Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Nowoczesne Zarządzanie ZOZ

Konsolidacja i integracja opieki zdrowotnej

AKTUALNIEOcena

Trwanie życia a wydatki na zdrowiehttp://ucatlas.ucsc.edu/spend.php

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

EstoniaPolandGermanyUnited Kingdom

Wydatki na zdrowie USD PPP(OECD 2010)

Proces starzenia populacji

CZFIN

I

SK

Opieka zdrowotna - jaki koszt?

• 4.100 mld $ = 9% produkcji światowej• 2.000 mld $ wydaje ochrona zdrowia w USA• 90% obciążenia chorobami- kraje biedne• 10% dostępnych światowych środków w

ochronie zdrowia w krajach biednych• 56 mln zgonów rocznie na świecie

Przykład USA

W roku 2012 wydatki na ochronę zdrowia osiągną 3.1 bilionaModern Healthcare’s Daily Dose, 7 Luty, 2003

„...Do 2012 roku wydatki na ochronę zdrowia w U.S.A. prawie się podwoją do wysokości 3.1 biliona $ z wysokości około 1.55 biliona $ w 2002 roku, ... . Oznacza to, że osiągną one wysokość 17.7% PKB do 2012 roku, porównując do 14.8% w 2002. Wydatki na hospitalizacje wzrosną do 860 mld $ w 2012 z 484.6 mld $ w 2002, .... „

PS. W roku 2010 wydatki osiągnęły kwotę 2,3 biliona $ (16.2% PKB)

Odsetek dobrych ocen

Ekonomia zdrowia• Ograniczone zasoby• Racjonalne wybory maksymalizują użyteczność• Koszt alternatywny• Nakłady-produkty-efekty

Ekonomia zdrowia

• Asymetria informacyjna• Potrzeby, zapotrzebowanie,

popyt• Popyt kreowany przez podaż• Dobra normalne i luksusowe• Pokusa nadużycia (moral

hazard)• Spijanie śmietanki i

negatywna selekcja

Potrzeby

Zapotrzebowanie

Popyt

Jakie działania finansować?Musgrove, WHO Report 2000

Duże znaczenie?

Pozostawić do regulacji rynkowej

Korzystne dla biednych?

Koszt katastroficzny?

Można ubezpieczyć?

Koszt efektywne?

Wystarczający popyt?

Dobro publiczne?

Nie dostarczać

Publiczne? Prywatne?

Finansowanie publiczne

TAK

TAK TAK

TAK

TAK

TAK NIE

NO

NIE

NIE

NIE

NIENIE

TAK

Możliwość

Obszar reglamentacji

Oczekiwania

Ewolucja

=> 2012(?)16000 „ zoz”

30000 praktyk20-40 MCO

=> 19951200 „zoz”:600 z poz.

600 bez poz.

=> 200915000 „ zoz”

30000 praktyk

=> 200012000 „ zoz”

20000 praktyk

Elementy diagnozy• Niska satysfakcja obywateli z systemu • Niewystarczająca skuteczność w

leczeniu schorzeń• Stały wzrost nakładów i produkcji

(output) nie zmienia powyższego• Dez-integracja procesu opieki;

– Zagubienie pacjenta– Powielanie funkcji i działań– Brak odpowiedzialności za rezultat

