaczaç do spalenia

● odpady sk∏adowaç w szczelnych, zamykanych i uniemo˝liwiajàcych ich ponowne otwarcie,pojemnikach (workach)

● odpady nale˝y usuwaç z oddzia∏u co najmniej 2razy na dob´

H. Procedury higieniczne powierzchni i przedmiotów:



● wszystkie, znajdujàce si´ w sali, na której przebywapacjent ze zgorzelà gazowà powierzchnie poziomei przedmioty w zasi´gu chorego, podlegajà proce-durom higienicznym (mycie i/lub dezynfekcja)zgodnie z obowiàzujàcà w zak∏adzie opieki zdro-wotnej procedurà

a. powierzchnie ma∏e, majàce bezpoÊredni kontakt zpacjentem (szafki przy∏ó˝kowe, stoliki, klamki,kontakty) nale˝y dezynfekowaç

b. powierzchnie du˝e (np. pod∏ogi), nie zanieczysz-czone materia∏em biologicznym nale˝y myç,

c. wszystkie powierzchnie (du˝e i ma∏e), zanieczysz-czone materia∏em biologicznym, nale˝y zawszebezpoÊrednio po zanieczyszczeniu zdezynfekowaç,

● procedury higieniczne nale˝y wykonywaç co naj-mniej 3 razy dziennie, a jeÊli to mo˝liwe, cz´Êciej

UWAGA! Do dezynfekcji powierzchni przeznaczonesà preparaty dzia∏ajàce w przedziale 10 – 15 minut. Pre-paraty o d∏u˝szym czasie dzia∏ania, z uwagi na odparo-wanie z powierzchni, nie mogà utrzymaç niezb´dnychdla skutecznoÊci dezynfekcji parametrów procesu.

I. Procedury higieniczne na Bloku Operacyjnym:● zalecana jest standardowa procedura post´powa-

nia obejmujàca:a. dezynfekcj´ powierzchni na ca∏ej sali operacyjnej,

wykonywanà bezpoÊrednio po zakoƒczeniu zabie-gu operacyjnego

b. stosowanie preparatów penetrujàcych w obcià˝e-niu bia∏kowym i pe∏nym spektrum dzia∏ania (B, F,V, Tbc)

● w przypadku przestrzegania powy˝szych zaleceƒ,nie zaleca si´:

a. u˝ywania preparatów o dzia∏aniu sporobójczymb. zamykania bloku operacyjnego na kilka dni i kil-

kukrotnego powtarzania procedury dezynfekcji UWAGA! Do dezynfekcji powierzchni nie zaleca si´

stosowania preparatów o spektrum sporobójczym i dzia∏aniu d∏u˝szym ni˝ 15 minut, poniewa˝ preparatyo d∏u˝szym czasie dzia∏ania, nie mogà utrzymaç nie-zb´dnych dla skutecznoÊci dezynfekcji parametrów(czasu) procesu.

J. Odwiedzajàcy: ● przed wejÊciem na sal´ chorego, nale˝y zg∏osiç si´

do piel´gniarki dy˝urnej w celu poinstruowania o sposobach post´powania w otoczeniu chorego

● osoby odwiedzajàce pacjenta, wykonujàce czynnoÊcipiel´gnacyjne i majàce bezpoÊredni kontakt z jego otoczeniem obowiàzujà te same procedury jakpersonel – u˝ywanie r´kawic, higieniczne mycie ràk

● osoby odwiedzajàce nie mogà korzystaç z tegosamego w´z∏a sanitarnego z którego korzystapacjent

● osoby odwiedzajàce nie mogà przebywaç w innychsalach i pomieszczeniach oddzia∏u

K. Transport pacjenta:● transport pacjenta nale˝y ograniczaç do niezb´d-

nego minimum● w przypadku gdy podczas transportowania pacjen-

ta dojdzie do zanieczyszczenia Êrodowiska,konieczna jest mo˝liwoÊç wykonania procedurdezynfekcyjnych

L. Edukacja:● dotyczy zarówno personelu, jak i pacjentów oraz

cz∏onków ich rodzin● ukierunkowana przede wszystkim na zapobieganie

transmisji Clostridium perfringens w Êrodowiskuszpitalnym

● celem szkoleƒ jest przekonanie personelu dopodejmowania w∏aÊciwych, adekwatnych dopoziomu zagro˝enia dzia∏aƒ.

Podj´cie w∏aÊciwych dzia∏aƒ od chwili podejrzenia i potwierdzenia rozpoznania zgorzeli gazowej wywo∏a-nej przez Gram – dodatnià laseczk´ Clostridium per-fringens, sumienne wykonywanie wdro˝onych proce-dur przez wszystkich pracowników jest jedynym sku-tecznym sposobem post´powania zabezpieczajàcymprzed transmisjà zaka˝enia lub bezobjawowej koloniza-cji na pozosta∏ych pacjentów.

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

20



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

21

Propozycje organizacji sterylizacji w przychodni

W trakcie prac nad nowymi regulacjami dotyczàcymisterylizacji w zak∏adach opieki zdrowotnej, powsta∏ywytyczne dotyczàce organizacji sterylizacji w przychod-ni. Poni˝ej zamieszczamy projekt, do którego uwagiprosimy nadsy∏aç do 30.04.2007 r. na [email protected]

I. Sterylizatornia w przychodni powy˝ej 6 gabine-tów diagnostyczno-zabiegowych

Sterylizatorni´ stanowi zespó∏ pomieszczeƒ: ● pomieszczenie materia∏ów ska˝onych – przezna-

czone do mycia i dezynfekcji wst´pnej lub zasadni-czej wyposa˝one co najmniej w jednà przelotowàmyjni´-dezynfektor

● pomieszczenie materia∏ów czystych i wysterylizo-wanych – przeznaczone do kontroli, konserwacji,testów funkcyjnych, kompletowania i pakowaniazestawów instrumentarium medycznego i innychwyrobów medycznych oraz za∏adunku zestawówdo sterylizatora i ich roz∏adunku, wyposa˝one conajmniej w jeden sterylizator parowy oraz w raziepotrzeby, w sterylizator niskotemperaturowy.

W przypadku zastosowania przelotowego steryliza-tora parowego nale˝y zainstalowaç go w Êcianie oddzie-lajàcej dodatkowo wyodr´bnionà stref´ lub pomiesz-czenie materia∏ów wysterylizowanych.

Dopuszcza si´ wyposa˝enie pomieszczenia materia-∏ów ska˝onych w nieprzelotowà myjni´-dezynfektorpod warunkiem wyodr´bnienia oddzielnego blatu doza∏adunku i wy∏adunku materia∏ów przed i po dezyn-fekcji. Blat do wy∏adunku powinien byç zlokalizowanyprzy oknie podawczym.

Pomieszczenia materia∏ów ska˝onych oraz pomieszcze-nie materia∏ów czystych i wysterylizowanych po∏àczonejest Êluzà umywalkowo – fartuchowà i oknem podawczym.

Suszenie materia∏ów po procesie dekontaminacjizasadniczej odbywa si´ w myjniach-dezynfektorach lubniezale˝nych urzàdzeniach zlokalizowanych w pomiesz-czeniu materia∏ów czystych i wysterylizowanych.

II. Sterylizatornia w przychodni do 2-6 gabinetówdiagnostyczno-zabiegowych

Sterylizatorni´ stanowi wydzielone pomieszczenie opowierzchni, co najmniej 8 m2 wyposa˝one w wentyla-cj´ mechanicznà.

W pomieszczeniu w ustawieniu szeregowym znajdu-je si´ ciàg technologiczny obejmujàcy:

a) odcinek (blat) materia∏ów ska˝onych wy∏adunku iprzygotowania do mycia i dezynfekcji wst´pnejlub zasadniczej;

b) odcinek maszynowego lub r´cznego procesumycia i dezynfekcji wst´pnej lub zasadniczej obej-mujàcy myjni´-dezynfektor lub zlew co najmniej1-komorowy;

c) odcinek (blat) materia∏ów czystych do przeglàda-nia i pakietowania sprz´tu przed sterylizacjà;

d) sterylizator parowy lub niskotemperaturowye) odcinek (blat) materia∏ów sterylnych

3. W pomieszczeniu nie przechowuje si´ materia∏ówsterylnych.

Stanowisko Sterylizacji w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym

1. Stanowisko jest zlokalizowane w wydzielonej cz´-Êci gabinetu o dodatkowej powierzchni nie mniej-szej ni˝ 4m kwadratowych.

2. Stanowisko jest zlokalizowane poza drogamikomunikacji wewnàtrz gabinetu i w odleg∏oÊci niemniejszej ni˝ 1,5 m od miejsca udzielania Êwiad-czenia zdrowotnego.

3. Stanowisko w ustawieniu szeregowym stanowiciàg technologiczny (blat) obejmujàcy:

a) odcinek (blat) materia∏ów ska˝onych ze stanowi-skiem na co najmniej jeden pojemnik do dezyn-fekcji z wk∏adem perforowanym i pokrywà bezkontaktu z szafami zawierajàcymi materia∏y czystelub sterylne;



Grupa Ekspertów ds Sterylizacji z ramienia Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa oraz

Stowarzyszenia Kierowników Szpitalnej Sterylizacji i Dezynfekcji

b) zlew co najmniej 1-komorowy;c) odcinek (blat) materia∏ów czystych do przeglàda-

nia i pakietowania sprz´tu przed sterylizacjà;d) sterylizator parowy lub niskotemperaturowye) odcinek (blat) materia∏ów sterylnych4. W gabinecie nale˝y zapewniç warunki przechowy-

wania materia∏ów sterylnych zgodne z ogólnymizasadami.

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

22



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

23

Szczepienia ochronne przeciw Êwince –aktualne wytyczne WHO

Opracowanie Magdalena Gudziƒska na podstawieMMWR 02.2007

Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Warszawie

WprowadzenieÂwiatowa Organizacja Zdrowia wydaje regularnie

uaktualniane dokumenty na temat szczepieƒ i ∏àczeniaró˝nych szczepionek przeciwko chorobom, które majàwp∏yw na zdrowie publiczne na skal´ mi´dzynarodowà.Zawarte w nich informacje dotyczà g∏ównie u˝yciaszczepionek w programach szczepieƒ na wielkà skal´,zawierajà one te˝ podstawowe wiadomoÊci na tematchorób i szczepionek oraz oficjalne stanowisko WHOdotyczàce u˝ycia omawianych szczepionek na skal´ glo-balnà. Dokumenty te sà przeznaczone g∏ównie na u˝y-tek narodowych instytucji zajmujàcych si´ zdrowiempublicznym i koordynatorów programów szczepieƒ.Mogà jednak byç przydatne równie˝ dla organizacjifinansujàcych szczepienia, przemys∏u farmaceutyczne-go, osób wykonujàcych zawody medyczne i prasynaukowej. Âwinka (parotitis epidemica) jest wirusowàchorobà ludzi, atakujàcà przede wszystkim gruczo∏y Êli-nowe. Jest to najcz´Êciej ∏agodna choroba wieku dzie-ci´cego, ze szczytem zachorowalnoÊci dla wieku 5-9 lat,ale chorowaç mogà te˝ doroÊli, u których ci´˝kie powi-k∏ania, jak zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie jàder sà stosunkowo cz´stsze ni˝ u dzieci.Bezobjawowy wzrost leukocytozy w p∏ynie m-r wyst´-puje u 50-60% chorych, a kliniczna manifestacja zapa-lenia opon m-r u 15%. Zapalenie mózgu wyst´puje w 0,02-0,3% przypadków, a trwa∏e nast´pstwa neuro-logiczne, jak pora˝enia oÊrodkowe, pora˝enia nerwówczaszkowych i obwodowych, nadciÊnienie Êródczaszko-we i wodog∏owie nale˝ równie˝ do rzadkich powik∏aƒ.Nabyta g∏uchota sensoryczna b´dàca powik∏aniemÊwinki jest jednà z najcz´stszych postaci g∏uchoty u dzieci, dotyka ona ok. 0,005% chorych.

Âwinkowe zapalenie jàder wyst´puje u 20% osóbp∏ci m´skiej po okresie dojrzewania, ale rzadko powi-k∏aniem jest bezp∏odnoÊç. Przechorowanie Êwinki w pierwszym trymestrze cià˝y skutkuje w 25% przy-padków poronieniem, ale brak doniesieƒ o wadachwrodzonych spowodowanych przez ten wirus. Zapale-

nie trzustki wyst´puje u ok. 4% chorych, jednak jegozwiàzek z póêniejszym wystàpieniem cukrzycy nie jestjasny. WHO-wskie definicje przypadków zachorowaƒna potrzeby nadzoru epidemiologicznego znajdujà si´ w zaleceniach WHO dotyczàcych nadzoru nad choro-bami, przeciw którym istniejà szczepienia.

W wi´kszoÊci krajów Êwiata roczna zapadalnoÊç naÊwink´ przy braku immunizacji wynosi 100-1000/100000 ludnoÊci, co 2-5 lat wyst´puje epidemicznywzrost iloÊci zachorowaƒ. Uwa˝a si´, ˝e przechorowanietej choroby pozostawia trwa∏à odpornoÊç. Do potwier-dzenia uzyskania odpornoÊci wykorzystuje si´ badanieobecnoÊci przeciwcia∏ klasy IgG w osoczu, natomiast dodiagnostyki obecnoÊç IgM w Êlinie i w osoczu (w handludost´pny jest zestaw do takich badaƒ).

Bezpieczne i skuteczne szczepionki przeciwko Êwin-ce, zawierajàce ˝ywego, atenuowanego wirusa, sàdost´pne od lat ’60 XXw. Wi´kszoÊç krajów rozwini´-tych i rozwijajàcych si´ w∏àczy∏o szczepienie przeciwÊwince do kalendarza szczepieƒ obowiàzkowych, wwi´kszoÊci u˝ywana jest szczepionka trójwalentnaMMR (odra+Êwinka+ró˝yczka). W krajach, w którychszczepienie to wdro˝ono na wielkà skal´, zapadalnoÊçna Êwink´ radykalnie zmala∏a.

Szczepionki przeciw Êwince i ich skutecznoÊç.Zabity wirus Êwinki, wchodzàcy w sk∏ad szczepionki

zarejestrowanej w USA w 1948r. i u˝ywanej od 1950do 1978r. wywo∏ywa∏ jedynie krótkotrwa∏à odpornoÊçi mia∏ niskà skutecznoÊç. Od tamtej pory stworzonoszczepionki zawierajàce ˝ywy atenuowany wirus Êwinkiw Japonii, by∏ym Zwiàzku Radzieckim i Szwajcarii.U˝yto w nich ró˝nych szczepów wirusa. Co wi´cej,szczepionki wykorzystujàce ten sam szczep nie muszàbyç identyczne; ró˝nice mogà powstaç w trakcie pasa-˝owania na ró˝nych liniach komórkowych i na innychetapach wytwarzania szczepionki. Wszystkie ˝ywe ate-nuowane szczepionki przeciw Êwince sà liofilizowane imuszà byç rekonstytuowane przed podaniem.



Szczepionka zawierajàca szczep Jeryl-LynnZarejestrowana w USA w 1967r., zalecana do ruty-

nowego podawania od 1977r. Przez 30 lat by∏a to jedy-na szczepionka p/Êwince stosowana w USA, na ca∏ymÊwicie podano ok. 500 mln dawek. Szczepionka powsta-∏a przez pasa˝owanie wirusa na zarodkach kurzych, anast´pnie na kulturach kurzych komórek zarodkowych.W 1995r. zapadalnoÊç na Êwink´ w USA wynosi∏a 1%tej sprzed wprowadzenia szczepionki. Badania prowa-dzone w krajach rozwini´tych wykaza∏y, ˝e serokonwer-sja po podaniu pojedynczej dawki wyst´puje w 80-100%. SkutecznoÊç szczepionki w zapobieganiu obja-wowemu zaka˝eniu waha si´ od 63% do 96%.

Szczepionka zawierajàca szczep RIT 4385Szczepionka ta powsta∏a z dominujàcego klonu szcze-

pionki Jeryl-Lynn. Badania porównujàce te dwie szcze-pionki wykaza∏y bardzo podobny stopieƒ serokonwersji(96% dla RIT i 97% dla J-L), choç Êrednie miano prze-ciwcia∏ by∏o znaczàco wy˝sze u osób, które otrzyma∏yszczepionk´ Jeryl-Lynn. Poniewa˝ nie by∏o badaƒ kli-nicznych porównujàcych skutecznoÊç tych dwóch szcze-pionek, kliniczne znaczenie tego faktu nie jest znane.

Szczepionka zawierajàca szczep Leningrad-3Szczep Leningrad-3 by∏ wyhodowany w by∏ym

Zwiàzku Radzieckim na kulturach komórkowychpochodzàcych od Êwinki morskiej i pasa˝owany nazarodkach przepiórczych. By∏a stosowana w kalendarzuszczepieƒ obowiàzkowych w ZSRR od 1980r. Szczeppowodowa∏ serokonwersj´ u 89-98% szczepionychdzieci w wieku 1-7 lat, a skutecznoÊç waha∏a si´ od 92-99%. Co wićej, badanie kliniczne z udzia∏em 113 976dzieci w wieku 1-12 lat, przeprowadzone podczas epi-demii w WNP, wykaza∏o 97% skutecznoÊç w profilak-tyce poekspozycyjnej.

Szczepionka zawierajàca szczep Leningrad-ZagrebSzczep Leningrad-3 by∏ dalej atenuowany w Chor-

wacji przez adaptacj´ do kultury kurzych fibroblastów.Nowy szczep, nazwany Leningrad-Zagreb, jest u˝ywa-ny do produkcji szczepionek w Chorwacji i Indiach, aszczeppionki go zawierajàce podoano milionom dzieicna ca∏ym Êwiecie. Badania kliniczne wykaza∏y skutecz-nà takà, jak szczepu Leningrad-3.

Szczepionka zawierajàca szczep Urabe Am9Szczepionka oparta na tym szczepie zosta∏óa naj-

pierw zarejestrowana w Japonii, a nast´pnie w Belgii,Francji i W∏oszech. Szczepionki oparte na szczepieUrabe Am9 sà produkowane albo na owodni zarodkówkurzych, albo na kulturach komórkowych pochodzà-cych z kurzych zarodków. By∏y one z powodzeniemu˝ywane w kilku krajach. Stopieƒ serokonwersji u dzie-ci w wieku 12-20 m-cy wynosi 92-100%. Brytyjskiebadanie porównujàce skutecznoÊç Jeryl-Lynn i UrabeAm9 u˝ytymi w po∏àczeniu ze szczepionkami przeciwodrze i ró˝yczcewykaza∏o, ˝e w 4 lata po podaniu poje-dynczej dawki MMR przeciwcia∏a by∏y obecne u 85%zaszczepionych Urabe i 81% zaszczepionych Jeryl-Lynn. W Kanadzie podobne badanie wykaza∏o obec-noÊç przeciwcia∏ po 5-6 latach od pojedynczej dawkidla 93% zaszczepionych Urabe i 85% Jeryl-Lynn.

Szczepionki zawierajàce inne szczepyW Szwajcarii w 1985r. opatentowano szczep Rubini.

Powsta∏ on przez pasa˝owanie wirusa na linii ludzkichkomórek diploidalnych, a potem pasa˝owanie nazarodkach kurzych i adaptacj´ do linii ludzkich komó-rek diploidalnych MRC-5. Badania wykaza∏y znaczàconi˝szy stpieƒ serokonwersji i skutecznoÊç w porówna-niu ze szczepami Jeryl-Lynn i Urabe Am9. Na podsta-wie tych danych WHO odradza u˝ywanie szczepionkiRubini w narodowych programach szczepieƒ. W Chi-nach wyprodukowano i podano ponad milion dawekszczepionki opartej na szczepie S79. Na niewielkà skalú˝ywane sà szczepionki zawierajàce szczepy Hoshino,Torii, Miyahara i NKM-46. Istniejà doniesienia, ˝eszczepionki te wykazujà skutecznoÊç podobnà do tejopartej na Urabe Am9.

