Referat Anemia Pada Ckd
-
Upload
natasya-pratiwi -
Category
Documents
-
view
244 -
download
0
Transcript of Referat Anemia Pada Ckd
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
1/17
1
BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Penyakit ginjal kronis adalah penurunan fungsi ginjal yang ditandai dengan
penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG)
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
2/17
2
Penelitian lain di Inggris prevalensi anemia dengan kategori anemia (hemoglobin
kurang dari 12 gr/dl pada laki-laki dan hemoglobin kurang dari 11 gr/dl pada wanita)
adalah sebesar 1% pada stadium 3, 9% pada stadium 4 dan 33% pada stadium 5.
Anemia terjadi 68% pada pasien yang memulai dialisis. Pada pasien penyakit ginjal
kronis dengan pasien laki-laki 49,6% dan pasien wanita 51,2% yang tidak dibawa ke
spesialis ginjal mengalami anemia. 5
Anemia pada penyakit ginjal kronis terutama disebabkan oleh defisiensi
eritropoeitin. Salah satu fungsi ginjal adalah menghasilkan eritropoeitin yang
merupakan suatu molekul yang merangsang pembentukan sel darah merah sebagai
respon penurunan dari kadar oksigen di dalam darah. Selain itu, hal-hal lain dapat ikut
berperan dalam terjadinya anemia, yaitu defisiensi besi, kehilangan darah yang dapat
disebabkan oleh perdarahan saluran cerna, hematuria, masa hidup eritrosit yangpendek akibat terjadinya hemolisis, defisiensi asam folat, penekanan sumsum tulang
akibat substansi uremik maupun proses inflamasi baik akut atau kronis. 3 Pada
dasarnya anemia pada penyakit ginjal kronis adalah akibat adanya efek eritropoesis
terhadap rangsangan hipoksia.
I.2. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan anemia pada penyakit ginjal kronis?
2. Apa yang menjadi penyebab terjadinya anemia pada penyakit ginjal kronis?
3. Bagaimana tanda dan gejala klinis anemia pada penyakit ginjal kronis?
4. Bagaimana terjadinya anemia pada penyakit ginjal kronis?
5. Bagaimana mendiagnosis anemia pada penyakit ginjal kronis?
6. Bagaimana penatalaksanaan anemia pada penyakit ginjal kronis?
7. Bagaimana prognosis pasien anemia pada penyakit ginjal kronis?
I.3. Maksud dan Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui definisi dari anemia pada penyakit ginjal kronis
2. Untuk mengetahui penyebab anemia pada penyakit ginjal kronis
3. Untuk mengetahui tanda dan gejala klinis pada pasien anemia pada penyakit
ginjal kronis
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
3/17
3
4. Untuk mengetahui patofisiologi anemia pada penyakit ginjal kronis
5. Untuk mengetahui cara mendiagnosis anemia pada penyakit ginjal kronis
6. Untuk mengetahui penatalaksanaan anemia pada penyakit ginjal kronis
7. Untuk mengetahui prognosis anemia pada penyakit ginjal kronis
I.4. Metode Penulisan
Metode penulisan tinjauan pustaka berdasarkan beberapa literatur.
I.5 Manfaat Penulisan
a) Manfaat teoritis
Referat ini diharapkan dapat menjadi salah satu informasi bagi tenaga
kesehatan dan mahasiswa kedokteran tentang anemia pada penyakit ginjalkronis.
b) Manfaat praktis
Diharapkan dapat menjadi pengalaman dan menambah wawasan bagi
penulis dan pembaca tentang anemia pada penyakit ginjal kronis.
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
4/17
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Anemia pada Penyakit Ginjal Kronis
World Health Organization (WHO) mendefinisikan anemia dengan konsentrasi
hemoglobin < 13,0 mg/dl pada laki-laki dan wanita postmenopause dan < 12,0 gr/dl
pada wanita lainnya. The National Kidney Foundations Kidney Dialysis Outcomes
Quality Initiative (K/DOQI) merekomendasikan anemia pada pasien penyakit ginjal
kronis jika kadar hemoglobin
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
5/17
5
Pemendekan masa hidup eritrosit
Masa hidup eritrosit berkurang sekitar sepertiga pasien-pasien hemodialysis.
Defisiensi Eritropoetin
Defisiensi eritropoetin merupakan penyebab utama anemia pada pasien-pasien
penyakit ginjal kronik.
