ZASADY OPIEKI POTRANSPLANTACYJNEJ

ZASADY OPIEKI POTRANSPLANTACYJNEJ

Praktyka Hematologiczna 2015

Warszawa 24-25 kwietnia 2015

Anna Czyż Katedra i Klinika Hematologii i Transplantacji szpiku Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Zadania realizowane w ramach opieki potransplantacyjnej

Opieka hematologiczna

Kontrola choroby podstawowej

Monitorowanie chimeryzmu (alloHSCT)

Profilaktyka i leczenie powikłań infekcyjnych

Profilaktyka i leczenie GvHD

Profilaktyka i leczenie powikłań nieinfekcyjnych

Koordynacja opieki wielospecjalistycznej


Opieka wielospecjalistyczna

Dermatologiczna

Okulistyczna

Kardiologiczna

Ginekologiczna

Onkologiczna

Inne: pulmonolog, neurolog, stomatolog, okulista, nefrolog, psycholog,

Harmonogram wizyt w Poradni Potransplantacyjnej chorych po alloHSCT

Harmonogram kontroli po zwolnieniu chorego ze szpitala

W pierwszym miesiącu: 1x w tygodniu

Przez kolejne 2 miesiące: co 2 tygodnie

Przez kolejne 6-12 miesięcy: co 4 tygodnie

W drugim roku po alloHSCT: co 3 miesiące

W trzecim i kolejnych latach po alloHSCT: co 6-12 miesięcy

Harmonogram wizyt w Poradni Hematologicznej chorych po autoHSCT

Harmonogram kontroli

Przez pierwsze 2 miesiące: co 2- 4 tygodnie

Przez kolejne 6-12 miesięcy: co 3 miesiące

W drugim roku: co 6 miesięcy

W kolejnych latach: co 6-12 miesięcy

Decyzje dotyczące modyfikacji harmonogramu wizyt:

po uwzględnieniu rodzaju choroby podstawowej, czynników ryzyka i uzyskanej odpowiedzi na leczenie przed i po HSCT

Ogólne zasady kontroli chorych po HSCT

Podmiotowe i przedmiotowe badanie lekarskie, w tym:

Pomiar masy ciała

Pomiar wzrostu (przynajmniej raz w roku)

Ocena odżywienia

Badanie skóry i jamy ustnej w kierunku obecności objawów wtórnego nowotworu

Ogólne zasady kontroli chorych po HSCT

Badania laboratoryjne:

Morfologia z rozmazem krwi

Badanie biochemiczne (ocena czynności nerek i wątroby)

Stężenie leków (cyklosporyna, takrolimus, rapamycyna)

Stężenie Ig

Profil lipidów

co 6 miesięcy

częściej w okresie stosowania rapamycyny, GKS, cyklosporyny lub takrolimusa u chorych z podwyższonym stężeniem lipidów

Parametry laboratoryjne gospodarki Fe

co 6-12 miesięcy u chorych leczonych KKCz lub z wcześniej udokumentowanym przeładowaniem ustroju FE

Badania endokrynologiczne: TSH, fT4, stężenie Ca, 25-OH witaminy D, badanie densytometryczne kości

co 12 miesięcy

Rekonstytucja układu immunologicznego po HSCT

Neutrofile i fagocyty: 1 miesiąc

Limfocyty T: 6-12 miesięcy

Limfocyty B: 12-24 miesiące

EBMT Handbook 2012

Zakażenia po HSCT

Faza pierwsza (wczesna do + 30 dnia)

ryzyko zakażeń bakteryjnych i grzybiczych (z rodzaju Aspergillus, rzadziej Candida) oraz reaktywacji zakażeń herpeswirusami, najczęściej HSV

