Rak trzonu macicy

Małgorzata Gajewska

Rozrosty endometrium

Rozrost błony śluzowej trzonu macicy jest to zaburzenie stosunku tkanki gruczołowej do tkanki podścieliska endometrium.

W wyniku niezrównoważonej stymulacji estrogenami dochodzi do przerostu tkanki gruczołowej w stosunku do podścieliska.

Klasyfikacja histopatologiczna rozrostów endometrium według WHO 1994

Typ rozrostu endometrium

% progresji do raka endometrium

Rozrost prosty 1

Rozrost złożony 3

Rozrost prosty z atypią 8

Rozrost złożony z atypią 29

Współwystępowanie atypii komórkowej jest najważniejszym

czynnikiem prognostycznym co do progresji choroby lub

współwystępowania raka endometrium.

Według Kurman i wsp. 1,6% rozrostów bez atypii przechodzi w raka inwazyjnego oraz 23% rozrostów z atypią.

Klasyfikacja histopatologiczna rozrostów endometrium według Muttera 2000r.

• rozrost endometrium

• endometrialna neoplazja śródnabłonkowa (EIN)

• rak endometrium

Mimo bardzo wysokiego wskaźnika spontanicznej regresji rozrostów ( 80% rozrostów bez atypii i 50 % rozrostów z atypią), wszystkie rozrosty

powinny być leczone, ponieważ ryzyko progresji do raka jest indywidualne.

Diagnostyka rozrostów

• biopsja endometrialna (Pipelle)

• rozszerzenie i wyłyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy

• histeroskopia z biopsją celowaną

Leczenie rozrostów endometrium

Przed menopauzą

Rozrost bez atypii

• Provera 10 mg przez 14 dni

• tabletka antykoncepcyjna

• wkładka wewnątrzmaciczna z lewonorgestrelem

LECZYMY TRZY MIESIĄCE

Kontrolna histeroskopia z biopsją

Gdy brak efektu – terapia ciągła lub zwiększamy dawkę.

Utrzymywanie się rozrostu przez rok – histerektomia.

Przed menopauzą

Rozrost z atypią

Terapia ciągła

• Provera 600 mg/d

• Megesin 160-320 mg/d

• wkładka wewnątrzmaciczna z lewonorgestrelem

Po trzech miesiącach kontrolna histeroskopia z biopsją.

U kobiet po okresie reprodukcji proponujemy usunięcie macicy.

Po menopauzie

Rozrost bez atypii

Provera 10 mg codziennie przez 3 miesiące.

Po trzech miesiącach histeroskopia z biopsją.

Przy braku efektu leczenie operacyjne.

Po menopauzie

Rozrost z atypią

Wycięcie macicy z przydatkami.

Rak błony śluzowej trzonu macicy

W 2013 roku zachorowało

w Polsce 5251 kobiet.

Epidemiologia – zachorowalność w Polsce 2013 r.

Zachorowalność na nowotwory trzonu macicy w Polsce

Wskaźniki 1- 5-letnich przeżyć na nowotwory trzonu macicy w Polsce

Porównanie zachorowalności na nowotwory trzonu macicy w Polsce i w krajach Unii Europejskiej

Czynniki ryzyka raka endometrium

Hipoteza niezrównoważonych estrogenów

W jajniku po menopauzie są tylko dwie populacje komórek: kortykozrębowe i wnękowe. Obie grupy produkują

androgeny.

Podstawowym źródłem androgenów po menopauzie są

nadnercza (80%).

Co dalej Tkanka tłuszczowa, mięśnie, wątroba, nerki,

mózg, nadnercza

androstendion estron

aromataza

Dominującym estrogenem w menopauzie jest estron (E1)

Czynnik ryzyko względne

Długotrwała niezrównoważona terapia estrogenami

4-8

Nadwaga 10-23 kg 3

Nadwaga >23 kg 10

Atypowe rozrosty endometrium 8-29

Długi okres miesiączkowania, bezdzietność 2-3

Stosowanie tamoksyfenu 2-3

Zespół Lynch II 20

Zespół Lynch II

Dziedziczne występowanie niepolipowatego raka jelita grubego,

raka endometrium, jajnika,

raka górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz raka urotelialnego

moczowodu.

