Prz edyczny - CKR Warszawakraju są: mgr Grzegorz Balik (Warszawa), mgr Henryk Barej (Sokołów...

Przegląd Medyczny

CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin Tel. 756 32 60, www.ckir.pl

NIEPUBLICZNY ZESPÓŁ LECZNICZO – REHABILITACYJNY

1 Oddział Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa

1 Stacjonarny Oddział Rehabilitacyjny

1 Przychodnia Rehabilitacyjna

1 Przychodnia Krioterapeutyczna

Świadczenia w ramach NFZ i komercyjnie

BASEN

OŚRODEK SZKOLNO – WYCHOWAWCZY

OŚRODEK SZKOLENIA KURSOWEGO

OŚRODEK SZKOLENIA KIEROWCÓW

1

CENTRUM KSZTAŁCENIA I REHABILITACJI

Przegląd MedycznyCentrum Kształcenia i Rehabilitacji

Spis treści

WYDANIE 2/2008 ROK

WSTĘP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Część 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Prof. zw. dr hab. n. med. Jan Haftek

Historia metody Kaltenborna i Evjentha w Polsce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Mgr Z. Grzegorz Balik

Hipermobilność/niestabilność odcinka szyjnego kręgosłupa.Podstawy naukowe ćwiczeń terapeutycznych oraz kontroli motorycznej. (Mięśniowa rehabilitacja odcinka szyjnego kręgosłupa). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Prof. Lasse Thue

Prezentacja Metody OMT Kaltenborn-Evjenth Konzept ® na przykładzie „Bóle barku - badanie i leczenie manualne” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

mgr Mirosław Dębski

Bezpieczeństwo w leczeniu hypomobilności górnych segmentów szyjnych kręgosłupa w terapii manualnej kręgosłupa w terapii manualnej koncepcji Kaltenborna i Evjentha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Mgr Z. Grzegorz Balik

Nadmobilność segmentów lędźwiowych kręgosłupaoraz trening stabilizacyjny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Dr n. w. f. Mirosław Kokosz, Mgr Jacek Mańka

Część 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Porównanie wpływu manipulacji według koncepcji Kaltenborna-Evjenthai osteopatycznych technik tkanek miękkich na propriocepcję odcinka szyjnego kręgosłupa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Mgr Rafał Krasicki, mgr Marcin Wanat, mgr Anna Kodym, mgr Marta Wenta

Mobilizacja przejścia szyjno-piersiowego przy użyciu klina Kaltenborna. Wyniki własne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Mgr Przemysław Nietubyć

Ocena skuteczności wybranych technik z terapii manualnejwg koncepcji Kaltenborn-Evjenth u pacjentów z bólami kręgosłupa lędźwiowego promieniującymi do kończyny dolnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Mgr Piotr Łuszcz, mgr Marcin Topyła

Wpływ jednorazowego zastosowania technik mobilizacyjnychwykonywanych zgodnie z zasadami metody Kaltenborna-Evjentha na zmianę kąta skrzywienia w niskostopniowych skoliozach jednołukowych u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Mgr Tomasz Wojdylak

Wpływ wybranych technik terapii manualnej według koncepcji Kaltenborna na funkcję układu oddechowego i zakresu ruchomości u młodzieży z bocznym idiopatycznym skrzywieniem kręgosłupa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Dr n. o kulturze fizycznej Bartosz Wnuk, Mgr Joanna Dzierżęga, Tech. Ewa Badźmirowska,

Mgr Maria Czader, Mgr Dariusz Matysek, Mgr Maciej Jurasz

Wpływ masażu poprzecznego według koncepcji Kaltenborn – Evjenth na zespół mięśnia nadgrzebieniowego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Lek. med. Piotr Godek, Mgr Ewa Urbańska, Mgr Marcin Urbański, Mgr Bartosz Szpot

Zarząd Centrum Kształcenia i Rehabilitacji

Jerzy Karwowski Prezes Zarządu

Zbigniew Dzierżanowski V-ce Prezes Zarządu ds. Dydaktyczno -

Wychowawczych

Dr n. med. Leszek Krzyżosiak

V-ce Prezes Zarządu ds. Medycznych

Rada Naukowo – Konsultacyjna Centrum Kształcenia i Rehabilitacji

Prof. zw. dr hab. n. med. Jan Haftek

Doktor Honoris Causa Wojskowej Akademii

Medycznej w Łodzi.

Honorowy Członek Polskiego Towarzystwa

Neurochirurgów.

Honorowy Członek Polskiego Towarzystwa

Rehabilitacji.

Członek Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej

i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk.

Prof. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz

Kierownik Kliniki Chirurgii Naczyniowej i

Angiologii Centrum Medycznego Kształcenia

Podyplomowego w Warszawie.

Wojewódzki Konsultant w dziedzinie chirurgii

naczyniowej.

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński Kierownik II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego

Uniwersytetu Medycznego

Ordynator Kliniki Ortopedii i Rehabilitacji

Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego w

Warszawie.

Wojewódzki Konsultant w dziedzinie ortopedii i

traumatologii narządu ruchu.

Dr n. med. Marek Krasuski Kierownik Katedry i Kliniki Rehabilitacji

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ordynator II Oddziału Stołecznego Centrum

Rehabilitacji im. Prof. M. Weissa.

Prezes Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji.

Krajowy Konsultant w dziedzinie rehabilitacji

medycznej.

Prof. zw. dr hab. Marek Woźniewski Dziekan Wydziału Fizjoterapii Akademii

Wychowania Fizycznego we Wrocławiu.

Przewodniczący Komitetu Rehabilitacji, Kultury

Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej

Akademii Nauk.

Wstęp

2

Szanowni Państwo!Z radością przekazujemy w Państwa ręce drugi numer „Przeglądu Medycznego CKiR”. Tegoroczne wydanie stanowi podsumowanie sympozjum naukowego pt. „Metoda Kaltenborna i Evjentha – aspekt teoretyczny i kliniczny”, które zorganizowaliśmy 8 listopada 2008 roku. Sympozjum było dla nas bardzo ważnym wydarzeniem, było bowiem pierwszym organizowanym przez nas sympozjum naukowym, które, mamy nadzieję, stanowić będzie nasz wkład w rozwój polskiej medycyny i rehabilitacji. CKiR specjalizuje się w leczeniu schorzeń narządu ruchu. Dążymy do zapewnienia pacjentom kompleksowych usług medycznych na najwyższym poziomie. W tym celu dwa lata temu uruchomiliśmy Oddział Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa, w którym wykonywane są m.in. nowoczesne operacje usunięcia dysku lędźwiowego metodą endoskopową. Oddział stanowi dopełnienie naszej oferty medycznej obejmującej specjalistyczne poradnictwo lekarskie, rehabilitację ambulatoryjną i stacjonarną, krioterapię ogólnoustrojową. Patronat merytoryczny nad naszą działalnością sprawuje Rada Naukowo – Konsultacyjna, składająca się z wybitnych specjalistów: Prof. zw. dr hab. n. med. Jana Ha�ka, Prof. dr hab. n. med. Waleriana Staszkiewicza, Prof. nadzw. dr hab. n. med. Jarosława Deszczyńskiego, Dr n. med. Marka Krasuskiego oraz Prof. zw. dr hab. Marka Woźniewskiego. Rada wspiera nas w tworzeniu programów rozwoju oraz konsultuje skomplikowane przypadki kliniczne. Nasz ośrodek posiada doświadczenie w organizacji sympozjów i konferencji, jednak sympozjum na temat metody Kaltenborna i Evjentah było pierwszym sympozjum o tematyce medycznej, przeznaczonym dla specjalistów – lekarzy i �zjoterapeutów. Przedsięwzięcie to jest konsekwencją przyjętego przez nas planu działania, którego ważnym elementem jest popularyzacja nowoczesnych osiągnięć w zakresie leczenia schorzeń narządu ruchu oraz podnoszenie kwali�kacji zawodowych kadry medycznej. Sympozjum spotkało się z bardzo dużym zainteresowaniem – uczestniczyło w nim blisko dwustu lekarzy i �zjoterapeutów. Świadczy to zarówno o dużym zainteresowaniu metodą, jak i o zapotrzebowaniu na tego rodzaju formy kształcenia podyplomowego Dlaczego wybraliśmy ten temat sympozjum? Z kilku powodów: przede wszystkim dlatego, że metoda Kaltenborna i Evjentha jest bardzo dobrą i skuteczną metodą, którą można stosować z powodzeniem u znacznej grupy pacjentów. Jest ona nadal stosunkowo mało znana w Polsce, choć wspólnie z Polskim Stowarzyszeniem Ortopedycznej Terapii Manualnej i jego Prezesem mgr Grzegorzem Balikiem, podejmujemy kroki by to zmienić. W naszym ośrodku od 2003 roku organizowane są kursy terapii manualnej wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Możemy pochwalić się znaczną liczbą �zjoterapeutów posługujących się tą metodą: 34 osoby ukończyły cały kurs i zdały egzamin końcowy, kolejnych 45 osób jest w trakcie kursu. Staramy się wspierać pracowników podnoszących kwali�kacje zawodowe - doceniamy bowiem fakt, że dobrze przygotowany �zjoterapeuta zapewnia wyższą skuteczność rehabilitacji i jest gwarancją wysokiej jakości świadczonych przez nas usług. Wysoko oceniamy skuteczność metody terapii manualnej wg koncepcji Kaltenborna i Evjentaha, dlatego staramy się ją popularyzować w Polsce. Sympozjum i niniejsza publikacja jest tego przykładem.

Jerzy Karwowski Prezes ZarząduCentrum Kształcenia i Rehabilitacji

3


Profesor Wiktor Dega, twórca polskiej rehabilitacji,

sam znakomity ortopeda, ale również wielki

społecznik napisał tak: Łatwo wyobrazić sobie,

że praczłowiek – podobnie jak my dzisiaj –

podświadomie rozcierał ruchem ręki stłuczone

miejsce swojego ciała lub ruchami kończyny

pokonywał sztywnienie uderzonego stawu.

Rozcierał – to znaczy wykonywał masaż

poprzeczny. Pokonywał sztywnienie – to znaczy

dokonywał mobilizacji stawu.

Oba te pojęcia są dziś fundamentalnymi pojęciami

w metodzie Kaltenborn – Evjenth. Tak, ale człowiek

pierwotny rozcierał swoje ciało podświadomie, a

współczesna terapia manualna oparta jest na

naukowych podstawach i zdobyczach wiedzy

z różnych dziedzin nauki, a przede wszystkim

medycyny. Postęp bowiem polega na tym, że

ogólnie znane z empirii zjawiska nauka analizuje,

rozkłada na czynniki pierwsze, a potem zdobytą

wiedzę twórczo stosuje w praktyce leczniczej. I

tak jest z rehabilitacją.

Pamiętam czasy narodzin fizjoterapii, kiedy to

Prof. Marian Weiss sprowadził do Konstancina

magistrów wychowania fizycznego, bo nie było

wówczas na AWF-ie wydziału rehabilitacji, i kiedy

to razem uczyliśmy się neurofizjologii ruchu –

tego leku wspaniałego i potężnego, którego, jak

mówi Wiktor Dega, nie zapisuje się na recepcie

i nie trzeba go kupować w aptece. I tak oto, od

początku lat 60-tych do chwili obecnej dokonał

się w rehabilitacji, a zawłaszcza w kinezyterapii,

ogromy postęp. Fizjoterapia wyodrębniła się

w osobną gałąź wiedzy. Powstały poważne

szkoły fizjoterapeutyczne, rozwinęły się techniki

diagnostyczne i lecznicze. Wszystkie owe kierunki

oparte są właśnie na wiedzy neurofizjologicznej.

Jedną z takich szkół terapii manualnej jest szkoła

Kaltenborna i Evjentha, szkoła uznana w świecie,

zaakceptowana przez International Federation of

Orthopeadic Mannual Therapy.

Naukowe podstawy omawianej metody

zaprezentują m.in. Prof. Lasse Thue – Prezes

Kaltenborn – Evjenth International oraz mgr

Grzegorz Balik – Prezes Polskiego Stowarzyszenia

Ortopedycznej Terapii Manualnej.

Chciałbym na końcu podkreślić szczególnie

mocno kreatywność Prezesa CKiR Jerzego

Karwowskiego i jego Zespołu, dzięki któremu

mamy możliwość spotkać się na sympozjum

naukowym i podyskutować nad nowymi prądami

w kinezyterapii.

WprowadzenieProf. zw. dr hab. n. med. Jan Haftek PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO SYMPOZJUM, CZŁONEK RADY NAUKOWO KONSULTACYJNEJ CKIR.

4

Przegląd Medyczny

Pierwsze kontakty fizjoterapeutów z terapią

manualną w Polsce miały miejsce w latach

osiemdziesiątych XX wieku przez uczestnictwo

niektórych fizjoterapeutów w kursach Karela

Lewita. Profesor Karel Lewit okazjonalnie

przyjeżdżał prowadzić kursy, w których mogli

uczestniczyć niektórzy fizjoterapeuci mający

szczęście pracować w placówkach zapraszających

Profesora.

W połowie lat osiemdziesiątych w

Warszawie zebrała się grupa fizjoterapeutów

zainteresowanych terapią manualną, która to

organizowała nieformalne spotkania naukowe.

Na tych spotkaniach dochodziło do wymiany

osiągnięć i wiedzy zdobytej podczas kursów i

szkoleń odbytych w przeszłości. Podstawowa

wiedza z metody PNF w tym czasie również

cennie wzbogacała spotkania.

Dało to początek Sekcji Terapii Manualnej przy

Polskim Towarzystwie Fizjoterapii. W tym czasie

miałem przyjemność przewodzić Sekcji Terapii

Manualnej. Poszukiwaliśmy nauczyciela celem

ukierunkowanego kształcenia, lecz na terenie

kraju nie mogliśmy go znaleźć. A wiadomym

jest, że szukający muszą się prędzej, czy później

natknąć na poszukiwaną dziedzinę, więc w 1991

roku otrzymałem zaproszenie od organizatorów

Konferencji IFOMT (International Federation of

Orthopedic Manipulative Therapists, gałąź Word

Confederation of Physiotherapy) odbywającej

się w Arnhem (Holandia), na którą się wybrałem

z nadzieją zaproszenia nauczyciela do Polski.

Czasy były trudne i nikt spośród uczestników

nie wyraził zainteresowania przyjazdem na

kursy do Polski. Dopiero na wiosnę 1993 roku

podczas uczestnictwa w konferencji IFOMT

odbywającej się w Mainz (Niemcy) spotkałem

osobiście profesora Freddy Kaltenborna. Profesor

Freddy Kaltenborn zainteresował się pomysłem, a

ponieważ osobiste plany pracy nie pozwalały mu

wybrać się do Polski poprosił Josefa Hesslingera,

aby przeprowadził pełen cykl szkoleń w Polsce.

Pierwszy kurs metody odbył się na jesieni 1993

roku w Konstancinie w Centrum Rehabilitacji im.

Prof. M. Weissa. Dalsze szkolenia 24 osobowa grupa

odbywała w Katowicach w przyjaźnie nastawionej

pomysłowi Akademii Wychowania Fizycznego.

Szkolenie pierwszej grupy trwało aż cztery i

pół roku (obciążenia finansowe uczestników

w relacji do zarobków były kolosalne). W 1998

roku 13 uczestników zdało pomyślnie egzamin

podstawowy. Josef Hesslinger zaproponował

spośród tej grupy Grzegorzowi Balikowi,

Henrykowi Barejowi, i Mirosławowi Dębskiemu

pracę jako asystentów nauczyciela podczas

następnych szkoleń. Kolejne szkolenia odbywały

się w Katowicach, Ciechocinku i Konstancinie.

W 1996 roku, dzięki tłumaczeniu Mirosława

Dębskiego, ukazała się pierwsza książka Freddy

Kaltenborna „Badanie i Leczenie Manualne

Stawów Obwodowych”, a już w 1998 „Kręgosłup

Badanie Manualne i Mobilizacja”.

W kwietniu 2001 roku założyciel metody prof.

Freddy Kaltenborn wraz z zarządem ustanowili

dla Polski narodową reprezentację systemu OMT

Kaltenborn – Evjenth Konzept®. Odpowiedzialni

za organizację oraz rozwój systemu w naszym

kraju są: mgr Grzegorz Balik (Warszawa), mgr

Henryk Barej (Sokołów Podlaski) i mgr Mirosław

Dębski (Toruń).

W 2002 roku Kaltenborn-Evjenth International

wystawiło certyfikat uprawniający Grzegorza

Balika, Henryka Bareja i Mirosława Dębskiego

do nauczania metody pierwszych dwu szkoleń

samodzielnie. Podpis na certyfikacie złożył prof.

Lasse Thue - obecny Prezes Kaltenborn-Evjenth

International, a w 2005 roku uprawnienia te

zostały wydane Mirosławowi Kokoszowi.

Obecnie szkolenia są prowadzone w 3-ech

ośrodkach: w Katowicach, w Konstancinie

i we Wrocławiu z czego największa ilość

fizjoterapeutów jest edukowana w Centrum

Kształcenia i Rehabilitacji Konstancinie. Jak do

tej pory udało się nam przeprowadzić szkolenia

dla około 380 fizjoterapeutów, a z nich około

240 zdało pomyślnie egzamin podstawowy MT.

Szkolenie podstawowe zawiera 256-cio godzinny

program badania i leczenia manualnego

kończyn i kręgosłupa. Nauczyciele odwiedzający

i nauczający w Polsce jak do tej pory wywodzą się

głównie z Niemiec. Najczęściej przyjeżdżają: Josef

Hesslinger, Christian Gloeck, Andreas Gattermeier

(Austria), Matthias Burkert, prof. Lasse Thue

(Norwegia), Gunther Baumeister, Markku Patelma

(Finlandia) i Rainer Shwarz.

W 2006 roku udało się rozpocząć pionierski

program dla Polski szkolenia OMT według

standardów IFOMT to znaczy uzupełnienie

edukacji w terapii manualnej do 1000 godzin.

Obecnie mamy pierwszego specjalistę OMT

Mirosława Dębskiego, który złożył pomyślnie

egzamin przed komisją egzaminacyjną.

W 2008 roku zostało zarejestrowane Polskie

Stowarzyszenie Ortopedycznej Terapii Manualnej,

które zgodnie ze statutem zrzesza fizjoterapeutów

terapeutów manualnych reprezentujących

metody rozpoznawalne przez International

Historia metody Kaltenborna i Evjentha w Polsce.

Mgr Z. Grzegorz Balik

PREZES POLSKIEGO STOWARZYSZENIA ORTOPEDYCZNEJ TERAPII MANUALNEJ, NAUCZYCIEL METODY KALTENBORN EVJENTH.

WYDZIAŁ REHABILITACJI AWF WARSZAWA.

Freddy i Traudi Kaltenborn podczas Kongresu Fizjoterapii 1999.

Freddy i Traudi Kaltenborn podczas nieo�cjalnego pobytu w Ciechocinku 2002

5


Federation of Orthopedic Manipulative

Therapists .

Została również uruchomiona strona internetowa

www . terapiamanualna .net .pl, która popularyzuje

koncepcję Kaltenborna i Evjentha w Polsce .

Pierwsza grupa OMT, Wrocław 2006.

6

Przegląd Medyczny

Olaf Evjenth rozpoczął pod koniec lat

siedemdziesiątych pracę nad koncepcją leczenia

hipermobilności/niestabilności odcinka szyjnego

kręgosłupa . Podkreślał przy tym znaczenie

specyficznych ćwiczeń stabilizacyjnych mięśni

głębokich odcinka szyjnego . Działo się to na

długo przed tym, zanim Kapandji mówił o strefie

neutralnej, a Bergman o globalnych i lokalnych

mięśniach w odcinku lędźwiowym kręgosłupa .

Evjenth przedstawił specyficzną strukturę tych

ćwiczeń, opierającą się na motorycznym rozwoju

noworodka . Początkowo ćwiczenia wykonuje

się w leżeniu tyłem, potem na boku, następnie

w podporze na czterech kończynach, w pozycji

siedzącej, stojącej, a na końcu w funkcjonalnych

pozycjach dnia codziennego czy uprawianego

sportu .

Niestety nigdy nie doszło do publikacji tych

poglądów w magazynach fizjoterapeutycznych,

czy książkach .

Setki naszych późniejszych nauczycieli koncepcji

Kaltenborna-Evjentha uczyło się tej struktury

osobiście od Evjentha lub od któregoś z jego

najbliższych współpracowników . Następnie

nauczyciele ci przekazywali tę wiedzę tysiącom

fizjoterapeutów na całym świecie, którzy

uczestniczyli w kursach terapii manualnej . W 1984

roku rozpoczęliśmy organizację kursów treningu

rehabilitacyjnego w Niemczech, a później także

w ponad 20 krajach na całym świecie .

Inne grupy, jak na przykład grupa MTT założona

przez Oddvara Holtena, stworzyły również bardzo

wcześnie globalne ćwiczenia wzmacniające

odcinek kręgosłupa szyjnego i opisały metodę

MTT w książkach . W ostatnich latach także grupa

Gisle’a Kirkesoli, który także wywodzi się ze

szkoły terapii manualnej, stworzyła koncepcję

Therapymaster do stabilizacji odcinka szyjnego

kręgosłupa .

Kiedy dokona się metaanalizy literatury

naukowej na temat treningu wzmacniającego

odcinek szyjny kręgosłupa, można odnaleźć kilka

opublikowanych badań . Są to w większości prace,

w których stosowano bardziej globalne ćwiczenia

wzmacniające mięśnie .

1. Young A, et al, Effect of joint pathology on

muscles . Clin Orthop . 1987 .

2. Highland TR et al, Changes in isometric

strength and range of motion of isolated ce-

rvical spine after eight weeks of clinical reha-

bilitation . Spine 1992 .

3. Berg HE, Berggren G, Tesch PA, Dynamic neck

strength training effect on pain and function .

Arch Phys Med Rehabil . 1994 .

4. Jordan A, et al, Intensive training, physiothe-

rapy, or manipulation for patients with chro-

nic neck pain . Spine 1998 .

5. Branford G . et al, A randomized clinical trial

of exercises and spinal manipulation for pa-

tients with chronic neck pain . Spine 2001 .

6. Commerford M, et al, Funktional stability

re-training:principles and strategies for ma-

naging mechanical dysfunction . Manual

Therapy 2001 .