Faza druga (do 3-4 miesięcy po HSCT)

w wyniku zaburzeń ilościowych oraz czynnościowych limfocytów T i B zwiększa się ryzyko infekcji wirusowych (przede wszystkim CMV , VZV), inwazyjnej aspergilozy oraz zakażeń wywołanych bakteriami otoczkowymi

ryzyko zakażeń jest największe u chorych po alloHSCT, którzy leczeni są z powodu GvHD

Faza trzecia (późna)

nadal mogą występować zakażenia bakteriami otoczkowymi w wyniku utrzymujących się zaburzeń odpowiedzi humoralnej oraz zakażenia wirusowe

ryzyko zakażeń oportunistycznych nadal jest wysokie u chorych po alloHSCT z GvHD

Profilaktyka infekcji u chorych po HSCT

Zakażenie Lek Czas trwania profilaktyki

Pneumocystis

jirovecii (PC)

Sulfametoksazol/

trimetoprim

960 mg 2 x dziennie

przez 2 kolejne dni tygodnia

1. Nie krócej niż 6 miesięcy

2. Przedłużona profilaktyka:

• GvHD, immunosupresja

• leczenie GKS przed lub po HSCT

• intensywne kondycjonowanie

VZV (HSV) chorzy seropozytywni

Acyklowir p.o. od 2 x 400 mg

do 2 x 800 mg

Valacyklowir p.o. 2 x 500 mg

1. Przez rok po HSCT (VZV)

2. Przedłużona profilaktyka:

• GvHD, immunosupresja (do 6 m-cy po

zakończeniu IS lub do wzrostu limfocytów

CD4 > 200/mcl)

Streptococcus pneumoniae

Penicylina doustna (np.

fenoksymetylowa)

• Powyżej +100 dnia u chorych po alloHSCT z

GvHD

Majhail i wsp. NIH Guidelines BMT 2012, Tomblyn M BMT 2009, wytyczne ECIL i NCCN

Profilaktyka przeciwgrzybicza

Pierwotna profilaktyka zalecana jest u chorych z wysokim ryzykiem wystąpienia IZG, określanym zwykle jako wyższe niż 10%

we wczesnym okresie po alloHSCT lub u chorych leczonych z powodu GvHD

u chorych poddanych autoHSCT z wysokim ryzykiem zapalenia błon śluzowych

Leki

Flukonazol

u chorych po alloHSCT bez objawów GvHD, po autoHSCT z wysokim ryzykiem zapalenia błon śluzowych

Pozakonazol

u chorych po alloHSCT leczonych z powodu GvHD

Przyjmuje się, że profilaktyka pierwotna u chorych po alloHSCT powinna być stosowana przez pierwsze 75-100 dni po transplantacji lub do czasu zakończenia leczenia immunosupresyjnego u chorych z GvHD

Monitorowanie infekcji CMV po HSCT – zasady leczenia wyprzedzającego

Metoda

Monitorowanie CMV DNA met. PCR lub antygenemii pp65 w krwi 1 raz w tygodniu

Nie krócej niż do +100 dnia po HSCT

Chorzy po alloHSCT

Chorzy po autoHSCT z zastosowaniem selekcji pozytywnej CD34 (wysokie ryzyko infekcji CMV)

Po upływie 100 dni po alloHSCT

Chorzy leczeni immunosupresyjnie z powodu GvHD (co dwa tygodnie jeżeli dawka GKS < 1 mg/kg/dobę i trzy kolejne wyniki badania ujemne)

Chorzy leczeni z powodu infekcji CMV we wczesnym okresie po HSCT

Chorzy po transplantacji krwi pępowinowej

W oparciu o wytyczne ECIL i NCCN

Zasady kontroli w szczególnych grupach chorych

Grupa chorych:

po haplo-HSCT lub CB- HSCT, leczeni ATG w czasie kondycjonowania

leczeni ATG z powodu sterydoopornej GvHD

Metoda

monitorowanie met. PCR w krwi w kierunku CMV, EBV i adenowirusa

1 x na tydzień przez co najmniej 6 miesięcy od podania ostatniej dawki ATG lub do czasu wzrostu ALC > 300 komórek/mm3