• Frustracja personelu, nadużycia, „boki”, upcoding

• Możliwa nieadekwatność i nadużywanie opieki– Proste przypadki leczone w

szpitalach – Naginanie terapii pod kątem

opłacalności• Słaba odpowiedź NFZ na ten

problem:– Silne ograniczenia na wydatki

administracyjne– Nadregulacja prawna – Konkurencja priorytetów

prowadząca do ich braku– Styl administracyjno-represyjny

forma organizacji

narodowa służba zdrowia systemy ubezpieczeniowe

świadczenia pieniężne świadczenia rzeczowe scentralizowana zdecentralizowana

UK

południowo-europejskie

IE

północno-europejskie

S

Fin

N

IC

I

E

GR

P

F

B

L

wielość funduszy monopsony

D

A

NL

SLO

CZ

SK

PL

H

LT

LV

E Dk

Systemy opieki zdrowotnej

OPIEKA KOORDYNOWANAZmiana

Ryzyko

• Mierzalne prawdopodobieństwo zyskania lub stracenia wartości

• Ryzyko tym się różni od niepewności, że ta ostatnia nie jest mierzalna

Dictionary of Business Terms, second edition, Barron’s Business Guides, 1994

Reglamentacja a ograniczanie kosztów

• Reglamentacja rationing- oznacza ograniczenie lub opóźnienie dostępu do świadczenia zdrowotnego jako wynik stanu konfliktu pomiędzy tym, co lekarz uznaje jako medycznie i etycznie najlepsze dla pacjenta w stosunku do świadczenia, jakie w danej chwili jest możliwe do uzyskania

• Ograniczanie kosztów cost containment, to wysiłek mający na celu kontrolę i zmniejszanie kosztów

• Wskazywanie potencjalnie korzystnych świadczeń zdrowotnych za pomocą działań finansowych i organizacyjnych w systemie ochrony zdrowia

Niekorzystne cechy reglamentacji

• Nierówność w dostępności z powodu możliwości finansowych osób indywidualnych

• Obecność opłat nieformalnych. Rozszerzanie się „szarej strefy”

• Tworzenie się kolejek pacjentów, szkodliwość wynikająca z przedłużających się decyzji diagnostycznych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych

• Arbitralność decyzji reglamentacyjnych

Reglamentacja – jak to jest?• Na stronę popytową

– Opłaty– Edukacja

• Na stronę podażową– Licencjonowanie świadczeniodawców– Tworzenie sieci świadczeniodawców– Polityka inwestycyjna– Polityka edukacyjna personelu medycznego– Rekomendacje, procedury– Polityka finansowa i różnorodność metod finansowania

Działania związane z reglamentacją

• Określenie uczestników, podmiotów reglamentacji

• Publiczna akceptacja potrzeby reglamentacji

• Przejrzystość decyzji reglamentacyjnych• Procedury, rekomendacje (pytanie - czy

procedura lub rekomendacje dają możliwość znacznego poprawienia jakości opieki zdrowotnej?)

Możliwości zmiany ?

• Demonopolizacja płatnika – Np. Sześciu płatników zamiast jednego

• Prywatne ubezpieczenia– Uzupełniające (?)– Zastępcze (?)

• Koordynowana opieka (MCO)

Składowe opieki koordynowanej

Opieka koordynowana w USALiczba ubezpieczonych w mln w 2009 roku

Segment Razem

U.S. Procent U.S.

Managed Care

liczba

Managed Care

%

Medicare 47.0 15.21% 11.40 24.2%

Medicaid 46.87 15.17% 33.28 71.0%

wojskowe 3.8 1.20 3.8 100.0%

komercyjne 161.93 52.40% 86.89 53.65%

nieubezpieczeni 49.4 16.0% 0.0 0.00%

Razem 309.0 100.0% 135.37 43.80%

Organizacja strony dostawcówNazwa

Independent practice association (IPA)

Physicians – hospital organization (PHO)

Management Services Organisation (MSO)

Provider-sponsored organisation (PSO)

Physician practice management company (PPMC)

Group practice without walls (GPWW)

Medical group practices

Foundation model

Staff model

National Health Service (UK)• Rezultat raportu Beveridge’a (1942)

– Nacjonalizacja, finansowanie z podatków, pełne pokrycie, bezpłatna dla pacjenta

• Griffiths Report (1983) – stopniowa decentralizacja• Working for Patients (1989) - 1990 internal markets • The NHS: Modern Dependable (1997)

– PCG, PCT• NHS Plan (2000)• “Shifting the balance” (2002)• „Freeing NHS” (2010)

Hiszpański model OK

Buduje nowy szpital Zatrudnia personel Własny zarząd Transfer ryzyka Usługi zdrowotne w systemie publicznym

