Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
-
Upload
sofia-pranacipta -
Category
Documents
-
view
117 -
download
5
description
Transcript of Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
1/53
Hiperbilirubinemia
Pada Neonatus
Guslihan Dasa Tjipta
Emil Azlin
Pertin Sianturi
Bugis Mardina Lubis
DIVISI PERINATOLOGIDepartemen Ilmu Kesehatan Anak
FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
2/53
Ikterus klinis
60% dari neonatus
Ikterus an n ata: Bilirubin serum > 5 m / dl
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
3/53
Ikterus pada neonatus:
MENGAPA KITA KHAWATIR ?
bilirubin bilirubin ensepalopati
Kernikterus
a ap 1: Letargi, ipotonia, re e s isap uruTahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaik
Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineuralSerebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
4/53
Neuropatologi kernikterus
Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal ganglia basal:
globus palidus
nu eus su a am nukleus syaraf kranial:
vestibulokoklearokulomotorikfasialis
nukleus serebral
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
5/53
Ikterus neonatorum
Mekanisme
fisiologis vs non fisiologis
Ikterus non- fisiologis:diagnosis diferensial
tatalaksana
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
6/53
Metabolisme BilirubiMetabolisme BilirubiMetabolisme BilirubiMetabolisme Bilirubinnnn
HEME + Globin
BILIVERDIN
CO
BILIRUBIN
Alb
UCB
Bilirubin terkonyugasi
Bilirubin bebas/
tidak terkonyugasi
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
7/53
BilirubinTidak terkonyugasi
(indirek):
Bilirubin indirek
Tidak larut dalam air
Terkonyugasi (direk):
Bilirubin direk
Larut dalam air
Tidak larut dalam lemak
Berikatan dengan albumin untuktransport
Komponen bebas larut dalamlemak
Komponen bebas bersifat toksikuntuk otak
Tidak toksik untuk otak
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
8/53
BILIRUBIN
Unconjugated Conjugated
Bilirubin Indirek Direk
Larut dalam air ( - ) ( + )
Larut dalam lemak ( + ) ( - )
Bersenyawa denganalbumin ( + ) ( - )
Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
9/53
Keracunan Bilirubin
Kadar bilirubin indirek
20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?
Hemolisis
Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis
Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan albumin
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
10/53
Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggupertama kehidupan?
Meningkatnya produksi bilirubin Turnoversel darah merah yang lebih tinggi
Penurunan usia sel darah merah
Menurunnya ekskresi bilirubin Penurunan uptake dalam hati
Penurunan konyugasi oleh hati
Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
11/53
IKTERUS FISIOLOGIS
Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayicukup bulan Awitan terjadi setelah 24 jam
Menurun setelah 7 hari.
Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serumpuncak 5-6 mg/dl.
Ikterus fisiologis berlebihan ketika bilirubin serumpuncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB. Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
12/53
Ikterus Fisiologis
10
12
14
0
2
4
6
8
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7
S.Bili mg/dl
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
13/53
Kadar bilirubin berdasarkan waktu
Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, padaba i cuku bulan mun kin meru akan kadar fisiolo is
Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadarfisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayatpenyakit dari ikterus fisiologis)
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
14/53
Ikterus pada bayi prematur
Awitan terjadi lebih dini
Puncak lebih lambat
a ar punca e t ngg Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang sampai
dengan 2 minggu
Kadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis?
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
15/53
Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulandan prematur
10
12
14
16
Cukup bulan
0
2
4
6
8
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
normal
Prematur
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
16/53
Hiperbilirubinemia fisiologisvs
non-fisiologis
14
16
18
20
0
2
4
6
810
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
fisiologis
non- fisiologis
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
17/53
IKTERUS NON FISIOLOGIS
Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
Tin kat cuto
> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?
> ? mg/dl pada bayi prematur?
Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
Tanda penyakit lain
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
18/53
ETIOLOGIPenyebab yang sering :
1. Hiperbilirubinemia fisiologis
2. Inkompatibilitas golongan darah ABO3. Breast Milk Jaundice
4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus
5. Infeksi6. Hematoma sefal, hematoma subdural, excessive bruising
7. IDM (Infant of Diabetic Mother)
8. Polisitemia / hiperviskositas9. Prematuritas / BBLR
10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia
11. Lain-lain
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
19/53
ETIOLOGI
Penyebab yangjarang :1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase)
2. Defisiensi piruvat kinase
3. Sferositosis kongenital
4. Lucey Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5. Hipotiroidism6. Hemoglobinopathy
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
20/53
HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB
PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)
Hematoma darah ekstravaskuler, memar
Ketidaksesuaian olon an darah feto-maternal
Ibu Rh neg / bayi Rh posIbu golongan darah O/ bayi A atau B
Kelainan sel darah merah intrinsik
Defisiensi G-6-PDSferositosis herediter
Polisitemia
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
21/53
HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBABKEKURANGAN SEKRESI (undersecretion)
Prematuritas
Hipotiroidisme
Bayi dari ibu penderita diabetes Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil
transferase herediter
Kelainan metabolisme lain
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
22/53
HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBABdisekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna
SIRKULASI ENTEROHEPATIK
Penurunan asupan enteral
Stenosis pilorik Atresia/stenosis usus
Ileus mekonium
Sumbatan/plug mekonium
Penyakit Hirschsprung
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
23/53
GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk
Kolestasis
Atresia biliaris
Kista koledokus
# Bilirubin direk > 2 mg/dL
# Waktu timbul# Warna tinja
# Warna urine
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
24/53
HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB Campuran
berbagai sebab
Sepsis bakterial
Infeksi intra uterus: TORCH
Asfiksia
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
25/53
HIPERBILIRUBINEMIA Diagnosis
Riwayat
Pemeriksaan fisis:
Aktivitas/pemberian minum
Kadar ikterus
Pucat
Hepatosplenomegali Memar, hematoma sefal
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
26/53
DIAGNOSIS :
Laboratorium : bilirubin total dan direk
golongan darah ibu dan Rh
golongan darah bayi dan Rh
tes Coombs direk
hemoglobin
darah lengkap dan hapusan darah
hitung retikulosit
skrining G6PD
kadar albumin
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
27/53
Ikterus yang berkembang secara cepat
pada hari ke-1
Kemungkinan besar
Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain
S erositosis
Kemungkinan yang lebih jarang
Infeksi kongenital
Defisiensi G-6-P-D
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
28/53
Ikterus yang berkembang secara cepat
setelah usia 48 jam
Kemungkinan besar
Defisiensi G-6-P-D
Kemungkinan yang lebih jarang
Rh, ABO, sferositosis
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
29/53
Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada NeonatusUsia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk
menilai risiko hi erbilirubinemia an berat
Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokusberdasarkan risiko
Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan
fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegahperkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
30/53
PENATALAKSANAAN :
Terapi sinar
Status hidrasi dan pemberian minum
Monitorin kadar bilirubin
Transfusi Tukar
Obat-obatan : Phenobarbital
Intra venous immunoglobulinMettaloporphyrins
Cholestyramine
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
31/53
Pemberian minum
untuk mencegah dan mengobati
Ikterus Neonatorum
Ibu harus men usui ba in a setidakn a 8 sam ai
12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama
asupan kalori/dehidrasi Ikterus
Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akanmencegah atau mengobati hiperbilirubinemia
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
32/53
Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus
Ibu hamil golongan darah dan jenis Rh
Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksagolongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi
Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12jam
Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia
bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubinserum total
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
33/53
Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus
PEMERIKSAAN FISIK
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guidefor doctor, nurses and midwises, WHO, 2003)
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
34/53
Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda / Gejala Klasifikasi
PEMERIKSAAN FISIK
Mulai kapan ikterus?
Daerah mana yang ikterus?
Bayi kurang bulan?
Warna tinja?
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada hari pertama
Ikterus pada usia 14 hari14 hari
Ikterus lutut/siku/lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
35/53
Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus
Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)
Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)
Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)
Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)
Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurangtepat memahami situasi
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
36/53
Bilirubinometer TranskutanBerguna sebagai alat penapisan
Pengukuran TcB cukup akurat pada
sebagianbesar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat
a an
Tidak akurat setelah fototerapi
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
37/53
Menilai Faktor Risiko Ikterus
Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif Usia kehamilan 35-36 minggu Pemberian ASI eksklusif ibu dengan anak pertama
Ras Asia Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata Ikterus pada 24 jam pertama
Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona berisikotinggi
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
38/53
Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar
bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi
pulang(Bhutani et al., Pediatrics 1999)
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
39/53
Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau
lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
40/53
FOTOTERAPI
BUKAN SINAR UV!
Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
41/53
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
42/53
Macam Unit Terapi Sinar:Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB
Halogen lamps: quartz or tungstenFiberoptic blanket systemsGallium nitride light emitting diode
(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
43/53
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
44/53
Fototerapi Intensif
Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogentungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkanca aya ga um n r a.
Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekatmungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapatmenyebabkan panas berlebihan
Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaiankecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup. Berkala versus kontinyu Hidrasi
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
45/53
Komplikasi fototerapi
Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi
Pemisahan ibu dengan bayi
Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayiprematur
Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
46/53
Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang
diharapkan terjadi dengan fototerapi?
Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapian penye a yang men asar erus.
Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama,kemudian menjadi lebih lambat.
Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkanadalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24jam pertama.
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
47/53
Kapan fototerapi harus dihentikan?
:
usia bayi
penyebab hiperbilirubinemia
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
48/53
PENGHENTIAN TERAPI SINAR :
Bayi cukup bulan bilirubin 12 mg/dL (205mol/dL
Bayi kurang bulan bilirubin 10 mg/dL (171mol/dL)
Bila timbul efek samping
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
49/53
EFEK SAMPING TERAPI SINAR :
Enteritis
Hipertermia
Dehidrasi Kelainan kulit
Gangguan minum
Bronze baby syndrome
Kerusakan retina
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
50/53
Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi Tukar
Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*
mg/dL mol/L mg/dL mol/L mg/dL mol/L mg/dL mol/L
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260
Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
Hari 4dst
20 340 17 290 30 510 20 340
* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of
hyperbil in NB, 2004)
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
51/53
Transfusi Tukar
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
52/53
Transfusi Tukar
Volume GandaTransfusi Tukar2 X 85 mL/ kg
Produk sisa
Partially packed
Red Blood Cells
-
7/16/2019 Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
53/53