Leczenie infekcji CMV

Leczenie wyprzedzające:

Gancyklovir dożylnie 5 mg/kg iv co 12 godz. nie krócej niż dwa tygodnie, do czasu ujemnych wyników badań

Valgancyklowir doustnie 900 mg co 12 godzin nie krócej niż dwa tygodnie, do czasu ujemnych wyników badań, rozważyć 900 mg 1 x dziennie przez kolejne 7 dni

Leczenie opornej infekcji lub nietolerancja gancyklowiru:

Foskawir dożylnie 90 mg/kg co 12 godzin nie krócej niż dwa tygodnie

Leczenie skojarzone foskawirem i gancyklowirem

Cydofowir dożylnie 3-5 mg/kg 1 x w tygodniu

W oparciu o wytyczne ECIL i NCCN

Postępowanie u chorego po HSCT z gorączką o nieustalonej etiologii

1) Badanie lekarskie z oceną okolicy okołoodbytniczej/ krocza / portu naczyniowego

2) Posiew krwi i moczu

3) Badanie mikrobiologiczne innego materiału biologicznego w przypadku podejrzenia ogniska infekcji

4) RTG klatki piersiowej

5) KT klatki piersiowej u chorych z objawami zakażenia dróg oddechowych

6) KT zatok obocznych nosa u chorych z objawami zakażenia dróg oddechowych

Po pobraniu krwi na posiew należy rozważyć wskazania do antybiotykoterapii empirycznej

U chorych po HSCT, szczególnie u tych, którzy nie stosowali się do zasad antybiotykowej profilaktyki przeciwbakteryjnej może rozwinąć się posocznica spowodowane przez Streptococcus pneumoniae lub inne bakterie otoczkowe

Klasyfikacja GvHD wg NIH 2005

Zaucha JM, Dytfeld D, Rokicka M i wsp. Acta Haematologica Pol 2007

Rozpoznanie cGvHD wg NIH 2005

Zaucha JM, Dytfeld D, Rokicka M i wsp. Acta Haematologica Pol 2007

Rozpoznanie cGvHD wg NIH 2005

1. Odróżnienie od postaci ostrej GvHD

2. Obecność co najmniej jednego objawu patognomicznego lub przynajmniej jednego objawu wskazującego potwierdzonego przez badanie histopatologiczne lub inny test

3. Wykluczenie innych przyczyn stwierdzanych zmian

Ocena narządowego zaawansowania cGVHD wg NIH 2005

Zaucha JM, Dytfeld D, Rokicka M i wsp. Acta Haamatologica Pol 2007

Określenie postaci cGvHD wg stopnia zaawansowania objawów narządowych (wg NIH)

Postać cGvHD Liczba zajętych narządów Maksymalne zaawansowanie narządowe

Łagodna 1 lub 2 (za wyjątkiem płuc) 1

Umiarkowana płuca 3 lub więcej 1 lub 2 (za wyjątkiem płuc)

1 1 2

Ciężka Płuca Jakikolwiek narząd/obszar

2 3

Wskazania do leczenia systemowego cGvHD

Postać cGvHD Czynniki ryzyka* Wskazania do leczenia sytemowego

Łagodna Nie Nie

Łagodna Tak Tak**

Umiarkowana Tak lub Nie Tak

Ciężka Tak lub Nie Tak

*czynniki ryzyka: małopłytkowość < 100 G/L, cGvHD poprzedzona aGvHD, leczenie GKS w chwili rozpoznania cGvHD ** rozważyć korzyści z efektu graft-versus-tumor u chorych z wysokim ryzykiem nawrotu nowotworu

Leczenie systemowe cGvHD

Leczenie pierwszej linii

prednizon 1 mg/kg dziennie

skojarzenie GKS z inhibitorem kalcyneuryny może prowadzić do zmniejszenia dawki GKS, stosowane zwykle u chorych z liczbą płytek < 100 G/L