Ogólna charakterystyka i schemat szczepieniaNiektóre szczepionki przeciw Êwince, w tym Jeryl-

Lynn, Urabe Am9 i Leningrad-3, sk∏adajà si´ z wićej ni˝jednego klonu. Kliniczne implikacje tego faktu (zarów-no jeÊli chodzi o immunogennoÊç, jak i dzia∏ania niepo-˝àdane) nie sà znane. Szczepionka p/Êwince jest dost´p-na jako preparat monowalentny, dwuwalentny (Êwin-ka+odra) i trójwalentny (odra+Êwinka+ró˝yczka). Wwi´kszoÊci krajów stosuje si´ szczepionk´ trójwalentnà,zgodnie z zaleceniami WHO. Do grudnia 2005 schemat

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

24



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

25

2-dawkowy wprowadzi∏o >80% ze 110 krajów , którew∏àczy∏y Êwink´ do kalendarza szczepieƒ obowiàzko-wych. Pierwszà dawk´ z regu∏y podaje si´ w wieku 12-18 m-cy, drugà w odst´pie minimum 1 miesiàca, u wi´k-szoÊçi dzieci przed wiekiem szkolnym (do 6 r˝).

Minimalna iloÊç wirusa w dawce szczepionki jestokreÊlona przez przepisy obowiàzujàce w danym kraju.Szczepionk´ mo˝na przechowywaç zamro˝onà w temp.–20oC lub w lodówce od 2 do 8oC (bezpoÊrednioprzed u˝yciem). Po rozmro˝eniu i rekonstytuowaniuszczepionk´ nale˝y zu˝yç maksymalnie w ciàgu 6h,potem nale˝y jà zutylizowaç. Podaje si´ jà podskórnie.

Z wyjàtkiem szczepu Rubini, wszystkie wy˝ej wymie-nione szczepy dajà serokonwersj´ blisko lub powy˝ej90% po podaniu jednej dawki, ale badania prowadzo-ne podczas epidemii wskazujà, ˝´ po kilku latach sku-tecznoÊç mo˝e wynosiç tylko 60-90%. Wprowadzenieszczepienia znaczàco obni˝a zapadalnoÊç ju˝ po roku,ale niektóre kraje doÊwiadczy∏y du˝ych epidemii w 10-15 lat po od w∏àczenia MMR do kalendarza szczepieƒobowiàzkowych. Zachorowania dotyczy∏y starszychgrup wiekowych nieobj´tych szczepieniami, ale te˝dzieci urodzonych po wprowadzeniu szczepienia.

Dzia∏ania niepo˝àdaneDla szczepionek p/Êwince sà one rzadkie i ∏agodne.

Oprócz bólu i opuchlizny w miejscu wk∏ucia najcz´-Êciej obejmujà ∏agodne zapalenie Êlinianek i goràczk´<38’C. W pojedynczych przypadkach obserwowanozapalenie jàder i g∏uchot´ sensorycznà. Umiarkowanagoràczka pojawia si´ rzadko, a aseptyczne zapalenieopon m-r zg∏aszano z bardzo ró˝nà cz´stoÊcià (od1/400 do 1/500000 szczepieƒ), wynika to nie tylko zró˝nic mi´dzy szczepami, ale przede wszystkim z ró˝-nic w kryteriach diagnostycznych przyj´tych w bada-niach klinicznych. Zapalenie opon m-r wyst´puje Êred-nio po 23 dniach od szczepienia (18-34 dni) i w cz´Êciprzypadków charakteryzuje si´ pleocytozà w p∏ynie m-r bez znaczàcych objawów klinicznych. Przypadkizomr zg∏aszano po szczepieniu szczepami Urabe Am9,Leningrad-Zagreb, Hoshino, Miyahara i Torii. Zewzgl´du na niejednolite metody badania, nie mo˝nawyciàgnàç wniosków co do wzgl´dnego ryzyka zwià-zanego z ka˝dym z tych szczepów. Wi´ksza liczba przy-padków po szczepieniu Urabe i Leningrad-Zagreb

mo˝e byç spowodowana wi´kszà zg∏aszalnoÊcià. Do tejpory nie zg∏oszono przypadków zwiàzanych ze szcze-pami Jeryl-Lynn i RIT 4385.

Opierajàc si´ na dost´pnych informacjach GACVSstwierdzi∏, ˝e wszystkie szczepionki przeciwko Êwince,posiadajàce wiarygodne badania dotyczàce dzia∏aƒ nie-po˝àdanych, mogà byç bezpiecznie stosowane. Jednak-˝e, jeÊli do programu szczepieƒ obowiàzkowych w∏à-czona jest szczepionka powiàzana z przypadkami asep-tycznego zomr, nale˝y wdro˝yç wzmo˝ony nadzór naddzia∏aniami niepo˝àdanymi. Przysz∏e badania klinicznepowinny byç tak projektowane, aby rozró˝niç ryzykozwiàzane z wiekiem podania szczepionki od ryzykazwiàzanego z konkretnym szczepem.

PrzeciwwskazaniaPrzeciwwskazania do szczepienia p/Êwince sà nielicz-

ne. Jak ka˝da ˝ywa szczepionka, szczepionka p/Êwincenie powinna byç podawana osobom z powa˝nym nie-doborem odpornoÊci ani w stanie immunosupresji. Jestprzeciwwskazana dla kobiet w cià˝y, choç dzia∏anieteratogenne nie zosta∏o udokumentowane w ˝adnymprzypadku zaszczepienia ci´˝arnej. Alergia na sk∏adnikiszczepionki, jak neomycyna czy ˝elatyna (nie wszystkiepreparaty zawierajà ˝elatyn´, cz´Êç firm u˝ywa sorbito-lu jako substancji stabilizujàcej) jest równie˝ przeciw-wskazaniem do jej zastosowania.

Stanowisko WHO w sprawie szczepionek p/ÊwinceRutynowe szczepienie przeciw Êwince sà zalecane w

krajach z dobrze rozwini´tym, skutecznym programemszczepieƒ wieku dzieci´cego, w których mo˝liwe jestobj´cie szczepieniem minimum 80% populacji z odpo-wiednich roczników. Tak jak w przypadku ró˝yczki,niewystarczajàcy poziom wyszczepienia dzieci mo˝eskutkowaç przeniesieniem si´ szczytu zachorowaƒ nastarsze grupy wiekowe, co potencjalnie prowadzi dowi´kszej iloÊci powa˝nych powik∏aƒ i ci´˝kich przebie-gów ni˝ przed wprowadzeniem szczepienia. Badaniawykaza∏y jednak, ˝e wprowadzenie Êwinki do progra-mów szczepieƒ ochronnych jest wysoce korzystnezarówno z ekonomicznego, jak i ze spo∏ecznego punk-tu widzenia.

WHO uwa˝a zapobieganie odrze i zespo∏owi ró˝ycz-ki wrodzonej za bardziej priorytetowe ni˝ zapobieganie



Êwince. W krajach, które decydujà si´ na w∏àczenieÊwinki do kalendarza szczepieƒ, zalecane jest u˝ycieszczepionki trójwalentnej. Z wyjàtkiem szczepu Rubini,wszystkie dost´pne szczepionki sà dopuszczalne do sto-sowania w narodowych programach szczepieƒ ochron-nych. Osoby uprzednio zaszczepione preparatemzawierajàcym szczep Rubini powinny otrzymaç 1dawk´ bardziej skutecznej szczepionki.

Dotychczasowe obserwacje pokazujà, ˝e 2 dawkiszczepionki sà konieczne do uzyskania d∏ugotrwa∏ejodpornoÊci przeciw Êwince. Pierwsza dawka szcze-pionki powinna byç podana w wieku 12-18 miesi´cy. Z tego wzgl´du kraje wprowadzajàce szczepienie trój-walentne powinny najpierw zredukowaç krà˝eniewirusa odry w populacji, aby pierwszà dawk´ szcze-pionki trójwalentnej mo˝na by∏o podaç dopiero wwieku 12 m-cy. Druga dawka powinna byç podana mi´-dzy 2r˝. a 6 r˝. Minimalny odst´p pomi´dzy dawkamipowinien wynosiç 1 miesiàc. W niektórych przypad-kach druga dawka mo˝e byç podana w trakcie kampa-nii uzupe∏niajàcej. Zaleca si´ jednak, aby wi´kszoÊçdzieci ukoƒczy∏a szczepienie przed 10 r˝.

Kraje wdra˝ajàce szczepienie p/Êwince powinnywprowadziç tà chorob´ na list´ chorób podlegajàcychobowiàzkowi zg∏oszenia i monitorowaç zapadalnoÊçwed∏ug wieku, stanu zaszczepienia i rozk∏adu geogra-ficznego. W miar´ jak b´dzie spadaç zachorowalnoÊç,przypadki powinny zaczàç byç potwierdzane laborato-ryjnie. Dzia∏ania niepo˝àdane tak˝e powinny byç moni-torowane w krajach stosujàcych MMR.

Ze wzgl´du na u˝ycie szczepionki trójwalentnej,przypisanie niepo˝àdanych odczynów poszczepiennychkonkretnej komponencie cz´sto jest trudne. Ze wzgl´-du na aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzenio-wych powiàzane ze szczepami Urabe Am9, Leningrad-Zagreb, Hoshino, Miyahara i Torii, nale˝y ostro˝nierozwa˝aç w∏àczenie opartych na nich szczepionek doprogramu szczepieƒ. Chocia˝ zwykle choroba ta prze-biega lekko lub bezobjawowo, wystàpienie ogniskapodczas masowej akcji szczepieƒ p/Êwince spowodowa-∏o w kilku przypadkach jej wstrzymanie. Przed wdro˝e-niem szczepieƒ nale˝y przygotowaç szczegó∏owewytyczne dotyczàce rozpoznawania i zg∏aszania dzia∏aƒniepo˝àdanych, jak równie˝ zapewniç spo∏eczeƒstwuodpowiednià oÊwiat´ zdrowotnà.

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

26



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

27

SPRAWOZDANIE Z XI OGÓLNOPOLSKIEGOSYMPOZJUM KIEROWNICZEJ KADRY MEDYCZNEJ„PROFILAKTYKA I ZWALCZANIE ZAKA˚E¡SZPITALNYCH”

El˝bieta Lejbrandt, Anna Tymoczko, Magdalena Gudziƒska

Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w WarszawieStowarzyszenie Higieny Lecznictwa

W dniach 15-17 listopada 2006 r, odby∏o si´ XIOgólnopolskie Sympozjum kierowniczej kadry medycz-nej „Profilaktyka i zwalczanie zaka˝eƒ szpitalnych” zor-ganizowane przez Biuro Promocji Medycznej ABACUSwe wspó∏pracy z Biurem Szkoleƒ i Konferencji. Wyk∏adinauguracyjny „Rola kontroli zaka˝eƒ szpitalnych a wspó∏czesne zagro˝enia biopatogenne” wyg∏osi∏a drWeronika Rymer z Katedry i Kliniki Chorób ZakaênychAM we Wroc∏awiu. W dawnych czasach chorobyzakaêne by∏y przyczynà najwi´kszej liczby ofiar Êmier-telnych w spo∏eczeƒstwach. Post´p wiedzy, wprowadze-nie szczepieƒ, poznanie chorób „zbierajàcych Êmiertel-ne ˝niwo” i umiej´tnoÊç ich leczenia, poprawa jakoÊci˝ycia, stanu sanitarno-higienicznego, spowodowa∏o, ˝e choroby zakaêne przesta∏y byç g∏ównym problememepidemiologicznym. Nie nastàpi∏ jednak zmierzchinfekcjologii, poniewa˝ XX w. ujawni∏ szereg proble-mów zdrowotnych, które nada∏y wspó∏czesnej infekcjo-logii nowe oblicze, a które mo˝na ujàç w kilku zasadni-czych punktach.

1. Ponowne wyst´powanie – renesans starych cho-rób zakaênych np. wzrost liczby zachorowaƒ nagruêlic´, krztusiec.

2. Pojawienie si´ nowych patogenów odpowiedzial-nych za nowe jednostki chorobowe, takie jak np.AIDS, Ebola (wirus wykryty w 1976r), SARS, cho-roby pionowe.

3. Zaka˝enia zwiàzane z podró˝ami ba tereny ende-miczne wyst´powania wielu patogenów – medy-cyna podró˝y.

4. Ryzyko ataku bioterrorystycznego np. u˝yciewirusa ospy prawdziwej, wàglika.

5. Rozwój wakcynologii.6. Zaka˝enia zwiàzane z opiekà zdrowotnà, zw∏asz-

cza pojawienie si´ i rozprzestrzenianie lekoopor-nych szczepów drobnoustrojów.

Problemy zwiàzane z zaka˝eniami spowodowa∏ytworzenie sieci nadzoru epidemiologicznego, dzi´kiktórym zagro˝enia biologiczne mogà byç szybkowykrywane, identyfikowane, zastosowana odpowied-nia profilaktyka ograniczajàca szerzenie si´ patogenów,a tak˝e rozwini´ta informacja w szerokim zakresie.

Sesja I dotyczàca zaka˝eƒ szpitalnych w aspekcienowoczesnej diagnostyki mikrobiologicznej zosta∏aprzygotowana i prowadzona przez prof. A. Przondo-Mordarskà.

Pierwszy wyk∏ad na temat „WartoÊç diagnostykimikrobiologicznej dla epidemiologii zaka˝eƒ szpital-nych” wyg∏osi∏a prof. A. Przondo-Mordarska.

Niepokojàcym zjawiskiem w szpitalach jest likwido-wanie laboratoriów mikrobiologicznych lub podporzàd-kowanie laboratorium mikrobiologicznego Zak∏adowiDiagnostycznemu, którego kierownik cz´sto nie jestspecjalistà mikrobiologiem i w zwiàzku z tym nie rozu-mie wielostronnych aspektów badania mikrobiologicz-nego. Likwidowanie laboratorium mikrobiologicznegow szpitalu powoduje przerwanie Êcis∏ego kontaktumikrobiologa z klinicystà a tak˝e z Zespo∏em ds. Zaka-˝eƒ Zak∏adowych pracujàcym na terenie szpitala. Reje-stracja i zwalczanie zaka˝eƒ zak∏adowych w szpitalachmo˝e byç skuteczne, je˝eli dzia∏anie Zespo∏u i Komitetuds. Zaka˝eƒ Zak∏adowych jest ÊciÊle zwiàzane z dobrzepracujàcym laboratorium mikrobiologicznym.

Badania mikrobiologiczne wykonywane poza szpita-lem powodujà przed∏u˝anie otrzymania wyniku costwarza zagro˝enie dla chorego, który nie jest prawi-d∏owo leczony, a tak˝e stwarza zagro˝enie epidemiolo-giczne dla oddzia∏u szpitalnego, poniewa˝ szczep mo˝e


LecznictwaAktualnoÊci

byç niebezpieczny. Mo˝e zaistnieç te˝ przypadek otrzy-mania wyniku fa∏szywie ujemnego, poniewa˝ wra˝liweszczepy mogà nie wyrosnàç.

Zadania pracowni mikrobiologicznej i badaƒ mikro-biologicznych to:

– znalezienie czynnika etiologicznego i dzi´ki temuwspó∏udzia∏ w postawieniu diagnozy,

– oznaczenie najwa˝niejszych cech chorobotwór-czych patogenu,

– okreÊlenie wra˝liwoÊci patogenu na chemiotera-peutyki, oznaczanie mechanizmów opornoÊci,

– sta∏e monitorowanie zaka˝eƒ i szerzenia si´ opor-noÊci wÊród szczepów bakteryjnych oraz Êledzenierozprzestrzeniania si´ szczepów wielopornych.

Wykonanie tych zadaƒ jest przeprowadzane ró˝nymimetodami i technikami m. in. hodowlanymi, celem uzy-skania materia∏u biologicznego do dalszego diagnozo-wania, a tak˝e wykrywania antygenów i swoistych prze-ciwcia∏ oraz wykrywania kwasów nukleinowych.

Nast´pny referat na temat „Nowoczesna diagnosty-ka zaka˝eƒ krwi” zosta∏ wyg∏oszony przez dr B. Mà-czyƒskà.

W zaka˝eniach septycznych powinno si´ dà˝yç dowykrycia jak najwi´kszej liczby rodzajów i gatunkówbakterii i grzybów i podaç jak najszybciej rozpoznaniemikrobiologiczne.

Prelegentka wymieni∏a przypadki, w których nale˝ywykonaç badanie mikrobiologiczne:

– wystàpienie goràczki z objawami SIRS,– zaka˝enie narzàdowe ze z∏ym stanem ogólnym np.

w przypadku zapalenia p∏uc, zaka˝enia uk∏adumoczowego, zapalenia opon mózgowo-rdzenio-wych,

– zaka˝enie pooperacyjne np. jamy brzusznej, rang∏´bokich,

– zapalenie wsierdzia,– zmiany w miejscu wk∏ucia z objawami ogólnymi

przy za∏o˝onych liniach naczyniowych,– ci´˝ki stan kliniczny noworodka.W wymienionych przypadkach nale˝y pobraç odpo-

wiednià iloÊç krwi we w∏aÊciwym momencie. Powinnybyç pobrane co najmniej 2 próbki krwi z dwóch ró˝-nych dost´pów naczyniowych przed rozpocz´ciemleczenia, przed kolejnà dawkà leku lub przed spodzie-wanym wzrostem temperatury. W przypadku zaka˝eƒ

narzàdowych oprócz krwi powinien byç pobrany mate-ria∏ z ogniska zaka˝enia, natomiast celem potwierdze-nia zaka˝enia odcewnikowego jest pobranie krwi z ˝y∏yobwodowej i z za∏o˝onego cewnika. Pobranie krwi naposiew musi byç przeprowadzone w sposób zapobiega-jàcy kontaminacji próbki np. bardzo dobrze zdezynfe-kowana skóra pacjenta. Pobrana iloÊç krwi jest równie˝bardzo istotna, poniewa˝ ka˝dy ml krwi zwi´ksza czu-∏oÊç posiewu o 3,2% - w zaka˝eniach septycznych iloÊçdrobnoustrojów w ml krwi zawsze jest niewielka. W diagnostyce mikrobiologicznej sepsy stosowanie spe-cjalnych pod∏o˝y do poszczególnych grup bakteriizwi´ksza szans´ wykrycia drobnoustroju.

Przy badaniach mikrobiologicznych i wykrywaniudrobnoustrojów bardzo istotny jest czas, poniewa˝ odtrafnej interwencji terapeutycznej cz´sto zale˝y ˝yciepacjenta. Dlatego te˝ obowiàzujàcym standardem doposiewu krwi powinno byç stosowanie automatycznychsystemów. Przyk∏adem mo˝e byç stosowanie systemuSeptiFast Test opartego na metodzie Real-time PCR w aparacie LightCycler, który zapewnia wykrycie 25drobnoustrojów w ciàgu 5 godzin, a tak˝e systemuHyplex BloodScreen opartego na metodzie MultipletPCR-Elisa (konwencjonalny multiplexPCR po∏àczonotu z metodà immunoenzymatycznà).

Bezpieczeƒstwo wykonywania badania mikrobiolo-gicznego wià˝e si´ z:

– pobieraniem krwi w sposób redukujàcy ryzykozaka˝enia zwiàzanego z krwià np. u˝ywanie syste-mu vacutainer,

– zastosowaniem komór laminarnych w procedurachwysiewania krwi co zabezpiecza przed zaka˝eniemkropelkowym.

