Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa · 2018. 5. 22. · Druk Drukarnia Rapid, Piaseczno Nak∏ad:...

Szanowni Paƒstwo,

Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa w 16 roku swojej działalnoÊci otwiera nowy rozdział aktywnoÊci podporzàdko-wany głównej myÊli przewodniej – dwóm zasadniczym celom – promowaniu INNOWACYJNOÂCI orazEFEKTYWNOÂCI w obszarze kontroli i profilaktyki zaka˝eƒ szpitalnych. Do medycyny szeroko wchodzà nowe techno-logie, które równie˝ chcemy wykorzystywaç w obszarze higieny i epidemiologii szpitalnej, zarówno w edukacji jak i wewdro˝eniach w placówkach medycznych. Spotkaniem otwierajàcym nowy etap działalnoÊci SHL jest XIOGÓLNOPOLSKI ZJAZD KOMITETÓW I ZESPOŁÓW KONTROLI ZAKA˚E¡ SZPITALNYCH organizowany pod hasłem„INNOWACJE W KONTROLI ZAKA˚E¡ SZPITALNYCH” oraz POKONFERENCYJNE WARSZTATY „KONTROLAZAKA˚E¡ SZPITALNYCH” DLA LEKARZY I PIEL¢GNIAREK, w dniach 10-12 CZERWCA 2013 r. w CentrumKonferencyjno-Kongresowym HOTEL WITYNG*** w MIKORZYNIE k/KONINA. Podczas konferencji omawiamy zagad-nienia dotyczàce kosztów powikłaƒ, nowych przepisów i wytycznych oraz programów prewencji i kontroli zaka˝eƒ zre-alizowanych w szpitalach. Program konferencji obejmuje cz´Êç wykładowà, warsztatowà wystaw´ produktów leczni-czych, wyrobów medycznych, produktów biobójczych i sprz´tu medycznego. Podczas konferencji stosowane sà -naj-nowsze techniki multimedialne, jak równie˝ wybrane sesje zostały zarejestrowane i b´dà dost´pne przez internet.

W aktualnym numerze biuletynu, który oddajemy w Paƒstwa r´ce, znajdujà si´ innowacyjne i aktualne tematy doty-czàce m.in. nowych definicji zaka˝eƒ szpitalnych opublikowanych przez Komisj´ Europejskà, znowelizowanych zasadprofilaktyki zaka˝eƒ przenoszonych droga powietrznà, nowatorskiej procedury przeszczepu flory jelitowej w ci´˝kichzaka˝eniach C. difficile, jak równie˝ oceny efektywnoÊci innowacyjnych metod kontroli efektywnoÊci procedur higie-nicznych w szpitalach i oceny nosicielstwa drobnoustrojów alarmowych w zakładzie opieki długoterminowej.

W imieniu Zarzàdu Stowarzyszenia Higieny LecznictwaPrzewodniczàcy, dr med .Paweł Grzesiowski

Stowarzyszenie Higieny

Lecznictwa

Biuletyn Stowarzyszenia Higieny LecznictwaKwartalnikISSN 1499–6268

WydawcaStowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Projekt graficzny, sk∏ad i ∏amanieBeata Rosa

DrukDrukarnia Rapid, Piaseczno

Nak∏ad: 1200 egzemplarzy

Rada RedakcyjnaPawe∏ GrzesiowskiAnna Zió∏koEl˝bieta LejbrandtDanuta PawlikAnna Tymoczko

Adres RedakcjiSiedziba Zarzàdu SHL00-927 Warszawa, ul. Krakowskie PrzedmieÊcie 24 pok. 11tel: 22 828 13 00, fax: 22 828 09 96, e–mail: [email protected]

Biuletyn jest bezp∏atnym kwartalnikiem dla cz∏onków SHL. Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za zamieszczaneteksty sponsorowane i treÊç reklam. Redakcja dok∏ada wszelkich staraƒ, aby treÊç materia∏ów mia∏a najwy˝szy poziommerytoryczny.

Redakcja zastrzega sobie prawo do odrzucania, skracania i redagowania nadsy∏anych tekstów.


Lecznictwa

4

Biuletyn 2013, 1 (45)


Lecznictwa

5

Biuletyn 2013, 1 (45)

Spis treÊci

DEFINICJE ZAKA˚E¡ SZPITALNYCH NA PODSTAWIE DECYZJI WYKONAWCZEJ KOMISJI EUROPEJSKIEJ NR 2012/506/UE Z DNIA 8.08.2012 r. z komentarzem ekspertów SHL Komentarz Paweł Grzesiowski, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa ............................................................................................................str 6

Transfer flory jelitowej w leczeniu ci´˝kiego zaka˝enia Clostridium difficileOpracowanie Paweł Grzesiowski (Fundacja Instytut Profilaktyki Zaka˝eƒ, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa) Adam Hermann (Szpital Specjalistyczny w Wejherowie, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa)..........................................................................................................................................................................................................................str 23

Koszty zaka˝eƒ szpitalnych - wst´p do analizyPaweł Grzesiowski, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa ..............................................................................................................................str 29

Zapobieganie szerzeniu si´ wybranych zaka˝eƒ szpitalnych patogenami przenoszonymi drogà kropelkowà i powietrzno-pyłowà - ospa wietrzna. Cz´Êç 1Magdalena Gudziƒska-AdamczykSzpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie ............................................................................................................................str 32

Analiza nosicielstwa drobnoustrojów u pacjentów w Zakładzie Opiekuƒczo LeczniczymDanuta Pawlik SP ZOZ ZZ Maków Mazowiecki, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa ................................................................................str 38

Ocena efektywnoÊci dekontaminacji Êrodowiska Sali Operacyjnej z u˝yciem znaczników fluorescencyjnych – badanie pilota˝owe (UV-EPI)Danuta Pawlik*, Barbara Sekuna*, Paweł Grzesiowski*SP ZOZ Maków Mazowiecki, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa ............................................................................................................str 41

Grypa A H1N1/2009 - podsumowanie sezonu 2012/1013 Paweł Grzesiowski, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa ..............................................................................................................................str 46

Sprawozdanie z XVII Ogólnopolskiego Sympozjum Kierowniczej Kadry Medycznej „Profilaktykai Zwalczanie Zaka˝eƒ Szpitalnych”El˝bieta Lejbrandt, Ewelina Sadecka Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna, Warszawa............................................................str 48

KARTA ZGŁOSZENIA NA KURS DLA LEKARZY – PRZEWODNICZÑCYCH ZESPOŁOW KONTROLI ZAKA˚E¡ SZPITALNYCH..........................................................................................................................................................................................................................str 56

INFORMACJA O KURSIE DLA LEKARZY – PRZEWODNICZÑCYCH ZESPOŁÓW KONTROLI ZAKA˚E¡ SZPITALNYCH..........................................................................................................................................................................................................................str 58

Biuletyn 2013, 1 (45)

6

DEFINICJE ZAKA˚E¡ SZPITALNYCH NA PODSTAWIEDECYZJI WYKONAWCZEJ KOMISJI EUROPEJSKIEJNR 2012/506/UE Z DNIA 8.08.2012 r. z komentarzem ekspertów SHL

Komentarz Paweł GrzesiowskiStowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Pod koniec 2012 r. w Dzienniku Urz´dowym UniiEuropejskiej (tom 55, z dn. 27.09.2012 r.) dost´pnymon-line (www.eur-lex.europa.eu) opublikowano pierw-szy wykaz oficjalnych definicji zaka˝eƒ szpitalnych(zwiàzanych z opiekà zdrowotnà), Publikacja jest reali-zacjà decyzji wykonawczej Komisji Europejskiej nr2012/506/UE z dnia 8.08.2012 r., stanowi pierwszy ofi-cjalny dokument prawotwórczy dotyczàcy tego zagad-nienia w Unii Europejskiej. OkreÊlenie prawotwórczyoznacza, ˝e publikacja nie jest aktem ustawodawczymczyli nie jest przepisem prawnym, ale jest êródłem wie-dzy, która aby stała si´ prawem, wymaga implementa-cji do systemów ochrony zdrowia w poszczególnychkrajach członkowskich. Materiał ten stanowi cenne êró-dło aktualnej wiedzy medycznej, dla celów weryfikacjiprzyj´tych w szpitalach definicji zaka˝eƒ na potrzebyich monitorowania i rejestracji. W Polsce, podobnie jakw wielu krajach europejskich, opierano si´ dotychczasna definicjach opracowanych w USA przez CDCpoczàwszy od 1988 r. z póêniejszymi modyfikacjami w1992, 1998, 2010 i 2013 r. W niektórych szpitalach obo-wiàzujà w dalszym ciàgu definicje opracowane wlatach 90. w USA, co wymaga pilnej aktualizacji.Altualne definicje w USA i w Unii Europejskiej wykazujàznaczne podobieƒstwo, co umo˝liwi w przyszłoÊci ana-lizy porównawcze mi´dzy szpitalami amerykaƒskimi ieuropejskimi.

Obecnie zalecamy, aby w ramach aktualizacji proce-dur monitorowania i rejestracji zaka˝eƒ szpitalnych, wszpitalach, korzystaç z powy˝szej publikacji, jako naj-nowszej i wystandaryzowanej według mi´dzynarowdo-wych kryteriów rozpoznawania zaka˝eƒ szpitalnych.

Analizujàc przedstawione w niniejszej publikacji okre-Êlenia i definicje, warto podkreÊliç, ˝e ich wypracowa-nie było poprzedzone wieloletnimi badaniami wramach projektów naukowych i sieci monitorowaniafinansowanych przez Uni´ Europejskà (HELICS, IPSE).Projekt HELICS realizowany był w 4 etapach od 1994 r.do 2004 r., nast´pnie jego kontynuacjà był projekt IPSE(2005-2008), który od 2009 r. został włàczony do stałejdziałalnoÊci Europejskiego Centrum Kontroli Chorób wSztokholmie (ECDC). W latach 2009-1013 przeprowa-dzono seri´ badaƒ punktowych dotyczàcych cz´stoÊciwyst´powania zaka˝eƒ szpitalnych w celu okreÊleniarozmiarów tego zjawiska, a tak˝e wypracowania wspól-nych definicji i zasad monitorowania. Prace naukowo-badawcze realizowane w ramach tych projektów, stwo-rzyły podstawy dla decyzji politycznych oraz wypaco-wania decyzji Parlamentu Europejskiego, RadyEuropejskiej oraz Komisji Europejskiej. Kluczowymaktem była decyzja Parlamentu Europejskiego (nr2119/98 EC) z 1998 r., ustanawiajàca obowiàzek moni-torowania wybranych chorób zakaênych, zaka˝eƒ szpi-talnych i lekoopornoÊci.

Najnowszà publikacj´ dotyczàcà definicji zaka˝eƒszpitalnych nale˝y traktowaç jako dokument technicz-ny, zawierajàcy aktualne definicje na potrzeby monito-rowania i rejestracji na szczeblu Unii Europejskiej, jakrównie˝ pojedycznego szpitala. Oznacza to, ˝e ka˝dyszpital powinien rozwa˝yç dostosowanie przyj´tychwczeÊniej definicji, w przeciwnym przypadku dane uzy-skiwane z monitorowania b´dà trudne do porównania zinnymi szpitalami w Polsce i innych krajach UniiEuropejskiej. Standaryzacja definicji i metod monitoro-


LecznictwaArtuku∏y przeglàdowe

wania zaka˝eƒ jest konieczna, szczególnie w sytuacji,gdy wiele krajów rozwa˝a wprowadzenie obowiàzkuinformowania opinii publicznej o wynikach monitorowa-nia i rejestracji zaka˝eƒ szpitalnych w zwiàzku z pro-gramami poprawy bezpieczeƒstwa hospitalizowanychpacjentów.

Po zapoznaniu si´ ze szczegółowymi opisami trudnonie zauwa˝yç pewnych nieÊcisłoÊci i niejasnoÊci j´zy-kowych, wynikajàcych najprawdopobniej z tłumaczeniaz oryginału w j´zyku angielskim. Oznacza to, ˝e imple-mentacja tych definicji do szpitalnych procedur niepowinna odbyç si´ na zasadzie automatycznego„kopiuj-wklej”, ale powinna byç poprzedzona dokładnàlekturà i ew. poprawkami wynikajàcymi z mniej lub bar-dziej fortunnego tłumaczenia.

Dodatkowo, istotnym problem dla wi´kszoÊci pol-skich szpitali b´dzie koniecznoÊç dostosowania metodmonitorowania do nowych definicji zaka˝eƒ szpital-nych. Pierwsza niezgodnoÊç dotyczy ustawowej defini-cji zaka˝enia szpitalnego w Polsce, (wg ustawy o zapo-bieganiu i zwalczaniu zaka˝eƒ i chorób zakaênych uludzi z 2008 r.), która poszerzyła zakres rozpoznawaniazaka˝eƒ na wszystkie podmioty udzielajàce Êwiadczeƒzdrowotnych, nie tylko szpitale. Warto podkreÊliç, ˝eogólna definicja zawarta w dokumencie KomisjiEuropejskiej podporzàdkowana jest badaniom punkto-wym w szpitalach. Dlatego nie mo˝e zastàpiç ogólnejdefinicji zaka˝enia zwiàzanego z udzielaniem Êwiad-czeƒ zdrowotnych wg w/w ustawy. Ogólna definicjazaka˝enia szpitalnego w Polsce wynika z naszego sys-temu ochrony zdrowia i jest nadal aktualna, co niepozostaje w sprzecznoÊci z definicjami opracowanymiprzez Komisj´ Europejskà. Zgodnie z takà interpreta-cjà, szpitale w Polsce dla celów formalno-prawnychpowinny posługiwaç si´ nadal definicjà ustawowàzaka˝enia z 2008 r., natomiast dla celów monitorowa-nia i rejestracji, w szczególnoÊci punktowego, tj. 1-3-dniowych audytów w oddziałach, wskazne jest przyj´-cie definicji zgodnie z decyzjà wykonawczà KomisjiEuropejskiej.

W procedurze monitorowania zaka˝eƒ powinnyzatem współistnieç, definicje unijne dla celów szczegó-łowego monitorowania zaka˝eƒ oraz definicja ustawo-wa z 2008 r. Definicja ustawowa z 2008 r. okreÊla ogól-ne kryteria oceny zaka˝enia, tj. za zaka˝enie szpitalne

nale˝y uznaç zaka˝enie, które wystàpiło w zwiàzku zudzieleniem Êwiadczeƒ zdrowotnych, w przypadku gdychoroba nie pozostawała w okresie wyl´gania wmomencie udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych albowystàpiła po udzieleniu Êwiadczeƒ zdrowotnych, jed-nak w okresie nie dłu˝szym ni˝ najdłu˝szy okres jejwyl´gania.

Według kryteriów Komisji Europejskiej, przypadekaktywnego zaka˝enia szpitalnego w momencie ocenydotyczy pacjenta, u którego objawy sà obecne wdanym dniu lub pacjent w tym dniu jest leczony zpowodu zaka˝enia, którego objawy wystàpiły wcze-Êniej. Zaka˝enie szpitalne zwiàzane z aktualnym poby-tem w szpitalu nale˝y podejrzewaç, jeÊli objawy wyst´-pujà od 3 dnia hospitalizacji lub w dniach nast´pnychlub gdy pacjent przeszedł operacj´ w dniu 1 lub 2, aobjawy zaka˝enia miejsca operowanego wystàpiłyprzed dniem 3 lub jeÊli w organizmie pacjenta umiesz-czono medyczny wyrób inwazyjny w dniu 1 lub 2 hospi-talizacji, a do zaka˝enia doszło przed 3 dniem.

Unia Europesjka definiuje tak˝e przypadek zaka˝e-nia szpitalnego zwiàzanego z poprzednim pobytem wszpitalu, którego w polskich aktach prawnych brask.Takie zaka˝enie nale˝y podejrzewaç u pacjenta, któryzostał ponownie przyj´ty w czasie krótszym ni˝ 2 dni powczeÊniejszym pobycie w szpitalu zapewniajàcymleczenie stanów ostrych lub jeÊli pacjent został przyj´tyz zaka˝eniem miejsca operowanego w okresie 30 dniod operacji (lub w przypadku operacji wszczepieniaimplantu doszło do gł´bokiego zaka˝enia miejsca ope-rowanego lub do zaka˝enia narzàdu przed upływemjednego roku od operacji), i wyst´pujà u niego objawyzgodne z definicjà przypadku lub jest poddawanyleczeniu tego zaka˝enia z zastosowaniem Êrodkówprzeciw-drobnoustrojowych, lub jeÊli pacjent zostałprzyj´ty (lub wystàpiły u niego objawy w ciàgu 2 dni odprzyj´cia) z zaka˝eniem Clostridium difficile przed upły-wem 28 dni od poprzedniego wypisania ze szpitalazapewniajàcego leczenie stanów ostrych.

Poni˝ej przedstawiamy wybrane definicje w oryginal-nej wersji oficjalnie przetłumaczonej przez biuroKomisji Europejskiej wraz z niezb´dnymi zmianamiredakcyjnymi, bez ingerowania w treÊç merytorycznàdokumentu. Zach´camy Paƒstwa do lektury pełnej wer-sji definicji i zgłaszania do ekspertów Stowarzyszenia

Biuletyn 2013, 1 (45)

7


Lecznictwa Artuku∏y przeglàdowe

Biuletyn 2013, 1 (45)

8

Higieny Lecznictwa nieÊcisłoÊci lub wa˝nych popra-wek, celem umieszczenia ich w kolejnym wydaniu.Stowarzyszenie działajàc w ramach promowanianowych definicji wydao bezpłatnà publikacj´ dost´pnàna zamówienie, obejmujàcà pełny tekst definicji (zamó-wienia poprzez stron´ internetowà www.shl.org.pl naadres [email protected]).

DECYZJA WYKONAWCZA KOMISJI NR2012/506/UE Z DNIA 8 SIERPNIA 2012 R.ZMIENIAJÑCA DECYZJ¢ 2002/253/WEUSTANAWIAJÑCÑ DEFINICJE PRZYPADKU W CELUZGŁASZANIA CHORÓB ZAKAèNYCH DO SIECIWSPÓLNOTOWEJ NA PODSTAWIE DECYZJI NR2119/98/WE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO IRADY (NOTYFIKOWANA JAKO DOKUMENT NRC(2012) 5538)

1. DEFINICJE I OKREÂLENIA OGÓLNE

Kryteria kliniczne Kryteria kliniczne powinny obejmowaç cz´ste i istot-

ne podmiotowe i przedmiotowe objawy choroby, którepojedynczo lub łàcznie składajà si´ na charaktery-styczny lub sugerujàcy rozpoznanie obraz klinicznychoroby. OkreÊlajà one ogólny obraz choroby i niemuszà koniecznie wykazywaç wszystkich cechpotrzebnych do klinicznego rozpoznania danego indy-widualnego przypadku.

Kryteria laboratoryjne Kryteria laboratoryjne to wykaz metod laboratoryj-

nych umo˝liwiajàcych potwierdzenie przypadku.Zazwyczaj, aby potwierdziç przypadek, wystarczywykonaç tylko jeden spoÊród testów umieszczonych wwykazie. Je˝eli potwierdzenie wymaga zastosowaniawićej ni˝ jednej metody, jest to wyraênie zaznaczone.Typ materiału klinicznego, który nale˝y pobraç dotestów laboratoryjnych, wskazano tylko w przypad-kach, gdy jedynie okreÊlone rodzaje materiału sà uzna-wane za odpowiednie do potwierdzenia diagnozy. Wniektórych uzgodnionych wyjàtkowych przypadkachuwzgl´dniono równie˝ kryteria laboratoryjne dla przy-padków prawdopodobnych. Wspomniane kryteria

laboratoryjne zawierajà wykaz metod laboratoryjnychmogàcych pełniç pomocniczà rol´ w rozpoznaniu przy-padku, nie stanowià jednak kryterium potwierdzajàce-go rozpoznanie.

Kryteria epidemiologiczne i powiàzanie epidemio-logiczne

Kryteria epidemiologiczne uznaje si´ za spełnione,je˝eli mo˝na okreÊliç powiàzanie epidemiologiczne.

Powiàzanie epidemiologiczne w okresie inkubacjidefiniuje si´ jako jednà z nast´pujàcych szeÊciu sytu-acji:

— przeniesienie z człowieka na człowieka: stwier-dzenie, ˝e osoba miała kontakt z potwierdzonymlaboratoryjnie przypadkiem u ludzi, je˝eli kontaktten mógł spowodowaç zaka˝enie,

— przeniesienie ze zwierzćia na człowieka: stwier-dzenie, ˝e osoba miała kontakt ze zwierzćiem, uktórego laboratoryjnie potwierdzono zaka˝enielub kolonizacj´, je˝eli kontakt ten mógł spowodo-waç zaka˝enie,

— nara˝enie z tego samego êródła: stwierdzenie, ˝eosoba była nara˝ona na zaka˝enie z tego same-go êródła lub na zaka˝enie przez ten sam wektor,co potwierdzony przypadek u ludzi,

— nara˝enie przez ska˝onà ˝ywnoÊç/wod´ pitnà:stwierdzenie, ˝e osoba spo˝yła ska˝onà ˝ywnoÊçlub wod´ pitnà (ska˝enie potwierdzone laborato-ryjnie) lub spo˝yła potencjalnie ska˝one produktypochodzàce od zwierzćia, u którego laboratoryj-nie potwierdzono zaka˝enie lub kolonizacj´,

— nara˝enie Êrodowiskowe: stwierdzenie, ˝e osobakàpała si´ w ska˝onej wodzie lub miała kontakt zinnym ska˝onym êródłem Êrodowiskowym (ska-˝enie potwierdzone laboratoryjnie),

— nara˝enie laboratoryjne: stwierdzenie, ˝e osobapracowała w laboratorium, w którym mo˝e dojÊçdo nara˝enia.

Danà osob´ mo˝na uznaç za powiàzanà epidemio-logicznie z przypadkiem potwierdzonym, je˝eli przy-najmniej jeden przypadek w łaƒcuchu zaka˝eƒ zostałpotwierdzony laboratoryjnie. W razie wystàpienia ogni-ska zaka˝enia szerzàcego si´ drogà fekalno-oralnà lubpowietrznà okreÊlenie łaƒcucha zaka˝eƒ nie jest



konieczne do uznania danego przypadku za przypadekpowiàzany epidemiologicznie.

Zaka˝enie mo˝e przenosiç si´ jednà lub kilkoma zpodanych dróg:

— droga powietrzna: przez przeniesienie czàste-czek aerozolu powstajàcych w trakcie kaszlu, plu-cia, Êpiewania lub mówienia, od osoby zaka˝onejna błony Êluzowe innych osób, lub przez wdy-chanie przez inne osoby zawieszonych w powie-trzu, ska˝onych bakteriami czàsteczek aerozolu,

— droga kontaktowa: przez bezpoÊredni kontakt zzaka˝onà osobà (droga fekalno-oralna, kropelkowa,kontakt ze skórà, kontakty seksualne) lub zwierz´-ciem (np. ukàszenie, dotkni´cie), lub przez kontaktpoÊredni – z zaka˝onymi materiałami lub przedmio-tami (zaka˝one przedmioty, płyny ustrojowe, krew),

— droga wertykalna: przeniesienie z matki na dziec-ko, cz´sto in utero lub w wyniku przypadkowejwymiany płynów ustrojowych, zazwyczaj w okre-sie okołoporodowym,

— droga wektorowa: przeniesienie drogà poÊredniàw wyniku ukàszenia przez zaka˝one komary, roz-tocza, muchy i inne owady zdolne do przenosze-nia zaka˝enia na ludzi,

— ˝ywnoÊç lub woda: spo˝ywanie potencjalnie ska-˝onej ˝ywnoÊci lub wody pitnej.

Klasyfikacja przypadku Przypadki klasyfikuje si´ jako „mo˝liwe”, „prawdopo-

dobne” i „potwierdzone”. W informacjach dodatkowychuwzgl´dniono okres inkubacji chorób, aby ułatwiç okre-Êlenie powiàzania epidemiologicznego.

Przypadek mo˝liwy Przypadek mo˝liwy oznacza przypadek sklasyfiko-

wany jako mo˝liwy do celów sprawozdawczoÊci.Zazwyczaj przypadek taki spełnia kryteria kliniczneokreÊlone w definicji przypadku, brak jest jednak epi-demiologicznych lub laboratoryjnych dowodów wska-zujàcych na danà chorob´. Definicja przypadku mo˝li-wego jest w wysokim stopniu czuła, lecz mało swoista.Umo˝liwia ona wykrycie wi´kszoÊci przypadków, jed-nak dopuszcza włàczenie do tej kategorii pewnej liczbyprzypadków fałszywie dodatnich.

Przypadek prawdopodobny Przypadek prawdopodobny oznacza przypadek

sklasyfikowany jako prawdopodobny do celów spra-wozdawczoÊci. Zazwyczaj przypadek taki spełnia kry-teria kliniczne i cechuje si´ wyst´powaniem powiàzaniaepidemiologicznego okreÊlonego w definicji przypad-ku. Testy laboratoryjne dla przypadków prawdopodob-nych okreÊlono tylko w przypadku niektórych chorób.

Przypadek potwierdzony Przypadek potwierdzony oznacza przypadek sklasy-

fikowany jako potwierdzony do celów sprawozdawczo-Êci. Przypadki potwierdzone sà potwierdzone laborato-ryjnie i mogà (lecz nie muszà) spełniaç kryteria klinicz-ne opisane w definicji przypadku. Definicja przypadkupotwierdzonego jest w wysokim stopniu swoista, leczmniej czuła, w zwiàzku z tym wi´kszoÊç przypadkówwłàczonych do tej kategorii b´dzie prawdziwa, choçniektóre pozostanà nierozpoznane. Kryteria kliniczneniektórych chorób nie uwzgl´dniajà faktu, ˝e wieleostrych zachorowaƒ ma przebieg bezobjawowy (np.zapalenie wàtroby typu A, B i C, kampylobakterioza,salmoneloza), chocia˝ przypadki te mogà byç istotne zpunktu widzenia zdrowia publicznego na szczeblu kra-jowym.

Kategorie przypadków potwierdzonychPrzypadki potwierdzone nale˝à do trzech poni˝-

szych podkategorii. Przypadki potwierdzone przypisujesi´ do tych podkategorii w trakcie analizy danych przyu˝yciu zmiennych zgromadzonych wraz z informacjamio przypadku.

Przypadek potwierdzony laboratoryjnie spełniajà-cy kryteria kliniczne

Przypadek spełnia kryteria laboratoryjne przypadkupotwierdzonego oraz kryteria kliniczne zawarte w defi-nicji przypadku.

Przypadek potwierdzony laboratoryjnie, któregokryteria kliniczne nie sà znane

Przypadek spełnia kryteria laboratoryjne przypadkupotwierdzonego, ale informacje dotyczàce kryteriów kli-nicznych nie sà dost´pne (np. dost´pne jest tylko spra-wozdanie laboratoryjne).

Biuletyn 2013, 1 (45)

9



Biuletyn 2013, 1 (45)

10

Przypadek potwierdzony laboratoryjnie niespełnia-jàcy kryteriów klinicznych

Przypadek spełnia kryteria laboratoryjne przypadkupotwierdzonego, ale nie spełnia kryteriów klinicznychzawartych w definicji przypadku lub ma charakter bez-objawowy.

OGÓLNA DEFINICJA PRZYPADKU OPORNOÂCIPRZECIW-DROBNOUSTROJOWEJ

Drobnoustrój definiuje si´ jako wra˝liwy, Êredniow-ra˝liwy lub oporny klinicznie na działanie Êrodka prze-ciwdrobnoustrojowego zgodnie ze st´˝eniem granicz-nym EUCAST, tj. st´˝enie graniczne MIC i odpowiada-jàca mu wielkoÊç strefy zahamowania wzrostu sà sko-relowane (http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/)

Klinicznie wra˝liwe (S) — Drobnoustrój definiuje si´ jako wra˝liwy na pod-

stawie poziomu aktywnoÊci przeciwdrobnoustro-jowej zwiàzanej z wysokim prawdopodobieƒ-stwem powodzenia terapii,

— drobnoustrój zalicza si´ do wra˝liwych (S), stosu-jàc właÊciwe st´˝enie graniczne w okreÊlonymsystemie testu fenotypowego,

— takie st´˝enie graniczne mo˝na zmieniç w przy-padku uzasadnionych zmian okolicznoÊci.