7. Ylinen J et al, Active neck muscle training in

the treatment of chronic neck pain in wo-

men: a randomized controlled trial . JAMA

2003 .

Dopiero na początku roku 2000, a więc ponad 20

lat po zaprezentowaniu przez Olafa Evjentha jego

koncepcji stabilizacyjnej odcinek szyjny, ukazały

się prace naukowe, które zaczęły zwracać uwagę

na stabilizację poprzez głębokie mięśnie lokalne .

8. Jull G, et al, Deep cervical flexor muscle dys-

function in whiplash . J . Musculosceletal Pain

2000 .

9. Jull G, et al, A radomized controlled trial of

exercises and manipulative therapy for cervi-

cogenic headache . Spine 2002 .

10. Jull G, et al, A therapeutic exercise approach

Hipermobiność/niestabilność odcinka szyjnego kręgosłupa. Podstawy naukowe ćwiczeń terapeutycznych oraz kontroli motorycznej.(Mięśniowa rehabilitacja odcinka szyjnego kręgosłupa).

Prof. Lasse Thue

PREZES KALTENBORN – EVJENTH INTERNATIONAL, PROFESOR MINNESOTA UNIVERSITY .

7


Struktura ćwiczeń Olafa Evjentha.

for cervical disorders . Boyling J, Jull G . Grie-

ves`Modern manual therapy of the vertebral

column 2004 .

11. O`Lary, Jull G, Vicenzino B . Specificity in re-

training craniocervical flexor muscle per-

formance . The Journal of Orthopaedic and

Sports Physical Therapy 2007 .

Artykuły te popierają naszą koncepcję

stabilizacyjną oraz dostarczają ciągle jeszcze

słabych dowodów świadczących o słuszności

koncepcji Evjentha .

Później doszło do szeregu publikacji naukowych

grupy Deborahy Falla’y . Badała ona sposób

działania głębokich mięśni szyi i dostarczyła tym

samym dalszego wsparcia dla naszej koncepcji .

12. Falla D, et al, An electromyographic analyses

of deep cervical flexor muscles in performan-

ce of craniocervical flexion . Phys Ther 2003 .

13. Falla D, et al . Neck pain patients demonstrate

reduced activation of deep neck flexor mu-

scles during performance of the crania-ce-

rvical flexion test . Spine 2004 .

14. Falla D, et al . Feedforward activity of the ce-

rvical flexor muscles during voluntary arm

movement is delayed in chronic neck pain .

Exper Brain Research 2004 .

15. Falla D . Unravelling the complexity of musc-

le impairment in chronic neck pain . Manual

Therapy 2004 .

16. Falla D . Motor control of the cervical flexors

testing and retraining . Cervical spine and

whiplash Unit, Division of physioteherapy,

the University of Queensland Australia 2005 .

17. Falla D, Farina D . Neural and muscular factors

associated with motor impairment in neck

pain . Curr Rheumatol Rep 2007 .

18. Falla D, Jull G, Vicenzsino B, Hodges P . Effect

of neck exercise on sitting posture in pa-

tients with chronic neck pain . Physical The-

rapy 2007 .

19. Falla D, Farina D . Neuromuscular adaptation

in experimental and clinical neck pain . J

Electromyogr Kinesiol 2008, in press .

20. Blouin JS, Siegmund GP, Carpenter MG, Inglis

JT . Neural control of superficial and deep

neck muscles in humans . J Neurophysiol

2007 .

21. Passatore M, Roatta S . Influence of sympa-

thetic nervous system on sensorimotor func-

tion: whiplash associated disorders (WAD) as

a model . Eur J Appl Physiol 2006 .

Eithor Kristianson, uczeń Evjentha, napisał w

2004 roku naukową pracę doktorską z zakresu

stabilizacji odcinka szyjnego kręgosłupa po

urazach biczowych . W pracy przedstawia

on pewne pomysły oraz przykłady ćwiczeń,

które poznał na kursach Ortopedycznej Terapii

Manualnej prowadzonych przez Olafa Evjentha w

Oslo . Kristianson ściśle współpracuje z australijską

grupą profesor Gwen Jull . Stworzył on także

urządzenie z oprogramowaniem komputerowym

„The Fly Method” do stabilizacji odcinka szyjnego

kręgosłupa .

Co pokazuje nam ta mnogość publikacji

naukowych? Olaf Evjenth miał rację mówiąc,

iż głębokie mięśnie odcinka szyjnego

kręgosłupa potrzebują specyficznego programu

treningowego, a długie mięśnie powierzchowne

powinny być raczej rozluźniane i rozciągane .

W tych artykułach wszystko wyjaśniane jest

oczywiście w sposób akademicki z wykorzystaniem

naukowej terminologii, jak na przykład „kontrola

motoryczna”, „kontrola nerwowa”, „adaptacja

nerwowo-mięśniowa”, „aktywność feed-forward”,

itd . Badania prowadzone są z wykorzystaniem

różnego sprzętu, takiego jak wysoce nowoczesne

urządzenia ultradźwiękowe czy elektromiografy z

elektrodami w postaci igieł .

Przez długi czas brakowało naukowego

potwierdzenia dla koncepcji terapeutycznej

Evjentha . Jednakże niezmiernie cieszymy się, iż

w ciągu ostatniej dekady prowadzonych było

tak wiele intensywnych badań naukowych w tej

małej, ale dla nas terapeutów manualnych jakże

ważnej, dziedzinie . Wcześniej mogliśmy opierać

się jedynie na informacjach zwrotnych od

pacjentów . Nie jest to oczywiście postępowanie

naukowe, ale metoda była bardzo skuteczna

wśród naszych pacjentów i dzięki osiąganym

sukcesom udało nam się zapełnić nasze praktyki

pacjentami .

Jakie ćwiczenia stosuje się zatem w tych

wysokiej rangi pracach naukowych? Okazuje

się, iż są to zaskakująco proste i niespecyficzne

ćwiczenia, które potrafią wykonać wszyscy

pacjenci i terapeuci, również bez specjalnego

wcześniejszego przygotowania . I być może

uzasadnione jest tutaj pytanie, czy takie proste

ćwiczenia są wystarczające w przypadku

tak specyficznych mięśni, czy też należałoby

zastosować tutaj o wiele bardziej specyficzne

podejście?

W koncepcji Kaltenborna-Evjentha terapeuci

przechodzą bardzo specyficzne szkolenie

oraz muszą zrozumieć znaczenie pracy z

wykorzystaniem bardzo małych sił przy

specyficznych ćwiczeniach na odcinku szyjnym

kręgosłupa . Do tego dochodzi progresja

programu ćwiczeń w pozycjach wyjściowych

odzwierciedlających rozwój noworodka .

Początkowo ćwiczenia wykonuje się w leżeniu

tyłem, następnie na boku, w pozycji siedzącej, w

podporze na czterech kończynach oraz w pozycji

stojącej . Ćwiczenia wykonywane są najpierw w

aktualnej pozycji spoczynkowej, którą następnie

się modyfikuje aż do pozycji prowokującej

objawy pacjenta .

W jaki sposób konstruujemy nasze ćwiczenia?

W prawdzie mogę tutaj przedstawić i wyjaśnić

Państwu naszą strukturę ćwiczeń, jednakże nie

mogę zaprezentować Państwu własnych badań

Długie mięśnie powierzchowne powinny być rozluźniane i rozciągane.

8

Przegląd Medyczny

naukowych.

Naszym marzeniem jest przeprowadzenie w

przyszłości badania naukowego z wykorzystaniem

naszego programu ćwiczeń. Publikacje naukowe,

które wymieniłem na początku mojego wykładu,

wspierają jednakże nasze postępowanie i

dostarczają odpowiednich podstaw do niego.

Przykłady ćwiczeń:

Ćwiczenie 1.

Na początku przedstawia się pacjentowi ćwiczenia

mające przekonać go o znaczeniu drobnych

zmian postawy, co pomoże w odczuwaniu

lepszej stabilności oraz w zredukowaniu objawów

pochodzących z odcinka szyjnego kręgosłupa.

Omawia się oraz koryguje kifotyczną postawę

ciała oraz nadmiernie wysuniętą do przodu

głowę.

Ćwiczenie 2.

Pozycja wyjściowa w siedzeniu.

Pokazuje się, jak małe zgięcie głowy może

poprawić stabilność kręgosłupa szyjnego

oraz przedstawia się poprzez utrzymywanie

prawidłowej postawy małą „szkołę pleców” dla

tego odcinka kręgosłupa.

Wykonanie: Pacjent pochyla się do przodu, do

przodu na boki, do tyłu – ćwiczy ze ściągniętym

podbródkiem oraz przy wykorzystaniu ustawienia

gałek ocznych.

Spojrzenie do góry pozwala pacjentowi lepiej

odczuć napięcie krótkich prostowników (mięśnie

wielodzielne), a spojrzenie w dół uwypukli

napięcie krótkich zginaczy (mięsień długi szyi).

Działanie: Nauka kontroli motorycznej głębokich

zginaczy i prostowników.

Ćwiczenie 3.

Pozycja wyjściowa w leżeniu tyłem.

Następny poziom pracy z pacjentem to pozycja

w leżeniu tyłem z podpartym kręgosłupem

szyjnym.

Wykonanie: W tej pozycji trenuje się

głębokie zginacze i prostowniki za pomocą

spojrzenia w górę lub w dół przez 10 sekund z

pięciosekundową przerwą. Należy wykonać 10

powtórzeń, oczywiście o ile pacjent poradzi sobie

z tym zadaniem.

Ćwiczenie 4.


Wykonanie: Terapeuta przykłada opór na

głowę. Usta pacjenta są lekko otwarte w celu

rozluźnienia mięśni pod- i nadgnykowych. Pacjent

jednocześnie wciska lekko głowę w podłoże, aby

wyłączyć długie zginacze podczas wykonywania

tego ćwiczenia.

Pacjent stara się wywołać ruch wokół osi

przebiegającej przez okolicę ucha wewnętrznego

podczas nacisku na czoło i na potylicę. Ćwiczenie

rozpoczyna się w lekkim wyproście, a kończy

w zgięciu w stawach szczytowo-potylicznym i

szczytowo-obrotowym. Pracuje się w sposób

izometryczny (10 sekund napięcia, 5 sekund

przerwy, 10 powtórzeń) oraz dynamiczny.

Działanie: Wzmocnienie mięśnia długiego szyi.

Później zadaje się pacjentowi ćwiczenia domowe

opierające się na tej samej zasadzie.

Ćwiczenie 5.


Wykonanie: Na uszkodzonym segmencie

przykładany jest impuls trakcyjny. Pacjent

spogląda na przemian do dołu i do góry w celu

napinania mięśnia długiego szyi oraz mięśni

wielodzielnych.

9


Fot. 1

Fot. 2

Fot. 3

Fot. 4.1

Fot. 4.2

Ćwiczenie 5

Działanie: Nauka kontroli motorycznej oraz

lekkie wzmocnienie mięśnia długiego szyi oraz

mięśni wielodzielnych.

Ćwiczenie 6.


Wykonanie: Lekki nacisk translacyjny z boku

na kręg. Pacjent spogląda w kierunku ręki

przykładającej opór. Druga ręka terapeuty

podtrzymuje segment dolny.




Ćwiczenie 7.


Wykonanie: Terapeuta przykłada delikatny opór

równolegle do stawów międzykręgowych w

kierunku dobrzusznym i doczaszkowym. Pacjent

spogląda do góry do tyłu i w ten sposób aktywuje

mięśnie przy przyłożonym oporze.




Ćwiczenie 8.


Wykonanie: Terapeuta przykłada delikatny ucisk

na grzbietowym łuku uszkodzonego kręgu w

kierunku dobrzusznym i doczaszkowym. Pacjent

spogląda do góry.




Ćwiczenie 9.

Pozycja wyjściowa w leżeniu na boku.

Wykonanie: Te same ćwiczenia powtarza się w

pozycji w leżeniu na boku.




W przypadku gdy pacjent skarży się na objawy

na przykład podczas wyprostu, pozycja w leżeniu

na boku nadaje się do pracy nad stabilizacją w

ustawieniu dającym objawy, ponieważ jest to

bezpieczna i wygodna pozycja, w której można

ćwiczyć z wyłączeniem ciężaru głowy.

Ćwiczenie 10.


Wykonanie: W pozycji siedzącej praca odbywa

się według tych samych zasad.

Terapeuta przykłada opór kciukiem wzdłuż stawu

międzykręgowego w kierunku doczaszkowym i

dobrzusznym w celu wzmacniania prostowników.

Ponownie należy zwrócić uwagę, aby pacjent

wykorzystywał ruch oczu w celu uzyskania

lepszego napięcia prostowników.

Ćwiczenia wykonuje się również w kierunku

do zgięcia, do wyprostu i do rotacji. Pacjentowi

pokazuje się także, w jaki sposób może on

za pomocą wywieranego przez terapeutę

stymulującego nacisku obrócić głowę bez

jednoczesnego poruszania danym uszkodzonym

kręgiem.

Nierytmiczną stymulację stosuje się w celu

poprawy jakości napinania mięśni.




Ćwiczenie 11.


Wykonanie: Opór przyłożony za pomocą pasa

na kręgosłup szyjny. Pacjent spogląda w dół,

utrzymuje lekko otwarte usta oraz lekko naciska

odcinkiem szyjnym kręgosłupa na pas.

10

Przegląd Medyczny

Ćwiczenie 6

Ćwiczenie 7

Ćwiczenie 8

Ćwiczenie 9

Ćwiczenie 10




Ćwiczenie 12.

Pozycja wyjściowa w leżeniu tyłem na

ławeczce pochyłej lub na podłodze.

Wykonanie: Mobilizacja trakcyjna lub ślizgowa

odcinka piersiowego kręgosłupa za pomocą klina

jest także ważnym ćwiczeniem.

Działanie: Poprawa ruchomości stawów

międzykręgowych w kręgosłupie piersiowym.

Ćwiczenie 13.

Pozycja wyjściowa w podporze na czterech

kończynach.

Wykonanie: W tej pozycji wykonuje się różne

ćwiczenia według tej samej zasady.




Ćwiczenie 14.

Pozycja wyjściowa w leżeniu tyłem, na boku

oraz w siedzeniu.

Wykonanie: Do ćwiczeń, w których włącza

się ruch górnych kończyn, przechodzi się po

wykształceniu przez pacjenta poczucia stabilności.

Najpierw wykonuje się je w leżeniu tyłem, potem

na boku, a następnie w pozycji siedzącej.

Pracuje się w pozycji z depresją barków i obręczy

barkowej w celu wyłączenia górnej części mięśnia

czworobocznego i wzmacniania jego dolnej

części. Ważne jest, aby pacjent utrzymywał usta

w lekkim otwarciu, aby uniknąć aktywacji mięśni

nad- i podgnykowych.

Działanie: Stabilizacja uszkodzonego segmentu

podczas wykonywania ruchów kończyn

górnych.

Ćwiczenie 15.

Ćwiczenia na sprzęcie treningowym.

Wykonanie: Wykonuje się także ćwiczenia na

sprzęcie treningowym oraz włącza się specyficzną

stabilizację do bardziej globalnych ćwiczeń

odpowiadających codziennym aktywnościom

pacjenta i uprawianej przez niego dyscyplinie

sportowej.

11


Ćwiczenie 11

Ćwiczenie 12

Ćwiczenie 13

Ćwiczenie 14

Ćwiczenie 15

12

Przegląd Medyczny

Bóle barku mogą być spowodowane

podrażnieniem lub uszkodzeniem różnych

tkanek np. torebki stawowej, mięśni, nerwów.

Aby dokładnie zlokalizować tą uszkodzoną lub

podrażnioną tkankę należy wykonać specyficzne

dla niej testy, a potem wykonać jej specyficzne

leczenie.

W pierwszym rzędzie w badaniu należy wykluczyć

udział układu nerwowego w zaistniałej

patologii. Jeśli oprócz dysfunkcji struktur układu

nerwowego w zaistniałej patologii występują

podrażnienia innych tkanek w rejonie barku

(mięśnie, torebka stawowa), to najpierw należy

zająć się likwidowaniem przyczyn podrażnienia

układu nerwowego.

BADANIE STRUKTUR UKŁADU NERWOWEGO

Można wykonać poprzez:

1. Sprawdzenie ruchomości odcinka szyjnego

kręgosłupa.

2. „Test dzwonka”.

3. Wykonanie testów neurodynamicznych i

jeśli to konieczne badanie przewodnictwa

nerwowego.

Ad.1. Sprawdzenie ruchomości odcinka

szyjnego kręgosłupa

Bóle barku często manifestują się w przypadku

schorzeń szyjnego odcinka kręgosłupa. Głównie

chodzi o tzw. odcinek szyjny dolny, z którego

wychodzą korzenie nerwowe (C5 - Th1) tworzące

długie nerwy zmierzające do kończyn górnych

(m.in. nerw pośrodkowy, promieniowy i łokciowy)

. Ponieważ korzeń C5 wychodzi pomiędzy kręgami

C4-C5, a korzeń Th1 wychodzi pomiędzy kręgami

Th1-Th2, to należy w swym badaniu szczególnie

uwzględnić odcinek od kręgu C4 do Th2.

Najczęstsze dysfunkcje tego odcinka kręgosłupa

to hypomobilność (zmniejszona ruchomość)

lub hypermobilność (zwiększona ruchomość)

w segmencie ruchowym. Hypomobilność może

być związana z odruchowym zablokowaniem

stawów w wyniku ich nadmiernego przeciążenia.

Zablokowanie polega na zwiększeniu napięcia

tkanek wokół stawu (torebka stawowa,

mięśnie) w celu lepszej jego ochrony. Staw

zablokowany nie ma możliwości swobodnego

przemieszczania w przestrzeni. W przypadku

obecności na poziomie zablokowania

dodatkowych patologii np. wypukliny dyskowej

lub zmian zwyrodnieniowych narastających w

kierunku do otworu międzykręgowego, może

dojść do nadmiernego nacisku na korzenie

nerwowe. Nacisk ten może wywołać zaburzenia

w neurodynamice, jak i w fizjologii struktur

nerwowych czego efektem mogą być dolegliwości

bólowe w rejonie stawu barkowego lub w całej

kończynie górnej. Korzeń nerwowy może być

również drażniony w segmencie hypermobilnym

w wyniku nadmiernego przemieszczania się

dwóch kręgów i krążka międzykręgowego

znajdującego się pomiędzy tymi kręgami.

Niemniej do takiej hypermobilności często

przyczynia się sztywność (np. zablokowanie)

sąsiednich odcinków kręgosłupa. Sztywność

ta powoduje, że globalne ruchy zgięcia i rotacji

odcinka szyjnego nadmiernie obciążają segment

hypermobilny, który pozbawiony jest ochrony

z powodu rozciągnięcia aparatu torebkowo-

więzadłowego. Jeżeli zablokowanie dotyczy

przejścia szyjno-piersiowego lub odcinka

piersiowego, to segmenty powyżej zablokowania

będą prawie zawsze wykazywały podrażnienie

(mięśnie, więzadła, dysk) z powodu nadmiernego

ruchu, który kompensuje brak ruchomości

niższego odcinka.

Ponieważ najczęstszą przyczyną ucisku korzeni

jest patologia i zaburzona mechanika odcinka

szyjnego kręgosłupa, to w pierwszej kolejności

należy sprawdzić ruchomość tego właśnie

odcinka. W tym celu można posłużyć się tzw.

testami szybkimi. Jeśli te testy wskazują na

dysfunkcję to odcinek szyjny należy zbadać

szczegółowo wg ściśle określonego w metodzie

schematu.

Testy szybkie to np.:

1 Rotacja w pozycji siedzącej

1 Prostowanie w dolnej części odcinka szyjne-

go

1 Bierny skłon boczny w leżeniu na plecach

Prezentacja Metody OMT Kaltenborn-Evjenth Konzept ® na przykładzie „Bóle barku - badanie i leczenie manualne”

mgr Mirosław DębskiNARODOWY PRZEDSTAWICIEL I NAUCZYCIEL METODY OMT KALTENBORNEVJENTH KONZEPT W POLSCE. FIZJOTERAPEUTA ZE

SPECJALIZACJĄ W ORTOPEDYCZNEJ TERAPII MANUALNEJ PT OMT. KLINIKA UZDROWISKOWA „POD TĘŻNIAMI” W CIECHOCINKU

Fot. 1

Fot. 2

Fot. 3

13


1 Gra stawowa w leżeniu na boku

Należałoby jeszcze wspomnieć o znaczeniu

ruchu w górnej części odcinka szyjnego

kręgosłupa. Jeżeli pomiędzy kością potyliczną, a

C4 dojdzie do zablokowania to zmiana wzorców

ruchu tej części może spowodować zaburzenie

w poruszaniu dolną częścią odcinka szyjnego.

Najbardziej podatne na zablokowania są

segmenty C2-C3 oraz C0-C1. W efekcie zmiana

wzorców ruchowych w dolnej części kręgosłupa

może spowodować poprzez powtarzający się

nacisk podrażnienie korzeni nerwowych. Jeżeli

w badaniu klinicznym stwierdzamy dysfunkcję w

dolnej części odcinka szyjnego, to należy również

dokładnie zbadać część górną tego odcinka

ponieważ biomechanicznie stanowią one jedną

całość.

Ad.2. „Test dzwonka”

Jest to test uciskowy nerwu na potwierdzenie

podrażnienia korzeni nerwowych wychodzących

z otworów międzykręgowych. Terapeuta kierując

swój palec pod kątem około 450 od strony

brzuszno-bocznej w kierunku grzbietowo-

przyśrodkowym naciska na miejsce wyjścia

korzeni nerwowych (pomiędzy guzkiem

przednim i tylnym wyrostka poprzecznego) z

poszczególnych segmentów. Jeżeli po stronie

prawej podczas nacisku pojawi się ból miejscowy

lub ból promieniujący do barku lub kończyny

górnej, a po stronie lewej nacisk nie jest bolesny,

to test ten jest pozytywny dla strony prawej.

Ad.3. Testy neurodynamiczne

Testy te polegają na badaniu możliwości

przemieszczania się struktur nerwowych (długich

nerwów kończyn górnych, korzeni nerwowych,

opony twardej rdzenia i rdzenia kręgowego)

względem tkanek otaczających (mięśnie,

otwór międzykręgowy, kanał kręgowy) oraz ich

adaptacji do mechanicznego napinania (ciągu).

