Innowacje w kardiologii, Warszawa, 17 maja 2012

Prof. Janina Stępińska Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Prewencja wtórna po OZW-co możemy poprawić?

Potencjalny konflikt interesów

NIE ZGŁASZAM

Od czynników ryzyka…

Przebudowa

(remodeling)

Rozstrzeń komór

serca

Niewydolność serca

Niedokrwienie mięśnia

sercowego (dusznica

bolesna)

Miażdżyca

Przerost lewej komory

Choroba wieńcowa

Zakrzepica tętnicy

wieńcowej

Zaburzenia

rytmu

Schyłkowa

niewydolność serca

Dyslipidemia

Nadciśnienie

Cukrzyca

Palenie papierosów

Otyłość

Zawał mięśnia sercowego

Dzau V i wsp. Circulation 2006; 114: 2850-2870.

Śmierć

Grupy wysokiego ryzyka wystąpienia epizodu sercowo-naczyniowego zakończonego zgonem wg Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

1. Pacjenci z rozpoznaną chorobą układu krążenia

- choroba niedokrwienna serca

- choroba tętnic obwodowych

- choroba niedokrwienna tętnic mózgowych i udar mózgu

2. Pacjenci bezobjawowi z:

- całkowitym ryzykiem wyliczonym na podstawie diagramu

SCORE ≥ 5%

- znacznie nasilonymi pojedynczymi czynnikami ryzyka

- cholesterol całkowity ≥ 8 mmol/wysokiego (320 mg/dl)

- cholesterol LDL ≥ 6 mmol/wysokiego (240 mg/dl)

- ciśnienie tętnicze ≥ 180/110 mm Hg

3. Pacjenci z cukrzycą typu 2 oraz cukrzyca typu 1 i mikroalbuminurią

Ryzyko kolejnego ostrego zespołu wieńcowego (OZW) wynosi 15-20% Steg PG et al. JAMA 2007

Ostre zespoły wieńcowe (OZW) w Polsce- Liczba hospitalizacji – dane z rejestru 140 000 rocznie

OZW z uniesieniem ST 50 000 OZW bez uniesienia ST 90 000 zawał bez uniesienia ST 30 000

niestabilna choroba wieńcowa 60 000

- pracownie z 24 dyżurem

- pracownie bez dyżuru

Aktualna mapa we wrześniu 2011 – 134 pracownie k.

inwazyjnej

112 ośrodków kardiologii inwazyjnej

8

11

7

6

5

8 4

3

3

17

4

11 13

5

3 9

Prof. G. Opolski 2010

Liczba pracowni – 112 (bez pediatrycznych)

Liczba pracowni, które przesłały

dane do Krajowej

Bazy Danych SISN PTK – 112

Liczba pracowni

dyżurujących 24 h – 101

Liczba samodzielnych

diagnostów – 632

W tym liczba samodzielnych

operatorów - 485

Program „Stent for Life” – stent dla życia

• Zwiększenie częstości użycia pierwotnej PCI >70% wszystkich pacjentów z STEMI

• Uzyskanie częstości pierwotnej PCI >600 / mln na rok w większości krajów Europy

• Przekształcenie pracowni wykonujących PCI w centra z możliwością wykonania pierwotnej PCI w trybie całodobowym (24/7)