Klinicznie Êredniowra˝liwe (I) Drobnoustrój definiuje si´ jako Êredniowra˝liwy na

podstawie poziomu aktywnoÊci Êrodka przeciwdrobno-ustrojowego zwiàzanej z niepewnymi skutkami terapii.Oznacza to, ˝e zaka˝enie wywołane przez izolat mo˝nawłaÊciwie leczyç w miejscach organizmu, w których lekisà fizycznie skoncentrowane lub je˝eli mo˝na zastoso-waç du˝à dawk´ leku; oznacza to równie˝ istnieniesfery buforowej, która powinna zapobiec powodowaniudu˝ych ró˝nic w interpretacjach przez nieznaczne, nie-kontrolowane, techniczne czynniki,

— drobnoustrój zalicza si´ do Êredniowra˝liwych (I),stosujàc właÊciwe st´˝enia graniczne w okreÊlo-nym systemie testu fenotypowego,

— takie st´˝enia graniczne mo˝na zmieniç w przy-padku uzasadnionych zmian okolicznoÊci.

Klinicznie oporne (R) — Drobnoustrój definiuje si´ jako oporny na podsta-

wie poziomu aktywnoÊci przeciwdrobnoustrojo-wej zwiàzanej z wysokim prawdopodobieƒstwemniepowodzenia terapii,

— drobnoustrój zalicza si´ do opornych (R), stosu-jàc właÊciwe st´˝enie graniczne w okreÊlonymsystemie testu fenotypowego,

— takie st´˝enie graniczne mo˝na zmieniç w przy-padku uzasadnionych zmian okolicznoÊci.

WartoÊci graniczne przedstawia si´ jako S ≤ xmg/l; I > x, y mg/l; R > y mg/l

Drobnoustroje i stosowane wobec nich Êrodki prze-ciwdrobnoustrojowe (kombinacje drobnoustrojów ileków) właÊciwe dla celów nadzoru u ludzi sà okreÊlo-ne w odpowiednich protokołach nadzoru.

2. OGÓLNA DEFINICJA PRZYPADKU ZAKA˚ENIA SZPITALNEGO (ZWIÑZANEGO Z OPIEKÑZDROWOTNÑ) DLA CELÓW BADANIACHOROBOWOÂCI PUNKTOWEJ

Aktywne zaka˝enie szpitalne- zaka˝enie, którego objawy sà widoczne w dniu

badania LUB objawy były widoczne w przeszłoÊci,a pacjent w dniu badania jest (nadal) leczony zpowodu tego zaka˝enia.

Wyst´powanie objawów nale˝y zweryfikowaç przedrozpocz´ciem leczenia w celu stwierdzenia, czy leczo-ne zaka˝enie odpowiada jednej z definicji przypadkuzaka˝enia szpitalnego.

Zaka˝enie szpitalne zwiàzane z aktualnympobytem w szpitalu

- zaka˝enie odpowiadajàce jednej z poni˝ej podanychdefinicji przypadku ORAZ objawy choroby wystàpiły wdniu 3 lub w dniach nast´pnych (dzieƒ przyj´cia =dzieƒ 1) aktualnego pobytu w szpitalu LUB pacjentprzeszedł operacj´ w dniu 1 lub 2, po czym wystàpiłyobjawy zaka˝enia miejsca operowanego przeddniem 3 LUB umieszczono medyczny wyrób inwazyj-ny w dniu 1 lub 2, w wyniku czego doszło do zaka˝e-nia zwiàzanego z opiekà zdrowotnà przed dniem 3.



Zaka˝enie szpitalne zwiàzane z poprzednimpobytem w szpitalu

- zaka˝enie odpowiadajàce jednej z poni˝ej poda-nych definicji przypadku ORAZ u pacjenta wystàpi-ło zaka˝enie, jednak został ponownie przyj´ty wczasie krótszym ni˝ 2 dni po wczeÊniejszym przyj´-ciu do szpitala zapewniajàcego leczenie stanówostrych LUBpacjent został przyj´ty z zaka˝eniem zgodnym zdefinicjà przypadku zaka˝enia miejsca operowa-nego, tj. do zaka˝enia miejsca operowanegodoszło w okresie 30 dni od operacji (lub w przy-padku operacji wszczepienia implantu doszło dogł´bokiego zaka˝enia miejsca operowanego lubdo zaka˝enia narzàdu przed upływem jednegoroku od operacji), i wyst´pujà u niego objawyzgodne z definicjà przypadku lub jest poddawanyleczeniu tego zaka˝enia z zastosowaniem Êrod-ków przeciwdrobnoustrojowych LUBpacjent został przyj´ty (lub wystàpiły u niego obja-wy w ciàgu 2 dni) z zaka˝eniem Clostridium diffici-le przed upływem 28 dni od poprzedniego wypisa-nia ze szpitala zapewniajàcego leczenie stanówostrych.

DEFINICJE SZCZEGÓŁÓWE WYBRANYCHPRZYPADKÓW ZAKA˚E¡

ZAKA˚ENIE KOÂCI I STAWÓW BJ-BONE: Zapalenie koÊci i szpiku Zapalenie koÊci i szpiku musi spełniaç co najmniej

jedno z nast´pujàcych kryteriów: — drobnoustroje wyhodowane z koÊci, — u pacjenta wyst´pujà objawy zapalenia koÊci i

szpiku stwierdzone w badaniu bezpoÊrednimkoÊci w trakcie zabiegu chirurgicznego lub bada-nia histopatologicznego,

— u pacjenta wyst´pujà co najmniej dwa z nast´pu-jàcych objawów bez ˝adnej innej rozpoznanejprzyczyny: goràczka (> 38°C), miejscowy obrz´k,tkliwoÊç, podwy˝szona miejscowo temperaturalub wyciek w miejscu podejrzenia zaka˝enia koÊci

ORAZ co najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów:

— drobnoustroje wyhodowane z krwi, — dodatni wynik testu na obecnoÊç antygenu we

krwi (na przykład Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae),

— zaka˝enie potwierdzone w badaniu radiologicz-nym (na przykład nieprawidłowe zmiany na zdj´-ciu rentgenowskim, skanie z tomografii kompute-rowej, skanie MRI, skanie z u˝yciem izotopu pro-mieniotwórczego [galu, technetu itp.]).

Instrukcja dotyczàca zgłaszania: Zapalenie Êródpiersia po zabiegu kardiochirurgicz-

nym, któremu towarzyszy zapalenie koÊci i szpiku,nale˝y zgłaszaç jako zaka˝enie narzàdu (SSI-O).

ZAKA˚ENIE KRWI BSI: Zaka˝enie krwi potwierdzone laboratoryjnie Jeden dodatni wynik posiewu krwi na obecnoÊç roz-

poznanego patogenu LUB u pacjenta wyst´puje conajmniej jeden z nast´pujàcych objawów: goràczka (> 38 °C), dreszcze lub niedociÊnienie ORAZ dwadodatnie wyniki posiewu krwi na obecnoÊç typowegoczynnika zakaênego skórnego (z dwóch oddzielnychpróbek krwi, zazwyczaj w ciàgu 48 godzin).

Typowe czynniki zakaêne skórne = gronkowcekoagulazoujemne, Micrococcus spp.,Propionibacterium acnes, Bacillus spp.,Corynebacterium spp.

Typy zaka˝enia krwi zale˝nie od êróda:— odcewnikoweten sam drobnoustrój został wyhodowany z cewnika

lub objawy uległy poprawie w ciàgu 48 godzin po usu-ni´ciu cewnika (C-PVC: cewnik obwodowy, C-CVC:cewnik centralny (uwaga: C-CVC lub C- PVC BSI nale-˝y zgłaszaç odpowiednio jako CRI3-CVC lub CRI3-PVC, w przypadku potwierdzenia mikrobiologicznego,zob. definicja CRI3),

— wtórne w stosunku do innego zaka˝eniaten sam drobnoustrój został wyizolowany z innego

miejsca zaka˝enia lub istniejà silne kliniczne objawywskazujàce, ˝e zaka˝enie krwi stanowiło efekt wtórny wstosunku do innego miejsca zaka˝enia, inwazyjnej pro-cedury diagnostycznej lub ciała obcego np.

• płucne (S-PUL),

Biuletyn 2013, 1 (45)

11



Biuletyn 2013, 1 (45)

12

• zaka˝enie układu moczowego (S-UTI), • zaka˝enie przewodu pokarmowego (S-DIG), • SSI (S-SSI): zaka˝enie miejsca operowanego

(S-SSI), • skóra i tkanka mi´kka (S-SST), • inne (S-OTH), • o nieznanej etiologii (UO): ˝adne z powy˝szych,

zaka˝enie krwi z przyczyn nieznanych (sprawdzone wtrakcie badania i niewykryte êródło),

— nieznane (UNK): brak dost´pnych informacjidotyczàcych êródła zaka˝anie krwi lub informacje nie-kompletne.

CRI: ZAKA˚ENIE ODCEWNIKOWE CRI1-CVC: Miejscowe zaka˝enie zwiàzane z zas-

tosowaniem cewnika centralnego (brak dodatniegowyniku posiewu krwi)

— Posiew iloÊciowy z powierzchni cewnika central-nego 103 CFU/ml lub posiew półiloÊciowy zpowierzchni cewnika centralnego > 15 CFU

ORAZ ropa/zapalenie w miejscu wkłucia lub w kanale.

CRI1-PVC: Miejscowe zaka˝enie zwiàzane zzastosowaniem cewnika obwodowego (brak dodat-niego wyniku posiewu krwi)

— Posiew iloÊciowy z powierzchni cewnika obwodo-wego 103 CFU/ml lub posiew półiloÊciowy zpowierzchni cewnika obwodowego > 15 CFU

ORAZ ropa/zapalenie w miejscu wkłucia lub w kanale.

CRI2-CVC: Ogólne zaka˝enie zwiàzane zcewnikowaniem ˝ył centralnych (brak dodatniegowyniku posiewu krwi)

— Posiew iloÊciowy z powierzchni cewnika central-nego 103 CFU/ml lub posiew półiloÊciowy zpowierzchni cewnika centralnego > 15 CFU

ORAZ poprawa objawów klinicznych w ciàgu 48godzin od usunićia cewnika.

CRI2-PVC: Ogólne zaka˝enie zwiàzane zcewnikowaniem ˝ył obwodowych (brak dodatniegowyniku posiewu krwi)

— Posiew iloÊciowy z powierzchni cewnika obwodo-wego 103 CFU/ml lub posiew półiloÊciowy z

powierzchni cewnika obwodowego > 15 CFU ORAZ poprawa objawów klinicznych w ciàgu 48

godzin od usunićia cewnika. CRI3-CVC: Potwierdzone mikrobiologicznie

zaka˝enie krwi zwiàzane z zastosowaniem cewnikacentralnego

— Zaka˝enie krwi, do którego dochodzi w 48 godzinprzed usunićiem lub po usunićiu cewnika ORAZ hodowla z dodatnim wynikiem w kierunku

tego samego drobnoustroju z: — posiewu iloÊciowego z powierzchni cewnika cen-

tralnego 103 CFU/ml lub posiewu półiloÊciowe-go z powierzchni cewnika centralnego > 15 CFULUB

— wskaênika > 5 obliczonego z ilorazu CFU wposiewie iloÊciowym krwi z próbki krwi z cewnikacentralnego oraz próbki krwi pobranej z ˝ył obwo-dowych LUB

— wczeÊniejszego uzyskania dodatnich wynikówposiewu krwi: dodatni wynik posiewu z próbkikrwi z cewnika centralnego uzyskany co najmniejna 2 godziny przed dodatnim wynikiem posiewukrwi z ˝ył obwodowych (próbki krwi pobrane wtym samym czasie) LUB

— hodowla z dodatnim wynikiem w kierunku tegosamego drobnoustroju z ropy powstałej w miej-scu wkłucia.

CRI3-PVC: Potwierdzone mikrobiologicznie zaka˝e-nie krwi zwiàzane z cewnikowaniem ˝ył obwodowych

Zaka˝enie krwi, do którego dochodzi w 48 godzinprzed usunićiem lub po usunićiu cewnika ORAZhodowla z dodatnim wynikiem w kierunku tego same-go drobnoustroju z:

— posiewu iloÊciowego z cewnika obwodowego 103 CFU/ml lub posiewu półiloÊciowego z cewni-ka obwodowego > 15 CFU LUB

— hodowla z dodatnim wynikiem w kierunku tegosamego drobnoustroju z ropy powstałej w miej-scu wkłucia.

CVS-ENDO: Zapalenie wsierdzia Zapalenie wsierdzia w obr´bie naturalnej lub sztucz-

nej zastawki serca musi spełniaç co najmniej jedno znast´pujàcych kryteriów:



— drobnoustroje wyhodowane z zastawki lub wyro-Êla pacjenta,

— u pacjenta wyst´pujà co najmniej dwa z nast´pujà-cych objawów bez ˝adnej innej rozpoznanej przy-czyny: goràczka (> 38 °C), nowe lub zmienneszmery, zatory, objawy skórne (wybroczyny, zakrze-py krwi pod paznokciami, bolesne guzki podskór-ne), zastoinowa niewydolnoÊç serca lub wada ukła-du przewodzàcego serca ORAZ co najmniej jednoz nast´pujàcych kryteriów:

— drobnoustroje wyhodowane z co najmniej dwóchposiewów krwi,

— drobnoustroje obserwowane w barwieniu zastaw-ki metodà Grama, je˝eli wynik posiewu jest ujem-ny lub je˝eli nie wykonano posiewu,

— wyroÊle zastawkowe obserwowane w czasiezabiegu chirurgicznego lub autopsji,

— dodatni wynik testu na obecnoÊç antygenu wekrwi lub w moczu (na przykład Haemophilus influ-enzae, Streptococcuspneumoniae, Neisseriameningitidis lub Streptococcus grupy B),

— oznaki nowego wyroÊla obserwowane na echo-kardiogramie ORAZ, je˝eli diagnozy dokonano przed Êmiercià,lekarz wprowadza odpowiednià terapi´ przeciw-drobnoustrojowà.

CVS-MED: Zapalenie Êródpiersia Zapalenie Êródpiersia musi spełniaç co najmniej

jedno z nast´pujàcych kryteriów: — drobnoustroje wyhodowane z tkanki Êródpiersia lub

płynu w Êródpiersiu pobranych od pacjenta w cza-sie zabiegu chirurgicznego lub biopsji aspiracyjnej,

— u pacjenta wyst´pujà objawy zapalenie Êródpier-sia obserwowane w trakcie zabiegu chirurgiczne-go lub badania histopatologicznego,

— u pacjenta wyst´puje co najmniej jeden z nast´-pujàcych objawów bez ˝adnej innej rozpoznanejprzyczyny: goràczka (> 38 °C), ból w klatcepiersiowej lub niestabilnoÊç mostka ORAZ co najmniej jedno z nast´pujàcych kryte-riów:

— wypływ ropny z obszaru Êródpiersia, — drobnoustroje wyhodowane z krwi lub wypływu z

obszaru Êródpiersia,

— poszerzenie Êródpiersia widoczne w badaniuradiologicznym.

Instrukcja dotyczàca zgłaszania: Zapalenie Êródpiersia po zabiegu kardiochirurgicz-

nym, któremu towarzyszy zapalenie koÊci i szpiku,nale˝y zgłaszaç jako SSI-O.

SYS: ZAKA˚ENIE OGÓLNOUSTROJOWE SYS-DI: Zaka˝enie rozsiane Zaka˝enie rozsiane jest zaka˝eniem obejmujàcym

wiele narzàdów lub układów, bez widocznego jednegomiejsca zaka˝enia, przewa˝nie o etiologii wirusowej orazdajàce objawy, których nie mo˝na przypisaç ̋ adnej innejrozpoznanej przyczynie oraz które odpowiadajà zaka˝e-niu obejmujàcemu wiele narzàdów lub układów.

Instrukcja dotyczàca zgłaszania: Kod ten nale˝y stosowaç w odniesieniu do zaka˝eƒ

wirusowych obejmujàcych wiele układów narzàdów(np. odry, Êwinki, ró˝yczki, ospy wietrznej, rumieniazakaênego). Zaka˝enia te cz´sto mo˝na okreÊliç tylkoprzy zastosowaniu kryteriów klinicznych. Tego kodu nienale˝y stosowaç w odniesieniu do zaka˝eƒ zwiàzanychz opiekà zdrowotnà. W przypadku zaka˝eƒ obejmujà-cych wiele miejsc na zasadzie przerzutów, takich jakbakteryjne zapalenie wsierdzia, nale˝y zgłaszaç tylkopierwotne miejsce tych zaka˝eƒ.

Goràczki o nieznanej etiologii (FUO) nie nale˝y zgła-szaç jako DI.

Wirusowe wykwity lub choroby wysypkowe nale˝yzgłaszaç jako DI.

SYS-CSEP: Posocznica kliniczna u dorosłych i udzieci

U pacjenta wyst´puje co najmniej jeden z nast´pu-jàcych objawów:

— kliniczne objawy przy braku innych rozpoznanychprzyczyn,

— goràczka (> 38 °C), — niedociÊnienie (ciÊnienie skurczowe krwi < 90

mm/Hg) — lub skàpomocz (20 cm3(ml)/h) oraz nie wykona-

no posiewu krwi lub nie wykryto we krwi ˝adnychdrobnoustrojów ani antygenów oraz brak widocz-nego zaka˝enia w innym miejscu oraz lekarz

Biuletyn 2013, 1 (45)

13



Biuletyn 2013, 1 (45)

14

wprowadza odpowiednià terapi´ w kierunkuposocznicy.

Instrukcja dotyczàca zgłaszania: — Nie stosowaç tego kodu, je˝eli nie jest to abso-

lutnie niezb´dne. — W odniesieniu do CSEP u noworodków: nale˝y

stosowaç definicj´ przypadku NEO-CSEP (zob.poni˝ej).

ZAKA˚ENIE OÂRODKOWEGO UKŁADU NER-WOWEGO

CNS-MEN: Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowychlub zapalenie wyÊciółki komór mózgowych

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapale-nie wyÊciółki komór mózgowych musi spełniaç co naj-mniej jedno z nast´pujàcych kryteriów:

— drobnoustroje wyhodowane z płynu mózgowo-rdzeniowego pacjenta,

— u pacjenta wyst´puje co najmniej jeden z nast´-pujàcych objawów bez ˝adnej innej rozpoznanejprzyczyny: goràczka (> 38°C), ból głowy, sztyw-noÊç karku, objawy oponowe, objawy ze stronynerwów czaszkowych lub dra˝liwoÊç ORAZ conajmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów:

— zwi´kszona liczba białych krwinek, podwy˝szonypoziom białka lub obni˝ony poziom glukozy wpłynie mózgowo-rdzeniowym,

— drobnoustroje obserwowane w płynie mózgowo-rdzeniowym barwionym metodà Grama,

— drobnoustroje wyhodowane z krwi, — dodatni wynik testu na obecnoÊç antygenu w pły-

nie mózgowo-rdzeniowym, krwi lub moczu, — diagnostyczne miano przeciwciał (IgM) w poje-

dynczym oznaczeniu lub czterokrotny wzrostmiana IgG dla patogenu w podwójnych testachpróbek surowicy ORAZ je˝eli diagnozy dokonanoprzed Êmiercià, lekarz wprowadza odpowiedniàterapi´ przeciwdrobnoustrojowà.

Instrukcja dotyczàca zgłaszania: Zaka˝enie układu zastawkowego płynu mózgowo-

rdzeniowego nale˝y zgłaszaç jako zaka˝enie miejscaoperowanego, je˝eli wystàpi ono nie póêniej ni˝ rok poumieszczeniu układu; a je˝eli w terminie póêniejszym

lub po manipulowaniu zastawkà/dost´pie do zastawki,jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapa-lenie wyÊciółki komór mózgowych.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgunale˝y zgłaszaç jako MEN.

EENT: ZAKA˚ENIE OKA, UCHA, NOSA, GARDŁALUB JAMY USTNEJ

EENT-CONJ: Zapalenie spojówekZapalenie spojówek musi spełniaç co najmniej

jedno z nast´pujàcych kryteriów: — patogeny wyhodowane z wydzieliny ropnej uzy-

skanej ze spojówki lub tkanek stycznych pacjen-ta, takich jak powieka, rogówki, gruczoły tarczko-we lub gruczoły łzowe,

— pacjent odczuwa ból lub zaczerwienienie spojów-ki lub okolic oka

ORAZ co najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów: — białe krwinki i drobnoustroje obserwowane w

wydzielinie barwionej metodà Grama, — wydzielina ropna, — dodatni wynik testu na obecnoÊç antygenu (na

przykład test ELISA lub IF na obecnoÊçChlamydia trachomatis, wirusa opryszczki zwy-kłej, adenowirusa) w wydzielinie lub wyskrobi-nach ze spojówki,

— wielojàdrzaste komórki olbrzymie obserwowanew badaniu mikroskopowym wydzieliny lubwyskrobin ze spojówki,

— dodatnia hodowla wirusa, — diagnostyczne miano przeciwciał (IgM) w poje-

dynczym oznaczeniu lub czterokrotny wzrostmiana IgG dla patogenu w podwójnych testachpróbek surowicy.

Instrukcja dotyczàca zgłaszania: — Inne zaka˝enia oka nale˝y zgłaszaç jako EYE. — Nie nale˝y zgłaszaç chemicznego zapalenia spo-

jówek wywołanego azotanem srebra (AgNO3)jako zaka˝enia zwiàzanego z opiekà zdrowotnà.

— Nie nale˝y zgłaszaç zapalenia spojówek b´dàce-go elementem bardziej rozpowszechnionej cho-roby wirusowej (takiej jak odra, ospa wietrzna,infekcja górnych dróg oddechowych (URI)).



EENT-EYE: Zaka˝enie oka inne ni˝ zapalenie spo-jówek

Zaka˝enie oka, inne ni˝ zapalenie spojówek, musispełniaç co najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów:

— drobnoustroje wyhodowane z komory tylnej lubprzedniej oka lub z płynu ciała szklistego pacjenta,

— u pacjenta wyst´pujà co najmniej dwa z nast´pu-jàcych objawów bez ˝adnej innej rozpoznanejprzyczyny: ból oczu, zaburzenia wzroku lub ropnywyciek

ORAZ co najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów: — rozpoznane przez lekarza zaka˝enie oka, — dodatni wynik testu na obecnoÊç antygenu we

krwi (na przykład Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae),

— drobnoustroje wyhodowane z krwi.

EENT-UR: Górne drogi oddechowe, zapaleniegardła, zapalenie krtani, zapalenie nagłoÊni

Zaka˝enie górnych dróg oddechowych musi speł-niaç co najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów:

— u pacjenta wyst´pujà co najmniej dwa z nast´pu-jàcych objawów bez ˝adnej innej rozpoznanejprzyczyny: goràczka (> 38°C), rumieƒ gardła, bólgardła, kaszel, chrypka lub wydzielina ropna wgardle

ORAZ co najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów: — drobnoustroje wyhodowane z danego miejsca, — drobnoustroje wyhodowane z krwi, — dodatni wynik testu na obecnoÊç antygenu we

krwi lub w wydzielinie z dróg oddechowych, — diagnostyczne miano przeciwciał (IgM) w poje-

dynczym oznaczeniu lub czterokrotny wzrostmiana IgG dla patogenu w podwójnych testachpróbek surowicy,

— rozpoznane przez lekarza zaka˝enie górnychdróg oddechowych.

U pacjenta wyst´puje ropieƒ obserwowany w bez-poÊrednim badaniu, w czasie zabiegu chirurgicznegolub badania histopatologicznego.

PN: ZAPALENIE PŁUC Co najmniej dwie serie badaƒ rentgenowskich klatki

piersiowej lub skanów z tomografii komputerowej dajà-ce sugestywny obraz zapalenia płuc u pacjentów zpodstawowà chorobà serca lub płuc.

U pacjentów bez podstawowej choroby serca lubpłuc wystarczy jeden definitywny wynik badania rent-genowskiego klatki piersiowej lub skan z tomografiikomputerowej

ORAZ co najmniej jeden z nast´pujàcych objawów:goràczka > 38°C bez ˝adnej innej przyczyny, leukope-nia (< 4000 WBC/mm3) lub leukocytoza ( 12000WBC/mm3)

ORAZ co najmniej jeden z nast´pujàcych objawów(lub co najmniej dwa w przypadku samych tylko kli-nicznych objawów zapalenia płuc = PN 4 i PN 5):

— pojawienie si´ plwociny ropnej lub zmiana właÊci-woÊci plwociny (koloru, zapachu, iloÊci, konsy-stencji),

— kaszel lub dusznoÊç, lub przyspieszony oddech, — sugestywne wyniki osłuchania (furczenie lub

szmer oskrzelowy), rz´˝enie, Êwiszczàcy oddech, — pogarszajàca si´ wymiana gazów (np. desatura-

cja O2 lub wzrost zapotrzebowania na tlen, lubwzrost zapotrzebowania na wentylacj´) orazzgodnie ze stosowanà metodà rozpoznania

Rozpoznanie bakteriologiczne na podstawie: PN 1 - dodatni wynik posiewu iloÊciowego materiału

z dolnych dróg oddechowych pobranego metodà mini-malizujàcà zaka˝enie

— popłuczyny oskrzelowo-p´cherzykowe (BAL)wykazujàce granicznà wartoÊç 104 CFU/ml (16)albo 5% komórek uzyskanych z BAL zawierabakterie wewnàtrzkomórkowe widoczne podczasbezpoÊredniego badania mikroskopowego (kla-syfikowanego w kategoriach diagnostycznychBAL),

— wymaz szczoteczkà chronionà (PB Wimberley) zgranicznà wartoÊcià 104 CFU/ml,

— pobranie za pomocà chronionego cewnika (DPA)z granicznà wartoÊcià 104 CFU/ml

PN 2 – dodatni wynik posiewu potencjalnie zanie-czyszczonego materiału z dolnych dróg oddechowych

— iloÊciowy posiew materiału z dolnych dróg odde-

Biuletyn 2013, 1 (45)

15



Biuletyn 2013, 1 (45)

16

chowych (np. aspiracja z rurki dotchawiczej) zuzyskanà granicznà wartoÊcià 106 CFU/ml

PN 3 - alternatywne metody badania mikrobiologicz-nego

— dodatni wynik posiewu krwi przy braku objawówzaka˝enia w innym miejscu,

— dodatni wynik posiewu płynu opłucnowego, — dodatni wynik biopsji aspiracyjnej z ropnia płuc

lub opłucnej, — badanie histopatologiczne potwierdzajàce zapa-

lenie płuc, — dodatni wynik badaƒ w kierunku zapalenia płuc

wywołanego wirusem lub konkretnymi zarazkami(np. Legionella, Aspergillus, mykobakterie, myko-plasmy, Pneumocystis jirovecii),

— wykrycie antygenu wirusowego lub przeciwciaławirusowego w wydzielinie z dróg oddechowych(np. EIA, FAMA, shell vial assay, PCR),

— dodatni wynik badania bezpoÊredniego lubhodowli z wydzieliny lub tkanki drzewa oskrzelo-wego,

— serokonwersja (np. wirusy grypy, Legionella,Chlamydia),

— wykrycie antygenów w moczu (Legionella).

Inne postaciePN4 — dodatni wynik posiewu plwociny lub nieilo-

Êciowy posiew materiału z dolnych dróg oddechowych PN 5 — brak dodatniego wyniku badania mikrobio-

logicznego

Uwaga: Kryteria PN 1 i PN 2 ustalone zostały bezwczeÊniejszej terapii przeciwdrobnoustrojowej.

ZAPALENIE PŁUC ZWIÑZANE Z INTUBACJÑ (IAP) Zapalenie płuc definiuje si´ jako zwiàzane z intuba-

cjà (IAP) w przypadku wprowadzenia inwazyjnegourzàdzenia wentylujàcego (nawet sporadycznie) wokresie 48 godzin przed wystàpieniem zaka˝enia.

