Ocena i postępowanie z pacjentem urazowym w

SOR2016

KoncepcjaBadanie wstępne;Resuscytacja;Elementy uzupełniające badania wstępne;Badanie szczegółowe;Elementy uzupełniające badania szczegółowe;Badanie ponowne;Leczenie ostateczne.

Przed przybyciem…Mechanizm i czas urazu;Liczba, wiek, płeć poszkodowanych;Dolegliwości, obrażenia oraz priorytety;Stan świadomości;Drożność dróg oddechowych, oddech,

krążenie; Zastosowane leczenie i jego rezultaty;Czas przybycia.

Ocena 5 sekundPrzytomny/nieprzytomny;Drogi oddechowe (nie)drożne/wymagają

natychmiastowej interwencji;Wentylacja i oksygenacja (nie)prawidłowa;Masywne krwawienie zewnętrzne/masywny

wstrząs hipowolemiczny;Znaczne zniekształcenia głowy/szyi/tułowia/

kończyn;Skóra (kolor i temperatura) – przy ocenie tętna.

InterwencjeKontrola krwawień;Zabezpieczenie dróg oddechowych;Rozpoczęcie RKO;Zabezpieczenie pomocy (np. ściągniecie krwi)Brak konieczności natychmiastowych działań –

rozpoczęcie badania wstępnego.

Informacje od ZRMIdentyfikacja:

imię pacjenta;wiek pacjenta;rodzaj i czas wypadku (zdjęcia z miejsca wypadku)

Przekazanie ( 20 seconds shout)ZRM powinien pozostać na czas badania

wstępnego (poza obszarem resuscytacji).

Informacje od ZRM20 seconds shout

Mechanizm urazu;

Zidentyfikowane obrażenia;

Objawy i nieprawidłowości;

Zastosowane leczenie i odpowiedź na leczenie.

(MIST – mechanism, injury, signs, treatment)

Badanie wstępneBadanie wstępne i resuscytacja jest

prowadzona w tym samym czasie w działaniach zespołowych;

Cel – wykrycie stanów bezpośrednio zagrażających zatrzymaniem krążenia.

Badanie wstępneDrożność dróg oddechowych z

zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego;

Oddech/wentylacja;

Krążenie i kontrola krwawień;

Uszkodzenia CSN (ocena neurologiczna);

Ekspozycja i otoczenie.

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

Podejrzewaj uraz kręgosłupa;W przypadku pacjenta zaintubowawanego w

opiece przedszpitalnej bezwzględne sprawdzenie położenia rurki;

Trudna intubacja

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

SsanieRękoczyn wysunięcia żuchwyRurki ustno- i nosowo-gardłoweOstateczne zabezpieczenie dróg oddechowychPułapki:

„Nieprzygotowany” sprzętNiemożność intubacjiUkryty uraz dróg oddechowychStopniowe pogarszanie drożności

OddechOceń:

Częstość;Wysiłek;Symetrię ruchów;

Osłuchaj;Poszukuj różnicy szmerów;Sprawdź wypuk (oceń szyję, tchawicę)

Sat O2 ↓, EtCO2 ↑;USG

OddechNatleń (100% O2), kontrola wentylacji:Opatrunek zastawkowy, nakłucie igłowe,

drenaż opłucnowy;Pułapki:

Problem z drożnością czy wentylacją?Położenie rurki intubacyjnej;Odma prężna;Odma spowodowana działaniami medycznymi.

KrążenieKontrola krwotoków – zewnętrzne bezpośredni

ucisk;Podejrzenie krwotoku wewnętrznego FAST

(focused assessment with sonography in trauma)Ocena perfuzji (kliniczne objawy wstrząsu):

Stan świadomości;Ocena skóry;Tętno i jego charakter;

Nawrót włośniczkowy, CTK

Krążenie2 x i.v., badania (szybki analizator - RKZ, mleczany,

elektrolity, glukoza + grupa, krzyżówka, pełna morfologia, mocznik, test ciążowy,)

PostępowanieKontrola krwawieńPrzewrócenie objętości łożyska naczyniowego (płyny,

krew)Monitorowanie inwazyjnePonowna ocena

Dysfunkcja CNSOcena stanu świadomości i potencjalnych

uszkodzeń śródczaszkowych;GCS;Ocena źrenic i ich reakcji;Objawy lateralizacyjne – pilne CT.

Obniżony stan świadomościPourazowe

uszkodzenie mózgu;Cukrzyca;Trucizny/leki;Zaburzenia

psychiczne;Wstrząs.

Alkohol;Padaczka;Infekcja;Narkotyki;Zaburzenia

metaboliczne.

Ekspozycja/ Środowisko

Decyzję o jak najszybszym przeniesieniu pacjenta z deski ortopedycznej.

Badanie plecówCałkowicie rozebrany pacjent do badania

Uwaga na „ciasne” spodnie;Ochrona przed wyziębieniem

Szczególnie pacjenci z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

Leczenie przeciwbólowe.

MonitorowanieParametry życiowe;EKG;RKZ;Diureza;Sonda/cewnikSat O2/ Et CO2

Elementy uzupełniająceMasywny tępy uraz:

Rtg. miednicy*;

Rtg. klatki piersiowej*;

Ultrasonografia;

CT (trauma scan);

Diagnostyczne płukanie otrzewnej.