Redukcja dawek leków immunosupresyjnych

Dawka GKS 1 mg/kg utrzymywana przez 2 tygodnie, następnie redukcja dawki o 25% tygodniowo, do dawki 1mg/kg co drugi dzień utrzymywanej przez 2-3 miesiące, dalsza redukcja o 10-20% miesięcznie

Po redukcji dawki GKS redukcja dawek innych leków IS co 2-4 tygodnie, przez 3-9 miesięcy

Leczenie systemowe cGvHD

Leczenie drugiej linii

ECP

Inhibitory mTOR: sirolimus, everolimus

Rytuksymab (zmiany skórne, objawy ze strony układu mięśniowo-szkielotowego)

Pentostatyna

Imatynib (zmiany skórne twardzinopodobne, objawy płucne)

MMF

Leczenie trzeciej linii

Metotreksat

Pulsy GKS

Dignan FL i wsp. BJH 2012 Wolf D i wsp. BBMT 2011

Leki inne niż GKS stosowane w leczeniu cGvHD

Lek Docelowe stężenie

Główne działania niepożądane

Cyklosporyna 3 mg/kg 2x dziennie

100-250 ng/ml* 1. Nefrotoksyczność: ↑ kreatyniny, ↓ magnezu 2. Przewód pokarmowy nudności, wymioty, ↑aminotransferaz, ↑ bilirubiny, zapalenie trzustki 3. Układ nerwowy drżenia, parestezje, zaburzenia widzenia, bóle głowy, zawroty,niepokój, dezorientacja, depresja 4. Inne nadciśnienie tętnicze, TMA, powikłania zakrzepowo- zatorowe, hiperglikemia, hipertrychoza, przerost dziąseł, ginekomastia

Takrolimus 0,05 mg/kg 2x dziennie

5-15 ng/ml* jak dla cyklosporyny

* Modyfikacja dawki w oparciu o ocenę toksyczności, aktywności GvHD i stężenia leku

Leki inne niż GKS stosowane w leczeniu cGvHD

Lek Docelowe stężenie Główne działania niepożądane

Mykofenolan mofetilu 15 mg/kg 2 x dziennie

Nie ustalono korelacji z przebiegiem klinicznym

1. Przewód pokarmowy wymioty, biegunka 2. Powikłania hematologiczne neutropenia, niedokrwistość

Sirolimus (rapamycyna) 2,5 mg/m2 (4 mg) dziennie

5-10 ng/ml*

1. Powikłania hematologiczne neutropenia, małopłytkowość 2. Zaburzenia metaboliczne hiperlipidemia 3. TMA

* Modyfikacja dawki w oparciu o ocenę toksyczności, aktywności GvHD i stężenia leku

Nieinfekcyjne powikłania płucne

Powikłania płucne występują u około 25-50% chorych po alloHCT i stanowią przyczynę około 50% zgonów związanych z transplantacją

W blisko 50% przypadków wykluczona zostaje przyczyna infekcyjna zaburzeń czynności płuc

Ze względu na typ stwierdzanego ograniczenia rezerw wentylacyjnych płuc nieinfekcyjne powikłania płucne podzielić można na obturacyjne i restrykcyjne

Ścisły związek występowania z przewlekłą GvHD

Czynniki ryzyka:

cGvHD

TBI lub busulfanu w kondycjonowaniu

radioterapia obszaru klatki piersiowej

Infekcje dróg oddechowych

Nieinfekcyjne powikłania płucne

Przewlekła choroba obturacyjna:

zarostowe zapalenie oskrzelików płucnych (BO) → objaw patognomiczny cGvHD

Przewlekła choroba restrykycyjna:

kryptogenne organizujące się zapalenie płuc (COP), dawniej organizujące się zapalenia płuc z zarostowym zapaleniem oskrzelików (BOOP)