„Diagnostyka mikrobiologiczna zaka˝eƒ towarzyszà-cych wprowadzaniu cia∏ obcych” to temat referatuwyg∏oszonego przez dr M. Bartoszewicz. Wprowadza-nie do organizmu materia∏ów z tworzyw sztucznychwià˝e si´ z mo˝liwoÊcià tworzenia biofilmu i wywo∏y-wania zaka˝eƒ. Drobnoustroje wyst´pujàce na biomate-ria∏ach np. endoprotezach stawów, protezach naczynio-wych, sztucznych zastawkach, wszczepach soczewkioka, pochodzà w 60% z ràk personelu, w 30% ze skórypacjenta a w 10% êród∏em sà mikroorganizmy obecnew powietrzu. Objawy zaka˝enia mogà wystàpiç w krót-kim czasie po wykonaniu implantacji , ale zdarzajà si´

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

28


Lecznictwa AktualnoÊci

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

29

przypadki wystàpienia zaka˝eƒ po up∏ywie kilku tygo-dni lub miesi´cy. Tworzenie biofilmu jest procesem z∏o-˝onym oraz wielostopniowym i zachodzi w kilkufazach. Proces rozpoczyna si´ adhezjà mikroorgani-zmów do powierzchni biomateria∏ów, jest to wiàzanienieswoiste zale˝ne od w∏aÊciwoÊci fizyko-chemicznejpowierzchni i sk∏adników powierzchniowych komórekbakteryjnych. Nast´pnie bakterie zaczynajà wytwarzaçÊluz i ÊciÊle przylegaç do powierzchni, Êluz otaczajàcybakterie z zewnàtrz jest barierà dla antybiotyków. Bak-terie w biofilnie rosnà, czasami cz´Êç biofilmu odrywasi´ i w´druje do innych cz´Êci organizmu wywo∏ujàcodleg∏e zaka˝enia. Biofilm to struktura ca∏y czas ˝yjàca,jest to jeden z mechanizmów opornoÊci na antybiotyki.

W zwiàzku ze zdolnoÊcià ró˝nych gatunków bakteriido tworzenia biofilmu i niebezpieczeƒstwem wywo∏a-nia zaka˝eƒ, istnieje koniecznoÊç Êcis∏ej wspó∏pracymikrobiologów z klinicystami, dotyczàcej zapobieganiazaka˝eniom towarzyszàcym wprowadzaniu cia∏ obcychdo organizmu.

Nast´pny referat w I Sesji na temat „Post´py w dia-gnostyce i leczeniu zaka˝eƒ grzybiczych” wyg∏osi∏a drU. Nawrot. Od ponad 30 lat wzrasta znaczenie grzy-bów jako przyczyna alergii i zaka˝eƒ zarównopowierzchniowych jak i g∏´bokich. Wed∏ug danychprzekazanych przez prelegentk´ oko∏o 20-30% cho-rych z astmà jest uczulonych na antygeny grzybów ple-Êniowych, oko∏o 10% populacji w umiarkowanej stre-fie klimatycznej cierpi na przewlek∏e zaka˝enia grzybi-cze np. grzybice paznokci, ∏upie˝ pstry a wg. ostatnichstatystyk grzyby zajmujà czwarte miejsce wÊród czynni-ków etiologicznych posocznicy.

Czynnikami etiologicznymi zaka˝eƒ sà przedewszystkim grzyby z rodzaju Candida i Aspergillus, alecoraz cz´Êciej sà wykrywane nietypowe patogeny np.Fusarium, Trichosporon, Mucor, Rhizopus. Diagnosty-ka i leczenie zaka˝eƒ grzybiczych u pacjentów o obni-˝onej odpornoÊci jest bardzo trudna, obraz klinicznyjest ma∏o specyficzny. We wczesnej diagnostyce du˝eznaczenie majà badania radiologiczne i tomografiakomputerowa. Du˝ym post´pem w diagnostyce by∏owprowadzenie szybkich testów, dzi´ki którym mo˝liwejest wykrycie, najcz´Êciej w surowicy krwi sk∏adnikówÊciany komórkowej grzybów (np. testy wykrywajàceglukan, testy na obecnoÊç galaktomannanu Êciany

komórkowej Aspergillus metodà immunoenzymatycznàlub lateksowà), specyficznych metabolitów lub DNA.

Badania molekularne mogà byç przydatne w diagno-styce, obecnie najbardziej obiecujàce sà oparte na meto-dzie Real-time PCR. Jednak testy wykrywajàce grzybyw materiale klinicznym powinny by ç uzupe∏nieniembadaƒ mikologicznych, przy których istotne jest zbada-nie wra˝liwoÊci na antymikotyki, a jest to mo˝liwe jedy-nie wtedy gdy dysponujemy hodowlà patogennegoszczepu.

W ostatnich latach zwi´kszy∏a si´ liczba leków stoso-wanych przy zaka˝eniach grzybiczych. Dysponujemyantybiotykami polienowymi (nystatyna, amfoterycynaB), analogami puryn (5-fluorocytozyna), imidazolami(flukonazol, itrakonazol, ketokonazol), nowymi, mniejtoksycznymi preparatami amfoterycyny B (liposomal-na, koloidalna, lipidowa), triazolami (np. worikonazoloraz jeszcze niezarejestrowane posakonazol, rawukona-zol,),echinokandiny (kaspofungina i niezarejestrowanemikafungina, anidulafungina).

Ostatni referat w tej sesji na temat „Diagnostykamikrobiologiczna w Êwietle wymagaƒ prawnych”wyg∏osi∏a dr M. Fleischer. Badania mikrobiologiczne sàpodstawà celowanego leczenia, ich brak mo˝e byç trak-towany jako zaniedbanie w zakresie prawid∏owej dia-gnostyki i terapii. Brak badaƒ mikrobiologicznych unie-mo˝liwia szybkà identyfikacj´ pacjentów zaka˝onychszczepami alarmowymi co w po∏àczeniu z cz´sto niedo-skona∏ym poziomem higieny szpitala i brakiem izolacjizaka˝onego pacjenta mo˝e doprowadziç do powstaniaogniska epidemicznego. W obowiàzujàcych aktachprawnych znalaz∏y si´ zapisy wskazujàce na koniecz-noÊç wykonywania badaƒ mikrobiologicznych:

– ustawa o chorobach zakaênych i zaka˝eniach z 6 wrzeÊnia 2001r

– rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z 11 marca 2005r o raportowaniu i rejestrowaniu patogenów alar-mowych oraz o zg∏aszaniu ognisk epidemicznych i przekazywaniu raportu o jego wygaszeniu.

Drugà sesj´ tego dnia przygotowa∏o Polskie Towa-rzystwo Zaka˝eƒ Szpitalnych z Krakowa prowadzi∏a jàdoc.dr hab. n. med. M. Bulanda, która rozpocz´∏awyk∏adem na temat czynników ryzyka zaka˝eƒ szpital-nych w oddziale wysokospecjalistycznym ze szczegól-nym uwzgl´dnianiem zaka˝eƒ miejsca operowanego



(ZMO). Oddzia∏ami wysokospecjalistycznymi, w któ-rych cz´sto dochodzi do zaka˝eƒ sà oddzia∏y: trans-plantologii, ortopedii czy chirurgii naczyƒ, gdzienast´pstwa pojawienia si´ ZMO sà najbardziej dotkliwei cz´sto niweczà wynik leczenia nawet doprowadzajàcdo Êmierci. Wyk∏adowczymi poda∏a podzia∏ czynnikówna trzy grupy tj. czynniki ryzyka zale˝ne od stanu ogól-nego operowanego pacjenta, czynniki ryzyka zale˝neod potencjalnego czynnika etiologicznego zaka˝eniaoraz czynniki zale˝ne od procedur chirurgicznych i post´powania diagnostycznego i leczniczego i skupi∏asi´ zw∏aszcza na czynnikach wyst´pujàcych w oddzia-∏ach chirurgii naczyniowej. Do czynników ryzyka zestrony pacjenta zaliczy∏a zmiany mia˝d˝ycowe, niedo-krwienie koƒczyn, niewydolnoÊç krà˝enia, niewydol-noÊç oddechowà, cukrzyc´, niedo˝ywienie, obecnoÊçowrzodzenia koƒczyny dystalnie w stosunku do miejscazespolenia, zaka˝enie Êciany t´tniaka aorty brzusznejbez objawów klinicznych choroby.

W drugiej grupie czynników znalaz∏y si´: wyst´po-wanie gronkowca z∏ocistego zw∏aszcza MRSA w zaka-˝eniach wczesnych jako dominujàcego w ZMO w chi-rurgii naczyniowej oraz znaczàcy udzia∏ bakterii G(-) (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas) pro-dukujàce enzymy proteolityczne, które rozk∏adajà Êcia-n´ sàsiadujàcej z protezà t´tnicy co mo˝e prowadziç donieszczelnoÊci zespolenia. Nast´pstwem sà krwotokibàdê powstanie t´tniaka rzekomego. W zaka˝eniachpóênych istotnà rol´ odgrywa Staphylococcus epider-midis, który ma zdolnoÊç wytwarzania w obecnoÊci bio-materia∏u du˝ych iloÊci Êluzu zewnàtrzkomórkowego.,co wp∏ywa na wytworzenie si´ biofilmu. WÊród czynni-ków zwiàzanych z procedurami do najwa˝niejszychnale˝à: potencjalne ska˝enie pola w trakcie zabiegu,nag∏y tryb operacji, czas zabiegu powy˝ej 3-4 godzin,wzgl´dnie d∏ugi czas hospitalizacji przed zabiegiem,rodzaj techniki operacyjnej przeszczepu naczyniowego,reperacja powodu zakrzepu lub krwotoku. Nast´pniemgr Ewa Jaje omówi∏a nadzór nad zaka˝eniami miejscaoperowanego na przyk∏adzie wybranej proceduryzabiegowej w ortopedii tj. endoprotezoplastyce stawubiodrowego. Materia∏ badawczy stanowi∏y dane z lat2004-2005 z oddzia∏u Krakowskiego Centrum Rehabi-litacji. Czynna rejestracja ZMO oraz rejestracja powy-pisowa przynios∏a dane nast´pujàce dane wspó∏czynnik

zachorowalnoÊci 2,9 na 100 zabiegów w 2004 i 2,2 na100 zabiegów w 2005 r. Kolejny wyk∏ad równie˝ doty-czàcy ZMO w Klinice Chirurgii Serca Naczyƒ i Tran-splantologii CMUJ wyg∏osi∏a dr Magda Baran . Reje-stracja zaka˝eƒ prowadzona jest w tej klinice, liczàcej150 ∏ó˝ek, 8 sal operacyjnych wykonujàcej ponad 2,5tys. zabiegów rocznie, prowadzona jest od 2002 r.Opiera si´ na pracy Z spo∏u i Komitetu ds.. Zaka˝eƒSzpitalnych z lekarzem specjalistà ch. zakaênych i 2 pie-l´gniarkami epidemiologicznymi którzy dzia∏ajà w Szpitalu im. J. Paw∏a II w Krakowie. Monitorowaniezaka˝eƒ opiera si´ na sta∏ej wspó∏pracy z piel´gniarka-mi ∏àcznikowymi, lekarzami prowadzàcymi, aptekà i laboratorium oraz komitetem ds. antybiotykoterapii i zespo∏em ds. farmakoekonomiki. Dr. Wójkowska-Mach przedstawi∏a natomiast swój poglàd na tematanalizy epidemiologicznej w praktyce. Stwierdzi∏a, ˝edobra kontrola zaka˝eƒ w dobrym szpitalu polegajàcana ˝mudnej pracy wielu ludzi mo˝e przedstawiaç tenszpital w z∏ym Êwietle w porównaniu z jednostkamis∏u˝by zdrowia nie obj´tymi tak czu∏ym nadzorem. W tych innych szpitalach wskaêniki epidemiologicznenie sà tak wysokie. Jednak samokontrola zaka˝eƒ pro-wadzona przez szpital pozostaje najwa˝niejszym êró-d∏em wiedzy o w∏asnej sytuacji tak˝e s∏abych punktach.

Podstawowym tematem III Sesji prowadzonym przezdr P. Grzesiowskiego by∏y „Wybrane patogeny alarmowe– rozpoznawanie, post´powanie w szpitalu”. Jako pierw-sza, referat na temat zaka˝eƒ zwiàzanych z patogenemClostridium difficile wyg∏osi∏a prof. G. Martirosian.

Clostridium difficile, której rezerwuarem sà zwierz´-ta, jest to bezwzgl´dnie beztlenowa, przetrwalnikujàcalaseczka. Niektóre szczepy tej bakterii wytwarzajà tok-syny A i B, które majà odmienny biochemiczny, biolo-giczny i antygenowy mechanizm dzia∏ania. Enterotok-syna A odpowiada za kliniczne objawy choroby, wywo-∏uje ostry odczyn zapalny w b∏onie Êluzowej jelita gru-bego, miejscowà martwic´ komórek nab∏onka jelitowe-go, natomiast cytotoksyna B jest markerem zaka˝eniajelitowego i odpowiada za tworzenie b∏on rzekomychna powierzchni b∏ony Êluzowej jelita. Do rozwoju cho-roby niezb´dna jest obecnoÊç obu endotoksyn bakteryj-nych równoczeÊnie oraz odpowiednich receptorów jeli-towych w organizmie chorego. Brak receptorów jelito-wych dla Clostridium difficile u niemowlàt t∏umaczy

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

30



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

31

niewyst´powanie u nich rzekomob∏oniastego zapaleniajelita grubego, mimo, ˝e w kale cz´sto wyst´pujà te bak-terie. Najcz´Êciej w/w choroba dotyczy osób starszychpowy˝ej 65 roku ˝ycia oraz pacjentów o obni˝onejodpornoÊci. W trakcie choroby leczonej antybiotykamidochodzi do zmian w mikroflorze jelitowej co sprzyjakolonizacji jelita przez C. difficile i wywo∏anie choroby,której przebieg kliniczny mo˝e przybieraç postaç od∏agodnej do ci´˝kiej biegunki z objawami toksemii,odwodnienia oraz zagra˝ajàcego ˝yciu toksycznego roz-dćia okr´˝nicy. Zmiany zapalne mogà dotyczyç ka˝de-go odcinka jelita grubego, zwykle sà umiejscowione w koƒcowym odcinku jelita grubego i odbytnicy.

Metody diagnostyczne obejmujà wykrywanie obec-noÊci toksyn oraz hodowl´ i typowanie szczepów.Obecnie stosuje si´ metody biologii molekularnej, któreumo˝liwiajà identyfikacj´ poszczególnych gatunków z rodzaju Clostridium a tak˝e rozró˝nienia genówkodujàcych toksyny A i B. Leczenie standardowe pole-ga na przerwaniu stosowania antybiotyku, który przy-czyni∏ si´ do rozwinićia objawów choroby oraz poda-wania wysokich dawek wankomycyny lub metronida-zolu ( sà jednakowo skuteczne) przez 10 dni a nast´p-nie leczenie pulsacyjne wankomycynà (podawanie cotrzeci dzieƒ przez 27 dni) lub stosowanie malejàcychdawek przez 4-8 tygodni. Tego typu leczenie zwiàzanejest z eradykacjà wegetatywnych form drobnoustrojuoraz stopniowo kie∏kujàcych spor. Flora fizjologicznanormalizuje si´ w ciàgu 6 tygodni po antybiotykotera-pii i dopiero po tym czasie chroni ona przed zaka˝e-niem Clostridium difficile. Do dezynfekcji powierzchninale˝y stosowaç preparaty chlorowe a tak˝e stosowaçmetod´ rozpylania przez odpowiednie aparaty nadtlen-ku wodoru. Preparaty alkoholowe do dezynfekcji ràknie sà wskazane, poniewa˝ nie dzia∏ajà na spory, w tymwypadku najlepszà metodà jest cz´ste mycie ràk.

Nast´pny referat na temat „Post´powanie w ogniskuVRE w szpitalach” wyg∏osi∏a mgr M. Karczewska.Enterokoki sà to bakterie Gram(+), które wchodzà w sk∏ad flory fizjologicznej przewodu pokarmowego i pochwy. Cechuje je wieloopornoÊç na antybiotyki i chemiterapeutyki oraz odpornoÊç na niekorzystnewarunki Êrodowiska. Rezerwuarem szczepów opornychsà zwierz´ta hodowlane a tak˝e Êrodowisko szpitalne i pozaszpitalne. Najcz´Êciej spotykane enterokoki to

E. faecalis, E. faecium, E. avium. Sà to bakterie wywo-∏ujàce przede wszystkim zaka˝enia dróg moczowych,zapalenia wsierdzia, zaka˝enia ∏o˝yska naczyniowego,zaka˝enia otrzewnej, szczególnie u chorych o obni˝onejodpornoÊci.

Wankomycyno-oporne enterokoki (VRE) mogà sze-rzyç si´ w szpitalach poprzez rće personelu oraz sprz´tmedyczny, sà to patogeny bardzo groêne ze wzgl´du nama∏o opcji terapeutycznych w stosunku do nich. Prele-gentka omówi∏a w swoim referacie ró˝ne metody profi-laktyki, które zastosowano w szpitalu celem wczesnegorozpoznawania a tak˝e eliminacji epidemicznych zaka˝eƒwywo∏anych przez wankomycyno-oporne enterokoki.

Dr P. Grzesiowski przedstawi∏ referat „Aktualnezasady post´powania w zaka˝eniach wywo∏anych przezgronkowce metycylinooporne.” Wed∏ug danych sieciOPTY oraz Krajowego OÊrodka Referencyjnego ds. Lekowra˝liwoÊci Drobnoustrojów w szpitalach w Polsce oko∏o 15% wyhodowanych szczepów gron-kowców z∏ocistych jest opornych na metycilin´(MRSA). MRSA to szczepy bakteryjne, które w porów-naniu do gronkowców metycylino wra˝liwych nieposiadajà wi´kszej zjadliwoÊci ani zakaênoÊci, nato-miast problem wywo∏any przez MRSA stanowi opóê-nienie terapii w wyniku braku dzia∏ania antybiotyku,przed∏u˝ona hospitalizacja, wy˝sze koszty leczenia orazwy˝sza ÊmiertelnoÊç w porównaniu do zaka˝eƒ wywo-∏anych przez MSSA. Gronkowce z∏ociste mogà koloni-zowaç zarówno skór´ jak i b∏ony Êluzowe jamy ustnej,gard∏o, przewód pokarmowy, pochw´, bezobjawowinosiciele sà w Êrodowisku rezerwuarem drobnoustroju.Bakterie mogà wywo∏aç chorob´ u nosiciela a tak˝e u osoby kontaktujàcej si´ z nosicielem np. najwi´kszeryzyko zaka˝enia MRSA personelu szpitalnego istniejeprzy myciu zaka˝onego pacjenta oraz przy zmianie opa-trunków. Prelegent poda∏ najwa˝niejsze czynniki sprzy-jajàce wyst´powaniu MRSA w szpitalu:

– cz´stoÊç kolonizacji skóry i b∏on Êluzowych u przyj-mowanych pacjentów,

– zbyt du˝a iloÊç pacjentów na oddzia∏ach,– niedobór personelu,– niew∏aÊciwe stosowanie antybiotyków,– d∏ugi pobyt w oddziale,– czynniki ryzyka ze strony pacjentów np. cukrzyca,

odle˝yny.