PUBLICZNE FINANSOWANIE

WŁASNOŚĆ PUBLICZNA Publiczna kontrola

Opłaty kapitacyjne w okresie koncesji

PRYWATNY DOSTAWCA

Lokalny nadzór Kontrola Inspekcja

Zwraca społeczności na koniec okresu koncesji

MODEL ALZIRA

OPIEKA KOORDYNOWANA (OK)Usytuowanie w Polsce

Główne elementy koncepcji

• Koncepcja zarządzania procesem leczenia• Wyznaczenie podmiotu odpowiedzialnego za proces leczenia

(koordynatora)• Wolny wybór koordynatora przez pacjenta (lub brak wyboru)• Finansowanie kapitacyjne plus P4P połączony z budżetem

zawieszonym (withhold budget)• Ryzyko - przenoszenie na wykonawców zależne od umiejętności

zarządzania ryzykiem• Asekuracja ryzyka po stronie NFZ• Akceptacja dla różnorodności i innowacyjności organizacyjnej

Cel zmianyOrientacja na wynik

• Najlepszy dostępny stan zdrowia• Satysfakcja klienta• Stabilność finansowa• Satysfakcja profesjonalistów

Pożądany wynik• Opieka na niezbędnym medycznym poziomie • Stałe monitorowanie jakości• Kontrolowana wielkość produkcji • Selektywne priorytetowe wzrosty• Kontrola wykorzystania zasobów • Monitorowana satysfakcja i odpowiedź na

oczekiwania• Disease i case management

Usytuowanie Organizacji OK

Fundusze ubezpieczeń społecznych

Wysoki poziom ubezpieczeń

Koordynatorzy/nabywcy usług zdrowotnych

Wyrów

anie ryzyka

UK DH (budżet)

RHA

PCT

US budżet stanoiwy I federalny

Medicare

Medicaid

MCOs

NFZ

NFZ oddziały

Gesund-

heits

fonds

Kranken

kasse

Risk-adjustment risk

Risk-adjustm

ent risk

Risk-adjustm

ent risk

Risk-adjustm

ent risk

Risk-adjustm

ent risk

Risk-adjustm

ent risk

OOK

Risk-adjustm

ent risk

Zarządzanie funduszami

NFZ

Opieka podstawowaAOS (+)Usługi szpitalneWybrane leki

Koordynator

AOSUsługi szpitalne Wybrane

lekiInne

Budżet zarządza

ny

Opieka koordynowanaSystem publiczny

System motywacyjny

Wskaźniki jakości

Wytyczne postępowania

Priorytety

Cele strategiczne

NARZĘDZIA ZARZĄDZANIAOgólnie

Czy istnieje doskonała metoda refundacji kosztów?

• Dostosowana do potrzeb• Wielowariantowa• Uwarunkowana historycznie i geograficznie• Oparta o doświadczenia innych

Hurt-detalSamoregulacja-kontrola

• Opłaty za usługę• „Per diem”• Stosunek koszt-cena indeksowane ceną• Kapitacja• Case-mix• Leasing łóżek szpitalnych• Opieka koordynowana• Budżet globalny

Kon

trol

a

Kon

trol

a Detal

Hurt

Zorientowanie na pacjenta

Zorientowanie na samo-ograniczanie

Drogie(koszt administracyjny)

Tanie(koszt administracyjny)

Zakres odpowiedzialności

Lekarz poz(2-3 k)

Sieć ambulatoryjna

(20-30k)

Sieć amb.-hosp.

(->100k)

Ubezpieczyciel(>200k)

Zakres ryzyk a wielkość populacji do przejęcia

Motywacje finansowe

FFS Fee Per Case

Price/ Volume

Kapitacja/PMPM

Budżet globalny

FFS (ceny regulowane)

Motywacje pozafinansowe

• Porównania i rankingi • Wyznaczanie celów i ich osiąganie• Zapewnienie autonomii decyzji• Konkurencja o klienta• Szacunek dla odmienności i innowacyjności• Stabilność otoczenia

Wskaźniki jakości

• Porównanie wzajemne• Ocena konieczności działania

Zarządzanie jakością

struktura •Kontrola wejścia•Zakres niezbędnych elementów

proces •Monitorowanie wykonania usług•Monitorowanie wybranych elementów

wynik •Pomiar wyniku •Porównanie i obserwacje trendów

Płatność za wynik

NARZĘDZIA ZARZĄDZANIAWewnętrzne

Zarządzanie korzystaniem

Źródło: na podstawie Kongsvedt 2009.