Uwaga: zapalenie płuc, w przypadku którego intu-bacj´ rozpocz´to w dniu wystàpienia zaka˝enia bezdodatkowych informacji dotyczàcych kolejnoÊci zda-rzeƒ, nie uwa˝a si´ za IAP.

LRI: ZAKA˚ENIE DOLNYCH DRÓG ODDE-CHOWYCH, INNE NI˚ ZAPALENIE PŁUC

LRI-BRON: Zapalenie oskrzeli, zapalenie tchawicyi oskrzeli, zapalenie oskrzelików, zapalenie tchawicy,bez objawów zapalenia płuc

Zaka˝enia tchawiczo-oskrzelowe muszà spełniaç conajmniej jedo z nast´pujàcych kryteriów:

— pacjent nie wykazuje ˝adnych klinicznych aniradiologicznych objawów zapalenie płuc

ORAZ u pacjenta wyst´pujà co najmniej dwa znast´pujàcych objawów bez ˝adnej innej rozpoznanejprzyczyny:

— goràczka (> 38 °C), kaszel, pojawienie si´ lubwzmo˝enie wydzielania plwociny, rz´˝enie, Êwisz-czàcy oddech

ORAZ co najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów: — dodatni wynik hodowli uzyskanej z aspiratu z gł´-

bokich partii tchawicy lub bronchoskopii, — dodatni wynik testu na obecnoÊç antygenu w

wydzielinie z dróg oddechowych.

Instrukcja dotyczàca zgłaszania: Nie nale˝y zgłaszaç przewlekłego zapalenia oskrzeli

u pacjenta cierpiàcego na przewlekłà chorob´ płucjako zaka˝enia, chyba ˝e wyst´pujà objawy ostregozaka˝enia wtórnego przejawiajàcego si´ zmianà worganizmie.

LRI-LUNG: Inne zaka˝enia dolnych dróg odde-chowych

Inne zaka˝enia dolnych dróg oddechowych muszàspełniaç co najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów:

— u pacjenta wyst´pujà drobnoustroje obserwowa-ne w rozmazie lub wyhodowane z tkanki płucnejlub płynu płucnego, w tym płynu opłucnowego,

— u pacjenta stwierdzono wyst´powanie ropnia lubropniaka płuca obserwowanego w trakcie opera-cji chirurgicznej lub badania histopatologicznego,

— u pacjenta stwierdzono wyst´powanie jamy rop-nia obserwowane w badaniu radiologicznympłuca.

Instrukcja dotyczàca zgłaszania: Ropieƒ lub ropniak płuca bez wystàpienia zapalenia

płuc nale˝y zgłaszaç jako LUNG.



GI: ZAKA˚ENIE UKŁADU POKARMOWEGO GI-CDI: Zaka˝enie Clostridium difficile Zaka˝enie Clostridium difficile (wczeÊniej nazywane

równie˝ biegunkà zwiàzanà z Clostridium difficile lubCDAD) musi spełniaç co najmniej jedno z nast´pujà-cych kryteriów:

— luêne stolce lub toksyczne rozszerzenie okr´˝nicyoraz dodatni wynik próby laboratoryjnej na obec-noÊç toksyn A lub B Clostridium difficile w stolcu,

— stwierdzenie rzekomobłoniastego zapalenia jelitw badaniu endoskopowym dolnego odcinkaprzewodu pokarmowego,

— wyniki badania histopatologicznego jelita grube-go charakterystyczne dla zaka˝ania Clostridiumdifficile (z wystàpieniem biegunki lub bez) prze-prowadzonego na materiale pobranym podczasendoskopii, kolektomii lub autopsji.

GI-GE: Nie˝yt ˝ołàdkowo-jelitowy (wyłàczajàc CDI) Nie˝yt ˝ołàdkowo-jelitowy musi spełniaç co najmniej

jedno z nast´pujàcych kryteriów: — u pacjenta wyst´puje ostry atak biegunki (płynny

stolec przez okres dłu˝szy ni˝ 12 godzin) z ewen-tualnymi wymiotami lub goràczkà (> 38 °C) orazbrak prawdopodobnej przyczyny niezakaênej (naprzykład testy diagnostyczne, tryb leczenia inny ni˝z u˝yciem Êrodków przeciwdrobnoustrojowych,ostre nasilenie stanu chronicznego lub stresu emo-cjonalnego),

— u pacjenta wyst´pujà co najmniej dwa z nast´pu-jàcych objawów bez ˝adnej innej rozpoznanejprzyczyny: mdłoÊci, wymioty, bóle brzucha,goràczka (> 38 °C) lub bóle głowy

ORAZ co najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów: — patogen jelitowy wyhodowany ze stolca lub z

wymazu z odbytnicy, — patogen jelitowy wykryty w ramach mikoskopii

rutynowej lub elektronowej, — patogen jelitowy wykryty w próbie na obecnoÊç

antygenu lub przeciwciała we krwi lub w kale, — objawy obecnoÊci patogenu jelitowego wykryte

na podstawie zmian cytopatycznych w hodowlitkankowej (próba na obecnoÊç toksyn),

— diagnostyczne miano przeciwciał (IgM) w poje-dynczym oznaczeniu lub czterokrotny wzrost

miana IgG dla patogenu w podwójnych testachpróbek surowicy.

GI-HEP: Zapalenie wàtroby Zapalenie wàtroby musi spełniaç nast´pujàce kryte-

rium: u pacjenta wyst´pujà co najmniej dwa z nast´pujà-

cych objawów bez ˝adnej innej rozpoznanej przyczyny:goràczka (> 38°C), utrata łaknienia, mdłoÊci, wymioty,ból brzucha, ˝ółtaczka lub transfuzja krwi w ciàguostatnich 3 miesićy

ORAZ co najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów: — dodatni wynik testu na obecnoÊç antygenu lub

przeciwciała w kierunku zapalenia wàtroby typuA, zapalenia wàtroby typu B, zapalenia wàtrobytypu C lub zapalenia wàtroby typu D,

— nieprawidłowe wyniki testów czynnoÊciowychwàtroby (podwy˝szony poziom ALT/AST, bilirubi-ny),

— cytomegalowirus (CMV) wykryty w moczu lub wwydzielinach z cz´Êci ustnej gardła.

Instrukcja dotyczàca zgłaszania: — Nie nale˝y zgłaszaç zapalenia wàtroby ani ˝ół-

taczki o podło˝u niezakaênym (niedobór alfa-1-antytrypsyny itp.).

— Nie nale˝y zgłaszaç przypadków zapalenia wàtro-by ani ˝ółtaczki wynikajàcych z nara˝enia nahepatotoksyny (alkoholowe zapalenie wàtrobylub zapalenie wàtroby wywołane acetaminofe-nem itp.).

— Nie nale˝y zgłaszaç przypadków zapalenia wàtro-by ani ˝ółtaczki wynikajàcych z niedro˝noÊci dróg˝ółciowych (zapalenie pćherzyka ˝ółciowego).

GI-IAB: Wewnàtrzbrzuszne, niewymienione winnym miejscu, w tym pćherzyk ˝ółciowy, przewody˝ółciowe, wàtroba (z wyjàtkiem wirusowego zapale-nia wàtroby), Êledziona, trzustka, otrzewna,przestrzeƒ podprzeponowa lub inna tkanka lubprzestrzeƒ wewnàtrzbrzuszna niewymieniona winnym miejscu

Zaka˝enia wewnàtrzbrzuszne muszà spełniaç conajmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów:

— drobnoustroje wyhodowane z materiału ropnegopobranego od pacjenta z przestrzeni wewnàtrz-

Biuletyn 2013, 1 (45)

17



Biuletyn 2013, 1 (45)

18

brzusznej w czasie zabiegu chirurgicznego lubbiopsji aspiracyjnej,

— u pacjenta wyst´puje ropieƒ lub inne objawyzaka˝enia wewnàtrzbrzusznego obserwowane wtrakcie zabiegu chirurgicznego lub badania histo-patologicznego,

— u pacjenta wyst´pujà co najmniej dwa z nast´pu-jàcych objawów bez ˝adnej innej rozpoznanejprzyczyny: goràczka (>38 °C), mdłoÊci, wymioty,ból brzucha lub ˝ółtaczka

ORAZ co najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów: — drobnoustroje wyhodowane z płynu odprowadza-

nego za pomocà chirurgicznie umieszczonegodrenu (na przykład zamkni´tego drena˝u ssàce-go, drenu otwartego, drenu typu T),

— drobnoustroje obserwowane w próbce wyciekulub tkanki barwionej metodà Grama, pobranej wtrakcie operacji chirurgicznej lub biopsji aspira-cyjnej,

— drobnoustroje wyhodowane z krwi i zaka˝eniepotwierdzone w badaniu radiologicznym (naprzykład nieprawidłowe zmiany w badaniu USG,na skanie z tomografii komputerowej, skanie MRIlub skanieznakowania izotopem promieniotwór-czym [galem, technetem itp.] lub nieprawidłowezmiany widoczne w badaniu rentgenowskim).

Instrukcja dotyczàca zgłaszania: Nie nale˝y zgłaszaç zapalenia trzustki (choroba

zapalna charakteryzujàca si´ bólem brzucha, nudno-Êciami i wymiotami zwiàzanymi z wysokim poziomemenzymów trzustkowych w surowicy), chyba ˝e podło˝echoroby zostanie okreÊlone jako zakaêne.

REPR: ZAKA˚ENIE UKŁADU ROZRODCZEGO REPR-EMET: Zapalenie Êluzówki macicy Zapalenie Êluzówki macicy musi spełniaç co naj-

mniej jedno z nast´pujàcych kryteriów:

— drobnoustroje wyhodowane z płynu lub tkanki zbłony Êluzowej macicy pobranych od pacjentki wczasie zabiegu chirurgicznego, za pomocà biop-sji aspiracyjnej lub biopsji szczoteczkowej,

— u pacjentki wyst´pujà co najmniej dwa z nast´-pujàcych objawów bez ˝adnej innej rozpoznanej

przyczyny: goràczka (> 38°C), ból brzucha, wra˝-liwoÊç macicy lub wyciek ropny z macicy.

Instrukcja dotyczàca zgłaszania: Poporodowe zapalenie Êluzówki macicy nale˝y zgła-

szaç jako zaka˝enie zwiàzane z opiekà zdrowotnà,chyba ˝e płyn owodniowy jest zaka˝ony w momencieprzyjćia lub pacjentka została przyj´ta na 48 godzinpo p´knićiu błony.

REPR-EPIS: Nacićie krocza Zaka˝enie wskutek nacićia krocza musi spełniaç co

najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów: — po porodzie pochwowym u pacjentki obserwuje

si´ wyciek ropny z nacićia krocza, — po porodzie pochwowym u pacjentki wyst´puje

ropieƒ wskutek nacićia krocza.

SSI: ZAKA˚ENIE MIEJCA OPEROWANEGO (S-SSI) Powierzchniowe w miejscu nacićia (SSI-S) Do zaka˝enia dochodzi w ciàgu 30 dni od operacji

ORAZ zaka˝enie obejmuje tylko skór´ i tkank´ pod-skórnà w miejscu nacićia ORAZ spełnione jest co naj-mniej jedno z nast´pujàcych kryteriów:

— wyciek ropny potwierdzony lub niepotwierdzonylaboratoryjnie z miejsca nacićia powierzchnio-wego,

— drobnoustroje wyizolowane z miejsca nacićiapowierzchniowego w posiewie płynu lub tkankiwykonanym w warunkach aseptycznych,

— co najmniej jeden z nast´pujàcych objawówzaka˝enia: ból lub tkliwoÊç, miejscowy obrz´k,zaczerwienienie lub podwy˝szona miejscowotemperatura ORAZ chirurg specjalnie otwieranacićie powierzchniowe, chyba ˝e uzyskanoujemny wynik posiewu z tego miejsca,

— rozpoznanie powierzchniowego zaka˝enia wmiejscu nacićia SSI dokonane przez chirurgalub lekarza prowadzàcego.

Zaka˝enie gł´bokie miejsca operowanego (SSI-D) Zaka˝enie pojawia si´ w ciàgu 30 dni po operacji,

je˝eli nie wszczepiono implantu, lub w ciàgu jednegoroku, je˝eli implant wszczepiono, ORAZ zaka˝eniewydaje si´ byç zwiàzane z oepracjà, ORAZ zaka˝enie



obejmuje gł´biej poło˝one tkanki mi´kkie w okolicynacićia (np. powi´zi i mi´Ênie), ORAZ spełnione jestco najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów:

— wyst´puje wyciek ropny z gł´bokich warstw wokolicach nacićia, jednak nie z narzàdu/jamyciała miejsca operowanego,

— gł´bokie nacićie p´ka samoistnie lub zostajespecjalnie otwarte przez chirurga w przypadku, wktórym u pacjenta wyst´puje co najmniej jeden znast´pujàcych objawów: goràczka (> 38 °C),miejscowy ból lub tkliwoÊç, chyba ˝e uzyskanoujemny wynik posiewu z miejsca nacićia,

— obecnoÊç ropnia lub innego objawu zaka˝eniaobejmujàcego gł´bokie warstwy w okolicachnacićia stwierdzone podczas badania bezpo-Êredniego, w trakcie ponownego zabiegu lub wbadaniu histopatologicznym lub radiologicznym,

— rozpoznanie gł´bokiego zaka˝enia miejsca ope-rowanego SSI dokonane przez chirurga lub leka-rza prowadzàcego.

Zaka˝enie narzàdu/jamy ciała (SSI-O) Zaka˝enie pojawia si´ w ciàgu 30 dni po operacji,

je˝eli nie wszczepiono implantu, lub w ciàgu jednegoroku, je˝eli implant wszczepiono, ORAZ zaka˝eniewydaje si´ byç zwiàzane z oepracjà, ORAZ zaka˝eniemo˝e dotyczyç ka˝dego miejsca anatomicznego (np.narzàdów i jam ciała), innego ni˝ miejsce nacićia,otwieranego lub operowanego podczas zabiegu chi-rurgicznego, ORAZ spełnione jest co najmniej jedno znast´pujàcych kryteriów:

— wyst´puje ropny wyciek z drenu wprowadzonegodo narzàdu lub jamy ciała przez ran´ kłutà,

— wyizolowano drobnoustroje z posiewu płynu lubtkanki z narzàdu lub jamy ciała wykonanego wwarunkach aseptycznych,

— obecnoÊç ropnia lub innego objawu zaka˝eniaobejmujàcego narzàd/jam´ ciała stwierdzonepodczas badania bezpoÊredniego, w trakcieponownego zabiegu lub w badaniu histopatolo-gicznym lub radiologicznym,

— rozpoznanie zaka˝enia narzàdu lub jamy ciałaSSI dokonane przez chirurga lub lekarza prowa-dzàcego.

SST: ZAKA˚ENIE SKÓRY I TKANEK MI¢KKICH SST-SKIN: Zaka˝enie skóry Zaka˝enie skóry musi spełniaç co najmniej jedno z

nast´pujàcych kryteriów: — u pacjenta wyst´puje wyciek ropny, krosty,

pćherze lub czyraki, — u pacjenta wyst´pujà co najmniej dwa z nast´pujà-

cych objawów bez ˝adnej innej rozpoznanej przy-czyny: ból lub tkliwoÊç, miejscowy obrz´k, zaczer-wienienie lub podwy˝szona miejscowo temperaturaORAZ co najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów:

— drobnoustroje wyhodowane z aspiratu lub wyciekuz zaka˝onego miejsca; je˝eli drobnoustroje wcho-dzà w skład naturalnej flory skóry (np. dyfteroidy[Corynebacterium spp.], Bacillus [nie B.anthracis]spp., Propionibacterium spp., gronkowce koagula-zoujemne [w tym Staphylococcusepidermidis],paciorkowce zieleniàce, Aerococcus spp.,Micrococcus spp.), muszà stanowiç czystàhodowl´,

— drobnoustroje wyhodowane z krwi, — dodatni wynik testu na obecnoÊç antygenu wyko-

nanego na próbce zaka˝onej tkanki lub krwi (np.na obecnoÊç wirusa opryszczki zwykłej, wirusaVaricella zoster, Haemophilus influenzae,Neisseria meningitidis),

— wielojàdrzaste komórki olbrzymie obserwowanew badaniu mikroskopowym zaka˝onej tkanki,

— diagnostyczne miano przeciwciał (IgM) w poje-dynczym oznaczeniu lub czterokrotny wzrostmiana IgG dla patogenu w podwójnych testachpróbek surowicy.

Instrukcja dotyczàca zgłaszania: — Zaka˝one odle˝yny nale˝y zgłaszaç jako DECU. — Zaka˝one oparzenia nale˝y zgłaszaç jako BURN. — Ropnie piersi lub zapalenie sutka nale˝y zgłaszaç

jako BRST.

SST-ST: Tkanka mi´kka (martwicze zapalenie pow-i´zi, zgorzel zakaêna, martwicze bakteryjne zapalenietkanki łàcznej, zakaêne zapalenie mi´Êni, lim-fadenopatia lub zapalenie naczyƒ limfatycznych)

Zaka˝enia tkanek mi´kkich muszà spełniaç co naj-mniej jedno z nast´pujàcych kryteriów:

Biuletyn 2013, 1 (45)

19



Biuletyn 2013, 1 (45)

20

— drobnoustroje wyhodowane z tkanki lub z wycie-ku z zaka˝onego miejsca,

— u pacjenta wyst´puje wyciek ropny z zaka˝onegomiejsca,

— u pacjenta wyst´puje ropieƒ lub inne objawyzaka˝enia obserwowane w trakcie operacji chirur-gicznej lub badania histopatologicznego,

— u pacjenta wyst´pujà co najmniej dwa z nast´pu-jàcych objawów w zaka˝onym miejscu bez ˝ad-nej innej rozpoznanej przyczyny: miejscowy bóllub miejscowa tkliwoÊç, zaczerwienienie, obrz´klub podwy˝szona miejscowo temperatura

ORAZ co najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów: — drobnoustroje wyhodowane z krwi, — dodatni wynik testu na obecnoÊç antygenu wykona-

nego na próbce krwi lub moczu (na przykład w kie-runku Haemophilus influenzae, Streptococcuspneumoniae, Neisseria meningitidis, Streptococcusgrupy B, Candida spp.).

— diagnostyczne miano przeciwciał (IgM) w poje-dynczym oznaczeniu lub czterokrotny wzrostmiana IgG dla patogenu w podwójnych testachpróbek surowicy.

Instrukcja dotyczàca zgłaszania: — Zaka˝one odle˝yny nale˝y zgłaszaç jako DECU. — Zaka˝enie gł´boko poło˝onych tkanek miedni-

czych nale˝y zgłaszaç jako OREP.

SST-DECU: Odle˝yna, w tym zarówno przypadkizaka˝eƒ powierzchownych, jak i gł´bokich

Zaka˝enia odle˝yn muszà spełniaç nast´pujàce kry-teria:

— u pacjenta wyst´pujà co najmniej dwa z nast´pu-jàcych objawów bez ˝adnej innej rozpoznanejprzyczyny:

zaczerwienienie, tkliwoÊç lub obrz´k wokół brzegówrany odle˝ynowej ORAZ co najmniej jedno z nast´pu-jàcych kryteriów:

— drobnoustroje wyhodowane z właÊciwie pobrane-go płynu lub właÊciwie pobranej tkanki,

— drobnoustroje wyhodowane z krwi.

SST-BURN: Oparzenie Zaka˝enia oparzeƒ muszà spełniaç co najmniej

jedno z nast´pujàcych kryteriów: A. U pacjenta nastàpiła zmiana wyglàdu lub

właÊciwoÊci rany oparzeniowej, taka jak szybkieodłàczenie strupa lub ciemnobràzowe, czarne lubfioletowe odbarwienie strupa, lub wystàpienie obrz´-ku na brzegach rany ORAZ wynik badania histolo-gicznego biopsji oparzenia wykazuje zaatakowanieprzylegajàcej ˝ywej tkanki przez drobnoustroje,nastàpiła zmiana wyglàdu lub właÊciwoÊci rany opa-rzeniowej pacjenta, taka jak szybkie odłàczenie stru-pa lub ciemnobràzowe, czarne lub fioletowe odbar-wienie strupa, lub wystàpienie obrz´ku na brzegachrany ORAZ co najmniej jedno z nast´pujàcych kryte-riów:

— drobnoustroje wyhodowane z krwi przy brakuinnego mo˝liwego do zidentyfikowania zaka-˝enia,

— wyizolowanie wirusa opryszczki zwykłej,histologiczne okreÊlenie ciałek wtr´towych zzastosowaniem mikroskopii polaryzacyjnejlub elektronowej, lub w ramach wizualizacjiczàstek wirusowych z biopsji lub wyskrobinze zmian z zastosowaniem mikroskopii elek-tronowej.

B. Pacjent z oparzeniem wykazuje co najmniejdwa z nast´pujàcych objawów bez ˝adnej innej roz-poznanej przyczyny: goràczka (> 38°C) lub hipoter-mia (< 36°C), niedociÊnienie, skàpomocz (< 20cm3/h), hiperglikemia przy wczeÊniej tolerowanympoziomie w´glowodanów w pokarmach lub splàtanieORAZ co najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów:

— wynik badania histologicznego w ramachbiopsji oparzenia wykazuje zaatakowanieprzylegajàcej ˝ywej tkanki przez drobno-ustroje,

— drobnoustroje wyhodowane z krwi, — wyizolowanie wirusa opryszczki zwykłej,

histologiczne okreÊlenie ciałek wtr´towych zzastosowaniem mikroskopii polaryzacyjnejlub elektronowej, lub w ramach wizualizacjiczàstek wirusowych z biopsji lub wyskrobinze zmian z zastosowaniem mikroskopii elek-tronowej.



SST-BRST: Ropieƒ piersi lub zapalenie sutka Ropieƒ piersi lub zapalenie sutka muszà spełniç co

najmniej jedno z nast´pujàcych kryteriów: — dodatni wynik hodowli z zaka˝onej tkanki piersi

lub zaka˝onego płynu z piersi u pacjenta, uzy-skanych poprzez nacićie i drena˝ lub biopsjáspiracyjnà,

— u pacjenta wyst´puje ropieƒ piersi lub inne obja-wy zaka˝enia obserwowane w trakcie operacjichirurgicznej lub badania histopatologicznego,

— pacjent ma goràczk´ (> 38°C) i miejscowe zapa-lenie piersi ORAZ rozpoznanie lekarskie ropnia piersi.

UTI: ZAKA˚ENIE UKŁADU MOCZOWEGO UTI-A: mikrobiologicznie potwierdzone objawowe

zaka˝enie układu moczowego U pacjenta wyst´puje co najmniej jeden z nast´pu-

jàcych objawów bez ˝adnej innej rozpoznanej przyczy-ny: goràczka (> 38°C), parcie na mocz, cz´ste odda-wanie moczu, dyzuria lub tkliwoÊç podbrzusza ORAZ

otrzymano dodatni wynik posiewu moczu pacjenta,tj. liczba drobnoustrojów 105 ml moczu z nie wićejni˝ dwoma gatunkami drobnoustrojów.

UTI-B: objawowe zaka˝enie układu moczowegoniepotwierdzone mikrobiologicznie

U pacjenta wyst´pujà co najmniej dwa z nast´pujà-cych objawów bez ˝adnej innej rozpoznanej przyczyny:goràczka (> 38°C), parcie na mocz, cz´ste oddawaniemoczu, dyzuria lub tkliwoÊç podbrzusza ORAZ

obserwuje si´ co najmniej jednà z nast´pujàcychokolicznoÊci:

— dodatni wynik testu paskowego w kierunku obec-noÊci esterazy leukocytów lub azotynów,

— ropomocz zawierajàcy 104 WBC/ml lub 3WBC/w polu widzenia pod du˝ym powi´ksze-niem nieodwirowanego moczu,

— drobnoustroje obserwowane w barwieniu metodàGrama nieodwirowanego moczu,

— powtórnie wyizolowano w co najmniej dwóchposiewach moczu ten sam drobnoustrój uropato-genny (bakterie Gram-ujemne alboStaphylococcus saprophyticus) w mianie 102

kolonii/ml moczu pobranego metodà innà ni˝ zeÊrodkowego strumienia,

— wyst´powanie pojedynczego drobnoustroju uro-patogennego w mianie 105 kolonii/ml (bakterieGram- ujemne albo Staphylococcus saprophyti-cus) u pacjenta leczonego skutecznie Êrodkiemprzeciwdrobnoustrojowym z powodu zaka˝eniadróg moczowych,

— rozpoznane przez lekarza zaka˝enie dróg moczo-wych,

— lekarz wprowadza odpowiednià terapi´ zaka˝e-nia dróg moczowych.

Instrukcja dotyczàca zgłaszaniaNie nale˝y zgłaszaç bakteriurii bezobjawowej, a

zaka˝enia krwi wtórne wzgl´dem bakteriurii bezobjawo-wej zgłasza si´ jako BSI o pochodzeniu (etiologii) S-UTI.

Zaka˝enie dróg moczowych (UCA-UTI) definiuje si´jako odcewnikowe w przypadku wprowadzenia cewni-ka stałego (nawet sporadycznie) w ciàgu 7 dni poprze-dzajàcych wystàpienie zaka˝enia.

NEO: SZCZEGÓLNE DEFINICJE PRZYPADKÓW wNEONATOLOGII

NEO-CSEP: Posocznica kliniczna WSZYSTKIE z nast´pujàcych trzech kryteriów: — lekarz prowadzàcy rozpoczàł właÊciwà terapi´

przeciwdrobnoustrojowà posocznicy trwajàcà conajmniej 5 dni,

— nie wykryto patogenów w posiewie krwi lub nieprzeprowadzono takiego testu,

— brak oczywistego zaka˝enia w innym miejscu ORAZ dwa z nast´pujàcych kryteriów (brak innej

widocznej przyczyny): — goràczka (> 38°C) lub temperatura niestabilna

(cz´ste przestawianie inkubatora) lub hipotermia(< 36,5°C),

— tachykardia (> 200/min) lub pojawieniesi´/wzmo˝enie bradykardii (< 80/min),

— czas rekapilaryzacji (CRT) > 2 sek, — pojawienie si´ lub wzmo˝enie bezdechów (s) (>

20 sek), — kwasica metaboliczna bez wyjaÊnionej przyczyny, — pojawienie si´ hiperglikemii (> 140 mg/dl), — inny objaw posocznicy (kolor skóry (tylko w przy-

padku niezastosowania CRT), dowody laborato-ryjne (CRP, interleukina), wzrost zapotrzebowania

Biuletyn 2013, 1 (45)

21



Biuletyn 2013, 1 (45)

22

na tlen (intubacja), niestabilny stan ogólny, apa-tia).

NEO-LCBI: Potwierdzone laboratoryjnie BSI — Co najmniej dwa z nast´pujàcych kryteriów: tem-

peratura > 38 °C albo < 36,5 °C lub temperaturaniestabilna, tachykardia albo bradykardia, bez-dech, wydłu˝ony nawrót kapilarny(CRT), kwasicametaboliczna, hiperglikemia lub inny objaw BSI,taki jak apatia

ORAZ — rozpoznany patogen inny ni˝ gronkowce koagula-

zoujemne (CNS) wyhodowane z krwi lub płynumózgowo- rdzeniowego (jest to uwzgl´dnione,poniewa˝ zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wtej grupie wiekowej ma zazwyczaj charakter krwio-pochodny, w zwiàzku z czym dodatni wynik badaniapłynu mózgowo-rdzeniowego mo˝na uznaç zaobjaw BSI, nawet je˝eli wynik posiewów krwi byłujemny lub nie wykonano takich posiewów).

Instrukcja dotyczàca zgłaszania: — W celu zachowania spójnoÊci zgłoszeƒ BSI u

dorosłych (w tym BSI wtórnego) kryterium „drob-noustrój niezwiàzany z zaka˝eniem w innym miej-scu” zostało usuni´te z definicji Neo-KISS docelów badania chorobowoÊci punktowej w UE.

— Pochodzenie BSI u noworodka nale˝y zgłaszaç wpolu pochodzenie BSI.

