Rak trzonu macicy - uczkin.pluczkin.pl/storage/files/seminaria/trzon.pdf · Rozrost złożony 3...
Transcript of Rak trzonu macicy - uczkin.pluczkin.pl/storage/files/seminaria/trzon.pdf · Rozrost złożony 3...
Rozrost błony śluzowej trzonu macicy jest to zaburzenie stosunku tkanki gruczołowej do tkanki podścieliska endometrium.
W wyniku niezrównoważonej stymulacji estrogenami dochodzi do przerostu tkanki gruczołowej w stosunku do podścieliska.
Klasyfikacja histopatologiczna rozrostów endometrium według WHO 1994
Typ rozrostu endometrium
% progresji do raka endometrium
Rozrost prosty 1
Rozrost złożony 3
Rozrost prosty z atypią 8
Rozrost złożony z atypią 29
Współwystępowanie atypii komórkowej jest najważniejszym
czynnikiem prognostycznym co do progresji choroby lub
współwystępowania raka endometrium.
Według Kurman i wsp. 1,6% rozrostów bez atypii przechodzi w raka inwazyjnego oraz 23% rozrostów z atypią.
Klasyfikacja histopatologiczna rozrostów endometrium według Muttera 2000r.
• rozrost endometrium
• endometrialna neoplazja śródnabłonkowa (EIN)
• rak endometrium
Mimo bardzo wysokiego wskaźnika spontanicznej regresji rozrostów ( 80% rozrostów bez atypii i 50 % rozrostów z atypią), wszystkie rozrosty
powinny być leczone, ponieważ ryzyko progresji do raka jest indywidualne.
Diagnostyka rozrostów
• biopsja endometrialna (Pipelle)
• rozszerzenie i wyłyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy
• histeroskopia z biopsją celowaną
Leczenie rozrostów endometrium
Przed menopauzą
Rozrost bez atypii
• Provera 10 mg przez 14 dni
• tabletka antykoncepcyjna
• wkładka wewnątrzmaciczna z lewonorgestrelem
LECZYMY TRZY MIESIĄCE
Kontrolna histeroskopia z biopsją
Gdy brak efektu – terapia ciągła lub zwiększamy dawkę.
Utrzymywanie się rozrostu przez rok – histerektomia.
Przed menopauzą
Rozrost z atypią
Terapia ciągła
• Provera 600 mg/d
• Megesin 160-320 mg/d
• Kaprogest 150 mg/d
• wkładka wewnątrzmaciczna z lewonorgestrelem
Po trzech miesiącach kontrolna histeroskopia z biopsją.
U kobiet po okresie reprodukcji proponujemy usunięcie macicy.
Po menopauzie
Rozrost bez atypii
Provera 10 mg codziennie przez 3 miesiące.
Po trzech miesiącach histeroskopia z biopsją.
Przy braku efektu leczenie operacyjne.
Hipoteza niezrównoważonych estrogenów
W jajniku po menopauzie są tylko dwie populacje komórek: kortykozrębowe i wnękowe. Obie grupy produkują
androgeny.
Podstawowym źródłem androgenów po menopauzie są
nadnercza (80%).
Co dalej Tkanka tłuszczowa, mięśnie, wątroba, nerki,
mózg, nadnercza
androstendion estron
aromataza
Dominującym estrogenem w menopauzie jest estron (E1)
Czynnik ryzyko względne
Długotrwała niezrównoważona terapia estrogenami
4-8
Nadwaga 10-23 kg 3
Nadwaga >23 kg 10
Atypowe rozrosty endometrium 8-29
Długi okres miesiączkowania, bezdzietność 2-3
Stosowanie tamoksyfenu 2-3
Zespół Lynch II 20
Co jeszcze
• wczesna menarche,
• nierództwo
• późna menopauza (menopauza po 52rż – 2x↑ ryzyko ca )
• nadciśnienie, cukrzyca (hiperinsulinemia→ androgeny→estrogeny)
• zespół PCOS
• obecność guzów jajnika hormonalnie czynnych
• choroby wątroby (rośnie aktywność aromatyzacji)
• niedoczynność tarczycy
Zespół Lynch - zespół dziedzicznego niepolipowatego
raka jelita grubego
U kobiet najczęściej występuje rak endometrium. Ryzyko życiowe wystąpienia tego nowotworu
wynosi 40-60%.