Niskie ryzyko czynności prewencyjne

Średnie ryzyko Zwiększony nadzór Redukcja czynników ryzyka

Wysokie ryzyko = Wystąpienie choroby Przebieg powolny DM - lekki - średni Przebieg szybki, ciężki CM

Zarządzanie jakością

Zarządzanie jakością

Zarządzanie przypadkiem (case

management, CM)

Zarządzanie chorobą (disease

management, DM)

Koncentracja na pojedynczym pacjencie Koncentracja na populacji pacjentów

Wczesna identyfikacja osób ze schorzeniami

powodującymi znaczne koszty (znane

rozpoznanie, znane szacunkowe koszty,

które są do poniesienia w krótkim czasie)

Wczesna identyfikacja wszystkich osób z

daną diagnozą (około 2–40 takich

rozpoznań), o przebiegu powolnym

(przewlekłym), łagodny, średnim lub

ciężkim

Nasilenie schorzenia: ciężkie Nasilenie schorzenia: średnie

Dotyczy 0,5%–1% wszystkich pacjentów Dotyczy 15%–25% wszystkich

ubezpieczonych

Zakres oddziaływania na koszty zależy od

negocjacji z placówkami leczącymi, oraz

dobory świadczeń

Zakres oddziaływania na koszty zależy od

modyfikacji zachowań pacjenta, współpracy

pacjenta z lekarzem, compliance

Cel zarządzania – zorganizować opiekę w

najmniej dolegliwy sposób, akceptowalny

klinicznie i kosztowo

Cel zarządzania – zapobiec zaostrzeniom

stanu, hospitalizacjom, zmodyfikować

zachowania zdrowotne w celu poprawy

stanu zdrowia

Zwykle epizod trwa 60–90 dni Zwykle interwencja jest ciągła, dotyczy 365

dni w roku

Miejsce interwencji: szpital, hospicjum lub

opieka domowa

Miejsce interwencji obejmuje pracę, dom,

szkołę

Wynika z potrzeby zorganizowania usług

towarzyszących, opiekuńczych, transportu

itp.

Wynika z potrzeby nadzoru nad

przestrzeganiem zaleceń lekarza

Pomiar wyniku to koszt przypadku lub

długość pobytu w instytucji opieki

stacjonarnej

Pomiar wyniku to roczne koszty opieki nad

pacjentem, oraz stan zdrowia/funkcjonalność

pacjenta po okresie np. roku

WDROŻENIE

Cykl definiowania produktu kontraktowania

Zdefiniowanie „podkoszyka” usług

Zdefiniowanie puli ryzyka

Wyliczenie stawki „per capita”

Alokacja z „góry do dołu”

Przypisanie administracyjne

Zmiany w „podkoszyku” i stawkach kapitacyjnych

Wyliczenie czynników ryzyka

Sporządzenie listy podopiecznych

Wyliczenie kapitacyjnego budżetu placówki

Zaprojektowanie systemu finansowania i zarządzania

Otwarta rekrutacja

Ocena kosztów „z dołu do góry”

Zaprojektowanie systemu oceny jakości

Główne elementy • Wskazanie podmiotu odpowiedzialnego za proces leczenia

(koordynatora)• Wolny wybór pacjenta do wyboru koordynatora lub uchylenia się od

tego wyboru• Finansowanie kapitacyjne plus P4P połączony z budżetem

zawieszonym (withhold budget)• Ryzyko przeniesione na wykonawców zależne od możliwości

zarządzaniem ryzykiem• Ostateczne ryzyko pokrywane przez NFZ• Akceptacja dla różnorodności i innowacyjności organizacyjnej

Kwestie do rozwiązania

• Ramy prawne• Potencjalne ograniczenia jakości i dostępu • Konflikt między świadczeniodawcami• Wzrost kosztów zarządzania• Złożoność techniczna • Czas adaptacji personelu i zarządzających

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Nowoczesne Zarządzanie ZOZ

Konsolidacja i integracja opieki zdrowotnejJacek Graliński