ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH

WYDZIAŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ

KIERUNEK: FIZJOTERAPIA

DAGMARA RĄCZKOWSKA

REHABILITACJA PO URAZOWYM USZKODZENIU RDZENIA

KRĘGOWEGO NA POZIOMIE C7.

OPIEKUN PRACY:

MGR EWA WRÓBLEWSKA

KATOWICE 2009

- 2 -

Spis treści

1. WSTĘP ................................................................................................................................ - 3 -

2. USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO ...................................................................... - 5 -

2.1. Rdzeń kręgowy – podstawowe dane anatomiczne .......................................................... - 5 -

2.2. Mechanizm uszkodzenia rdzenia.................................................................................... - 5 -

3. SKUTKI USZKODZENIA RDZENIA NA POZIOMIE C7................................................... - 7 -

3.1. Uszkodzenia częściowe i całkowite ............................................................................... - 7 -

3.2. Zmiany pourazowe ........................................................................................................ - 8 -

3.2. Spastyczność ................................................................................................................. - 9 -

4. REHABILITACJA WCZESNA ..........................................................................................- 11 -

4.1. Zapobieganie powikłaniom płucnym ............................................................................- 11 -

4.2. Kontrola czynności wydalniczych .................................................................................- 13 -

4.3. Zapobieganie odleżynom i przykurczom ........................................................................- 14 -

4.4. Terapia ruchowa ...........................................................................................................- 15 -

4.5. Pionizacja .....................................................................................................................- 17 -

5. RECHABILITACJA W OKRESIE PÓŹNYM ....................................................................- 18 -

5.1. Usprawnianie ręki ........................................................................................................- 18 -

5.2. Lokomocja na wózku ...................................................................................................- 19 -

5.3. Nauka czynności samoobsługowych .............................................................................- 20 -

5.4. Rehabilitacja społeczna i zawodowa .............................................................................- 21 -

5.5. Rehabilitacja psychologiczna ........................................................................................- 22 -

5.6. Zaopatrzenie ortopedyczne ...........................................................................................- 23 -

5.7. Fundacja aktywnej rehabilitacji ....................................................................................- 24 -

6. PODSUMOWANIE ............................................................................................................- 25 -

7. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................- 26 -

- 3 -

1. WSTĘP

Co piąty mieszkaniec świata jest osobą niepełnosprawną [21]. W Polsce, wg Naro-

dowego Spisu Powszechnego „Inwalidzi w Polsce w latach 1978-88” liczba osób niepeł-

nosprawnych wyniosła ponad 3 miliony, co stanowiło prawie 10 % społeczeństwa.

Częstość występowania uszkodzeń rdzenia kręgowego oblicza się na 25-35 osób na

1 mln populacji w stosunku rocznym [7,9,21].

W Polsce wypadkom powodującym uszkodzenie rdzenia kręgowego ulegają 3 - 4

osoby dziennie [23], natomiast grupę osób po uszkodzeniu rdzenia w odcinku szyjnym

określa się na ok. 300-400 rocznie [9,21]. W 70% urazom tym ulegają osoby przed 40 ro-

kiem życia[21], 5-6 razy częściej mężczyźni niż kobiety [7,21].

W starożytnym Egipcie uważano, że nie warto udzielać pomocy osobie z uszko-

dzonym rdzeniem, ponieważ nie ma ona najmniejszych szans na przeżycie. Pogląd ten na

długo zakorzenił się w ludzkiej świadomości i zaczął ulegać zmianie w okresie zaledwie

dwudziestu ostatnich lat, kiedy nastąpił szybki rozwój technik diagnostycznych oraz metod

chirurgicznych [1].

Postęp medycyny to obok rozwoju techniki, motoryzacji i wzrastającej popularno-

ści sportów ekstremalnych, jeden z czynników wpływających na stale obserwowany

wzrost liczby osób po urazie rdzenia kręgowego [21]. W związku ze zmniejszeniem śmier-

telności wśród osób z całkowitym uszkodzeniem rdzenia, a także z brakiem metod leczenia

prowadzących do regeneracji rdzenia kręgowego po urazie, wzrasta liczba pacjentów

z poważnymi problemami neurologicznymi, którzy wymagają długotrwałego i komplek-

sowego leczenia oraz rehabilitacji [9].

Osoby ulegające urazowi rdzenia kręgowego to najczęściej osoby młode, prowa-

dzące aktywny, niezależny tryb życia. I to właśnie samodzielność i niezależność w co-

dziennym funkcjonowaniu jest dla nich najważniejszym celem. Koncentrując się więc na

potrzebach osób niepełnosprawnych, w procesie usprawniania należy dążyć do jak naj-

szybszego i efektywnego odzyskiwania przez nich sprawności i możliwie jak największej

samodzielności w wykonywaniu czynności życia codziennego. Trzeba jednak zdawać so-

bie sprawę z faktu, że usprawnianie osób po uszkodzeniu rdzenia w odcinku szyjnym jest

procesem długotrwałym i niezmiernie trudnym, wymagającym wysiłku, cierpliwości i za-

angażowania zarówno ze strony chorego jak i jego rodziny oraz rehabilitantów. Niestety,

mimo wysiłków wkładanych w proces rehabilitacji, często nie przynosi ona takich efektów

- 4 -

jakich oczekiwałby chory oraz jego rodzina. Dlatego rehabilitacja pacjenta musi mieć cha-

rakter kompleksowy. Ważne jest nie tylko usuwanie fizycznych przejawów niepełno-

sprawności, ale również zapewnienie odpowiedniej opieki psychologicznej już od począt-

ku leczenia, tak, by pacjent świadomy swojej ciężkiej sytuacji, był w stanie pogodzić się

z nią, ale także był pełen wiary i motywacji, by dążyć do uzyskania jak największej spraw-

ności [8].

Pomimo rosnącego zainteresowania i zrozumienia dla problematyki potrzeb osób

niepełnosprawnych, model rehabilitacji i poziom usprawniania funkcjonujący

w Polsce jest wciąż niewystarczający i niedoskonały. Wielu spośród tetraplegików po

powrocie do domu wydaje się być bezradna wobec trudności jakie stawia przed nimi

codzienne życie. Są to osoby wymagające ciągłej pomocy ze strony osób drugich. Wielu

z nich kończy swą edukację, nie podejmuje na nowo pracy zawodowej, izoluje się od spo-

łeczeństwa. Często wynika to z ograniczonej dostępności rehabilitacji lub po prostu ze źle

prowadzonego usprawniania, w którym nie kładzie się nacisku na przystosowanie osoby

niepełnosprawnej do życia w trudnych, zmienionych warunkach i pomija się zupełnie tak

istotne sprawy jak: samoobsługa, samodzielność i samoakceptacja, oraz świadomość swo-

ich praw i możliwości [18].