Algorytm wykonywania badań układu oddechowego u chorych po alloHSCT

Badanie Harmonogram wykonywania badania

Badania czynnościowe- pełen zakres spirometria, DLCO, bodypletyzmografia

1. wyjściowo oraz 12 miesięcy po alloHCT 2. dodatkowo: jeżeli nastąpi pogorszenie czynności płuc o 1 kategorię w ocenie zaawansowania narządowego cGVHD wg NIH

Badania spirometryczne i DLCO 1. co 3 miesiące przez pierwszy rok i co 6 miesięcy przez drugi rok po alloHCT 2. dodatkowo: co miesiąc u chorych z rozpoznanym BOS lub COP do czasu uzyskania odpowiedzi na leczenie

Badanie HRCT u chorych z podejrzeniem BOS/COP i/lub jeżeli nastąpi pogorszenie czynności płuc o 1 kategorię w ocenie zaawansowania narządowego cGVHD wg NIH (w oparciu o badanie spirometryczne i DLCO lub objawy kliniczne)

Bronchoskopia i BAL u chorych z podejrzeniem BOS/COP w celu wykluczenia infekcyjnej przyczyny stwierdzanych zaburzeń

Diagnostyka różnicowa BOS i COP

BOS COP

Charakter zaburzeń zaburzenia typu obturacyjnego zaburzenia typu restrykcyjnego

FEV1/FVC obniżony (<0,7) prawidłowy

FEV1 obniżony (75%) obniżony

TLC prawidłowy obniżony

RV podwyższony (120%) prawidłowy lub obniżony

RV/TLC podwyższony prawidłowy

DLCO obniżony obniżony

Obraz HRCT nierównomierna perfuzja o typie

mozaikowym, objaw pułapki

powietrznej, środzrazikowe guzki,

rozstrzenia oskrzeli, pogrubienie ścian

oskrzeli i przegród międzyzrazikowych

plamiste zacienienia miąższu,

obraz mlecznej szyby, guzkowe

zacienienia miąższu

Powikłania sercowo-naczyniowe

Powikłania kardiologiczne stanowią przyczynę 2%-3% późnych zgonów po HCT

Szacowane ryzyko niewydolności serca u chorych poddanych HCT z powodu chłoniaka Hodgkina jest 3 do 5 razy większe niż w populacji ogólnej.

Objawy niewydolności serca mogą pojawiać się wiele lat po transplantacji

Czynniki ryzyka

stosowanie antracyklin przed transplantacją

współwystępowanie po transplantacji chorób zwiększających ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych

Hiperlipidemię i cukrzycę stwierdza się u odpowiednio u 7%-13% i 10%-39% chorych po alloHCT

Leczenie tych zaburzeń odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu odległym powikłaniom naczyniowym, takim jak udar mózgu, choroba wieńcowa oraz choroba tętnic obwodowych, których ryzyko szacowane jest na ponad 20% po 25 latach od alloHCT.

Zasady wczesnego wykrywania i zapobiegania późnym nieinfekcyjnym powikłaniom po HCT u dorosłych w oparciu o międzynarodowe rekomendacje EBMT, CIBMTR i ASBMT

Powikłania Czynniki ryzyka Postępowanie prewencyjne i

zasady monitorowania po HCT

Powikłania sercowo-naczyniowe -Wcześniejsze leczenie antracyklinami -TBI/radioterapia szyi i klatki piersiowej -Starszy wiek chorego -alloHCT -Współistniejące czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych przed lub po HCT -Zespół metaboliczny -Przewlekła niewydolność nerek

- Rutynowa ocena czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych 6 i 12 m-cy po HCT, a następnie corocznie z uwzględnieniem oceny pełnego profilu lipidowego i stężenia glukozy na czczo - Badanie echokardiograficzne u chorych z czynnikami ryzyka lub objawami klinicznymi co 6 m-cy -Edukacja dotycząca zdrowego stylu życia - Wczesne wykrywanie i leczenie cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii

Kardiomiopatia

Przewlekła zastoinowana niewydolność krążenia

Zaburzenia rytmu serca

Choroba wieńcowa

Choroba niedokrwienna mózgu i kończyn

Wtórne nowotwory lite

Ryzyko wystąpienia wtórnych nowotworów litych szacowane jest na 2%-6% po 10 latach od HCT i wzrasta w sposób ciągły również po upływie tego czasu

Czynniki ryzyka:

kondycjonowanie oparte na TBI

choroba podstawowa i rodzaj leczenia przeciwnowotworowego stosowanego przed transplantacją

płeć męska

czas trwania i intensywność leczenia immunosupresyjnego po alloHCT

przewlekła GvHD

Wtórne nowotwory lite

Nowotwory, których ryzyko wystąpienia związane jest przede wszystkim z TBI

rak piersi

skumulowane ryzyko raka piersi u kobiet po HCT wynosi 11% po 25 latach od HCT, a w grupie poddanej TBI jest jeszcze wyższe

rak tarczycy

nie-płaskonabłonkowego rak skóry

nie-płaskonabłonkowy rak skóry u osób poniżej 30 r.ż, u których stosowano TBI w kondycjonowaniu występuje około 9 razy częściej niż w populacji ogólnej w podobnym wieku

mięsaki

Nowotwory, których ryzyko związane jest z przewlekłą GvHD i leczeniem immunosupresyjnym

raka płaskonabłonkowy jamy ustnej

Wtórne nowotwory hematologiczne

Rodzaje wtórnych nowotworów hematologicznych

zespoły mielodysplastyczne i ostre białaczki szpikowe związane z leczeniem (t-MDS/AML)

wtórne białaczki po alloHCT wywodzące się z układu krwiotwórczego dawcy

Skumulowane ryzyko wystąpienia t-MDS/AML jest szczególnie wysokie u chorych na chłoniaki, u których sięga 20-25% po 10-15 latach od autoHCT

Czynniki ryzyka

Stosowanie leków alkilujących przed transplantacją

kondycjonowanie oparte na TBI.

Na ryzyko wystąpienia białaczki wywodzącej się z hematopoezy dawcy ma wpływ intensywność i czas trwania leczenia immunosupresyjnego, stąd prewencja tego powikłania opiera się na właściwym redukowaniu dawek leków immunosupresyjnych po alloHCT


Powikłania Czynniki ryzyka Postępowanie prewencyjne i zasady

monitorowania po HCT

Wtórne nowotwory -TBI/ radioterapia -wcześniejsza chemioterapia z użyciem leków alkilujących lub inhibitorów topoizomerazy II DNA -GvHD -Deplecja limfocytów T

- Nauka samobadanie piersi, gonad, skóry - Ścisłe wypełnianie zaleceń dotyczących wczesnego wykrywania nowotworów w populacji ogólnej - U chorych po ekspozycji na TBI/radioterapię: mammografia w wieku 25 lat lub 8 lat po ekspozycji, lecz nie później niż w wieku 40 lat - U chorych z GvHD: wnikliwa ocena jamy ustnej/gardła


Powikłania Czynniki ryzyka Postępowanie prewencyjne i zasady

monitorowania po HCT

Powikłania okulistyczne -Kontrola widzenia oraz ocena objawów ze strony narządu wzroku 6 i 12 miesięcy po HCT, a następnie raz w roku - Pełne badanie okulistyczne z oceną dna oka 12 miesięcy po HCT lub wcześniej u chorych z GvHD lub objawami okulistycznymi - Rezygnacja ze stosowania szkieł kontaktowych u chorych z suchym zapaleniem spojówek

Zaćma

-TBI - Kortykosteroidy

Retinopatia niedokrwienna

-Starszy wiek -alloHCT -TBI -Cyklosporyna

Suche zapalenie spojówek (zespół suchego oka)