* W przypadku gdy nie będzie wykonywane CT

Raport sytuacyjnyWszystkie kluczowe wnioski (pozytywne i

negatywne), należy przekazać kierownikowi zespołu:AnalizaPytaniaZdefiniowanie działań.

Zagrażające życiu obrażenia, transport (tomografię komputerowa/salę operacyjną/angiografię /centrum urazowego)

UwagiCzas badanie wstępnego nie powinien przekraczać

10 minutZawsze problemy z drożnością dróg

oddechowych, wentylacją, oraz leczeniem hipowolemii muszą zostać rozwiązane na poziomie badania wstępnego.

Nie opóźniaj transportu celem wykonania badańCzas przed transportem wykorzystaj na leczenie

Badanie szczegółoweWywiad;Badanie głowa - palec przód – tył;Badanie neurologiczne;Dodatkowe badania uzupełniające;Ponowna ocena

WywiadS Symptoms (objawy);A Allergies (alergie);M Medications (leki);P Past medical history, pregnacy

(przeszłość chorobowa, ciąża);L Last oral intake (ostatni posiłek);E Events preceding incident (zdarzenie

przed wypadkiem).

Badanie neurologiczneMonitorowanie stanu świadomościObjawy uszkodzenia rdzenie kręgowegoOdruchyBadania obrazoweCzęsta ponowna ocenaZapobieganie wtórnym uszkodzeniom mózguWczesna konsultacja NCh

GłowaBadanie oglądaniem i palpacyjne;Oczy /uszyPułapki

Szkła kontaktoweNieprzytomnyObrzęk twarzy (USG)Niedrożny przewód słuchowy

TwarzTwarz i szczękaDeformacje/niestabilność;

PułapkiNiedrożność dróg oddechowych

Kręgosłup szyjnyBadanie palpacyjne – tkliwośćBadanie pełne ruchomości i

czucia obwodowegoOdruchyBadania obrazowe kręgosłupa

szyjnego

Szyja - tkanki miękkieTępy – penetrujący;Niedrożność dróg oddechowych;Chrypka, stridor;Trzeszczenia podskórne, krwiaki;Pułapki

Opóźnione występowanie objawów;Stopniowe pogarszanie drożności dróg oddechowych;Ukryte urazy.

Klatka piersiowaOglądnij; Badanie palpacyjne (mostek, żebra – trzeszczenia,

obrzęk, rozedma podskórna);Opukaj;Osłuchaj;RTGPułapki:

DzieciOsoby w wieku podeszłym

BrzuchOglądnij, osłuchaj, pomacaj, opukaj.Często ponownie oceniajPułapki

Obrażenia wewnętrzne;Obrażenie pozaotrzewnowe;Wygórowana reakcja przy uszkodzeniu dolnych żeber i

miednicy.Obniżenie reakcji – leki p/bólowe oraz uszkodzenie

rdzenia kręgowego.Rozdęcie żołądka.

BrzuchKrocze: urazy, krwiaki, otarciaRectum: napięcia zwieracza, położenie

prostaty, integralność ścian, złamanie miednicy, krew

Vagina: krew, otarcia

KończynyUrazy, zniekształceniaBólPerfuzjaStan neurologiczny obwodowyDiagnostyka radiologicznaZłamania z ciężkim krwawieniem, kończyny bez

tętna, widoczne złamania kości długich lub miednicy oraz otwarte rany powinny być zbadane jak najszybciej przez ortopedę

MiednicaBól przy palpacji;Poszerzenie spojenia łonowego;Nierówna długość kończyn;Niestabilność w badaniu radiologicznym;Pułapki

Potencjalna utrata krwi;Niewykryte złamania;Urazy tkanek miękkich i więzadeł;Ukryty zespól przedziałowy (mięsień biodrowo lędźwiowy).

Ponowna ocenaMinimalizowanie ryzyka przeoczenia obrażeńWysokie ryzyko urazu przy braku objawówCzęsta ocena ponowna i monitorowanie.Leczenie przeciwbólowe:

Droga dożylna (jeśli dotychczas brak);Ostrożne i monitorowane.

Leczenie przeciwwymiotne, antybiotyki.

Ponowna ocenaCzy drogi oddechowe są drożne a wentylacja

jest prawidłowa?Czy stan krążenia jest zadowalający?Czy stan neurologiczny jest stabilny?Czy są konieczne kolejne badania obrazowe?Jaka jest kategoria zabezpieczania urazów?

Ponowna ocena c.d.Czy coś nie zostało przeoczone?Czy jest konieczna profilaktyka

przeciwtężcowa i antybiotykoterapia?Czy konieczne terapia bólu?

Leczenie ostateczneGdzie:

W lokalnym szpitalu;Centrum urazowe;Ośrodki specjalistyczne;

Dlaczego:Uwarunkowania lokalne;Zgoda;Umocowania prawne;

DokumentacjaIdentyfikacja pacjenta nieprzytomnego;Zgoda na leczenie i zabiegi;Zabezpieczenie ewentualnych dowodów

sądowych;Krótka chronologiczne wpisy w dokumentacji

medycznej.

Pytania ?