Usprawnianie pacjenta rozpoczęte odpowiednio wcześnie i prowadzone we wła-

ściwy sposób niejednokrotnie prowadzi do znacznej poprawy stanu funkcjonalnego i sa-

modzielności pacjenta, dlatego należy dążyć do jak najlepszego poznania i zrozumienia

problemów osób niepełnosprawnych i wypracowania celowych, przemyślanych metod,

które wpłynęłyby na poprawę wyników leczenia grupy osób z uszkodzeniem rdzenia krę-

gowego i umożliwiłyby im osiągnięcie możliwie jak największej samodzielności i spraw-

ności lokomocyjnej [9,21].

- 5 -

2. USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO

2.1. Rdzeń kręgowy – podstawowe dane anatomiczne

Rdzeń kręgowy to część ośrodkowego układu nerwowego, którego zadaniem jest

przewodzenie impulsów pomiędzy mózgowiem a układem obwodowym. Przebiega on

w kanale kręgowym, od otworu wielkiego kości potylicznej do dolnej krawędzi trzonu

pierwszego kręgu lędźwiowego, gdzie kończy się stożkiem rdzeniowym. Przeciętna dłu-

gość rdzenia wynosi 43-45 cm, a wymiar poprzeczny 10x8 mm.

Wnętrze rdzenia wypełnia istota szara oraz otaczająca ją istota biała, którą stanowią

wypustki komórek nerwowych. Na przekroju poprzecznym istota szara przypomina kształ-

tem motyla lub literę H. Jej ramiona to rogi rdzenia- przednie zawierają skupiska neuro-

nów ruchowych, a tylne komórki nerwowe czuciowe. Unaczynienie rdzenia stanowią tęt-

nice rdzeniowe i żyły korzeniowe. Podobnie jak mózg, rdzeń otoczony jest trzema opona-

mi: miękką, pajęczą i twardą, a przestrzenie między nimi wypełnia płyn mózgowo-

rdzeniowy.

Rdzeń kręgowy składa się z 31 segmentów które dają początek 31 parom nerwów

rdzeniowych: 8 szyjnym, 12 piersiowym, 5 lędźwiowym, 5 krzyżowym i 1 guzicznemu.

Ze względu na różnice we wzroście kręgosłupa oraz rdzenia kręgowego, wysokości na

których znajdują się segmenty rdzeniowe nie odpowiadają segmentom kręgosłupa. W od-

cinku szyjnym segmenty rdzeniowe znajdują się o 1 poziom wyżej w stosunku do trzonów

kręgów. I tak np. 8nerw rdzeniowy wychodzi z kanału kręgowego pod łukiem kręgu C7,

mimo, że 8 segment rdzeniowy znajduje się na wysokości kręgu C6 [6,9].

2.2. Mechanizm uszkodzenia rdzenia

Szyjny odcinek kręgosłupa jest najbardziej narażoną na urazy częścią kręgosłupa.

Wpływa na to jego delikatna budowa kostna, słabo rozwinięty gorset mięśniowy oraz sto-

sunkowo duży zakres ruchomości. Wszystko to sprawia, że gwałtowne siły działające na

głowę i szyję podczas wypadku powodują uszkodzenie budowy anatomicznej kręgosłupa

szyjnego oraz naruszenie ochrony rdzenia kręgowego [1].

- 6 -

Najczęściej dochodzi do uszkodzenia rdzenia na poziomie kręgosłupa C5-C6 [6],

a ponieważ kręgosłup jest jakby przesunięty w dół w stosunku do rdzenia, o czym była już

mowa powyżej, porażenie obejmuje segmenty od C7 w dół.

Do uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym dochodzi najczęściej w wyniku wy-

padków komunikacyjnych lub upadku na głowę (np. skok do zbyt płytkiej wody), w któ-

rych dochodzi do niestabilnych złamań bądź zwichnięć w obrębie kręgosłupa, głównie

z mechanizmu zgięciowego lub zgięciowo-kompresyjnego [6,7,11].

W wyniku przemieszczeń w obrębie kręgosłupa dochodzi do ucisku elementów

kostnych na rdzeń kręgowy, co upośledza ukrwienie rdzenia oraz powoduje mechaniczne

uszkodzenie, a nawet przerwanie ciągłości rdzenia i w wyniku tego całkowite porażenie

czterokończynowe. Nierzadko dochodzi także do zgonu spowodowanego powikłaniami

ze strony układu oddechowego.

Poza uciskiem wyróżnić możemy jeszcze 3 mechanizmy uszkodzenia rdzenia:

wstrząśnięcie, stłuczenie oraz uszkodzenia naczyniowe. W przypadku wstrząśnięcia mamy

do czynienia z zadziałaniem sił urazowych bezpośrednio na rdzeń. Powoduje to chwilowe

i całkowicie odwracalne porażenie rdzenia. Do stłuczenia rdzenia dochodzi w wyniku tę-

pego urazu. W części środkowej rozwija się krwotok, który powoduje znaczne zaburzenia

w ukrwieniu rdzenia i doprowadza do zmian martwiczych. Uszkodzenie naczyniowe na-

tomiast prowadzi do obkurczenia lub uszkodzenia naczyń zaopatrujących rdzeń i w konse-

kwencji do jego niedokrwienia i martwicy [6].

Wskutek omówionych urazów dochodzi do ograniczenia lub całkowitego zniesienia

funkcji rdzenia.

- 7 -

3. SKUTKI USZKODZENIA RDZENIA NA POZIOMIE C7

3.1. Uszkodzenia częściowe i całkowite

Uszkodzenie rdzenia może był całkowite-powodujące przerwanie wszystkich dróg

czuciowych i ruchowych na poziomie uszkodzenia, lub częściowe, w którym niektóre

funkcje rdzenia zostają zachowane.