Para peneliti mengatakan bahwa sel-sel peritubular yang
menghasilkan eritropoetin rusak sebagian atau seluruhnya seiring dengan progresivitas
penyakit ginjalnya.
Defisiensi Besi
Homeostasis besi tampaknya terganggu pada penyakit ginjal kronik. Untuk alasan yang
masih belum diketahui (dimungkinan karena malnutrisi), kadar transferin pada penyakitginjal kronik setengah atau sepertiga dari kadar normal, menghilangkan kapasitas
sistem transport besi. Situasi ini yang kemudian mengganggu kemampuan untuk
mengeluarkan cadangan besi dari makrofag dan hepatosit pada penyakit ginjal kronik.
Inflamasi
Anemia pada inflamasi juga ditandai dengan kadar besi serum yang rendah, saturasi
transferin yang rendah dan gangguan pengeluaran cadangan besi yang bermanifestasi
dengan tingginya serum feritin. Peningkatan jumlah sitokin-sitokin inflamasi di sirkulasi
seperti interleukin 6 berhubungan dengan respon yang buruk terhadap pemberian
eritropoetin pada pasien-pasien gagal ginjal terminal.
Dikutip dari : Fauci A, et all. Harrisons Principles of Internal Medicine. 18 th . ed . Abbruzzese, et al.
United States of America : McGraw-Hill, 2012
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
6/17
6
II.3. Patofisiologi
Dalam kondisi homeostatik normal, ginjal berfungsi mengatur volume plasma
melalui reabsorpsi atau ekskresi dari garam dan air. Kadar hemoglobin dipantau melalui
respon pembentukan eritropoietin ke jaringan yang mengalami hipoksia. Eritropoietin
dikenal sebagai faktor multifungsi dengan efek tidak hanya pada sumsum tulang tetapi
pada sistem saraf pusat dimana penelitian telah menunjukkan fungsi neurotropik
dan fungsi neuroprotektif. Target utamanya meskipun adalah sel-sel induk
hematopoietik pluripoten dari sumsum tulang. Jalur sel ini mampu membentuk eritrosit,
leukosit, dan megakarosit. Eritropoietin diproduksi oleh fibroblas khusus dalam
interstitium ginjal sebagai respon terhadap hipoksia. 10
Dikutip dari : Provenzano, R. Current Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertension. Lerma
EV, Berns JS, Nissenson AR. United States of America : McGraw-Hill, 2009. 156 p
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
7/17
7
Karena fungsi ginjal menurun, anemia menjadi lebih umum terjadi. Sebagian
besar pasien dengan GFR kurang dari 60 mL /mnt/ 1.73 m 2 ( K/DOQI stadium 3 ) terjadi
penurunan produksi eritropoietin untuk mempertahankan kadar hemoglobin > 12 g/dL.
Hasil ini khas sebagai anemia normositik normokrom pada penyakit ginjal kronis.
Namun, anemia pada penyakit ginjal kronis sering disebabkan oleh penyebab lainnya
selain kadar eritropoietin yang rendah. 10
Anemia normositik normokrom terjadi pada awal stadium tiga penyakit ginjal
kronis dan kejadian anemia pasti terjadi pada stadium empat. Penyebab utama
terjadinya anemia adalah penurunan produksi eritropoeitin (EPO) oleh karena rusaknya
ginjal. Faktor tambahan lain yang mempengaruhi seperti kekurangan zat besi, proses
inflamasi akut atau kronis yang menyebabkan gangguan utilisasi besi (anemia pada
penyakit kronis), hiperparatiroid yang berat dengan terjadinya fibrosis sumsum tulang,dan pendeknya umur sel darah merah karena keadaan uremik. Selain itu, komorbiditas
seperti hemoglobinopati dapat memperburuk anemia. 8
Anemia pada penyakit ginjal kronis dikaitkan dengan terjadinya patofisiologis
yang merugikan, termasuk penurunan aliran dan penggunaan oksigen di jaringan,
meningkatkan curah jantung, dilatasi ventrikel, dan hipertrofi ventrikel. 9
II.4. Manifestasi Klinis
Gejala umum anemia disebut juga dengan sindrom anemia, timbul karena
iskemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan
kadar hemoglobin. Gejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan
hemoglobin sampai kadar tertentu (Hb
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
8/17