— Je˝eli spełnione sà obie definicje przypadku dlaNEO-LCBI i NEO-CNSB, nale˝y zgłosiç NEO-LCBI.

NEO-CNSB: Potwierdzone laboratoryjnie BSI zgronkowcami koagulazoujemnymi (CNS)

— Co najmniej dwa z nast´pujàcych kryteriów: tem-peratura > 38°C albo < 36,5°C lub niestabilna,tachykardia albo bradykardia, bezdech, dłu˝szyczas rekapilaryzacji, kwasica metaboliczna,hiperglikemia lub inny objaw BSI, taki jak apatia

ORAZ CNS wyhodowane z krwi lub koƒcówki cewnika ORAZ u pacjenta stwierdzono jedno z nast´pujà-

cych: białko C-reaktywne > 2,0 mg/dl, stosunek gra-nulocytów oboj´tnochłonnych do całkowitej liczby gra-nulocytów (stosunek I/T) > 0,2, leukocyty <5/nl, płytkikrwi <100/nl.

Instrukcja dotyczàca zgłaszania: — W celu zachowania spójnoÊci zgłoszeƒ BSI u

dorosłych (w tym BSI wtórnego) kryterium „drob-noustrój niezwiàzany z zaka˝eniem w innym miej-scu” zostało usuni´te z definicji Neo-KISS docelów badania chorobowoÊci punktowej w UE.

— Pochodzenie BSI u noworodka nale˝y zgłaszaç wpolu pochodzenie BSI.

— Je˝eli spełnione sà obie definicje przypadku dlaNEO-LCBI i NEO-CNSB, nale˝y zgłosiç NEO-LCBI.

NEO-PNEU: Zapalenie płuc — UpoÊledzenie oddychania ORAZ pojawienie si´ nacieku, konsolidacji lub

wysi´ku opłucnowego na radiograficznych zdjćiachklatki piersiowej

ORAZ co najmniej cztery z nast´pujàcych kryteriów:temperatura > 38°C albo < 36,5 °C lub temperaturaniestabilna, tachykardia albo bradykardia, szybkieoddychanie lub bezdech, dusznoÊç, wzmo˝onawydzielina z dróg oddechowych, pojawienie si´ plwoci-ny ropnej, wyizolowanie patogenu z wydzieliny z drógoddechowych, białko C-reaktywne > 2,0 mg/dl, stosu-nek I/T > 0,2.

NEO-NEC: Martwicze zapalenie jelit — Zmiany histopatologiczne wskazujàce na martwi-

cze zapalenie jelit LUB co najmniej jedna charakterystyczna nieprawi-

dłowoÊç wykazana w badaniu radiograficznym (odmaotrzewnowa, odma pćherzykowa jelit, „sztywne” p´tlejelita cienkiego) oraz co najmniej dwa z nast´pujàcychobjawów bez ˝adnej uzasadnionej przyczyny: wymioty,wzdćie brzucha, zaleganie treÊci ˝ołàdkowej, utrzy-mujàce si´ mikroskopowe lub makroskopowe iloÊcikrwi w stolcu.



WprowadzeniePierwszy w Polsce udany zabieg transferu flory jelito-

wej od spokrewnionego dawcy przeprowadzono wSzpitalu Specjalistycznym w Wejherowie pod koniec2012 r. Procedura transferu flory jelitowej polega napobraniu próbki stolca od zdrowego, zwykle spokrewnio-nego z chorym dawcy, izolacji z tej próbki flory jelitowej ipodaniu zawiesiny bakteryjnej choremu podczas kolono-skopii lub przez sond´ ˝ołàdkowà lub dwunastniczà.

Zabieg został przygotowany przez zespół specjali-stów: dr Andrzeja Dubaniewicza, ordynatora OddziałuChorób Wewn´trznych, dr Adama Hermanna, prze-wodniczàcego zespołu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych, drPawła Grzesiowskiego, konsultanta szpitala, mgrKatarzyn´ Nastały, piel´gniark´ epidemiologicznà, orazmgr El˝biet´ Morawskà z Zakładu DiagnostykiLaboratoryjnej.

Zabieg przeprowadzono u 83-letniej pacjentki hospi-talizowanej w Oddziale Chorób Wewn´trznych odsierpnia 2012 r. z powodu ci´˝kiego obustronnegozapalenia płuc i migotania przedsionków, leczonejempiryczne ceftriaksonem, u której w drugim tygodniupobytu rozwin´ła si´ ci´˝ka biegunka wywołana przezC. difficile. Mimo leczenia metronidazolem, nast´pniewankomycynà w standardowych schematach, nie uzy-skano poprawy klinicznej. Po 6 tygodniach utrzymujà-cej si´ biegunki, w warunkach powa˝nego zagro˝eniapowikłaniami, wykonano przez sond´ ˝ołàdkowà trans-fer flory jelitowej uzyskanej od córki; biegunka ustàpiław ciàgu 7 dni.

Przed wykonaniem zabiegu uzyskano Êwiadomàpisemnà zgod´ od biorcy i dawcy, wykonano wg proto-kołu badania dawcy celem wykluczenia zaka˝enia: HAV,HBV, HCV, HIV, CMV, EBV, kiłà, paso˝ytami jelitowymioraz C. difficile. Biorca przez 4 dni przed zabiegiem byłprzygotowany doustnà wankomycynà w standardowejdawce. W ciàgu kolejnych 3 miesi´cy po zabiegu upacjentki nie obserwowano nawrotu biegunki ani ˝ad-nych działaƒ niepo˝àdanych. Powy˝szy przypadek jestpierwszym opisanym w Polsce udanym zabiegiemtransferu flory jelitowej od spokrewnionego dawcy wgprocedury opracowanej przez polskich lekarzy.

W ciàgu ostatniego półrocza wykonano w ró˝nychoÊrodkach kolejne zabiegi przeszczepienia flory jelito-wej według powy˝szej procedury. Wyniki sà obiecujà-ce, we wszystkich przypadkach uzyskano popraw´stanu pacjentów.

Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa wraz z cz∏onka-mi Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii organizujàzespół badawczy, który b´dzie gromadził i analizowałdane na temat efektywnoÊci i bezpieczeƒstwa tej meto-dy w ró˝nych jednostkach chorobowych. Zapraszamydo współpracy - kontakt mailowy [email protected]óły na temat tego projektu znajdujà si´ na stro-nie internetowej SHL - shl.org.pl w zakładce „baza wie-dzy”.

Uzasadnienie wykonania zabiegu przeszczepieniaflory jelitowej

W ciàgu ostatnich 10 lat do Êcisłej czołówki zaka˝eƒ

Biuletyn 2013, 1 (45)

23



Transfer flory jelitowej w leczeniu ci´˝kiego zaka˝eniaClostridium difficile

Opracowanie Paweł Grzesiowski Fundacja Instytut Profilaktyki Zaka˝eƒ, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Adam Hermann Szpital Specjalistyczny w Wejherowie, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Recenzja Prof. dr hab. med. Witold Bartnik Prezes Sekcji Jelitowej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii

Prof. dr hab. med. Andrzej Radzikowski Oddział Kliniczny Gastroenterologii, ˚ywienia Dzieci i Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Biuletyn 2013, 1 (45)

24

zwiàzanych z opiekà zdrowotnà weszły infekcje wywo-łane przez toksynotwórcze beztlenowe laseczki C. diffi-cile. W Polsce problem ten jest niedoszacowany,przede wszystkim z powodu niepełnej diagnostyki upacjentów ze szpitalnà biegunkà. Jak wynika z badaƒankietowych SHL, w wielu szpitalach diagnostyka bie-gunki szpitalnej nie obejmuje rutynowego wykonaniatestów w kierunku zaka˝enia C. difficile, co w obecnejsytuacji epidemiologicznej, gdy zachorowalnoÊç na t´postaç zaka˝enia szpitalnego szacuje si´ przeci´tniena mniej wićej 10 przypadków na 1000 hospitalizacjiw grupie pacjentów powy˝ej 65 lat, nale˝y uznaç zapost´powanie niezgodne z aktualnà wiedzà medycznà.

Postaç kliniczna zaka˝eƒ toksynotwórczymi szcze-pami C. difficile obejmuje bezobjawowe nosicielstwo,łagodnà lub umiarkowanie nasilonà biegunk´ oraz rze-komobłoniaste zapalenie jelita grubego, niekiedy o pio-runujàcym przebiegu, zagra˝ajàcym ˝yciu chorego. C.difficile odpowiada za prawie 30 proc. biegunek poan-tybiotykowych i jest najcz´Êciej rozpoznawanà przyczy-nà zakaênych biegunek w placówkach lecznictwazamkni´tego.

Typowe czynniki ryzyka zaka˝enia obejmujà wiekpowy˝ej 65 lat, wczeÊniejsze terapie antybiotykowe,choroby przewlekłe, odle˝yny, odparzenia, cz´stehospitalizacje, pobyt w oÊrodku opieki długotermino-wej. W wielu szpitalach dochodzi do powstawaniaognisk epidemicznych ze wzgl´du na braki sprz´towe,niedobór personelu pomocniczego, opóênione rozpo-znanie biegunki poantybiotykowej, zaniedbania w pro-cedurach higienicznych.

W leczeniu zaka˝eƒ C. difficile standardowo stosujesi´ celowanà antybiotykoterapi´ metronidazolem w Irzucie oraz wankomycnà w II rzucie. Jednak w wieluprzypadkach dochodzi do nawrotów i przewlekłegonosicielstwa bakterii, które nie poddajà si´ leczeniu,nawet najnowszymi antybiotykami. Wysokie koszty iwàtpliwe efekty leczenia antybiotykami w postaciachnawrotowych i lekoopornych, zachćajà do wykorzy-stania nieinwazyjnej procedury transferu flory jelitowej.Liczne publikacje wskazujà na skutecznoÊç tej metodyna poziomie 80-90 proc.

Prawne aspekty zabiegu przeszczepienia flory jeli-towej

Według aktualnej wiedzy medycznej, proceduraprzeszczepienia (transferu) flory jelitowej od ˝ywego,zdrowego dawcy jest wysoce skutecznym sposobemterapii nawracajàcych lub opornych na klasyczneleczenie antybiotykami, zaka˝eƒ Clostridium difficilestosowanym w lecznictwie od 1958 r. Liczne publikacjepotwierdzajà skutecznoÊç i bezpieczeƒstwo tej metody.SkutecznoÊç prawidłowo zastosowanego transferuwynosi nawet 90% przy braku działaƒ niepo˝àdanych.Na podstawie analizy aktualnego piÊmiennictwa orazprzepisów prawnych, zabieg transferu flory jelitowejjest metodà terapii o ugruntowanej skutecznoÊci i bez-pieczeƒstwie. Na temat transferu flory jelitowej opubli-kowano ponad 50 publikacji w recenzowanych czaso-pismach medycznych, metoda ta jest równie˝ wymie-niana w podrćznikach i publikowanych wytycznychpost´powania. We wszystkich raportach opublikowa-nych podkreÊlana jest wysoka skutecznoÊç i brak efek-tów ubocznych. Z tych wzgl´dów nie jest koniecznazgoda komisji bioetycznej, poniewa˝ nie spełnia defini-cji eksperymentu leczniczego - eksperyment jest zdefi-niowany jako wprowadzenie przez lekarza nowych lubtylko cz´Êciowo wypróbowanych metod diagnostycz-nych, leczniczych lub profilaktycznych w celu osiàgni´-cia bezpoÊredniej korzyÊci dla zdrowia osoby leczonej.Zgodnie z polskimi przepisami ustawy o zawodzie leka-rza (art.4) - lekarz ma obowiàzek wykonywaç zawód,zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej,dost´pnymi mu metodami i Êrodkami zapobiegania,rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadamietyki zawodowej oraz z nale˝ytà starannoÊcià. Wobecpowy˝szego, w przypadkach ci´˝kich, opornych naleczenie antybiotykami oraz nawracajàcych, nale˝yzalecaç zastosowanie tej metody jako zgodnej z aktu-alnà wiedzà medycznà, przy zachowaniu wymaganychw opisie tej procedury, Êrodków bezpieczeƒstwa orazwyra˝eniu Êwiadomej zgody przez dawc´ i biorc´.

Poni˝sza procedura została opracowana na podsta-wie aktualnego piÊmiennictwa (wg stanu na maj 2013r.). Autorzy niniejszego opracowania doło˝yli wszelkiejstarannoÊci podczas jej przygotowania, jednak nieponoszà odpowiedzialnoÊci prawnej za wyniki jejzastosowania w indywidualnych przypadkach.



Opis proceduryPrzygotowanie dawcy:1. Uzyskanie Êwiadomej pisemnej zgody na wykona-

nie badaƒ kontrolnych oraz pobranie próbki stolca zprzeznaczeniem dla konkretnego biorcy wg załàczo-nego wzoru. Nale˝y rozwa˝yç podawanie danychosobowych dawcy do wiadomoÊci biorcy, chyba ˝edawcà jest członek rodziny biorcy. Ujawnieniedanych dawcy mo˝e nastàpiç jedynie po wyra˝eniuprzez niego Êwiadomej pisemnej zgody.

2. Pobranie badaƒ kontrolnych od dawcy w kierun-ku:

A. Oznaczenia we krwi parametrów:• wzw A (przeciwciała anty-HAV IgM, IgG), • wzw B (HBsAg, przeciwciała anty-HBc), • wzw C (przeciwciała anty-HCV); • HIV (przeciała anty-HIV); • kiła (serologia), • CMV (przeciwciała IgM, IgG), • EBV (przeciwciała IgM, IgG)

B. Oznaczenia w kale:- paso˝ytów (mikroskopowe),- toksyny A/B Clostridium difficile (badanie ELISA

lub analogiczne), - flory enteropatogennej (klasyczny posiew)

3. Inne wymagania:- 3 miesiàce bez leczenia antybiotykami, - ogólny dobry stan zdrowia, - dieta zwykła

Przygotowanie biorcy:• uzyskanie Êwiadomej pisemnej zgody na prze-

prowadzenie zabiegu przeszczepienia floryjelitowej od znanego dawcy

• leczenie przez 4 dni poprzedzajàce zabiegprzeszczepienia flory jelitowej wankomycynàdoustnie w standardowej dawce, ostatniadawka podana wieczorem w dniu poprzedza-jàcym zabieg

• w przypadku podania przez sond´ ˝ołàdkowàlub dwunastniczà zaleca si´ omeprazol wdawce 20 mg doustnie lub do˝ylnie, wieczo-rem w dniu poprzedzajàcym zabieg oraz ranow dniu zabiegu, ale nie póêniej ni˝ 1 godz.przed zabiegiem.

• zaleca si´ standardowe oczyszczenie jelitaprzed kolonoskopià, w zale˝noÊci od stanupacjenta poprzez jednorazowe podanie typo-wych leków doustnych lub doodbytniczo zapomocà wlewki.

Przygotowanie materiału do zabiegu przeszczepi-enia flory jelitowej:

1. Dawca oddaje jednorazowo próbk´ stolca maks.do 2 godz. przed zabiegiem;

• oddanie stolca do specjalnego naczynianast´puje w domu dawcy lub w placówcemedycznej po udzieleniu dokładnej instrukcjiprzez personel medyczny dotyczàcej higienyosobistej przed oddaniem oraz post´powaniaz próbkà stolca po oddaniu

• z oddanego stolca dawca pobiera sterylnymzestawem próbk´ o obj´toÊci ok. 10 cm3 dojałowej probówki i przekazuje niezwłocznie dodalszego opracowania w ZakładzieDiagnostyki Laboratoryjnej lubMikrobiologicznej

• za właÊciwy materiał do dalszej obróbki uwa˝asi´ stolec uformowany – stały (niebiegunko-wy).

2. CzynnoÊci wykonywane z zachowaniem warun-ków aseptycznych przy obróbce stolca w ZakładzieDiagnostyki Laboratoryjnej lub Mikrobiologicznej

• zawieszenie próbki kału o masie ok. 50-100 gw 100 ml sterylnego roztworu soli fizjologicznejw jałowej probówce

• homogenizacja próbki przez 2-4 min. do uzy-skania jednolitej zawiesiny

• powolna filtracja próbki przez jałowe sito lubpodwójnà gaz´ jałowà lub inny odpowiedni filtr

• ponowne rozcieƒczenie pozostałoÊci na filtrzew 50-100 ml sterylnego roztworu soli fizjolo-gicznej w jałowej probówce, homogenizacja ipowtórna powolna filtracja w tych samychwarunkach

• rozcieƒczenie uzyskanego filtratu sterylnymroztworem soli fizjologicznej do uzyskania koƒ-cowej obj´toÊci

• ok. 200-300 ml próbki gotowej do podaniaprzez kolonoskop do jelita grubego albo

Biuletyn 2013, 1 (45)

25



Biuletyn 2013, 1 (45)

26

• ok. 50-100 ml próbki gotowej do podaniaprzez sond´ ˝ołàdkowà lub dwunastniczà

• niezwłoczne przekazanie próbki gotowej dopodania do gabinetu zabiegowego celempodania biorcy

Wykonanie zabiegu przeczepienia flory bak-teryjnej:

• przygotowanà w Laboratorium próbk´ w cało-Êci podaje si´ biorcy podczas jednorazowegozabiegu

• podczas kolonoskopii wlewk´ podaje si´ gł´-boko do jelita grubego w kilku porcjach np. po50 ml

• przez sond´ ˝ołàdkowà lub dwunastniczà lubpodczas gastroskopii próbk´ podaje si´ w 1-2wlewach po 50 ml;

• wlewy nie powinny byç zbyt szybkie aby niespowodowaç odruchowej defekacji lub wymio-tów;

• po wykonaniu zabiegu kolonoskopowo wska-zane jest aby biorca powstrzymał si´ od odda-wania gazów i stolca przez około 60-120minut;

• po wykonaniu zabiegu przez sond´ ˝ołàdkowàlub dwunastniczà wskazane jest wstrzymanie˝ywienia doustnego przez 1-2 godziny;

• kontrolne badanie kału w kierunku toksynClostridium difficile wykonuje si´ u biorcy niewczeÊniej ni˝ po 7 dniach od wykonanegozabiegu przeszczepienia flory jelitowej.

Dokumenty niezb´dne do wykonania procedury

WZÓR ZGODY DAWCY NA WYKONANIE TRANS-FERU FLORY JELITOWEJ

Zabieg transferu flory jelitowej polega na pozyskaniupróbki stolca od dawcy oraz ekstrakcji z niej flory jelito-wej, którà podaje si´ choremu celem leczenia oporne-go na typowà antybiotykoterapi´ lub nawrotowegozaka˝enia Clostridium difficile.

Powy˝szy zabieg ma udokumentowanà w piÊmien-nictwie medycznym skutecznoÊç i bezpieczeƒstwo.Pierwsze publikacje datujà si´ na 1958 r. We wszystkich

raportach opublikowanych podkreÊla si´ wysokà sku-tecznoÊç i brak efektów ubocznych. Na temat transferuflory jelitowej opublikowano ponad 50 publikacji wrecenzowanych czasopismach medycznych. Metodata jest równie˝ wymieniana w podr´cznikach i wytycz-nych post´powania. Wobec powy˝szego stosowanietej metody jest zgodne z aktualnà wiedzà medycznà,jak równie˝ przy zachowaniu Êrodków bezpieczeƒstwaoraz wyra˝eniu Êwiadomej zgody przez dawc´ i biorc´jest zgodne z polskim prawem.

Zgodnie z przepisami ustawy o zawodzie lekarza ilekarza dentysty (art.4) - lekarz ma obowiàzek wykony-waç zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzymedycznej, dost´pnymi mu metodami i Êrodkamizapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgod-nie z zasadami etyki zawodowej oraz z nale˝ytà staran-noÊcià.

Zgodnie z przepisami Prawa Farmaceutycznegometoda ta nie jest zwiàzana z podaniem produktuleczniczego jak równie˝ nie spełnia kryteriów ekspery-mentu terapeutycznego, gdy˝ ten jest definiowany jakowprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko cz´Êcio-wo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczni-czych lub profilaktycznych w celu osiàgni´cia bezpo-Êredniej korzyÊci dla zdrowia osoby leczonej. Jakwskazano wy˝ej, metoda transferu flory jelitowej posia-da ugruntowana pozycj´ w literaturze medycznej.

Po uzyskaniu wyczerpujàcych informacji na tematprocedury transferu flory jelitowej, zgodnej z aktualnàwiedzà medycznà, wyra˝am Êwiadomà zgod´ nawykonanie badaƒ kontrolnych oraz pobranie próbkistolca celem uzyskania flory jelitowej z przeznaczeniemdo zabiegu przeszczepienia flory jelitowej innej osobie.

Wyra˝am / nie wyra˝am* zgody na ujawnienie bior-cy moich danych osobowych

DATA, PODPIS DAWCY ................................................DATA, PODPIS LEKARZA..............................................

*skreÊliç niewłaÊciwe ....................................................



WZÓR ZGODY BIORCY NA WYKONANIE TRANS-FERU FLORY JELITOWEJ

Zabieg transferu flory jelitowej polega na pozyskaniupróbki stolca od dawcy oraz ekstrakcji z niej flory jelito-wej, którà podaje si´ choremu celem leczenia oporne-go na typowà antybiotykoterapi´ lub nawrotowegozaka˝enia Clostridium difficile.

Powy˝szy zabieg ma udokumentowanà w piÊmien-nictwie medycznym skutecznoÊç i bezpieczeƒstwo.Pierwsze publikacje datujà si´ na 1958 r. We wszystkichraportach opublikowanych podkreÊla si´ wysokà sku-tecznoÊç i brak efektów ubocznych. Na temat transferuflory jelitowej opublikowano ponad 50 publikacji wrecenzowanych czasopismach medycznych. Metodata jest równie˝ wymieniana w podr´cznikach i wytycz-nych post´powania. Wobec powy˝szego stosowanietej metody jest zgodne z aktualnà wiedzà medycznà,jak równie˝ przy zachowaniu Êrodków bezpieczeƒstwaoraz wyra˝eniu Êwiadomej zgody przez dawc´ i biorc´jest zgodne z polskim prawem.

Zgodnie z przepisami ustawy o zawodzie lekarza ilekarza dentysty (art.4) - lekarz ma obowiàzek wykony-waç zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzymedycznej, dost´pnymi mu metodami i Êrodkamizapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgod-nie z zasadami etyki zawodowej oraz z nale˝ytà staran-noÊcià.

Zgodnie z przepisami Prawa Farmaceutycznegometoda ta nie jest zwiàzana z podaniem produktuleczniczego jak równie˝ nie spełnia kryteriów ekspery-mentu terapeutycznego, gdy˝ ten jest definiowany jakowprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko cz´Êcio-wo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczni-czych lub profilaktycznych w celu osiàgni´cia bezpo-Êredniej korzyÊci dla zdrowia osoby leczonej. Jakwskazano wy˝ej, metoda transferu flory jelitowej posia-da ugruntowana pozycj´ w literaturze medycznej.

Po uzyskaniu wyczerpujàcych informacji na tematprocedury transferu flory jelitowej, zgodnej z aktualnàwiedzà medycznà, wyra˝am Êwiadomà zgod´ napowy˝szy zabieg.DATA, PODPIS BIORCY ................................................DATA, PODPIS LEKARZA..............................................

PiÊmiennictwo (wybrane pozycje)1. Eiseman B, Silen W, Bascom GS, Kauvar AJ.

Fecal enema as an adjunct in the treatment ofpseudomembranous enterocolitis. Surgery1958;44:854-9.

2. Bowden TA, Mansberger AR, Lykins LE.Pseudomembranous enterocolitis: Mechanism ofrestoring floral homeostasis. Am Surg1981;47:178-83.

3. Schwan A, Sjolin S, Trottestam U, Aronsson B.Relapsing Clostridium difficile enterocolitis curedby rectal infusion of homologous faeces. Lancet1983; 2(8354):845.

5. Tvede M, Rask-Madsen J. Bacteriotherapy forchronic relapsing Clostridium difficile diarrhoea insix patients. Lancet 1989;i:1156-60.

6. Lund-Tonnesen S, Berstad A, Schreiner A, et al.Clostridium difficile-associated diarrhea treatedwith homologous feces. Tidsskr Nor Laegeforen1998;118:1027-30.

7. Gustaffson A, Berstad A, Lund-Tonnesen S, et al.The effect of faecal enema on five microflora-associated characteristics in patients with antibio-tic-associated diarrhoea. Scand J Gastroenterol1999;34:580-6.

8. van Nood E, Speelman P, Kuijper EJ, Keller JJ.:Struggling with recurrent Clostridium difficile infec-tions: is donor faeces the solution? Euro Surveill.2009, 14(34).

9. Brandt L.J.: Intestinal Microbiota and the Role ofFecal Microbiota Transplant (FMT) in Treatment ofC. difficile Infection. Am J Gastroenterol., 2013;108(2): 177-85.

10. Aroniadis O., Brandt L.: Fecal microbiota trans-plantation: past, present and future. Curr OpinGastroenterol., 2013; 29(1): 79-84.

11. Guo B, Harstall C, Louie T, Veldhuyzen vanZanten S, Dieleman LA. Systematic review:faecal transplantation for the treatment ofClostridium difficile-associated disease. AlimentPharmacol Ther. 2012 Apr;35(8):865-75.

12. Kelly CR, de Leon L, Jasutkar N. Fecal microbio-ta transplantation for relapsing Clostridium diffi-cile infection in 26 patients: methodology andresults. J Clin Gastroenterol. 2012

Biuletyn 2013, 1 (45)

27



Biuletyn 2013, 1 (45)

28

Feb;46(2):145-9. 13. MacConnachie AA, Fox R, Kennedy DR, Seaton

RA. Faecal transplant for recurrent Clostridiumdifficile-associated diarrhoea: a UK case series.QJM. 2009 Nov;102(11):781-4.

14. Dupont HL. Diagnosis and ManagementClostridium difficile Infection. Clin GastroenterolHepatol. 2013, 03.

15. Kleger A, Schnell J, Essig A, Wagner M, BommerM, Seufferlein T, Härter G. Fecal transplant inrefractory Clostridium difficile colitis. DtschArztebl Int. 2013 Feb;110(7):108-15.

16. Badger V, Ledeboer N, Graham M et al.:Clostridium difficile: epidemiology, pathogene-sis, management, and prevention of a recalci-trant healthcare-associated pathogen. JPEN JParenter Enteral Nutr. 2012;36(6):645-62.

17. Johnson S. Recurrent Clostridium difficile infec-tion: a review of risk factors, treatments, and out-comes. J Infect. 2009;58(6):403-10.

18. Brandt LJ, Aroniadis OC. An overview of fecalmicrobiota transplantation: techniques, indica-tions, and outcomes. Gastrointest Endosc. 2013,05.

19. Weingarden AR, Hamilton MJ, Sadowsky MJ,Khoruts A. Resolution of Severe Clostridium diffi-cile Infection Following Sequential FecalMicrobiota Transplantation. J Clin Gastroenterol.2013, 04.

20. Borody TJ, Brandt LJ, Paramsothy S, Agrawal G.Fecal microbiota transplantation: a new standardtreatment option for Clostridium difficile infection.Expert Rev Anti Infect Ther. 2013; 11(5):447-9.

21. Kahn SA, Vachon A, Rodriquez D, GoeppingerSR, Surma B, Marks J, Rubin DT. PatientPerceptions of Fecal Microbiota Transplantationfor Ulcerative Colitis. Inflamm Bowel Dis. 2013,04.

22. Suwantarat N, Bobak DA. Fecal Bacteriotherapyfor Recurrent Clostridium difficile Infection:What's Old Is New Again? Curr Infect Dis Rep.2013;15(2):101-3.

23. Kassam Z, Lee CH, Yuan Y, Hunt RH. FecalMicrobiota Transplantation for Clostridium diffici-le Infection: Systematic Review and Meta-

Analysis. Am J Gastroenterol. 2013Apr;108(4):500-8.

24. Agito MD, Atreja A, Rizk MK. Fecal microbiotatransplantation for recurrent C difficile infection:ready for prime time? Cleve Clin J Med. 2013Feb;80(2):101-8.