W przypadku uszkodzeń całkowitych przerwany rdzeń nieodwracalnie traci swe

czynności poniżej uszkodzenia, poza czynnością odruchowo-bezwarunkową. Uszkodzenia

częściowe natomiast stanowią bardzo zróżnicowaną grupę, w której skład wchodzą zarów-

no pacjenci z ciężkimi niedowładami i zachowaną tylko śladową czynnością niektórych

mięśni, jak i osoby z niewielkimi ubytkami neurologicznymi. W zależności od rozległości

zaburzeń neurologicznych uszkodzenia częściowe podzielić możemy na 4 zespoły:

1) zespół Brown-Sequarda - uszkodzenie połowy rdzenia kręgowego, charakteryzujące

się porażeniem połowiczym oraz ubytkami czucia proprioceptywnego po stronie urazu

i czucia temperatury i bólu po stronie przeciwnej;

2) zespół tylnego uszkodzenia rdzenia - zaburzenia czucia zarówno powierzchownego jak

i głębokiego;

3) zespół środkowego uszkodzenia rdzenia - ciężkie niedowłady lub porażenia kończyn

przy zachowanym czuciu głębokim i powierzchownym;

4) zespół przedniego uszkodzenia rdzenia - rozległe porażenia ruchowe ze zniesieniem

czucia powierzchniowego, zachowane jest tylko czucie głębokie [6,7].

Uszkodzenie rdzenia kręgowego ocenia się na podstawie dokładnego badania neu-

rologicznego. W pierwszych kilku godzinach po urazie nie można jeszcze ocenić, czy jest

to uszkodzenie całkowite, czy częściowe, ponieważ w okresie tym wciąż zachodzą aktyw-

ne procesy w wyniku których obecne objawy mogą postępować, bądź też ustąpić. Objawy

które nie cofają się nawet częściowo w ciągu pierwszych dni przemawiają za wystąpie-

niem trwałych zmian anatomicznych i nie rokują poprawy [6].

Do określenia stanu funkcjonalnego pacjenta stosuje się Skalę Oceny Funkcji Ru-

chowej Frankela, zgodnie z którą dzieli się chorych na 5 grup:

1) pacjenci z całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego;

2) pacjenci z zachowanym czuciem, ale bez jakiejkolwiek czynności ruchowej poniżej

poziomu uszkodzenia;

- 8 -

3) chorzy z częściowo zachowaną, ale w praktyce bezużyteczną funkcją ruchową;

4) pacjenci, u których użyteczna czynność ruchowa jest zachowana pomimo niedowładu;

5) chorzy bez deficytu neurologicznego.

Amerykańskie Towarzystwo Urazów Rdzenia Kręgowego wprowadziło dodatkowo

do użytku skalę uszkodzenia ASIA - American Spinal Injury Association (zmodyfikowana

skala Frankla). Jest to klasyfikacja wymagająca szczegółowego badania zaburzeń czucia

oraz siły mięśniowej określonych zespołów dynamicznych. Wymienione skale są rozwią-

zaniem trudnej w obiektywizacji oceny neurologicznej i funkcjonalnej chorych po urazie

rdzenia kręgowego oraz umożliwiają wykazanie dynamiki ewentualnej poprawy stanu cho-

rego [2,7,11,17].

3.2. Zmiany pourazowe

W przebiegu zmian pourazowych wymienia się cztery okresy:

1) okres szoku (wstrząsu) rdzeniowego – 3 do 6 tygodni;

2) okres cofania się porażeń = okres odnowy i kompensacji – 3 do 4 miesiące;

3) okres utrwalania się porażeń = stabilizacji fizjopatologicznej – 6 do 24 miesiące;

4) okres adaptacji [5].

Szok rdzeniowy oznacza całkowite zniesienie czynności dowolnej oraz odruchów

poniżej poziomu uszkodzenia rdzenia i utrzymuje się on u człowieka przez kilka tygodni.

Uważa się, że przyczyną szoku rdzenia jest nagłe i całkowite pozbawienie izolowanego

odcinka rdzenia zarówno bodźców hamujących, jak i pobudzających płynących z wyż-

szych pięter ośrodkowego układu nerwowego. W przypadku całkowitego uszkodzenia

rdzenia na poziomie C7 zniesione zostają wszystkie rodzaje czucia od tego segmentu

w dół. Na granicy czucia, która przebiega przez kończyny górne może pojawiać się prze-

czulica. Mięśnie ulegają porażeniu wiotkiemu, zachowana jest jedynie czynność mięśni

odwodzących ramię i zginających przedramię. Oprócz tego obserwuje się spadek ciśnienia

krwi, rozdęcie jelit, bradykardię, hipotermię oraz zatrzymanie oddawania moczu i stolca.

Pojawiają się zaburzenia w krążeniu obwodowym i odżywieniu skóry. Jako że porażeniu

ulegają także mięśnie klatki piersiowej i brzucha, upośledzone zostaje działanie tłoczni

brzusznej, a oddech jest mało wydolny. Ponieważ zniesiony jest odruch kaszlu, a płuca nie

- 9 -

są właściwie wentylowane, w drogach oddechowych dochodzi do zalegania wydzieliny,

szybko więc może dojść do ogniskowego zapalenia płuc [5,24].

W przypadku porażeń niecałkowitych w drugim okresie dochodzi do częściowego

cofania się objawów. Przy uszkodzeniach całkowitych nie ma możliwości by powróciła

czynność dowolna, stopniowo powracają natomiast odruchy ścięgnowo-okostnowe, skórne

i autonomiczne, oraz wraca napięcie mięśni szkieletowych, gładkich mięśni naczyń krwio-

nośnych i jelit. Wymienione odruchy są jednak pozbawione kontroli wyższych pięter cen-

tralnego układu nerwowego, są więc niezależne od świadomości człowieka, a przy tym

wygórowane. Pojawia się także spastyczność mięśni [5].