Ostry zespół wieńcowy w Polsce Plan działania PTK i Konsultanta Krajowego

w Dziedzinie Kardiologii

Elektroniczna Baza AISN 2010

1. Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów

Wieńcowych PL-ACS

2. Opracowanie zasad organizacji leczenia

interwencyjnego pacjentów z Ostrym

Zespołem Wieńcowym w Polsce

3. Ogólnopolska kampania społeczna PTK pt.

Zawalcz o swoje serce

4. Postulaty PTK i Konsultanta Krajowego do

Ministra Zdrowia

Lata 2003 - 2009

Śmiertelność 30-dniowa

Odsetek leczenia inwazyjnego

Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych

PL-ACS

N = 284 372

Śmiertelność wewnątrzszpitalna vs strategia leczenia

P<0,0001 P<0,0001 P<0,0001

Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów

Wieńcowych

PL-ACS Etap II

lata 2008 – 2009 N = 52 691

Slajdy dzięki uprzejmości prof. Lecha Polońskiego ŚCCS Zabrze

Results 30-day mortality

śmiertelność 30.dniowa, %

2003 2009 2003 2009 2003 2009 2009

szpitalna 0,4% 2,1% 4,3%

+ 0,5%

+5,0%

+5,3%

śmiertelność roczna, %

Results 1-year mortality

2003 2008 2003 2008 2003 2008

szpitalna 0,4% 2,1% 4,3%

+4,8

+ 14,1%

+11,1%

Średni wiek chorych poddanych PCI w latach 2005-2011

Ryzyko kolejnego ostrego zespołu wieńcowego (OZW) wynosi 15-20%

Steg PG et al. JAMA 2007

5. letnia śmiertelność po OZW

OZW Liczba

chorych

Śmiertelność w

obserwacji 5.letniej

Zgony po

wypisie

Zgony sercowo-

naczyniowe

STEMI 1403 269 (19%) 184 (13%) 103 (7%)

NSTEMI 1170 262 (22%) 226 (19%) 137 (13%)

UA 850 149 (18%) 149 (18%) 84 (10%)

Eur Heart J 2010, 31, 2755-2764

1. Rehabilitacja kardiologiczna po OZW

2. Prewencja wtórna

Chory po OZW

Powinny być rozpoczęte w czasie hospitalizacji – większa szansa na przestrzeganie zaleceń

Skuteczność rozpoczętej w szpitalu, wielokierunkowej interwencji w celu przestrzegania zasad prewencji wtórnej po OZW

Lancet 2011, 378, 1231-1243

Farmakoterapia w prewencji wtórnej zależnie od dochodu narodowego

Lancet 2011, 378, 1231-1243

A. antiplatelet – leczenie przeciwpłytkowe

anticoagulation – leczenie przeciwzakrzepowe

ACE- inhibition - stosowanie inhibitorów konwertazy

angiotensin receptor blockade – lub blokerów receptora angiotensyny

B. beta-blockade – blokada receptorów beta-adrenergicznych

blood pressure control – kontrola ciśnienia tętniczego

C. cholesterol treatment – leczenie zmniejszające poziom cholesterolu

cigarette smoking cessation – zaprzestanie palenia tytoniu

D. diabetes management – leczenie cukrzycy

diet – dieta

E. exercise – wysiłek fizyczny

F. Flu prophylaxis – szczepienia przeciw grypie

Prewencja wtórna po OZW

Eur Heart J 2010, 31, 2501-2555 Kardiol. Pol 2010, 68 (Suppl. VIII)

ZALECENIA ESC, AHA/ACC IA PO OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYM DWA LEKI PRZECIWPŁYTKOWE POWINNY BYĆ STOSOWANE PRZEZ 12 miesięcy, POTEM JEDEN LEK PRZECIWPLYTKOWY DOŻYWOTNIO

Częstość zakrzepicy w stencie

Przerwanie leczenia

przeciwpłytkowego

Redukcja śmiertelności po OZW u leczonych ACE-I

Clinical Trials in Heart Disease, Elsevier 2004

RR 6,7%

P<0.006

4.9 mniej zgonów/1000pts

RR 26%

P<0.0001

58 mniej zgonów/1000pts

Dagenais G i wsp. Lancet; 2006; 368:581–588.

Inhibitory ACE redukują śmiertelność całkowitą

wśród pacjentów z niewydolnością serca

Badanie

OR (95% CI) Zdarzenia/pacjenci, %

ACEi kontrola

1 2 0,5

SOLVD-P

AIRE

SAVE

SOLVD-T

MIKRO-

Ogółem

16,9 22,6

20,4 24,6

35,2 39,7

34,7 42,3

14,8 15,8

0,80 (0,74–0,87) 23,0 26,8

0,80 (0,74–0,87)

0,82 (0,70–0,97)

0,79 (0,64–0,96)

0,70 (0,56–0,87)

0,93 (0,79–1,10)