èród∏o zaka˝enia to wydzieliny i wydaliny chorego,skolonizowany personel medyczny, ska˝ony sprz´tmedyczny. Nale˝y wspomnieç, ˝e bardzo rzadko trans-misja MRSA przebiega drogà kropelkowà, przedewszystkim jest to droga przenoszenia przez rće i kon-takt poÊredni ze ska˝onymi powierzchniami i sprz´tem.Dlatego te˝ zapobieganie, to monitorowanie nosiciel-stwa, badanie nowo przyj´tych pacjentów, proceduryizolacji kontaktowej (higiena i dezynfekcja ràk, stosowa-nie Êrodków ochrony indywidualnej personelu, zacho-wanie higieny i re˝imu sanitarnego na oddziale), a tak˝eprzestrzeganie zasad racjonalnej antybiotykoterapii.

W IV Sesji przygotowanej i prowadzonej przez dr B. Waszak poruszane by∏y problemy praktycznychaspektów dezynfekcji i sterylizacji. Wyk∏ad dotyczàcyponownej sterylizacji, stanowiska merytorycznego i normatywno-prawnego w tym zakresie wyg∏osi∏a dr B. Waszak.

Prelegentka poda∏a definicj´ „reprocesingu” czyliwg. normy PN-EN-ISO 17664 „ponownej sterylizacji”.Jest to proces bardzo z∏o˝ony, którego wynik warunku-je wykonanie prawid∏owych dzia∏aƒ: predezynfekcji,mycia w∏aÊciwego, dezynfekcji w∏aÊciwej, pakietowaniai dopiero sterylizacji. Istotne jest, aby wyrób, którychcemy poddaç procesowi reprocesingu móg∏ byç pod-dany w∏aÊciwemu procesowi sterylizacji oraz zosta∏wysterylizowany w prawid∏owy sposób (osiàgnà∏ w∏a-Êciwà czystoÊç mikrobiologicznà, sterylnoÊç SAL 10-6).Mo˝liwoÊç ponownej sterylizacji wyrobu oraz podanieiloÊci procesów sterylizacji, którym mo˝emy poddaçten wyrób okreÊla producent danego wyrobu. Wskaza-nia dla procedury „ponownej sterylizacji” okreÊlanorma PN-EN-ISO 17664. Prelegentka zaznaczy∏a, ˝ewa˝nym i aktualnym problemem jest reprocesing dro-giego sprz´tu medycznego, który przez wytwórc´ zosta∏zakwalifikowany do grupy wyrobów jednorazowegou˝ytku. Problem ten powinien byç rozstrzygni´ty napoziomie merytoryczno-prawnym w ca∏ej Europie i naÊwiecie.

Nast´pny referat „Rozwiàzania organizacyjne us∏ugcentralnego sterylizowania Êwiadczonych na rzecz blo-ków i sal operacyjnych” wyg∏osi∏ mgr J. Czapliƒski.Prelegent stwierdzi∏, ˝e poziom bezpieczeƒstwa pacjen-tów i personelu szpitali jest zwiàzany z wieloma czyn-nikami, a jednym z nich jest wysoki poziom jakoÊci ste-

rylizacji, która powinna byç na poziomie szpitala scen-tralizowana, majàca odpowiedni poziom autonomii z wyodr´bnionym personelem i kierownictwem cen-tralnego sterylizowania. Centralna sterylizatorniapowinna ÊciÊle wspó∏pracowaç z blokami i salami ope-racyjnymi równie˝ w aspekcie ekonomicznym (zwi´k-szenie iloÊci zabiegów to sposób zwi´kszenia przycho-dów szpitala).

Nast´pne wyk∏ady mia∏y za zadanie przybli˝yç s∏u-chaczom problemy zwiàzane z reprocesowaniem narz´-dzi termolabilnych. Wyk∏ad „Sterylizatory na tlenek ety-lenu w Centralnej Sterylizatorni i ich wykorzystanie doreprocesingu” wyg∏osi∏ P. Lenartowicz. Omówi∏ spraw-dzonà przez dziesićiolecia technologi´ sterylizacyjnàtlenkiem etylenu, stosowanà zarówno w skali przemy-s∏owej jak i w szpitalnictwie. „Sterylizatory plazmowe wcentralnej sterylizatorni szpitalnej i ich wykorzystaniedo reprocesingu” to temat wyk∏adu Sz. Góry. Nowatechnologia sterylizowania niskotemperaturowego przyzastosowaniu plazmy pojawi∏a si´ w latach 90-tych XXwieku. System przeszed∏ pozytywnie wszystkie testy izosta∏ zarejestrowany jako proces skuteczny, szybki, bez-pieczny, zarówno dla ludzi jak i Êrodowiska naturalnego.Prelegent opisa∏ technologi´ sterylizacji plazmowej,wykorzystanie tej metody do sterylizacji przedmiotówtermolabilnych, przedstawi∏ skutecznoÊç dzia∏ania wrazz kontrolà procesu oraz przeprowadzone badaniapotwierdzajàce minimalny negatywny wp∏yw sterylizacjiplazmowej na procesowany sprz´t np. przy sterylizowa-niu endoskopów Êwiat∏owodowych. Do koƒca 2005 r wPolsce wykonano ∏àcznie ponad 200 000 cykli steryli-zacyjnych i w ˝adnym przypadku nie odnotowanouszkodzeƒ wsadu poddanego sterylizacji bàdê nie uzy-skano pozytywnego wyniku kontroli biologicznej posterylizacji. Dodatkowym argumentem pozytywnym dlasterylizacji plazmowej jest mo˝liwoÊç wykorzystania ste-rylizowanego materia∏u natychmiast po wyjćiu z komo-ry sterylizatora; nie jest konieczny cykl aeracji co mawp∏yw na efektywne wykorzystanie instrumentarium izwi´kszenie liczby zabiegów. Ostatni wyk∏ad w tej sesjina temat „Reprocesowanie wyrobów medycznych – roz-wiàzanie systemowe w praktyce szpitalnej” przedstawi∏mgr S. Âwitalski.

Prelegent przedstawi∏ problem reprocesowaniawyrobów medycznych jednorazowego u˝ytku w USA

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

32



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

33

i Europie. W USA podmiot, który wykonuje reproceso-wanie wyrobów medycznych jednorazowego u˝ytkumusi posiadaç zwalidowany proces sterylizacji w odnie-sieniu do ka˝dego reprocesowanego wyrobu jednorazo-wego u˝ytku, technologi´ pozwalajàcà aby jedyniewyrób sterylny móg∏ zostaç przekazany u˝ytkowniko-wi. JednoczeÊnie FDA prowadzi wykaz wszystkichwyrobów medycznych, które mogà byç poddawanereprocesowaniu i ka˝dy nowy wyrób musi mieç opinií zgod´ FDA. W Europie problem ten nie jest uregulo-wany np. we Francji i na W´grzech reprocesing wyro-bów jednorazowego u˝ytku jest prawnie zakazany a w Niemczech, w Holandii jest prawnie legalny, jednaknie jest powszechny. Prelegent przekaza∏ wynik badaƒ i ankiet przeprowadzonych w Niemczech i innych kra-jach UE, które wskazujà, ˝e ponowne stosowanie wyro-bów medycznych jednorazowego u˝ytku stanowi ryzy-ko dla pacjentów. W Polsce wg istniejàcego prawa u˝ytewyroby jednorazowego u˝ytku powinny zostaç przeka-zane do unieszkodliwienia jako odpady zakaêne. Jed-noczeÊnie w Rozporzàdzeniu Min.Zdrowia z dnia 3 listopada 2004 r w sprawie wymagaƒ zasadniczychdla wyrobów medycznych do ró˝nego przeznaczenia(Dz.U.Nr.251 poz. 2514) czytamy, ˝e „ wyrób musiposiadaç informacje w zakresie wszelkich ograniczeƒ w odniesieniu do iloÊci kolejnych u˝yç”, a w ustawie o wyrobach medycznych wyraênie jest podane, ˝e wytwórca daje informacje o procesach pozwalajà-cych prawid∏owo przygotowaç wyrób do ponownegou˝ycia. Prelegent zakoƒczy∏ swój referat konkluzjà, i˝ nale˝y przywróciç pojćiom znaczenie pierwotne, a nadzór nad systemem opieki zdrowotnej sprawujeMin. Zdrowia i to na nim spoczywa obowiàzek zajćiastanowiska w sprawie reprocesowania wyrobów jedno-razowego u˝ycia.

W sesji wieczornej tradycyjnie przygotowanej i pro-wadzonej przez Krajowà Grup´ Roboczà ds. Zaka˝eƒSzpitalnych by∏a mowa o zaka˝eniach szpitalnychwyst´pujàcych w oddzia∏ach intensywnej terapii.Wys∏uchaliÊmy wystàpieƒ dr P. Grzesiowskiego, którywprowadzi∏ wszystkich w t´ tematyk´ oraz dr Misiew-skiej – Kaczur, która mówi∏a o monitorowaniu zaka˝eƒna przyk∏adzie oddzia∏u OIT w szpitalu II stopnia refe-rencyjnoÊci natomiast mgr A. Zió∏ko zaprezentowa∏atemat ,,Audit w OIT”. Zaka˝enia zwiàzane z procedu-

rami w OIT nale˝à do najtrudniejszych w epidemiolo-gii szpitalnej. Ryzyko nabycia zaka˝enia w tym oddzia-le jest 5 do 10-krotnie wi´ksze ni˝ w innych oddzia∏ach.Zgodnie z aktualnà wiedzà do rozpoznania zaka˝eniaszpitalnego warunkiem niezb´dnym jest wystàpienieobjawów klinicznych wskazujàcych na ogólnà lub miej-scowà niekorzystnà reakcj´ na obecnoÊç czynnikazakaênego lub jego produktów. Aktualne definicje zaka-˝eƒ w OIT zosta∏y przyj´te wg. CDC i HELICS-ICU(program w ramach którego monitorowanych jestczynnie 664 OIT w Europie). Do najwa˝niejszych defi-nicji nale˝y: zapalenie p∏uc i zaka˝enie ∏o˝yska naczy-niowego a tak˝e infekcje uk∏. moczowego. Za zaka˝enienabyte na OIT przyjmuje si´ infekcj´, która wystàpi∏apo up∏ywie 48 godzin pobytu w oddziale. W OIT mo˝ewyst´powaç do 33% zaka˝eƒ szpitalnych, u ok. 50%chorych stosowane sà antybiotyki, 30% przypadkówkoƒczy si´ zgonem. Najcz´Êciej czynniki ryzyka wystà-pienia zaka˝eƒ zwiàzane sà ze stanem chorego (wiek,immunosupresja, urazy wielonarzàdowe, chorobywspó∏istniejàce) a tak˝e stosowaniem inwazyjnychmetod leczniczych i inwazyjnych (kaniulacja naczyƒcentralnych, wentylacja mechaniczna, cewnikowaniepćherza, drena˝e, cewnikowanie ˝y∏y centralnej). Donajcz´Êciej wyst´pujàcych zaka˝eƒ nale˝à zapalenie p∏uczw∏aszcza u chorych wentylowanych. Zapalenia p∏ucwczesne HAP wyst´pujà w pierwszych 5 dobach poby-tu i wywo∏ane sà zwykle bakteriami G(+) lub pa∏kamijelitowymi, zapalenie p∏uc póêne VHP wyst´puje po 5dobie i najcz´Êciej jest wywo∏ane niefermentujàcymibakteriami G(-) a tak˝e grzybami. Wg. danych progra-mu HELICS z 2005 r. 46,3 % ze sztucznà drogà wen-tylacji ma objawy zap. p∏uc po 8 sdniach ( pó˝ny VAP),dlatego im mniej chorych w OIT jest wentylowanychtym mniej jest zaka˝eƒ. Aby ograniczaç wyst´powaniezap. p∏uc w OIT nale˝y unikaç intubacji i reintubacji,stosowaç nieinwazyjne metody wspomagania wentyla-cji, stosowaç sta∏e odsysanie wydzieliny z okolicy pod-g∏oÊniowej, w rurce w mankiecie utrzymywaç ciÊnienie20 mmHg. Inne zaka˝enia to wywo∏ana najcz´Êciej bak-teriami G(+) bakteriemie pierwotna (patogen we krwi,ognisko zaka˝enia nie zlokalizowane), wtórne (gdymamy ognisko), odcewnikowe (wg. HELICS wyst´pujàw 39,5 % przypadków chorych z wk∏uciem). W moni-torowaniu OIT nale˝y uwzgl´dniç:



– poznanie flory w∏asnej oddzia∏u;– analiz´ narastania opornoÊci; – oszacowanie realnego ryzyka zwiàzanego z proce-

durami i pacjentem;– wprowadzenie min. nast´pujàcych zasad – likwida-

cja nawil˝aczy z wodà destylowanà, wprowadzenierur i filtrów jednorazowych dla ka˝dego wentylo-wanego pacjenta, stosowanie jednorazowychwk∏adów w butlach do drena˝u, wprowadzeniezamkni´tych systemów odsysania u pacjentów bezinfekcji, odsysanie co najmniej przez 2 osoby.

W celu identyfikacji i analizy ryzyka zaka˝eƒ w OITZespó∏ Kontroli Zaka˝eƒ szpitala powinien zw∏aszczaw tym oddziale przeprowadzaç dok∏adny tzw. audytwewn´trzny. Dzi´ki niemu zespó∏ jest w stanie wydaçopini´ na temat skutecznoÊci mechanizmów kontrol-nych i szczelnoÊci systemu nadzoru prowadzonego i przez zespó∏ przez kierownictwo jednostki( piel´-gniark´ oddzia∏owà, ordynatora). Jednym z istotnychelementów audytu jest analiza i ocena merytorycznaprocedur ich dost´pnoÊci i poziomu ich znajomoÊci zestrony osob wykonujàcych te procedury w praktyce.Oceniajàc poziom znajomoÊci procedur audytor zadajepytania i otrzymuje odpowiedzi na temat treÊci proce-dury i jej praktycznego wykonania zarówno od osóbbezpoÊrednio jà wykonujàcych jak i osob z kierownic-twa. Ocena procedur oparta tylko na odpowiedziachudzielanych przez personel mo˝e jednak byç nieoszaco-wana to najbardziej wiarygodnà formà oceny procedurwydajà si´ byç tzw. testy wiarygodnoÊci. Testem wiary-godnoÊci dla oceny procedury mycia i dezynfekcji ràkjest np. ocena dost´pnoÊci antyseptyków tj. rozmiesz-czenie dozowników w sali a tak˝e analiza zu˝ycia pre-paratów przeliczeniu na personel.

Sesja VI, która odby∏a si´ trzeciego dnia konferencjiprzygotowana i prowadzona przez prof. T. Szreteradotyczy∏a zaka˝eƒ szpitalnych w anestezjologii i oddzia-le intensywnej terapii.

Pierwszy wyk∏ad na temat „Zaka˝enia w OIT –doroÊli” wyg∏osi∏ prof. Z. Rybicki. Zaka˝enia dotyczà-ce wielu oddzia∏ów ogniskujà si´ w OIT, sà one na tymoddziale 4-5 krotnie cz´stsze ni˝ na innych oddzia∏ach.Powodem jest wiele czynników, szczególnie sà to czyn-niki zwiàzane z inwazyjnymi procedurami medycznyminp. dost´p do ˝y∏ centralnych, wentylacja mechaniczna,

cewnikowanie p´cherza moczowego; czynnikami ryzy-ka sà tak˝e wiek pacjentów powy˝ej 60 lat, d∏ugi pobytna oddziale, choroba nowotworowa, uprzednia anty-biotykoterapia. Profilaktyka zaka˝eƒ, a szczególnierestrykcyjne przestrzeganie higieny jest podstawà dzia-∏ania na oddzia∏ach OIT, poniewa˝ wstrzàs septycznyjest bezpoÊrednim nast´pstwem zaka˝enia i obcià˝onyjest bardzo wysoka ÊmiertelnoÊcià. Prelegent poda∏przyk∏ad ze szpitala w Belgii, w którym w ciàgu 5 latwdra˝ania programu profilaktyki zaka˝eƒ uzyskanozmniejszenie ich liczby o 33%. Postulaty jakie by∏ywprowadzone w ˝ycie w OIT by∏y nast´pujàce:

– przekonanie personelu do mycia ràk i dezynfekcjipreparatami alkoholowymi,

– poprawa aseptycznego post´powania nad cewnika-mi za∏o˝onymi do ˝y∏ centralnych i zachowaniere˝imu jak w Sali operacyjnej podczas ich zak∏ada-nia

– u∏o˝enie pacjentów zaintubowanych w pozycji z uniesionym tu∏owiem

– izolacja pacjentów z patogenami „alarmowymi”– w∏aÊciwa opieka nad rurkà intubacyjnà– sterylizacja parowa respiratorów– u˝ywanie sprz´tu jedynie jednorazowego u˝ytku.Du˝ym problemem klinicznym w OIT sà zaka˝enia

grzybami, w których ÊmiertelnoÊç w uogólnionej kan-dydemii wynosi oko∏o 70%. Najcz´stszà przyczynàzaka˝eƒ w OIT jest respiratorowe zapalenie p∏uc (VAP)– zapalenie p∏uc zwiàzane z wentylacjà mechanicznà,które jest definiowane jako zapalenie p∏uc rozwijajàcesi´ w ciàgu pierwszych 48 godzin sztucznej wentylacji.VAP najcz´Êciej rozwija si´ w ciàgu pierwszych 8 dni8wentylacji i jest obcià˝one wysokà ÊmiertelnoÊciàdochodzàcà do 50%. Czynnikiem etiologicznym sàbakterie Gram(-) i Gram(+), enterokoki szczególnieoporne na antybiotyki. Prawid∏owa diagnostyka mikro-biologiczna ma wielkie znaczenie w procesie leczeniaVAP. Wed∏ug obowiàzujàcych kryteriów, podanychprzez prelegenta, antybiotyk powinien byç podany w ciàgu pierwszych 2-3 godzin od postawienia diagno-zy zapalenia p∏uc, a w ciàgu godziny gdy towarzyszytemu sepsa. Terapi´ nale˝y rozpoczàç empirycznie(antybiogram otrzymany jest zwykle po 24-48 godzi-nach) a nast´pnie po otrzymaniu wyników badanianale˝y kontynuowaç leczenie celowane. Terapi´ anty-

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

34



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

35

biotykami nale˝y prowadziç oko∏o 8 dni. Post´powaniew respiratorowym zapaleniu p∏uc powinno polegaç m. in. na:

– zachowaniu w∏aÊciwych standardów higienicz-nych,

– przeprowadzaniu zabiegów dekontaminacyjnychpacjentów wraz z zabiegami sanacyjnymi jamy ust-nej,

– je˝eli mo˝liwe, unikanie intubacji, a je˝eli koniecz-ne to skracanie do minimum,

– unikanie wprowadzania sondy ˝o∏àdkowej przeznos,

– stosowanie rurek dotchawiczych i tracheotomij-nych z mo˝liwoÊcià odsysania z okolicy ponad g∏o-Ênià,

– pozostawianie wentylowanych pacjentów w pozy-cji z uniesionym tu∏owiem o 450,

– nie stosowaniu w obiegu respiratora klasycznychnawil˝aczy zawierajàcych wod´ ale kondensatorypary wodnej z filtrem.