Okres adaptacji to czas w którym skutki urazu są już utrwalone, stan pacjenta jest

stabilny, a celem rehabilitacji jest przystosowanie chorego do życia w zmienionych przez

uraz warunkach oraz rozwiązywanie problemów społeczno-zawodowych. Chorzy z uszko-

dzeniem rdzenia na poziomie C7 najczęściej nie odzyskują pełnego stopnia samodzielności

i w życiu codziennym wymagają pomocy innych osób, jednak dzięki systematycznej pracy

i wsparciu rodziny oraz przy użyciu sprzętu pomocniczego mogą powrócić do życia ro-

dzinnego, społecznego, a także zawodowego. Chory musi nauczyć się poruszania na wóz-

ku oraz wykonywania czynności życia codziennego, które przed wypadkiem nie sprawiały

mu żadnych problemów. Ważne jest również znalezienie i wyuczenie nowego zawodu,

który chory byłby w stanie wykonywać. Często osoby z uszkodzeniem odcinka szyjnego

kręgosłupa zdolni są jedynie do wykonywania prac chałupniczych, przy użyciu pomocy

ortopedycznych poprawiających funkcję ręki.

Omawiane urazy dotyczą w głównej mierze ludzi młodych, dla których powrót do

normalnego życia jest szczególnie istotny. Dlatego adaptacja do środowiska oraz przysto-

sowanie do życia w zmienionych warunkach jest dla powodzenia rehabilitacji ogromnie

ważne.

3.2. Spastyczność

Po okresie szoku rdzeniowego u chorych rozwija się spastyczność, która polega na

wzmożeniu napięcia mięśni objętych porażeniem. W wyniku przerwania dopływu do rdze-

nia hamujących bodźców z wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego, w obrębie

łuku odruchowego (odruchu na rozciąganie) panuje stan nadmiernej pobudliwości, która

- 10 -

prowadzi do wzmożonej aktywności mięśni szkieletowych. Już niewielkie rozciągnięcie

mięśnia wywołuje nieprawidłowe, nadmierne napięcie mięśniowe. Charakterystyczny jest

więc zwiększony opór na rozciąganie i wydłużanie mięśnia oraz tzw. objaw scyzorykowy

polegający na zmniejszaniu się oporu stawianego przez mięsień w końcowej fazie ruchu

biernego. Na rozwój spastyki wpływają przewlekłe stany zapalne dróg moczowych, odle-

żyny, przewlekłe zaparcia. Z czasem nawet niewielkie bodźce eksteroreceptywne mogą

wywoływać rozległe skurcze grup mięśniowych. Silnie nasilona spastyczność ogranicza

ruchomość chorego i znacznie utrudnia rehabilitację, dlatego należy dążyć do jej

zniesienia.

Do fizjoterapeutycznych metod służących zwalczaniu spastyczności zaliczyć moż-

na oddziaływanie temperatury, elektroterapię oraz ćwiczenia fizyczne i wczesną pioniza-

cję. Aby osiągnąć rozluźnienie napiętych mięśni stosować można zarówno różne formy

ciepła, jak i zimna. Wymienić tu można: naświetlania promieniami podczerwonymi, dia-

termię krótkofalową, ciepłe kąpiele (36-38°C), a także zimne okłady i masaż kostką lodu.

Stymulację elektryczną stosuje się w celu pobudzenia mięśni agonistycznych i antagoni-

stycznych, co pośrednio wpływa na zmniejszenie napięcia spastycznego niedowładnych

mięsni. Równie istotne jest wczesne wprowadzenie ćwiczeń biernych kończyn porażonych

oraz na ile to możliwe ćwiczeń czynnych kończyn niedowładnych [5,6,7,9,24].

- 11 -

4. REHABILITACJA WCZESNA

Postępowanie z pacjentem po urazie rdzenia kręgowego rozpoczyna się już na

miejscu wypadku. Niezmiernie ważne jest właściwe udzielenie mu pierwszej pomocy oraz

zapewnienie bezpiecznego transportu do ośrodka medycznego [13]. Błędy popełnione

podczas przenoszenia chorego mogą doprowadzić do powstania tragicznych w skutkach

wtórnych uszkodzeń kręgosłupa, rdzenia kręgowego oraz narządów wewnętrznych.

Bezpośrednio po przewiezieniu pacjenta do szpitala konieczne jest ustalenie rozpoznania,

zaplanowanie postępowania leczniczego i jak najszybsze wdrożenie go w życie.

W przypadku niestabilnych złamań kręgosłupa i ucisku na rdzeń kręgowy niezbęd-

ne jest przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych w obrębie kanału kręgowe-

go i odbarczenie rdzenia. Usuwając przyczynę ucisku polepsza się ukrwienie uszkodzone-

go fragmentu rdzenia oraz wpływa na zmniejszenie obrzęku. W tym celu stosuje się repo-

zycję ręczną w znieczuleniu, wyciąg, bądź zabieg operacyjny z wewnętrzną stabilizacją

złamania. Stabilizacja taka umożliwia szybsze rozpoczęcie usprawniania i to daje jej prze-

wagę nad pozostałymi metodami, jednak wskazania do operacji ustala się indywidualnie,

stosownie do stanu konkretnego pacjenta [5,6,7].

Dla dalszego utrzymywania pacjenta przy życiu ważna jest odpowiednia pielęgna-

cja i usprawnianie, które leżą w rękach pielęgniarek oraz fizjoterapeutów.

W przypadku niecałkowitych uszkodzeń rdzenia, odpowiednio wcześnie rozpoczęta

rehabilitacja, stwarza największe szanse powrotu czynności mięśni oraz ogólnej sprawno-

ści fizycznej. We wczesnym etapie usprawniania głównym celem jest profilaktyka groź-

nych dla życia powikłań, na które chory jest narażony w wyniku zaburzeń czynności ukła-

dów: oddechowego, krążenia i moczowego. Równie ważne jest prowadzenie przyłóżkowej

kinezyterapii oraz wczesna pionizacja pacjenta, tak, by zminimalizować wystąpienie nega-

tywnych skutków unieruchomienia [9,10,11,13].

4.1. Zapobieganie powikłaniom płucnym

Porażenie mięśni klatki piersiowej oraz skurcz oskrzeli uniemożliwiają choremu

wykrztuszanie zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny. Stopniowo prowadzi to do

zmniejszenia czynnej przestrzeni oddechowej w płucach, niedodmy, niedotlenienia ustroju,

- 12 -

a na podłożu zalegającej wydzieliny do stanów zapalnych oskrzeli i zapalenia płuc [7].

Niejednokrotnie powikłania te stwarzają poważne zagrożenie dla życia chorego, dlatego

zapobieganie im jest w okresie ostrym pierwszorzędnym celem.