-Przewlekła GvHD


Powikłania w jamie ustnej

-GvHD -TBI/ radioterapia głowy i szyi -Kortykosteroidy

- Rutynowa ocena stanu jamy ustnej 6 i 12 miesięcy po HCT, a następnie raz w roku - Ocena stomatologiczna 12 miesięcy po HCT, a następnie raz w roku, częściej u chorych z GvHD - Przed zabiegami stomatologicznymi antybiotykowa profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia zgodna z wytycznymi towarzystw kardiologicznych - Edukacja dotycząca higieny jamy ustnej - W zespole suchości sztuczna ślina, żucie gumy do żucia pozbawionej cukru

Zespół suchości błon śluzowych jamy ustnej i gardła

Choroba próchnicowa


Zaburzenia endokrynologiczne

-TBI/ radioterapia głowy, szyi, OUN -Kortykosteroidy -Młody wiek -Wcześniejsza chemioterapia

Niedoczynność tarczycy -Badania czynnościowe tarczycy 12 miesięcy po HCT, a następnie raz w roku

Hipogonadyzm -U kobiet ocena kliniczna i endokrynologiczna 12 miesięcy po HCT - U mężczyzn ocena czynności gonad (FSH LH i testosteron) w przypadku wystąpienia objawów sugerujących hipogonadyzm

Niewydolność kory nadnerczy


Zaburzenia kostne

Osteopenia/osteoporoza

Jałowa martwica kości

- TBI, - kortykosteroidoterapia - hipogonadyzm - brak aktywności fizycznej - GvHD

- U wszystkich chorych po alloHCT, u kobiet po HCT oraz u chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka powikłań kostnych badanie densytometryczne metodą dwuwiązkowej absorcjometrii fotonowej rok po transplantacji - W prewencji regularny wysiłek fizyczny, suplementacja Ca i wit. D - U chorych z ustalonym rozpoznaniem osteoporozy dodatkowo bifosfoniany

SOURCE: Data and analysis on NMDP-facilitated transplants through CIBMTR®, the research arm of the NMDP.

Transplant-Related Mortality after Adult Bone Marrow or

PBSC Transplantation for Leukemia or Lymphoma

http://www.cibmtr.org/

Piśmiennictwo

1. Carpenter PA i wsp. BBMT 2015 e-pub: Wytyczne NIH dot. leczenia wspomagającego w cGvHD

2. Dignan FL i wsp. BJH 2012: Wytyczne BSBMT dot. rozpoznawania i leczenie cGvHD

3. Majhail NS i wsp. BBMT 2012: Wytyczne NMDP, CIBMTR, ASBMT, EBMT dot. opieki potransplantacyjnej

4. Inamoto Y i wsp. BMT 2015 e-pub: Wytyczne CIBMTR i EBMT dotyczące wczesnego wykrywania wtórnych nowotworów litych po HSCT

5. Ljungman P, de la Camara R., Cordonnier C. i wsp. BMT 2008: Management of CMV , HHV- 6, HHV-7 and HHV-8 infections in patients with hematological malignancies and after SCT

6. Ljungman P, Hakki M, Boeckh M. i wsp. Hematol Oncol Clin North Am. 2011: CMV in Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients

7. Maertens J., Marchetti O., Herbrecht R. i wsp. BMT 2011: Wytyczne ECIL 3- 2009 dot. profilaktyki i leczenia inwazyjnych zakażeń grzybiczych

8. Tomblyn M i wsp. BMT 2009: Wytyczne CIBMTR, ASBMT, NMDP dot. zapobiegania zakażeniom po HSCT

9. Wolff D i wsp. BBMT 2010 , 2011: Wytyczne międzynarodowe dot. leczenie 1-ej i 2-giej linii cGvHD

ZASADY OPIEKI POTRANSPLANTACYJNEJ

Documents

Transcript of ZASADY OPIEKI POTRANSPLANTACYJNEJ