U kobiet najczęściej występuje rak endometrium. Ryzyko życiowe wystąpienia tego nowotworu wynosi 40-60%.

Co jeszcze

• wczesna menarche,

• nierództwo

• późna menopauza (menopauza po 52rż – 2x↑ ryzyko ca )

• nadciśnienie, cukrzyca (hiperinsulinemia→ androgeny→estrogeny)

• zespół PCOS

• obecność guzów jajnika hormonalnie czynnych

• choroby wątroby (rośnie aktywność aromatyzacji)

• niedoczynność tarczycy

• miesiączka po 17 rż

• menopauza w 45rż

• każdy poród zmniejsza ryzyko o 9%

• wkładka wewnątrzmaciczna (Mirena, klasyczna IUD)

• ciągła HTZ

• antykoncepcja doustna

• palenie papierosów

• alkohol

Objawy kliniczne raka endometrium

Przed menopauzą

• nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe

• plamienia przed i/lub po miesiączce

• obfite, przedłużające się miesiączki

Po menopauzie

Plamienia, krwawienia, początkowo niezbyt obfite.

Inne objawy:

Upławy o nieprzyjemnym zapachu, ból w podbrzuszu.

U 90% kobiet jako pierwszy objaw występują nieprawidłowe krwawienia

Ze względu na wczesne objawy w postaci nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych, rak

endometrium w 75-80% przypadków jest rozpoznawany w I stopniu zaawansowania.

Diagnostyka raka endometrium

• wywiad

• badanie we wzierniku

• badanie ginekologiczne

• badanie per rectum

• usg narządu rodnego

Podejrzenie raka endometrium→→→

wyłyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy

Diagnostyka raka endometrium

Na zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy kierujemy kobiety:

• z plamieniem/krwawieniem po menopauzie

• przed menopauzą, z obfitymi, przedłużającymi się krwawieniami miesiączkowymi lub z krwawieniami międzymiesiączkowymi

• kobiety po menopauzie, z obecnymi w cytologii komórkami endometrium, szczególnie z atypią

• z nieprawidłowym obrazem endometrium w badaniu ultrasonograficznym

Nieprawidłowy obraz endometrium w badaniu usg

Wartość graniczna grubości endometrium po menopauzie

• bez HTZ 5 – 8 mm

• z HTZ 8 – 10 mm

Wartość graniczna grubości endometrium przed menopauzą

• 16 mm

--------------------------------------

podejrzenie polipa endometrium

Cechy raka endometrium w badaniu usg

• zatarte zarysy jamy macicy

• niejednorodna echogenność

• nieprawidłowe echo środkowe

• obfite unaczynienie oraz nieprawidłowe przepływy w technice color Doppler - RI<0,4, PI<0,8

Raka endometrium rozpoznajemy na podstawie badania mikroskopowego

wyskrobin z jamy macicy i kanału szyjki.

Diagnostyka raka endometrium

• usg jamy brzusznej

• rtg klatki piersiowej

• MR miednicy mniejszej

Histopatologia raka endometrium

Wyróżniamy dwa typy histologiczne raka endometrium.

Typ I.

Rak endometrioidalny endometrium - 80% raków.