Bardzo ważne jest systematyczne i częste przeprowadzanie ćwiczeń oddechowych,

których zadaniem jest ułatwienie wymiany gazowej w płucach poprzez utrzymanie prawi-

dłowej ruchomości klatki piersiowej, wzmocnienie przepony, aktywizowanie pomocni-

czych mięśni oddechowych oraz ułatwienie odkrztuszania zalegającej wydzieliny.

By zastąpić działanie tłoczni brzusznej i tym samym umożliwić rozszerzanie klatki pier-

siowej przez przeponę, zaleca się zastosowanie w fazie wdechu ucisku na jamę brzuszną

(ryc.1) [6].

Równie istotne jest wspomaganie usuwania wydzieliny z drzewa oskrzelowego, co

osiągnąć można poprzez oklepywanie klatki piersiowej, inhalacje oraz zastosowanie pozy-

cji drenażowych, w których dla ułatwienia odpływu śluzu wykorzystuje się siłę ciążenia.

Czasem, gdy metody te są nieskuteczne i w górnych drogach oddechowych zbiera się wy-

dzielina, należy odsysać ją jałowym cewnikiem przez usta, nos, rurkę intubacyjną lub tra-

cheotomijną. W razie wystąpienia jakichkolwiek oznak niewydolności oddechowej chore-

go należy zaintubować. Kiedy powraca czynność odruchowa, w tym odruch kaszlowy,

kończy się okres niebezpiecznych powikłań płucnych i na pierwszy plan wysuwa się ko-

nieczność zapobiegania powikłaniom pęcherzowo-nerkowym [5,6,7,8,9,10,11,22].

Ryc. 1. Ćwiczenia oddechowe [9].

- 13 -

4.2. Kontrola czynności wydalniczych

Problemy urologiczne chorych po uszkodzeniu rdzenia kręgowego mogą być sku-

tecznie rozwiązywane, pod warunkiem, że zostaną rozpoznane dostatecznie wcześnie,

a odpowiednie leczenie zostanie wdrożone zanim dojdzie do niewydolności nerek. Powi-

kłania, takie jak zakażenia dróg moczowych, kamica moczowa, zapalenie najądrza, przeto-

ki itd., skutecznie utrudniają lub nawet uniemożliwiają dalsze usprawnianie chorego, dla-

tego tak ważne dla jego przyszłych losów jest prawidłowe i odpowiednio wcześnie rozpo-

częte pielęgnowanie dróg moczowych.

Brak połączeń między pęcherzem a ośrodkami centralnego układu nerwowego

powoduje, że po uszkodzeniu rdzenia dochodzi do utraty czucia w pęcherzu i utraty świa-

domej kontroli przy oddawaniu moczu. Chory nie odczuwa potrzeby opróżniania pęcherza.

Nadmierne rozciąganie jego ścian spowodowane zaleganiem moczu może doprowadzać do

pękania błony śluzowej, co ułatwia wnikanie do krwioobiegu bakterii z moczu. Trwające

długo i powtarzające się rozciąganie ściany pęcherza doprowadza do uszkodzenia włókien

mięśniowych oraz zmniejszenia wydolności mięśnia wypieracza pęcherza. Dlatego należy

zapewnić odpływ moczu przez wykonanie cystostomii punkcyjnej lub założenie cewnika

na stałe, przy czym należy pamiętać, że niedostatecznie częsta wymiana cewników powo-

duje odkładanie sie w drogach moczowych złogów wapniowo-fosforanowych, stanowiąc

początek kamicy moczowej, a stosowanie zbyt grubych cewników, zaburzając odpływ

wydzieliny cewkowej, doprowadza do powstawania stanów zapalnych cewki. Po kilku

tygodniach, kiedy obniży się diureza, początkowo znacznie zwiększona w skutek podawa-

nia leków przeciwobrzękowych, należy przejść na cewnikowanie okresowe. Regularne

opróżnianie pęcherza, z jednoczesnym pozostawieniem możliwości jego wypełnienia po-

między cewnikowaniami, pozwala dodatkowo na zapewnienie okresowej stymulacji izo-

lowanego odcinka rdzenia poprzez dopływ dośrodkowych bodźców ze ściany pęcherza

[4,6]. Powoduje to również przyspieszenie wytwarzania się zastępczego odruchu mikcji,

tzw. "automatyzmu pęcherzowego". W uszkodzeniach rdzenia w odcinku szyjnym automa-

tyzm ten pojawia się najszybciej, tj. po ok. 3 miesiącach, a polega na okresowych skur-

czach pęcherza, które powodują całkowite lub prawie całkowite jego opróżnianie. Odpływ

moczu z pęcherza można sprowokować poprzez zastosowanie zewnętrznych bodźców,

takich jak ucisk na powłoki brzuszne czy opukiwanie w okolicy nadłonowej. Pęcherz

- 14 -

automatyczny (reflektoryczny) jest najwyższą formą czynności pęcherza po uszkodzeniu

rdzenia kręgowego [4,6,7,9,11,15,22,24].

4.3. Zapobieganie odleżynom i przykurczom

Kolejnym ważnym elementem opieki nad pacjentem jest zapobieganie powstawa-

niu odleżyn, które w wyniku zaburzeń w krążeniu miejscowym oraz zaburzeń troficznych

pojawiać się mogą już po kilku godzinach unieruchomienia w łóżku, głównie w okolicach

kości krzyżowej, okolicy krętarzy i pięt, a w późniejszym okresie, kiedy chory przebywa

już na wózku inwalidzkim, w okolicy guzów kulszowych. Powstałe odleżyny prowadzić

mogą do odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, zapalenia kości, posocznicy i innych

groźnych powikłań stanowiących zagrożenie dla życia chorego. Nie bez powodu powstało

więc powiedzenie: „odleżyna to gwóźdź do trumny tetraplegika” [9,24].

Odleżyny dzielimy na pięć grup (wg Shea), z których dwie pierwsze wymagają le-

czenia zachowawczego, a kolejne operacyjnego:

1) zmiany martwicze obejmują jedynie skórę;

2) zajęta zostaje tkanka podskórna;

3) martwica obejmuje powięź głęboką;

4) objęte są tkanki miękkie leżące poniżej powięzi;

5) zmiany obejmują tkankę kostną [7,9].