• miesiączka po 17 rż
• menopauza w 45rż
• każdy poród zmniejsza ryzyko o 9%
• wkładka wewnątrzmaciczna (Mirena, klasyczna IUD)
• ciągła HTZ
• antykoncepcja doustna
• palenie papierosów
• alkohol
Objawy kliniczne raka endometrium
Przed menopauzą
• nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe
• plamienia przed i/lub po miesiączce
• obfite, przedłużające się miesiączki
Po menopauzie
Plamienia, krwawienia, początkowo niezbyt obfite.
Inne objawy:
Upławy o nieprzyjemnym zapachu, ból w podbrzuszu.
U 90% kobiet jako pierwszy objaw występują nieprawidłowe krwawienia
Ze względu na wczesne objawy w postaci nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych, rak
endometrium w 75-80% przypadków jest rozpoznawany w I stopniu zaawansowania.
Diagnostyka raka endometrium
• wywiad
• badanie we wzierniku
• badanie ginekologiczne
• badanie per rectum
• usg narządu rodnego
Podejrzenie raka endometrium→→→
wyłyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy
Diagnostyka raka endometrium
Na zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy kierujemy kobiety:
• z plamieniem/krwawieniem po menopauzie
• przed menopauzą, z obfitymi, przedłużającymi się krwawieniami miesiączkowymi lub z krwawieniami międzymiesiączkowymi
• kobiety po menopauzie, z obecnymi w cytologii komórkami endometrium, szczególnie z atypią
• z nieprawidłowym obrazem endometrium w badaniu ultrasonograficznym
Nieprawidłowy obraz endometrium w badaniu usg
Wartość graniczna grubości endometrium po menopauzie
• bez HTZ 5 – 8 mm
• z HTZ 8 – 10 mm
Wartość graniczna grubości endometrium przed menopauzą
• 16 mm
--------------------------------------
podejrzenie polipa endometrium
Cechy raka endometrium w badaniu usg
• zatarte zarysy jamy macicy
• niejednorodna echogenność
• nieprawidłowe echo środkowe
• obfite unaczynienie oraz nieprawidłowe przepływy w technice color Doppler - RI<0,4, PI<0,8
Raka endometrium rozpoznajemy na podstawie badania mikroskopowego
wyskrobin z jamy macicy i kanału szyjki.
Typ I.
Rak endometrioidalny endometrium - 80% raków.
• estrogenozależny
• poprzedzony hiperplazją
• powolny przebieg
• w/w czynniki ryzyka, związane z nadmiarem estrogenów
• dobre rokowanie
• kobiety w okresie okołomenopauzalnym, wczesna menopauza
1. Gruczolakorak endometrioidalny endometrium
• postać kosmkowo – gruczołowa, najczęstszy
• postać wydzielnicza
• postać rzęskowa
2. postać ze zróżnicowaniem płaskonabłonkowym
- adenoacantoma
3. Gruczolakorak śluzowy
Obraz histopatologiczny jest podobny do obrazu błony śluzowej trzonu macicy
Typ II – raki nieendometrioidalne, 20 % raków
• rak surowiczo – brodawkowaty
• rak jasnokomórkowy • rak płaskonabłonkowy
• rak gruczołowo-płakonabłonkowy
• rak drobnokomórkowy
• rak anaplastyczny
• rak przejściowokomórkowy
- niezależne od estrogenów
- poprzedzone często atroficznym endometrium
- głęboki naciek
- częste zajęcie przestrzeni naczyniowych
- niekorzystne rokowanie
- starsze kobiety
biologia raka jajnika
Obraz histologiczny jest podobny do obrazów odpowiednich raków jajnika
Czynniki prognostyczne w raku endometrium
• typ histologiczny
• stopień zróżnicowania histologicznego
• stopień klinicznego zaawansowania
• naciek przestrzeni naczyniowych
• przerzuty do węzłów chłonnych
• stan receptorowy
• ploidia DNA
Stopnie klinicznego zaawansowania według FIGO 2009
Stopień I
Nowotwór ograniczony do trzonu macicy
Stopień IA
Brak nacieku lub głębokość nacieku obejmuje <50% mięśniówki
Stopień IB
Naciek obejmuje ≥50% mięśniówki
Stopień III Lokalne i/lub reginalne naciekanie
IIIA Rak nacieka surowicówkę macicy i/lub przydatki
IIIB Przerzuty do pochwy i/lub przymacicz
IIIC Przerzuty do węzłów miednicy i/lub węzłów przyaortalnych
IIIC1 Zajęte węzły miednicy
IIIC2 Zajęte węzły okołoaortalne z zajętymi lub nie węzłami miednicy
Stopień IV Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy i/lub odległe przerzuty stopień IVA Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy stopień IVB Przerzuty odległe, obejmujące przerzuty do narządów jamy brzusznej i węzłów chłonnych pachwinowych
Leczenie raka endometrioidalnego endometrium
Stopień I, II, III
wycięcie macicy z przydatkami + węzły chłonne biodrowo – zasłonowe
Przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego są:
• rozległe nacieki w pochwie
• nacieki w przymaciczach
• nieresekcyjne pakiety węzłów chłonnych
Leczenie raka endometrioidalnego endometrium
Po leczeniu operacyjnym od 6 tygodni do 3 miesięcy stosujemy uzupełniającą brachyterapię lub teleterapię.
