Dr hab. n. med. Bożena Walewska-ZieleckaKrajowy Koordynator Polskiej Sieci HPH

Wydział Nauki o ZdrowiuKaterdra i Zakład Zdrowia Publicznego

WUM

International HPH Network

Polska Sieć Szpitali i Placówek Promujących Zdrowie

• Polska Sieć Szpitali Promujących Zdrowie została zaproszona do współpracy w ramach WHO w obszarze działań na rzecz bezpieczeństwa pacjenta

Unikanie, zapobieganie i zmniejszanie ilości działań niepożądanych lub uszczerbków na zdrowiu wynikających ze świadczenia opieki zdrowotnej i procesu leczenia.

Bezpieczeństwo pacjenta uzyskuje się przez interakcję składowych systemu opieki zdrowotnej. Bezpieczeństwo pacjenta nie zależy wyłącznie od pojedycznych osób, urządzeń lub oddziałów.

Poprawa bezpieczeństwa pacjenta zależy od właściwej interakcji składowych systemu opieki zdrowotnej i jest częścią jakości opieki zdrowotnej

Bezpieczeństwo pacjenta

Bezpieczeństwo pacjenta dziśZapobieganie błędom i wystąpieniu działań niepożądanych związanych z opieką zdrowotną.

Opieka zdrowotna stała się efektywniejsza ale jednoczesnie zwiększył się stopień jej skomplikowania.

Do leczenia używa się nowych technologii, nowych leków i nowych metod.

Obecnie leczeni są pacjenci starsi, bardziej chorzy, z licznymi chorobami współistniejącymi a zatem wymagającymi podejmowania trudniejszych, niż kiedyś decyzji

Rosnąca presja ekonomiczna prowadzi często do nadmiernego przeładowania systemu służby zdrowia.

Definicje

Błąd (error) to niepowodzenie przeprowadzenia planowego działania spowodowane zastosowaniem nieprawidłowego planu

Działanie niepożądane (adverse event) – szkoda na zdrowiu pacjenta wywołana działaniem medycznym lub powikłanie które nie wyniknęło z choroby i które doprowadziło do przedłużonej hospitalizacji i/lub niesprawności utrzymującej się w chwili wypisu

Near miss - zdarzenie, do którego co prawda nie doszło, ale mogło z wysokim prawdopodobieństwem dojść lub zdarzenie do którego doszło, ale nikt na nim nie ucierpiał.

Nieskuteczność systemów źródłem szkody dla pacjenta

Patient harmed

DEFENCESProcedures

Physical barriersTraining

CultureTHE GAPS

Disease manage protocols missing or not actioned

Poor compliance, poor supplies

Inadequate knowledge, lack of training opportunities

Pielęgniarka pożyczalek innego pacjenta

System zamawiania leków jest uszkodzony

Dyspenser leków jest uszkodzony

Pielęgniarka podaje pacjentowi lek, na który pacjent

jest poważnie uczulony

ICU nurse staffing

Dochodzi do zatrzymania krążenia i zgonu pacjenta

Błędy związane z podawaniem leku

Są wiodąca przyczyną zdarzeń medycznych w krajach rozwiniętych

Około 1 na 10 pacjentów doświadcza takiego błędu

1/3 to błędy łatwe do zapobieżenia

Szacuje się, że dochodzi do jednego błędu związanego z podawaniem leków na pacjenta na dzień!

Większość nie powoduje uszczerbku na zdrowiu

Kultura bezpieczeństwa w organizacji

Wszyscy pracownicy (włączając w to personel medyczny i administracyjny) akceptują własną odpowiedzialność za bezpieczeństwo własne, współpracowników, pacjentów i osoby odwiedzające

Bezpieczeństwo jest ważniejszym priorytetem niż cele finansowe i operacyjne

Zachęca i nagradza identyfikację, komunikowanie i rozwiązywanie zagadnień związanych z bezpieczeństwem

Zapewnia się możliwość zorganizowanego uczenia się na podstawie przeanalizowanych zdarzeń medycznych

Zapewnia się odpowiednie zasoby, struktury i odpowiedzialność aby utrzymać efektywność systemów bezpieczeństwa w organizacji

HospitalDepartmental Factors

Work EnvironmentTeam Factors

Individual ProviderTask Factors

Patient Characteristics

Institutional

Human Factors Funnel Model

Human Factors Funnel Model

Skuteczna strategia zarządzania zdarzeniami niepożądanymi w służbie zdrowia

Zapewnienie anonimowości zgłoszenia

Zajęcie się sprawą i informacja zwrotna

Pokazanie sukcesu wynikającego z raportowania zdarzeń

Raportowanie „near miss”

• Nauka na błędach nie popełnionych• poprawa sposobu działania w wyniku analizy ale bez kosztów ludzkich

Metody oceny zdarzeń medycznych

Bezpośrednia obserwacja

Ocena dokumentacji medycznej

Obserwacja pacjenta

Analiza danych zarządczych

Często stosuje się kilka z tych metod

Root Cause Analysis

Co się wydarzyło

Dlaczego się wydarzyło

Jak zapobiec ponownemu zdarzeniu

Jak zweryfikować, że nowa procedura zapewnia większe bezpieczeństwo

Przykłady oceny zdarzeń medycznych

Lekarze oceniający dokumentację medyczną stwierdzili wystąpienie zdarzeń niepożądanych (AE) w 255 historiach chorób

• 9% zgonów można było łatwo zapobiec !!!!