Z zaka˝eniami w OIT wià˝e si´ problem stosowaniacewników centralnych, cewników dróg moczowych orazzaka˝eƒ w obr´bie jamy brzusznej ( zaka˝enia te wgbadaƒ Polskiej Grupy Roboczej ds. Sepsy stanowià pod-stawowe êród∏o wstrzàsu septycznego). Przy zaka˝eniachw obr´bie jamy brzusznej niezb´dne jest w∏aÊciwe post´-powanie chirurgiczne polegajàce na likwidacji êród∏azaka˝enia (np. nieszczelnoÊci w obr´bie przewodu pokar-mowego). Problem zaka˝eƒ cewników centralnych wià˝esi´ ÊciÊle z zachowaniem aseptyki podczas wykonywaniacewnikowania a nast´pnie w czasie obs∏ugi po∏àczeƒ w obr´bie linii centralnej (konieczna prawid∏owa dezyn-fekcja skóry przed wk∏uciem, wysokiej jakoÊci cewnikinp. pokryte zwiàzkiem srebra z chlorheksydynà). Zaka-˝enie dróg moczowych wyst´puje u 90% pacjentówzaopatrzonych w cewnik w drogach moczowych.Konieczne jest stosowanie prawid∏owych procedurpost´powania podczas cewnikowania p´cherza i opiekizwiàzanej z za∏o˝onymi cewnikami.

Nast´pny referat na temat „Zaka˝enie w OIT – dzie-ci” wyg∏osi∏ prof. T. Szreter. W Dzieci´cym OddzialeIntensywnej terapii (OITDz) leczeni sà pacjenci w prze-dziale wiekowym od momentu urodzenia do 18 lat.Prelegent przedstawi∏ 2 ró˝ne problemy, jakie nale˝ywziàç pod uwag´ omawiajàc zaka˝enia w OITDz:

– zaka˝enia ostre wyst´pujàce u dzieci, które sà przy-czynà przyj´ç dziecka do oddzia∏u,

– zaka˝enia rozwijajàce si´ w trakcie pobytu dzieckaw oddziale, nabyte w trakcie leczenia.

Post´powanie lecznicze, o którym przypomnia∏ pre-legent przebiega najcz´Êciej w 3 fazach:

– faza stabilizacji, w czasie której nale˝y wdro˝yçpost´powanie pozwalajàce na stabilizacj´ czynno-Êci ˝yciowych, prowadzone przez anestezjologa,które musi byç zastosowane jak najszybciej,

– faza rozpoznania przyczyny stanu zagro˝enia ˝ycia,która wymaga badaƒ specjalistycznych

– faza leczenia przyczynowego, w czasie której nale-˝y wdro˝yç metody leczenia dost´pne zgodnie zewspó∏czesnà wiedzà medycznà, faza ta mo˝e trwaçnawet po opuszczeniu przez pacjenta OITDz.

W zaka˝eniach przebieg leczenia jak i jego wynikzale˝y w du˝ym stopniu od wieku dziecka.

Do grupy zaka˝eƒ ostrych stanowiàcych przyczyn´przyj´ç dzieci do OITDz nale˝à m. in:

– sepsa, czyli ogólna odpowiedê ustroju na zaka˝e-nie. W wyniku choroby mo˝e dojÊç do ci´˝kiejsepsy z objawami niewydolnoÊci narzàdów a tak˝edo wstrzàsu septycznego, który jest formà ci´˝kiejsepsy,

– zapalenie opon mózgowych.– zespó∏ toksyczny wyst´pujàcy w postaci: wstrzàsu

toksycznego wywo∏anego przez Staphylococcusaureus, wstrzàsu toksycznego wywo∏anego przezStreptococcus pyogenes

– zapalenie mózgu, najcz´Êciej wirusowe, wyst´pujà-ce gwa∏townie, prowadzàce do ci´˝kiego stanu,

– zaka˝enie odcewnikowe wyst´pujàce u pacjentów z kaniulami donaczyniowymi, u których zdarza si´wy˝sza cz´stoÊç zaka˝eƒ uogólnionych. Zaka˝eniarozwijajàce si´ w trakcie pobytu dziecka w oddzia-le sà spowodowane przenoszeniem zaka˝enia przezpersonel leczàcy, sprz´t, osoby odwiedzajàce,powietrze. Konieczne jest opracowywanie i stoso-wanie procedur i zasad post´powania zapobiega-jàcych kontaminacji mikroorganizmami i zaka˝e-niom, wspó∏praca z bakteriologami pozwalajàca m.In. na ustaleniu dominujàcego profilu bakteriolo-gicznego w oddziale i aktualnej wra˝liwoÊci naantybiotyki.



Kolejny wyk∏ad na temat „Diagnostyka zaka˝eƒ w OIT” wyg∏osi∏a dr A. Pawiƒska.

Zaka˝enia wyst´pujàce u chorych w OIT stwarzajàpowa˝ne problemy terapeutyczne i diagnostyczne. Nawszystkich oddzia∏ach OIT przewa˝ajà 2 rodzaje zaka˝e-nia: zapalenie p∏uc i sepsa. W∏aÊciwy wybór antybiotykówjest trudny, konieczna jest pomoc laboratorium mikrobio-logicznego celem wykrycia czynnika etiologicznego zaka-˝enia. Leczenie empiryczne musi byç rozpocz´te szybko w oparciu o lokalne dane epidemiologiczne a po uzyska-niu wyniku z laboratorium zastosowane ukierunkowaneleczenie w stosunku do czynnika etiologicznego zaka˝enia.Prelegentka poda∏a wymagania, jakie sà stawiane materia-∏om pobieranym do badaƒ mikrobiologicznych:

– adekwatny do zaka˝enia,– pobrany z zachowaniem zasad aseptyki oraz unika-

nie zanieczyszczeƒ florà fizjologicznà,– pobrany przed rozpocz´ciem antybiotykoterapii,– pobrany w odpowiedniej iloÊci,– w∏aÊciwie opisany z za∏àczonym dok∏adnie wype∏-

nionym skierowaniem,– dostarczony do laboratorium w czasie 30 minut od

pobrania,– transportowany i przechowywany w odpowiedniej

temperaturze.Zaka˝enie, które wyst´puje najcz´Êciej u chorych na

OIT jest to zapalenie p∏uc, oko∏o 90% przypadków zapa-lenia p∏uc jest zwiàzane z leczeniem oddechem zast´p-czym i okreÊlane jako respiratorowe zapalenie p∏uc(VAP). Istotne w tym przypadku jest prawid∏owe pobra-nie materia∏u do badania mikrobiologicznego zarówno naposiew jak i do badaƒ genetycznych czy serologicznych.Ostatni referat w tej sesji na temat „Odrespiratorowezapalenie p∏uc u dzieci leczonych w oddziale intensywnejterapii” zosta∏ wyg∏oszony przez dr M. Migda∏a.

VAP, czyli respiratorowe zapalenie p∏uc wg definicjijest to szpitalne zapalenie p∏uc rozwijajàce si´ po co naj-mniej 48 godzinach stosowania oddechu zast´pczego,wyd∏u˝a ono istotnie czas pobytu pacjenta w OIT i jestg∏ównà przyczynà zgonów w nast´pstwie zaka˝eƒ szpi-talnych, poniewa˝ ÊmiertelnoÊç z powodu VAP docho-dzi do 55%.

Czynniki sprzyjajàce rozwojowi VAP wg prelegentasà nast´pujàce:

– przewlek∏a niewydolnoÊç oddechowa,

– d∏ugotrwa∏a hospitalizacja,– kolonizacja dróg oddechowych opornà na antybio-

tyki florà szpitalnà, szczególnie pa∏eczkami G(-)takimi jak: Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter,

– przebyte zabiegi operacyjne,Choroby podstawowe zwiàzane z uk∏adem krà˝enia,

nerwowym,– wyniszczenie.Prawid∏owe rozpoznanie VAP jest sprawà trudnà ,

zwi´kszenie czu∏oÊci diagnostyki uzyskano dzi´ki wpro-wadzeniu do diagnostyki mikrobiologicznej badaƒ ilo-Êciowych materia∏u pobranego w czasie p∏ukaniap´cherzykowo-oskrzelowego (BAL) w tym równie˝metod bez u˝ycia bronchoskopu.

Zmniejszenie cz´stoÊci wyst´powania VAP wg zale-ceƒ europejskich i amerykaƒskich towarzystw nauko-wych to w szczególnoÊci:

– zapobieganie transmisji patogenów pomi´dzypacjentami (szczególnie zwracanie uwagi na myciei dezynfekcj´ ràk),

– odpowiednia pozycja chorego (uniesienie o oko∏o450,

– unikanie zwiotczenia i odpowiednia sedacja,– unikanie reintubacji,– w∏aÊciwy dobór antybiotyków w leczeniu poczàt-

kowym (istotna znajomoÊç flory bakteryjnej typo-wej dla danego OIT).

Ostatnia, VII sesja X Ogólnopolskiego Sympozjum Kie-rowniczej Kadry Medycznej “Profilaktyka i zwalczaniezaka˝eƒ szpitalnych”, odby∏a si´ pod has∏em „Klinikaposocznic – studium przypadków”. Sesj´ t´ przygotowali iprowadzili: prof. dr hab. n. med. Jacek Juszczyk z Instytu-tu Mikrobiologii i Chorób Zakaênych Akademii Medycz-nej w Poznaniu oraz dr n. med. Alfred Samet z Laborato-rium Mikrobiologii Klinicznej, Samodzielnego PublicznegoSzpitala Klinicznego Nr 1 ACK AM w Gdaƒsku.

Pierwszy wyk∏ad zatytu∏owany „W´z∏owe problemykliniki posocznic” przedstawi∏ prof. Jacek Juszczyk.Przedstawi∏ w nim definicj´ posocznicy jako po∏àczeniaobjawów klinicznych i cech zespo∏u ogólnoustrojowejreakcji zapalnej (SIRS-systemic inflammatory responsesyndrome). Objawy kliniczne towarzyszàce posocznicysà doÊç niecharakterystyczne – mogà wystàpiç goràczka,tachypnoe, tachykardia, hipotonia, oliguria, a tak˝e poty,dreszcze, dusznoÊç, nudnoÊci, md∏oÊci, wymioty, biegun-

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

36



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

37

ka, bóle g∏owy, splàtanie, zmiany skórne (wysypka, a w przypadkach zaka˝eƒ meningokokowych wybroczy-ny). SIRS posiada Êcis∏e kryteria diagnostyczne i do jegorozpoznania wystarczy obecnoÊç dwóch z nast´pujàcych:czynnoÊç serca powy˝ej 90 uderzeƒ na minut´, tempera-tura cia∏a <36 lub >38°C, cz´stoÊç oddechów >20 naminut´; w badaniu gazometrycznym krwi t´tniczejPaCO2 <32 mmHg, leukocyty <4000/mm3 lub>12000/mm3 (leukopenia wià˝e si´ z gorszym rokowa-niem), lub obecnoÊç w rozmazie krwi obwodowej ponad10% pa∏ek. Profesor Juszczyk podkreÊli∏ wag´ pobraniakrwi na posiew (co najmniej 2 próbki) przed zaordyno-waniem pierwszej dawki antybiotyku. Nale˝y jednakpami´taç, ˝e ujemny wynik posiewu nie pozwala wyklu-czyç bakteriemii (tylko 45% chorych z posocznicà madodatni wynik posiewu krwi). Nast´pnie wyk∏adowcaomówi∏ najgroêniejsze cz´sto towarzyszàce posocznicyzaburzenia: DIC (zespó∏ rozsianego wykrzepianiawewnàtrznaczyniowego), wstrzàs septyczny i niewydol-noÊç wielonarzàdowà. W DIC nadmierna aktywacjauk∏adu krzepnićia prowadzàca do zu˝ycia czynnikówkrzepnićia i p∏ytek krwi, a w nast´pstwie skazy krwo-tocznej, wywo∏ana jest przez mikrozakrzepy w naczy-niach w∏osowatych, które powodujà tak˝e uszkodzenietkanek przez niedotlenienie. DIC mo˝e rozwinàç si´ wciàgu kilku godzin. Brak dowodów skutecznoÊci anty-trombiny czy inhibitora czynnika tkankowego w leczeniuDIC. Natomiast uwa˝a si´, ˝e dobrà skutecznoÊç mo˝emieç terapia preparatem rekombinowanego aktywowa-nego ludzkiego bia∏ka C (rhAPC) – istniejà dane z mi´-dzynarodowego, wielooÊrodkowego badania kliniczne-go, potwierdzajàce zmniejszenie absolutnego i wzgl´d-nego ryzyka zgonu przy zastosowaniu rhAPC. Badaniakliniczne tego leku nie sà jednak jeszcze zakoƒczone.Wstrzàs septyczny wyst´puje w ci´˝kiej posocznicy zhipotensjà nieodpowiadajàcà na leczenie p∏ynami, którejtowarzyszà zaburzenia perfuzji wa˝nych dla ˝ycia narzà-dów. Profesor Juszczyk, omawiajàc to zagadnienie, pod-kreÊli∏, ˝e leczenie przeciwwstrzàsowe w ka˝dym przy-padku ci´˝kiej posocznicy, zw∏aszcza przy objawachzaburzeƒ perfuzji tkanek (kwasica mleczanowa, hipoto-nia) nale˝y rozpoczàç jak najwczeÊniej, nie czekajàc naprzyjćie pacjenta do OIT. JeÊli chodzi o niewydolnoÊçwielonarzàdowà, pierwszym sygna∏em sà zaburzeniahemodynamiczne (zmniejszenie kurczliwoÊci mi´Ênia

sercowego) i zaburzenia wymiany gazowej – ARDS (spo-wodowany uszkodzeniem pćherzyków p∏ucnych przezcytokiny i wykrzepianie Êródnaczyniowe, a tak˝e nad-mierne nagromadzenie neutrofili i p∏yn zapalny). Nast´-pujàca hipoksemia pociàga za sobà uszkodzenie nerek(zaburzenia elektrolitowe-hiperkaliemia, wzrost st´˝eniakreatyniny i mocznika), wàtroby (w przypadkachwyzdrowienia uszkodzenie hepatocytów okazuje siódwracalne), mózgu, przewodu pokarmowego (owrzo-dzenia stresowe – dobrà profilaktykà sà inhibitoryrec.H2). Nast´pnie prelegent przedstawi∏ zmiany para-metrów biochemicznych inne ni˝ w definicji SIRS, alerównie˝ charakterystyczne dla posocznicy: szybki spadekst´˝enia albumin zwiàzany z uszkodzeniem Êródb∏onkanaczyƒ i „ucieczkà” bia∏ek, zmiany w gazometrii polega-jàce na przejÊciu poczàtkowej zasadowicy oddechowej(tachypnoe) w kwasic´ metabolicznà (idzie za tym nawet3-5 krotny wzrost st´˝enia mleczanów w osoczu – uwa˝asi´ je za parametr dobrze korelujàcy ze stopniem niedo-tlenienia tkanek, a wić wa˝ny w diagnostyce i kontroliskutecznoÊci leczenia). W diagnostyce i leczeniu posocz-nicy istotnym punktem jest poszukiwanie, nie zawszeoczywistego, êród∏a zaka˝enia i likwidacja go dost´pny-mi metodami. Zawsze nale˝y wykonaç rtg klatki piersio-wej – zmiany zapalne, usg i CT mogà byç pomocne wwykryciu g∏´bokich ropni, a scyntygrafia koÊci – oste-omyelitu (zapalenia koÊci). Cennych informacji dostar-cza przede wszystkim posiew krwi (co najmniej 2 próbkii przed antybiotykiem!), ale te˝ posiew moczu, p∏ynu m-r, wymazów z ran, wydzieliny z dróg oddechowych lubinnego dost´pnego materia∏u. Leczenie posocznicy wpierwszych 6 godzinach powinno opieraç si´ na agresyw-nej p∏ynoterapii (koloidy, krystaloidy), podawaniu czyn-ników wazoaktywnych i preparatów krwiopochodnych(kkcz – cel – Hb 7-9 g/dl). Badania dowodzà, ˝e takiepost´powanie zmniejsza ÊmiertelnoÊç wczesnà nawet okilkanaÊcie procent. Antybiotykoterapia powinna byç ide-alnie rozpocz´ta w pierwszej godzinie od wystàpieniaobjawów i zawsze do˝ylna. JeÊli konieczne, nale˝y wybraçantybiotyk empirycznie do momentu ustalenia opornoÊcistosowaç antybiotyki o szerokim spektrum, ewentualnieskorygowaç po wyniku antybiogramu. Leczenie powinnotrwaç minimum 7-10 dni, zale˝nie od stanu klinicznegopacjenta. Inne leki stosowane w posocznicy to preparatyzwi´kszajàce kurczliwoÊç mi´Ênia sercowego (jak dobuta-



mina), w hipotonii z lekami wazokonstrykcyjnymi, inhi-bitory rec. H2 – profilaktyka owrzodzeƒ, heparyna drob-noczàsteczkowa-profilaktyka zakrzepicy ˝ylnej, insulina(poniewa˝ hiperglikemia upoÊledza funkcje granulocytów, a sama insulina ma dzia∏anie antyapoptotyczne). Gliko-kortykoidy sà kontrowersyjne-okaza∏o si´, ˝e w du˝ychdawkach zwi´kszajà ÊmiertelnoÊç, ale w „fizjologicznych”mogà dzia∏aç korzystnie. Nast´pnie wyk∏adowca zapre-zentowa∏ nowe koncepcje terapeutyczne, opierajàce sińa wykorzystaniu cytokin indukujàcych dzia∏anie limfo-cytów Th2 i zapobiegajàcych apotozie. Jako markery bio-chemiczne wystàpienia posocznicy proponowane sà: CRPi prokalcytonina. Pierwszy parametr jest ma∏o specyficz-ny, ale bardzo czu∏y i nale˝y go stosowaç rutynowo.Poziom prokalcytoniny jest dobrym, wczesnym parame-trem w zaka˝eniach bakteryjnych, ale nie w wirusowych.

Drugi wyk∏ad wyg∏osi∏ dr Alfred Samet. Zaprezento-wa∏ on bardzo interesujàce zjawisko posocznic pozasz-pitalnych. Sà one groêne, a zarazem trudne w rozpo-znaniu w warunkach praktyki lekarza rodzinnego, w oparciu tylko o wywiad i badanie przedmiotowe.Posocznice te dotyczà g∏ównie dwóch grup ludzi: po 70roku ˝ycia oraz noworodków, dzieci i bardzo m∏odychdoros∏ych. Cz´sto sà to osoby obcià˝one dodatkowymiczynnikami ryzyka, jak choroby przewlek∏e (metabo-liczne-np. cukrzyca, nowotworowe, przewlek∏a niewy-dolnoÊç krà˝eniowo-oddechowa, przewlek∏e procesyzapalne), ale posocznica mo˝e te˝ wystàpiç u osoby bezobcià˝eƒ, w przebiegu np. zapalenia p∏uc lub opon m-r.Czynnik etiologiczny w posocznicy pozaszpitalnej jestzwykle ÊciÊle powiàzany z punktem wyjÊcia zaka˝enia.

Wrota zaka˝eƒ prowadzàcych do posocznicy pozasz-pitalnej mo˝na podzieliç na cztery g∏ówne grupy:

Z uk∏adem oddechowym zwiàzane sà: Streptokokigrupy A, Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, mykoplazmy i chlamydie i sà one przewa˝-nie wielowra˝liwe, jednak wÊród paciorkowców i pa∏e-czek Haemophilus coraz cz´Êciej pojawiajà si´ szczepyoporne na penicyliny.

Uk∏ad moczowy i inne narzàdy miednicy mniejszej todrugie najcz´stsze wrota zaka˝eƒ. Dominujà tu pa∏ecz-ki Enterobacteriaceae, g∏ównie E.coli. Równie˝ sà prze-wa˝nie wielowra˝liwe, ale roÊnie odsetek wieloopor-nych szczepów Enterococcus grupy D. U osób z d∏ugàhospitalizacjà w wywiadzie mogà pojawiç si´ te˝ wielo-

oporne Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter bau-mani i Enterobacter cloacae.