Leczenie raka endometrioidalnego endometrium
Stopień IV
• chirurgia: zajęcie pęcherza moczowego, odbytnicy – egzenteracja przednia, tylna
• radioterapia paliatywna (ból, zagrażające życiu krwawienia)
• hormonoterapia, chemioterapia w zależności od typu i zróżnicowania histologicznego
Leczenie raka surowiczego i jasnokomórkowego endometrium
Stopień I, II, III
wycięcie macicy z przydatkami + węzły chłonne biodrowo – zasłonowe + węzły okołoaortalne + sieć
• Przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego są:
• rozległe nacieki w pochwie
• nacieki w przymaciczach
• nieresekcyjne pakiety węzłów chłonnych
Leczenie raka surowiczego i jasnokomórkowego endometrium
Jako leczenie uzupełniające stosujemy chemioterapię według schematu taxol z
karboplatyną podawane przez sześć kursów w cyklach co 3 tygodnie
Klasyfikacja histopatologiczna
• mięsak gładkokomórkowy
• mięsak podścieliskowy
1. wysokozróżnicowany
2. niezróznicowany
Mieszane guzy nabłonkowo - mezenchymalne
• mięsakorak
• gruczolakomięsak
Stopień I nowotwór ściśle ograniczony do macicy
IA ≤5cm leiomyosarcoma IA ograniczony do endometrium
IB >5cm ESS IB nacieka < ½ mięśnia macicy adenosarcoma
IC nacieka > ½ mięśnia macicy
Stopień II nowotwór nacieka miednicę
IIA Zajęciem przydatków IIB Nowotwór nacieka poza macicę przylegające tkanki miednicy mniejszej
Stopień III nowotwór nacieka tkanki jamy brzusznej (nie tylko wystając do jamy brzusznej)
IIIA w jednej lokalizacji
IIIB w więcej niż w jednej lokalizacji
IIIC Przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub okołoaortalnych
Stopień IV nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę i/lub przerzuty odległe
IVA Nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę
IVB Przerzuty odległe
Mięsak gładkokomórkowy - leiomyosarcoma
• z mięśni gładkich
• 40% mięsaków
• szybko przerzuty do płuc, rzadko do węzłów
• w usg obraz mięśniaka z martwicą, szybki wzrost, nieprawidłowe unaczynienie, brak zwapnień
• leczenie: wycięcie macicy z przydatkam
• uzupełniająca chemioterapia w wybranych przypadkach
Ryzyko transformacji nowotworowej mięśniaka do mięsaka wzrasta z
wiekiem. W 7 dekadzie wynosi 1.7%.
Mięsak podścieliskowy o niskiej złośliwości – low grade endometrial stromal sarcoma (ESS)
Z podścieliska
Hormonozależny (↑ estrogenów, endometrioza)
Często wznowy, nawet bardzo późne
Najlepsze rokowanie, 5-letnie przeżycia 60-80%
Leczenie: wycięcie macicy z przydatkami
Uzupełniająca hormonoterapia od II stopnia: gestageny, inhibitory aromatazy, analogi gonadoliberyny.
Mięsak podścieliskowy niezróżnicowany
Z podścieliska
Bardzo agresywny, 5- letnie przeżycia 10%
Leczenie: wycięcie macicy z przydatkami
Uzupełniająca chemioterapia
W zaawansowanych stadiach mięsaków staramy się wykonać
optymalną cytoredukcję. Do rozważenia usunięcie węzłów
chłonnych.
Należy pamiętać, że nowotwory te często operujemy bez wcześniejszego rozpoznania
histopatologicznego.
Usuwanie węzłów chłonnych w leczeniu mięsaków jest wciąż sprawą dyskusyjną.
Mięsakorak - carcinosarcoma
• rak metaplastyczny, element nabłonkowy może być homo- lub heterologiczny
• 40% mięsaków
• bardzo agresywny, szybko wznowy i przerzuty do węzłów
• po radioterapii miednicy mniejszej
• leczenie: wycięcie macicy z przydatkami + w/chł miednicowe, okołoaortalne + sieć
• uzupełniająca chemioterapia.