8
II.5. Diagnosis
Anemia hanyalah suatu sindrom, bukan suatu kesatuan penyakit (disease entity),
yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dasar (underlying disease). Hal ini
penting diperhatikan dalam diagnosis anemia. Tidak cukup hanya sampai pada
diagnosis anemia tetapi sedapat mungkin menentukan penyakit dasar yang
menyebabkan anemia tersebut. Tahap-tahap mendiagnosis anemia adalah : 4
Menentukan adanya anemia
Menentukan jenis anemia
Menentukan etiologi atau oenyakit dasar anemia
Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi
hasil pengobatan
Dikutip dari : Bakta IM. Buku Ajar Penyakit Dalam. 4 th . ed. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Idrus A, et
al. Jakarta : Interna Publishing, 2008. 635 p
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
9/17
9
Evaluasi terhadap anemia dimulai saat kadar hemoglobin 10g/dl atau
hematokrit 30 g/dl, meliputi evaluasi terhadap status besi (kadar besi serum/ serum
iron ), kapasitas ikat besi total ( Total Iron Binding Capacity ), feririn serum, mencari
sumber perdarahan, morfologi eritrosit, kemungkinan adanya hemolisis dan lain
sebagainya. 3
Frekuensi pemeriksaan untuk anemia : 6
Untuk pasien penyakit ginjal kronis tanpa anemia, pengukuran kadar hemoglobin ketika
secara klinis diindikasikan :
Sekurangnya sekali dalam setahun pada pasien penyakit ginjal kronis stadium 3
Sekurangnya dua kali dalam setahun pada pasien penyakit ginjal kronis stadium
4 tanpa dialisis
Sekurangnya setiap tiga bulan pada pasien penyakit ginjal kronis stadium lima
dengan hemodialisa dan penyakit ginjal kronis stadium lima pada peritoneal
dialysis
Untuk pasien penyakit ginjal kronis dengan anemia tetapi tidak diterapi dengan ESA
(Eritropoeitin Stimulant Agent ), pengukuran kadar hemoglobin dilakukan apabila secara
klinis diindikasikan :
Sekurangnya setiap tiga bulan pada pasien penyakit ginjal kronis stadium 3
tanpa dialisis dan penyakit ginjal kronis stadium 5 dengan peritoneal dialisis Sekurangnya setiap bulan pada pasien dengan penyakit ginjal kronis stadium 5
dengan hemodialisis
Diagnosis anemia : 6,7
Anemia pada dewasa dan anak-anak > 15 tahun dengan penyakit ginjal kronis
dinyatakan dengan kadar hemoglobin
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
10/17
10
Pemeriksaan darah lengkap yang termasuk konsentrasi Hb, sel darah merah, sel
darah putih dan hitung jenis leukosit, serta jumlah trombosit
Jumlah total retikulosit
Kadar serum ferritin
Serum transferrin saturation (TSAT)
Kadar serum vitamin B12 dan folat
II.6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan terutama ditujukan pada penyebab utamanya, disamping
penyebab lain bila ditemukan. Pemberian eritropoeitin (EPO) merupakan hal yang
dianjurkan. Dalam pemberian EPO, status besi harus selalu mendapat perhatian karena
EPO memerlukan besi dalam mekanisme kerjanya. Pemberian transfusi pada penyakit
ginjal kronis harus dilakukan dengan hati-hati, berdasarkan indikasi yang tepat dan
pemantauan yang cermat. Karena transfusi darah yang tidak cermat dapat
menyebabkan kelebihan cairan tubuh, hiperkalemia, dan perburukan fungsi ginjal.
Sasaran hemoglobin menurut berbagai studi klinik adalah 11-12 g/dl. 3
Dikutip dari : Provenzano, R. Current Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertension. Lerma EV,
Berns JS, Nissenson AR. United States of America : McGraw-Hill, 2009. 157 p
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
11/17
11
Suplementasi Besi
Pengobatan dengan terapi besi dapat dilakukan. Ketika memberikan terapi besi,
dapat menyeimbangkan potensi manfaat untuk menghindari atau meminimalkan
transfusi darah, terapi ESA, dan gejala anemia yang berhubungan terhadap risiko
kerugian pada pasien (misalnya, anafilaktoid dan reaksi akut lainnya, dan risiko jangka
panjang yang tidak diketahui).