Badanie EPHESUS – selektywny bloker receptora aldosteronu po OZW

NEJM 2003, 345,14

ß-blokery po zawale -metaanaliza

Lancet 2005, 366, 1622

zgon

nagłe zatrzymanie krążenia

kolejny zawał serca

13% P=0.0006

22% P=0.0002

15% P=0.002

Relatywna redukcja

rozpoznana choroba sercowo-naczyniowa cukrzyca typu 2 i typu 1 z uszkodzeniem narządowym (np. mikroalbuminuria) umiarkowana i ciężka przewlekła choroba nerek (GFR <60ml/min/m2) 10 letnie ryzyko zgonu SN ≥10% (SCORE)

Chorzy bardzo wysokiego ryzyka – zalecany poziom LDL < 70 mg/dl

Zalecenia ESC/EAS Eur Heart J 2011, 32, 1769

Palenie papierosów i OZW

Ryzyko kolejnego OZW jest 2 x wyższe u palących niz u niepalących (1) Zaprzestanie palenia papierosów zmniejsza śmiertelność po OZW i ryzyko kolejnego zawału (2)

1. Rea TD Ann Intern Med 2002 2. Dely LE BMJ 1983

DM - cukrzyca IGR =nieprawidłowa tolerancj glukozy

Rozpoznanie cukrzycy i nietolerancji glukozy u chorych z OZW – wyniki rejestru EHS

Circulation 2010, 121, 750-758

18 809 pts OASIS Przestrzeganie diety, aktywności fizycznej i zaprzestanie Re- MI po 6 m – 455 pts

Ryzyko re- MI* Odds ratio (95%CI) --------------------------------- Zaprzestaie palenia 0,57 (0,36-0,89) Aktywność fizyczna 0,52 (0,40-0,69)

ZALECENIA DOTYCZĄCE PREWENCJI WTÓRNEJ

CZYNNIK RYZYKA CEL

Modyfikacja stylu życia obowiązkowa, zorganizowana edukacja Zaprzestanie palenia papierosów jak wyżej Ciśnienie tętnicze <140/90 mm Hg HbA1c ≤ 7,0% >75r.ż. <8,0% mmol/l mg/dl Poziom cukru <6,0 108 Cholesterol <4,5 175 LDL <1,8 70 HDL K/M >1,2/1 46/40 Trójglicerydy <1,7 150

Zawał serca a niewydolność serca

Zawał serca

Bez istotnej zmiany

geometrii lewej komory

Godziny - dni

Obszar tkanki zawałowej

ulega ścieńczeniu

Dni -

miesiące

Remodeling dotyczący

całej lewej komory serca

– zmiana jej geometrii

Jessup i wsp. N Engl J Med. 2003

Obszar zawału Obszar zawału

Hasdai i wsp. Am Heart J. 2003 U 1 na 3 pacjentów po zawale serca w

ciągu 6 lat ujawni się niewydolność serca

Ogólnopolska kampania społeczna

PTK i AISN

PL-ACS lata 2005 – 2008

STEMI N = 53 869

minuty

Opóźnienie przedszpitalne

Mediana = 4:15 godz.

% > 12 godzin

20,4 %

Slajdy dzięki uprzejmości prof. Lecha Polońskiego ŚCCS

Zabrze

Spadek śmiertelności z powodu zawału serca w ciągu

ostatnich 20 lat w wyniku postępów w leczeniu

zawdzięczamy głównie zmniejszeniu śmiertelności

wewnątrzszpitalnej (z 30 – ok. 5%)

Jednak śmiertelność i zachorowalność po zawale

serca pozostaje wysoka (15 – 20% w ciągu 2 lat)

Współczesne problemy kardiologii

W wielu krajach Europy kardiolodzy inwazyjni spowodowali rewolucję w zakresie upowszechnienia techniki pierwotnej PCI dla skutecznego leczenia zawału serca

Aktualnie oczekujemy podobnej rewolucji w interwencji prewencyjnej po zabiegach angioplastyki (PCI) i powinniśmy wykorzystać w tym celu możliwości kardiologów, lekarzy rodzinnych, rehabilitacji oraz …….. pacjentów.

Optymalny Program Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji

• Opracowanie analizy sytuacji w Polsce w zakresie realizacji zaleceń dotyczących wtórnej profilaktyki choroby niedokrwiennej serca

• Opracowanie optymalnego programu wtórnej profilaktyki choroby niedokrwiennej serca w warunkach Polskich

Dzięki grantowi nieograniczonemu firmy MSD

www.ptkardio.pl

www.niezawal. pl