U osób starszych i chorych przewlekle problem sta-nowià przewlek∏e owrzodzenia, np. ˝ylne, rany orazodle˝yny, stanowiàce doskona∏e wrota zaka˝eƒ MSSA,MRSA, Proteus spp. i Pseudomonas aeruginosa.

Czwarta grupa to zaka˝enia wychodzàce z przewodupokarmowego, tu dominujà Escherichia spp., a tak˝eSalmonella, coraz cz´Êciej wielolekooporne.

Tematem trzeciego wyk∏adu by∏y posocznice naprze-mienne – przygotowali go: dr n. med. Anna Lewczuk,dr n. med. Ma∏gorzata Siekierska-Hellmann, doc. dr hab. n. med. Krzysztof Sworczak, dr JolantaKomarnicka z Kliniki Endokrynologii i Chorób Wew-n´trznych AM w Gdaƒsku oraz dr n. med. Alfred Sametz Laboratorium Mikrobiologii Klinicznej SPSK Nr 1ACK AM w Gdaƒsku.

Posocznica naprzemienna to rodzaj polibakteriemii –zaka˝enia ∏o˝yska naczyniowego spowodowanego wi´-cej ni˝ jednym patogenem. Polibakteriemia mo˝e mieçpostaç posocznicy naprzemiennej albo mieszanej i jestzwykle zaka˝eniem szpitalnym, podczas gdy bakterie-mie pozaszpitalne sà zwykle monobakteryjne. W posocznicy mieszanej we krwi chorego stwierdzamywićej ni˝ jeden drobnoustrój w czasie do 48h. Posocz-nice naprzemienne natomiast to takie, w przebiegu któ-rych z krwi pacjenta hoduje si´ wićej ni˝ jeden pato-gen, ale w odst´pie wi´kszym ni˝ 48h. Z doÊwiadczeƒzawodowych autorów wynika, ˝e posocznice naprze-mienne to du˝y problem diagnostyczny i terapeutyczny.Cz´sto sygna∏em, ˝e mamy do czynienia z polibakterie-mià, jest nag∏e pogorszenie po poczàtkowej dobrejreakcji posocznicy na antybiotykoterapi´. Dochodzi donich najcz´Êciej u chorych d∏ugotrwale hospitalizowa-nych, którzy ulegajà sukcesywnemu zaka˝eniu wielomagatunkami drobnoustrojów albo ró˝nymi szczepamitego samego gatunku. Posocznice naprzemienne mo˝li-we sà do zdiagnozowania dzi´ki Êcis∏ej wspó∏pracy kli-nicysty z mikrobiologiem. Powinna ona polegaç nawytypowaniu chorych z grupy ryzyka (wiele potencjal-nych wrót zaka˝enia – jak cewnik moczowy, kateterdo˝ylny, respirator), a nast´pnie dok∏adnym monitoro-waniu u nich wskaêników stanu zapalnego oraz regu-larnym wykonywaniu posiewów krwi, a tak˝e posie-wów z ewentualnych miejsc wyjÊcia infekcji.

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

38



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

39

Sprawozdanie z X Jubileuszowego Sympozjum Naukowe-go „Post´py w medycynie zaka˝eƒ”

El˝bieta Lejbrandt, Jolanta KrszynaWojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Warszawie

Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

W dniach 1-2 grudnia 2006r odby∏o si´ X Jubileuszo-we Sympozjum Naukowe „Post´py w medycynie zaka-˝eƒ” zorganizowane przez Narodowy Instytut ZdrowiaPublicznego we wspó∏pracy z Komitetem MikrobiologiiPAN oraz Polskim Towarzystwem Mikrobiologów podHonorowym Patronatem Ministra Zdrowia prof. Z. Reli-gi. Wyk∏ad inauguracyjny „Narodowy Program OchronyAntybiotyków” wyg∏osi∏a prof. W. Hryniewicz. Narodo-wy Program Ochrony Antybiotyków w Polsce zosta∏og∏oszony w 2004 roku. Jest on wynikiem realizacjiuchwa∏ Parlamentu Europejskiego i Rady Unii, dotyczà-cych jednego z priorytetowych zagadnieƒ z dziedzinyzdrowia publicznego na lata 2003-2008, jakim jest pro-blem narastajàcej lekoopornoÊci. W sk∏ad mi´dzyresorto-wego zespo∏u realizujàcego Program wchodzà :Zespó∏Koordynujàcy Program (z Przewodniczàcà - prof. WaleriàHryniewicz ), Podzespo∏y Tematyczne i Zespo∏y Dorad-ców sk∏adajàce si´ ze specjalistów z dziedziny przedewszystkim medycyny, weterynarii oraz rolnictwa. Zarealizacj´ Programu jest odpowiedzialny Minister Zdro-wia. Celem Programu jest zaplanowanie i wdro˝enie sko-ordynowanych, regionalnych oraz ogólnopolskich, wielo-sektorowych dzia∏aƒ, dotyczàcych racjonalnej politykiantybiotykowej w medycynie, weterynarii, przemyÊlespo˝ywczym, rolnictwie i Êrodowisku. Ponadto Programma s∏u˝yç gromadzeniu, analizowaniu i udost´pnianiuinformacji oÊrodkom krajowym i sieciom mi´dzynarodo-wym.

Efektem tych dzia∏aƒ b´dzie eliminacja nadu˝ywaniaantybiotyków i zahamowanie narastania lekoopornoÊciw Polsce. Prace zwiàzane z planowaniem i realizacjàNarodowego Programu Ochrony Antybiotyków rozpo-cz´∏y si´ od 2003 roku, ale równie˝ wykorzystano wcze-Êniejsze doÊwiadczenia i wyniki badaƒ. Do nich nale˝yprogram monitorowania antybiotykoopornoÊci drobno-ustrojów, mi´dzy innymi, w ramach OPTY oraz dzia∏al-noÊç Krajowego OÊrodka ds. Lekowra˝liwoÊci Drobno-ustrojów w NIZP. Uzyskano nast´pujàce dane dotyczàce:

● opornoÊci szczepów Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae izolowanych z zaka˝eƒdróg oddechowych w Polsce w latach 1997-2005(wytwarzanie beta-laktamaz oraz opornoÊci nakotrimoksazol)

● ewolucji opornoÊci na makrolidy Streptococcuspyogenes

● czynników etiologicznych pozaszpitalnych zaka˝eƒdolnych dróg oddechowych i ich wra˝liwoÊci.

JakoÊç przeprowadzonych badaƒ w ramach monito-ringu antybiotykoopornoÊci jest potwierdzona progra-mami kontroli jakoÊci diagnostyki laboratoryjnej pro-wadzonymi przez Centralny OÊrodek Badaƒ JakoÊci wDiagnostyce Mikrobiologicznej. Wypracowanie racjo-nalnej polityki antybiotykowej wià˝e si´ ÊciÊle z moni-torowaniem zu˝ycia antybiotyków, niestety dost´p doniezb´dnych danych jest niewystarczajàcy. Obecnieorganizuje si´ system pozyskania informacji w jednost-kach wagowych i dawkach definiowalnych w celu osza-cowania ca∏oÊciowej, krajowej konsumpcji w lecznic-twie zamkni´tym i otwartym oraz dok∏adnego opraco-wania struktury ich zu˝ycia. Kontrola i nadzór nad u˝y-ciem antybiotyków sà prowadzone w oparciu o obo-wiàzujàce regulacje prawne.

Nast´pny elementem strategii Narodowego Progra-mu Ochrony Antybiotyków jest edukacja i szkolenia -realizowane w ramach ustawicznego kszta∏cenia leka-rzy, diagnostów laboratoryjnych, Êrodowiska medycz-nego oraz informowanie pacjentów i opinii spo∏ecznej.

Ostatni z elementów strategicznych Programu odno-szàcy si´ do krajowych inicjatyw badawczych dotyczà-cych poszukiwania nowych leków antybakteryjnychoraz szczepionek, nie jest jeszcze koordynowany w Pol-sce a realizacja odbywa si´ poprzez niezale˝ne grupybadawcze.

Jednak˝e, pomimo licznych trudnoÊci w realizacjiProgramu najwi´kszym sukcesem jest coraz wi´kszawspó∏praca ekspertów z dziedziny rolnictwa, weteryna-



rii i Êrodowiska oraz plany wspólnego monitorowaniaantybiotykoopornoÊci i patogenów alarmowych.

I Sesja, o ogólnym temacie „Zaka˝enia wirusowe –post´py w diagnostyce i terapii” pod patronatem Komi-tetu Mikrobiologii Polskiej Akademii Nauk by∏a prowa-dzona przez prof. E. Brojer i prof. M. Niemia∏towskiego.Pierwszy referat w tej sesji „Molekularne i serologicznebadania przeglàdowe zapewniajàce bezpieczeƒstwowirusologiczne przetoczeƒ krwi i jej sk∏adników – orga-nizacja i wyniki w polskiej s∏u˝bie krwi” wyg∏osi∏a prof.E. Brojer. Ka˝demu dawcy krwi w Polsce sà wykonywa-ne badania majàce na celu wykrycie zaka˝enia wirusami:HBV, HCV, HIV. Do 2000 roku wykorzystywano do tegocelu wy∏àcznie testy serologiczne,które oznacza∏ypoziom przeciwcia∏ anty- HCV, anty HIV1/HIV2 orazantygen HBs. Ryzyko przeniesienia zaka˝enia w/w wiru-sami poprzez badanà tymi metodami krew wynosi∏o 1:1,3 mln dla HIV,1: 200 tys. HCV, 1:80 tys.dla HBV. Od1999 roku zgodnie z wytycznymi w europejskiej farma-kopei rozpocz´to badanie w kierunku HCV RNA osoczas∏u˝àcego do frakcjonowania. Na poczàtku, badaniawykonywano w trzech oÊrodkach w kraju, póêniej ichiloÊç zwi´kszy∏a si´ do jedenastu, co spowodowa∏o, ˝e od2002 równie˝ u dawców rozpocz´to oznaczanie HCVRNA, a w 2005 - HIV RNA i HBV DNA. WczeÊniejszeich wprowadzenie do przesiewowych badaƒ krwi prze-znaczonej do donacji, wydawa∏o si´ niemo˝liwe zewzgl´du na ich iloÊç, szacowanà na oko∏o milion rocznie.Obecnie badania molekularne wykonuje si´ w jedenastulaboratoriach przy zastosowaniu:

● metody PCR -wykorzystujàc system Cobas Ampli-cor firmy Roche-gdzie sprawdzane sà zlane próbkiod 24 dawców;

● metody TMA (amplifikacji poprzez transkrypcj´) –w systemie Ultrio, Chiron, oznaczajàc pojedynczepróbki.

Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawiepe∏ni rol´ laboratorium referencyjnego.

WykrywalnoÊç kwasów nukleinowych u polskichdawców w okienku serologicznym dla HCV wynosi 20/milion donacji, czyli jest 10 razy wi´ksza ni˝ na zacho-dzie, dla HIV-1/1,3 miliona donacji- i jest taka sama jakna zachodzie a dla HBV wynosi 20/milion próbek krwidawców przed pojawieniem si´ antygenu HBs i tak˝ejest porównywalna z krajami zachodu Europy.

Obecnie w Polsce i krajach rozwini´tych ryzykozaka˝enia poprzez przetoczonà krew wirusamiHCV,HBV oraz HIV jest bliskie zeru, poniewa˝ opróczrutynowego stosowania najnowoczeÊniejszych metodlaboratoryjnych, krwiodawstwo oparte jest na honoro-wych dawcach z grup, niedeklarujàcych ryzykownychzachowaƒ. Równolegle sà prowadzone oznaczeniaretrospektywne w celu wykluczenia zaka˝enia prepara-tem krwi dawcy, u którego w nast´pnych donacjachuzyskano wyniki badaƒ wskazujàce na takà mo˝liwoÊç.Wyniki tych badaƒ sà analizowane przez grup´ Roboczàds. Badaƒ Wirusologicznych Polskiej S∏u˝by Krwi.

Drugi wyk∏ad: „Leczenie zaka˝enia HCV – aktualnemo˝liwoÊci i perspektywy” wyg∏osi∏a dr Regina Podlasin.W swoim wystàpieniu prelegentka podkreÊli∏a, ˝e obecna standardowa terapia zaka˝enia HCV z wyko-rzystaniem pegylowanego interferonu w po∏àczeniu z rybawirynà, jest skuteczna u 50-70% chorych. Dla pozo-sta∏ych pacjentów, nale˝y poszukiwaç nowych zindywidu-alizowanych sposobów leczenia, opartych przede wszyst-kim na wynikach badaƒ molekularnych okreÊlajàcychgenotyp zaka˝ajàcego wirusa i poziom wiremii oraz namonitorowaniu dawek zastosowanych leków i czasu lecze-nia. Chorzy zaka˝eni genotypami 2 i 3 lepiej poddajà si´terapii i czas trwania kuracji wynosi 24 tygodnie. W tejgrupie równie˝ mo˝na zindywidualizowaç czas leczenia:skracajàc go do 12-16 tygodni u pacjentów z wyjÊciowàwiremià ni˝szà ni˝ 6x105 IU/mL lub wyd∏u˝ajàc powy˝ej24 tygodni dla chorych z genotypem 3 HCV, wysokà wire-mià i st∏uszczeniem wàtroby. Dla osób zaka˝onych geno-typem 1,4,5,6, leczenie powinno trwaç 48 tygodni, leczjeÊli po 12 tygodniach iloÊç kopii wirusa nie obni˝y si´ o 2log w stosunku do wartoÊci wyjÊciowej, nale˝y rozwa˝yçprzerwanie terapii. Jednak˝e u chorych zaka˝onych geno-typem 1 wirusa obserwowano pozytywne efekty w wyni-ku wyd∏u˝enia leczenia do 72 tygodni. Zgromadzona wie-dza na temat budowy wirusa oraz jego mechanizmówzaka˝enia sta∏a si´ bazà do opracowania alternatywnychpreparatów terapeutycznych takich jak np.:

● Bavixutimab – blokujàcy receptory wià˝àce wirusana powierzchni komórki gospodarza

● Celgosivir – inhibitor glikozylacji zmieniajàcystruktur´ w/w receptorów dla wirusa oraz unie-mo˝liwiajàcy tworzenie si´ receptorów napowierzchni czàstek potomnych wirusa

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

40



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

41

● Telaprewir ( VX-950) i SCH 50304 – inhibitoryprotez powodujàcych potranslacyjnà obróbk´ czà-steczki wirusa

● Valopicitabina-inhibitor hamujàcy polimeraz´odpowiedzialnà za powstawanie potomnej niciHCV RNA

Wymienione preparaty samodzielnie bàdê w po∏à-czeniu ze standardowymi lekami s∏u˝àcymi do terapiizaka˝enia znajdujà si´ na ró˝nych etapach zaawansowa-nia badaƒ klinicznych.

Dr Andrzej Piasek wyg∏osi∏ trzeci wyk∏ad zatytu∏owa-ny: „Medycyna wirusów: prewencja, diagnostyka, lecze-nie”. Wiedza dotyczàca roli wirusów w wywo∏aniu cho-rób zakaênych rozwin´∏a si´ stosunkowo niedawno,dzi´ki wprowadzeniu w II po∏owie XX wieku metodbiologii molekularnej. Pozwoli∏o to na opisanie budowyi mechanizmów powielania si´ czàstek wirusa przy udzia-le komórek gospodarza oraz zrozumienie mechanizmówpatogenezy w zaka˝eniach wirusowych. W diagnostycechorób zakaênych o etiologii wirusowej wykorzystuje si´diagnostyk´ ró˝nicowà objawów klinicznych oraz bada-nia laboratoryjne wykorzystujàce przede wszystkimmetody serologiczne oraz techniki molekularne w celujak najwczeÊniejszego potwierdzenia zaka˝enia. Topozwala z jednej strony na podj´cie leczenia choregooraz z drugiej wdro˝enie dzia∏aƒ profilaktycznych wpopulacji wra˝liwej na zaka˝enie. Najskuteczniejszàforma profilaktyki sà szczepienia, dzi´ki, którym wyera-dykowano wirusa ospy prawdziwej oraz wyeliminowanowirusa polio. Niestety ogromna zmiennoÊç mutacyjnawielu wirusów uniemo˝liwia wyprodukowanie skutecz-nej szczepionki np. wobec wirusa HIV czy HCV.

Sesja II „NowoÊci terapii i diagnostyka zaka˝eƒ” -prowadzona by∏a przez prof. Ann´ Przondo-Mordarskài prof. Waleri´ Hryniewicz.

Pierwszy wyk∏ad: „Nowe metody diagnostyczne wmikrobiologii” zosta∏ wyg∏oszony przez dr El˝biet´ Ste-faniuk. Do badaƒ rutynowych oraz epidemiologicznychw mikrobiologii sà wykorzystywane metody fenotypo-we oraz nowoczesne metody genotypowe. Wprowa-dzenie komercyjnych systemów automatycznych, pó∏-automatycznych lub manualnych do identyfikacji drob-noustrojów, oraz do serodiagnostyki umo˝liwi∏o znacz-ne przyspieszenie diagnostyki. Do oznaczania lekow-ra˝liwoÊci wykorzystuje si´ kilka metod:

Metod´ dyfuzyjno-kra˝kowà (metoda Kirby-Bauer),która jest stosowana rutynowo we wszystkichlaboratoriach do wykrywania u gronkowców opornoÊcina metycylin´, makrolidy linkozamidy oraz steptogra-miny. Pozwala w sposób prosty, potwierdziç opornoÊçpneumokoków na penicylin´, enterokoków na wysokiest´˝enia aminoglikozydów oraz wytwarzanie beta-lak-tamaz o rozszerzonym spektrum substatowym przezpa∏eczki z rodziny Enterobacteriaceae i z rodzaju Pseu-domonas.

Tà metodà wykrywa si´ równie˝ wytwarzanie meta-lo-betalaktamaz (MBL) zale˝nych od jonów Zn.

Metoda rozcieƒczeniowa – okreÊlajàca najmniejszest´˝enie antybiotyku lub chemioterapeutyku hamujàce-go wzrost bakterii (MIC) lub najmniejsze st´˝enie bak-teriobójcze(MBC).Jest stosowana tylko w indywidual-nych wypadkach terapeutycznych.

Metoda E-testów (AB Biodysk,Szwecja) ∏àczàca dwiewspomniane powy˝ej metody. Ma zastosowanie przydoborze antybiotyków lub chemioterapeutyków w przypadku ci´˝kich zaka˝eƒ uk∏adowych. Wykrywawszystkie mechanizmy opornoÊci bakteryjnej.

Metody automatyczne opracowane w ramach syste-mów komercyjnych.

Nowoczesne metody molekularne pozwalajà na szy-bie wykrywanie i identyfikacj´ drobnoustrojów w materiale klinicznym oraz na ich typowanie dlacelów epidemiologicznych. W bezpoÊrednich bada-niach materia∏u klinicznego najcz´Êciej wykorzystywa-na jest technika PCR i hybrydyzacja oraz ich odmiany.Wielkim post´pem w tej dziedzinie by∏o zastosowaniemetod nested-PCR oraz real-time PCR. W badania epi-demiologicznych dotyczàcych wykrywania pokrewieƒ-stwa mi´dzy wykrytymi izolatami najcz´Êciej stosuje si´referencyjnie analiz´ restrykcyjnà DNA w po∏àczenie z elektroforezà w zmiennym polu elekromagnetycz-nym(RFLP-PFGE). Metody genetyczne poniewa˝wymagajà kosztownego wyposa˝enia, wyrafinowanychtechnik badawczych nie sà jeszcze rutynowo stosowanew diagnostyce mikrobiologicznej.