Dikutip dari : Provenzano, R. Current Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertension. Lerma EV,
Berns JS, Nissenson AR. United States of America : McGraw-Hill, 2009. 158 p
Untuk pasien penyakit ginjal kronis dewasa dengan anemia tidak menggunakan
terapi besi atau terapi ESA disarankan pengunaan percobaan besi IV (atau pada
penyakit ginjal kronis non dialisis pasien alternatif pengobatan terapi besi oral selama
1-3 bulan) : 6,7
Peningkatan konsentrasi Hb tanpa memulai pengobatan ESA yang diinginkan
TSAT
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
12/17
12
ketersediaan akses vena, respon terhadap terapi besi sebelum oral, efek samping
sebelumnya dengan terapi oral atau besi IV, kepatuhan pasien, dan biaya. 7
Panduan penggunaan besi berikutnya pada pasien penyakit ginjal kronis
berdasarkan respons Hb terhadap terapi besi baru-baru ini, serta kerugian kehilangan
darah yang sedang berlangsung, tes status zat besi ( TSAT dan feritin ), konsentrasi
Hb, respons penggunaan ESA dan dosis ESA pada pasien yang diobati ESA, pantau di
setiap parameter, dan status klinis pasien . 6,7
Untuk semua pasien anak dengan penyakit ginjal kronis dan anemia tidak dalam
terapi besi atau terapi ESA, disarankan menggunakan besi oral (atau besi IV pada
penyakit ginjal kronis dengan hemodialisis) dilakukan ketika TSAT 20 % dan ferritin
100 ng / ml (100 g / l ).
Untuk semua pasien anak dengan penyakit ginjal kronuis pada terapi ESA yangtidak menerima suplemen zat besi , disarankan besi oral (atau besi IV pada pasien
penyakit ginjal kronis dengan hemodialisis) dipantau untuk mempertahankan TSAT
>20% dan feritin >100 ng / ml (>100 g /l).
Terapi Eritropoeitin
Penggunaan hormon eritropoietin rekombinan dapat memberi hasil dalam
penanganan anemia pada penyakit ginjal kronis8
. Hal ini penting karena terapi koreksipada anemia dapat menekan perkembangan hipertrofi ventrikel kiri dan faktor-faktor
lain yang berkontribusi terhadap penyakit jantung yang begitu umum terjadi pada
pasien penyakit ginjal kronis. Penyebab utama terganggunya pengunaan gangguan
eritropoietin adalah kekurangan zat besi dan peradangan, dan ini harus diperbaiki agar
tercapai respon yang optimal terhadap terapi eritropeitin.
Pemilihan obat berdasarkan pada tingkat kepuasan klinis dari nefrologis dan
faktor biaya. Walaupun darbepoeitin-alfa memiliki waktu paruh lama dan dapat
diberikan dalam dosis setiap 2 minggu, ditemukan bukti bahwa baik darbepoeitin-alfa
atau epoeitin-alfa dapat diberikan dalam dosis yang jarang setiap 4 minggu. Dosis awal
dari epoeitin-alfa umumnya 100.000 unit per minggu subkutaneus. Bergantung pada
protocol yang digunakan, setelah target kadar hemoglobin tercapai (11-12 gr/dl) banyak
dokter yang menggandakan dosis menjadi 2 kali lipar dari dosis awal (10.000 unit
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
13/17
13
seminggu sekali menjadi 20.000 unit setiap 2 minggu dan kemudian 40.000 unit setiap
4 minggu) setelah interval waktu tercapai dilakukan titrasi dosis untuk tetap memantau
kadar hemoglobin. 7,10
Evaluasi status zat besi (TSAT dan feritin) setidaknya setiap 3 bulan selama terapi
ESA, termasuk menentukan untuk memulai atau melanjutkan terapi besi. Test status
besi (TSAT dan feritin) lebih sering dilakukan ketika memulai atau meningkatkan dosis
ESA, bila ada kehilangan darah, ketika memantau respon setelah pemberian besi IV,
dan dalam keadaan lain dimana cadangan besi dapat menurun. 6,7
Penggunaan ESA untuk pasien penyakit ginjal kronis non dialisis dewasa dengan
konsentrasi Hb 10.0 g /dl ( 100 g/l ), disarankan tidak menggunakan terapi ESA.
