RAK SZYJKI MACICY - uczkin.pluczkin.pl/storage/files/seminaria/RAK-SZYJKI-MACICY-VI-roz-DLA... ·...

RAK SZYJKI MACICY

DR N. MED. BARBARA SUCHOŃSKA

I KATEDRA I KLINIKA POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII WUM

KIEROWNIK KLINIKI: PROF. DR HAB. MED. MIROSŁAW WIELGOŚ

SKUTKI ZACHOROWANIA NA RAKA SZYJKI MACICY

• ZACHOROWALNOŚĆ

• Aktualnie w skali globalnej: ~2.3 million przypadków

• Liczba zachorowań w skali globalnej każdego roku: ~500,000

• W skali globalnej, rak szyjki macicy jest druga co do częstotliwości (po raku piersi) przyczyna zachorowań na raka u kobiet

• W krajach rozwiniętych, drugą co do częstotliwości występowania postacią raka u kobiet poniżej 45 roku życia

ŚMIERTELNOŚĆ Trzecia najczęstsza przyczyna śmierci u kobiet z powodu raka na świecie

• SKUTKI KLINICZNE

• Szacunkowa średnia utrata lat życia - 25,9 lat u kobiet (USA 2002)

• Dla porównania: kobiety, które zmarły z powodu raka piersi lub jajnika żyły krócej przeciętnie o 19 lat i (odpowiednio) o 17,4 lat.

RAK SZYJKI MACICY W POLSCE

ZACHOROWALNOŚĆ NA RSM W LATACH 2008-2010

TRENDY W ZACHOROWALNOŚCI NA RSM W LATACH 1980-2010

DANE Z KRAJOWEGO REJESTRU NOWOTWORÓW 2016; http://onkologia.org.pl/nowotwory-szyjki-macicy-kobiet


ZACHOROWALNOŚĆ NA RSM W POLSCE O 15% WYŻSZA

UMIERALNOŚĆ NA RSM W POLSCE O 70% WYŻSZA



UMIERALNOŚĆ NA RSM W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU 52% MIĘDZY 50 A 69 RŻ

TRENDY UMIERALNOŚCI NA RSM W LATACH 1965-2010


ETIOPATOGENEZA RAKA SZYJKI MACICY CZYNNIKI GŁÓWNE

1. Zakażenie HPV 16/18 i in. typami onkogennymi

2. Wiek

3. Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego

4. Duża liczba partnerów płciowych

5. Duża liczba porodów

6. Palenie papierosów

7. Niski status socjoekonomiczny

8. CIN 2 i CIN 3 w wywiadzie

9. Immunosupresja

10. HIV

CZYNNIKI PRAWDOPODOBNE

1. Wieloletnie stosowanie antykoncepcji hormonalnej

2. Dieta uboga w antyoksydanty

3. Częste stany zapalne pochwy:

- Chlamydia trachomatis

- Neisseria gonorrhea

- HSV 2

OBJAWY RAKA SZYJKI MACICY OBJAWY WCZESNE:

- nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe,

– krwawienia pomenopauzalne,

– krwawienia pourazowe (po stosunkach i irygacjach),

– cuchnące, ropne upławy.

OBJAWY PÓŹNE:

- bóle w dole brzucha,

– bóle w okolicy lędźwiowej (o charakterze kolki nerkowej),

– obrzęk kończyn/y,

– objawy ze strony pęcherza moczowego (częste oddawanie moczu, parcie na mocz, zaleganie moczu w pęcherzu moczowym),

– objawy ze strony odbytnicy (zaparcie stolca, parcie na stolec, trudności w oddawaniu stolca).

http://win.eurocytology.eu/static/EUROCYTOLOGY/TUR/cervical/LP1ContentCcontD.html

LECZENIE DYSPLAZJI SZYJKI MACICY

• STOPIEŃ DYSPLAZJI

• WIEK PACJENTKI

• PLANY PROKREACYJNE

LECZENIE DYSPLAZJI

• Obserwacja kliniczna (CIN I – min. 60% zmian cofa się samoistnie)

• Konizacja met. LEEP – LOOP

• Konizacja chirurgiczna

• Amputacja szyjki

• Proste wycięcie macicy (z przydatkami lub bez) (CIN III)

Skuteczność leczenia na tym etapie 100%.