Uwzględniając anatomiczny przebieg nerwu

1 pośrodkowego,

1 promieniowego,

1 łokciowego,

terapeuta wykonuje standardowe testy

napięciowe dla tych nerwów. Jeżeli testy te

prowokują pojawienie się objawów bólowych,

takich z jakimi pacjent się zmaga, jeśli objawy

te nie występują po przeciwnej, zdrowej stronie

ciała, i jeśli objawy te można potęgować i

redukować poprzez ruchy dłoni i odcinka

szyjnego kręgosłupa, to można je uznać za

pozytywne.

Jeżeli nacisk na struktury nerwowe jest długotrwały,

to oprócz zaburzeń neurodynamicznych może

on doprowadzić do zaburzeń w przewodnictwie

nerwowym. W przypadku takich przypuszczeń

(wywiad) należy standardowo wykonać badanie

odruchów, badanie siły mięśni wskaźnikowych

oraz badanie czucia.

LECZENIE STRUKTUR UKŁADU

NERWOWEGO

Głównym celem będzie najczęściej:

1. przywrócenie prawidłowej ruchomości w

dolnej części odcinka szyjnego kręgosłupa,

2. przywrócenie prawidłowej ruchomości gór-

nej części odcinka piersiowego kręgosłupa:

• techniki mobilizacji,

• techniki manipulacji,

Fot. 4

Fot. 5

Fot. 6

Fot. 7

Fot. 8

Fot. 9. Manipulacja stawu międzykręgowego.

Fot. 10. Manipulacja trakcyjna stawów w górnej części odcinka piersiowego.

14

Przegląd Medyczny

3. poprawa ruchomości oraz poprawa ada-

ptacji do napięcia długich nerwów kończyn

górnych:

• techniki mobilizacji ślizgowej oraz napię-

ciowej struktur nerwowych,

• terapia tkanek otaczających struktury ner-

wowe (mobilizacja stawów, masaż funk-

cyjny mięśni, rozciąganie mięśni),

4. stabilizacja mięśniowa segmentów hyper-

mobilnych:

• trening mięśni głębokich (m. długi głowy

i długi szyi),

• rozciąganie mięśni powierzchownych

(mm. pochyłe, cz. zstępująca m. czworo-

bocznego, m. dźwigacz łopatki).

BADANIE TOREBKI STAWOWOWEJ STAWU

RAMIENNEGO

Badanie torebki stawowej np. stawu ramiennego

odbywa się głównie w oparciu o:

1. badanie oporu końcowego poszczególnych

zakresów ruchu (elastyczność),

2. badanie gry stawowej: trakcji, kompresji i

ślizgu.

Ad.1. Badanie oporu końcowego

poszczególnych zakresów ruchu

Opór końcowy to opór stawiany przez

rozciągane tkanki na końcu biernego

zakresu ruchu kątowego w badanym stawie.

Podczas dochodzenia do końca wybranego

zakresu ruchu pojawia się tak zwane pierwsze

wyraźne zatrzymanie (pierwszy wyraźny opór

stawiany przez tkanki). Używając większej siły

możemy pokonać ten opór i nieznacznie dalej

kontynuować badany ruch, aż do pojawienia się

tzw. ostatniego zatrzymania. Jakość oporu,

od pojawienia się pierwszego do ostatniego

zatrzymania, określana jest mianem oporu

końcowego i jest ona charakterystyczna dla

różnych tkanek. Mięśnie dają miękki opór

końcowy narastający na dłuższej drodze,

torebka stawowa i więzadła dają opór mocno

sprężynujący narastający na krótkiej drodze,

naciskające na siebie kości dają opór końcowy

twardy bez możliwości sprężynowania. Są to

przykłady tzw. oporu końcowego fizjologicznego

w zdrowych stawach. Opór końcowy w wyniku

patologii może ulec zmianie i wtedy nazywamy

go patologicznym. Na końcu zakresu ruchu może

pojawić się opór innego rodzaju niż w zdrowej

kończynie (bardziej sztywny, mniej sprężynujący

- hypomobilność, bardziej miękki, słabo

sprężynujący - hypermobilność). Opór końcowy

może też pojawić się za wcześnie (hypomobilność)

lub za późno (hypermobilność). Czasem zmiana

oporu końcowego torebki stawowej, mimo

prawidłowego zakresu ruchu, jest pierwszym

zwiastunem rozpoczynającej się choroby stawu

(arthrosis). Jeśli proces chorobowy stawu trwa

dłużej i obejmuje całą torebkę stawową to

pojawia się wtedy charakterystyczny dla danego

stawu tzw. „wzorzec torebkowy”. W przypadku

ostrych dolegliwości bólowych w stawie (arthritis)

brak możliwości zbadania oporu końcowego.

Opór, którego nie możemy sprawdzić określamy

jako „pusty”. Opór końcowy patologiczny należy

zawsze porównać z fizjologicznym w zdrowej

kończynie.

Ad.2. Badanie gry stawowej: trakcji,

kompresji i ślizgu

Gra stawowa to badanie zakresu i elastyczności

ruchów translatorycznych (linijnych) w stawie

przy rozluźnionych mięśniach. Luz torebki

stawowej pozwala na przemieszczenia kości po

linii prostej prostopadle lub równolegle do tzw.

płaszczyzny leczniczej. Płaszczyzna lecznicza jest

związana z położeniem wklęsłej powierzchni

stawowej i pomaga ona w ustaleniu kierunku

badanego ruchu . W zależności od wielkości

użytej siły wyróżniamy tzw. 3 stopnie ruchu:

1 stopień I - rozluźnienie - likwidowanie doci-

sku powierzchni stawowych bez ruchu mię-

dzy nimi,

1 stopień II - napinanie - ruch do momentu

pierwszego zatrzymania,

1 stopień III - rozciąganie - ruch przekraczający

granicę pierwszego zatrzymania do momen-

tu osiągnięcia ostatniego zatrzymania.

Badanie gry stawowej polega na płynnym

przechodzeniu kolejnych stopni rejestrując

przy tym zakres ruchu i narastanie oporu w

czasie poruszania jedną kością względem

drugiej ustabilizowanej. Badanie to można

wykonać w pozycji spoczynkowej stawu

(największy luz torebki stawowej), albo w

pozycji submaksymalnego ograniczenia zakresu

ruchu kątowego (dla potwierdzenia przyczyny

ograniczenia ruchu kątowego). Dla jednolitego

porównania badanych ruchów z obu stron

ciała ważne jest wykonanie tego badania przy

takim samym kącie ustawienia kości w stawie.

W zależności od kierunku prowadzenia ruchu

linijnego względem płaszczyzny leczniczej

wyróżniamy 3 techniki badania gry stawowej:

1. trakcję – oddalanie od siebie powierzch-

ni stawowych prostopadle do płaszczyzny

leczniczej (ogólna informacja o elastyczności

torebki stawowej),

2. kompresję – dociskanie do siebie po-

wierzchni stawowych prostopadle do płasz-

czyzny leczniczej (ogólna informacja o stanie

chrząstki stawowej i błony maziowej),

3. ślizg – przemieszczanie kości równolegle do

płaszczyzny leczniczej (dokładna informacja

o upośledzeniu konkretnego ruchu kątowe-

go).

Ruch ślizgu towarzyszy wszystkim ruchom

kątowym w stawach. Jeżeli z powodu obkurczonej

torebki stawowej dojdzie do ograniczenia ruchu

kątowego, to ruchu ślizgowego też będzie mniej.

Fot. 11. Badanie oporu końcowego ruchu odwodzenia.

Fot. 12. Badanie trakcji w stawie ramiennym.

15


Badając ruch ślizgu, który odpowiedzialny jest

za obecność określonego ruchu kątowego

(reguła wklęsła i wypukła Kaltenborna) możemy

stwierdzić czy to torebka stawowa ogranicza

ruchomość stawu. Ograniczony ruch ślizgowy

zawsze towarzyszy torebkowym ograniczeniom

zakresu ruchu. Jeżeli ruch ślizgowy jest

prawidłowy, a zakres ruchu kątowego jest

ograniczony, to powodem ograniczenia nie

jest torebka stawowa. Gra stawowa zwiększona

przemawia za hypermobilnością stawu, natomiast

gra stawowa zmniejszona przemawia za jego

hypomobilnością.

Czasem konieczne jest różnicowanie przykurczu

torebki stawowej z przykurczem mięśni. Pomocne

jest wtedy wykonanie wspomnianego wcześniej

badania „oporu końcowego” oraz wykorzystanie

poizometrycznej relaksacji mięśni.

LECZENIE TOREBKI STAWOWEJ STAWU

RAMIENNEGO

W zależności od stanu chorobowego stawu

głównym celem leczenia będzie walka z

bólem lub z przykurczem torebki stawowej. Do

leczenia wykorzystuje się te same techniki co

do badania gry stawowej, a więc trakcję i ślizg.

W leczeniu stawu dla ochrony błony maziowej

oraz powierzchni stawowych, na tyle ile to

możliwe, eliminuje się element kompresji. W

przypadku dużego uszkodzenia chrząstki głównie

wykorzystuje się trakcję ponieważ techniki

ślizgowe w swym skrajnym zakresie zawsze

powodują docisk powierzchni stawowych.

Jeśli ruch w stawie jest bolesny z powodu

podrażnienia torebki stawowej (arthritis), to

jako leczenie manualne stosuje się mobilizację

przeciwbólową (trakcja lub ślizg w stopniu I i II

pulsacyjnie). Jeśli dolegliwości bólowe ustąpią,

a pozostanie przykurcz torebki stawowej

Fot. 13. Badanie ślizgu doogonowego w stawie ramiennym.

Fot. 14. Mobilizacja trakcyjna zwiększająca zginanie.

Fot. 15. Mobilizacja ślizgowa (doogonowo) zwiększająca odwodzenie.

to głównym leczeniem będzie mobilizacja

trakcyjna lub ślizgowa w stopniu III polegająca

na długotrwałym utrzymaniu w rozciągnięciu

włókien kolagenowych torebki (min. 7 sek –

do około 1,5 minuty w jednej pozycji). Aby

uzyskać większy zakres ruchu zgięcia [Fot.

14] i wyprostu stawu ramiennego najczęściej

wykorzystuje się techniki trakcyjne w zgięciu

lub w wyproście. Dla zwiększenia zakresu ruchu

odwiedzenia najczęściej wykorzystuje się ślizg

doogonowy głowy kości ramiennej [Fot. 15] lub

trakcję w odwiedzeniu. Dla zwiększenia rotacji

zewnętrznej ślizg w kierunku brzusznym, a dla

zwiększenia rotacji wewnętrznej ślizg w kierunku

grzbietowym.

BADANIE MIĘŚNI STAWU BARKOWEGO

Struktury mięśniowe (przyczepy, ścięgna, brzuśce

mięśni) bada się w oparciu o:

1. testy oporowe,

2. testy długości mięśni,

3. palpację.

Ad.1. Testy oporowe

W badaniu tym wykorzystuje się napięcie

izometryczne mięśni bez ruchu w stawie. Test

ten służy do oceny siły (0 – 5), unerwienia, bólu,

koordynacji i wytrzymałości mięśni. Objawy

bólowe z napinanych mięśni najszybciej można

wywołać w pozycji rozciągnięcia (oddalone

przyczepy). Maksymalną siłę najprościej sprawdzić

w pozycji najbardziej zbliżonych przyczepów.

Mięśnie podczas wykonywania testów oporowych

napinają się w tzw. synergiach mięśniowych,

tzn., że za jeden ruch odpowiedzialna jest grupa

mięśni. Jeżeli podczas napięcia mięśni pojawią się

objawy bólowe, to trudno jest powiedzieć, który

z tych mięśni jest uszkodzony. Dla wyizolowania

mięśnia z synergii mięśniowej mogą posłużyć

testy różnicujące:

1 testowanie innej funkcji w tym samym sta-

wie,

1 testowanie innej funkcji w stawie sąsiednim,

1 testowanie funkcji z hamowaniem zwrotnym

innych mięśni.

Ad.2. Testy długości mięśni

Wykorzystuje się do tego pozycje, w których

przyczepy mięśni są od siebie maksymalnie

oddalane. Jest to szczególnie ważne w

przypadku mięśni rozpostartych ponad kilkoma

stawami. Mięśnie mogą w wyniku przeciążenia

ulegać wzmożonemu napięciu, a jeśli to

napięcie trwa długo i mięśnie nie są rozciągane,

to do ich skrócenia. Manewrem różnicującym

będzie poizometryczna relaksacja mięśni. Jeśli

po napięciu izometrycznym mięśnia można

bardziej oddalić jego przyczepy, to mięsień był

odruchowo napięty.

Ad.3. Palpacja

Jeśli testy oporowe wyzwoliły objawy bólowe

podobne do tych, z którymi pojawił się pacjent i

jeśli wyizolowaliśmy określony mięsień z synergii

mięśniowej, to poprzez obmacywanie można

precyzyjnie stwierdzić czy chodzi o zmiany

chorobowe w obrębie przyczepu ścięgna do

kości, czy też o samo ścięgno. Niektóre mięśnie

nie wykazują objawów podrażnienia podczas

testów oporowych, ale są bardzo tkliwe przy

badaniu palpacyjnym oraz podczas rozciągania

(np. m. czworoboczny, m. dźwigacz łopatki).

16

Przegląd Medyczny

LECZENIE MIĘŚNI STAWU BARKOWEGO

W leczeniu przyczepów mięśni do kości oraz

ścięgien wykorzystuje się techniki masażu

poprzecznego . W przypadku zwiększonego

napięcia brzuśca mięśnia i jego tkliwości

uciskowej stosowany jest masaż funkcyjny

(ugniatanie mięśnia w fazie jego rozciągania [Fot .

16]), masaż poprzeczny oraz poizometryczna

relaksacja, natomiast w przypadku skrócenia

mięśnia stosuje się jego rozciąganie (stretching) .

W procesie leczenia pacjent otrzymuje informację

dotyczącą schorzenia mającą wyrobić w nim

motywację do współpracy, instrukcję co do

zachowania się w ciągu dnia i w nocy pomagającą

utrzymać postęp leczenia oraz gdy to konieczne

zalecenia do samodzielnego wykonywania

ćwiczeń (ćwiczenia zwiększające ruchomość

stawów, autostretching, ćwiczenia stabilizujące) .

Bibliografia:

1. Butler D . S .: Mobilisation des Nervensystems .

Springer Verlag 1995 .

2. M . Shacklock : Neurodynamika kliniczna .

Urban&Partner, Wrocław 2008 .

3. Evjenth O . i Hamberg J .: Muscle Stretching in

Manual Therapy . Alfta Rehab Förlag, 82200

Alfta, Sweden .

4. Kaltenborn F . M .: Manualne mobilizacje sta-

wów kończyn . Wydawnictwo Rolewski, To-

ruń 1999 .

5. Kaltenborn F . M .: Kręgosłup – badanie manu-

alne i mobilizacja . Wydawnictwo Rolewski,

Toruń 1998 .

Fot. 16. Masaż funkcyjny części zstępującej mięśnia czworobocznego.

6. Van den Berg F . Manuelle Therapie – Basi-

skurs . Skrypt OMT 1994 .

17


Wstęp

Górne segmenty szyjne wydają się być

najtrudniejsze w uruchamianiu ze względu na

lokalizację najważniejszych ośrodków funkcji

życiowych w rdzeniu kręgowym. Dlatego też

w koncepcji Kaltenborna i Evjentha badanie

manualne wraz z oceną wydolności więzadeł,

ilości i jakości ruchu segmentalnego oraz

stanu wydolności tętnic kręgowych stoją

na pierwszym miejscu przed podjęciem

jakichkolwiek manewrów uruchamiających

segmenty. Doświadczenie fizjoterapeuty,

rozwinięty zmysł odczuwania wrażeń ruchowych

podczas badania manualnego oraz analityczny

sposób wnioskowania klinicznego stanowią

podstawy dla podjęcia decyzji o mobilizacji

lub jej zaniechaniu. Uruchamianie segmentów

kręgosłupa może mieć miejsce tylko i wyłącznie

w przypadku stwierdzonej hypomobilności

oraz kiedy mobilizacja nie zagraża strukturom

szyjnego kręgosłupa.

Metodologia badania pacjenta

Badanie ruchów czynnych - pacjent w pozycji

siedzącej:

1. Pacjent wykonuje czynnie ruchy w płasz-

czyznach anatomicznych to znaczy zgięcie

–wyprost, rotacje w lewo i prawo oraz skło-

ny boczne. Oceniamy ilość, płynność oraz

symetrię ruchu. Jeśli pacjent nie wykonuje

określonego zadania nie wolno jest stymulo-

wać go do wykonania „niechcianego” ruchu,

szczególnie przeciwwskazane jest podjęcie

próby wykonania ruchu biernego w tym

kierunku. W wypadku uszkodzenia struk-

tur kręgosłupa obserwuje się mięśniową

odruchową reakcję obronną na ruch, który

mógłby zagrażać względnej stabilności ukła-

du. Jeśli przy ruchu czynnym pojawiłyby się

objawy należy bezwzględnie wykonać testy

bezpieczeństwa dla segmentów szyjnych.

2. Pacjent wykonuje czynnie ruchy sprzężone

dla dolnego kręgosłupa szyjnego (C2-Th3,4),

to znaczy zgięcie, skłon boczny i rotację w

tę samą stronę oraz wyprost skłon boczny

i rotację w tę samą stronę. Dalej prosimy o

wykonanie ruchów czynnych sprzężonych

dla górnych segmentów szyjnych (C0-C2),

to znaczy wyprost skłon boczny i rotacja w

przeciwnych kierunkach. Następnym kro-

kiem badania jest wykonanie ruchów czyn-

nych niesprzężonych dla dolnych segmen-

tów szyjnych, zgięcie, skłon boczny i rotacja

w przeciwnych kierunkach oraz wyprost,

skłon boczny i rotacja w przeciwnych kierun-

kach. Oceniamy ilość, płynność oraz syme-

trię ruchu.

Badanie ruchów biernych po ruchach

czynnych - pacjent w pozycji siedzącej:

1. Pacjent wykonuje czynnie ruchy w płasz-

czyznach anatomicznych, to znaczy zgięcie

–wyprost, rotacje w lewo i prawo oraz skło-

ny boczne, po czym prosimy o rozluźnienie

i wykonujemy biernie pogłębienie ruchu z

umiarem. Fizjologicznie powinno się uzyskać

kilka stopni ruchu biernego więcej. Ocenia-

my ilość i elastyczność ruchu.

Bezpieczeństwo w leczeniu hypomobilności górnych segmentów szyjnych kręgosłupa w terapii manualnej kręgosłupa w terapii manualnej koncepcji Kaltenborna i Evjentha.

Mgr Z. Grzegorz BalikPREZES POLSKIEGO STOWARZYSZENIA ORTOPEDYCZNEJ TERAPII MANUALNEJ, NAUCZYCIEL METODY KALTENBORN EVJENTH.

WYDZIAŁ REHABILITACJI AWF WARSZAWA.

Badanie czynne zgięcia i wyprostu.

Badanie ruchu czynnego dalej bierne po-głębienie ruchu wyprost i ruch sprzężony do zgięcia skłonu i rotacji w prawo.

18

Przegląd Medyczny

2. Pacjent wykonuje czynnie ruchy sprzężone

dla dolnego kręgosłupa szyjnego (C2-Th3,4),

to znaczy zgięcie, skłon boczny i rotację w

tę samą stronę oraz wyprost skłon boczny i

rotację w tę samą stronę, po czym prosimy

o rozluźnienie i wykonujemy biernie pogłę-

bienie ruchu z umiarem. Oceniamy ilość i

elastyczność ruchu.

3. Pacjent wykonuje ruchy czynne sprzężone

dla górnych segmentów szyjnych (C0-C2),

to znaczy wyprost, skłon boczny i rotacja w

przeciwnych kierunkach, po czym prosimy

o rozluźnienie i wykonujemy biernie pogłę-

bienie ruchu z umiarem. Oczekujemy pogłę-

bienia ruchu o kilka stopni. Oceniamy ilość i

elastyczność ruchu.

Badanie ruchów biernych - pacjent w pozycji

siedzącej:

Może być bardzo istotnym badaniem dającym

obraz jakości zakończenia ruchu. Jakość oporu

końcowego może sugerować opór końcowy

twardy odpowiedzialny za stawowe ograniczenie

ruchu, sprężysty za ograniczenie więzadłowe i

elastyczny za ograniczenie mięśniowe.

1. Fizjoterapeuta wykonuje biernie ruchy w

płaszczyznach anatomicznych, to znaczy

zgięcie – wyprost, rotacje w lewo i prawo

oraz skłony boczne oceniając „opór końco-

wy”.

2. Fizjoterapeuta wykonuje biernie ruchy

sprzężone dla dolnego kręgosłupa szyjnego

(C2-Th3,4), to znaczy zgięcie, skłon boczny i

rotację w tę samą stronę oraz wyprost skłon

boczny i rotację w tę samą stronę oceniając

„opór końcowy”.

3. Fizjoterapeuta wykonuje ruchy czynne

sprzężone dla górnych segmentów szyjnych

(C0-C2), to znaczy wyprost skłon boczny i

rotacja w przeciwnych kierunkach oceniając

„opór końcowy”.

Badanie segmentalne - pacjent w pozycji

siedzącej:

1. Opuszka palca badającego fizjoterapeuty

znajduje się pomiędzy wyrostkiem sutkowa

tym, a wyrostkiem poprzecznym kręgu C1.

Terapeuta wykonuje ruch bierny zgięcia i

ocenia wrażenia ruchowe z opuszka palca

badającego. To samo powtarza dla ruchu

wyprostu.

2. Opuszka palca badającego fizjoterapeu-

ty znajduje się na wyrostkach stawowych

kręgów C2 i C3. Terapeuta wykonuje ruch

bierny zgięcia i ocenia wrażenia ruchowe z

opuszka palca badającego. To samo powta-

rza dla ruchu wyprostu.

3. Możliwe jest dla lepszego zobrazowania ru-

chomości segmentalnej wykonać to bada-

nie w ruchach sprzężonych.