25. Kelly CP. Fecal microbiota transplantation--an oldtherapy comes of age. N Engl J Med. 2013,31;368:474-5.

26. Rubin TA, Gessert CE, Aas J, Bakken JS. Fecalmicrobiome transplantation for recurrentClostridium difficile infection: report on a caseseries. Anaerobe. 2013;19:22-6.

27. Rohlke F, Stollman N. Fecal microbiota trans-plantation in relapsing Clostridium difficile infec-tion. Therap Adv Gastroenterol. 2012;5(6):403-20.

28. Khanna S, Pardi DS. Clostridium difficile infec-tion: new insights into management. Mayo ClinProc. 2012; 87(11):1106-17.

29. Neemann K, Eichele DD, Smith PW, Bociek R,Akhtari M, Freifeld A. Fecal microbiota transplan-tation for fulminant Clostridium difficile infectionin an allogeneic stem cell transplant patient.Transpl Infect Dis. 2012, 14(6).

30. Borody TJ, Campbell J. Fecal microbiota trans-plantation: techniques, applications, and issues.Gastroenterol Clin North Am. 2012; 41(4):781-803.



WprowadzenieJednym z najistotniejszych czynników wpływajàcych

na efektywnoÊç opieki zdrowotnej jest wyst´powaniepowikłaƒ i zdarzeƒ niepo˝àdanych w zwiàzku z udzie-laniem Êwiadczeƒ zdrowotnych. Ocena ryzyka opiekizdrowotnej ma na celu minimalizowanie skutków tychzdarzeƒ w ró˝nych aspektach, medycznym, prawnym,finansowym oraz etycznym. Najwa˝niejszym etapemoceny ryzyka i analizy kosztów leczenia jest zgroma-dzenie mo˝liwie jak najbardziej szczegółowych infor-macji o pacjencie, wszystkich elementach procedury,warunkach w jakich jest ona wykonywana oraz perso-nelu zaanga˝owanym w jej realizacj´. Z zasady, wwi´kszoÊci przypadków, prawdopodobieƒstwo wystà-pienia powikłania czy zdarzenia niepo˝àdanego, w tymzaka˝enia szpitalnego nie jest równe zero, poniewa˝wynika z indywidualnych cech pacjenta, inwazyjnoÊciprocedur, prawidłowoÊci działaƒ personelu medyczne-go i osób odwiedzajàcych, a tak˝e stanu techniczno-sanitarnego sprz´tu i wyposa˝enia szpitala. Ocenaryzyka i kosztów opieki jest łatwiejsza, gdy w szpitaluwprowadzono zarzàdzanie procesowe, natomiastsprawia wi´cej problemów, gdy zarzàdzanie jest reali-zowane metodami tradycyjnymi.

Kontekst prawny a ocena kosztów zaka˝eƒ szpital-nych

Przed wprowadzeniem w latach 90. XX wieku wPolsce, zasadniczych zmian w systemie ochrony zdro-wia, szpitale nie posiadały samodzielnoÊci finansowej,a koszty ewentualnych powikłaƒ i zdarzeƒ niepo˝àda-nych pokrywane były z dotacji skarbu paƒstwa prze-znaczanej na lecznictwo szpitalne. Podobna zasadadotyczyła roszczeƒ wynikajàcych ze szkód powstałychu pacjentów podczas hospitalizacji, które w przypadkuudowodnionej winy, pokrywał skarb paƒstwa. W aktual-nym systemie opieki zdrowotnej, szpitale pokrywajàwszelkie koszty wynikajàce z udzielania Êwiadczeƒ zeÊrodków pozyskanych w ramach kontraktu z NFZ lubumowy z podmiotem zlecajàcym wykonanie okreÊlo-nych Êwiadczeƒ zdrowotnych. W ostatnich 20 latach

weszły w ˝ycie nowe przepisy, które w znaczàcy spo-sób zwi´kszyły wymagania wobec jednostek ochronyzdrowia w zakresie bezpieczeƒstwa pacjentów. Nowaustawa o chorobach zakaênych i zaka˝eniach (art. 11.ust 2 i art. 14. ust 1), jasno definiuje obowiàzki szpitala,który wdra˝a i zapewnienia funkcjonowanie systemuzapobiegania i zwalczania zaka˝eƒ szpitalnych, obej-mujàcego m.in. ocen´ ryzyka i monitorowanie wyst´-powania zaka˝eƒ szpitalnych i czynników alarmowych.Informacje o zaka˝eniach szpitalnych i czynnikach alar-mowych zawierajà okolicznoÊci wystàpienia zaka˝eniaze szczególnym uwzgl´dnieniem czynników ryzyka.Ocena ryzyka powikłaƒ jest równie˝ uwzgl´dniona wnowej ustawie o prawach pacjenta (Art. 9), zgodnie zktórej przepisami, pacjent ma prawo do informacji oswoim stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanychoraz mo˝liwych metodach diagnostycznych i leczni-czych, dajàcych si´ przewidzieç nast´pstwach ichzastosowania albo zaniechania, wynikach leczeniaoraz rokowaniu.

W wyniku wzrastajàcej ÊwiadomoÊci społeczeƒstwa,coraz cz´Êciej efektywnoÊç tych systemów weryfikujàorgany sàdownictwa w ramach dochodzeƒ zwiàzanychz roszczeniami poszkodowanych pacjentów. SzybkoroÊnie liczba pozwów cywilnych przeciw szpitalom wsprawach o zaka˝enia szpitalne, poniewa˝ w wieluszpitalach, mened˝erowie, a cz´sto personel medycz-ny nie wdra˝ajà programów zarzàdzania ryzykiempowikłaƒ i zdarzeƒ niepo˝àdanych, jak równie˝ nie ana-lizujà kosztów wynikajàcych z powikłaƒ i zdarzeƒ nie-po˝àdanych, wÊród których zaka˝enia szpitalne stano-wià jednà z najcz´Êciej wyst´pujàcych grup schorzeƒ.Według aktualnych zasad finansowania leczenia szpi-talnego nie ma mo˝liwoÊci odr´bnego wyliczenia kosz-tów zaka˝eƒ szpitalnych, jak równie˝ nie istnieje sys-tem motywacyjny promujàcy programy prewencji zaka-˝eƒ dla szpitali, które sà w tym zakresie bardziejzaawansowane ni˝ pozostałe jednostki.

Ocena ryzyka zaka˝enia szpitalnego Zaka˝enie szpitalne jest najcz´Êciej postrzegane w

Biuletyn 2013, 1 (45)

29



Koszty zaka˝eƒ szpitalnych - wst´p do analizy

Paweł Grzesiowski, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Biuletyn 2013, 1 (45)

30

przestrzeni publicznej jako zdarzenie niepo˝àdanezawinione przez szpital. Jednak w praktyce klinicznej,tylko niektóre zaka˝enia mo˝na wiàzaç z bł´dami opie-ki, np. zaka˝enia odcewnikowe krwi lub pćherzamoczowego. W wielu przypadkach, zaka˝enia sà zwià-zane z naturalnym przebiegiem choroby lub z podsta-wowymi schorzeniami wyst´pujàcymi u pacjentów.WÊród przyczyn zaka˝eƒ sà ró˝ne czynniki ryzyka,przede wszystkim ze strony pacjenta (choroba podsta-wowa i schorzenia towarzyszàce powodujà zaka˝eniaendogenne) albo szpitala (personel, organizacja pracy,wyposa˝enie). Współczesna opieka medyczna generu-je zdecydowanie wi´kszà inwazyjnoÊç procedur, copowoduje nowe zagro˝enia, mi´dzy innymi w postacipowikłaƒ i zdarzeƒ niepo˝àdanych. Ocena ryzyka przyprzyjćiu do szpitala dotyczy poczàtkowego stanupacjenta, jej celem jest okreÊlenie wynikajàcych z tegozagro˝eƒ dla realizacji planowanych procedur.Przeprowadzona w tym momencie właÊciwa ocenaryzyka ma za zadanie doprowadziç do mo˝liwoÊcizarzàdzania nim w ró˝nych aspektach: medycznych,prawnych, finansowych i etycznych. Aktywne podejÊciedo zarzàdzania ryzykiem oznacza, ˝e pacjenci sà kwa-lifikowani przy przyjćiu do okreÊlonych grup i majàwykonywane dodatkowe Êwiadczenia w zale˝noÊci odpotrzeby np. pobierane sà dodatkowe posiewy przyprzyjćiu, przyjmowana rozszerzona zgoda na leczeniew przypadku wysokiego ryzyka powikłania etc. W prak-tyce, jeÊli zabieg stwarza podwy˝szone ryzyko powi-kłaƒ, konieczne jest przedstawienie pacjentowi lub jegorodzinie, pełnego obrazu sytuacji.

Analiza kosztów zaka˝eƒ szpitalnychZaka˝enia szpitalne generujà dodatkowe koszty dla

systemu ochrony zdrowia, w skali Unii Europejskiejmo˝e to byç rocznie nawet 7,5 mld euro rocznie przyzało˝eniu, ˝e jeden epizod zaka˝enia Êrednio zwi´kszakoszt leczenia o około 1500 euro. W USA oszacowano,˝e rocznie zaka˝enia szpitalne sà przyczynà dodatko-wych wydatków w kwocie około 5 mld dolarów. WPolsce dokładne wyliczenia kosztów zaka˝eƒ szpital-nych nie zostały opracowane, jednak przyjmujàc, ˝eokoło 10% pacjentów hospitalizowanych ulega zaka˝e-niu, stanowi to rocznie liczb´ ok. 700 tys pacjentów.Według danych GUS, koszty opieki szpitalnej w Polsce

wynoszà rocznie ok. 30 mld zł, zatem przyjmujàc,powy˝sze zało˝enia, hipotetyczna wartoÊç udzielanychÊwiadczeƒ pacjentom z zaka˝eniem szpitalnym mo˝esi´gaç 2 mld zł, przy zało˝eniu dodatkowego Êrednie-go kosztu leczenia jednego przypadku na poziomie ok.3 tys. zł. To bardzo ostro˝ne szacunki, uwzgl´dniajàceproste przypadki, wymagajàce przedłu˝enia hospitali-zacji o ok. 7-10 dni bez koniecznoÊci wykonywaniakosztownych procedur np. reoperacji. Jak wykazujàdoÊwiadczenia ró˝nych szpitali, koszt jednostkowyprzypadku mo˝e si´gnàç nawet 50 tys zł, jeÊli pacjentwymaga intensywnej terapii na oddziale OIT lub reope-racji. Jak wynika z doÊwiadczeƒ naszego szpitala,wystàpienie zaka˝enia miejsca operowanego wydłu˝aprzeci´tnie czas pobytu pacjentki po zabiegu cićiacesarskiego o 10 dni, co przy aktualnym poziomiekosztów hospitalizacji, zwi´ksza całkowity koszt lecze-nia pacjentki o ok. 7,7 tys zł. W aktualnym systemie roz-liczania Êwiadczeƒ, koszty zaka˝eƒ szpitalnych ponosiszpital i odlicza je od Êrodków uzyskanych w ramachkontraktu z NFZ. Uwzgl´dniajàc, ˝e aktualny kontraktokreÊla koszt porodu drogà cićia cesarskiego na ok.1700 zł, jeden przypadek zaka˝enia pooperacyjnegostanowi równowartoÊç 4 porodów niepowikłanych.Ró˝nica całkowitego przychodu z leczenia i całkowite-go kosztu oddziału wypada negatywnie, co mo˝e prze-ło˝yç si´ na spadek efektywnoÊci finansowej całej pla-cówki w przypadku ci´˝kich powikłaƒ.

Na sytuacj´ finansowà szpitala mogà wpłynàç rosz-czenia zgłaszane przez pacjentów. JeÊli zaka˝enieszpitalne wynika z winy personelu szpitala, post´powa-nie przed Wojewódzkà Komisjà ds. ZdarzeƒMedycznych mo˝e kosztowaç szpital do 100.000 zł zajedno zdarzenie, a w przypadku Êmierci pacjenta - do300.000zł. Odszkodowania wypłaca ubezpieczyciel,który zwróci swoje wydatki zwi´kszajàc składk´. Jakwynika z przedstawionej powy˝ej analizy, powikłanezaka˝enie szpitalne miejsca operowanego po cićiucesarskim zwi´ksza koszt leczenia ok. 4-krotnie, przywydłu˝eniu czasu pobytu o 10 dni. Âredni koszt lecze-nia sepsy szpitalnej na oddziale intensywnej opiekimedycznej to ok. 25 tys zł. JeÊli oddział wykonuje około1000 operacji rocznie, przyjmujàc Êrednio, ˝e na ka˝de100 operacji w polu czystym lub czystym-ska˝onym,mo˝e wystàpiç w zale˝noÊci od szpitala, od 1 do 10



powikłaƒ infekcyjnych, łàczne koszty leczenia zwiàzanez zaka˝eniami szpitalnymi miejsca operowanego mogàdodatkowo obcià˝aç bud˝et szpitala od 230 tys do 1mln 155 tys. zł rocznie.

PodsumowanieSzpitale w ramach zakontraktowanych Êwiadczeƒ

nie otrzymujà dodatkowych Êrodków na leczenie powi-kłaƒ Zmniejszenie liczby powikłaƒ i zdarzeƒ niepo˝àda-nych, w tym zaka˝eƒ szpitalnych ma du˝y wpływ naekonomi´ szpitala zwi´kszajàc rentownoÊç udziela-nych Êwiadczeƒ. Dlatego w interesie szpitali jest podej-mowanie jak najszerszych działaƒ profilaktycznych izapobiegajàcych zaka˝eniom szpitalnym, poniewa˝ natym mogà zaoszcz´dziç z jednej strony pieniàdze, zdrugiej strony rozliczyç wi´cej procedur medycznych.Obecna sytuacja finansowa szpitali skłania do wyko-rzystania w codziennej praktyce potencjału stworzone-go przez nowe przepisy oraz dobrze wyszkolonychprofesjonalistów, co nie b´dzie mo˝liwe bez wielokie-runkowego programu prewencji zaka˝eƒ zwiàzanych zopiekà zdrowotnà wspieranego przez szerokà koalicj´z organami zało˝ycielskimi szpitali, mened˝erami, płat-nikami (Narodowy Fundusz Zdrowia, prywatni inwesto-rzy), ubezpieczycielami, niezale˝nymi organizacjamiaudytorskimi oraz pacjentami.

Uwaga:Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa organizuje

zespół badawczy, którego celem jest oszacowaniekosztów zaka˝eƒ szpitalnych w szpitalach w Polsce.Osoby i zespoły zainteresowane współpracà w zespole,zapraszamy do współpracy. Efektem powy˝szego pro-jektu b´dzie publikacja raportu o kosztach zaka˝eƒszpitalnych w Polsce, a tak˝e publikacja naukowa doty-czàca tego zagadnienia. Mamy nadziej´, ˝e zgromad-zone informacje pozwolà na lepsze uÊwiadomienieproblematyki zaka˝eƒ szpitalnych i koniecznychnakładów na ich redukcj´ decydentom i organizatoromochrony zdrowia w Polsce.

Zgłoszenia do zespołu prosimy kierowaç na [email protected]

Biuletyn 2013, 1 (45)

31



Biuletyn 2013, 1 (45)

32

Zapobieganie szerzeniu si´ wybranych zaka˝eƒ szpitalnych patogenami przenoszonymi drogà kropelkowà i powietrzno-pyłowà - ospa wietrzna.Cz´Êç 1

Magdalena Gudziƒska-AdamczykSzpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie

WprowadzenieW ka˝dym oddziale mo˝e zdarzyç si´ przyjćie

pacjenta b´dàcego w okresie wyl´gania albo zachoro-wanie kogoÊ z personelu na jednà z tych nieco „niedo-cenianych”, cz´sto niesłusznie albo przypisywanychtylko do wieku dziecićego, albo uwa˝anych za bardzorzadkie czy za niegroêne, chorób. Ze wzgl´du nałatwoÊç przenoszenia tego typu zaka˝eƒ (brak koniecz-noÊci bezpoÊredniego kontaktu czy to poprzez rće,czy sprz´t medyczny ze êródłem infekcji), warto wtedymieç wypracowane efektywne medycznie i ekonomicz-nie schematy, które zapobiegnà szerzeniu si´ takiegozaka˝enia na pozostałych pacjentów i pracowników.Podane poni˝ej informacje oparte sà na odnoÊnychwytycznych m.in. Centrum Kontroli i Prewencji Choróbw Atlancie (CDC) z lat 1996 – 2012, brytyjskiej sieciszpitali National Health Services – z 2012r.,Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego –Paƒstwowego Zakładu Higieny - z 2010r. Wszystkiewykorzystane zalecenia i publikacje przytoczone sà nakoƒcu artykułu.

Wirus ospy wietrznej i półpaÊca (VZV)Powody, dla których zostanie omówione to zaka˝e-

nie w pierwszej kolejnoÊci, to łatwoÊç szerzenia si´(droga powietrzno-pyłowa oraz wysoka zakaênoÊçchorego na osp´ wietrznà ju˝ na 2 dni przed wystàpie-niem pierwszych objawów), istotne teratogenne działa-nie wirusa VZV oraz wysokie ryzyko bardzo ci´˝kiegoprzebiegu choroby, włàcznie ze zgonem, u niektórychgrup pacjentów.

Wbrew powszechnemu mniemaniu brak odpornoÊcina osp´ wietrznà u osób dorosłych i starszych dziecinie jest zjawiskiem bardzo rzadkim. W przypadku roz-

poznania ospy wietrznej o standardowym przebiegu(szczególnie u dzieci) zazwyczaj nie wykonuje si´potwierdzenia serologicznego, a zdarzajà si´ fałszywerozpoznania w przypadku innych, rzadszych chorób zwysypkà pćherzykowà. Szczepienie przeciwko ospiewietrznej nie jest powszechnie refundowane (pozaszczególnymi przypadkami uj´tymi w ProgramieSzczepieƒ Ochronnych) i wiele osób do jego wykona-nia zniechća doÊç wysoki koszt. Ponadto w przeszło-Êci uwa˝ano, ˝e u dzieci do 8. r˝ trwałà odpornoÊçzapewnia ju˝ pojedyncza dawka szczepionki, co nieokazało si´ prawdziwe (obecnie wiadomo, ˝e wszyscyszczepieni powinni otrzymaç schemat dwudawkowy).Testy wykonane u personelu medycznego i pomocni-czego ok. 200-łó˝kowego szpitala wykazały, ˝e kilkaprocent zatrudnionych osób (w ró˝nym wieku - od 3.do 7. dekady ˝ycia) miało ujemny poziom przeciwciałprzeciw VZV w klasie IgG (dane własne, nieopubliko-wane).

èródłem zaka˝enia mo˝e byç zarówno pracownik,jak i pacjent, u którego ospa wietrzna rozwin´ła si´ wtrakcie hospitalizacji albo przyj´ty ju˝ z objawami, gdyz ró˝nych wzgl´dów nie od razu postawiono właÊciwerozpoznanie (co opóêniło procedury zapobiegawcze),a tak˝e chory oczekujàcy przed postawieniem diagno-zy w Izbie Przyj´ç lub SOR razem z innymi póêniej przy-j´tymi do szpitala osobami.

W przypadku zachorowania pracownika majàcegokontakt z podatnymi na osp´ wietrznà pacjentamiszkody mogà byç szczególnie du˝e. Dlatego mo˝edobrze byłoby rozwa˝yç włàczenie badania poziomuIgG anty-VZV do badaƒ wykonywanych przy przyjćiudo pracy lub okresowych (jednorazowo), przynajmniejdla osób majàcych mieç stycznoÊç z ci´˝arnymi, wcze-



Êniakami, chorymi onkologicznie oraz pacjentami wimmunosupresji. Pracownikom nieuodpornionym wartoby proponowaç szczepienie przeciwko ospie wietrznej(na tej samej zasadzie, co szczepienie przeciwko wzwB), choç w przeciwieƒstwie do tego ostatniego nie jestono refundowane i prawdopodobnie obcià˝ałobybud˝et szpitala.

Post´powanie z pacjentami nara˝onymi Post´powanie z osobami nara˝onymi poprzez kon-

takt z osobà z rozpoznaniem ospy wietrznej lub b´dà-cà w okresie 48 godz. przed wystàpieniem pierwszychobjawów.

– Osoby immunokompetentne powinny mieç zbada-ny poziom przeciwciał IgG anty-VZV i w razie ujem-nego wyniku otrzymaç profilaktycznie pierwszàdawk´ szczepionki (do kontynuacji) albo acyklovir(je˝eli uzyskamy zgod´ na jednà z tych metod ibrak przeciwwskazaƒ do wybranego sposobu pro-filaktyki). Dawkowanie profilaktyczne acykloviru:doroÊli 200-400 mg co 6 godz. noworodki – 20mg/kg mc; szczepionk´ przeciwko ospie wietrznejmo˝na podaç dzieciom po ukoƒczeniu 12. m-ca˝ycia (w wyjàtkowych przypadkach po ukoƒczeniu9. m-ca) i dawka nie zale˝y od wieku ani masyciała szczepionej osoby. Jest to szczepionka tzw.˝ywa i nie wolno podawaç jej ci´˝arnym ani oso-bom w istotnej immunosupresji. Profilaktyk´ nale-˝y rozpoczàç w zasadzie do 72 godz. od pierw-szego kontaktu ze êródłem zaka˝enia, maksymal-nie do 96 godz. (acyklovir) lub 120 godz. (szcze-pionka).

Badania IgG anty-VZV wykonujà zwykle laboratoriaszpitali posiadajàcych oddziały leczenia chorób zakaê-nych, a tak˝e niektóre laboratoria prywatne.Zamawiajàc wykonanie takich badaƒ warto zwracaçuwag´ na metodyk´ – czy sposób wykonania testu jestpoddawany walidacji, czy kolorymetryczne oznaczaniepoziomu przeciwciał odbywa si´ wizualnie czy w spo-sób zautomatyzowany; metodologia oznaczeƒ stoso-wana w ró˝nych laboratoriach jest daleka od jednolitej,a mo˝e wpływaç na wiarygodnoÊç wyniku.

– Osoby w immunosupresji (jatrogennej bàdê nie)powinny otrzymaç immunoprofilaktyk´ biernà i/lubprofilaktyk´ farmakologicznà (acyklovir), zale˝nie

od stopnia obni˝enia odpornoÊci oraz ewentual-nych indywidualnych przeciwwskazaƒ do którejÊ zmetod. Immunoprofilaktyka bierna mo˝e polegaçna podaniu ludzkiej immunoglobuliny nieswoistejalbo ludzkiej immunoglobuliny swoistej przeciwVZV. Pierwszy produkt jest zdecydowanie łatwiejdost´pny, ale nie jest standaryzowany na zawar-toÊç Ig anty-VZV, natomiast drugi nie jest zareje-strowany w Polsce, jest kosztowny, ale zawiera Êci-Êle okreÊlonà dawk´ substancji czynnej i prawdo-podobnie stwarza mniejsze ryzyko wywołaniareakcji anafilaktycznej, poniewa˝ zawiera tylkojeden typ białka. Dawkowanie profilaktyczne acy-kloviru: doroÊli 200-400 mg co 6 godz., noworodki– 20 mg/kg mc, a immunoglobuliny swoistej (okre-Êlone dla preparatu Varitect): 1ml/kg mc (czyli 25jednostek/kg mc), jednak sumarycznie nie wi´cejni˝ 625 jednostek/osob´. Optymalny czas napodanie profilaktyki to do 72 godz. od pierwszegokontaktu ze êródłem zaka˝enia, maksymalnie do96 godz.. Naturalnie im wczeÊniej rozpocz´ta pro-filaktyka, tym wy˝sza jej skutecznoÊç, ale nawetopóênione zastosowanie przynajmniej mo˝e zła-godziç przebieg choroby. Immunoglobulina swo-ista przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaÊcanie jest lekiem zarejestrowanym w Polsce.Praktycznie jednak dost´pny jest jeden preparat,Varitect, który mo˝na zakupiç w hurtowniach far-maceutycznych sprowadzajàcych produkty leczni-cze w ramach tzw. importu docelowego. Wniosektaki powinien przepłynàç przez Aptek´ szpitalnà. Zpowodów formalnoprawnych celem sprowadzeniaww. preparatu nale˝y na wniosku o import docelo-wy uzyskaç zgod´ kierownika kliniki/ordynatoraoddziału oraz dyrekcji szpitala, a nast´pnie zgod´właÊciwego merytorycznie i terenowo konsultantawojewódzkiego lub konsultanta krajowego. Takprzygotowany wniosek mo˝na przedstawiç dozaopiniowania przez Ministerstwo Zdrowia. Realnieprocedura ta zajmuje minimum 2-3 doby.

– W przypadku kobiet ci´˝arnych mo˝na rozwa˝yçobserwacj´ w izolatce lub ambulatoryjnie i podanielecznicze (nie profilaktyczne!) acykloviru w raziepojawienia si´ objawów ospy wietrznej, alternaty-wà jest profilaktyczne podanie immunoglobuliny

Biuletyn 2013, 1 (45)

33



Biuletyn 2013, 1 (45)

34

swoistej (optymalnie do 72 godz. od pierwszegokontaktu, najpóêniej do 96 godz.). W przypadkuci´˝arnych hospitalizowanych drugie rozwiàzaniewydaje si´ korzystniejsze, tak˝e ze wzgl´du nabezpieczeƒstwo epidemiologiczne pozostałychpacjentek. Tak, jak w przypadku innych leków, ka˝-dorazowo nale˝y rozwa˝yç, czy korzyÊci z podaniaimmunoglobuliny lub acykloviru matce przewa˝ajàryzyko dla płodu. Przy podawaniu leczniczym acy-klowiru zazwyczaj nie ma wàtpliwoÊci co do usta-lania wskazaƒ, natomiast w przypadku immuno-globuliny warto pami´taç, ˝e w praktyce oznaczato okreÊlenie wyst´powania przeciwwskazaƒ bez-wzgl´dnych (alergia w stopniu anafilaksji na pre-paraty immunoglobulin), ocen´ ryzykownoÊci eks-pozycji na VZV oraz czasu, jaki upłynàł od poczàt-kowej ekspozycji. Dotychczasowe obserwacje wg.dost´pnej anglo- i polskoj´zycznej literatury wska-zujà, ˝e podanie immunoglobulin, w tym swoistejprzeciw VZV, najprawdopodobniej nie ma szkodli-wego wpływu na przebieg cià˝y i stan noworodka.

– Noworodkom „podwy˝szonego ryzyka”, w szcze-gólnoÊci wczeÊniakom, nale˝y jak najszybciej(optymalnie do 72 godz. od pierwszego kontaktu,najpóêniej do 96 godz.) podaç immunoglobulin´swoistà.

Wskazania do podania profilaktycznego immunoglo-buliny swoistej przeciw VZV noworodkom, zgodnie zrejestracjà produktu leczniczego Varitect, obejmujà wszczególnoÊci: wszystkie wczeÊniaki urodzone przedukoƒczeniem 28 Hbd lub o wadze urodzeniowej 1000g lub mniejszej; inne hospitalizowane wczeÊniaki, umatek których nie mo˝na z całà pewnoÊcià ustaliç faktuprzechorowania ospy wietrznej; dzieci, u których podej-rzewamy wrodzony niedobór odpornoÊci lub wyst´pu-jà inne istotne czynniki ryzyka ci´˝kiego przebieguospy wietrznej.

Profilaktyczne podanie immunoglobuliny, szczepion-ki ani acykloviru nie daje 100% gwarancji, ˝e osobanara˝ona nie zachoruje na osp´ wietrznà, szczególnieprzy rozpoczćiu profilaktyki >72 godz. od kontaktu. Wka˝dym razie profilaktyka przynajmniej skraca czastrwania choroby i znacznie łagodzi jej przebieg. Nale˝yjednak pami´taç, ˝e pomimo zastosowania prawidło-wej profilaktyki osoba nara˝ona na zaka˝enie VZV musi

byç uwa˝ana za potencjalnie zakaênà od 9. dnia odpierwszego kontaktu do 21. dnia od ostatniego kontak-tu z ospà wietrznà, a w przypadku pacjentów, którzyotrzymali immunoprofilaktyk´ biernà, a˝ do 28. dnia odostatniego kontaktu.