LEEP (loop electrical excision procedure) = wycięcie ogniska choroby LLETZ ( large loop of the excisione transformation zone) = usunięcie całej strefy przekształceń (strefy transformacji).

http://www.cmdrc.com/womens-health/gynecologic-health/pap-smears/leep-lletz-procedure/

ELEKTROKONIZACJA SZYJKI MACICY

SZYJKA MACICY PO ELEKTROKONIZACJI

SZYJKA PO KONIZACJI SZYJKI MACICY

1 MIESIĄC 3 MIESIĄCE

AMPUTACJA SZYJKI MACICY SP. STURMDORFA

RAK SZYJKI MACICY

RAK PŁASKONABŁONKOWY

• Konieczne potwierdzenie histopatologiczne podejrzenia.

• Makroskopowy guz na szyjce jest wskazaniem do pobrania wycinka w celu potwierdzenia rozpoznania. Nie wykonuje się konizacji.

RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA FIGO Stopień zaawansowania

Stopień 0

Stopień I

Stopień IA

Stopień IA1

Stopień IA2

Stopień IB

Stopień II

Stopień IIA

Stopień IIB

Stopień III

Stopień IIIA

Stopień IIIB

Stopień IV

• Stopień IVA

Stopień IVB

Charakterystyka

• Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ, CIN III)

Rak ograniczony ściśle do szyjki macicy

Rak mikroinwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo na podstawie materiału obejmującego całą zmianę nowotworową

Inwazja podścieliska o głębokości mniejszej lub równej 3 mm i średnicy powierzchni nacieku do 7 mm

Inwazja podścieliska przekracza głębokość 3 mmi dochodzi maksymalnie do 5 mm, średnica zmiany nie przekracza 7 mm

Wszystkie przypadki zmian większych niż określane w stopniu IA2, widocznych klinicznie lub nie (śr.3cm)

Rak przechodzi poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej i nie dochodzi do 1/3 dolnej części pochwy

Rak nacieka pochwę, nie przekraczając 2/3 górnej części jej ścian bez zajęcia przymacicz

Nacieki przymacicz nie dochodzące do kości miednicy (z naciekiem pochwy lub bez niego)

Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy lub przymacicza, dochodząc do ścian miednicy mniejszej. Do stopnia III zalicza się wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki z wykluczeniem innej niż nowotworowa przyczyna ich powstania

Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy, guz w przymaciczach nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej

Naciek nowotworowy w przymaciczach dochodzi do ścian miednicy mniejszej, wszystkie przypadki wodonercza i nieczynnej nerki powstałe na skutek procesu nowotworowego

Rak przekracza granice miednicy mniejszej lub naciek nowotworowy zajmuje śluzówkę pęcherza moczowego, odbytnicy (rozpoznanie wymaga potwierdzenia badaniem histopatologicznym)

Naciek nowotworowy śluzówki pęcherza moczowego lub odbytnicy

Przerzuty odległe, rak przechodzi poza obręb miednicy mniejszej

RAK PŁASKONABŁONKOWY INWAZYJNY

POSTAĆ PRZEDKLINICZNA

• STOPIEŃ KLINICZNY IA

RAK

PŁASKONABŁONKOWY 90%

(G1 – G3)

GRUCZOŁOWY 5%

MIESZANY 5%

POSTAĆ KLINICZNA

• OD STOPNIA IB DO IV;

ZMIANY WIDOCZNE KLINICZNIE

PODZIAŁ KLINICZNY WG FIGO W ustaleniu stopnia zaawansowania raka szyjki macicy konieczne są:

Badanie kliniczne

Badanie ginekologiczne, z badaniem per rectum

Badania dodatkowe, w tym badania obrazowe i endoskopowe

Ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego choroby

PODZIAŁ KLINICZNY WG FIGO

• Najistotniejszym czynnikiem prognostycznym jest stopień klinicznego zaawansowania choroby wg FIGO

• O olbrzymiej randze tego czynnika świadczą różnice w pięcioletnich przeżyciach kobiet w zależności od kwalifikacji do danego stopnia klinicznego

STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO WG FIGO

STOPIEŃ

• IA

• IB

• II

• III

• IV

ODSETEK 5 – LETNICH PRZEŻYĆ

• 95-100%

• 75-90%

• 50-60%

• 30-35%

• <5%

Powyższe dane są doskonałym potwierdzeniem

poglądu, że nowotwór wcześnie wykryty jest w

zupełności wyleczalny

RAK SZYJKI MACICY - POSTACIE MAKROSKOPOWE

DROGI SZERZENIA SIĘ RSM • PRZEZ CIĄGŁOŚĆ

1. W OBRĘBIE SZYJKI

- POSTAĆ ENDOFITYCZNA 55%

- POSTAĆ EGZOFITYCZNA 40%

- POSTAĆ ŚRÓDSZYJKOWA 5%

2. POZA SZYJKĄ

- NA PRZYMACICZA

- NA POCHWĘ

- NA TRZON MACICY

DROGI SZERZENIA SIĘ RSM

• PRZERZUTY ODLEGŁE

PRZEZ NACZYNIA KRWIONOŚNE I CHŁONNE

1. WĘZŁY PRZYAORTALNE

2. WĄTROBA

3. KOŚCI

4. PŁUCA

5. JELITA

LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RSM

• RADYKALNE = WYLECZENIE

1. CHIRURGIA

2. RTH

3. LECZENIE SKOJARZONE

• PALIATYWNE = SPOWOLNIENIE

1. RTH

2. CHTH

3. PRZECIWCIAŁA MONOKLONALNE

• OBJAWOWE

ROKOWANIE

5-LETNIE PRZEŻYCIA U 60% CHORYCH

• I – 80% (100-75%)

• II – 60% (60-50%)

• III – 30% (35-30%)

• IV – 7% (<5%)

POLSKA: JEDEN Z NAJNIŻSZYCH ODSETKÓW PRZEŻYC 5 – LETNICH W BADANIU EUROCARE:

EUROPA 63,5%;

HOLANDIA 69,9%,

CZECHY 65%,

SŁOWACJA 53,8%,

POLSKA 49,1%

„Wśród krajów europejskich, które wzięły udział w badaniu Eurocare, Polska ma najniższy

odsetek 5-letnich przeżyć pacjentek leczonych z powodu raka szyjki macicy. Może być

to spowodowane niską skutecznością badań przesiewowych, dużym odsetkiem pacjentek z

nowotworemw wysokim stadium zaawansowania w momencie diagnozy lub/i niską jakością

stosowanego leczenia. W krajach rozwijających się, w części krajów Europy Wschodniej, w tym w

Polsce, rak szyjki macicy jest przyczyną utraty wielu lat życia (YLL ang. years of life lost) ze

względu na umieralność kobiet rozpoczynającą się w stosunkowo młodym wieku.

Ze względu na opisaną wyżej niekorzystną sytuację epidemiologiczną w zakresie raka szyjki

macicy w Polsce w porównaniu do krajów „starej” Unii Europejskiej, konieczna jest intensyfikacją

działań w zakresie zarówno pierwotnej jak i wtórnej profilaktyki raka szyjki macicy w naszym kraju”.

Nowakowski AM, Kotarski J. Rak szyjki macicy w Polsce i na świecie – w świetle danych o zapadalności i umieralności. PRZEGL EPIDEMIOL 2011; 65: 75 - 79

LECZENIE RAKA SZYJKI MACICY

LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RAKA SZYJKI MACICY

GORSZE ROKOWANIE GDY:

1. NISKO ZRÓŻNICOWANY NOWOTWÓR

2. ZAJĘTE PRZESTRZENIE WŁOSOWATE PRZEZ NOWOTWÓR


ZABIEG RADYKALNY:

OPERACJA WERTHEIMA, CZYLI RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY (USUNIĘCIE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Z TKANKAMI PRZYMACICZ, PRZYPOCHWIA, GÓRNEJ 1/3 POCHWY I WĘZŁÓW CHŁONNYCH 1 I EW 2 ETAPU PRZERZUTÓW)

MOŻLIWA UZUPEŁNIAJĄCA BRACHYTERAPIA


RADIOTERAPIA (BRACHY – I TELETERAPIA)

Ze względu na skuteczność może być stosowana we wszystkich

stopniach zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy.