Drugi wyk∏ad : „Biologia molekularna w badaniachmolekularnych” zosta∏ wyg∏oszony przez doc. MarkaGniadkowskiego. Wyk∏adowca podkreÊli∏ bezspornàrol´ metod biologii molekularnej zarówno w identyfi-kacji drobnoustrojów oraz w dochodzeniu epidemiolo-



gicznym w celu wykrycia dróg przenoszenia si´ i Êro-dowiska, w którym utrzymuje si´ dany patogen. WÊródwielu metod nale˝y wybraç te, które sà odpowiednie dorozwiàzywania konkretnego problemu epidemiologicz-nego, uwzgl´dniajàc równie˝ mo˝liwoÊci technicznelaboratorium. Analizà genetycznà obejmuje si´ zarów-no ca∏y chromosomalny DNA, plazmidowy orazwybrane stale sekwencje nukleotydowe, które sà rodza-jowo lub gatunkowo swoiste.Do technik najcz´Êciejwykorzystywanych nale˝à:

● PCR-RAPD-(ang. radomly amplified polymorphicDNA)

● metoda pozwalajàca analizowaç polimorfizm frag-mentów DNA izolatów powielonych przy u˝yciuniespecyficznych starterów.

Jest wykorzystywana do dochodzenia epidemiolo-gicznego zaka˝eƒ spowodowanych przez bakterie z rodzaju Enterobacteriaceae i pa∏eczki niefermentujàce

RFLP-PFGE-(ang.-restriction fragment length poly-morphism ;PFGE –ang.pulsed field gel electrophoresis)jest metodà referencyjnà polegajàcà na analizie restryk-cyjnej chromosomalnego DNA w po∏àczeniu z elekro-forezà pulsacyjnà. Jest wykorzystywana do typowaniaepidemiologicznego m.in. gronkowców, pneumoko-ków, pa∏eczek z rodziny Enterobacteriaceae, pa∏eczekniefermentujàcych.

MLVA(ang.Multiple-Locus Varaible –Number Tan-dem-Repeats-wykrywa zmiennoÊç powtórzeƒ krótkichodcinków DNA w obr´bie kilku genów- np. u gron-kowców w pi´ciu.

Metoda ta pozwala na analiz´ klonalnà, ocen´pokrewieƒstwa izolatów oraz jest podstawà do podej-mowania okreÊlonych dzia∏aƒ w ramach kontroli zaka-˝eƒ szpitalnych.

MLST (Miltilocus Seguence Typing) polegajàca nasekwencjonowaniu fragmentów wybranych genów.Metoda ta pozwala na jednoznaczne zidentyfikowanieszczepu oraz jego porównanie z innymi szczepami tegogatunku izolowanymi z ró˝nych postaci zaka˝eƒ i ichporównywania globalnego.

Trzeci wyk∏ad w tej sesji pt. „Nowe leki przeciwbak-teryjne”: teraêniejszoÊç i przewidywana przysz∏oÊç,wyg∏osi∏ dr Józef Meszaros. Problem narastania opor-noÊci na leki przeciwbakteryjne jest niezaprzeczalny i pociàga za sobà koniecznoÊç poszukiwania nowych

leków wykorzystujàcych inne mechanizmy dzia∏ania.Produkcja nowych leków jest procesem d∏ugim i obec-nie na rynku nie znajduje si´ wiele opcji. Na oko∏o 18zwiàzków tylko kilka jest przedstawicielami nowychgrup antybiotyków np. opracowana jeszcze w 80 latachchinupristina/dalfopristyna (streptogramina), pozosta∏esà modyfikacjami ju˝ istniejàcych.

Lekami dopuszczonymi w ostatnich latach do obro-tu sà ca∏kowicie nowe zwiàzki takie jak linezolid, dap-tomycyna oraz telitromycynà-ketolid – zmodyfikowa-nych antybiotyk makrolidowy. Linezolid jest jedynymreprezentantem grupy oksazolidynonów grupy o wà-skim spektrum dzia∏ania,ograniczonym do bakteriiGram(+).Jest aktywny wobec opornych na metycylin´gronkowców, opornych na wankomycyn´ enteroko-ków oraz S.pneumoniae, S.pyogenes, paciorkowcegrupy Ci G, Clostridium perfringens i Peptostreptococ-cus spp. W zwiàzku z tym, jest lekiem przeznaczonymdo terapii celowanej. Ma zastosowanie w szpitalnych i pozaszpitalnych zapaleniach p∏uc, powik∏anych zaka-˝eniach skóry i tkanek mi´kkich. Mechanizm jego dzia-∏ania polega na hamowaniu wczesnego etapu syntezybia∏ka poprzez wiàzanie si´ z podjednostkà 50 S couniemo˝liwia tworzenie si´ kompleksu N-formylome-tionylo-t-RNA-mRNA70-S. OpornoÊç na linezolid jestrzadka, w prowadzonych w Polsce badaniach nie znale-ziono takich szczepów. Prawdziwym problemem line-zolidu sà jego dzia∏ania niepo˝àdane –w tym zaburzeniaczynnoÊci szpiku, podwy˝szenie aktywnoÊci enzymówwàtrobowych w surowicy, kwasica mleczanowi i neuro-patie (∏àcznie ∏z przypadkami zapalenia nerwu wzroko-wego i utratà wzroku). Ponadto wchodzi on w interak-cje z wieloma lekami oraz istnieje wiele udokumento-wanych przeciwwskazaƒ jego stosowania. Pomimo tojest lekiem stosowanym w ci´˝kich przypadkach, niepoddajàcych si´ innemu leczeniu. Kolejnym nowymlekiem jest daptomycyna - pierÊcieniowy lipopeptyd.Dzia∏a wy∏àcznie na bakterie Gram (+) poprzez wiàza-nie si´, w obecnoÊci jonów wapnia, z b∏onami komórekpowodujàc ich depolaryzacj´ i wyp∏yw jonów potasu.Nast´pstwem tego zjawiska jest zahamowanie biosynte-zy bia∏ka, transkrypcji oraz replikacji (w fazie wzrostuoraz spoczynku) prowadzàc w konsekwencji do Êmiercikomórki, ale nie powodujàc jej lizy. Jest aktywna wobecopornych na metycylin´ gronkowców, S.pneumoniae,

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

42



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

43

S.pyogenes, S.agalactiae, S dysgalactiae, paciorkowcegrupy G, Clostridium perfringens, Peptostreptococcusspp. Szczepy oporne na daptomycyn´ S.aureus nieposiadajà bia∏ka b∏onowego wià˝àcego si´ z tym anty-biotykiem. Wskazaniem do stosowania daptomycyny sàpowik∏ane zaka˝enia skóry i tkanek mi´kkich u doro-s∏ych, podawana jest wy∏àcznie do˝ylnie.

Ze wzgl´du na wàskie spektrum dzia∏ania lek tenpowinien byç stosowany w terapii celowanej. Dzia∏anianiepo˝àdane to: ból g∏owy i mi´Êni, nudnoÊci, wymio-ty, biegunka, zaka˝enia grzybicze, wysypki, reakcje wmiejscu wstrzyknićia, wzrost poziomu kinezy kreaty-nowej; inne reakcje obserwowano sporadycznie. Tige-cyklina jako pochodna minocykliny nie jest wra˝liwa naswoiste mechanizmy opornoÊci komórki skierowaneprzeciwko tetracyklinom, ale mo˝e byç wypompowy-wana razem z innymi zwiàzkami. Spektrum antybakte-ryjne jest szerokie :bakterie Gram(+) oraz G (-) w tymdrobnoustroje wewnàtrzkomórkowe z rodzaju Myco-plasma i Chlamydia. Wskazaniem do leczenia sà zaka-˝enia skóry i tkanek mi´kkich oraz powik∏ane zaka˝e-nia wewnàtrzbrzuszne. Tigecyklina wywo∏uje niepo˝à-dane dzia∏ania podobne dla tetracylin. Lekami w trak-cie rejestracji sà: garenoksacyna, ceftobiprol. Garenok-sacyna zaliczana jest do nowych fluorochinolonów (IVgeneracji chinolonów). AktywnoÊç przeciwbakteryjnajest najbli˝sza aktywnoÊci moxifloksacyny. Poniewa˝wiele leków tej grupy zosta∏o ju˝ wycofanych z powo-du dzia∏aƒ niepo˝àdanych, jej budowa-(brak atomu flu-oru w pozycji 6 pierÊcienia ) i spektrum dzia∏ania budzànadzieje na przysz∏oÊç. Ceftobiprol - antybiotyk z grupycefalosporyn wykazuje aktywny wobec MRSA.Potwier-dzenie tego faktu spowoduje weryfikacj´ poglàdów natemat mechanizmów opornoÊci bakteriiGram(+)wobec tej grupy antybiotyków Przedstawionepowy˝ej wybrane antybiotyki oraz inne b´dàce w trak-cie intensywnych badaƒ nie budzà dostatecznej nadzieina rozwiàzanie problemu narastajàcej opornoÊci. W poszukiwaniu rozwiàzania tego problemu nale˝y si´-gnàç po inne metody i zwiàzki przeciwbakteryjne.WÊród nich najwa˝niejszymi sà takie jak : naturalnepeptydy produkowane przez organizmy zwierzće bàdêludzkie, inhibitory deformylazy peptydów oraz niszcze-nie biofilmu bakteryjnego poprzez zak∏ócanie procesuquorum sensing.

Sesja III prowadzona przez prof. E. Mayzner-Zawadzkà i prof. Z. Rybickiego dotyczy∏a „Zaka˝eƒinwazyjnych”. Pierwszy referat w tej sesji na temat„Interakcja gospodarz – drobnoustrój” wyg∏osi∏a prof.A. Przondo-Mordarska. Nast´pstwem procesu przylega-nia drobnoustrojów jest kolonizacja i tworzenie si´ bio-filmów. Biofilmy drobnoustrojów sà obecne w Êrodowi-sku, w glebie, na powierzchni tkanek roÊlinnych, zwie-rzćych, mogà wytworzyç si´ na implantach, cewnikachwprowadzonych do organizmu. Tworzà si´ napowierzchni skóry, powierzchniach wyÊcielonychnab∏onkami wydzielniczymi (oko, pochwa, jama ustna,nosowo-gard∏owa). Kolonizacja mikroorganizmamimo˝e prowadziç do fizjologicznej równowagi i zasiedle-nia cz∏owieka florà naturalnà lub mo˝e to byç poczàtekzaka˝enia prowadzàcy do wystàpienia objawów klinicz-nych. Przy adhezji bakterii do ˝ywych komórek nie-zb´dny jest udzia∏ adhezyn drobnoustrojów oraz recep-tory obecne na powierzchni tych komórek. Poczàtkowotworzà si´ luêne agregaty bakterii, które rozpoczynajàprodukcj´ zewnàtrzkomórkowych polimerów co jestniezb´dnym warunkiem stabilizowania si´ strukturybiofilmu. Strukturami bakteryjnymi warunkujàcymiprzyleganie sà fimbrie adhezyjne, w∏ókienka, bia∏ka, gli-koproteiny powierzchniowe, Êluz, glikokaliks, kwasyteichowe. Komórki biofilmu sà w Êcis∏ym zwiàzku,poczàtkowo biofilm ma postaç cienkiej warstwy komó-rek, potem coraz bardziej powi´ksza swe rozmiary, doj-rzewa, substancja pozakomórkowa otacza ca∏à koloni´.Poszczególne skupiska bakterii poprzedzielane sà „kana-∏ami wodnymi”, którymi przedostajà si´ substancjeod˝ywcze i produkty przemiany materii. Pojedynczekomórki lub agregaty komórek mogà si´ odrywaç odbiofilmu i osadzaç w innych miejscach organizmu. Bio-film ma bardzo z∏o˝onà struktur´, komórki kooperujàmi´dzy sobà, cechy drobnoustrojów wchodzàcych w jego sk∏ad sà inne ni˝ drobnoustrojów planktonicz-nych, komórki bakteryjne sà chronione przed mechani-zmami obronnymi organizmu gospodarza, bakterie two-rzàce biofilm wykazujà wy˝szà opornoÊç na antybiotyki.W zwiàzku z powy˝szym biofilm to problem zwiàzany z zaka˝eniami, utrudnia diagnostyk´ i leczenie.

Nast´pny referat „Post´py w intensywnej terapiici´˝kiej sepsy i wstrzàsu septycznego” wyg∏osi∏ prof. A. Kübler. Prelegent przypomnia∏ okreÊlenia zwià-



zane z postaciami klinicznymi zwiàzanymi z ogólno-ustrojowà reakcjà na zaka˝enie:

– SIRS, czyli uogólniona reakcja zapalna,– Sepsa, czyli objawy ogólne zaka˝enia (oko∏o 16%

ÊmiertelnoÊci),– Ci´˝ka, sepsa czyli zaka˝enie z ogólnoustrojowà

reakcjà zapalnà i wywo∏anà przez zaka˝enie dys-funkcjà narzàdów (oko∏o 35% ÊmiertelnoÊci),

– Wstrzàs septyczny, gdy ci´˝kiej sepsie towarzyszyniewydolnoÊç wielonarzàdowa (oko∏o 58% Êmier-telnoÊci).

W 2004 roku zosta∏ opublikowany dokument zawie-rajàcy mi´dzynarodowe wytyczne post´powania tera-peutycznego leczenia zespo∏u ci´˝kiej sepsy i wstrzàsuseptycznego, szczególnie po∏o˝ono nacisk na dzia∏aniaszkoleniowe i organizacyjne zmierzajàce do wczesnegoklinicznego rozpoznania tego zespo∏u. Prelegent poda∏,˝e w leczeniu ci´˝kiej sepsy skonstruowane zosta∏y tzw.pakiety septyczne, które okreÊlajà dzia∏ania lekarskie w ciàgu pierwszej doby po rozpoznaniu zespo∏u. Dzie-là si´ one na 2 pakiety szczegó∏owe:

– resuscytacyjny polegajàcy na wdro˝eniu post´po-wania diagnostycznego i rozpoczćiu antybiotyko-terapii w ciàgu pierwszej godziny,

– terapeutyczny polegajàcy na zastosowaniu prawi-d∏owej wentylacji mechanicznej, kontroli glikemii,podaniu steroidów oraz zastosowaniu rhAPC w ciàgu 24 godzin od rozpoznania sepsy.

Poda∏ równie˝, ˝e w Polsce lekarze OIT majà do dys-pozycji program komputerowy (www.sepsa.pl), któryumo˝liwia ocen´ jakoÊci w∏asnego post´powania i korekt´ praktyki terapeutycznej. Jak dotàd nie maprecyzyjnego markera biochemicznego, który by wska-zywa∏ na rozwój sepsy, jedynie wskaênik poziomu st´-˝enia prokalcytoniny w surowicy krwi mo˝e pomóc w potwierdzeniu lub wykluczeniu rozpoznania zespo∏uci´˝kiej sepsy (st´˝enie mniejsze ni˝ 0,5mg/ml to wàt-pliwe rozpoznanie, st´˝enie powy˝ej 2 mg/ml to rozpo-znanie bardzo prawdopodobne). Szybkie leczenie przy-czynowe, a mianowicie, usunićie ogniska zaka˝enia(je˝eli jest niezb´dne) a tak˝e zastosowanie empirycznejantybiotykoterapii do 1 godziny od rozpoznaniawstrzàsu septycznego pozwala na obni˝enie Êmiertelno-Êci nawet dwukrotne w porównaniu do póêniejszegozastosowania antybiotyków. Niezb´dna jest korekta

i odpowiednie modyfikowanie podawanych antybioty-ków (leczenie celowane) po otrzymaniu wiadomoÊci z laboratorium mikrobiologicznego. Przy leczeniu ci´˝-kiej sepsy niezb´dne jest zastosowanie czynnoÊci pod-trzymujàcych funkcje narzàdów: wentylacja mechanicz-na, terapia nerkozast´pcza, farmakologiczne wspoma-ganie czynnoÊci krà˝enia, przetaczanie p∏ynów i ˝ywie-nie sztuczne. Prelegent wymieni∏ równie˝ nowe metodyleczenia ci´˝kiej sepsy, których skutecznoÊç zosta∏apotwierdzona kontrolowanymi badaniami klinicznymi.Sà to:

– kontrola st´˝enia glukozy we krwi i utrzymywaniejej poni˝ej 150mg%

– podawanie niskich dawek kortykosteroidów– podawanie rekombinowanego aktywowanego bia∏-

ka C (rhAPC), które ma dzia∏anie przeciwzapalne,przeciwzakrzepowe, profibrynolityczne i ochrania-jàce komórki przed apoptozà. Obecnie prowadzo-ne sà badania dotyczàce wprowadzania nowychpreparatów m. In. ukierunkowanych na zatrzyma-nie procesu septycznego przez blokad´ receptorówlub mediatorów procesu septycznego.

Wyk∏ad na temat „Pozaszpitalne zaka˝enie krwi”wyg∏osi∏ dr T. Ozorowski. Nie zosta∏a do tej pory okre-Êlona zapadalnoÊç na pozaszpitalne zaka˝enia krwi.Informacje zwiàzane z etiologià tych zaka˝eƒ pochodzàjedynie ze szpitalnych oddzia∏ów ratunkowych, gdziezg∏aszajà si´ pacjenci z powodu goràczki powy˝ej 38oCbez cech ogniskowego zaka˝enia. Pozaszpitalne zaka-˝enie krwi mo˝emy zdefiniowaç gdy wyizolowanydrobnoustrój z posiewu krwi zostanie wyhodowany w ciàgu 48 godzin od chwili przyjćia do szpitala. Naj-cz´stszà etiologi´ pozaszpitalnych zaka˝eƒ krwi stano-wià Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Gronkow-ce koagulazo(-), Streptococcus pneumoniae. Wykona-nie posiewu krwi u pacjenta przyjmowanego do szpita-la z powodu goràczki niejasnego pochodzenia jestpost´powaniem standardowym, rutynowo sà te˝ wyko-nywane posiewy krwi w przypadku zapaleƒ oponmózgowo-rdzeniowych, natomiast tylko w niektórychprzypadkach pobierane sà posiewy przy przyjćiupacjenta do szpitala z zapaleniem p∏uc. Post´powanie z pacjentem z pozaszpitalnym zaka˝eniem krwi jest uza-le˝nione od rodzaju wyhodowanego drobnoustroju np.przy leczeniu bakteriemi E. coli podawane sà antybio-

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

44



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

45

tyki jak przy urosepsie, natomiast w przypadku wyho-dowania S. aureus konieczne jest wykonanie dok∏adnejdiagnostyki (echokardiografia, obrazowanie uk∏adukostno-stawowego) celem wykluczenia jakichkolwiekpowik∏aƒ narzàdowych.