Osoba uznana za êródło zaka˝enia VZV musi byçpoddana izolacji Êcisłej (powietrzno-pyłowej), co ozna-cza, ˝e w izolatce powinno byç stosowane podciÊnie-nie. Je˝eli jednak placówka nie dysponuje takà salà,nie uzasadnia to całkowitej rezygnacji ze stosowaniaizolacji; nawet zamkni´te zwykłe drzwi do sali izolacyj-nej i ograniczenie przemieszczania si´ podatnych nazaka˝enie pacjentów w obr´bie oddziału zmniejszajàmo˝liwoÊç rozprzestrzeniania si´ wirusa. Naturalniechorych eksponowanych na VZV, stanowiàcych poten-cjalne êródło zaka˝enia mo˝na kohortowaç. Do salikohortacyjnej chorych potencjalnie zakaênych (czyliobserwowanych po nara˝eniu i podaniu profilaktyki) nienale˝y dokooptowywaç osoby ju˝ z objawami ospywietrznej.

Kontakt z ospà wietrznà jako zagro˝enie dla pra-cowników szpitala. Wskazane jest odsunićie osób nie-uodpornionych od kontaktu z potencjalnie podatnymina zaka˝enie pacjentami od 9. dnia po pierwszym kon-takcie ze êródłem zaka˝enia do 21. dnia po ostatnimkontakcie ze êródłem włàcznie (przypadki szczególneomówione poni˝ej). Proponowany „przedział bezpie-czeƒstwa” wynika z uwzgl´dnienia okresu wyl´ganiaospy wietrznej - typowo 11-21 dni oraz z faktu, ˝e chorystaje si´ zakaêny dla innych 48 godz. przed wystàpie-niem pierwszych wykwitów. To daje nam czas na bada-nia stanu uodpornienia personelu (je˝eli nie były wcze-Êniej wykonane), poniewa˝ własne informacje o prze-chorowaniu ospy wietrznej, zwłaszcza we wczesnymdzieciƒstwie, mogà byç nie do koƒca sprawdzone.Ka˝da osoba majàca stycznoÊç z pacjentami, a nara-˝ona na zaka˝enie VZV, powinna byç poproszona owyra˝enie zgody na wykonanie badania poziomu IgGanty-VZV, nale˝y te˝ pami´taç o personelu przemiesz-czajàcym si´ mi´dzy oddziałami (np. konsultanci, tech-nicy wykonujàcy przyłó˝kowe zdjćia rtg) oraz o perso-nelu pomocniczym (np. sprzàtajàcym). W przypadkubraku zgody na wykonanie badania nale˝y uzyskaç oddanej osoby oÊwiadczenie o pewnoÊci co do przecho-rowania ospy wietrznej, potwierdzenie przebycia pełne-



go cyklu szczepienia (kopia dokumentacji typu ksià˝kaszczepieƒ, karta z poradni) lub ostatecznie oÊwiadcze-nie o braku zgody bez podania uzasadnienia. Je˝eliktoÊ odmawia poddania si´ badaniu i nie przedstawiawiarygodnych informacji o wczeÊniejszym uodpornie-niu, powinien byç traktowany jako osoba z ujemnympoziomem IgG anty-VZV. Nie ma koniecznoÊci spraw-dzania stanu uodpornienia u immunokompetentnychosób zaszczepionych dwoma dawkami szczepionkiprzeciw VZV (szczepienie powinno byç udokumento-wane!), nawet jeÊli od szczepienia upłyn´ły lata czykolejne dawki były podane w du˝ym odst´pie czasu.

Osoby nieuodpornione powinny mieç jak najszybciejrozpocz´te szczepienie przeciwko ospie wietrznej(maksymalnie do 96 godz. od pierwszego kontaktu),je˝eli nie majà przeciwwskazaƒ. Alternatywà (np. wrazie braku zgody na szczepienie) jest profilaktyka far-makologiczna, je˝eli mamy pewnoÊç, ˝e pracownikb´dzie jej schematu skrupulatnie przestrzegał; jednakto rozwiàzanie bardzo niekorzystne dla pracodawcy,poniewa˝ nie zapewnia ona odpornoÊci w razie powtó-rzenia si´ sytuacji. Pracownice ci´˝arne i osoby nieim-munokompetentne (np. pracownik po przeszczepienarzàdowym) powinny otrzymaç immunoglobulin´swoistà wg. schematu podanego powy˝ej dla pacjen-tów. Jednak˝e ˝adna forma profilaktyki nie daje 100%pewnoÊci ochrony przed zachorowaniem i ka˝dy pra-cownik nieuodporniony powinien byç odsuni´ty odkontaktu z pacjentami wg. zasad wy˝ej omówionych, zzastrze˝eniem, ˝e pracownik, który otrzymał immuno-globulin´, powinien byç odsuni´ty od pracy do 28. dniaod ostatniego nara˝enia (mo˝liwy dłu˝szy okres wyl´-gania w razie nieskutecznoÊci tej metody profilaktyki).

JeÊli ekspozycja personelu była wynikiem pełnieniaobowiàzków słu˝bowych (stycznoÊç ze êródłem b´dà-cym pacjentem, osobà odwiedzajàcà lub współpra-cownikiem), wydaje si´, ˝e osoby nieuodpornione „bezwłasnej winy” powinny byç potraktowane jak osoby zchorobà zawodowà – tymczasowo przesuni´te doinnych zadaƒ albo odsuni´te od pracy z zachowaniemwynagrodzenia. Jako osoby nieuodpornione w sposób„zawiniony” rozumie si´ takie, które np. w przeszłoÊciodmówiły poddania si´ finansowanemu przez praco-dawc´ szczepieniu przeciw ospie wietrznej, a nie miałydo niego ˝adnych przeciwwskazaƒ.

Wi´kszy problem organizacyjny pojawia si´ wmomencie ekspozycji na zaka˝enie VZV osób odwie-dzajàcych pacjentów (gdy np. êródłem VZV jest lekarzlub piel´gniarka). Jest to wyzwanie zarówno logistyczne(jak dotrzeç do wszystkich, którzy mogli byç nara˝eninp. w ciàgu 3 dni od poczàtku zakaênoÊci do rozpo-znania pierwszych objawów u osoby-êródła), jak i eko-nomiczne – wi´kszoÊci placówek nie byłoby staç na sfi-nansowanie badaƒ rodzin pacjentów. Rozsàdnym roz-wiàzaniem wydaje si´ przede wszystkim ograniczenieodwiedzin w oddziale, ale np. nie mo˝na całkowicieuniemo˝liwiç rodzicom przychodzenia do oddziałówpatologii noworodka czy pediatrycznych. Nast´pniemo˝na spróbowaç ustaliç z osobà-êródłem, z odwie-dzajàcymi których pacjentów mogła mieç kontakt (topotrafi byç jednak bardzo trudne przy du˝ych,ponadnormatywnie obło˝onych jednostkach). Po tychustaleniach przekazujemy (wybranym) pacjentom, ˝ebypoinformowali osoby odwiedzajàce ich w okreÊlonychdniach o koniecznoÊci pilnego kontaktu z ZespołemKontroli Zaka˝eƒ Szpitalnych, je˝eli planujà one jeszczepojawiç si´ w oddziale. W przypadku małych dzieci czypacjentów z ograniczonym kontaktem słowno-logicz-nym zadanie to mo˝emy powierzyç lekarzowi prowa-dzàcemu. Alternatywà jest telefon do osoby uprawnio-nej przez pacjenta do otrzymywania informacji o jegostanie zdrowia. Osobom odwiedzajàcym nale˝y przeka-zaç w sposób zwi´zły i zrozumiały, ˝e w oddziale ktoÊzachorował na osp´ wietrznà, choroba jest bardzozaraêliwa i mo˝e byç niebezpieczna dla pacjentów i dla-tego, ˝eby uniknàç jej rozprzestrzenienia, prosimyosoby niemajàce pewnoÊci co do swojego uodpornie-nia o powstrzymanie si´ od odwiedzania chorych od 9.do 21. dnia od danej daty (czyli pierwszego mo˝liwegokontaktu z ospà wietrznà). Najlepiej podawaç konkretnedaty i trzeba wyjaÊniç, co oznacza „nieuodporniony”.Mo˝na te˝ poinformowaç takie osoby o mo˝liwoÊcizapobiegania zachorowaniu przez nie (szczepienie lubacyklovir, ale we własnym zakresie), trzeba jednakuprzedziç o braku gwarancji 100% skutecznoÊci profi-laktyki poekspozycyjnej. Lekarz-przewodniczàcy ZKZSmo˝e, ale nie musi, samodzielnie oceniç takà osob´ iwydaç recept´ na acyklovir lub skierowanie do punktuszczepieƒ. Powy˝sze działania powinny byç przez ZKZSudokumentowane.

Biuletyn 2013, 1 (45)

35



Biuletyn 2013, 1 (45)

36

Półpasiec zlokalizowanyW przypadku półpaÊca przeniesienie zaka˝enia

nast´puje głównie drogà kontaktowà (stycznoÊç zwydzielinà z pćherzyków); statystycznie zakaênoÊçpółpaÊca o typowym przebiegu wynosi ok. 1/1000 osóbz kontaktu, jest wić 200-krotnie mniejsza, ni˝ zakaê-noÊç ospy wietrznej. Osoba z półpaÊcem rozsianym, atak˝e ka˝da osoba z półpaÊcem b´dàca w istotnejimmunosupresji musi byç jednak traktowana jak osobachora na osp´ wietrznà. W innych przypadkach pacjentz półpaÊcem powinien zostaç poddany izolacji kontak-towej, a wykwity skórne muszà byç stale przykryte opa-trunkiem. Personel z półpaÊcem zlokalizowanym mo˝ew wi´kszoÊci oddziałów wykonywaç obowiàzki słu˝bo-we, je˝eli wykwity pozostajà pod ubraniem i/albo przy-kryte opatrunkiem oraz wiadomo, ˝e osoba taka szcze-gólnie ÊciÊle przestrzega zasad higieny ràk. Wyjàtekstanowià ponownie oddziały dla chorych o obni˝onejodpornoÊci, tam pracownik chorujàcy na półpasiecpowinien zostaç odsuni´ty od kontaktu z pacjentami doczasu całkowitego przyschnićia wykwitów.

W tabeli poni˝ej znajduje si´ podsumowanie metodpoekspozycyjnej profilaktyki ospy wietrznej, dla uła-

twienia wraz z nazwami handlowymi zarejestrowanychw Polsce preparatów o odpowiedniej postaci farmako-logicznej (lub w przypadku immunoglobuliny swoistejdost´pnych na import docelowy) – stan na styczeƒ2013r.

Dalsze informacje, np. dotyczàce przeciwwskazaƒwzgl´dnych, interakcji z innymi lekami, refundacjiwymienionych preparatów mo˝na znaleêç w charakte-rystykach wymienionych produktów leczniczych oraz waktualnym wykazie leków refundowanych, ogłaszanymprzez Ministerstwo Zdrowia. W przypadku immunoglo-buliny swoistej przeciw VZV rozszerzone informacjedost´pne w ulotce preparatu, np. na stronie interneto-wej producenta. Po szczepieniu na osp´ wietrznàkobiety w wieku rozrodczym powinny zachowaç 3-mie-sićzny okres skutecznej antykoncepcji po ka˝dejdawce (w przypadku mniejszego ni˝ 3 m-ce odst´pumi´dzy dawkami okresy te pokrywajà si´, nie sumujà).



Tabela. Profilaktyka poekspozycyjna ospy wietrznej

Literatura:1. Immunization of health-care personnel.

Recommendations of the Advisory Committee onImmunization Practices (ACIP), MMWR November25, 2011 / 60(RR07);1-45

2. Guideline for isolation precautions in hospitals:recommendations of the Hospital InfectionControl Practices Advisory Committee (HICPAC)and the National Center for Infectious Diseases.Infect. Control Hosp. Epidemiol., 1996; 17: 53–80

3. Chickenpox and Shingles (Varicella-Zoster) Policy,National Health Service Foundation Trust, July2012

Biuletyn 2013, 1 (45)

37



Biuletyn 2013, 1 (45)

38

Analiza nosicielstwa drobnoustrojów u pacjentów w Zakładzie Opiekuƒczo Leczniczym

Danuta Pawlik SP ZOZ ZZ Maków Mazowiecki, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

WprowadzenieWniknićie drobnoustrojów do organizmu oraz ich

dalszy w nim rozwój nie zawsze powoduje objawy kli-niczne. W zale˝noÊci od okolicznoÊci, w or¬ganizmieczłowieka ˝yjà, rozmna˝ajà si´ i rozwijajà, obok floryfizjologicznej, ró˝ne drobnoustroje chorobotwórcze.Znajdujà si´ one wów¬czas w wydzielinach i wydali-nach, poprzez które stanowià zagro˝enie ska˝eniemÊrodowiska zewn´trznego. Badania dowiodły, ˝e czło-wiek zaka˝ony rozsiewa drobnoustroje cz´sto ju˝ wokresie poprzedzajàcym okres objawów chorobowych,a wić w okresie zwiastunów, a nie¬rzadko równie˝ wokresie wyl´gania. Ma to du˝e znaczenie w epi¬demio-logii chorób zakaênych i tłumaczy, dlaczego mimo izo-lacji cho¬rego od chwili pojawienia si´ objawów choro-bowych, choroba mo˝e sze¬rzyç si´ wÊród osób w oto-czeniu bezpoÊrednio lub poÊrednio nara˝onych. OkreszakaênoÊci wydłu˝a si´ równie˝ niekiedy poza okresobjawów klinicznych na skutek braku eradykacji drob-noustroju i mo˝e si´ utrzymywaç nawet kilka miesićylub lat. W takich sytuacjach wyst´puje stan okreÊlanyterminem nosicielstwa.

Cel i uzasadnienie podjćia badaƒNosicielstwo drobnoustrojów chorobotwórczych jest

szczególnie nie¬bezpieczne, poniewa˝ nosiciel, worganizmie któ¬rego ˝yjà i rozmna˝ajà si´ drobnoustro-je, nie wykazuje objawów choroby, ale mo˝e byç êró-dłem zaka˝enia dla innych osób. W wielu szpitalachwprowadzono procedury badania w kierunku nosiciel-stwa drobnoustrojów wieloopornych u pacjentów prze-bywajàcych w zakładach opieki długoterminowej.Informacja o stanie kolonizacji tymi szczepami ma nacelu okreÊlenie ryzyka zwiàzanego z przenoszeniemzaka˝eƒ wieloopornych, powoduje stosowanie dodat-kowych Êrodków izolacji i higieny, a tak˝e mo˝e mieçwpływ na wybór leczenia empirycznego w przypadku

zaka˝enia wyst´pujàcego w zamkni´tym Êrodowiskunara˝onym na zaka˝enie krzy˝owe. Badanie przesie-wowe pacjentów hospitalizowanych w szpitalnymoddziale ZOL podj´to celem okreÊlenia poziomu nosi-cielstwa szczepów alarmowych u pacjentów, a tak˝epoÊredniej oceny efektywnoÊci procedur higienicz-nych, w ramach kontroli wewn´trznej. Posiewy pobiera-no z nosa oraz z okolicy odbytu lub pachwiny, opraco-wywano klasycznymi metodami mikrobiologicznymi wLaboratorium Mikrobiologicznym szpitala.

WynikiCz´stoÊç kolonizacji pacjentów w ZOL przedstawio-

no na poni˝szych wykresach. WÊród 51 pacjentówpoddanych badaniu dominujàcymi patogenami koloni-zujàcymi okolic´ odbytu/pachwiny były pałeczki E.colioraz Pseudomonas. Ponad 70% pacjentów skolonizo-wanych było pałeczkami Gram-ujemnymi z mechani-zmem opornoÊci ESBL.

Omówienie wyników i wnioskiZOL jest oddziałem o wysokim ryzyku epidemiolo-

gicznym, dominujà wielooporne pałeczki gram-ujemnez mechanizmami opornoÊci na leki beta-laktamowe.Ponad 70% pacjentów wykazywało kolonizacj´ drobno-ustrojami alarmowymi. Wykrycie tak du˝ej liczby nosi-cieli było dla kierownictwa oddziału wskazaniem domodyfikacji procedur higienicznych, w szczególnoÊcizastosowano do kàpieli pacjentów mydło antybakteryj-ne. Dodatkowo zwi´kszono stosowanie Êrodków dodezynfekcji powierzchni skutecznych przeciwkoPseudomonas aeuruginosa, a w łazienkach Êrodkówna bazie chloru. Zaplanowano kontrolne badania po 3miesiàcach.



Ryc. 1. Kolonizacja pacjentów poddanych badaniu

Ryc. 2. Cz´stoÊç wyst´powania ESBL wÊród skolonizowanych pacjentów

Biuletyn 2013, 1 (45)

39


Lecznictwa Artuku∏y oryginalne

Biuletyn 2013, 1 (45)

40


LecznictwaArtuku∏y oryginalne

Ryc. 3. Analiza opornoÊci pałeczek Pseudomonas aeruginosa u 23 skolonizowanych pacjentów.

WprowadzenieÂrodowisko szpitalne jest z definicji obszarem mikro-

biologicznie ska˝onym, w którym przebywajà pacjencio zwi´kszonej podatnoÊci na zaka˝enie w wyniku cho-roby podstawowej lub stosowanego leczenia. Ka˝daosoba przebywajàca w szpitalu, zarówno pacjent jak ipersonel, mo˝e stanowiç êródło drobnoustrojów choro-botwórczych, dlatego efektywnoÊç procedur dekonta-minacji ma zasadnicze znaczenie dla przerwania łaƒ-cucha epidemicznego.

Z tego wzgl´du procedury dekontaminacji narz´dzi,sprz´tu medycznego, bielizny szpitalnej orazpowierzchni w placówkach medycznych wymagajàszczególnej starannoÊci i stosowania dedykowanychÊrodków chemicznych. Personel wykonujàcy te czyn-noÊci, powinien ÊciÊle przestrzegaç opracowanychprocedur utrzymania czystoÊci, zarówno w zakresiestosowanych Êrodków, jak i wykonania poszczegól-nych prac. Plan utrzymania higieny w szpitalu powinienzakładaç równie˝ okresowà kontrol´ poprawnoÊciwykonania w/w procedur.

Obecnie, równie˝ w ramach kontroli wewn´trznej,wykorzystywane sà ró˝ne metody kontrolne celemokreÊlenia skutecznoÊci procedur dekontaminacji, wszczególnoÊci, ocena wizualna wykonania czynnoÊciprzez personel, analiza prawidłowoÊci przygotowaniaroztworów roboczych i zakresu ich zastosowania, atak˝e, coraz cz´Êciej wykorzystywana ocena mikrobio-logiczna. Jednak kontrola mikrobiologiczna nie ozna-cza rutynowego pobierania posiewów kontrolnych wokreÊlonych z góry terminach, ale celowane badaniamikrobiologiczne pobierane w okreÊlonych okoliczno-Êciach i ze ÊciÊle przemyÊlanych obszarów opieki nadpacjentem. Posiewy powinny byç pobierane w wystan-daryzowany sposób, najlepiej za pomocà płytek odci-skowych, dwukrotnie, w celu oceny efektywnoÊci pro-

cedur dekontaminacji, tj. przed i po wykonaniu proce-dury, celem porównania stopnia ska˝enia biologiczne-go badanej powierzchni. W ostatnich latach wprowa-dzane sà na rynek medyczny dodatkowe metody kon-trolne, w tym obejmujàce badanie obecnoÊci ATP, jakrównie˝ znaczniki fluorescencyjne widoczne w Êwietleulfrafioletowym.

Uzasadnienie i cel badaniaW literaturze medycznej opublikowano wiele badaƒ

dowodzàcych wpływu kontaminacji Êrodowiska szpital-nego na wzrost ryzyka zaka˝eƒ szpitalnych.EfektywnoÊç procedur utrzymania czystoÊci w Êrodowi-sku szpitalnym stanowi praktyczny problem, zarówno zprzyczyn organizacyjnych, jak i merytorycznych. Wwielu szpitalach procedury dekontaminacji powierzchnii sprz´tów wykonuje personel pomocniczy, nierzadkosłabo przygotowany do tego zadania, sprz´tem oniskiej jakoÊci. Niektóre obszary szpitala, uznane jakokrytyczne dla bezpieczeƒstwa pacjenta, musza byçsprzàtane w kontrolowany sposób celem zapewnienianajwy˝szej efektywnoÊci. Blok operacyjny stanowijeden obszarów krytycznych w szpitalu, gdzie niepra-widłowe lub nieefektywne wykonanie procedur dekon-taminacji mo˝e skutkowaç bezpoÊrednio nara˝eniempacjenta na zaka˝enie szpitalne. Celem badania byłamikrobiologiczna ocena efektywnoÊci procedur dekon-taminacji na bloku operacyjnym przy zastosowaniuznaczników fluorescencyjnych oraz okreÊlenie korelacjimi´dzy odczytem za pomocà znacznika a poziomemska˝enia badanych powierzchni.

Materiał i metodyW prospektywnym badaniu pilotowym zaplanowano

wykonanie 50 kontroli efektywnoÊci procedur dekonta-minacji z u˝yciem znaczników fluorescencyjnych z 5

Biuletyn 2013, 1 (45)

41


Lecznictwa Artuku∏y oryginalne

Ocena efektywnoÊci dekontaminacji Êrodowiska Sali Operacyjnej z u˝yciem znaczników fluorescencyjnych - badanie pilota˝owe (UV-EPI)

Danuta Pawlik*, Barbara Sekuna*, Paweł Grzesiowski*SP ZOZ Maków Mazowiecki, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Biuletyn 2013, 1 (45)

42

wybranych obszarów w obr´bie Sali Operacyjnej 250-łózkowego szpitala pierwszego poziomu referencyjno-Êci. Badanie wykonywano w trakcie normalnego działa-nia bloku operacyjnego, procedury dekontaminacjiwykonywane były przez personel w sposób rutynowy,personel był poinformowany o stosowaniu znaczników,jednak ich rozmieszczenie nie było ujawnione.Znaczniki były nanoszone przez przeszkolony personelBloku Operacyjnego przed rozpocz´ciem procedurdekontaminacji, a nast´pnie kontrolowane do maks.120 min po ich zakoƒczeniu. Z powierzchni na którychumieszczano znaczniki, równolegle pobierane byłybadania na płytki odciskowe, przed i po dekontamina-cji, zgodnie ze standardowymi procedurami mikrobio-logicznymi.

Badania mikrobiologiczne wykonano w certyfikowa-nym Laboratorium (certyfikat POLMICRO).BezpoÊrednio po pobraniu posiewów, płytki były inku-bowane w temp. 30 stopni przez 72 godz. Bakteriebyły identyfikowane na podstawie morfologii koloniioraz reakcji biochemicznych (VITEK 2 compact) oraztestów lateksowych (OXOID). Do znakowaniapowierzchni zastosowano znaczniki fluorescencyjne(EnCompass; Ecolab). Do badaƒ mikrobiologicznychzastosowano płytki odciskowe (Count-Tack;bioMerieux), posiewy pobierano przy pomocy aplikato-ra, czas ekspozycji płytki wynosił 10 sekund. Metodystatystyczne obejmowały ocen´ testami nieparame-trycznymi i parametrycznymi przy zastosowaniu pozio-mu znamiennoÊci p <0.05. Interpretacja wynikówmikrobiologicznych była wykonana wg Draft EuropeanStandard CENT/TC 243/WG22(1993) (tabela nr 1).

Wyniki Badanie wykonano w trakcie 2 kolejnych tygodni,

pobierajàc łàcznie 50 badaƒ w kolejnych dniach w sta-łych punktach kontrolnych. Uzyskane wyniki z pierw-szego tygodnia badania podano w tabeli nr 2, wyniki zdrugiego tygodnia badania podano w tabeli nr 3.

W pierwszym tygodniu wykonano 20 posiewów kon-trolnych zweryfikowanych nało˝eniem znaczników flu-orescencyjnych. Wykazano, ˝e w 6 przypadkach (30%)znaczniki pozostały po procedurze dekontaminacji. Wdrugim tygodniu badania wykonano 30 posiewów kon-trolnych zweryfikowanych nało˝eniem znaczników flu-orescencyjnych. Wykazano, ˝e tylko w 3 przypadkach(10%) znaczniki nie zostały usuni´te podczas dekonta-minacji. Ró˝nica w tym zakresie jest wyraêna, na grani-cy znamiennoÊci statystycznej.

W badaniach mikrobiologicznych uzyskanych w pierw-szym tygodniu badania obserwowano istotnie wy˝szypoziom kontaminacji zarówno przed jak i po procedurachdekontaminacji ni˝ w drugim tygodniu badania. W pierw-szym tygodniu wykryto jeden przypadek bardzo wysokie-go poziomu ska˝enia w punkcie, w którym równoczeÊnienie został usuni´ty znacznik. W drugim tygodniu badanianie zaobserwowano w ˝adnym punkcie kontrolnym podekontaminacji podobnego odczytu. Âredni poziom ska-˝enia kontrolowanych powierzchni przed proceduramidekontaminacji w pierwszym tygodniu badania wynosił96 CFU/100 cm2, a w drugim był o ponad połow´ ni˝szy- 45 CFU/100 cm2. Âredni poziom ska˝enia powierzchnipo wykonaniu procedur w pierwszym tygodniu był 5-krot-nie wy˝szy ni˝ w drugim tygodniu badania (139 CFU/100cm2 vs 20 CFU/100 cm2) (p<0,05).



Tab. 1. Interpretacja wyników mikrobiologicznych z badanych powierzchni.

Omówienie wyników i wnioskiJak wynika z przedstawionych wyników badaƒ,

wprowadzenie nowej metody kontroli efektywnoÊci pro-cedur dekontaminacji opartej na znakowaniu ˝elem flu-orescencyjnym - niewidocznym w Êwietle dziennymprzyniosło oczekiwane wyniki. Znaczniki fluorescencyj-ne nakładane na wybrane powierzchnie były poczàtko-wo rzadziej zmywane podczas sprzàtania, co Êwiadczyo mniejszej dokładnoÊci wykonywanych procedur. Powykonanych procedurach w pierwszym tygodniu bada-nia pozostało 30% nało˝onych znaczników, co spowo-dowało koniecznoÊç przeprowadzenia dodatkowegoszkolenia personelu sprzàtajàcego ze szczególnymnaciskiem na przecieranie wszystkich dekontaminowa-nych powierzchni. W dwóch przypadkach stwierdzonowzrost liczby wyhodowanych drobnoustrojów posprzàtaniu, co mo˝e Êwiadczyç o wtórnym zanieczysz-czeniu powierzchni w trakcie dekontaminacji. W sze-Êciu przypadkach w posiewach stwierdzono redukcj´liczby wyhodowanych drobnoustrojów do poziomu<10 CFU, co oznacza, ˝e stosujàc tylko metod´ posie-wów, mo˝na byłoby bł´dnie uznaç, ˝e powierzchnie sàsprzàtni´te prawidłowo. W drugim tygodniu badaniawyniki były znamiennie lepsze, co oznacza, ˝e zasto-sowana metoda osiàgn´ła zakładany cel tj. poprawéfektywnoÊci procedur dekontaminacji na BlokuOperacyjnym.

W trakcie badania stwierdzono, ˝e cz´stym bł´dempersonelu sprzàtajàcego jest pokrywanie powierzchniÊrodkiem myjàcym lub dezynfekcyjnym w postaci aero-zolu, ale bez przetarcia Êciereczkà lub mopem, como˝e oznaczaç pozostawienie fizycznych zanieczysz-czeƒ. Znaczniki fluorescencyjne nie znikajà, je˝elipowierzchnia jest np. spryskana Êrodkiem dezynfekcyj-nym, a nie przetarta. Kontrola obecnoÊci znacznikówpowinna byç wykonywana po sprzàtaniu i wyschnićiupowierzchni.

Dla prawidłowego odczytu, znaczniki powinny byçnakładane obficie, tak aby z gàbki którà zakoƒczona jesttubka z ˝elem, wydobyła si´ piana. Znaczniki powyschnićiu nie sà widoczne w Êwietle dziennym i nie zni-kajà bez fizycznego wytarcia przez okres nawet 14 dni.