• estrogenozależny

• poprzedzony hiperplazją

• powolny przebieg

• w/w czynniki ryzyka, związane z nadmiarem estrogenów

• dobre rokowanie

• kobiety w okresie okołomenopauzalnym, wczesna menopauza

1. Gruczolakorak endometrioidalny endometrium

• postać kosmkowo – gruczołowa, najczęstszy

• postać wydzielnicza

• postać rzęskowa

2. postać ze zróżnicowaniem płaskonabłonkowym

- adenoacantoma

3. Gruczolakorak śluzowy

Obraz histopatologiczny jest podobny do obrazu błony śluzowej trzonu macicy

Typ II – raki nieendometrioidalne, 20 % raków

• rak surowiczo – brodawkowaty

• rak jasnokomórkowy • rak płaskonabłonkowy

• rak gruczołowo-płakonabłonkowy

• rak drobnokomórkowy

• rak anaplastyczny

• rak przejściowokomórkowy

- niezależne od estrogenów

- poprzedzone często atroficznym endometrium

- głęboki naciek

- częste zajęcie przestrzeni naczyniowych

- niekorzystne rokowanie

- starsze kobiety

biologia raka jajnika

Obraz histologiczny jest podobny do obrazów odpowiednich raków jajnika

Czynniki prognostyczne w raku endometrium

• typ histologiczny

• stopień zróżnicowania histologicznego

• stopień klinicznego zaawansowania

• naciek przestrzeni naczyniowych

• przerzuty do węzłów chłonnych

• stan receptorowy

• ploidia DNA

Stopnie klinicznego zaawansowania według FIGO 2009

Stopień I

Nowotwór ograniczony do trzonu macicy

Stopień IA

Brak nacieku lub głębokość nacieku obejmuje <50% mięśniówki

Stopień IB

Naciek obejmuje ≥50% mięśniówki

Stopień II Nowotwór nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicę

Stopień III Lokalne i/lub reginalne naciekanie

IIIA Rak nacieka surowicówkę macicy i/lub przydatki

IIIB Przerzuty do pochwy i/lub przymacicz

IIIC Przerzuty do węzłów miednicy i/lub węzłów przyaortalnych

IIIC1 Zajęte węzły miednicy

IIIC2 Zajęte węzły okołoaortalne z zajętymi lub nie węzłami miednicy

Stopień IV Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy i/lub odległe przerzuty stopień IVA Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy stopień IVB Przerzuty odległe, obejmujące przerzuty do narządów jamy brzusznej i węzłów chłonnych pachwinowych

Leczenie raka endometrioidalnego endometrium

Stopień I, II, III

wycięcie macicy z przydatkami

limfadenektomia wg zaleceń

Przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego są:

• rozległe nacieki w pochwie

• nacieki w przymaciczach

• nieresekcyjne pakiety węzłów chłonnych

We wszystkich przypadkach,

w których konieczne jest wykonanie limfadenektomii w ramach oceny stopnia zaawansowania choroby,

powinna ona obejmować zarówno węzły chłonne miednicze

jak i okołoaortalne do poziomu

naczyń nerkowych.

Po leczeniu operacyjnym od 6 tygodni do 3 miesięcy stosujemy uzupełniającą brachyterapię lub teleterapię.

Leczenie raka endometrioidalnego endometrium

Stopień IV

• chirurgia: zajęcie pęcherza moczowego, odbytnicy – egzenteracja przednia, tylna

• radioterapia paliatywna (ból, zagrażające życiu krwawienia)

• hormonoterapia, chemioterapia w zależności od typu i zróżnicowania histologicznego

Leczenie raka surowiczego i jasnokomórkowego endometrium

Stopień I, II, III

wycięcie macicy z przydatkami

limfadenektomia

sieć w raku surowiczym

• Przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego są:

• rozległe nacieki w pochwie

• nacieki w przymaciczach

• nieresekcyjne pakiety węzłów chłonnych

Leczenie raka surowiczego i jasnokomórkowego endometrium

Jako leczenie uzupełniające stosujemy chemioterapię według schematu taxol z

karboplatyną podawane przez sześć kursów w cyklach co 3 tygodnie

Klasyfikacja histopatologiczna

• mięsak gładkokomórkowy

• mięsak podścieliskowy

1. wysokozróżnicowany

2. niezróznicowany

Mieszane guzy nabłonkowo - mezenchymalne

• mięsakorak

• gruczolakomięsak

EPIDEMIOLOGIA

Najczęściej rozpoznawane w 5. i 6. dekadzie życia

Rokowanie w mięsakach jest złe ze względu na dużą złośliwość tych nowotworów. Charakteryzują się szybkim wzrostem i skłonnością do bardzo szybkiego tworzenia przerzutów

drogą naczyń krwionośnych i chłonnych.