Untuk pasien penyakit ginjal kronis non dialisis dewasa dengan konsentrasi Hb
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
14/17
14
dosis ESA dibuat berdasarkan konsentrasi Hb pasien serta tingkat perubahan
konsentrasi Hb, dosis ESA saat ini dan keadaan klinis. Re-evaluasi dosis ESA jika :
Pasien memburuk dengan terapi ESA
Pasien memiliki penyakit akut atau progresif yang dapat menyebabkan
hiporesponsif ESA
Untuk pasien penyakit ginjal kronis stadium 5 dengan hemodialisis dan terapi
hemofiltrasi disarankan penggunaan ESA dengan intravena atau subkutan. Untuk
penyakit ginjal kronis non dialisis dan pasien penyakit ginjal kronis stadium 5 peritoneal
dialisis, disarankan penggunaan ESA subkutan. Frekuensi pemberian disarankan
berdasarkan stadium penyakit ginjal kronis, pengaturan pengobatan, pertimbangan
efektifitas, toleransi pasien dan jenis ESA. Frekuensi pemantauan selama fase inisiasi
terapi ESA, mengukur konsentrasi Hb setidaknya satu kali dalam sebulan. Untuk pasien
penyakit ginjal kronis non dialisis, selama fase pemeliharaan ESA pengukuran
konsentrasi Hb dilakukan setidaknya setiap 3 bulan.Untuk pasien penyakit ginjal kronis
stadium 5 dengan dialisis, selama fase pemeliharaan terapi ESA pengukuran
konsentrasi Hb dilakukan setidaknya satu kali dalam sebulan. 6,7
II.7. Prognosis
Sementara banyak penelitian pada pasien penyakit ginjal kronis menemukanbahwa anemia dan kaitannya terhadap resistensi terhadap EPO eksogen memiliki
prognosis yang buruk, kontribusi relatif terhadap hasil yang buruk dari hematokrit yang
rendah, inflamasi yang menjadi penyebab anemia, dan penyebab lain yang belum jelas.
Hubungan anemia dengan penyakit ginjal kronis, pertumbuhan populasi pasien
dengan penyakit ginjal kronis dan anemia, dan hubungan anemia dengan mortalitas
kardiovaskular. Pengetahuan dini, ditambah dengan ketersediaan efektifitas
erythropoiesis dan strategi dosis, mengindentifikasi dan pengobatan anemia pada
penyakit ginjal kronis sangat penting dalam pengelolaan populasi berisiko. 10
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
15/17
15
BAB III
KESIMPULAN
Penyakit ginjal kronis adalah penurunan fungsi ginjal yang ditandai denganpenurunan laju filtrasi glomerulus (LFG)
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
16/17
16
pertahanan host terhadap infeksi. Selain itu, anemia mungkin berpengaruh dalam
retardasi pertumbuhan pada anak-anak dengan penyakit ginjal kronis. Pemeriksaan
fisik dapat ditemukan pasien tampak pucat, yang mudah dilihat pada konjungtiva,
mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan di bawah kuku.
Diagnosis anemia :
Anemia pada dewasa dan anak-anak > 15 tahun dengan penyakit ginjal kronis
dinyatakan dengan kadar hemoglobin
-
8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd
17/17
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Chung M, Moorthy D, Hadar N, et al. Biomarkers for Assesing and Managing Iron
Deficiency Anemia In Late Stage Chronic Kidney Disease. 2012 Oct; 83: 1-2
2. Stauffer ME, Fan T. Prevalence of Anemia in Chronic Kidney Disease in UnitedStates. Plos One. 2014 Jan; 9(1) : 1-2
3. Suwitra K. Buku Ajar Penyakit Dalam. 4 th . ed. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Idrus
A, et al. Jakarta : Interna Publishing, 2008. 632 p.
4. Bakta IM. Buku Ajar Penyakit Dalam. 4 th . ed. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Idrus A,
et al. Jakarta : Interna Publishing, 2008. 632-35 p.
5. Dmitrieva O, et al. Association of Anemia in Primary Care Patients with Chronic
Kidney Disease ; Cross Sectional Study of Quality Improvement in ChronicKidney Disease (OICKD) Trial Data. BMC Nephrol. 2013 ; 14(24) :2-3
6. Eknoyan G, et al. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic
Kidney Disease. Kidney Disease Improving Global Outcomes. 2012 Aug 2;2(4) :
283-86
7. Locatelli, et al. Kidney Disease : Improving Global Outcomes Guidelines on
Anemia Management in Chronic Kidney Disease : a European RenaL Best
Practice Position Outcomes. Nephrol Dial Transplant. 2013 Apr 12; 28: 1346-50
8. Fauci A, et all. Harrisons Princip les of Internal Medicine. 18 th . ed . Abbruzzese,
et al. United States of America : McGraw-Hill, 2012
9. Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicine. 23 rd. ed. Afdhal NH, et al. United State of
America : Saunders, 2007.
10. Provenzano, R. Current Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertension.
Lerma EV, Berns JS, Nissenson AR. United States of America : McGraw-Hill,
2009