Badanie segmentalne translatoryczne -

pacjent w pozycji siedzącej:

Test trakcji dla segmentu C0-1 wykonuje się

badając palpacyjnie pomiędzy wyrostkiem

sutkowatym, a wyrostkiem poprzecznym

kręgu C1 oraz wykonując trakcję przez potylicę.

Fizjologicznie występuje niewielka możliwość

separacji powierzchni stawowych.

1. Test ślizgu grzbietowego potylicy (C0-1):

fizjoterapeuta stabilizuje łuk C1 od strony

grzbietowej, a drugą ręką i swoim ciałem wy-

konuje ślizg grzbietowy potylicy bilateralnie.

Fizjologicznie wyczuwa się niewielki ruch.

2. Test ślizgu brzusznego potylicy (C0-1): fizjo-

terapeuta stabilizuje wskazicielem wyrostek

poprzeczny C1 od strony brzusznej, a prze-

ciwną ręką wykonuje ślizg brzuszny potylicy.

Badanie wykonywane jest jednostronnie. Fi-

zjologicznie wyczuwa się niewielki ruch.

Testy na stabilność segmentów szyjnych:

C0-1. Pacjent w leżeniu tyłem. Fizjoterapeuta

stabilizuje ręką od strony bocznej potylicę i całą

czaszkę pacjenta, a wskazicielem i podstawą II

kości śródręcza ręki przeciwnej przez kontakt z

łukiem kręgu szczytowego C1 wykonuje ślizg

Badanie segmentalne zgięcia i wyprostu.

Badanie trakcji C0-1 i ślizgu grzbietowego.

19


boczny C1. Uzyskanie ślizgu bocznego świadczy

o niestabilności segmentu.

Testy wszystkich pozostałych segmentów

wykonujemy przez stabilizację wskazicielem i

podstawą II kości śródręcza łuku kręgu dolnego,

ślizg boczny wykonujemy przez pchnięcie

wskazicielem i podstawą II kości śródręcza

ręki przeciwnej na łuk kręgu powyższego w

segmencie.

Testy bezpieczeństwa dla górnych

segmentów szyjnych:

1 Więzadła Allaria (skrzydłowate):

1. Test I. Pacjent w pozycji siedzącej. Fizjotera-

peuta przykłada opuszkę palca badającego

w przestrzeń pomiędzy wyrostkiem po-

przecznym C1, a wyrostkiem sutkowatym,

przeciwna ręka stabilizuje potylicę od strony

ogonowej, natomiast klatka piersiowa tera-

peuty w kontakcie od strony brzuszno bocz-

nej z głową pacjenta. Fizjoterapeuta wzno-

sząc środek ciężkości swojego ciała przez

wyprost kolan aplikuje trakcję. W przypadku

stwierdzenia trakcji większej niż minimalne

wrażenie separacji może świadczyć o niewy-

dolności więzadeł Allaria.

2. Test II. Pacjent w pozycji siedzącej.

Fizjoterapeuta stabilizuje palcami wyrostek

kolczysty C2 i wykonuje delikatnie biernie

ruch skłonu bocznego głową pacjenta. Wy-

rostek kolczysty C2 powinien natychmiast

przemieścić się w kierunku przeciwnym.

Opóźnienie ruchu wyrostka świadczy naj-

prawdopodobniej o niewydolności więzadeł

Allaria.

1 Więzadło poprzeczne zęba obrotnika:

1. Test I. Pacjent w pozycji siedzącej. Przy nie-

wydolności więzadła poprzecznego zęba

objawy pojawiają się przy ruchu zgięcia,

ponieważ ząb obrotnika uciska rdzeń kręgo-

wy. Prosimy o wykonanie ruchu zgięcia do

granicy pojawienia się objawów, następnie

stabilizujemy głowę pacjenta i dokonujemy

ucisku w kierunku brzusznym wyrostka kol-

czystego C2. To spowoduje brzuszny ślizg

C2, więc zmniejszenie kompresji struktur

rdzenia przez ząb i zmniejszenie się lub za-

nik objawów. Taka sytuacja świadczy o nie-

wydolności więzadła poprzecznego zęba

obrotnika.

2. Test II. Pacjent w pozycji leżenia tyłem, gło-

wa wsparta na leżance. Po kilkudziesięciu

sekundach krótkie mięśnie podpotyliczne

rozluźnią się i ząb obrotnika ma tendencję

do przesuwania się grzbietowo, ta pozycja

może dawać objawy. Fizjoterapeuta stabili-

zując głowę od stron bocznych nasadami rąk

wskazicielami obu rąk wykonuje pchnięcie

brzuszne wyrostka kolczystego C2. Wrażenie

ruchu i/lub efekt „stuku” spowodowanego

przyparciem zęba obrotnika do łuku przed-

niego Atlasu i/lub złagodzenie objawów

stanowi o niewydolności więzadła poprzecz-

nego zęba.

Tętnice kręgowe:

Test (De Clain’a) może być wykonany w pozycji

siedzącej lub leżenia tyłem. Fizjoterapeuta

początkowo wykonuje poszczególne ruchy w

płaszczyznach prostych: wyprost, rotację oraz

skłon boczny biernie. Jeśli te poszczególne

ruchy nie dadzą objawów zawrotów głowy

przy długotrwałym utrzymaniu pozycji wybiera

wszystkie komponenty ruchu jednocześnie

(wyprost, skłon boczny i rotacja w tę samą stronę).

Ten ruch powoduje czynnościowe zamknięcie

przepływu w tętnicy kręgowej po stronie

przeciwnej. Zakładając, że niewydolna jest lewa

tętnica kręgowa, długotrwale utrzymana pozycja

wyprostu, skłonu bocznego w lewo i lewej rotacji

przez czynnościowe zamknięcie prawej tętnicy

powinna spowodować objawy zawrotów głowy.

Wykonanie wyżej wymienionych testów dopiero

upoważnia fizjoterapeutę do wykonania technik

mobilizacyjnych na górnych segmentach

Badane stabilności przez ślizg boczny C0-1 i C1-2. Badanie stabilności więzadeł Allaria

przez trakcję C0-1 i ruch rotacji C2 podczas skłonu bocznego.

Badanie stabilności więzadła poprzecznego zęba w pozycji siedzącej i leżenia tyłem.

20

Przegląd Medyczny

szyjnych. W koncepcji Kaltenborna i Evjentha

ruch mobilizujący staw z założenia jest ruchem

translatorycznym, to znaczy trakcja jako

równoległe oddalenie powierzchni stawowych

lub równoległy ślizg tych powierzchni.

Przykładowe techniki mobilizacji segmentu

C0-1:

1. Mobilizacja trakcyjna (Technika mobilizacyj-

na, wolna): Technika jednostronna. Pacjent

w pozycji siedzącej. Fizjoterapeuta stabilizu-

je wyrostek poprzeczny kręgu C1 od strony

głowowej i brzusznej swoim wskazicielem

wzmacniając tę stabilizację przez przyłoże-

nie III-go palca na wskaziciel. Brzegiem łok-

ciowym przeciwnej ręki uzyskuje kontakt z

potylicą od strony ogonowej a klatka piersio-

wa przyparta do głowy od strony brzusznej

i bocznej. Środkiem ciężkości całego ciała

aplikuje trakcję przez wyprost kolan. Mini-

malny czas utrzymania trakcji w stopniu III to

7 sekund a maksymalny 1,5 minuty. Technika

mobilizuje wszystkie kierunki ruchu w seg-

mencie.

2. Mobilizacja ślizgowa - potylica grzbietowo

(technika wolna). Pacjent w leżeniu tyłem

z głową na krawędzi leżanki. Fizjoterapeuta

układa płaską rękę brzegiem łokciowym na

leżance. Stabilizacja kręgu szczytowego C1

odbywa się przez oparcie łuku kręgu C1 na

podstawie II-giej kości śródręcza. Fizjote-

rapeuta podchwytując potylicę od strony

grzbietowej przeciwną ręką uzyskuje kon-

takt ramienia z kością czołową czaszki i w

ten sposób stabilizuje głowę. Mobilizacja w

stopniu III odbywa się przez pchnięcie gło-

wy pacjenta swoim ramieniem w kierunku

grzbietowym. Minimalny czas utrzymania

ślizgu w stopniu III to 7 sekund, a maksymal-

ny 1,5 minuty. Technika mobilizuje zgięcie

C0-1 obustronnie.

Mobilizacja ślizgu grzbietowego C0-1 oraz manipulacja trakcyjna C0-1.

Badanie wydolności tętnic kręgowych.

3. Manipulacja trakcyjna C0-1 (technika z uży-

ciem dużej prędkości i krótkiej amplitudy

ruchu). Pacjent w leżeniu na boku lewym z

kończyną górną lewą zwieszoną za leżanką.

Fizjoterapeuta ujmując od lewej stabilizuje

głowę i żuchwę pacjenta swoją lewą ręką

stojąc od strony grzbietowej pacjenta. Pra-

wą ręką (jej podstawą II-giej kości śródręcza)

kontakt z prawym wyrostkiem sutkowatym.

Przedramię w osi długiej kręgosłupa. Pozycja

głowy w niewielkim wyproście, niewielkim

skłonie bocznym w prawo i niewielkiej le-

wej rotacji (ruch sprzężony). Fizjoterapeuta

po wybraniu luzu do stopnia 2 w kierunku

czaszkowym aplikuje impuls manipulacyjny

w kierunku czaszkowym swoją prawą ręką.

Manipulacja uwalnia wszystkie kierunki ru-

chu C0-1.

Bibliogra�a:

1. Freddy M. Kaltenborn, Kręgosłup badanie

manualne i mobilizacja, Wydawnictwo Ro-

lewski, 1998.

2. Kraus, Evjentha and Creighton, Translatoric

Spinal Manipulation for Physical Therapists,

ISBN 1-59975-195-X.

21


Zdrowie, zgodnie z definicją fizjologiczną, to

pełna zdolność do utrzymania równowagi

organizmu ze środowiskiem zewnętrznym

oraz do prawidłowego reagowania na wszelkie

zmiany środowiska i adaptacji do tych zmian [8].

Z punktu widzenia działań fizjoterapeutycznych

zapewnienie stanu zdrowia, w rozumieniu

zapobiegania dolegliwościom bólowym ze strony

narządu ruchu, polegać będzie na utrzymaniu

stanu równowagi pomiędzy konieczną

ruchomością segmentu ruchowego, a jego

należną stabilnością. Zadanie to wykonywane

jest zgodnie z opisanym przez M. Panjabiego w

1992 r. mechanizmem dynamicznej stabilizacji

ogniw kinematycznych [7]. W powyższej teorii

zapewnienie niezbędnej równowagi w rejonie

narządu ruchu polega na zintegrowanym działaniu

trzech podsystemów: biernego, czynnego i

kontrolnego. Zaburzenie pojawiające się w

dowolnym elemencie opisanego mechanizmu

wywołuje zmiany kompensacyjne w pozostałych,

a w poważniejszych przypadkach może stać się

przyczyną ich wtórnego przeciążenia.

Mechanizmy stabilizacyjne podsystemu biernego

wykorzystywać będą ukształtowanie elementów

kostnych, w tym: kształt i dopasowanie

powierzchni stawowych oraz właściwości

elastyczne elementów okołostawowych i

cechy pasywne mięśni. W skład podsystemu

czynnego zalicza się aktywną pracę mięśni,

wyróżniając praktycznie dla wszystkich

stawów mięśnie spełniające zadania ruchowe

i stabilizacyjne. Zadaniem układu kontrolnego

będzie odpowiednie kontrolowanie aktywności

mięśniowej w zależności od chwilowych zmian

warunków wewnętrznych i zewnętrznych [7].

W roku 1989 Bergmark [1] przedstawił podział

mięśni (podsystem czynny) rejonu lędźwiowego

kręgosłupa na mięśnie powierzchowne i

głębokie. W kolejnych latach klasyfikacja ta była

stopniowo modyfikowana [2, 4, 9], co umożliwiło

przedstawienie koncepcji „cylindra mięśniowego”,

zgodnie z którą stabilizację odcinka lędźwiowego

zapewniają współpracujące ze sobą mięśnie dna

miednicy, przepona, mięsień poprzeczny brzucha i

mięsień wielodzielny. Zadaniem opisanej powyżej

grupy mięśniowej jest zapewnienie stabilizacji

w obrębie tak zwanej strefy neutralnej [7] (to

znaczy w pozycji pośredniej, która przyjmowana

jest najczęściej i w której podsystem bierny nie

może w pełni spełniać swych zadań). Należy

podkreślić, że podczas wykonywania ruchów

- w miarę odchodzenia od strefy neutralnej

- stopniowo w funkcję stabilizacyjną będą

włączane (dzięki „komendom” wydawanym przez

układ kontrolny) mięśnie fazowe leżące bardziej

powierzchownie. Jednak aktywność stabilizacyjna

mięśni powierzchownych – ze względu na ich

przerywaną charakterystykę pracy - powinna

mieć jedynie charakter cykliczny. Powyższy

opis mechanizmów utrzymywania równowagi

pomiędzy ruchomością, a stabilnością spełnia swe

zadania w sytuacji prawidłowego funkcjonowania

każdego z trzech podsystemów. W przypadku

różnego typu zaburzeń ich działania dochodzi

do zmiany powyższego wzorca i pojawia się stan

nieprawidłowy.

Za przykład może tu posłużyć chociażby

uszkodzenie krążka międzykręgowego. Powoduje

to przede wszystkim zmniejszenie odległości

pomiędzy trzonami kręgowymi segmentu

ruchowego. Zbliżenie trzonów rozluźnia bierny

aparat stabilizacyjny, co jest bezpośrednim

powodem powstawania funkcjonalnej

niestabilności. Pośrednim dowodem na jej

obecność będzie stwierdzenie faktu (w trakcie

przeprowadzania wywiadu lub podczas analizy

ruchów czynnych) pojawiania się silnych,

krótkotrwałych dolegliwości bólowych przy

każdej próbie zmiany pozycji lub rozpoczęcia

dowolnej aktywności ruchowej. Zbliżenie

trzonów kręgowych dodatkowo zwiększa

kompresję stawów międzywyrostkowych i

powoduje z czasem pojawienie się dolegliwości

bólowych wraz z towarzyszącą im zmianą

wzorców ruchowych i wtórnym zmniejszeniem

dostępnego zakresu ruchomości. Objawy

bólowe dość często powodują odruchową

atrofię mięśni w obrębie „cylindra”, dotyczącą

zwłaszcza mięśnia wielodzielnego [3]. Funkcję

ochronną, zabezpieczającą przed nadmierną,

niekontrolowaną ruchomością w obrębie

segmentu z konieczności przejmują mięśnie

powierzchowne, co jeszcze bardziej zmniejsza

dostępny zakres ruchomości i powoduje

kolejne zmiany przeciążeniowe. Paradoksalnie

stosowane standardowo zabiegi usprawniające

nacelowane na przywrócenie należnego zakresu

ruchomości zwiększają jedynie niestabilność.

W powyższym przypadku należałoby raczej -

bezpośrednio po „wyhamowaniu” impulsacji

nociceptywnej - odbudowywać prawidłowy

mechanizm stabilizujący. Zdaniem S. Lepharda

[5] zadanie to uzyskiwane jest najszybciej

dzięki odpowiedniemu połączeniu ćwiczeń

w łańcuchach kinematycznych otwartych i

zamkniętych. Etapem pierwszym jest odtworzenie

prawidłowego działania mięśni ”cylindra”. Efekt ten

można uzyskać na kilka sposobów. W kolejnych

etapach ćwiczenia utrudnia się stopniowo

wykorzystując zamknięte łańcuchy kinematyczne,

niestabilne podłoże i duże obciążenie lub długi

czas utrzymania pozycji końcowej. Jednak

podstawowym warunkiem prowadzenia

ćwiczeń odtwarzających prawidłową kontrolę

sensomotoryczną jest ich wykonywanie na

poziomie nie powodującym pojawienia się

żadnych, nawet najmniejszych dolegliwości

bólowych. Wydaje się, że pozytywny efekt

terapeutyczny powyższych ćwiczeń osiągany

jest dzięki zmianie programów motorycznych

w obrębie mózgowia lub też zwiększeniu

aktywacji jednostek motorycznych. Zależnie od

stwierdzonych zmian ćwiczenia usprawniające

prowadzi się tak, by w największym stopniu

wpływały one na najbardziej osłabione składowe

„cylindra mięśniowego” [6].

Wychodząc niejako poza obszar patologii

Nadmobilność segmentów lędźwiowych kręgosłupa oraz trening stabilizacyjny

Dr n. w. f. Mirosław Kokosz

NAUCZYCIEL METODY KALTENBORN EVJENTH.

Mgr Jacek Mańka DYPLOMOWANY TERAPEUTA MANUALNY.

22

Przegląd Medyczny

można uznać, że odpowiednio prowadzone

ćwiczenia stabilizacyjne mogą spełniać zadania

profilaktyczne, chroniąc struktury bierne przed

nadmiernym przeciążeniem .

Piśmiennictwo

1. Bergmark A . Stability of the lumbar spine . A

study in mechanical engineering . Acta Or-

thop Scand, 230 (Suppl): 20-4, 1989 .

2. Cresswell A . G . i wsp .: Observations on intra-

abdominal pressure and patterns of abdomi-

nal intra muscular activity of activity in man .

Acta Physiol . Scand . 144, 1992 .

3. Hodges i wsp .: Rapid atrophy of the lumbar

multifidus follows experimental disc or ne-

rve root injury, Spine, 31, 25, 2006 .

4. Hodges P . W ., Richardson C . A .: Feedforward

contraction of transversus abdominis is not

influenced by the direction of arm move-

ment . Exp . Brain . Res ., 114, D, 1997; 5 .

5. Lephart S . M ., Henry T . J .: The physiological

basis for open and closed kinetic chain re-

habilitaton for the upper extremity . J Sport

Rehab, 1, 1996 .

6. O’Sullivan P . B .: Lumbar segmental “instabili-

ty”: clinical presentation and specific stabili-

zing exercise management . Manual Therap-

py, 5, 1, 2000 .

7. Panjabi M .: The stabilizing system of the spi-

ne . Part 1 and 2 . Jour . of Spinal Disorders, 5,

4, 1992 .

8. Petrozolin-Skowrońska B . (red): Nowa Ency-

klopedia Powszechna, WN PWN, Warszawa,

1996 .

9. Sapsford R . R ., Hodges P .W .: Contraction of

the pelvic floor muscles during abdominal

maneuvers . Arch . Phys . Med . Rehab ., B, 8,

2001 .

23


24

Przegląd Medyczny

Streszczenie

Techniki uruchamiające, zarówno tradycyjne

manipulacje stawowe jak i manipulacje mięśniowo-

powięziowe stanowią jedne z najczęściej

wybieranych narzędzi w pracy terapeutycznej . Ich

wpływ na poprawę ruchomości wydaje się być

bezsprzeczny, a skuteczność zależna od dobrej

oceny funkcjonalnej, doboru odpowiedniej

techniki i umiejętności terapeuty .

Segmenty przejściowe kręgosłupa szyjnego,

będące miejscem zmiany ułożenia płaszczyzn

powierzchni stawów międzykręgowych, są zwykle

odcinkami na które zwraca się znaczną uwagę .

Ryzyko wystąpienia przeciążeń i zablokowań

jest tu relatywnie wysokie w porównaniu z

pozostałymi segmentami . Praktyka pokazuje, iż

uwolnienie segmentów przejściowych niemal

natychmiast przynosi zarówno zmniejszenie

objawów bólowych jak i zwiększenie ruchomości

całego odcinka .

Celem niniejszej pracy było sprawdzenie czy

wraz z poprawą warunków biomechanicznych

poprawiają się niektóre parametry kinestezji

tj . czucie nacisku, pozycji i kierunku ruchu .

Propriocepcja, jako część sensomotoryki,

odgrywa znaczącą rolę w utrzymaniu statycznej

i dynamicznej stabilności stawów . Przyspieszone

zużycie elementów jednostki ruchowej

kręgosłupa, jak i innych stawów, wydaje się być

częściowo konsekwencją utraty zdolności czucia

głębokiego .

Bez wnikania w przyczynę zablokowania, do

badania zakwalifikowano 16 osób, u których

podczas badania zlokalizowano ograniczenia

w segmentach kluczowych tj . C0-1-2 i C7-Th1

poddanych manipulacji lub pracy na tkankach

miękkich . Średni wiek osób badanych wynosił 52

lata .

Uzyskane w badaniu wyniki sugerują, iż

uruchomienie segmentów przejściowych może

nie mieć wpływu na poprawę parametrów

kinestezji w krótkim czasie po zabiegu i

wymagane są procedury terapeutyczne

selektywnie traktujące problem stabilności i

czucia głębokiego, niezależnie od ilościowej i

jakościowej poprawy ruchomości .

Słowa kluczowe: manipulacja, techniki tkanek

miękkich, odcinek szyjny, propriocepcja,

kinestezja

WSTĘP

Rozwój technik manualnych mobilizacji

stawów i tkanek miękkich zapewnił terapeutom

skuteczne narzędzia w pracy na narządzie ruchu .

Głównym założeniem procesu rehabilitacji

ortopedycznej są dziś złagodzenie bólu,

przywrócenie prawidłowego zakresu ruchu

stawów i zapewnienie dostatecznej kontroli

sensomotorycznej . Na jej jakość wpływają

między innymi czucie nacisku, pozycji i ruchu

czyli składowe kinestezji .

Efekt jaki manipulacja wywołuje w stawie

pozostaje do dziś kwestią nie do końca

wyjaśnioną . Oprócz wyczuwalnej poprawy

ruchomości segmentarnej, uwolnienie jednego

segmentu skutkować może zwiększeniem

zakresu w całym odcinku w wyniku odruchowego

rozluźnienia tkanek okołostawowych .

Utrzymywanie się zablokowania może być

elementem prowadzącym do kompensacyjnej,

niefizjologicznej pracy mięśni, a w konsekwencji

przeciążeń prowadzących do i przyspieszającym

powstawanie zmian wstecznych w stawach i

tkankach okołostawowych .

Techniki mięśniowo-powięziowe należą do

grupy osteopatycznych technik pośrednich . W

swych założeniach opierają się na poszukiwaniu

ułatwionej ruchomości, wypróbowując

wszystkie dostępne komponenty ruchu, w

celu zrównoważenia napięć mięśniowo-

powięziowo-więzadłowych . Efekt jaki uzyskuje

się po zastosowaniu tego rodzaju leczenia to:

rozluźnienie napiętych tkanek, zwiększenie

krążenia w leczonej okolicy, zwiększenie drenażu

żylnego i limfatycznego oraz stymulację odruchu

wydłużania mięśni .