Ważony wskaźnik AE wynosił 7.5 na100 przyjęć do szpitala• u 64.4% nie stwierdzono upośledzenia stanu zdrowia, uszczerbek był minimalny

lub umiarkowany• u 5,2% pacjentów doszło do trwałego uszczerbku na zdrowiu• w 15,9% przypadków zdarzenie medyczne przyczyniło się do śmierci pacjenta

Ponad 1/3 AE była łatwa do zapobieżenia (36.9%)

Większość pacjentów, u których wystąpiło zdarzenie niepożądane wyzdrowiało bez powikłań

Idea przekształcania kultury organizacji w kulturę bezpieczeństwa

Zasada 1. Nie ma sensu karać ludzi za to, że robią błędy

Zasada 2. Można zredukować ilość popełnianych błędów przez poprawę systemu

Bezpieczeństwo pacjenta jest problemem we wszystkich krajach

Ważne jest aby stosować te same definicje aby pozyskiwać miarodajne i spójne dane

Należy stosować systemy oceny zdarzeń medycznych w celu właściwego zrozumienia przyczyny zaistniałego zdarzenia

Wspólne zagadnienia dotyczą: ludzkiej pracy, ludzkich słabości i nieprawidłowego komunikowania się

05 maja 2014 r. – coroczna kampania WHO

Action on Patient Safety - High 5s

Kampanie WHO na rzecz bezpieczeństwa pacjenta

Safe childbirthchecklist Safe Surgery Saves Lives

Clean Care is Safer Care

WHO Patient Safety Pulse Oximetry Project

Poprawa bezpieczeństwa znieczulenia na sali operacyjnej w krajach rozwijających się i średnio rozwiniętych poprzez badanie wpływu stosowania checklisty chirurgicznej, pulsoksymetrów i szkoleń w tym zakresie na efekty leczenia

Standard Operating Protocols Three SOPs have been developed. These address: 1.Concentrated injectable medicines 2.Medication accuracy at transitions in care 3.Correct procedure at the correct body site

Bezpieczeństwo pacjenta

Mothers and newbornsMaternal mortality rates: North America:Asia (some countries):Africa (some countries):

1 in 37001 in 651 in 16

Tylko 53% porodów w krajach rozwijających się przebiega pod nadzorem personelu medycznego

Szacuje się, że w krajach rozwijających się wykonuje się 16 milionów iniekcji rocznie z czego aż 39.6% - sprzętem niesterylizowanym ( w niektórych krajach aż 70% )

Emergency and Essential Surgical Care

Zapewnienie bezpieczeństwa i skuteczności procedur klinicznych w anestezjologii, chirurgii, ortopedii i położnictwie

Bezpieczeństwo zabiegów chirurgicznych i procedur anestezjologicznych

Rocznie na świecie wykonuje się około 234 milionów procedur chirurgicznych

Każda procedura wiąże się z ryzykiem powikłań w tym zgonu pacjenta

Należy podejmować wielokierunkowe działania aby zmniejszyć ilość zdarzeń niepożądanych. Udowodniono, że stosowanie chirurgicznej checklisty jest efektywne.

Przed Po

Częstość zgonu

1.5% 0.8%

Częstość innych powikłań

11% 7%

Checklist Data

Strategia zmniejszania ilości błędów ludzkich

Poznaj siebie: zadbaj o prawidłowe odżywianie, właściwy sen, swoje zdrowie, swoje emocje

Poznaj środowisko, w jakim pracujesz

Poznaj swoje zadania

Przygotuj się do pracy i zaplanuj „co jeśli…?”

Wprowadź na stałe „check listę” do swojej rutynowej pracy

Pytaj, jeśli nie jesteś pewna!!!

„„Checklista” osobniczych czynników sprawczych

AM I SAFE TO WORK TODAY???

I Illness - CHOROBA

M Medication: – WPŁYW STOSOWANYCH LEKÓW

S Stress - STRESS

A Alcohol - ALKOHOL

F Fatigue - ZMĘCZENIE

E Emotion – ZŁY STAN EMOCJONALNY

Am I safe to work today?

Uczyć się na błędach

Błędy w opiece zdrowotnej to zjawisko bardzo złożone, ale błąd jako taki jest nieodłączną częścią ludzkiego działania.

Nauka na błędach jest bardziej efektywna, jeśli prowadzona jest w sposób zorganizowany

Analiza przyczyn wg schematu RCA jest systemem ustrukturyzowanym i przez to bardzo efektywnym

Inicjatywa WHOWHO PATIENT SAFETY CURRICULUM GUIDE FOR MEDICAL SCHOOLS

The Multi-professional Patient Safety Curriculum Guide released by WHOin October 2011 promotes the need for patient safety education. The comprehensive guide assists universities and schools in the fields of dentistry, medicine,midwifery, nursing and pharmacy to teach patient safety. It also supports the training of all health-care professionals on priority patient safety concepts and practices.

Wnioski

Lotnictwo osiągnęło bardzo wysoki poziom bezpieczeństwa poprzez standaryzację procedur

• Wdrożone w lotnictwie procesy i zasady stanowią przykład dla opieki zdrowotnej, przy zachowaniu świadomości niemożności zastosowania ich w pełnym zakresie

Aby wiedzieć, jak zapobiegać zdarzeniom niepożądanym konieczna jest wiedza o tych, które się zdarzyły i o przyczynach sprawczych