Przeżycia 5 – letnie:

• mięsak gładkokomórkowy 12 – 40%

• mięsak podścieliskowy o niskiej złośliwości 65 – 100%

• mięsak podścieliskowy niezróżnicowany 10%

• mięsakorak 5 – 35%

ETIOPATOGENEZA

• Napromienianie w przeszłości na teren miednicy mniejszej

• Otyłość

• Nierództwo

• Długotrwała stymulacja estrogenowa

• Przyjmowanie Tamoxifenu

Ryzyko transformacji mięśniaka do mięsaka gładkokomórkowego

wynosi około 2,6%

DIAGNOSTYKA

Objawy kliniczne:

• Szybko powiększająca się macica

• Krwawienie z jamy macicy (mięsakorak)

• Polipowate tkanki w kanale szyjki macicy

Stopień I nowotwór ściśle ograniczony do macicy

IA ≤5cm leiomyosarcoma IA ograniczony do endometrium

IB >5cm ESS IB nacieka < ½ mięśnia macicy adenosarcoma

IC nacieka > ½ mięśnia macicy

Stopień II nowotwór nacieka miednicę

IIA Zajęciem przydatków IIB Nowotwór nacieka poza macicę przylegające tkanki miednicy mniejszej

Stopień III nowotwór nacieka tkanki jamy brzusznej (nie tylko wystając do jamy brzusznej)

IIIA w jednej lokalizacji

IIIB w więcej niż w jednej lokalizacji

IIIC Przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub okołoaortalnych

Stopień IV nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę i/lub przerzuty odległe

IVA Nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę

IVB Przerzuty odległe

Mięsak gładkokomórkowy - leiomyosarcoma

• z mięśni gładkich

• 40% mięsaków

• szybko przerzuty do płuc, rzadko do węzłów

• w usg obraz mięśniaka z martwicą, szybki wzrost, nieprawidłowe unaczynienie, brak zwapnień

Ryzyko transformacji nowotworowej mięśniaka do mięsaka wzrasta z

wiekiem. W 7 dekadzie wynosi 1.7%.

LECZENIE

Limfadenektomia w stadium III i IV – przy całkowitej cytoredukcji.

Chemioterapia od II stopnia.

Znaczna chemio i radiooporność .

Mięsak podścieliskowy o niskiej złośliwości – low grade endometrial stromal sarcoma (ESS)

Z podścieliska błony śluzowej

Hormonozależny (↑ estrogenów, HTZ, endometrioza)

Wznowy, nawet po 20 latach

Najlepsze rokowanie, 5-letnie przeżycia 65-100%

Wysokie ryzyko nawrotu – endogenne lub egzogenne źródło estrogenów.

LECZENIE

Limfadenektomia w stadium III i IV –

przy całkowitej cytoredukcji.

Leczenie uzupełniające: hormonoterapia I – IV stopień – gestageny, analogi gonadoliberyny,

inhibitory aromatazy

Mięsak podścieliskowy niezróżnicowany

Z podścieliska

Bardzo agresywny, 5- letnie przeżycia 10%

Leczenie: wycięcie macicy z przydatkami + cytoredukcja

Uzupełniająca chemioterapia

W badaniu usg mięsaki podścieliskowe dają obraz polipowatej, dużej zmiany w jamie macicy, o obfitym, chaotycznym unaczynieniu.

W zaawansowanych stadiach mięsaków staramy się wykonać

optymalną cytoredukcję. Do rozważenia usunięcie węzłów

chłonnych.

Należy pamiętać, że nowotwory te często operujemy bez wcześniejszego rozpoznania

histopatologicznego.

Usuwanie węzłów chłonnych w leczeniu mięsaków jest wciąż sprawą dyskusyjną.

Mięsakorak - carcinosarcoma

• rak metaplastyczny, element nienabłonkowy może być homo- lub heterologiczny

• 40% mięsaków

• rośnie egzofitycznie, do jamy macicy, zajmując szyjkę i wystając przez ujście zewnętrzne

• bardzo agresywny, szybko wznowy i przerzuty do węzłów

• po radioterapii miednicy mniejszej

• leczenie: wycięcie macicy z przydatkami + w/chł miednicowe, okołoaortalne + sieć

• uzupełniająca chemioterapia.