Obie opisane techniki wymagają od terapeuty

zdolności czucia palpacyjnego i umiejętności

doboru odpowiedniego kierunku zabiegowego .

Czy jednak uwolnienie od zablokowania

automatycznie wprowadza dobre zarządzanie

całym odcinkiem?

MATERIAŁY I METODYKA

Badania przeprowadzono w Centrum Kształcenia

i Rehabilitacji, filia nr 4 w Warszawie . Przedział

wiekowy osób badanych wynosił 21-61 lat

(średnio 52 lata ) . Do próby zakwalifikowano

16 osób, u których wykryto zablokowania w

segmentach kluczowych kręgosłupa szyjnego,

C0-1-2, i/lub przejścia szyjno-piersiowego, C7-

Th1-Th2 . Pomiarów czucia nacisku dokonano za

pomocą aparatu STABILIZER (Chattanooga, USA) .

Badanie pozostałych parametrów tj . czucia pozycji

i ruchu wykonane było przy użyciu urządzenia

SENSONECK (Nordisk Terapi, Norwegia) .

Pacjenci zostali poinformowani o celu i

wykonanych technikach przed przystąpieniem

do testów .

1. Podczas badania siły nacisku mankiet urzą-

dzenia STABILIZER umieszczony został w oko-

licy górnej części lordozy szyjnej, a następnie

napompowany do wartości 20 mmHg . Jest

to poziom sugerowany przez producenta i

niektórych badaczy zajmujących się tema-

tyką patologii odcinka szyjnego . Osoba ba-

dana proszona była o podniesienie ciśnienia

do wartości maksymalnej poprzez ruch zgię-

cia w górnych segmentach szyjnych („ruch

Porównanie wpływu manipulacji według koncepcji Kaltenborna-Evjentha i osteopatycznych technik tkanek miękkich na propriocepcję odcinka szyjnego kręgosłupa.

Mgr Rafał Krasicki, mgr Marcin Wanat, mgr Anna Kodym, mgr Marta WentaPRACOWNICY ZAKŁADU REHABILITACJI, FILII 4 CENTRUM KSZTAŁCENIA I REHABILITACJI .

25


Wartości sił nacisku w próbie pod kontrolą wzroku.

40 40 40 4044 44

38 38 38

50 5047 48 46 46 46

Wartość sił nacisku w próbie bez kontroli wzroku.

38 40 40 40 40 40 4038 38 38

45 4440

4640 42

Badanie czucia pozycji, w tym przypadku powrotu

do pozycji neutralnej, przyniosło następujące

wyniki: w próbie przed zabiegiem ani jedna

badana osoba nie była w stanie zakończyć ruchu

w centralnym punkcie planszy w próbie bez

kontroli wzroku . Wszyscy badani nie byli też w

stanie kontrolować linii poziomej ruchu kończąc

jego wykonanie w 99% pod tą prostą (1 osoba

ponad) . Po zabiegu malała nieznacznie odległość

od części centralnej, bez pozytywnego wpływu

na poziomy kierunek ruchu .

Podczas badania czucia kierunku ruchu 3 osoby

zakończyły ruch w obrębie planszy, jednak nie

utrzymały kierunku wyznaczonego przez linie A-B,

C-D . Pozostałe osoby tj . 13 zakończyły ruch poza

planszą . Wyniki te nie uległy znacząco zmianie po

przeprowadzonych technikach uruchamiających .

Pomiary przeprowadzone po 5 dniach

samodzielnego treningu stabilizacyjnego nie

przyniosły znaczących zmian .

DYSKUSJA

Pomiar parametrów kinestezji w odcinku

szyjnym kręgosłupa miał na celu sprawdzenie

potencjalnego wpływu technik manipulacji

stawowych w segmentach kluczowych

(przejściowych) i mięśniowo-powięziowych

na czucie głębokie, które w efekcie uwolnienia

ruchu, mogłyby pojawić się w stosunkowo

krótkim okresie po wykonaniu tych procedur

terapeutycznych .

Czucie siły nacisku wydaje się być w

rzeczywistości zdolnością do zapewnienia

stabilności w poszczególnych segmentach

podczas różnorodnych czynności dynamicznych,

wykonywanych kończynami, tułowiem i samą

szyją . Poprzez odpowiednie napięcie głębokich

mięśni stabilizujących dochodzi do zwiększenia

kontaktu powierzchni stawowych, a w efekcie

lepszej kontroli nad nimi podczas wykonywania

ruchu i ograniczenia niekorzystnego wpływu sił

ścinających na większość elementów składowych

jednostki ruchowej kręgosłupa . Z wyników

badania płynąć może sugestia, iż poprawa

ilości ruchu występująca zazwyczaj po udanym

odblokowaniu, niekoniecznie skutkuje lepszym

czuciem, jakością kontroli nerwowo mięśniowej .

Pojawić się może poprawa ilości ruchu

generowanego przez napięcie mięśni i wzrost

siły napięcia, jednoznacznie nie można stwierdzić

jednak, że wpływa to na poczucie jakości pracy

mięśni i zmianę strategii „wszystko albo nic”

na bardziej racjonalną i efektywną ich pracę .

Wymaga to zdecydowanie dalszych badań .

Podobnie rzecz ma się z bardziej dynamicznymi

i wymagającymi precyzji czynnościami tj .

czuciem pozycji i kierunku ruchu . Złożoność

tych czynności, nałożenie na siebie pracy mięśni

stabilizujących i ruchowych, zestrojenie układu

nerwowego i efektora w postaci mięśni wydaje

się być funkcją o wiele bardziej zależną od

kontroli układu nerwowego niż od potencjalnych

ograniczeń ruchu wynikających z zablokowań .

Oczywiście istnieje prawdopodobieństwo

kompensacji braku prawidłowej mechaniki

stawu, jednak to brak odpowiedniego wzorca,

aplikowanego przez układ nerwowy może

odgrywać istotną rolę w powstawaniu i

zaawansowaniu ewentualnych patologii tj . zmiany

zwyrodnieniowe . Trening sensomotoryczny,

prowadzony pod okiem terapeuty, zawierający

ćwiczenia selektywnie wzmacniające mięśnie

głębokie i nakładający na nie ruch generowany

przez mięśnie powierzchowne, rozłożony w

czasie, wykorzystujący ćwiczenia w zamkniętych

i otwartych łańcuchach kinetycznych, fazę

statyczną, dynamiczną i funkcjonalną, scalający

pracę tego regionu z funkcją tułowia i kończyn,

zapewnić może odpowiednią jakość pracy

odcinka szyjnego kręgosłupa i żywotność jego

elementów składowych .

przytakiwania” ), potwierdzenie słowne, na-

stępnie obniżenie ciśnienia do 50% wartości,

potwierdzenie słowne i rozluźnienie . Ta sama

procedura przeprowadzana była bez kontroli

wzroku już jako badanie właściwe .

2. Badanie czucia pozycji wykonano za pomo-

cą aparatu SENSONECK, umieszczonego na

głowie osoby badanej, siedzącej na krześle

w odległości 3m od planszy pomiarowej .

Próba pod kontrolą wzroku polegała na po-

prowadzeniu promienia lasera wzdłuż linii

poziomej od centralnej części do punktu X,

następnie punktu Y, dwukrotnie i ponownym

zatrzymaniu w środku planszy . Badanie wła-

ściwe przeprowadzano bez kontroli wzroku,

notując odległość promienia od centralnej

części planszy, na prawo lub lewo od środka .

3. Badanie czucia ruchu wykorzystywało aparat

wymieniony powyżej . Osoba badana miała

za zadanie przeprowadzenie promienia lase-

ra od punktu A do B po linii skośnej od dołu

i strony lewej do góry po stronie prawej . Na-

stępnie tą samą czynność wykonano po linii

skośnej od dołu po prawej ku górze strony

lewej (punkty C-D) . Jak wyżej wynik notowa-

no jako odległość od punktu docelowego

lub brak zatrzymania w obrębie planszy .

Powyższe procedury powtórzono po

wykonaniu manipulacji segmentów kluczowych

nauczanych w koncepcji Kaltenborna-Evjentha

lub osteopatycznych technik mięśniowo-

powięziowych . Osobom badanym został

przedstawiony program ćwiczeń stabilizacyjnych

do wykonywania w domu i zaproszono na

powtórne badanie po 5 dniach .

WYNIKI

Maksymalna siła nacisku w próbie kontrolowanej

wzrokiem wyniosła 50 mmHg, minimalna 38

mmHg, co średnio wskazuje na nacisk 43 mmHg .

Maksymalna siła nacisku w próbie bez kontroli

wzroku wyniosła 46 mmHg, minimalna 38 mmHg,

średnio 40 mmHg .

Po wykonaniu zabiegu, manipulacji lub techniki

mięśniowo-powięziowej, wartości nacisku w

próbie badawczej (bez kontroli wzroku) wynosiły:

maksymalna 50 mmHg, minimalna 36 mmHg –

średnio 41 mmHg .

26

Przegląd Medyczny

Bibliografia:

1. Porterfield J .A ., DeRosa C .: Mechanical Neck

Pain, 1995 .

2. April C, Dwyer A, Bogduk N .: Cervical zyga-

pophyseal joint pain patterns . II . A clinical

evaluation . Spine 15:458-461, 1990 .

3. Vleeming A .: Movement,Stability and Lum-

bopelvic Pain . Perspectives in functional

anatomy . 2007 .

4. Daelemans T .: What happens when we ma-

nipulate . Materiały szkoleniowe z kursu ma-

nipulacji osteopatycznych, 2008 .

5. Kaltenborn F .: Kręgosłup . Badanie manualne

i mobilizacja . 1998 .

6. DiGiovanna E .L, Schiowitz S, Dowling D .J .: an

Osteopathic Approach to Diagnosis and Tre-

atment . 2005 .

7. Keleman S .: Emotional Anatomy, Center

Press, Berkeley, 1985 .

8. Evjenth O, Kraus J .: Translatoric Thrust Tech-

niques, 2006 .

9. Jones L .H .: Spontaniczna poprawa przez

ustawienie pozycyjne, 1985 .

10. Maitland G .D . : Vertebral Manipulation, Lon-

don, 1973 .

11. Evjenth O, Hamberg J .: Muscle Stretching in

manual therapy . 1984 .

12. Jull G, Sterling M, Falla d,Treleaven J, O’Leary

S: Whiplash, headache and neck pain . Rese-

arch-based directions for physical therapy .

2008 .

27


Streszczenie

Celem pracy było zbadanie, czy zastosowanie

mobilizacji okolicy przejścia szyjno-piersiowego

na klinie według metody Kaltenborna wpływa

na zmianę ustawienia i ruchomości kręgosłupa

szyjnego . Materiał badawczy stanowiły dwie

grupy . Grupa pierwsza składała się z osób u

których dokonano badania odchylenia kręgosłupa

szyjnego od pionu przed oraz po badaniu . W

grupie drugiej zbadano zarówno odchylenie od

pionu oraz zakresy ruchów kręgosłupa szyjnego

przed, jak i po badaniu . Wszyscy badani byli

losowo wybranymi pacjentami uczęszczającymi

na zabiegi rehabilitacyjne do naszego ośrodka .

Metodyka badania opierała się na wykonaniu

pomiarów odchylenia lordozy szyjnej w stosunku

do pionu oraz wykonaniu pomiarów zakresów

ruchu kręgosłupa szyjnego - zgięcia, wyprostu,

rotacji w lewo, w prawo, zgięcia bocznego

w lewo i w prawo . Pomiary przeprowadzono

przed zabiegiem mobilizacji oraz bezpośrednio

po zabiegu mobilizacji okolicy przejścia szyjno-

piersiowego na stawach międzywyrostkowych

w aktualnej pozycji spoczynkowej stawów . W

tym celu wykonano technikę mobilizacji według

metody Kaltenborna na klinie .

Po zakończeniu badań stwierdzono odtworzenie

fizjologicznej lordozy szyjnej ujawniające się

ustawieniem kręgosłupa szyjnego i głowy

w pionie (mniejsze odchylenie od pionu po

mobilizacji niż przed badaniem) oraz zwiększenie

zakresów ruchu kręgosłupa szyjnego .

Wnioskuję, że wykonanie mobilizacji okolicy

przejścia szyjno-piersiowego na klinie wpływa

na odtworzenie fizjologicznej lordozy kręgosłupa

szyjnego oraz zwiększa ruchomość okolicy

przejścia szyjno-piersiowego .

Słowa kluczowe: metoda Kaltenborna, mobilizacja,

kręgosłup szyjno-piersiowy, lordoza szyjna

Wstęp

Mobilizacja stawów coraz częściej wkracza do

codziennej rehabilitacji pacjentów . Fizjoterapeuci

są coraz lepiej wykształceni podyplomowo,

kontynuują naukę na kursach doszkalających i

specjalizują się w tych dziedzinach rehabilitacji

w których pracują i zdobywają doświadczenie .

Do Polski dochodzą powszechnie stosowane

na świecie, sprawdzone i rzetelne metody

rehabilitacyjne . Wydaje się, że fizjoterapia zmierza

w kierunku pracy konkretnymi metodami i

technikami dopasowanymi do pacjenta, jego

stanu zdrowia, możliwości i umiejętności . Do

uznanych metod fizjoterapeutycznych zaliczamy

koncepcje posiadające własne nazwy lub nazwy

ich twórców: PNF, NDT, Bobath, Vojta, McKenzie,

Mulligan, Maitland, Paris, Stoddard, Mennell,

Cyriax, MET, koncepcje ćwiczeń stabilizacji,

Kaltenborn-Evjenth . Metody te cały czas

udoskonalają się, często uzupełniają się, a część z

nich ma wspólne korzenie . Niektóre są zrzeszone w

Międzynarodowej Federacji Ortopedycznej Terapii

Manualnej (IFOMT) . Metoda Kaltenborn-Evjenth

jest koncepcją zaakceptowaną przez IFOMT już

od lat siedemdziesiątych . Jej twórcami są Freddy

Kaltenborn i Olaf Evjenth, którzy po drugiej wojnie

światowej stopniowo rozwijali koncepcję . Ich

techiki i metodyka w oparciu o liczne konsultacje

z wyżej wymienionymi twórcami innych metod,

stopniowo udoskonalały się i rozwijały . Metoda

ta trafiła do Polski dzięki kolegom Grzegorzowi

Balikowi i Mirkowi Dębskiemu w latach

dziwięćdziesiątych i prowadzi regularne szkolenia

fizjoterapeutów do chwili obecnej . Mirek Dębski

zdał pomyślnie egzamin instruktorski w 2008 roku

i został pierwszym polskim instruktorem metody

Kaltenborn-Evjenth Koncept .

Mobilizacja okolicy przejścia szyjno-

piersiowego (C6-Th3)

Mobilizacja manualna jest częścią Ortopedycznej

Terapii Manualnej (OMT), która zajmuje się

dysfunkcjami somatycznymi (zaburzenia w

układzie kostno-mięśniowym), a jednocześnie jest

kierunkiem specjalizacji zawodowej wewnątrz

fizjoterapii .

Wskazaniem do przeprowadzenia mobilizacji w

okolicy przejścia szyjno-piersiowego jest między

innymi ograniczenie ruchomości w tym obszarze .

Ograniczenie ruchomości może dotyczyć

każdego kierunku .

Przeciwskazaniami jest zaawansowana

osteoporoza, ostre stany zapalne, gorączka, duża

niestabilność leczonych segmentów, kruchość

naczyń krwionośnych, brak współpracy ze

strony pacjenta, niestabilne choroby psychiczne,

choroba nowotworowa .

Celem zabiegu jest poprawa zakresu ruchu w

ograniczonych kierunkach w specyficznych

stawach międzykręgowych w dolnym kręgosłupie

szyjnym i górnym piersiowym (C6-Th3) .

Metodyka mobilizacji

Pozycją wyjściową jest leżenie tyłem . Pacjent leży

na plecach, terapeuta stoi z boku . W celu uzyskania

dobrego efektu mobilizacji zastosowano klin

Kaltenborna, którego zadaniem jest lepsza

stabilizacja dolnego kręgu w mobilizowanym

segmencie . Klin ma charakterystyczne wycięcie

pośrodku, w które wchodzą wyrostki kolczyste,

natomiast wyrostki poprzeczne opierają się na

bocznych krawędziach klina . Dla lepszej ochrony

kręgosłupa lędźwiowego pacjenta, zastosowano

zgięcie nóg w kolanach, stopy oparte na leżance .

Aby skutecznie wykonać mobilizację dłonie

pacjenta leżą z boku na jego szyi lub na barkach .

Głowa podparta na poduszce, ustawienie

kręgosłupa szyjnego i piersiowego w pozycji

aktualnie spoczynkowej . Mobilizację wykonujemy

poprzez przyłożenie nacisku poprzez łokcie

pacjenta w kierunku grzbietowym lub (jeżeli

pacjent nie mógł położyć palców na swojej szyi)

Mobilizacja przejścia szyjno-piersiowego przy użyciu klina Kaltenborna. Wyniki własne.

Mgr Przemysław NietubyćCERTYFIKOWANY TERAPEUTA METODY KALTENBORN – EVJENTH .

28

Przegląd Medyczny

poprzez skrzyżowane ramiona na klatce piersiowej .

Terapeuta wykonuje tę technikę trzymając swoje

dłonie na łokciach bądź ramionach pacjenta,

komfortowo i stabilnie trzymając pacjenta .

Nacisk uzyskuje poprzez swoją pracę tułowiem,

ugina nogi w kolanach co daje mu lepsze czucie

wykonywanej techniki . Terapeuta działa w stopniu

I, II lub III mobilizacji . Uzyskuje trakcję (separację)

w stawach międzywyrostkowych leczonego

segmentu wywołując ruch prostopadły do

płaszczyzny leczniczej wyrostków stawowych .

Czas mobilizacji wynosi od 7 do 30 sekund

minimum trzy powtórzenia . Lepszy efekt zabiegu

uzyskujemy łącząc mobilizację z oddychaniem .

(Pacjent wykonuje wydech w trakcie mobilizacji) .

Materiały i metody

Przed przeprowadzeniem badań zostały

postawione następujące pytania badawcze:

1. Czy zastosowany zabieg wpływał na prze-

bieg pionu?

2. Czy analizowana mobilizacja miała wpływ na

zmiany zakresu ruchomości?

3. Czy zmiany, które zaobserwowano były za-

leżne od płci i wieku osób poddanych tera-

pii?

Badania wykonano na grupie 30 osób, kobiet

17, mężczyzn 13 . Grupa została dobrana

losowo z pośród pacjentów uczęszczających na

rehabilitację do Centrum Medycyny Sportowej

w Warszawie . Badanie zostało przeprowadzone

przed oraz bezpośrednio po mobilizacji . U

wszystkich pacjentów zbadano odległość

lordozy szyjnej od pionu, u 15 osób zbadano

dodatkowo zakresy ruchów kręgosłupa szyjnego

przed i po mobilizacji . Pomiary zostały dokonane

na podstawie skali centymetrowej . Pion mierzony

był jako odległość lordozy szyjnej (najdalej

wysuniętego punktu do przodu) do pionu

przy którym stał pacjent . Pion przechodził od

guzowatości potylicznej przez szparę pośladkową

do pięt .

Zakres ruchomości kręgosłupa szyjnego

mierzony był w pozycji siedzącej, pacjent opierał

się o siedzisko krzesła . Zgięcie mierzone było od

guzowatości potylicznej do wyrostka kolczystego

kręgu C7 . Wyprost od wcięcia jarzmowego

mostka do guzowatości brudkowej żuchwy .

Zgięcie boczne mierzone było od wyrostka

sutkowatego kości potylicznej do szpary

stawowej stawu obojczykowo-barkowego .

Rotacja mierzona była również od wyrostka

sutkowatego kości potylicznej do szpary stawu

obojczykowo-barkowego . Pacjent wykonywał

ruch czynny przy badaniu zarówno przed, jak

i po mobilizacji . Mobilizacja przeprowadzona

została techniką metody Kaltenborna zgodnie z

metodyką opisaną powyżej . Otrzymane wyniki

zostały opracowane z wykorzystaniem metod

statystycznych .

Wyniki i omówienie

Opracowana statystyka opisowa wykazała różnice

pomiędzy badaniem wyjściowym, a końcowym,

jeśli P<0,05 to znaczy, że zmiany zaszły pod

wpływem terapii . Wyraźny efekt terapii wystąpił

po mobilizacji przy badaniu pionu (odtworzenie

lordozy szyjnej), zgięciu i zgięciu bocznym w

lewo .

Interesujące jest to, że pion zależny był od wieku

w pierwszym badaniu, ale już nie w drugim,

to znaczy, że być może zabieg mobilizacji „cofał

zmiany związane z upływem czasu .

Wnioski

1 . Mobilizacja okolicy przejścia szyjno-piersiowego

(trakcja stawów międzywyrostkowych w

aktualnej pozycji spoczynkowej) C6-Th3 odtwarza

fizjologiczną lordozę szyją, zmniejszając wyraźnie

odległość kręgosłupa od pionu od 0,5 do 2

centymetrów . Technika ta wykonana na klinie jest

skuteczna .

2 . Mobilizacja okolicy przejścia szyjno-piersiowego

C6-Th3 zwiększa ruchomość kręgosłupa

szyjnego, w moim badaniu ruchu zgięcia i zgięcia

bocznego w lewo .

3 . Zaobserwowane zmiany odchylenia od pionu

były zależne od wieku, szczególnie w pierwszym

badaniu .

Literatura:

1. Kaltenborn F .: Manualne Mobilizacje Stawów

Kończyn .

2. Kaltenborn F .: Manual Mobilization of the Jo-

ints, Volume II, The Spine .

3. Kraus J ., Evjenth O ., Creighton D .: Translatoric

Spinal Manipulation for Physical Therapists .

29


Streszczenie

Usprawnianie pacjentów z bólami krzyża

należy do kluczowych zagadnień w fizjoterapii.