Gojenie powstałej odleżyny jest o wiele trudniejsze niż jej zapobieganie, dlatego

tak ważna jest właściwa pielęgnacja chorego od pierwszych chwil spędzonych w szpitalu,

w tym częste, najlepiej co 2 godziny, zmiany ułożenia pacjenta w łóżku, z uwzględnieniem

ułożenia na plecach, obu bokach i jeśli wydolność oddechowa na to pozwala, pozycji

na brzuchu. Przy każdej zmianie ułożenia należy kontrolować stan skóry, zwłaszcza

w miejscu, które było obciążone. Można także natrzeć ciało spirytusem kamforowym lub

talkiem. W przypadku powstania otarć lub zaczerwienienia skóry konieczne jest odciąże-

nie danej okolicy ciała, do czasu powrotu normalnego zabarwienia.

Bardzo pomocne w pielęgnacji chorego są materace przeciwodleżynowe (powietrz-

ne, wodne, piankowe) oraz specjalne obrotowe łóżka. W przypadku braku takiego wyposa-

żenia, co dotyczy niestety wielu ośrodków, należy zapewnić pacjentowi niepodatne podło-

że, dbając o to by było czyste, suche i gładkie, zaścielone tak by nie było na nim fałd

- 15 -

i nierówności. Czasami konieczne jest zwiększenie liczby personelu, tak, by pacjent objęty

był należytą opieką w ciągu całej doby. Za powstawanie odleżyn odpowiedzialny jest bo-

wiem personel szpitala [5,6,7,9,15].

Ryc. 2. Ułożenie stóp zapobiegające

utrwaleniu się końskiego ustawienia [9].

Odpowiednie ułożenie chorego w łóżku ma również znaczenie dla profilaktyki

nieprawidłowych ustawień i deformacji w stawach. Ważne jest zapobieganie przede

wszystkim końskiemu ustawieniu stóp (ryc.2), przeprostowi w stawach kolanowych, przy-

kurczom przywiedzeniowo-zgięciowym w stawach biodrowych, a w obrębie kończyny

górnej niefunkcjonalnemu ustawieniu ręki, przykurczom zgięciowym stawów łokciowych

i odwiedzeniowym w stawach ramienno-barkowych. Tendencja do nieprawidłowych uło-

żeń kończyn wynika z asymetrycznego działania antagonistycznych grup mięśniowych,

które nasila się w okresie narastania spastyczności. Utrzymanie funkcjonalnie korzystnego

ustawienia porażonych kończyn jest możliwe dzięki zastosowaniu różnego rodzaju pomo-

cy - wałków, klinów, poduszek, łusek gipsowych, aparatów ortotycznych. Oprócz leczenia

ułożeniowego równie istotne w zapobieganiu przykurczom jest wykonywanie ćwiczeń

biernych porażonych odcinków ciała [7,8,9,15].

4.4. Terapia ruchowa

Elementem wczesnego postępowania usprawniającego oprócz opisanych już spo-

sobów zapobiegania powikłaniom ze strony układu oddechowego czy moczowego, jest

systematyczne wykonywanie ćwiczeń biernych porażonych kończyn dolnych i górnych.

- 16 -

Ćwiczenia te mają na celu utrzymanie prawidłowego zakresu ruchomości w stawach,

zapobiegają powstawaniu przykurczy oraz zaników mięśniowych i kostnych, poprawiają

ukrwienie mięśni i skóry, obniżają spastyczne napięcie mięśniowe, a także utrzymują mię-

śnie, więzadła i stawy w stanie gotowości do podjęcia ich fizjologicznych zadań w przy-

padku cofnięcia się zaburzeń neurologicznych. Prowadzona terapia ruchowa jest również

elementem profilaktyki przeciwzatorowej.

W czasie wykonywania ćwiczeń biernych muszą być przestrzegane następujące

zasady:

1) ustabilizowanie bliższego odcinka ćwiczonej kończyny;

2) ćwiczenia prowadzone od stawów dystalnych do proksymalnych;

3) ruch wykonywany powoli, płynnie, w pełnym zakresie i we wszystkich płaszczyznach

fizjologicznego ruchu;

4) stosowanie docisku na powierzchnie stawowe, by ułatwić odżywianie chrząstki stawo-

wej i zapobiec jej degeneracji [5,7,8,9,10,11].

Do wykonywania ćwiczeń biernych z powodzeniem wykorzystywany jest także

aparat do CMP (continuous passive motion), który zapewnia ciągły ruch bierny stawów,

powtarzając ruch kończyn zawsze w ten sam sposób i nie wywołując przy tym odruchów

spastycznych. Stosowanie szyny CMP ma wpływ na zmniejszenie spastyki, podwyższenie

progu gotowości odruchowej i zwiększenie odporności stawu na rozciąganie, i, co również

nie jest bez znaczenia, pozwala zastąpić na dłuższy czas rehabilitantów zajmujących się

usprawnianiem pacjenta [19].

U chorych, u których następuje poprawa neurologiczna, konieczne jest wdrożenie

ćwiczeń czynnych, których charakter zależy oczywiście od możliwości chorego i siły roz-

wijanej przez jego niedowładne mięśnie. Przy śladowym ruchu czynnym stosować należy

ćwiczenia oparte o skurcz izometryczny, stopniowo wprowadzając ćwiczenia czynne

w odciążeniu, a następnie ćwiczenia czynne wolne starając się uzyskać pełen zakres ruchu

czynnego. Mięśnie nieporażone należy wzmacniać stosując ćwiczenia z oporem, stopnio-

wo zwiększając obciążenie. Należy przy tym pamiętać, że zbyt intensywny trening

i przemęczanie pacjenta może wywierać odwrotny do zamierzonego skutek i powodować

osłabienie jego wydolności ogólnej [5,9,10,19].

- 17 -

4.5. Pionizacja

Wczesna pionizacja zapobiega powikłaniom ze strony układu moczowego i odde-

chowego, jest także elementem profilaktyki odleżyn. W przypadku uszkodzeń kręgosłupa

leczonych zachowawczo pionizację rozpocząć można dopiero po 2-3 miesiącach od urazu.