Ostatni wyk∏ad tej sesji na temat „Zaka˝enia grzybi-cze: diagnostyka i leczenie” wyg∏osi∏a dr A. Misiewska-Kaczur. Grzybice to powa˝ny, jeden z trudniejszychproblemów medycznych XXI wieku. Przyczynia si´ dotego rozwój inwazyjnych technik diagnostycznych i terapeutycznych, stale rosnàca populacja osób z obni-˝onà odpornoÊcià, szerokie stosowanie leków przeciw-bakteryjnych i immunosupresyjnych. Wtórne uk∏adowezaka˝enia grzybicze dotyczà g∏ównie pacjentów hospi-talizowanych na oddzia∏ach intensywnej terapii, chirur-gii, onkologii, transplantologii. Cz´stoÊç wyst´powaniagrzybic wÊród pacjentów z grup ryzyka wynosi 2-25%,notuje si´ bardzo wysokà ÊmiertelnoÊç w zaka˝eniachuogólnionych na oddzia∏ach intensywnej terapii, mo˝eona tam dochodziç do 80%. Grzyby mo˝emy podzieliçna 2 grupy:

– grzyby pleÊniowe; zaka˝enie tymi grzybami jestzawsze egzogenne (najcz´Êciej poprzez wdychaniezarodników pleÊni znajdujàcych si´ w powietrzu),

– dro˝d˝aki; zaka˝enia wywo∏ane przez te grzyby sànajcz´Êciej endogenne (stanowià one flor´ fizjolo-gicznà cz∏owieka, bytujà na skórze, na powierzch-niach b∏on Êluzowych a sprawnie dzia∏ajàce mecha-nizmy odpornoÊciowe oraz nieuszkodzona skóra i b∏ony Êluzowe sà wystarczajàcà barierà ochronnàprzed inwazjà grzybów), du˝o rzadziej zaka˝eniadro˝d˝akami sà egzogenne. Zaka˝enia grzybiczedzielimy na powierzchowne, dotyczàce skóry i b∏on Êluzowych oraz g∏´bokie dotyczàce uk∏adów,narzàdów, przebiegajàce cz´sto z fungemià. Rozpo-znanie zaka˝enia grzybiczego jest sprawà trudnà,poniewa˝ brak jest jednoznacznego obrazu klinicz-nego zaka˝enia, cz´sto uk∏adowe zaka˝enia grzybi-cze przebiegajà bezgoràczkowo ale mogà te˝ prze-biegaç ze wstrzàsem septycznym. W diagnozowa-niu zaka˝eƒ grzybiczych stosuje si´ obecnie w coraz szerszym zakresie tomografi´ komputero-wà, rezonans magnetyczny oraz ultrasonografi´.Diagnostyka jest wykonywana ró˝nymi metodami.Ka˝dy materia∏ pobierany od chorego np. krew,

mocz, ka∏, p∏yny ustrojowe, plwocina, aspiraty,bioptaty, wymazy z ran, dróg oddechowych, mo˝ebyç wykorzystany do badaƒ mikologicznych.Wykonywane sà badania bezpoÊrednie – odpo-wiednio zabarwione preparaty, hodowle wraz z badaniem wra˝liwoÊci na leki przeciwgrzybiczne,badania serologiczne polegajàce na wykrywaniuspecyficznych dla grzybów antygenów np. manna-nu Candida i galaktomannanu Aspergillus, wykry-wanie metabolitów w moczu lub surowicy np. D-arabinitolu lub D-mannitolu a tak˝e badaniamateria∏u genetycznego grzybów. Leki przeciw-grzybicze mo˝emy podzieliç na 4 grupy: polieny(np. amfoterycyna B, nystatyna), azole (np. keto-konazol, mikonazol, flukonazol, worikonazol,posakonazol), antymetabolity (5-fluorocytozyna),kandyny. Czas leczenia chorych jest zwykle d∏u˝szyni˝ przy leczeniu przeciwbakteryjnym, procesleczenia wymaga Êcis∏ej wspó∏pracy lekarza klinicy-sty, radiologa oraz mikrobiologa.

IV Sesja „Post´py wakcynologii” by∏a prowadzonaprzez prof. A. Radzikowskiego oraz dr R. Koniora. Jakopierwszy referat na temat „Prze∏om w zwalczaniu zaka-˝eƒ bakteriami otoczkowymi” wyg∏osi∏ dr R. Konior.Prelegent stwierdzi∏, ˝e wa˝nym wydarzeniem w XX w.by∏o wprowadzenie do powszechnego stosowania koniu-gowanych szczepionek przeciwko zaka˝eniom wywo∏a-nym przez bakterie otoczkowe atakujàce najcz´Êciej naj-m∏odsze dzieci, a mianowicie: Haemophilus influenzaetyp b, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumo-niae. W wielu krajach Haemophilus influenzae typ bpowodowa∏ zapadalnoÊç wÊród dzieci do 5 roku ˝yciadochodzàcà do 250/100 000. W 1987 r zarejestrowanopierwszà skoniugowanà szczepionk´ z noÊnikiem bia∏ko-wym, która by∏a skuteczna ju˝ u najm∏odszych dziecioraz stymulowa∏a pami´ç immunologicznà. Obecnie sto-sowane sà 3 szczepionki przeciwko H. influenzae typ b ró˝niàce si´ jedynie bia∏kiem noÊni-kowym: CRM197 – nietoksyczny wariant toksyny b∏o-niczej, OMP – fragment bia∏ka b∏ony zewn´trznej menin-gokoka grupy B, T – toksyna t´˝cowa. W krajach, którewprowadzi∏y szczepienia przeciwko tej bakterii, zachoro-wania sà nieliczne, niestety w Polsce jeszcze nie wprowa-dzono tego szczepienia do obowiàzkowego kalendarzaszczepieƒ. Zachorowania na posocznic´ oraz zapalenie



opon mózgowo-rdzeniowych spowodowanych zaka˝e-niem Neisseria meningitidis majà w Polsce tendencj´wzrostowà. Podobny problem obserwowany by∏ w latach90-tych XX wieku w Wielkiej Brytanii, gdzie wprowa-dzenie na szerokà skal´ szczepienia ca∏ej populacji do 24roku ˝ycia pozwoli∏o na opanowanie epidemii. Zareje-strowane sà szczepionki skoniugowane przeciwkomeningokokom typ C i czterowalentna przeciwko szcze-pom A,C,Y,W135. Niestety brak jest szczepionki prze-ciwko meningokokom typ B. Od 2000 r zosta∏a wpro-wadzona koniugowana siedmiowalentna szczepionkapneumokokowi, dzi´ki czemu uzyskano zmniejszeniewyst´powania inwazyjnej choroby pneumokokowej.Zaobserwowano wystàpienie efektu odpornoÊci zbioro-wej w szczepionej populacji tzn. w wyniku powszechne-go stosowania tej szczepionki u najm∏odszych dzieci,obni˝y∏a si´ liczba zachorowaƒ na zapalenie p∏uc wyma-gajàca hospitalizacji w populacji ludzi starszych nieszcze-pionych przeciwko pneumokokom.

Nast´pny referat „Wp∏yw szczepieƒ ochronnych nasytuacj´ epidemiologicznà odry, Êwinki i ró˝yczki”wyg∏osi∏a dr E. Duszczyk. Prelegentka przypomnia∏azebranym, ˝e dzi´ki masowym szczepieniom mo˝emyuzyskaç odpornoÊç populacyjnà, co w konsekwencjiprowadzi do eliminacji lub eradykacji choroby zakaê-nej. Zalecenia i strategie Âwiatowej Organizacji Zdro-wia prowadzà do zmniejszenia umieralnoÊci z powoduodry oraz zapobieganie zespo∏owi ró˝yczki wrodzonej i powik∏aniom Êwinki. W Polsce wprowadzone od1975 r szczepienie przeciwko odrze spowodowa∏oznaczny spadek zapadalnoÊci, natomiast wprowadzeniedrugiej dawki szczepionki doprowadzi∏o do notowaniatylko nielicznych zachorowaƒ. Wprowadzenie obo-wiàzkowego szczepienia dziewczàt przeciwko ró˝yczceprzyczyni∏o si´ do braku notowania od 2004 r przy-padków zespo∏u ró˝yczki wrodzonej. Zachorowania naÊwink´ sà niestety cz´ste w Polsce, w naszym kraju doniedawna nie by∏o powszechnych szczepieƒ przeciwkoÊwince, nadal co 4-5 lat wyst´puje epidemiczny wzrostzachorowaƒ, notuje si´ przypadki ci´˝kiego przebieguÊwinki i powik∏aƒ. Dopiero od 2005 roku dzieci sàszczepione dwiema dawkami szczepionki skojarzonejprzeciwko odrze, Êwince i ró˝yczce.

Ostatni referat w tej sesji na temat „Nowe szcze-pionki i ich wp∏yw na populacj´” wyg∏osi∏ dr P. Grze-

siowski. Nauka o szczepieniach czyli wakcynologia w ostatnich latach rozwija si´ bardzo intensywnie i dynamicznie, wprowadzane sà do praktyki klinicznejnowe, skuteczne i bezpieczne szczepionki. Walka z cho-robami zakaênymi i zaka˝eniami wg strategii WHO touznanie du˝ej roli szczepieƒ ochronnych uwzgl´dniajà-cych szerokie zastosowanie nowych adjuwantów, two-rzenie skojarzonych szczepionek oraz upowszechnieniedost´pnoÊci szczepionek dla zagro˝onych populacji.Punktu widzenia zdrowia publicznego wskazanie doszczepieƒ obejmuje 2 cele:

– ochron´ indywidualnà tzn. ochron´ osoby szcze-pionej przed zachorowaniem lub jego powik∏ania-mi,

– ochron´ populacyjnà polegajàcà na wytworzeniuodpornoÊci grupowej oraz przerwaniu transmisjidrobnoustrojów. Przyk∏ad takiej odpornoÊci gru-powej zosta∏ zanotowany po wprowadzeniupowszechnych szczepieƒ przeciwko Streprococcuspneumoniae w 2000 r w USA. Szczepienia spowo-dowa∏y redukcj´ zapadalnoÊci na inwazyjne zaka-˝enie u dzieci zaszczepionych a tak˝e spadek zaka-˝eƒ u osób po 65 roku ˝ycia, które nie otrzyma∏ytej szczepionki.

W ostatnich latach zarejestrowano nowe szczepionkim. in. przeciwko:

– zaka˝eniom rotawirusowym; doustne, jedna z nichto szczepionka atenuowana zawierajàca rreasortan-ty szczepów ludzkich i bydl´cych (Rotatec), drugazawiera atenuowany szczep ludzki G1P8 rotawiru-sa (Rotarix). Obie szczepionki muszà byç podaneprzed ukoƒczeniem 24 tygodnia zycia

– od 1996 r szczepionka przeciwko ospie wietrznejzawierajàca ˝ywe, atenuowane szczepy Oka,

– potrójna szczepionka przeciwko odrze, Êwince i ró˝yczce oraz szczepionka przeciwko odrze, Êwin-ce i ró˝yczce rozszerzona o osp´ wietrznà,

– pierwsza szczepionka o dzia∏aniu przeciwnowo-tworowym. W 2006 r zarejestrowano 2 preparatyszczepionkowe przeciwko zaka˝eniom brodawcza-ka ludzkiego (HPV), który w wyniku przewlek∏egozaka˝enia prowadzi do postaci zmian nowotworo-wych w szyjce macicy. Jest to szczepionka 2-walentna Cervarix (podawanie w 3 dawkach) orazczterowalentna Gardasil (równie˝ 3 dawki).

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

46



Biuletyn 2007, 1-2 (31)

47

– szczepionki przeciwko bakteriom otoczkowymodpowiedzialnym za ci´˝kie zaka˝enie inwazyjneszczególnie pod postacià zapalenia opon mózgo-wo-rdzeniowych, krwiopochodne zapalenie p∏ucoraz posocznica.

Zarejestrowane sà szczepionki przeciwko Strepto-coccus pneumoniae, 7-walentna szczepionka koniugo-wana posiadajàca w∏aÊciwoÊci indukcji komórek T i pami´ci immunologicznej, szczepionki koniugowaneprzeciwko Haemophilus influenzae typ b, monowalent-ne koniugowane przeciwko Neisseria meningitidis typC i poliwalentne nieskoniugowane przeciwko N. meningitidis A i C oraz A,C,Y,W.



W dniach 21-23.11.06r w Poznaniu odby∏y si´pierwsze Mi´dzynarodowe Targi Higieny i Ochronyprzed szkodnikami – HiPeCo pod patronatem MinistraZdrowia i Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi. Specjali-styczne targi zosta∏y zorganizowane przez Biuro Pro-mocji JakoÊci oraz Mi´dzynarodowe Targi Poznaƒskie,wzi´∏o w nich udzia∏ oko∏o 50 wystawców i wieluzaproszonych goÊci z kraju i zagranicy. Najwi´kszeeuropejskie stowarzyszenie zwiàzane z ochronà przedszkodnikami reprezentowa∏ dyrektor generalny CEPArob Fryatt, Amerykaƒskie Narodowe StowarzyszenieDDD (NPMA), które zosta∏o za∏o˝one w 1933r repre-zentowa∏ Robert M. Rosenberg. Stowarzyszenie Higie-ny Lecznictwa równie˝ mia∏o swoje stoisko na TargachHiPeCo, prezentowaliÊmy swój 10-letni dorobek, s∏u-˝yliÊmy radà osobom zainteresowanym higienà nietylko w placówkach s∏u˝by zdrowia ale i w ˝yciucodziennym.

Ka˝dy z trzech dni targowych poÊwi´cony by∏ inne-mu sektorowi us∏ug zwiàzanych z higienà, dezynfekcjà,dezynsekcjà i deratyzacjà. By∏ dzieƒ s∏u˝by zdrowia,dzieƒ przemys∏u spo˝ywczego oraz dzieƒ administrato-rów budynków u˝ytecznoÊci publicznej. W ka˝dymdniu mo˝na by∏o wys∏uchaç wyk∏adów przygotowa-nych przez organizatorów i patronów imprezy: Mini-sterstwo Zdrowia, G∏ówny Inspektorat Sanitarny, Paƒ-stwowy Zak∏ad Higieny, Krajowà Grup´ Roboczà ds.Zaka˝eƒ Szpitalnych, Stowarzyszenie Higieny Lecznic-twa, G∏ówny Inspektorat Weterynarii, Instytut Ochro-ny RoÊlin.

Na stoiskach swoje produkty i us∏ugi zaprezentowa-∏y firmy zajmujàce si´ higienà oraz firmy z bran˝yochrony przed szkodnikami. Bogata oferta wystawcówHiPeCo obejmowa∏a m. in. urzàdzenia do mycia i dezynfekcji maszyn, preparaty do mycia i dezynfekcji,profesjonalne urzàdzenia do sprzàtania, preparaty

i urzàdzenia do zwalczania szkodników, odzie˝ ochron-nà i wiele innych zwiàzany z tà bran˝à.

Targi by∏y okazjà do wymiany doÊwiadczeƒ, oma-wiania i oceniania dzia∏alnoÊci firm zwiàzanych z bran-˝à higieny i zwalczania szkodników, zapoznania si´ z nowymi przepisami i standardami, podà˝ania zanowymi produktami i technologiami.

Pierwsze targi w Poznaniu okaza∏y si´ sukcesem,przeros∏y oczekiwania organizatorów, wszyscy sà prze-konani, ˝e impreza ta na sta∏e wejdzie do kalendarzabran˝owych targów.

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

48



Sprawozdanie z udzia∏u w Mi´dzynarodowych TargachHigieny i Ochrony przed szkodnikami – HiPeCo

El˝bieta Lejbrandt, Anna TymoczkoWojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Warszawie

Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

49

PODSUMOWANIE DZIA¸ALNOÂCISTOWARZYSZENIA HIGIENY LECZNICTWA W LATACH 2003-2007

W okresie ostatniej kadencji Zarzàdu, w poczetcz∏onków Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa przyj´tooko∏o 200 osób, a bilans finansowy zamknà∏ si´ wyni-kiem dodatnim.

W tym okresie realizowane by∏y statutowe cele Sto-warzyszenia Higieny Lecznictwa, w tym przede wszyst-kim szeroko poj´ta dzia∏alnoÊç prewencyjna i edukacyj-na w zakresie nadzoru epidemiologicznego i kontrolizaka˝eƒ zwiàzanych z udzielaniem Êwiadczeƒ zdrowot-nych. Ponadto prowadzono szerokà dzia∏alnoÊç dorad-czà, wydawniczà, konferencyjnà a tak˝e wspó∏prac´ zorganizacjami rzàdowymi i pozarzàdowymi, a tak˝eopiniowanie aktów prawnych. Najwa˝niejsze wydarze-nia w latach 2003-2007 r. to:

– warsztaty naukowo-szkoleniowe w Warszawie,– ogólnopolskie Zjazdy Komitetów i Zespo∏ów

Zaka˝eƒ Szpitalnych w Warszawie – ogólnopolskie Zjazdy SHL w Starych Jab∏onkach, – warsztaty naukowo-szkoleniowe dla s∏u˝b medycz-

nych wi´ziennictwa, – konferencje Szkoleniowe Dzia∏ów Epidemiologii

Wojewódzkich Stacji Sanitarno-Epidemiologicz-nych,

– kursy specjalistyczne dla kierowników CentralnejSterylizacji w Warszawie,

– kursy specjalistyczne dla lekarzy – przewodniczà-cych zespo∏ów kontroli zaka˝eƒ szpitalnych

– kursy kwalifikacyjne z dziedziny piel´gniarstwaepidemiologicznego

Najwa˝niejsze prace nad rozporzàdzeniami dotyczà-cymi

– Bezpieczeƒstwa biologicznego w miejscu pracy – Kompetencji cz∏onków zespo∏ów kontroli zaka˝eƒ – Raportów i rejestrów zaka˝eƒ szpitalnych– Wymagaƒ sanitarnych i fachowych dla ZOZ– Nowelizacji ustawy o chorobach zakaênych i zaka-

˝eniach– Sterylizacji w ZOZ

Najwa˝niejsze plany rozwoju SHL na najbli˝sze lataobejmujà rozwój dzia∏alnoÊci wydawniczej i stronyinternetowej, dalsze prace nad rozporzàdzeniami(nowelizacja Ustawy o zaka˝eniach i chorobach zakaê-nych i rozporzàdzeƒ do Ustawy), wspó∏prac´ z URPL w zakresie wyrobów medycznych i Êrodków biobój-czych oraz rozszerzanie dzia∏alnoÊci konsultacyjnej dlazak∏adów opieki zdrowotnej

W imieniu Zarzàdu SHLPrzewodniczàcy Dr med .Pawe∏ Grzesiowski

Zarzàd Stowarzyszenia Higieny LecznictwaSiedziba: Narodowy Instytut Leków00-725 Warszawa, Che∏mska 30/34tel. (22) 851 52 05fax (22) 331 15 64mail: [email protected]


Lecznictwa

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

50


Lecznictwa notatki

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

51


Lecznictwa

DEKLARACJA CZ¸ONKA ZWYCZAJNEGOZg∏aszam ch´ç przystàpienia/odnowienia przynale˝noÊci do Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa. Wyra˝am zgod´ na

zachowanie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie SHL.Zobowiàzuj´ si´ do przestrzegania postanowieƒ Statutu Stowarzyszenia oraz op∏acania sk∏adek cz∏onkowskich.

NAZWISKO:

IMI¢:

STOPIE¡ / TYTU¸ NAUKOWY

FUNKCJA:

ADRES ZAMIESZKANIA:

MIASTO: KOD:

ULICA: NR:

TEL: E–MAIL:

MIEJSCE PRACY:

NAZWA

MIASTO KOD:

ULICA: NR:

TEL: FAX:

E–MAIL:

Data wstàpienia do SHL (w przypadku odnowienia cz∏onkostwa):

ADRES DO KORESPONDENCJI: ZAMIESZKANIA MIEJSCE PRACY

DATA CZYTELNY PODPIS

............................................ ............................................

Sk∏adki cz∏onkowskie w wysokoÊci 40 zlotych rocznie prosimy nadsy∏aç na konto SHL:BG˚ oddzia∏ w Koninie 06 2030 0045 1110 0000 0059 2570z dopiskiem Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa, 62–500 Konin, ul. Staszica 16

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

52


Lecznictwa notatki

Biuletyn 2007, 1-2 (31)

53


Lecznictwanotatki

New Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa - SHL · 2018. 5. 22. · Druk Drukarnia Rapid, Piaseczno...

Documents

Transcript of New Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa - SHL · 2018. 5. 22. · Druk Drukarnia Rapid, Piaseczno...