Jedną z uznanych i obecnie nadzwyczaj

prężnie rozwijających się metod leczenia tego

schorzenia jest terapia manualna wg koncepcji

Kaltenborn-Evjenth. Autorzy niniejszej pracy

przeprowadzili badanie porównawcze na 50

osobach, podzielonych na 3 grupy usprawniane

różnymi metodami, stawiając sobie za cel

zbadanie skuteczności terapeutycznej koncepcji

Kaltenborn-Evjenth w usprawnianiu pacjentów

z bólem dolnego odcinka kręgosłupa. Wyniki

badania wskazują na bardzo dużą skuteczność

przedmiotowej metody w leczeniu bólu dolnego

odcinka kręgosłupa w porównaniu z tradycyjnymi

ćwiczeniami.

Słowa kluczowe: Ból kręgosłupa lędźwiowego,

Kaltenborn-Evjenth, Terapia manualna

Wprowadzenie

Dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa

urosły w ostatnich latach do rangi bardzo

poważnego problemu nie tylko klinicznego, lecz

również społecznego, i są najczęstszą przyczyną

poszukiwania pomocy zarówno lekarskiej jak i

fizjoterapeutycznej. Z biegiem czasu powstało kilka

metod terapeutycznych o podbudowie naukowej,

których celem jest zmniejszenie dolegliwości

bólowych, zwiększenie zakresu ruchu, lepsze

odżywienie krążków międzykręgowych oraz

poprawa mobilności układu nerwowego. Jedną

z takich koncepcji terapeutycznych jest terapia

manualna. Punktem wyjścia w tejże terapii jest

bardzo dokładne badanie kliniczne pozwalające

na określenie rodzaju i intensywności zmian, a

tym samym, ustalenie wskazań do zastosowania

odpowiednich technik terapeutycznych w

obrębie danego segmentu.

Diagnostyka bólu krzyża jest zdecydowanie

trudniejsza niż diagnostyka bólu pochodzącego

z innego odcinka narządu ruchu, gdyż kręgosłup

jest trudno dostępny badaniu klinicznemu,

zaś korelacja między objawami a zmianami

patologicznymi w tego rodzaju schorzeniach jest

płynna. Bóle krzyża najczęściej spowodowane są

działaniem całego szeregu różnych czynników

biomechanicznych i patologicznych, natomiast

bardzo rzadko ich bezpośrednią przyczyną jest

pojedynczy incydent. Czynnikami wywołującymi

zmiany, początkowo funkcjonalne, a w dalszej

kolejności strukturalne, mogą być zarówno

przeciążenie jak i niedoczynność spowodowana

brakiem aktywności ruchowej. Zazwyczaj

wystąpienie ostrych dolegliwości bólowych

poprzedza okres utajenia, w którym rozwija

się choroba krążków międzykręgowych. W

szczególności dotyka ona krążki umiejscowione

w dolnych segmentach lędźwiowych, wywołując

reakcje w układzie mięśniowo-nerwowym.

Ból zaś, który powstaje w następstwie

podrażnienia nocyceptorów bądź ucisku

korzeni nerwowych w kanale kręgowym, ma

wyraźne przełożenie na wszystkie fazy ludzkiej

motoryki i prowadzi do niesprawności ruchowej,

będącej charakterystycznym objawem schorzeń

kręgosłupa.

Metoda

W pracy porównano i oceniono skuteczność

wybranych technik terapeutycznych w 3 grupach

osób z dysfunkcjami narządu ruchu. W programie

uczestniczyło 50 pacjentów (16 kobiet, 34

mężczyzn) w przedziale wiekowym od 26-60 lat.

Dokładne dane liczbowe przedstawia Tabela 1.

U wszystkich pacjentów występowały podobne

dolegliwości, wśród których dominował ból

ciągły z promieniowaniem do jednej z kończyn

dolnych, oraz zmiany w narządzie ruchu

potwierdzone obrazem RTG lub MRI i dodatnim

testem SLR. Pacjentów podzielono na trzy grupy

badawcze, dobór do każdej z grup był losowy.

Wszyscy pacjenci ukończyli badania.

1 Grupa 1 usprawniana była według programu

10 podstawowych ćwiczeń bez ingerencji te-

rapeuty, lecz pod jego nadzorem;

1 Grupa 2 usprawniana była według programu

10 podstawowych ćwiczeń oraz 3 ćwiczeń

stabilizacyjnych opartych na terapii manu-

alnej wg koncepcji Kaltenborn-Evjenth; ćwi-

czenia odbywały się bez ingerencji terapeuty,

lecz pod jego nadzorem;

1 Grupa 3 usprawniana była za pomocą trakcji

segmentarnej (zabiegowi poddany był seg-

ment kręgosłupa zmieniony na obrazie RTG

lub MRI) oraz 3 ćwiczeń stabilizujących, takich

samych jak w Grupie 2. Trakcja wykonywana

była przez 15 min. (10 sek. utrzymania i 10

sek. rozluźnienia).

U wszystkich chorych przeprowadzono badania

przed rozpoczęciem serii 10 zabiegów oraz

po ich zakończeniu. We wszystkich grupach

wykonano test SLR – mierzony goniometrem i

dokonano pomiaru bólu wg skali VAS, a także

przedstawiono do wypełnienia kwestionariusz

bólów krzyża Rolanda-Morrisa. Badania zostały

przeprowadzone w 2008 roku przez dwóch

fizjoterapeutów posiadających certyfikat

ukończenia szkolenia z terapii manualnej wg

koncepcji Kaltenborn-Evjenth.

Wyniki

Tabela 1. Liczba i podział badanych.

Średni poziom bólu mierzony wg skali VAS

wyniósł u pacjentów:

Ocena skuteczności wybranych technik z terapii manualnej wg koncepcji Kaltenborn-Evjenth u pacjentów z bólami kręgosłupa lędźwiowego promieniującymi do kończyny dolnej

Mgr Piotr Łuszcz, mgr Marcin TopyłaCERTYFIKOWANI TERAPEUCI MANUALNI METODY KALTENBORN EVJENT.

Kobiety Mężczyźni Razem

Grupa 1 8 10 18

Grupa 2 6 12 18

Grupa 3 2 12 14

Razem 16 34 50

Ryc. 1. Poziom bólu wg skali VAS.

Grupa 1 Grupa 3

przed terapią

po terapii

Grupa 2

3,33 3,33

2,572,66

2

1

Ryc. 3. Poprawa uzyskana po terapii (%).

Grupa 1 Grupa 3

VAS%

KWEST%

SLR%

Grupa 2

22,59%20,93%

18,46%

43,70%

49,11%

13,84%

49,43%52,29%

28,68%

Ryc. 2. Zakres ruchu w teście SLR.

Grupa 1 Grupa 3

przed terapią

po terapii

Grupa 2

7,67

65,66

9,33

67,3355,85

14,15

30

Przegląd Medyczny

1 W grupie 1: przed terapią – 3,33 (SD 2,29);

po terapii – 2,66 (SD 3).

1 W grupie 2: przed terapią – 3,33 (SD 2,4); po

terapii – 2 (SD 1,93).

1 W grupie 3: przed terapią – 2,57 (SD 1,9); po

terapii – 1 (SD 1,82).

Średnie wartości w teście SLR wyniosły u

pacjentów:


po terapii – 73,330 (SD 12,13); wzrost o 7,670.


po terapii – 76,660 (SD 12,32); wzrost o 9,330.


po terapii – 700 (SD 10,66); wzrost o 14,150.

Badanie wykazało następującą poprawę (%):

u pacjentów z Grupy 1 odczucia bólowe

zmniejszyły się o 22,59% (SD 0,55), współczynnik

niesprawności wg kwestionariusza bólów krzyża

Rolanda-Morrisa poprawił się o 20,93% (SD 0,93),

zaś zakres ruchu w teście SLR zwiększył się o 7,670

- wzrost o 18,46% (SD 0,35). U pacjentów z Grupy

2 odnotowano zmniejszenie odczuć bólowych

o 43,70% (SD 0,47), współczynnik niesprawności

poprawił się o 49,11% (SD 0,42), zaś zakres ruchu

zwiększył się o 9,330 – czyli o 13,84% (SD 0,06). W

Grupie 3 ból zmniejszył się o 49,43% (SD 0,54),

współczynnik niesprawności poprawił się o

52,29% (SD 0,39), a zakres ruchu zwiększył się o

14,150, co daje wzrost o 28,68% (SD 0,25).

Omówienie wyników

Terapia zastosowana w Grupie 1 w najmniejszym

stopniu przyczyniła się do redukcji bólu i

poprawy funkcjonalności, natomiast poprawa

uzyskana w teście SLR przy jej zastosowaniu

była bardziej wyraźna niż w Grupie 2, jednak

zdecydowanie mniejsza niż w Grupie 3. W

Grupie tej zaobserwowano również 1 przypadek

pogorszenia i 1 bez zmian.

Efekty terapii zastosowanej w Grupie 2 były

bardzo dobre w zakresie redukcji bólu i poprawy

funkcji w dniu codziennym, jednakże poprawa w

teście SLR była w tej grupie najmniejsza.

Wyniki uzyskane w Grupie 3 wskazują na

wysoką skuteczność zastosowanej w niej terapii

manualnej wg koncepcji Kaltenborn-Evjenth,

która pozwoliła na największą redukcję bólu i

poprawę funkcjonowania w życiu codziennym

oraz przyniosła najbardziej znaczącą poprawę w

obiektywnym teście SLR.

Wnioski

1. Wskazane jest stosowanie terapii manualnej

u pacjentów z bólami kręgosłupa lędźwio-

wego promieniującymi do kończyny dolnej

jako skutecznej metody w walce z bólem

przyczyniającej się do poprawy funkcjono-

wania w życiu codziennym.

2. Podjęcie aktywności fizycznej przez pacjen-

ta jest czynnikiem sprzyjającym poprawie

jego funkcjonowania w dniu codziennym i

zmniejszeniu bólu.

Piśmiennictwo:

1. Artur Dziak, Bóle krzyża, Wydawnictwo

PZWL, Warszawa 1994.

2. Freddy M. Kaltenborn, Kręgosłup badanie

manualne i mobilizacja, wydanie 1, 1998.

3. Karel Lewit, Terapia manualna w rehabilita-

cji chorób narządu ruchu, wydanie trzecie,

2001.

4. Medycyna manualna, Tom V NR 1 i 2/2001.

5. Rehabilitacja Medyczna, kwartalnik, 2001,

Tom 5 Nr 2.


Tom 7 Nr 4.


Tom 3 Nr 2.


Tom 5 Nr 2.


Tom 2 Nr 1.


Tom 7 Nr 2.


Tom 5 Nr 4.

31


Pragnę serdecznie podziękować dr Mirosławowi

Kokoszowi z AWF w Katowicach za wskazówki

i porady, które przyczyniły się do scalenia

moich luźnych pomysłów w pracę badawczą

przedstawioną poniżej .

W tym miejscu chciałbym również wyrazić

podziękowanie instruktorom koncepcji

Kaltenborn-Evjenth: prof . Lasse Thue i Markku

Paatelma za to, że prowadząc szkolenia w ramach

OMT nauczyli mnie poprawnego wykonywania

technik translatorycznych zgodnych z zasadami

wymienionej wcześniej koncepcji terapii

manualnej .

Streszczenie

Środki terapii manualnej mogą być

wykorzystywane we wstępnym okresie terapii

skolioz dla zwiększenia zakresu ruchomości i

stworzenia lepszych warunków do prowadzenia

ćwiczeń korekcyjnych . W pracy sprawdzono czy

wykonywane jednorazowo zabiegi mobilizacyjne

prowadzone zgodnie z zasadami metody

Kaltenborna-Evjentha wpływają na zmianę kąta

skrzywienia w niskostopniowych skoliozach

jednołukowych . Średnia wartość poprawy

wyniosła 1,69 stopnia, a różnice uzyskane

pomiędzy badaniem wyjściowym i końcowym

cechowała istotność statystyczna (p<0,0022) .

Słowa kluczowe: metoda Kaltenborna-Evjentha,

mobilizacje, skolioza .

Wstęp

Wady postawy u dzieci to poważny problem w

naszym społeczeństwie i duże wyzwanie dla

nowoczesnej fizjoterapii . Boczne skrzywienia

kręgosłupa należą wśród nich do najczęstszych

i najtrudniejszych w leczeniu . W zmniejszaniu

bocznych skrzywień kręgosłupa stosuje się różne

opracowane w tym celu sposoby terapeutyczne

czy nawet samodzielne metody postępowania .

Interesujący jest fakt, iż analizując bliżej każdy ze

stosowanych sposobów terapii skolioz z punktu

widzenia biomechanicznego można stwierdzić,

że praktycznie we wszystkich z nich w okresie

wstępnym usiłuje się zwiększyć bierny zakres

ruchomości w kierunku przeciwnym do kierunku,

w którym rozwija się skrzywienie .

Techniki mobilizacyjne w terapii manualnej

również polegają na zwiększaniu biernego

zakresu ruchomości stawów obwodowych lub

stawów kręgosłupa . W mobilizacjach stawów

kręgosłupa wykwalifikowany terapeuta może

działać technikami mobilizacji na całe jego

odcinki (niespecyficznie) lub też zogniskować

działanie mobilizacji na jednym tylko wybranym

segmencie tak, aby zwiększanie zakresu

ruchomości odbywało się w konkretnym miejscu .

Jeśli terapeucie z jakiegoś powodu zależy na

bardzo specyficznej - celowanej - mobilizacji

może dodatkowo posiłkować się procedurami

mającymi na celu ochronę sąsiednich odcinków

kręgosłupa (ryglowanie lub podwójne

ryglowanie) . Jedną z metod terapii manualnej, w

której zwraca się szczególną uwagę na ochronę

sąsiednich stawów jest koncepcja Kaltenborna-

Evjentha .

Co interesujące niewiele jest opracowań

dotyczących tego elementu terapii skolioz, a

same wyniki są niejednoznaczne czy wręcz

diametralnie różnią się od siebie[5] .

Z tego powodu celem pracy było sprawdzenie czy

wykonywane jednorazowo zabiegi mobilizacyjne

prowadzone zgodnie z zasadami metody

Kaltenborna-Evjentha wpływają na zmianę kąta

skrzywienia w niskostopniowych skoliozach

jednołukowych .

Materiał i metodyka

Badania wykonano w Centrum Rehabilitacji

TOMED w Sopocie w terminie od grudnia 2007

do maja 2008 roku .

Przebadano grupę 13 dzieci w tym 5 chłopców

(38 .46%) i 8 dziewcząt (61 .53%) . Ogółem w

badanej grupie było 5 skrzywień prawostronnych

(38 .46%) i lewostronnych 8 (61 .53%) . Średni wiek

grupy wynosił 12 .69 ±3 .03 lat . Średni wzrost

wyniósł 157 .07 ±17 .66 cm . Średni kąt skrzywienia

w badanej grupie wyniósł 4 .76 ±2 .86 stopnia .

Do obiektywnego pomiaru wykorzystano system

komputerowego badania wad postawy firmy

CQ Elektronik System [7] . Fizjoterapeutka, która

obsługiwała komputerowy system do badania

wad postawy pracuje z tym urządzeniem 2 lata . Jej

zadaniem było wykonywanie badań (zgodnych

ze standardem CR TOMED) . Nie wiedziała ona

czy i jakiego rodzaju zabieg był wykonany

pomiędzy dwoma badaniami . Dokładny opis

wykonywanych pomiarów przekracza ramy tego

artykułu, ale wszelkie zainteresowane osoby po

skontaktowaniu się z autorem pracy otrzymają

jego szczegółową metodykę .

Uruchamianie zaczynano w leżeniu przodem

układając cały łuk skrzywienia w przeciwnym

kierunku . Głowa pacjenta była ustawiana tak by

wspomagać derotację . Podpierano wyrostek

poprzeczny dolnego kręgu po wklęsłej

skrzywienia z najbardziej dogłowowego

segmentu skrzywienia i wprowadzano ruch rotacji

przez obręcz barkową . Tą techniką stopniowo

przesuwając się doogonowo mobilizowano

każdy kolejny segment skrzywienia w odcinku

piersiowym . Następnie w tej samej pozycji w

odcinku lędźwiowym stabilizując górny wyrostek

poprzeczny po stronie wypukłej skoliozy

wprowadzano derotację przez unoszenie w

kierunku grzbietowym miednicy po tej samej

Wpływ jednorazowego zastosowania technik mobilizacyjnych wykonywanych zgodnie z zasadami metody Kaltenborna-Evjentha na zmianę kąta skrzywienia w niskostopniowych skoliozach jednołukowych u dzieci

Mgr Tomasz WojdylakDYPLOMOWANY TERAPEUTA MANUALNY KONCEPCJI KALTENBORN-EVJENTH, KIEROWNIK ZESPOŁU REHABILITACYJNEGO CENTRUM

REHABILITACJI TOMED W SOPOCIE .

Ryc.1. Średnie wartości kąta skrzywienia w badanej grupie przed oraz po zabiegu mobilizacji derotacyjnych wykonywanych według koncepcji Kaltenborna Evjentha.

przed zabiegiem

4,5

3,0

po zabiegu

32

Przegląd Medyczny

stronie przesuwając się kolejno od L5 dogłowowo.

Każdą kolejną mobilizację przytrzymywano w

stopniu 3 przez 10 sekund. Wymienione techniki

wykonano trzykrotnie [4 i 6].

W drugiej części zabiegu wykonywano technikę

rotacyjną w ruchu skojarzonym dla wyprostu

w kręgosłupie piersiowym i lędźwiowym w

leżeniu bokiem z wypukłością skrzywienia

skierowaną do podłoża. Pod szczyt skoliozy

podkładano półwałek dla odwrócenia skłonu

bocznego. Następnie przytrzymując wyrostek

kolczysty po stronie przeciwnej do cięciwy

łuku w najbardziej dogłowowym segmencie

skrzywienia wprowadzano rotację przez obręcz

barkową kolejno przechodząc w dół do końca

łuku. ustawiając głowę pacjenta w kierunku

wspomagania zabiegowej rotacji. Opisaną

technikę wykonywano trzykrotnie przytrzymując

w stopniu 3 przez 10 sekund [1].

W trzeciej fazie zabiegu wykonywano czynne

derotacje łuku skoliozy w pozycji siedzącej.

Zachowując nieznaczną lordozę podkładano

klin pod guz kulszowy po stronie wypukłej

łuku szerszą częścią ustawiony dogrzbietowo.

Następnie stojąc od strony cięciwy skrzywienia

obejmowano jedną ręką od przodu klatkę

piersiową dziecka a drugą rękę kłębem

przykładano po stronie przeciwnej tuż za

linią wyrostków kolczystych dla ułatwienia

odwracania skłonu bocznego. W trakcie ruchu

derotacji kontrolowano wielkość i wysokość

skłonu bocznego. Wykonywano 3 serie po

30 powtórzeń aktywnych ruchów derotacji

utrzymując lordozę i rotację przeciwną do

skłonu bocznego. W pierwszej serii przesuwając

się w dół wspomagano swoim chwytem ruchy

derotacyjne. Każdy ruch był przytrzymywany w

końcowej rotacji około 1 sekundę a więc ruchy

były dość rytmiczne. W kolejnych dwóch seriach

dziecko miało coraz bardziej samodzielnie

wykonywać ruch derotacji a terapeuta swoim

chwytem pilnował poprawności wykonywania

tego ćwiczenia [6].

Uzyskane wyniki opracowano statystycznie z

wykorzystaniem programu komputerowego

Statistica. Wartości średnie, minimalne,

maksymalne oraz odchylenia standardowe

obliczono w module: „Statystyki podstawowe”.

Różnice kątowe skrzywień zmierzone przed i po

zabiegu obliczono za pomocą testu Wilcoxona

z modułu: „Statystyki nieparametryczne”. Za

poziom istotności statystycznej przyjęto wartość

p< 0,05.

Wyniki

Powyższa rycina ukazuje, że średni kąt poprawy

dla całej grupy wyniósł 1,69 stopnia, co równa

się korekcji rzędu 34.91%. Uzyskane różnice

pomiędzy badaniem pierwszym a drugim były

istotne statystycznie na poziomie p<0,0022.

Dyskusja

Systematyczny przegląd literatury wykonany

przez Romano i Negrini [5] pozwolił na znalezienie

jedynie 3 artykułów (w tym jedno studium

przypadku) dotyczących zabiegów manualnych

w terapii skolioz. W pozostałych eksperymentach

terapia manualna nie stanowiła samodzielnego

sposobu postępowania, a była skojarzona z

innymi formami usprawniania. W jednej z prac

Lantz i współautorzy [2] przytaczają brak efektów

terapeutycznych przy zastosowaniu technik

chiropraktycznych skojarzonych z wykorzystaniem

wkładki wyrównującej i poradami dotyczącymi

utrzymywania prawidłowej postawy ciała. Mimo

kilkunastomiesięcznej terapii (z zabiegami

prowadzonymi przeciętnie po 3 sesje zabiegowe

w miesiącu) wyniki końcowe wykazały poprawę

jedynie o 0.9 stopnia. Całkowicie odmienne wyniki

zostały przedstawione w pracy Morningstra i

wsp. [3]. Autorzy ci stwierdzili średnią poprawę

rzędu 17 stopni uzyskaną po 4 do 6 tygodni

usprawniania prowadzonego z wykorzystaniem

technik manipulacyjnych połączonych z

leczeniem rehabilitacyjnym.

Wydaje się więc, że - jak zwykle - przedstawione

zostały „dwie strony medalu”, a prawda leży

zapewne gdzieś w środku. Należy wszakże

pamiętać, iż opisane powyżej publikacje

sprawdzały efekt wielokrotnie powtarzanych

zabiegów uruchamiających skojarzonych z

innymi formami postępowania leczniczego. Nie

analizowano więc w nich efektu zastosowania

pojedynczych zabiegów mobilizacyjnych.

Uzyskana w niniejszej pracy średnia wartość

poprawy po pojedynczym zabiegu sięgała 1.69

stopnia. Dużo to czy mało? Wydaje się, iż niewiele

ale czy napewno? Należy pamiętać, że dobrym

efektem terapeutycznym jest zmniejszenie

progresji skoliozy do wartości poniżej 5 stopni

rocznie, a jej zatrzymanie to już prawdziwy sukces

terapeutyczny.