Na podstawie przeprowadzonych badaƒ stwierdzo-no, ˝e znaczniki fluorescencyjne sà efektywnym sposo-bem kontroli prawidłowoÊci wykonania i efektywnoÊci

procedur dekontaminacji powierzchni i sprz´tówmedycznych w szpitalach. ObecnoÊç znacznika pozakoƒczonej procedurze sprzàtania mo˝e sygnalizo-waç personelowi nadzorujàcemu niedostatecznypoziom bezpieczeƒstwa i koniecznoÊç powtórnejdekontaminacji. Zmniejszenie iloÊci pozostawionychpo sprzàtaniu znaczników było ÊciÊle skorelowane zpoprawà efektywnoÊci procedur sprzàtania.

W badaniu nie stwierdzono bezpoÊredniej korelacjimi´dzy obecnoÊcià znaczników a stopniem ska˝eniapowierzchni mierzonego liczbà wyhodowanych drob-noustrojów w poszczególnych miejscach, co wynika zestosowania w obszarze bloku operacyjnego Êrodkówbakteriobójczych.

Na podstawie przeprowadzonego badania zaobser-wowano, ˝e codzienne znakowanie, wybranychpowierzchni i pobieranie kontrolnych badaƒ, zaowoco-wało bardziej starannym wykonywaniem procedurysprzàtania. W ostatnich 5 dniach trwania eksperymen-tu nie stwierdzono znaczników po wykonanych proce-durach , co Êwiadczy o utrwaleniu bardziej dokładnegoprzestrzegania procedury sprzàtania, jak równie˝ prze-ło˝yło si´ to na redukcj´ liczby hodowanych bakterii wkontrolnych posiewach. W przewa˝ajàcej liczbie przy-padków usunićia znacznika, stwierdzono równie˝redukcj´ liczby drobnoustrojów w posiewie.

Kontrola procedur sprzàtania powierzchni przypomocy znaczników fluorescencyjnych jest efektywna ikoreluje ze Êrednimi wynikami badaƒ mikrobiologicz-nych. Ma to szczególnie istotne znaczenie przy wykony-waniu posiewów z powierzchni o wst´pnie niskim stop-niu ska˝enia, poniewa˝ badanie mikrobiologiczne wtych sytuacjach nie daje mo˝liwoÊci oceny czy proce-dura sprzàtania została wykonana dokładnie.Wykorzystanie wspólnie, ró˝nych metod oceny efektyw-noÊci sprzàtania, w tym znaczników fluorescencyjnych,w ramach kontroli wewn´trznej, mo˝e przyczyniç si´ dozwi´kszenia poziomu bezpieczeƒstwa w szpitalu.

PiÊmiennictwo1. Sitzlar B. i wsp.: An environmental disinfection

odyssey: evaluation of sequential interventions toimprove disinfection of Clostridium difficile isola-tion rooms. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(5): 459-65.

Biuletyn 2013, 1 (45)

43



Biuletyn 2013, 1 (45)

44

2. Luick L, i wsp.: Diagnostic assessment of differentenvironmental cleaning monitoring methods. AmJ Infect Control. 2013; Feb 1.

3. Boyce J. i wsp.: Comparison of fluorescent mar-ker systems with 2 quantitative methods of asses-

sing terminal cleaning practices. Infect ControlHosp Epidemiol. 2011; 32 (12): 1187-93.

4. Carling P. i wsp.: Improved cleaning of patientrooms using a new targeting method. Clin InfectDis. 2006; 42(3): 385-8.



Tab. 2. Wyniki badaƒ i analiza obecnoÊci znaczników w pierwszym tygodniu badania.

Biuletyn 2013, 1 (45)

45



Tab. 3. Wyniki badaƒ i analiza obecnoÊci znaczników w drugim tygodniu badania.

Biuletyn 2013, 1 (45)

46

Grypa A H1N1/2009 – podsumowanie sezonu2012/1013

Paweł Grzesiowski, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

WprowadzenieWirus, który w 1917 roku wywołał najci´˝szà pande-

mi´ grypy, powrócił w nieznacznie zmienionej formie w2009 roku, nadal zbiera Êmiertelne ˝niwo, mimo, ˝e to4 sezon po jego nagłym ataku. W Polsce w pierwszymsezonie tj. 2009/2010 zmarło według oficjalnych staty-styk 177 osób, w kolejnym sezonie 187 osób, w zakoƒ-czonym właÊnie sezonie 2012/2013 spowodowałponad 2,2 mln zachorowaƒ oraz ok. 120 zgonów. Łàcz-nie liczba zachorowaƒ i zgonów na podstawie zgłoszeƒdo PSSE w kolejnych latach przedstawiona jest w tabe-li na koƒcu artykułu.

Przebieg klinicznyObecnie szczyt zachorowaƒ w tym sezonie jest

zakoƒczony, ale w 2012 r. wirus zaatakował wczeÊniejni˝ zwykle, na przełomie listopada i grudnia. Dzi´kiraportom lekarzy rodzinnych oraz szpitali, znacznie wi´-cej badaƒ molekularnych potwierdzajàcych gryp´,zostało wykonanych u pacjentów z ostrymi zachorowa-niami na zapalenie płuc z niewydolnoÊcià oddechowà.Wielu ekspertów było zaskoczonych aktywnoÊcià tegowirusa, po sezonie 2011/2012, który wydawał si´ bardzospokojny, w porównaniu z dwoma poprzednimi. Jednakw Europie wirus powrócił i posiada wysoki potencjałzarówno zakaênoÊci jak i zdolnoÊci wywoływania powi-kłaƒ. Typowy zespół objawów grypy A H1N1/2009v obej-muje wysokà goràczk´, silne osłabienie, brak apetytu,brak pragnienia, zagra˝ajàcy zaburzeniami metabolicz-nymi. Dodatkowo, typowym objawem u osób po 60-70roku ˝ycia jest splàtanie, zaburzenia pami´ci, szybkopost´pujàca niewydolnoÊç oddechowa. Mogà pojawiçsi´ tak˝e objawy z górnych dróg oddechowych, kaszel,katar, zapalenie spojówek, a cz´Êç osób wykazuje obja-wy jelitowe - byç ból brzucha i biegunk´.

Definicja kliniczna przypadku zachorowania nagryp´ A/H1N12009v dla celów nadzoru epidemiolo-gicznego (wg ECDC) - ka˝da osoba, u której wyst´pu-je zachorowanie grypopodobne lub ostre zaka˝eniedróg oddechowych oraz nagłe wystàpienie objawóworaz co najmniej jeden z nast´pujàcych czterech obja-

wów ogólnych: goràczka lub stan podgoràczkowy, złesamopoczucie, bóle głowy, bóle mi´Êniowe ORAZ conajmniej jeden z nast´pujàcych trzech objawów odde-chowych kaszel, ból gardła, dusznoÊç. Kryteria labora-toryjne obejmujà co najmniej jedno z nast´pujàcychtrzech kryteriów: izolacja nowego wirusa grypy z mate-riału klinicznego (wymagane laboratorium BSL3),wykrycie kwasu nukleinowego nowego wirusa grypy wmateriale klinicznym, znamienny (czterokrotny) wzrostmiana swoistych przeciwciał neutralizujàcych przeciwnowemu wirusowi grypy (surowica pobrana w trakcieostrej fazy choroby oraz minimum 10 – 14 dni póêniej,w fazie zdrowienia).

Aspekty epidemiologiczneJak wykazujà badania epidemiologiczne, ponad

80% zachorowaƒ na gryp´ ma przebieg łagodny lubÊrednio ci´˝ki, a choroba ust´puje po 5-7 dniach.Najcz´Êciej chorujà dzieci i osoby do 30 lat, relatywniemniej jest zachorowaƒ wÊród osób po 60. roku ˝ycia,ale u tych osób wyst´pujà cz´Êciej powikłania orazzgony. Jak wykazały badania wirusologiczne, wirus AH1N1/2009v posiada zdolnoÊç gł´bszej penetracji doukładu oddechowego, poniewa˝ posiada receptoryzarówno w nabłonku oddechowym górnych jak i dol-nych dróg oddechowych. Oznacza to, ˝e wirus jestzdolny do zaatakowania bezpoÊrednio oskrzeli lubpłuc, co u niektórych chorych prowadzi do szybkiejprogresji choroby (w ciàgu 24 h) i ci´˝kiego zapaleniapłuc z niewydolnoÊcià oddechowà. Zagro˝one sà wi´cszczególnie osoby chorujàce na ró˝ne schorzenia ukła-du oddechowego, głównie astm´ i POChP, oraz układukrà˝enia. Inne czynniki ryzyka obejmujà choroby prze-biegajàce z obni˝onà odpornoÊcià, schorzenia onkolo-giczne, reumatyczne, leczenie cytostatyczne, przewle-kłe choroby metaboliczne, niewydolnoÊç nerek, cukrzy-ca, długotrwała terapia kw. acetylosalicylowym (dzieci imłodzie˝ - 6 mies-18 lat), a tak˝e palenie papierosóworaz cià˝a. Do najci´˝szych powikłaƒ grypy nale˝ànadka˝enia bakteryjne, głównie bakteryjne zapaleniapłuc (pneumokoki, gronkowce), ale równie˝ zapalenie



mi´Ênia sercowego, zapalenie mózgu, powikłaniaautoimmunologiczne (np. wzrost ryzyka zachorowaniana cukrzyc´ typu 1).

DiagnostykaDiagnostyka grypy obejmuje przede wszystkim

wywiad, badanie przedmiotowe oraz badania dodatko-we. W badaniach dodatkowych cz´sto w pierwszejfazie choroby zwraca uwag´ leukopenia oraz wzrostenzymów wàtrobowych oraz kinazy kreatyninowej.Szczegółowe badania w kierunku grypy obejmujàwykonanie szybkiego testu przesiewowego, badaniaimmunofluorescencyjne, a tak˝e wykrywanie materiaługenetycznego wirusa metodà RT PCR.

LeczenieNale˝y podkreÊliç, ˝e w dalszym ciàgu efektywne

wobec wirusa A H1N1/2009v sà leki przeciwgrypowe IIgeneracji – selektywne inhibitory neuraminidazy – osel-tamiwir i zanamiwir. Wskazania do tych leków obejmu-jà przede wszystkim wczesnà terapi´ u osób z zagro-˝eniem powikłaniami, jak równie˝ ci´˝ki przebieg uosób bez czynników ryzyka. Oseltamiwir (Tamiflu) mo˝ebyç podawany niezale˝nie od posiłków, podawanie wtrakcie jedzenia mo˝e zmniejszyç objawy niepo˝àdane.JeÊli nie sà dost´pne syropy, mo˝na rozpuszczaçzawartoÊç kapsułek w osłodzonym płynie osiàgajàcst´˝enie około 15 mg/ml. U pacjentów z niewydolno-Êcià nerek obowiàzuje zmiana dawki na podstawie kli-rensu kreatyniny. Podanie leku we właÊciwym momen-

cie skraca okres wiremii z ok. 110 godzin do ok. 60godzin. Dawkowanie wynosi dla dzieci < 15 kg - 30 mgdwa razy na dob´, 15 kg do 23 kg -45 mg dwa razy nadob´, 23 kg do 40 kg - 60 mg dwa razy na dob´, > 40kg - 75 mg dwa razy na dob´. W standardowych przy-padkach, czas trwania kuracji wynosi 5 dni.

Post´powanie w oddzialePodstawà ochrony przy doraênych kontaktach z

osobami zaka˝onymi jest maska jednorazowa chirur-giczna, r´kawiczki, fartuch oraz dezynfekcja ràk. Przykontakcie cz´stym z chorymi nale˝y stosowaç maski zfiltrem P3 (FFP3). Podczas zdejmowania maski łatwomo˝e dojÊç do ska˝enia ràk, dlatego nale˝y unikaçdotykania tej cz´Êci maski, która przylegała do twarzy.W zwiàzku z tym, ˝e grypa A H1N1 jest chorobà zakaê-nà przenoszonà drogà kropelkowà i kontaktowà,pacjenta nale˝y poinformowaç o koniecznoÊci zastoso-wania izolacji i jej przyczynach oraz poinstruowaç wzakresie higieny ràk i higieny kaszlu. Zaka˝onegopacjenta najlepiej umieÊciç w osobnej sali, je˝eli zaka-˝enie dotyczy wi´cej ni˝ jednego chorego to mo˝na ichkohortowaç we wspólnej sali. Okres zakaênoÊci obej-muje 1 dob´ przed wystàpieniem goràczki oraz trwa do1-2 dni po ustàpieniu goràczki. W miar´ mo˝liwoÊcinale˝y wydzieliç personel do opieki nad izolowanymipacjentami. Sal´ izolacji myç/dezynfekowaç jako ostat-nie miejsce w oddziale. Mycie i dezynfekcj´ pomiesz-czeƒ przeprowadzaç co najmniej 2 x dziennie przy u˝y-ciu preparatu myjàco-dezynfekujàcego.

Biuletyn 2013, 1 (45)

47



Tabela. Statystyka sezonów grypowych wg oficjalnie zgłoszonych przypadków do PSSE.

Biuletyn 2013, 1 (45)

48

Sprawozdanie z XVII Ogólnopolskiego SympozjumKierowniczej Kadry Medycznej „Profilaktyka i Zwalczanie Zaka˝eƒ Szpitalnych”

El˝bieta Lejbrandt, Ewelina SadeckaWojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna, Warszawa

W dniach 22-23 listopada 2012 roku odbyło sićoroczne, ju˝ XVII Ogólnopolskie SympozjumKierowniczej Kadry Medycznej „Profilaktyka iZwalczanie Zaka˝eƒ Szpitalnych” zorganizowane wWarszawie przez Instytut Problemów Ochrony Zdrowia.Sympozjum towarzyszyła wystawa farmaceutyków,wyposa˝enia i materiałów medycznych.

Wykład inauguracyjny wygłosiła prof. dr hab. med.Waleria Hryniewicz na temat „Zaka˝enia szpitalne anty-biotykoopornoÊç: problemy i rozwiàzania”.

Jedno z najwi´kszych odkryç XX wieku, momentprzełomowy w leczeniu zaka˝eƒ i chorób zakaênych,został spowodowany wprowadzeniem antybiotyków,których sukces był natychmiastowy, spektakularny,dajàcy natychmiastowe zmniejszenie ÊmiertelnoÊci.Niestety drobnoustroje potrafià si´ broniç, niezwyklegroênym zjawiskiem jest narastajàca i szybko rozprze-strzeniajàca si´ opornoÊç na antybiotyki czego konse-kwencjà staje si´ ograniczenie skutecznego leczeniainfekcji. OpornoÊç rozprzestrzenia si´ w sposób klonal-ny i horyzontalny, co zostało omówione w trakcie wykła-du. Coraz krótszy jest okres czasu od pojawienia siópornoÊci do jej globalnego rozprzestrzenienia.WielolekoopornoÊç to cecha jakà nabywajà drobno-ustroje szpitalne jak i pozaszpitalne. Prelegentka omó-wiła w trakcie wykładu mechanizmy opornoÊci cechu-jàce ró˝ne rodzaje drobnoustrojów. Zatrzymała si´ dłu-˝ej nad najpowa˝niejszym problemem ostatnich lat wPolsce a mianowicie drobnoustrojami Klebsiella pneu-moniae wytwarzajàcymi karbapenemazy typu KPC,które poza opornoÊcià na wszystkie beta-laktamy sàtak˝e niewra˝liwe na wiele innych grup antybiotyków zwyjàtkiem kolistyny i tigecyklikny.

W podsumowaniu kilka punktów, które nale˝ałobyspełniç aby powstrzymaç opornoÊç drobnoustrojów:

– wprowadzenie standardów diagnostyki klinicznej ileczenia wg EBM

– wzmocnienie diagnostyki mikrobiologicznej– wprowadzenie najskuteczniejszej terapii celowanej– jeszcze lepsze promowanie szczepieƒ– wzmocnienie nadzoru epidemiologicznego– wzmocnienie kluczowej roli Zespołów Kontroli

Zaka˝eƒ Szpitalnych i Polityki Antybiotykowej– izolacja pacjentów zaka˝onych w ka˝dym przy-

padku– wzmocnienie procedury higieny ràk– niezapominanie o ciàgłej profesjonalnej edukacji.

Sesja I poÊwićona była problemom Zarzàdzaniaryzykiem medycznym w odniesieniu do kosztówzaka˝eƒ szpitalnych.

Wprowadzenie do „Zarzàdzania ryzykiem medy-cznym” omówił lek. Paweł Wójcik.

Przedstawił ró˝ne definicje pojćia ryzyka orazpodział ryzyka. Nast´pnie wyszczególnił nast´pujàcerodzaje ryzyka: fizyczne zwiàzane z takimi sytuacjamijak po˝ar, wybuch, uszkodzenie konstrukcji budynku,moralne zwiàzane np. z sytuacjà wyłudzenia odszko-dowania poprzez zaplanowane i Êwiadome działania,motywacyjne np. niestosowanie si´ pacjenta do zale-ceƒ lekarskich co skutkuje brakiem sukcesu terapeu-tycznego, finansowe, gdy w wyniku wystàpienia dane-go ryzyka mo˝e dojÊç do straty finansowej.

W dalszej cz´Êci wykładu przedstawił cele i metodyidentyfikacji ryzyka, lokalizacj´ ryzyka oraz jego kontro-l´, czyli wszelkie działania zmierzajàce do redukcji lubwyeliminowania skutków wyst´powania danego ryzykaa tak˝e minimalizowanie strat.

Referaty dotyczàce kosztów leczenia zwiàzanych znieprzestrzeganiem procedury izolacji chorych zaka˝o-



nych oraz koszty sterylizacji medycznej liczone z u˝y-ciem oprogramowania komputerowego wygłosiły kolej-no mgr Maria CiuruÊ i mgr Anna Bojanowska-Juste.Podstawowym celem izolacji chorych zaka˝onych jestodseparowanie êródła zaka˝enia i przerwanie drógprzenoszenia zaka˝enia. Nieprzestrzeganie procedurizolacji chorych zaka˝onych generuje wzrost kosztówleczenia. Obecne wymagania prawne narzucajàkoniecznoÊç organizowania izolatek w szpitalu.Prelegentka przedstawiła dane dotyczàce wzrostukosztów leczenia w wyniku przedłu˝onej hospitalizacjichorego z zaka˝eniem szpitalnym.

W Wielkopolskim Centrum Onkologii w DzialeCentralnej Sterylizatorni wprowadzono oprogramowa-nie komputerowe, dzi´ki któremu mogà byç liczonekoszty sterylizacji medycznej. Ten system komputero-wy zarzàdzajàcy obiegiem narz´dzi chirurgicznych iinnych materiałów sterylnych ułatwia i usprawnia prac´zwiàzanà z procedurami reprocesowania, jest dobrymnarz´dziem do nadzorowania prac i przestrzeganiaposzczególnych procedur wykonywanych w centralnejsterylizatorni . Prelegentka przedstawiła sterylizacyjnyłaƒcuch zale˝noÊci poczàwszy od mycia i dezynfekcjia˝ do koƒcowego etapu jakim jest dystrybucja steryl-nych pakietów oraz tabele z dokładnymi wyliczeniamikosztów procedury w centralnej sterylizatorni. W tensposób w szpitalu jest wyceniana dekontaminacja dlaka˝dego oddziału i dla bloku operacyjnego. Âredniokoszt jednej procedury dekontaminacji na jeden zabiegoperacyjny wynosi ok. 200 zł.

Nast´pnie mgr Maria CiuruÊ przedstawiła sposóbpost´powania ze sprz´tem medycznym jednorazowegoi wielokrotnego u˝ycia w aspekcie obowiàzujàcychaktów prawnych.

Prelegentka na wst´pie omówiła ustaw´ o wyrobachmedycznych z dnia 20 maja 2010 r. (Dz. U. 2010.107.679), która jednoznacznie okreÊla definicj´ „wyro-bu medycznego”, szczegółowo opisuje post´powanieze sprz´tem wielokrotnego u˝ycia oraz zasady całko-witego odtworzenia jego sterylnoÊci i ponownegowprowadzenia do obrotu. Ustawa jest zgodna zDyrektywà Rady 90/385/EWG z dnia 20 czerwca 1990r. oraz z 93/42/EWG z dnia 14 czerwca 1993 r., któredotyczà post´powania z wyrobami medycznymi.

Kolejnym aktem prawnym, który prelegentka omówiłabyło rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 stycz-nia 2011 r. w sprawie wymagaƒ zasadniczych oraz pro-cedur oceny zgodnoÊci wyrobów medycznych (Dz. U.2011.16.74), które szczegółowo definiuje wyrób jedno-razowego u˝ycia, jako wyrób medyczny przeznaczonydo u˝ycia tylko jeden raz u jednego pacjenta. Ustawa ozmianie ustawy o systemie oceny zgodnoÊci oraz nie-których innych ustaw z dnia 15 kwietnia 2011 r.(Dz.U.2011.102.586) wprowadzajàca zmiany w ustawiez dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych.

Sesja II poÊwićona była procedurom higienyszpitalnej.

Âledzenie dróg transmisji gruêlicy w Êrodowisku szpi-talnym przy zastosowaniu nowoczesnych metod biologiimolekularnej to referat wygłoszony przez prof. EwÁugustynowicz-Kopeç.

Gruêlica to problem wcià˝ aktualny, z powodu gruê-licy na Êwiecie corocznie umiera około miliona osób.Wg WHO potwierdzenie choroby to wyizolowanie bak-terii, okreÊlenie gatunku i wykonanie testu lekowra˝li-woÊci. Nie ka˝de zaka˝enie koƒczy si´ zachorowa-niem. Po inhalacji pràtków nast´puje aktywacja makro-fagów w pćherzykach płucnych, u 90% osób zaka˝o-nych nast´puje całkowita eliminacja pràtka z układuoddechowego, u 10% wyst´puje postaç latentna zaka-˝enia i mo˝e si´ rozwinàç gruêlica. Szczególnie nie-bezpieczny dla personelu oraz dla otoczenia jest choryobficie pràtkujàcy. Prelegentka podała, ˝e wedługdanych statystycznych w szpitalach, do których przyj-mowanych rocznie jest 6 pacjentów z gruêlicà, ryzykozaka˝eƒ personelu wzrasta 2-krotnie. Ryzyko zachoro-wania zale˝y od st´˝enia czàstek infekcyjnych w Êro-dowisku, czasu przebywania z chorym (4-8 godzinnykontakt z chorym grozi zaka˝eniem), wieku osoby nara-˝onej, braku wentylacji w pomieszczeniu. Szybkiezidentyfikowanie chorego, zastosowanie optymalnejterapii zgodnej z antybiogramem i monitorowanie pro-cesu leczenia chorego to najwa˝niejsze procedury wwalce z gruêlicà. Po włàczeniu leczenia chory na gruê-lic´ przestaje byç zakaêny po 2 tygodniach, natomiastw przypadku gruêlicy lekoopornej okres ten wydłu˝a si´do 3-4 miesićy. Istotne jest równie˝ przeÊledzeniedróg transmisji, badanie osób z kontaktu z chorym.

Biuletyn 2013, 1 (45)

49



Biuletyn 2013, 1 (45)

50

PrzeÊledzenie łaƒcucha transmisji ma na celu identyfi-kacj´ wszystkich osób , które powinny zostaç obj´teleczeniem. Prelegentka przypomniała, jak nale˝y oce-niaç ryzyko zaka˝enia i kogo badaç bioràc pod uwag´tzw. kr´gi epidemiczne: I kràg to osoby z bliskiego kon-taktu z chorym, II kràg stanowià kontakty okoliczno-Êciowe a III kràg to sporadyczny kontakt z chorym. Uosób z kontaktu z najwi´kszym ryzykiem zachorowanianale˝y przeprowadziç testy IGRA, test tuberkulinowy irtg klatki piersiowej. Przełomem w badaniach epide-miologicznych gruêlicy było wprowadzenie nowocze-snych metod typowania molekularnego, dzi´ki czemumo˝emy uzyskaç dla danego szczepu charakterystycz-ny wzór genetyczny, który porównuje si´ z innymiszczepami. Identyczne wyniki genotypowania stanowiàdowód w dochodzeniu epidemiologicznym. Podobnie ,szczepy izolowane od tego samego pacjenta w ró˝-nych okresach choroby je˝eli majà ten sam wzór gene-tyczny stanowià dowód endogennej reaktywacji a niesà infekcjà nowym szczepem.

Drugi wykład na temat „Status mikrobiologicznywybranych mydeł w płynie, dost´pnych na rynku”wygłosił prof. Stefan Tyski.

Prelegent omówił wyniki badaƒ, które były przepro-wadzone w Narodowym Instytucie Leków . Celem tychbadaƒ była ocena czystoÊci mikrobiologicznej orazskutecznoÊci ochrony przeciwdrobnoustrojowej wybra-nych mydeł w płynie dost´pnych na naszym rynku (12preparatów), które sà stosowane cz´sto w placówkachmedycznych. Badania były przeprowadzone wg odpo-wiednich monografii Farmakopei Polskiej ( FarmakopeiEuropejskiej) oraz wg normy PN-EN 1040 „ChemiczneÊrodki dezynfekcyjne i antyseptyczne – iloÊciowazawiesinowa metoda okreÊlania podstawowego działa-nia bakteriobójczego chemicznych Êrodków dezynfek-cyjnych i antyseptycznych. Metoda badania i wymaga-nia (faza 1)”. Wykazano, ˝e przebadane mydła charak-teryzujà si´ dobrym statusem mikrobiologicznym, ichczystoÊç mikrobiologiczna jest wysoka. Ârodowiskomydeł w płynie nie jest przyjazne dla drobnoustrojów,które ginà w miar´ przedłu˝ajàcego si´ czasu kontak-tu. Prelegent zasugerował, ˝e nie wartoÊç pH anig´stoÊç wzgl´dna mydeł odgrywa istotnà rol´ w stop-niowym zabijaniu drobnoustrojów, lecz kumulatywne

działanie niskiego napi´cia powierzchniowego, ciÊnie-nia osmotycznego a tak˝e zmniejszona iloÊç wody orazskład chemiczny preparatów.

Ostatni wykład w tej sesji na temat „Przygotowanieinstrumentarium medycznego do ponownego u˝ycia”wygłosiła mgr Joanna Włodarczyk-Rajska.

Na wst´pie Prelegentka streÊciła powszechnie sto-sowanà klasyfikacj´ Spauldinga, która dzieli sprz´tmedyczny na trzy kategorie: 1. Kategori´ wysokiegoryzyka (critical), 2. Kategori´ Êredniego ryzyka (semi-critical), 3. Kategoria niskiego ryzyka (non-critical).Potem szczegółowo omówiła elementy procesu steryli-zacji poprzez: dezynfekcj´ i mycie, kontrol´ stanu tech-nicznego, konserwacj´ narz´dzi, kompletowanie zesta-wów, pakowanie, sterylizacj´, kontrol´ procesu steryli-zacji, transport sterylnych pakietów oraz przechowywa-nie. Prelegentka streÊciła metody sterylizacji sprz´tumedycznego w sterylizatorach niskotemperaturowychoraz sterylizatorach parowych z systemem pró˝niowymszczegółowo omawiajàc kontrol´ procesu sterylizacjiprzy u˝yciu wskaêników fizycznych, biologicznych,chemicznych. Nast´pnie omówiła cz´stoÊç przeprowa-dzania kontroli, sposób jej przeprowadzania oraz pro-wadzenie dokumentacji procesu sterylizacji.Prelegentka w czasie prezentacji powołała si´ nanorm´ PN-EN ISO 15882 dotyczàcà sterylizacji wyro-bów medycznych słu˝àcych do ochrony zdrowia –wskaêniki medyczne – wytyczne dotyczàce wyboru,stosowania i interpretacji wyników; PN-EN 866-1 biolo-giczne systemy badania sterylizatorów i procesów ste-rylizacji – wymagania ogólne; PN-EN ISO 15883 myjniedezynfektory – wymagania ogólne; PN-EN ISO 11607opakowania dla finalnie sterylizowanych wyrobówmedycznych – wymagania dotyczàce materiałów, sys-temów bariery sterylnej i systemów opakowaniowych;

Sesja III „Zagro˝enia epidemiologiczne zwiàzane zopiekà długoterminowà”, była to sesja satelitarnaprzygotowana przez Stowarzyszenie HigienyLecznictwa.