Operacyjne ustabilizowanie złamania skraca ten czas nawet do 2 dni po zabiegu. Pioniza-

cję bierną rozpoczyna się od uniesienia pacjenta z łóżkiem lub stołem pionizacyjnym do

kąta około 30°. Kąt nachylenia zwiększa się stopniowo, w zależności od stabilności kręgo-

słupa oraz samopoczucia pacjenta. Należy pamiętać, że bierna pionizacja może zakończyć

się omdleniem wskutek przesunięcia krwi z głowy do rozszerzonych naczyń tułowia i koń-

czyn. Dlatego należy obserwować chorego, a w przypadku wystąpienia objawów hipotonii

ortostatycznej takich jak ból głowy, mroczki przed oczami, zimny pot czy zaburzenia przy-

tomności konieczne jest przerwanie pionizacji, aż do ustąpienia tych niekorzystnych obja-

wów. Po osiągnięciu kąta pionizacji 70-80°, przy którym nie występują objawy naczynio-

we, przejść można do adaptacji chorego do pozycji siedzącej, rozpoczynając od siadu pła-

skiego na łóżku z podparciem pod plecy. Jeżeli pozycja siedząca jest przez chorego dobrze

tolerowana, można podjąć próbę sadzania go w wózku inwalidzkim [5,7,8.9,10].

Ryc. 3. Pionizacja bierna [9].

- 18 -

5. RECHABILITACJA W OKRESIE PÓŹNYM

Po ustabilizowaniu stanu chorego i uporaniu się z groźnymi dla jego życia powi-

kłaniami następuje kolejny, długotrwały etap rehabilitacji i adaptacji do trudów życia

codziennego. Zadaniem rehabilitacji ruchowej na tym etapie jest osiągnięcie przez pacjenta

takiego stopnia samodzielności, który umożliwiałby mu wykonywanie prostych czynności

życia codziennego jak ubieranie się, mycie, jedzenie, sprawne poruszanie się na wózku.

W tym celu wykonuje się ćwiczenia oporowe dla zwiększenia siły kończyn górnych, oraz

ćwiczenia ogólnokondycyjne z elementami ćwiczeń koordynacyjnych, równoważnych,

rozluźniających, poprawiających wytrzymałość chorego. Bardzo istotna dla przyszłego

funkcjonowania osoby niepełnosprawnej jest poprawa funkcji ręki, ćwiczenia samoobsługi

oraz opanowanie poruszania się na wózku inwalidzkim. Są to czynności, które pozwolą

choremu na w miarę samodzielne funkcjonowanie w domu i poza nim, a w niektórych

przypadkach także na podjęcie pracy zawodowej [5,7,9].

Błędem jest podejmowanie zadań których pacjent nie jest w stanie wykonać. Nie

można wymagać od tetraplegika, że stanie na własnych nogach, albo będzie wykonywał

wysoce precyzyjne ruchy palcami. Cele jakie stawia się w procesie rehabilitacji powinny

być możliwe do zrealizowania, dostosowane do stopnia uszkodzenia rdzenia i stanu funk-

cjonalnego jaki pacjent jest w stanie osiągnąć.

5.1. Usprawnianie ręki

Bezpośrednio po urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, większość chorych

wykazuje całkowitą nieużyteczność funkcjonalną ręki. Uzyskanie względnej samodzielno-

ści w życiu codziennym w głównej mierze uzależnione jest od stopnia sprawności kończyn

górnych, dlatego należy podejmować wszelkie działania zmierzające do przywrócenia

choćby prostej funkcji ręki tetraplegika. Jeżeli u chorego stwierdzi się choćby śladową

czynność prostowników nadgarstka, dąży się do wykształcenia ruchu chwytnego ręki, aby

umożliwić mu chwytanie grubych przedmiotów. Ma to dla pacjenta ogromne znaczenie,

ponieważ pozwala mu samodzielnie utrzymać łyżkę, kubek czy książkę, a przez to choć

w pewnym stopniu uniezależnić się od pomocy innych osób. Nauka posługiwania się nie-

dowładnymi rękami jest trudna i trwa zwykle kilka miesięcy, ale przy prawidłowo prowa-

- 19 -

dzonej rehabilitacji oraz odpowiednim zaangażowaniu u części chorych udaje się przywró-

cić zdolność do wykorzystywania ręki w codziennych czynnościach [7,8,9].

W usprawnianiu ręki z powodzeniem wykorzystuje się elementy ergoterapii, która

stanowi pośrednie ogniwo między zabiegami terapeutycznymi, a codzienną aktywnością

życiową. Szczególnie użytecznymi formami terapii zajęciowej są: garncarstwo, rzeźbiar-

stwo, praca w glinie, malowanie na płótnie, robótki ręczne. Zajęcia dobrane zgodne

z indywidualnymi zainteresowaniami chorego, pozwalają mu na wielogodzinne uspraw-

nianie, które w odróżnieniu od ćwiczeń polegających na wielokrotnym powtarzaniu izolo-

wanych ruchów, są dla pacjenta atrakcyjne i wywierają pozytywny efekt psychologiczny,

dając zadowolenie i motywując do dalszej pracy [9,10].

5.2. Lokomocja na wózku

Podstawowym środkiem lokomocji osób po uszkodzeniu rdzenia kręgowego w od-

cinku szyjnym jest wózek inwalidzki. Chory spędza w nim większość dnia, dlatego bardzo

ważne jest właściwe dobranie wózka, odpowiedniego do potrzeb i stylu życia pacjenta oraz

do stopnia i rodzaju jego niepełnosprawności.

Przyjmuje się, że wózek inwalidzki powinien być funkcjonalny, a więc stosunkowo

lekki, ale też stabilny i zwrotny, a także wygodny, estetyczny i wytrzymały. Na jakość

i ergonomię lokomocji na wózku wpływ mają także jego wymiary, które muszą być dobra-

ne indywidualnie, w zależności od gabarytów konkretnego pacjenta (ryc.4).

Ryc. 4. Wymiary wózka:

SC- szerokość całkowita

SS- szerokość siedzenia

WO- wysokość oparcia

KO-kąt oparcia

KS- kąt siedzenia

DP- długość podnóżka

DC- długość całkowita [21].

- 20 -

Wózek inwalidzki powinien być wąski, tak, by ramiona go napędzające mogły pracować

blisko tułowia. Po bokach powinno być tylko tyle miejsca, aby możliwe było włożenie

pionowo ręki pomiędzy biodra a boczne osłony wózka.