Jak więc wytłumaczyć uzyskany efekt

terapeutyczny? Wydaje się, że głównym powodem

było zastosowanie technik mobilizacyjnych

cechujących się bardzo dużym stopniem precyzji

i dokładności. W mobilizacjach wykonywanych

zgodnie z koncepcją Kaltenborna-Evjentha nie

ma mowy o działaniu w przybliżonym kierunku

i na zbliżonej wysokości. Każda siła kierowana

na tkankę musi być właściwie przyłożona i

odpowiednio skierowana, a jednocześnie

wykonana tak, by chronić sąsiednie okolice.

W związku z tym cały zabieg prowadzony jest

bez ruchów szybkich i mocnych, co pozwala

uzyskać odpowiednie rozluźnienie tkanek.

Zwłaszcza dzieci bojąc się technik szybkich nie

rozluźniają w zadowalającym stopniu układu

mięśniowego podświadomie czekając na impuls

manipulacyjny. Być może tutaj należy szukać

przyczyny lepszej skuteczności celowanych

technik mobilizacyjnych.

Jeśli pojedynczy zabieg może spowodować

zmniejszenie kąta skrzywienia od 1 do 4 stopni

(zakres poprawy notowany u poszczególnych

pacjentów), to nawet pesymistycznie nastawiony

badacz nie może poddawać w wątpliwość

skuteczności terapii manualnej, a raczej powinien

zastanowić się nad sposobem utrwalenia

uzyskanej poprawy. Należy jednak pamiętać,

że zabiegi chiropraktyczne u pojedynczego

pacjenta były wykonywane ponad 30-krotnie a w

okresie pomiędzy nimi nie wykonywano żadnych

ćwiczeń korekcyjnych [2]. Europejski model

terapii skolioz wygląda nieco inaczej. Zabiegi

manualne stanowią głównie część wstępną,

przygotowującą, a część zasadnicza korekcji

33


to właściwie prowadzone ćwiczenia ruchowe .

Autor pracy rozpoczął już dalsze doświadczenia

analizujące wpływ indywidualne dopasowanej

kinezyterapii na utrzymanie korekcji osiągniętej

dzięki zabiegom manualnym i rezultaty wstępne

są dość obiecujące . Zastosowanie w pojedynczym

przypadku 8 zabiegów mobilizacyjnych

zgodnych z przedstawioną wcześniej metodyką,

wykonywanych w ciągu 2 tygodni w połączeniu

z intensywnie prowadzonymi w tym czasie

ćwiczeniami korekcyjnymi spowodowało

zmniejszenie wartości skrzywienia z 13 do 8

stopni . Co więcej po upływie 12 tygodni od

ostatniej mobilizacji (przy stałym wykonywaniu

ćwiczeń) wielkość skrzywienia w dalszym

ciągu wynosiła 8 stopni . Wydaje się więc, że

dobrze dobrane i wykonane zabiegi manualne

potrafią stworzyć warunki dla lepszej równowagi

mięśniowej w obrębie skrzywienia, co ułatwia

jego korekcję .

Należy jednak stwierdzić, że – przynajmniej

na chwilę obecną - zbyt mało jest rzetelnych

informacji i szerzej zakrojonych programów

badawczych, które próbowałyby wyjaśniać,

które techniki z zakresu terapii manualnej,

kiedy, jak często i w jakich kombinacjach

można wykorzystywać dla zmaksymalizowania

skuteczności leczenia skolioz u dzieci . Autor pracy

ma nadzieję, że praca ta stanowi jeden z małych

kroków w tym kierunku .

Wnioski

W pracy poddano próbie klinicznej skuteczność

technik terapii manualnej koncepcji Kaltenborna-

Evjentha stosując specyficzne mobilizacje

derotacyjne na długości całego łuku skrzywienia .

Na podstawie uzyskanych wyników można

stwierdzić, że: wykonywane jednorazowo

mobilizacje prowadzone zgodnie z zasadami

metody Kaltenborna-Evjentha wpływają

istotnie na zmniejszenie kąta skrzywienia w

niskostopniowych skoliozach jednołukowych .

Autor pracy uważa, więc, że włączenie

specyficznych technik terapii manualnej w

pierwszym okresie leczenia skolioz pozwala na

zmniejszenie wartości kątowej skrzywienia a

poprzez odbudowę biernego zakresu ruchomości

w kierunku przeciwnym do patologicznego

doskonale przygotowuje leczony kręgosłup do

trudnych i długotrwałych ćwiczeń korekcyjnych .

Osobną kwestią pozostaje odpowiedź na pytanie

czy uzyskana poprawa będzie trwała lub czy

będzie podtrzymywana przez prawidłową

gimnastykę, ponieważ badania w tym kierunku

są dopiero realizowane .

Piśmiennictwo

1. Kaltenborn F .: Kręgosłup badanie manualne i

mobilizacje, Wyd . Rolewski, 1998 .

2. Lantz CA, Chen J .: Effect of chiropractic

intervention on small scoliotic curves in

younger subjects: a time-series cohort de-

sign ., J Manipulative Physiol Ther . 2001 Jul-

Aug;24(6):385-93 .

3. Morningstar M . and al .: Scoliosis treatment

using a combination of manipulative and

rehabilitative therapy: a retrospective case

series .BMC Musculoskelet Disord . 2004; 5: 32 .

4. Paatelma M .: Mobilizacje translatoryczne

koncepsji Kaltenborn-Evjenth w odcinku

lędźwiowym . Materiały niepublikowane z

kursu: „Manipulacje translatoryczne odcinka

lędźwiowego i krzyżowego wg . Koncepcji

Kaltenborn-Evjenth” prowadzonego w ra-

mach cyklu kształcenia OMT, Wrocław 11

październik 2007 roku . Published online 2004

September 14 . doi: 10 .1186/1471-2474-5-32 .

5. Romano M ., Negrini S .: Manual therapy as a

conservative treatment for adolescent idio-

pathic scoliosis: a systematic review . Scolio-

sis . 2008; 3: 2 . Published online 2008 January

22 . doi: 10 .1186/1748-7161-3-2 .

6. Thue L .: Mobilizacje translatoryczne koncep-

cji Kaltenborn-Evjenth w odcinku piersio-

wym i lędźwiowym . Materiały niepubliko-

wane z kursu „Manipulacje translatoryczne

odcinka piersiowego i żeber wg . Koncepcji

Kaltenborn-Evjenth” prowadzonego w ra-

mach cyklu kształcenia OMT, Wrocław 30

sierpnia 2007 roku .

7. Świerc A . Świerc K . i Raszczuk G .: Kompute-

rowa diagnostyka wad postawy . Instrukcja

obsługi .

8. www .cq .com .pl

34

Przegląd Medyczny

Streszczenie:

Celem badań była ocena wpływu wybranych

technik terapii manualnej według Koncepcji

Kaltenborna na funkcję układu oddechowego u

dziewcząt z idiopatycznym bocznym skrzywieniem

kręgosłupa-piersiowym jednołukowym

prawostronnym II stopnia w przebiegu leczenia

usprawniającego . W założeniu badań terapia ta

stanowiła specjalistyczne, swoiste przygotowanie

dzieci i młodzieży do głównych ćwiczeń według

metody prof . Dobosiewicz . Wybrane techniki

terapii manualnej, dobrane zostały na podstawie

diagnozy biomechanicznej (badanie manualne

wykonywane przez certyfikowanego terapeutę),

które obejmowały stawy kręgowo-żebrowe, stawy

międzykręgowe po stronie wklęsłej skrzywienia,

jak również techniki rozciągania mięśniowego

odcinków dystalnych normalizujących

nieprawidłowe napięcie układu mięśniowego-

mięśnie kulszowo-goleniowe, mięśnie biodrowo-

lędźwiowe . Wyniki badań wskazują na poprawę

funkcji układu oddechowego oraz wartości

zakresu ruchomości i rotacji w grupie dziewcząt

gdzie leczenie usprawniające według metody

prof . Dobosiewicz zostało rozszerzone o wybrane

techniki terapii manualnej wg Kaltenborna .

Wprowadzenie

Skoliozy idiopatyczne stanowią zniekształcenia

trójpłaszczyznowe, charakteryzujące się

wyboczeniem, rotacją kręgów, klatki piersiowej

i miednicy oraz zmianami w fizjologicznych

krzywiznach kręgosłupa w płaszczyźnie

strzałkowej [1,11] . W skoliozie możliwości

ruchowe żeber po stronie wklęsłej skrzywienia są

znacznie zmniejszone co powoduje restrykcyjną

postać zaburzeń wentylacji płuc . Prawidłowa

kifoza piersiowa w znacznym stopniu determinuje

parametry krążeniowo-oddechowe . Zwiększenie

wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej

wpływa na normalizację mechaniki oddychania

zależnej od osi stawów żebrowo-kręgowych i

amplitudy ruchów żeber [2,3,10] . Oddziaływanie

korekcyjne poprzez derotację kręgu szczytowego

i zwiększenia ruchomości żeber po stronie

wklęsłej skrzywienia ma podstawowe znaczenie

w leczeniu zachowawczym bocznych

idiopatycznych skrzywień kręgosłupa i zaburzeń

oddechowych z nimi związanych [5,11] . Celem

metody Kaltenborna jest ocena biomechaniczna

przyczyn zaburzeń w układzie kostno-

mięśniowym i dobór odpowiednich dla pacjenta

technik terapeutycznych i ćwiczeń przydatnych

w leczeniu zachowawczym skolioz [12,13] .

Cel pracy

Celem badań jest ocena wpływu wybranych

technik terapii manualnej według Kaltenborna na

funkcję układu oddechowego i zakres ruchomości

kręgosłupa u młodzieży z bocznym idiopatycznym

skrzywieniem kręgosłupa w przebiegu leczenia

usprawniającego . Leczenie usprawniające

oparte było o metodę biodynamicznej

trójpłaszczyznowej korekcji skolioz idiopatycznych

autorstwa prof . Dobosiewicz . Metoda ta ma

w założeniu: uruchomienie tułowia po stronie

wklęsłej skrzywienia poprzez mobilizację czynną

poszczególnych segmentów ruchowych,

derotację osiową kręgu szczytowego, utrwalenie

uzyskanej korekcji skurczem izometrycznym [11] .

Dobór właściwych technik terapii manualnej

według Kaltenborna odbywał się na podstawie

badania manualnego wykonanego przez

certyfikowanego terapeutę manualnego . Istotą

badania manualnego była ocena biomechaniczna

odcinka piersiowego, szyjnego i lędźwiowego,

stawów kręgowo-żebrowych, ustawienia

miednicy [12,14] .

Materiał badawczy

Badanie za zgodą Komisji Bioetycznej Śląskiego

Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

przeprowadzono u 30 dziewcząt w wieku od

10 do 18 roku życia u których stwierdzono

boczne idiopatyczne skrzywienie jednołukowe

prawostronne o wartości kąta skrzywienia od 10

do 45 stopni . Z badań wykluczano dziewczęta

w przypadku gdy: wartość skrzywienia była

Wpływ wybranych technik terapii manualnej według koncepcji Kaltenborna na funkcję układu oddechowego i zakresu ruchomości u młodzieży z bocznym idiopatycznym skrzywieniem kręgosłupa.

Dr n. o kulturze fizycznej Bartosz WnukCERTYFIKOWANY TERAPEUTA MANUALNY, KATEDRA I KLINIKA REHABILITACJI ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO .

Mgr Joanna DzierżęgaKLINIKA I ZAKŁAD REHABILITACJI ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH .

Tech. Ewa BadźmirowskaKLINIKA UZDROWISKOWA „POD TĘŻNIAMI” .

Mgr Maria CzaderORTOPEDYCZNO – REHABILITACYJNY SZPITAL KLINICZNY IM . WIKTORA DEGI .

Mgr Dariusz MatysekORTOPEDYCZNO – REHABILITACYJNY SZPITAL KLINICZNY IM . WIKTORA DEGI .

Mgr Maciej JuraszKATEDRA MEDYCYNY SPORTU I FIZYKOTERAPII AKADEMIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO IM . E . PIASECKIEGO W POZNANIU, “ARCHEUS”

PRYWATNE GABINETY MEDYCZNE MACIEJ JURASZ .

35


większa niż 45 stopni lub mniejsza niż 10 stopni,

istniały przeciwwskazania do terapii manualnej

wg Koncepcji Kaltenborna, istniał brak zgody

pacjentki, rodziców lub prawnych opiekunów na

udział w prowadzonym eksperymencie.

Grupę 30 dziewcząt dzielono w sposób losowy

na dwie grupy: kontrolną (śr wiek 15±1,5)

prowadzono w niej tylko leczenie usprawniające

według metody prof. Dobosiewicz, badaną (śr

wiek 14±0,9) leczenie usprawniające rozszerzone

było o manualną ocenę kręgosłupa i 15 zabiegów

terapii manualnej z technik indywidualnie

dobranych dla każdej z pacjentek. Wybrane

techniki obejmowały mobilizację hipomobilnych

stawów międzykręgowych odcinka szyjnego,

piersiowego i lędźwiowego, mobilizację

hipomobilnych stawów kręgowo-żebrowych

po stronie wklęsłej skrzywienia odcinka

piersiowego w ustawieniu do ruchu sprzężonego

powodującego derotacje kręgów leczonego

segmentu, mobilizację zablokowanych stawów

krzyżowo-biodrowych oraz techniki rozciągania

mięśni kulszowo-goleniowych, biodrowo-

lędźwiowych oraz trójgłowych łydki [12,14].

Metoda badań

Podczas trzytygodniowego leczenia

usprawniającego w Klinice Rehabilitacji Śląskiego

Uniwersytetu Medycznego w Katowicach u

dziewcząt ze skoliozą idiopatyczną jednołukową

prawostronną na początku i na końcu pobytu

dokonano oceny następujących parametrów

funkcji układu oddechowego i zakresu

ruchomości kręgosłupa. Badanie spirometryczne

wykonano aparatem pomiarowy - Spinal

Testcenter G6 firmy „Bitsoft”, gdzie rejestrowano

objętość życiowa płuc (VC), natężoną objętość

życiowa płuc (FVC) ,natężoną objętość

wydechowa pierwszosekundową (FEV1),

stosunek natężonej objętości wydechowej

pierwszosekundowej do należnej objętości

życiowej płuc (FEV1/FEV), szczytowy przepływ

wydechowy (PEF). Pomiar za każdym razem

wykonano dwukrotnie. Ocena maksymalnego

ciśnienia wdechowego i wydechowego na

poziomie jamy ustnej wykonano miernikiem

pomiarowo-cyfrowym firmy ”Zeta” typ MMMZ MIP,

gdzie dokonano oceny maksymalnego ciśnienia

wydechowego (MEP) oraz maksymalnego

ciśnienia wdechowego (MIP). Pomiar dla każdej

zmiennej obejmował 10 powtórzeń, brano

pod uwagę wynik najlepszy [4]. Ocenę zakresu

ruchomości całkowitej kręgosłupa w płaszczyźnie

-gibkości, wartości kąta inklinacji skrzywienia w

teście Adamsa, wartości lordozy lędźwiowej i

kifozy piersiowej przeprowadzono przy użyciu

plurimetru Rippsteina i skoliometru Bunnella

[15]. Dla spełnienia warunków eksperymentu

medycznego, pomiaru parametrów funkcji

układu oddechowego i zakresu ruchomości

przeprowadzili klinicyści/lekarze nie wiedzący do

której grupy przynależy aktualnie badana osoba

(podwójna ślepa próba).

Analiza statystyczna

Wyniki przedstawiono w postaci średnich i

odchyleń standardowych. Istotność różnic

zmiennych analizowano parametrycznym testem

t-Studenta. Za znamienne przyjęto różnicę, dla

których p<0,05.

Wyniki

Porównując średnie wielkości parametrów

oddechowych badania spirometrycznego nie

stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupą

kontrolną a badaną, które dotyczyły objętości

życiowej płuc (VC), natężonej objętości

życiowej płuc (FVC), wskaźnika Tiffenau (FEV1/

FEV), szczytowego przepływu wydechowego

(PEF). Stwierdzono znamienny wzrost wartości

natężonej objętości wydechowej pierwszo

sekundowej (FEV1), (p<0,05) w grupie badanej w

porównaniu do grupy kontrolnej. Analiza pomiaru

maksymalnego ciśnienia wydechowego (MEP) i

pomiaru maksymalnego ciśnienia wydechowego

(MIP) wykazała na znamienną poprawę w obu

grupach (p<0,01), grupa kontrolna wzrost MEP

o 1,4 Kpa i MIP o1,5 Kpa, grupa badana-wzrost

MEP o 1,3 Kpa, MIP o 2,2 Kpa). W obu grupach

odnotowano poprawę gibkości wyrażoną w

stopniach średnio o 17 stopni w grupie kontrolnej

i 12 w grupie badanej (p<0,01). Poprawie w grupie

badanej nastąpiła również wartość zmiennej kąta

inklinacji skrzywienia mierzona w stopniach

skoliometrem Bunnella (p<0,05) podczas testu

Adama. W postawie swobodnej mierzono

podczas badań średnie wartości kifozy i lordozy

w obu grupach dziewcząt. Po 3 tygodniowej

rehabilitacji nie odnotowano znamiennej

różnicy w wartości lordozy pomiędzy grupami.

Zwiększeniu istotnemu uległa wartość kifozy

piersiowej w grupie badanej w porównaniu

do grupy kontrolnej, gdzie prowadzono tylko

leczenie usprawniające według metody prof.

Dobosiewicz (tabela 1.).

Omówienie wyników

Leczenie zachowawcze bocznych idiopatycznych

skrzywień kręgosłupa jest trudnym i złożonym

procesem terapeutycznym, nie zawsze

zakończony sukcesem. Przegląd literatury

dotyczący wykorzystania różnych technik terapii

manualnej, najczęściej chiropraktycznych takich

jak: manipulacje stawów kręgosłupa, pozycyjna

trakcja czy reedukacja nerwowo-mięśniowa

nie pozwala w każdym przypadku na korzystną

ocenę skuteczności tych technik w zmniejszeniu

kąta skrzywienia skoliozy [6,7,8,9]. Ten stan

wymaga według wielu autorów potrzeby

naukowej weryfikacji stosowania wybranych

technik terapii manualnej [7]. W przedstawionej

pracy badawczej wybrane na podstawie badania

manualnego techniki terapii manualnej według

koncepcji Kaltenborna stanowiły swoiste

przygotowanie pacjentów z młodzieńczą skoliozą

Parametr Grupa K Grupa B Porównanie K-B

Kąt inklinacji ATR [ º ]

Przed 8,3 ± 4,2 9,7 ± 5,7 NS

Po 8,0 ± 4,3 9,0 ± 6,1 NS

Porównanie przed–po NS p< 0,05

FEV1 [%] Przed 102,4 ± 11,1 94,8 ± 16,8 NS

Po 104,2 ± 13,1 101,1± 15,5 67%

Porównanie przed–po NS p< 0,05 72

Wartość Kifozy

[ º ]

Przed 27,3 ± 9,6 26,9 ± 6,9 NS

Po 27,1± 7,5 30,5 ± 8,3 NS

Porównanie przed–po NS p< 0,01

Tabela 1. Istotność różnic badanych parametrów w grupie badanej w porównani do grupy

kontrolnej

36

Przegląd Medyczny

do głównych aktywnych ćwiczeń według metody

prof . Dobosiewicz . W obu grupach wzrosły

istotnie parametry maksymalnego ciśnienia

wdechowego i wydechowego (MEP,MIP) co

związane jest z poprawą czynności mięśni

oddechowych [4] . W grupie badanej gdzie

stosowano wybrane techniki terapii manualnej

odnotowano w porównaniu z grupą kontrolną

istotną poprawę wskaźnika natężonej objętości

wydechowej pierwszo sekundowej (FEV1),

zwiększenie kifozy piersiowej i zmniejszenie

kąta rotacji skrzywienia . Wskaźniki FEV1 i PEF

wiążą się najbardziej ze sprawnością i siłą mięśni

oddechowych . Prawidłowa kifoza determinuje

w znacznym stopniu parametry krążeniowo-

oddechowe . Poprawa wyżej wspomnianych

wskaźników może wskazywać na większą

skuteczność leczenia usprawniającego według

metody prof . Dobosiewicz w powiązaniu z

wybranymi technikami terapii manualnej według

koncepcji Kaltenborna . We wszystkich grupach

zarejestrowano istotną poprawę gibkości w

płaszczyźnie strzałkowej co w powiązaniu z

poprawą wartości kifozy w grupie badanej

skłania do wniosku że metoda usprawniająca

asymetrycznej mobilizacji tułowia w pozycjach

symetrycznych, uzupełniona wybranymi

technikami terapii manualnej jest skuteczna w

kształtowaniu prawidłowych krzywizn kręgosłupa

w płaszczyźnie strzałkowej [12] .

Wnioski

1. Wybrane techniki terapii manualnej według

Kaltenborna mają wpływ na poprawę funkcji

układu oddechowego w przebiegu leczenia

usprawniającego u młodzieży z bocznym

idiopatycznym skrzywieniem kręgosłupa .

2. Wybrane techniki metody Kaltenborna mają

wpływ na poprawę gibkości wraz ze zwięk-

szenia kifozy piersiowej .

Piśmiennictwo

1. Durmała J ., Dobosiewicz K ., Kotwicki T ., Ję-

drzejek H .: Wpływ asymetrycznej mobilizacji

tułowia na wartość kąta Cobba i rotacji w

przypadkach skolioz idiopatycznych u dzieci

i młodzieży . Ortopedia Traumatologia Reha-

bilitacja, 2003,5,1, 80-85 .

2. Kotwicki T ., Szulc A ., Dobosiewicz K ., Rą-

pała K .: Patomechanizm progresji skolioz

idiopatycznych-znaczenie fizjologicznej ki-

fozy piersiowej . .Ortopedia Traumatologia

Rehabilitacja 2002,4,6, 758-765 .

3. Winter RB ., Lovell WW ., Moe JH .: Excessive

thoracic lordosis and loss of pulmonary

function in patiens with idiopathic scoliosis .

J Bone Joint Surg, 1975,57-A,972-977 .

4. Durmała J ., Tomalak W .: Ocena czynności

mięśni oddechowych u młodzieży z bocz-

nym skrzywieniem kręgosłupa . Acta Pneu-

monologica et Allergologica Pediatrica

2002,5,4,14-17 .