Referat na temat „Organizacja opieki długotermino-wej w Polsce” wygłosiła mgr Zofia ˚ak-Puławska.Według Organizacji Współpracy Gospodarczej iRozwoju (OECD- Organization for Economic



Cooperation and Development) długoterminowa opie-ka zdrowotna obejmuje cały zakres usług dla osóbprzewlekle chorych lub niepełnosprawnych potrzebujà-cych pomocy w podstawowych czynnoÊciach codzien-nych. Opieka ta oznacza nieokreÊlone lub okreÊlone wczasie usługi lecznicze, piel´gnacyjne i opiekuƒcze.Zgodnie z definicjà Âwiatowej Organizacji Zdrowia(WHO – Word Health Organization) niepełnosprawnoÊçdefiniowana jest, jako ograniczenie lub brak zdolnoÊcido wykonywania czynnoÊci w sposób lub w zakresieuwa˝anym za normalny dla człowieka, spowodowanyuszkodzeniem i upoÊledzeniem funkcji organizmu wnast´pstwie choroby lub urazu. Prelegentka podczasswojego wystàpienia omówiła funkcjonowanieZakładów Opiekuƒczo-Leczniczych, ZakładówPiel´gnacyjno-Opiekuƒczych, OddziałówDługoterminowej Opieki-Hospicjów, które w Polscespełniajà funkcj´ opieki długoterminowej Êwiadczàcychusługi medyczne. Domy Pomocy Społecznej w Polscenie Êwiadczà usług medycznych. Pensjonariusze tychdomów korzystajà z opieki lecznictwa otwartego.

Do ww. placówek trafiajà pacjenci wielokrotnie wcze-Êniej hospitalizowani, co niesie ryzyko kolonizacjiszczepami wieloopornymi, które sà zagro˝eniem dlanich samych jak równie˝ dla innych pacjentów. Wgdanych własnych Prelegentki nawet ok. 70% pensjona-riuszy przyjmowanych do szpitala jest skolonizowanychpałeczkami jelitowymi z mechanizmami lekoopornoÊciESBL, MBL lub KPC. Dlatego te˝ niezwykle istotne jestprzestrzeganie procedury wykonywania badaƒ u tychpacjentów „na wejÊciu” przy przyj´ciu do szpitala orazprzestrzeganie izolacji do chwili uzyskania wyniku.

Referat na temat „Mo˝liwoÊç profilaktyki zaka˝eƒszpitalnych w opiece długoterminowej” wygłosiła mgrAnna Ziółko.

Na wst´pie Prelegentka Przedstawiła definicje opie-ki długoterminowej, którà w skrócie mo˝na opisaç, jakorealizacj´ Êwiadczeƒ zdrowotnych piel´gniarskich, pie-l´gnacyjnych, lekarskich, leczniczych, rehabilitacyjnychi opiekuƒczych Êwiadczonych w dłu˝szym okresie lubna stałe tym osobom, które w zwiàzku z chorobà luburazem sà niepełnosprawne i niesamodzielne. WPolsce opieka długoterminowa realizowana jest wzakładach opiekuƒczo-leczniczych lub piel´gnacyjno-

opiekuƒczych, w szpitalnych oddziałach dla przewleklechorych oraz domach pomocy społecznej. Placówki tew Polsce podlegajà odpowiednio Ministerstwu Zdrowiaoraz Ministerstwu Pracy i Polityki Społecznej. To zró˝ni-cowanie podległoÊci powoduje problemy zwiàzane zprowadzeniem nadzoru epidemiologicznego. W zakła-dach opiekuƒczo-leczniczych i piel´gnacyjno-opiekuƒ-czych, w szpitalnych oddziałach dla przewlekle cho-rych nadzór nad zaka˝eniami odbywa si´ zgodnie z art.11 i art. 14 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniuzaka˝eƒ i chorób zakaênych u ludzi z dnia 5 grudnia2008 r. (Dz.U. 2008, nr 234, poz 1570 ze zm.) Wdomach pomocy społecznej nadzór nad zaka˝eniamireguluje jedynie art.4.1 rozporzàdzenia Ministra Pracy iPolityki Społecznej w sprawie domów pomocy społecz-nej z dnia 23 sierpnia 2012 r. (Dz.U. 2012.0.964)

Referat na temat „Nosicielstwo drobnoustrojów alar-mowych u pacjentów Zakładów Opiekuƒczo-Leczniczych (ZOL)” wygłosiła mgr Danuta Pawlik.

Organizm ludzki mo˝e staç si´ êródłem zaka˝enia wdwóch przypadkach, gdy jest chory lub gdy jest nosi-cielem. Z punktu widzenia epidemiologii nosicielstwojest szczególnie niebezpieczne, poniewa˝ nosiciel –człowiek, w organizmie, którego ˝yjà i rozmna˝ajà si´drobnoustroje – nie objawia symptomów choroby.Nosiciele sà êródłem zaka˝enia. Dlatego te˝ niezwykleistotne jest wprowadzenie procedury badania w kierun-ku nosicielstwa drobnoustrojów wieloopornychpacjentów przebywajàcych w ZOL, poniewa˝ mo˝emieç to wpływ na dobór antybiotykoterapii w przypad-ku objawów zaka˝enia.

Prelegentka przedstawiła na podstawie badaƒ wła-snych nosicielstwo drobnoustrojów u pacjentów wZakładzie Opiekuƒczo-Leczniczym. Zgodnie z przed-stawionymi badaniami ZOL jest oddziałem o wysokimryzyku epidemiologicznym, w którym dominujà wielo-oporne pałeczki gram-ujemne.

Referat na temat „Monitorowania i raportowaniazaka˝eƒ szpitalnych i czynników alarmowych w ZOL”wygłosił dr med. Paweł Grzesiowski.

Prelegent szczegółowo omówił przepisy i zasadyrejestrowania i monitorowania zaka˝eƒ szpitalnych iczynników alarmowych, które reguluje ustawa o zapo-

Biuletyn 2013, 1 (45)

51



Biuletyn 2013, 1 (45)

52

bieganiu oraz zwalczaniu zaka˝eƒ i chorób zakaênychu ludzi z dnia 5 grudnia 2008 r. (Dz.U. 2008, nr 234, poz1570 ze zm.) oraz rozporzàdzenie Ministra Zdrowia wsprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zaka˝eƒszpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów obie˝àcej sytuacji epidemiologicznej szpitala z dnia 23grudnia 2011 r. (Dz.U. 2011, nr 294, poz.1741).

Jednym z głównych elementów systemu kontrolizaka˝eƒ szpitalnych jest monitorowanie i rejestracjazaka˝eƒ zwiàzanych ze Êwiadczeniami zdrowotnymioraz czynników alarmowych, a tak˝e sporzàdzanie iprzekazywanie raportów o bie˝àcej sytuacji epidemio-logicznej nie rzadziej ni˝ raz w roku. Wszystkie placów-ki podlegajàce ustawie o działalnoÊci leczniczej majàobowiàzek gromadzenia informacji o zaka˝eniach szpi-talnych i czynnikach alarmowych.

Zgodnie z ww. ustawà w szpitalu powinien byç pro-wadzony jeden wspólny rejestr zaka˝eƒ szpitalnych iczynników alarmowych. Rejestr powinien zawieraçdane pacjentów, u których rozpoznano zaka˝enie szpi-talne lub czynnik alarmowy. Niezwykle istotne jest indy-widualne opracowywanie ka˝dego przypadku, co wprzypadku aktywnego monitorowania ma za zadaniewykryç jak najwi´cej zaka˝eƒ w momencie ich trwania.

Ww. rozporzàdzenie okreÊla nowà list´ czynnikówalarmowych oraz szczegółowy sposób prowadzeniarejestru zaka˝eƒ szpitalnych i czynników alarmowych,okres przechowywania, wzory i sposoby sporzàdzaniaraportów o bie˝àcej sytuacji epidemiologicznej, a tak˝etryb i terminy ich przekazywania do InspekcjiSanitarnej. W rejestrze uwzgl´dniono podział pacjen-tów na dwie kategorie: 1. Pacjenci z zaka˝eniem szpi-talnym, bez wzgl´du na patogen; 2. Pacjenci z zaka˝e-niem pozaszpitalnym wywołanym drobnoustrojem alar-mowym.

W czasie sesji IV wykłady wygłosili zaproszeni goÊcie.

Jako pierwszy zabrał głos prof. Tyski, który przed-stawił najnowsze wyniki badaƒ przenikania bakteriiprzez tkaniny medyczne według normy PN-EN ISO22610 wykonane w Narodowym Instytucie Leków.Tematykà tà zainteresowano si´ w ramach realizacji pro-gramu „Stop zaka˝eniom szpitalnym. Program PromocjiHigieny Szpitalnej”.

Ograniczanie liczby zaka˝eƒ szpitalnych zwiàzanejest z zagadnieniem, o którym rzadziej si´ wspomina,zapewnienia prawidłowych Êrodków ochrony osobistej,to znaczy ubraƒ ochronnych dla personelu medyczne-go sal operacyjnych oraz obło˝eƒ chirurgicznych stoso-wanych u chorych podczas operacji. Ârodki te zalicza-ne sà do wyrobów medycznych. Szczegółowe wyma-gania u˝ytkowe dla tekstylnych wyrobów medycznychzostały okreÊlone w normach: PN-EN 14126:2005„Odzie˝ ochronna. Wymagania i metody badaƒ dlaodzie˝y chroniàcej przed czynnikami infekcyjnymi” orazPN-EN 13795:2011 „Obło˝enia chirurgiczne, fartuchychirurgiczne i odzie˝ dla bloków operacyjnych, stoso-wane jako wyroby medyczne dla pacjentów, personelumedycznego i wyposa˝enia – Wymagania ogólne doty-czàce wytwórców, przetwórców i wyrobów, metodbadaƒ, wymagaƒ u˝ytkowych i poziomów wymagaƒ”.Te wymagania odnoszà si´ do wyrobów jednorazowegoi wielokrotnego u˝ycia, zale˝à one od rodzaju i warun-ków przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, a tak˝eod bezpoÊredniego kontaktu z miejscem operowanym.Prelegent omówił badania, jakie przeprowadzono wNarodowym Instytucie Leków , których celem było okre-Êlenie barierowoÊci wyrobów tekstylnych przeznaczo-nych do wielokrotnego u˝ycia wykonanych z tkaninbawełnianych w porównaniu do syntetycznych obło˝eƒchirurgicznych a tak˝e ocena barierowoÊci jednorazo-wych obło˝eƒ chirurgicznych wykonanych z syntetycz-nych włóknin wielowarstwowych. Uwzgl´dniano równie˝wpływ 30-krotnych cykli prania, maglowania i sterylizacjina przenikanie bakterii przez badane tkaniny i wyzna-czano wskaênik barierowoÊci Êwiadczàcy o odpornoÊcina przenikanie bakterii. Nale˝y wspomnieç, ˝e pełnabarierowoÊç materiału osiàgana jest przy współczynni-ku IB = 6,0, i wydaje si´ logiczne dà˝enie do sytuacjiaby na bloku operacyjnym stosowaç odzie˝ ochronnàoraz obło˝enia chirurgiczne o maksymalnym współ-czynniku barierowoÊci. W wyniku badaƒ stwierdzono, ̋ ejedynie wielowarstwowe laminaty, z których wykonanozestawy obło˝eƒ jednorazowego u˝ycia stanowiły barie-r´, przez którà nie przenikały drobnoustroje, a obło˝eniawykonane z bawełny ze wzgl´du na brak barierowoÊcinie powinny byç u˝ywane na bloku operacyjnym.Bawełna powinna byç zast´powana przez włókniny syn-tetyczne, które stanowià skuteczniejszà ochron´ (ale te˝



współczynnik barierowoÊci jest ni˝szy od 6) i barier´ dladrobnoustrojów.

Drugi autorski wykład na temat „Zaka˝enia grzybiczestale aktualny problem” wygłosiła prof. DanutaDzier˝anowska. Wzrost inwazyjnych zaka˝eƒ grzybi-czych zwiàzany jest przede wszystkim z post´pem wterapii dotychczas nieuleczalnych chorób. Do koƒca lat90-tych głównym inwazyjnym zaka˝eniem grzybiczym upacjentów z neutropenià była kandydoza, obecniewzrasta liczba zaka˝eƒ grzybami pleÊniowymi.Prelegentka przypomniała, ˝e zaka˝enia dro˝d˝akowemajà najcz´Êciej charakter endogenny, poniewa˝ grzy-by te sà składnikiem mikrobiomu Êluzówek przewodupokarmowego i skóry człowieka, natomiast zaka˝eniagrzybami pleÊniowymi to najcz´Êciej zaka˝enia egzo-genne, poniewa˝ strz´pki grzybów znajdujà si´ w ota-czajàcym pacjenta Êrodowisku a drogà inwazji sà naj-cz´Êciej Êluzówki górnych dróg oddechowych, spojów-ki oka lub rana operacyjna. Dlatego np. pacjenci poprzeszczepie powinni przebywaç w salach zaopatrzo-nych w odpowiednie filtry, przed przeszczepem powinnibyç myci wodà jałowà. Zdaniem wielu autorytetów cz´-stoÊç zaka˝eƒ grzybami pleÊniowymi u pacjentów poprzeszczepie szpiku mo˝e si´gaç 86%. Pacjenci zpowa˝nymi niedoborami odpornoÊci sà nara˝eni nazaka˝enie, dro˝d˝aki i grzyby pleÊniowe sà typowymipatogenami oportunistycznymi, generalnie nie dyspo-nujà du˝ym arsenałem czynników zjadliwoÊci, jednakÊmiertelnoÊç z powodu zaka˝enia nimi jest wysoka.Podstawà skutecznej terapii jest wczesne rozpoznaniezaka˝enia grzybiczego i rozpocz´cie podawania właÊci-wego leku. Diagnostyka opiera si´ na wykryciu obecno-Êci grzyba w materiałach klinicznych przy zastosowaniubezpoÊredniej mikroskopii, hodowli, wykrywaniu anty-genów grzyba w płynach ustrojowych, wykrywaniumateriału genetycznego grzyba przy zastosowaniutechnik molekularnych. Obecnie praktyczne zastosowa-nie znalazły techniki niehodowlane polegajàce nawykrywaniu antygenów grzyba w płynach ustrojowych:mannanu do wykrywania zaka˝enia Candida, galakto-mannanu do wykrywania zaka˝eƒ grzybami pleÊniowy-mi z rodzaju Aspergillus, 1-3- -glukanu do wykrywaniazarówno zaka˝eƒ dro˝d˝akowych jak i zaka˝eƒ grzyba-mi pleÊniowymi z rodzaju Aspergilus, glikuronoksylo-mannanu do wykrywania Cryptococcus neoformans.

Prelegentka omówiła sposób leczenia, przypominajàc,˝e arsenał leków dost´pnych w profilaktyce i terapii jestniewielki i obejmuje antybiotyki: polienowe (amfoterycy-n´ B i jej lipidowe pochodne), azole (flukonazol, wory-konazol, posakonazol) oraz echinokandyny (kaspofun-gin´, mikafungin´, anidulafungin´).

Nast´pny wykład na temat „Szpital wobecnadzwyczajnych zagro˝eƒ biologicznych” wygłosiłaprof. El˝bieta Trafny.

Ka˝dy szpital powinien byç przygotowany do działa-nia w sytuacjach nadzwyczajnych. Jednà z takich sytu-acji mo˝e byç pojawienie si´ nowych oraz powracajà-cych chorób zakaênych a tak˝e groêba wystàpieniazdarzeƒ bioterrorystycznych. Czynniki etiologiczne w/wchorób przenoszone sà cz´sto drogà powietrzno-kro-pelkowà i/lub kontaktowà, mogà one mieç zdolnoÊçprzenoszenia si´ pomi´dzy ludêmi. Prelegentka w trak-cie wystàpienia omówiła przykłady szczególnie niebez-piecznych chorób zakaênych takich jak epidemiaSARS, pandemia grypy A/H1N1 z 2009 r trwajàcej 68tygodni , w wyniku której zmarło 2900 osób, atak bio-terrorystyczny z u˝yciem endospor laseczek wàglika wUSA w 2001 r. List z endosporami wàglika zostałwykryty równie˝ w 2012 r, był on przesłany do premieraPakistanu. Nowy korona wirus (HCoV-EMC)zostałwykryty w czerwcu 2012 r u m´˝czyzny z ArabiiSaudyjskiej, który zmarł w wyniku ostrej infekcji drógoddechowych. Od tamtej pory zachorowało 12 osób.W czasie epidemii SARS potwierdzono obecnoÊç wiru-sa u chorych we wszystkich płynach fizjologicznych.Wirus ten przezywa nawet do 72 godzin na powierzch-niach n nieo˝ywionych. Chorzy powinni byç umiesz-czani w pomieszczeniach izolowanych. Prelegentkaprzypomniała o czynnikach ryzyka zaka˝enia SARS, codoprowadziło do zachorowaƒ u pracowników słu˝byzdrowia w czasie epidemii. Prelegentka omówiła tak˝eprogramy europejskie, w których analizowano staninfrastruktury oraz przygotowanie szpitali do wystàpie-nia epidemii chorób szczególnie niebezpiecznych naterenie Unii Europejskiej.

„Skutki zaniedbaƒ sanitarnych w placówkach medy-cznych w ocenie biegłego” to tytuł referatu wygłos-zonego przez prof. Andrzeja Gładysza.

Liczba post´powaƒ sàdowych dotyczàcych rosz-

Biuletyn 2013, 1 (45)

53



Biuletyn 2013, 1 (45)

54

czeƒ wynikajàcych z udzielania Êwiadczeƒ zdrowot-nych roÊnie z roku na rok. W post´powaniu sàdowymopinie wydawane sà przez specjalistów z ró˝nych dzie-dzin medycznych, powoływanych na biegłych sàdo-wych. Opinie biegłych sà oparte na domniemaniu, bar-dzo istotna jest rola dochodzenia epidemiologicznegoa najwa˝niejsza jest dokumentacja prowadzona przezzespoły kontroli zaka˝eƒ szpitalnych. W wielu sytu-acjach opracowanie profesjonalnej opinii wymagaprzeprowadzenia wizytacji w placówce, rozmów z per-sonelem medycznym, analizy procedur medycznych.

Prelegent przypomniał, ˝e obecnie od 1 stycznia2012 r weszła w ˝ycie nowelizacja ustawy o PrawachPacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w której ustawo-dawca dodał rozdział regulujàcy zasady i tryb ustala-nia odszkodowania i zadoÊçuczynienia w przypadkuzdarzeƒ medycznych oraz powołał do ˝yciaWojewódzkie Komisje do spraw Orzekania oZdarzeniach Medycznych. Komisje te cz´sto doprowa-dzajà do porozumienia si´ pacjenta ze szpitalem.Zakresem orzekania komisji jest obszar zdarzeniamedycznego rozumianego jako post´powanie nie-zgodne z aktualnà wiedza medycznà. Prelegent wspo-mniał równie˝ o pytaniach jakie otrzymuje jako biegłysàdowy, na które odpowiedê jest cz´sto bardzo pro-blematyczna np:

– zwiàzek przyczynowy pomi´dzy pobytem powodau pozwanego a nabytym zaka˝eniem

– procentowy uszczerbek dla zdrowia– rokowanie na przyszłoÊç w zwiàzku z nabytym

zaka˝eniem– okreÊlenie dodatkowych kosztów zwiàzanych z

leczeniem choroby oraz stosowaniem diety– okreÊlenie ucià˝liwoÊci i dolegliwoÊci zwiàzanych z

chorobà ( w tym dolegliwoÊci psychiczne)– okreÊlenie zdolnoÊci do podj´cia pracy– okreÊlenie, czy choroba powoda ma charakter

choroby zawodowej.

Sesja V została przygotowana przez Polskà Izb´Gospodarczà CzystoÊci i była poÊwi´cona „Sprzà -taniu w szpitalach”.

Prelegenci z Polskiej Izby Gospodarczej CzystoÊci,pierwszego w kraju podmiotu reprezentujàcego intere-sy bran˝y zwiàzanej z profesjonalnym utrzymaniem

czystoÊci oraz firmy sprzàtajàcej ISS Polska przedsta-wili najnowsze dane i doniesienia dotyczàce problemyutrzymania czystoÊci w szpitalach. Zostały omówionenajnowsze technologie utrzymania czystoÊci w placów-kach słu˝by zdrowia, metody walidacji tych usług, naj-nowsze trendy w dezynfekcji szczególnie pod kàtemmycia i dezynfekcji basenów . Przekazano równie˝ spo-sób wyłaniania rzetelnych wykonawców gwarantujà-cych prawidłowe wykonanie usług w ramach zamówieƒpublicznych realizowanych w słu˝bie zdrowia.



Biuletyn 2013, 1 (45)

55


Lecznictwa

Biuletyn 2013, 1 (45)

56


Lecznictwa

KARTA ZGŁOSZENIA NA KURS DLA LEKARZY – PRZEWODNICZÑCYCH ZESPOŁÓWKONTROLI ZAKA˚E¡ SZPITALNYCH

W DZIEDZINIE PIEL¢GNIARSTWA EPIDEMIOLOGICZNEGOPlanowany termin nowych edycji kursu

– wrzesieƒ 2013

– luty/marzec 2014

1. Imi´ i nazwisko: ........................................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: ........................................................................................................................................

3. PESEL:

4. Adres zamieszkania: ul. ........................................................ kod: .............. miasto: ..........................................

5. Tel. dom.: ...............................................tel. praca: ......................................tel. kom.: ..........................................

Email: ........................................................................................fax: ......................................................................

6. Tytuł naukowy ............................ Rok uzyskania dyplomu lekarza ......................................................................

7. Nazwa i adres zakładu pracy ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

8. Nazwa i adres płatnika (dokładny): ........................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

9. Zajmowane stanowisko: ................................................... Sta˝ pracy ogólny ............................. lat. ..................

10. Posiadane specjalizacje: ..........................................…….......................................................................................

11. Ukoƒczone dotychczas kursy w zakresie mikrobiologii, epidemiologii, chorób zakaênych

lub zaka˝eƒ szpitalnych (organizator, rok ukoƒczenia): ..........................................................................................

........................................................................….....................................................................................................

12. DoÊwiadczenia dotychczasowe w kontroli zaka˝eƒ szpitalnych: ..........................................................................13. …....................................................................................................

14. ..................................................................................................................................................................................

....................................…………………………………………………………………………………….……………..

15. ..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................16. Pani/Pana oczekiwania od organizatorów tego szkolenia (specyficzne tematy i formy szkolenia, itp.)

..................................................................................................................................................................................

17. Członkostwo Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa: tak nie

.......................................................... ........................................

MiejscowoÊç, data Podpis

Adres do korespondencji: Zakład Profilaktyki Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych; ul. Chełmska 30/3400-725 Warszawa; tel: 22 851-52-03; fax: 22 331 15 64; [email protected]

Biuletyn 2013, 1 (45)

57


Lecznictwa

Biuletyn 2013, 1 (45)

58


Lecznictwa

INFORMACJA O KURSIE DLA LEKARZY – PRZEWODNICZÑCYCH ZESPOŁÓW KONTROLIZAKA˚E¡ SZPITALNYCH

KURS SPEŁNIA WYMAGANIArozporzàdzenia Ministra Zdrowia w sprawie kwalifikacji członków zespołów kontroli zaka˝eƒ szpitalnych

Samodzielna Pracownia Profilaktyki Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych Narodowego Instytutu Leków, we współpracy zFundacjà „Instytut Profilaktyki Zaka˝eƒ” i Stowarzyszeniem Higieny Lecznictwa, na mocy art. 2 pkt 3 ust. 2 Ustawy oinstytutach badawczych (Dz.U.2010.96.618) oraz rozporzàdzenia Ministra Zdrowia w sprawie kwalifikacji członkówzespołu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych, (DZ.U.2010.108.706), od ponad 10 lat organizuje niezb´dne szkolenia dla leka-rzy pełniàcych funkcj´ przewodniczàcego zespołu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych. Do 2013 r. powy˝szy kurs ukoƒczyłoponad 300 lekarzy ró˝nych specjalnoÊci, z 260 szpitali w całej Polsce.

Szkolenie obejmuje pełny zakres tematyczny dotyczàcy systemu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych, w tym aspekty praw-ne, organizacyjne, epidemiologiczne, mikrobiologiczne oraz praktyczne procedury monitorowania, dekontaminacji,polityki antybiotykowej, post´powania w ognisku epidemicznym oraz bezpieczeƒstwa personelu medycznego zgodniez ustawà z 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka˝eƒ i chorób zakaênych u ludzi (Dz.U.2008.234.1570).

Wykładowcami sà praktycy, doÊwiadczeni lekarze, piel´gniarki, specjaliÊci zdrowia publicznego, mikrobiolodzy iprawnicy współpracujàcy z Narodowym Instytutem Leków, Fundacjà Instytut Profilaktyki Zaka˝eƒ i StowarzyszeniemHigieny Lecznictwa. Uczestnicy otrzymujà numerowany certyfikat uprawniajàcy do pełnienia funkcji lekarza przewodni-czàcego zespołu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych oraz punkty edukacyjne zgodnie z wymogami okreÊlonymi w uchwaleNaczelnej Izby Lekarskiej.

Kierownik programowy kursu – dr med. Paweł Grzesiowski, Prezes Fundacji Instytut Profilaktyki Zaka˝eƒ([email protected]), Przewodniczàcy Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa

Koordynator kursu – mgr Anna Ziółko, asystent w Samodzielnej Pracowni Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych wNarodowym Instytucie Leków ([email protected]).

Zasady organizacji szkolenia Kurs obejmuje łàcznie około 120 godzin dydaktycznych:Cz´Êç teoretyczna – obejmuje około 100 godzin dydaktycznych, w 4 blokach warsztatowo- wykładowych (4 bloki x

po 3 dni). Zajćia odbywajà si´ w Warszawie, w siedzibie organizatora (ul. Chełmska 30/34).Cz´Êç praktyczna – obejmuje około 10 godzin dydaktycznych zaj´ç praktycznych w wybranych szpitalach w kraju

(woj. mazowieckie, pomorskie).

Opłata za uczestnictwo w kursie wynosi 2 700 zł.W ramach opłaty uwzgl´dniono koszty uczestnictwa w zajćiach teoretycznych i praktycznych (w tym zajćia komputerowe), obszerne materiały szkoleniowe, przerwy kawowe oraz obiady podczas zaj´ç dydak-

tycznych. Opłata nie obejmuje noclegów i kosztów dojazdu. Opłat´, po wczeÊniejszym zawiadomieniu o zakwalifikowaniu do udziału w kursie nale˝y przekazaç na konto

Narodowego Instytutu Leków z dopiskiem „kurs dla lekarzy i nazwiskiem lekarza”: 15 1060 0076 0000 3210 00147453.

Zgłoszenia sà dost´pne na stronach internetowych www.shl.org.pl i www.studentpoint.pl

Kontakt: Beata Jasiƒska; Samodzielna Pracownia Profilaktyki Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych; Narodowy Instytut Lekówul. Chełmska 30/34 00-725 Warszawa; tel: 22 851-52-03/05; fax: 22 331-15-64; [email protected]

Biuletyn 2013, 1 (45)

59


Lecznictwa

Biuletyn 2013, 1 (45)

60


LecznictwaNotatki

Biuletyn 2013, 1 (45)

61


Lecznictwa Notatki

Biuletyn 2013, 1 (45)

62


LecznictwaNotatki

Biuletyn 2013, 1 (45)

63


Lecznictwa Notatki

Biuletyn 2013, 1 (45)

64


LecznictwaNotatki

Biuletyn 2013, 1 (45)

65


Lecznictwa Notatki

Biuletyn 2013, 1 (45)

66


LecznictwaNotatki

Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa · 2018. 5. 22. · Druk Drukarnia Rapid, Piaseczno Nak∏ad:...

Documents

Transcript of Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa · 2018. 5. 22. · Druk Drukarnia Rapid, Piaseczno Nak∏ad:...