• BEVACIZUMAB (Avastin)

wiąże się z czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF), kluczowym mediatorem waskulogenezy i angiogenezy, hamując wiązanie VEGF z receptorami Flt-1 (VEGFR-1) i KDR(VEGFR-2) na powierzchni komórek śródbłonka. Neutralizacja biologicznej aktywności VEGF cofa nowopowstałe unaczynienie guza, normalizuje pozostające unaczynienie guza oraz zatrzymuje powstawanie nowych naczyń w guzie, przez co hamuje wzrost guza.

RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY

• Postępowanie zależy od determinacji pacjentki w sprawie donoszenia ciąży.

• Konieczna akceptacja pacjentki proponowanego sposobu leczenia


CYTOLOGIA GR III LUB WYŻSZA

(LSIL, HSIL, RAK):

Obecnie: jeśli to możliwe zalecana obserwacja kolposkopowa; jeśli

wyklucza inwazyjnego raka – obserwacja do końca ciąży

Jeśli konieczne jest pogłębienie diagnostyki pobiera się celowane wycinki

BEZ ŁYŻECZKOWANIA KANAŁU


DYSPLAZJA, RAK PRZEDINWAZYJNY, POCZĄTKOWA INWAZJA (IA1)

POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE ODROCZONE DO PORODU (DECYZJA PACJENTKI)

• CO MIESIĄC CYTOLOGIA I KOLPOSKOPIA + ew. PONOWNE POBRANIE WYCINKÓW W 34 - 36 HBD

• MOŻLIWY PORÓD DROGAMI NATURY

• PO POŁOGU PONOWNIE MATERIAŁ DO BADANIA

H-P, TAKŻE Z KANAŁU


• DYSPLAZJA, RAK PRZEDINWAZYJNY – PO POŁOGU KONIZACJA, AMPUTACJA SZYJKI

• WCZESNA INWAZJA – WYCIĘCIE MACICY BEZ PRZYDATKÓW

• PRZY PODEJRZENIU MIKROINWAZJI ORAZ ZMIAN BARDZIEJ ZAAWANSOWANYCH

DIAGNOSTYCZNO – TERAPEUTYCZNY LEEP DOPUSZCZALNY DO 22-24 HBD I UWAŻANY ZA

BEZPIECZNIEJSZY OD KONIZACJI ZIMNYM NOŻEM

• POSTACI INWAZYJNE

1. ZAKRES POSTĘPOWANIA PO ROZPOZNANIU JAK U NIECIĘŻARNYCH;

2. NA WIĘKSZĄ DOJRZAŁOŚĆ PŁODU NIE NALEŻY CZEKAĆ DŁUŻEJ NIŻ KILKA TYGODNI


STOPIEŃ I B, II A

• W I TRYMESTRZE RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY Z NASTĘPCZĄ RTH

• W BARDZIEJ ZAAWANSOWANEJ CIĄŻY CIĘCIE CESARSKIE Z

JEDNOCZASOWYM RADYKALNYM WYCIĘCIEM MACICY Z NASTĘPCZĄ RTH

WYŻSZE STOPNIE ZAAWANSOWANIA

• PRZERWANIE CIĄŻY CC + RTH

• WE WCZESNEJ CIĄŻY: RTH + OPRÓŻNIENIE MACICY


POWIKŁANIA PORODU DROGAMI NATURY

1. KRWAWIENIE

2. ZAKAŻENIE

3. DYNAMICZNY ROZSIEW PROCESU NOWOTWOROWEGO

W INWAZYJNYM RSM ZALECANE CIĘCIE CESARSKIE


• WYNIKI LECZENIA JAK U NIECIĘŻARNYCH

• WYNIKI LECZENIA ZALEŻĄ OD STOPNIA ZAAWANSOWANIA CHOROBY

BEZPOŚREDNIE PRZYCZYNY ZGONÓW W PRZEBIEGU RAKA SZYJKI MACICY

• MOCZNICA 60%

• KRWAWIENIA

• NIEWYLECZENIE

• WZNOWA (PO 6 MIESIĄCACH)

• PRZERZUTY

RAK SZYJKI MACICY

RAK SZYJKI MACICY - uczkin.pluczkin.pl/storage/files/seminaria/RAK-SZYJKI-MACICY-VI-roz-DLA... ·...

Documents

Transcript of RAK SZYJKI MACICY - uczkin.pluczkin.pl/storage/files/seminaria/RAK-SZYJKI-MACICY-VI-roz-DLA... ·...