5. Gnat R ., Saulicz E ., Zięba M ., Ryngier P .: War-

tości wybranych parametrów spirometrycz-

nych u dzieci i młodzieży z bocznym skrzy-

wieniem kręgosłupa I i II stopnia . Fizjoterapia

Polska 2003,3,1,21-30 .

6. Lantz CA ., Chen J .: Effect of chiropractic inte-

rvention on small scoliotic curves In younger

subjects: a time-series cohort design . J Mani-

pulative Physiol Ther 2001,24,6,385-393 .

7. Romano M ., Negrini S .: Manual therapy as a

conservative treatment for adolescent idio-

pathic scoliosis: a systematic review . Scolio-

sis 2008,3,2,1748-1761 .

8. Morningstar M ., Woggon D ., Lawrence G .:

Scoliosis treatment using a combination of

manipulative and rehabilitative therapy: a

retrospective case series BMC Musculoskelet

Disord 2004,5,32 .

9. Rowe DE ., Feise RJ ., Crowther ER ., Grot JP .:

Chiropractic manipulation in Adolescent

idiopathic scoliosis: a pilot study . Chiropr

Osteopat 2006,12,14 .

10. Durmała J ., Dobosiewicz K, Jendrzejek H .:

Wpływ metody asymetrycznej mobilizacji

tułowia na kształtowanie się kifozy piersio-

wej . Postępy Rehabilitacji 2004,16,4,33-42 .

11. Dobosiewicz K .: Boczne idiopatyczne skrzy-

wienie kręgosłupa . Katowice, Śląska Akade-

mia Medyczna 1997 .

12. Kaltenborn F .: Kręgosłup, badanie manualne

i mobilizacje (przekład: Mirosław Dębski),

1998 Wydawnictwo Rolewski Toruń .

13. Gloeck Ch, Thue L ., Reha-Trening, 2006 Wy-

danie własne .

14. Evjenth O, Hamburg J ., Muscle Stretching in

Manual Therapy, Volume II 1985, Alfta Rehab .

15. Gerhardt J, Rippstein J .: Gelenk und bewe-

gung, neutral-0-methode SFTR protokol-

lierung rationelle meztechnik moderne

goniometrie, 1992 Verlag . Hans Huber Bern,

Szwajcaria .

37


Streszczenie:

W praktyce fizjoterapeutycznej staramy się

jak najlepiej dobierać sposoby oddziaływania

na pacjenta, aby jak najszybciej powrócił on

do sprawności funkcjonalnej. Bardzo częstym

urazem barku jest uszkodzenie stożka rotatorów,

zwane też zespołem mięśnia nadgrzebieniowego.

Odgrywający w tym urazie główna rolę miesień

nadgrzebieniowy powoduje upośledzenie siły

mięśniowej i zakresu ruchu zajętego barku.

Celem niniejszej pracy jest zaprezentowanie

czytelnikowi możliwości leczniczych masażu

poprzecznego oraz jego oddziaływanie na zajęty

na skutek zmian przeciążeniowych bark, a w

szczególności mięsień nadgrzebienIowy.

Wstęp

Efektem uszkodzenia stożka rotatorów (zespól

mięśnia nadgrzebieniowego) jest ograniczenie

czynnego odwodzenia ramienia i osłabienie

siły mięśniowej, co powoduje bóle przy

ruchach, nierzadko tez samoistne bóle nocne.

Najważniejszym mięśniem stożka jest mięsień

nadgrzebieniowy, który odwodzi ramię do

poziomu. Jego przyczep jest regionem najczęściej

widocznych zmian (zerwanie przy upadku lub

zwichnięciu i zmian degeneracyjnych). Osłabienie

mięśnia powoduje upośledzenie równowagi

sił rotacyjnych i w efekcie doprowadza do

nadmiernego przemieszczania się głowy kości

ramiennej w panewce ku górze i ku przodowi.

Terapia manualna - metoda Kaltenborn-

Evjenth jest uznaną formą usprawniania,

która wykorzystuje szereg technik ręcznych

do diagnostyki i leczenia pacjenta, a opiera

się na analizie biomechano-funkcjonalnej

stanu pacjenta. Schemat badania umożliwia

postawienie diagnozy, a następnie zastosowanie

odpowiedniego, indywidualnie dostosowanego

sposobu leczenia, któremu podlegają bierne i

czynne elementy narządu ruchu (mięśnie, nerwy

i stawy).

W tej metodzie jedna z często stosowanych

technik jest masaż poprzeczny i funkcyjny

wykorzystywany do leczenia tkanek miękkich :

1. masaż poprzeczny - wykonuje się prosto-

padle do przebiegu włókien mięśniowych,

jego główny efekt to działanie, zależnie od

czasu wykonywania, przeciwbólowe albo

przeciwzapalne

2. masaż funkcyjny - charakteryzuje się tym,

że wskutek jednoczesnego ucisku mięśnia i

jego rozciągnięcia dochodzi do ruchu w sta-

wie. Uzyskuje się w ten sposób efekt rozluź-

nienia mięśnia i stawu.

Masaż poprzeczny zwany inaczej rozcieraniem

poprzecznym, będący głównym tematem tego

artykułu, to punktowe rozcieranie w poprzek

przebiegu włókien podrażnionego ścięgna lub

brzuśca mięśniowego, przyczepu ścięgna do

kości, czy więzadła. Regeneracja tkanki odbywa

się w oparciu o następujące efekty:

1 efekt neurofizjologiczny: hamowanie bólu,

1 efekt biochemiczny: po okresie 3 - 5 minut

poprawa ukrwienia i poprawa mobilności,

1 efekt przeciwzapalny: po okresie 15 - 20 mi-

nut uruchomienie prawidłowego procesu za-

palnego umożliwiającego gojenie się tkanek.

Ten sposób masowania:

1 ukierunkowuje przyrost nowych włókien,

1 poprawia ruch miedzy włóknami,

1 hamuje ból,

1 obniża aktywność układu współczulnego,

1 poprawia krążenie,

1 działa przeciwzapalnie.

Materiał badany

Badanie przeprowadzono na 14 pacjentach,

u których występowały objawy bólowe

w trakcie wykonywania jednego z trzech

przeprowadzonych testów sprawdzających

podrażnienie mięśnia nadgrzebieniowego. U

wszystkich pacjentów rozpoznaniem był stan

przeciążeniowy mięśnia nadgrzebieniowego

różnego pochodzenia.

Metody badań

Badanie przeprowadzono na 14 pacjentach, u

których występowały objawy bólowe w trakcie

jednego z trzech testów sprawdzających

podrażnienie mięśnia nadgrzebieniowego.

Badający założyli, iż objawy mogły wystąpić tylko

w jednym, w dwóch lub we wszystkich trzech

przeprowadzonych testach.

We wszystkich testach pacjent wykonuje skurcz

izometryczny przeciwko oporowi terapeuty

i nie pozwala na wykonanie ruchu. Siła użyta

do przełożenia oporu wynosiła ok. 75% siły

Wpływ masażu poprzecznego według koncepcji Kaltenborn – Evjenth na zespół mięśnia nadgrzebieniowego.

Lek. med. Piotr GodekORTOPEDA TRAUMATOLOG, SPECJALISTYCZNA PRZYCHODNIA REHABILITACYJNA „ORTO”.

Mgr Ewa UrbańskaCERTYFIKOWANY TERAPEUTA PNF, CENTRUM KSZTAŁCENIA I REHABILITACJI W KONSTANCINIE.

Mgr Marcin UrbańskiCERTYFIKOWANY TERAPEUTA MANUALNY, CENTRUM KSZTAŁCENIA I REHABILITACJI W KONSTANCINIE.

Mgr Bartosz SzpotCERTYFIKOWANY TERAPEUTA MANUALNY, FILIA 2 CENTRUM KSZTAŁCENIA I REHABILITACJI WARSZAWA ŚRÓDMIEŚCIE.

38

Przegląd Medyczny

maksymalnej przeciwnej kończyny górnej. Siła

mierzona była na kolumnie przyściennej. Testy

można uznać za pozytywny gdy pacjent odczuwa

dolegliwości bólowe w trakcie napięcia.

Test I :

Pozycja wyjściowa: Pacjent siedzi na kozetce,

ramię w pozycji neutralnej, staw łokciowy zgięty

pod kątem 90o.

Wykonanie: Terapeuta przykłada opór na

nadgarstek kończyny górnej badanej w kierunku

do rotacji wewnętrznej. Napinają się mięśnie

odpowiedzialne za rotacje zewnętrzną.

Test II – Test Joba:


ramię odwiedzione 30o, staw łokciowy zgięty

pod kątem 90o.

Wykonanie: Terapeuta przykłada opór na okolice

zewnętrzną stawu łokciowego ręki badanej w

kierunku przywiedzenia. Napinają się mięśnie

odpowiedzialne za ruch odwiedzenia ramienia.

Test III :


ramię odwiedzione do kąta 90o, staw łokciowy

zgięty pod kątem 90o.

Wykonanie: Terapeuta przykłada opór na okolice

nadgarstka w kierunku rotacji wewnętrznej.

W przypadku braku dolegliwości bólowych w

trakcie tego badania, można dopuścić wykonanie

ruchu rotacji zewnętrznej przeciwko oporowi ,

przy zachowaniu powyższej pozycji wyjściowej

Dodatkowo przeprowadzono PROSTY TEST

BARKU (Simple Shoulder Test). Pozwala on na

szybką ocenę stanu funkcjonalnego pacjenta..

Jest to bardzo istotne w przypadku urazów

okolicy stawu ramiennego ze względu na

złożoność tej struktury i związane z tym problemy

diagnostyczne. Dwanaście pytań testowych

zostało zaczerpniętych wprost ze wskazywanych

przez pacjentów problemów i stanowi doskonałe

rozwiązanie dla oceny aktualnego stanu

funkcjonalnego. Test – ankietę przeprowadzono

dwukrotnie: na początku terapii wraz z

kwalifikowaniem pacjenta do programu oraz po

zakończeniu okresu terapii. Pacjenci proszeni byli

o odpowiedź TAK lub NIE na poniższe pytania.

1. Czy może Pan(i) trzymać rękę swobod-

nie, w spoczynku, wzdłuż tułowia?

TAK / NIE

2. Czy bark pozwala Pani/Panu spokojnie spać?

TAK / NIE

3. Czy może Pan(i) dosięgnąć krzyża,

np. wsuwając rękę w rękaw koszuli?

TAK / NIE

4. Czy może Pan(i) unieść rękę za głowę, trzy-

mając łokieć w prostej linii z tułowiem?

TAK / NIE

5. Czy może Pan(i) położyć monetę

na półce znajdującej się na wysoko-

ści barku nie zginając ręki w łokciu?

TAK / NIE

6. Czy podniesie Pan(i) półlitrową butelkę na

wysokość ramienia, nie zginając ręki w łokciu?

TAK / NIE

7. Czy podniesie Pan(i) 4-kg? pojemnik na wy-

sokość głowy, nie zginając ręki w łokciu?

TAK / NIE

8. Czy może Pan(i) bez problemu

nieść chorą kończyną 10kg cię-

żar trzymając ją wzdłuż tułowia?

TAK / NIE

9. Czy sądzi Pan(i), że zdoła podrzu-

cić piłeczkę palantową, od dołu cho-

rą kończyną, na wysokość 10 m?

TAK / NIE

10. Czy sądzi Pan(i), że zdoła rzucić piłeczką palan-

tową chorą kończyną na odległość 20 metrów?

TAK / NIE

11. Czy może Pan(i) chorą kończy-

ną umyć tył sąsiedniego barku?

TAK / NIE

12. Czy bark pozwala Pan(i) na wydaj-

ną pracę, w pełnym wymiarze godzin?

TAK / NIE

Ostatnia metoda badawcza opiera się na

porównaniu wyników obrazów USG przed

i po terapii. Ocenie podlega procentowe

zaciemnienie obrazu, czyli ukrwienie okolicy

ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Badania

wykonano w przekroju poprzecznym i

podłużnym mięśnia nadgrzebieniowego poniżej

wyrostka barkowego. W obu badaniach wybrano

4 punkty, których zaciemnienie oceniano z

pomocą programu Photoshop. Te same punkty

zostały ponownie wyselekcjonowane podczas

badania przeprowadzonego po terapii masażem

poprzecznym. Badania zostały przeprowadzone

przez dr Piotra Godka ortopedę traumatologa.

Metodyka wykonania zabiegów masażu

poprzecznego.

U każdego pacjenta wykonano serię sześciu

masaży poprzecznych na przyczepie dalszym

mięśnia nadgrzebieniowego. Każdy zabieg trwał

dokładnie 15 minut, przerwa między zabiegami

wynosiła 2 doby. Metodyka wykonania masażu

poprzecznego zgodna z metodyką koncepcji

Kaltenborn-Evjenth (opisane wyżej).

Wyniki i omówienie wyników

Po przeprowadzonej terapii ilość pozytywnych

odpowiedzi w Prostym Teście Barku, czyli tym

samym większa ilość możliwych do wykonania

dla pacjenta aktywności funkcjonalnych wzrosła z

41,07% przed terapią do 58,93% po terapii (Rys.1.).

Tym samym ilość odpowiedzi negatywnych

potwierdzających niezdolność pacjentów do

wykonywania pewnych czynności funkcjonalnych

zmniejszyła się z 57,93% przed terapia do 41,07%

po terapii (Rys. 2.). Jednostkowe wyniki dotyczące

poszczególnych pytań (aktywności) prezentowały

się tak jak jest to uwidocznione na powyższych

wykresach i wskazują na poprawę stanu w każdej

testowanej dziedzinie.

Uśrednione wyniki zaciemnienia obszaru

badanego na przekroju podłużnym i

poprzecznym ścięgna przyczepu dalszego

Zabieg masażu poprzecznego.

39


mięśnia nadgrzebieniowego wskazują na

niewielką zmianę – poprawę uwodnienia,

czyli ukrwienia tkanek poddanych masażowi

poprzecznemu . W przypadku zdjęć wykonanych

w przekroju poprzecznym średnie zaciemnienie

analizowanych punktów wzrosło z 59,95% do

60,31% . Jeżeli chodzi o badania przeprowadzone

w przekroju podłużnym, to zmiana procentowego

zaciemnienia zwiększyła się ze średnio 57,98% do

58,49% .

Wnioski

1 Zwiększenie możliwości funkcjonalnych pa-

cjentów .

1 Zmniejszenie poziomu odczuwanego bólu .

1 Zwiększenie możliwości ruchowych badane-

go stawu .

1 Wzrost ukrwienia, uwodnienia mięśnia nad-

grzebieniowego .

Ryc. 1. Ilość odpowiedzi „TAK” w Prostym Teście Barku przed i po terapii masażem poprzecznym.

Numer pytania

przed terapią po terapii

Ilość

odp

owie

dzi

TAK

Ryc. 2. Ilość odpowiedzi „NIE” w Prostym Teście Barku przed i po terapii masażem poprzecznym.

Ilość

odp

owie

dzi

NIE

Numer pytania


Ryc. 3. Porównanie wyników USG mięśnia nadgrzebieniowego w przekroju poprzecznym.

Pacjent

War

tość

[%]


Ryc. 4. Porównanie wyników USG mięśnia nadgrzebieniowego w przekroju podłużnym.

War

tość

[%]

Pacjent


Piśmiennictwo

1. Kintzi Marek: Bark Tenisisty, Medicina Sporti-

va 2003, vol 7, suppl . 2, s .111-124 .

2. Dziak Artur, Rusin Zbigniew: Traumatologia

sportowa, Warszawa 2000 .

3. Kaltenborn Freddy: Kręgosłup badanie ma-

nualne i mobilizacja, Rolewski 1998 .

4. Bochenek Adam, Rejcher Michał: Anatomia

człowieka, Wyd .11, PZWL 1997 .

CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin (0 22) 756 32 60, 756 48 09, www.ckir.pl

Centrum Kształcenia i Rehabilitacji w Konstancinie jest ośrodkiem, który od ponad 30 lat specjalizuje się w leczeniu schorzeń narządu ruchu. Z myślą o pacjentach wymagających interwencji chirurgicznej w październiku 2006 roku uruchomiliśmy nowoczesny Oddział Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa, stanowiący dopełnienie naszej oferty leczniczej.

LEKARZE SPECJALIŚCI

Z oddziałem związani są wybitni lekarze

posiadający bogate doświadczenie kliniczne,

m.in.

dr n. med. Leszek Jung - Ordynator Oddziału

dr n. med. Paweł Lis - Z-ca Ordynatora

dr n. med. Adam Caban

O ODDZIALE

Oddział składa się z bloku operacyjnego, dwuosobowych sal pooperacyjnych oraz dwuosobowych

pokoi na oddziale, przeznaczonych na wczesną rehabilitację i rekonwalescencję Pacjentów:

1 Blok operacyjny złożony jest z dwóch klimatyzowanych sal operacyjnych wyposażonych w wyso-

kospecjalistyczny sprzęt, m.in. nowoczesny sprzęt endoskopowy marki Karl Storz.

1 Sale pooperacyjne z łazienkami znajdują się w kompleksie bloku operacyjnego. Wyposażone

są w system monitoringu funkcji życiowych. Przebywający w nich Pacjent jest pod stałą opieką

lekarską i pielęgniarską.

1 Pokoje oddziałowe są to komfortowe, dwuosobowe pokoje z łazienkami, zaprojektowane z my-

ślą o osobach z dysfunkcją narządy ruchu. Każdy pokój wyposażony jest w łóżko z podnośnikiem

elektrycznym, TV, radio, telefon oraz system przywoływania pielęgniarek.

Zakres usług:

Projekt uruchomienia bloku operacyjnego przez Centrum Kształcenia i Rehabilitacji Sp. z o.o. uzyskał dofinansowanie w maksymalnej wysokości 1 250 000 PLN w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw, lata 2004-2006, Priorytet 2 - Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw, Działanie 2.3 - Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje.

REUMOORTOPEDIA 1 Alloplastyka stawu biodrowego.

1 Alloplastyka stawu kolanowego.

1 Synowektomia kolana.

1 Usuniecie cysty Bakera.

1 Operacje stawu skokowego górnego i dolnego.

1 Operacje korekcyjne stóp w przebiegu rzs.

1 Operacje paluchów koślawych.

1 Synowektomia stawu łokciowego w przebiegu rzs.

1 Operacje korekcyjne nadgarstka w rzs – synowektomia, stabilizacja, artrodeza.

1 Operacje profilaktyczne i rekonstrukcyjne w rzs: tenosynowektomie prostowników i zginaczy palców, rekonstrukcje zerwanych ścięgien.

1 Synwektomie i alloplastyki stawów śródręczno – palcowych.

1 Operacje korekcyjne stawów palców zniekształconych w przebiegu rzs.

1 Operacje zespołów uciskowych nerwów obwodowych.

OPERACJE KRĘGOSŁUPA 1 Usunięcie dysku szyjnego z artrodezą.

1 Usunięcie dysku szyjnego z artroplastyką.

1 Usunięcie dysku lędźwiowego.

1 Usunięcie dysku lędźwiowego z artroplastyką.

1 Usunięcie dysku lędźwiowego ze stabilizacją przeznasadową.

1 Endoskopowe usunięcie dysku lędźwiowego.

CHIRURGIA ARTROSKOPOWA 1 Diagnostyczna artroskopia kolana.

1 Usunięcie uszkodzonej łękotki.

1 Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego.

1 Rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego.

1 Artroskopia lecznicza kolana w innych schorzeniach niż ww. wymienione.

1 Artroskopia stawu biodrowego.

1 Artroskopia stawu skokowego.

1 Artroskopia stawu barkowego.

1 Artroskopowe zeszycie stożka rotatorów.

1 Artroskopia stawu łokciowego.

CYKL LECZENIA:Oferujemy Pacjentom pełen cykl leczenia składający się z następujących etapów:

1 Konsultacja lekarska kwalifikująca do operacji.

1 Wyznaczenie terminu operacji.

1 Przygotowanie do operacji.

1 Przeprowadzenie operacji.

1 Opieka pooperacyjna. Po zabiegu Pacjent przenoszony jest na salę pooperacyjną, gdzie (w zależności od rodzaju operacji) przebywa od kilku godzin do 3 dni. Następnie wypisywany jest do domu lub przenoszony jest do jednego z pokoi rekonwalescencyjnych Oddziału Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa. W ramach opieki pooperacyjnej oferujemy wczesną rehabilitację.

1 Wczesna rehabilitacja pooperacyjna. Przeprowadzana jest zgodnie z zaleceniami lekarskimi przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę. Przed wypisaniem do domu pacjent jest instruowany, jakie ćwiczenia powinien wykonywać w domu. Rehabilitację kontynuować można w CKIR w systemie ambulatoryjnym lub stacjonarnym.

1 Wizyta kontrolna.

Oddział Chirurgii Jednego Dnia,Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa.

CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin Tel. 756 32 60

www.ckir.pl

Centrum Kształcenia i Rehabilitacji zaprasza do korzystania z usług leczniczo – rehabilitacyjnych w Filiach oraz w przychodni patronackiej.

Oferujemy porady lekarzy – specjalistów oraz rehabilitację w pełnym zakresie (kinezy i fizykoterapia).

Filia nr 2 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Gałczyńskiego 4, 00-362 Warszawa tel. (0 22) 826 63 18, 826 12 61

Filia nr 4 Zakład Rehabilitacji ul. Majdańska 12, 04-088 Warszawa tel. (0 22) 612 02 01, (022) 612 46 45

Poradnia Rehabilitacyjna ul. Warszawska 9, 15-062 Białystok tel. (0 85) 743 64 37

Dane teleadresowe:

Filia nr 3 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Krasińskiego 29, 50-450 Wrocław tel. (0 71) 79 84 929, 79 84 930

Filia nr 5 - Przychodnia Ortopedyczno - Rehabilitacyjna ul. KEN 93, 02-784 Warszawa tel. (0 22) 335 07 30

Przychodnia patronacka: NZOZ MEDIKAR Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Sielecka 22, 00-738 Warszawa tel. (0 22) 880 90 01, 880 91 33

Prz edyczny - CKR Warszawakraju są: mgr Grzegorz Balik (Warszawa), mgr Henryk Barej (Sokołów...

Documents

Transcript of Prz edyczny - CKR Warszawakraju są: mgr Grzegorz Balik (Warszawa), mgr Henryk Barej (Sokołów...