W doborze wysokości oparcia ważny jest kompromis pomiędzy wysokością za-

pewniającą stabilizację tułowia, a wysokością umożliwiającą sprawne manewrowanie

wózkiem. Optymalna wysokość oparcia dla tetraplegika wynosi 30-40 cm.

Istotna jest także długość podnóżków. Zbyt krótkie powodują zwiększony ucisk na

guzy kulszowe, a za długie nacisk na uda, co stwarza zagrożenie powstawania trudnych do

leczenia odleżyn.

Po zaadaptowaniu wózka i przystosowaniu go do pacjenta można przystąpić do na-

uki poprawnej jazdy. Już od pierwszego treningu należy zwracać uwagę na to, by lokomo-

cja była jak najbardziej ekonomiczna i efektywna. Na ekonomię jazdy, poza poprawną

techniką wykonywania poszczególnych elementów, duży wpływ ma także poprawna syl-

wetka na wózku, w której zachowane są fizjologiczne krzywizny kręgosłupa, a nacisk na

pośladki i uda jest rozłożony równomiernie [18,21].

W pierwszej kolejności uczy się chorego poruszania po płaskim terenie, przodem

i tyłem, w balansie, czyli na dwóch tylnych kołach oraz bezpiecznego upadania i podno-

szenia się z powrotem na wózek. Są to podstawowe elementy umożliwiające choremu po-

konywanie przeszkód terenowych, wyrabiające poczucie równowagi i dające pewność sie-

bie oraz poczucie panowania nad sprzętem.

Dopiero po opanowaniu wymienionych czynności można rozpocząć właściwą wal-

kę z barierami architektonicznymi, zaczynając od wjazdu i zjazdu po pochylni, na wprost,

zakosami oraz w balansie, pokonywania coraz to wyższych podestów i progów (krawężni-

ków, torów, korzeni), aż do wjazdu oraz zjazdu ze schodów (tyłem i przodem) [18].

W nauce poruszania się na wózku należy realizować program walki z trzema scho-

dami, uświadamiając pacjentów, że większość z nich jest w stanie pokonać je samodziel-

nie, lub po odpowiednim instruktażu przy pomocy przechodniów.

5.3. Nauka czynności samoobsługowych

W związku ze zróżnicowaniem możliwości funkcjonalnych u osób po uszkodzeniu

rdzenia, trening samoobsługi musi być zindywidualizowany. W zależności od poziomu

samodzielności oraz sprawności ogólnej, osoby niepełnosprawne na podstawie często wie-

- 21 -

loletnich poszukiwań, wypracowują indywidualne sposoby radzenia sobie z codziennymi

trudnościami.

Na początku jednak należy nauczyć chorego wykonywania podstawowych czynno-

ści, takich jak: podnoszenie się z leżenia do siadu, przemieszczanie się i zmiany pozycji

w obrębie łóżka, przechodzenie z wózka na krzesło, przemieszczanie się do wanny, samo-

chodu, ubieranie się, zakładanie ortoz, samodzielne wykonywanie zabiegów higienicznych

i innych czynności codziennych. Najlepiej pokazać choremu po kilka wariantów

wykonywania tej samej czynności, tak, by później mógł samodzielnie wybrać najbardziej

odpowiadający mu sposób lub na podstawie poznanych wypracować swoje własne,

indywidualne techniki [18,21].

Ryc. 5. Przesiadanie się z wózka

na krzesło [21].

5.4. Rehabilitacja społeczna i zawodowa

O pełnowartościowej rehabilitacji mówimy wówczas, kiedy umożliwia ona chore-

mu powrót do środowiska rodzinnego oraz podjęcie pracy zawodowej. W przypadku tetra-

plegików praca ta polega zazwyczaj na prostych czynnościach wykonywanych u siebie

w domu (praca chałupnicza) lub wyjątkowo w zakładzie pracy chronionej. W zakładzie

takim osoba niepełnosprawna ma ograniczony czas pracy, a jej warunki dostosowane są do

jego możliwości ruchowych. Ponad to chory ma zapewniony dowóz do miejsca pracy oraz

powrót do domu, a zakład pracy dba o jego dalszą opiekę oraz rehabilitację leczniczą

i przemysłową [5].

- 22 -

Ważne jest zatem informowanie pacjenta oraz jego rodziny o możliwościach

zatrudnienia, oraz wskazanie źródeł pomocy publicznej lub organizacji pozarządowych,

które mogłyby pomóc choremu odnaleźć się i godnie funkcjonować w społeczeństwie [13].

Zadaniem rehabilitacji społecznej jest także pomoc w zaspokajaniu potrzeb kultu-

ralnych osób niepełnosprawnych oraz organizowaniu im czasu wolnego [5]. Coraz popu-

larniejsze staje się adaptowanie dla potrzeb osób niepełnosprawnych różnego rodzaju dys-

cyplin sportowych, takich jak pływanie, łucznictwo, koszykówka czy siatkówka, tak,

by osoby poruszające się na wózku inwalidzkim, podobnie jak osoby zdrowe mogły pro-

wadzić ciekawy i aktywny tryb życia. Sport niepełnosprawnych, poza tym, że umożliwia

obcowanie z osobami o podobnych problemach i motywuje do pokonywania swoich słabo-

ści, jest także środkiem do osiągnięcia większej samodzielności w samoobsłudze, pomaga-

jąc wyćwiczyć siłę, szybkość, koordynację, równowagę oraz stabilną pozycję [18].

5.5. Rehabilitacja psychologiczna

Uraz rdzenia kręgowego powoduje gwałtowne i nieoczekiwane zaburzenie natural-

nego funkcjonowania w życiu codziennym. Osoby mu ulegające to najczęściej osoby mło-

de, dla których wypadek to brutalny szok oraz kompletna zmiana trybu życia. Po wypadku

chorzy zadają pytania: kiedy znów będą chodzili, trzymali kubek w dłoni, normalnie zała-

twiali potrzeby fizjologiczne. Nie przyjmują do wiadomości, że już nigdy nie staną na wła-

snych nogach. Pacjenci bardzo często czują się zagubieni, niepewni co czeka ich w przy-

szłości. Dochodzi u nich do obniżenia poczucia wartości, przyjęcia pesymistycznej i bier-

nej postawy do życia i izolacji. Konieczność uzależnienia się od pomocy rodziny i perso-

nelu medycznego, często w sytuacjach bardzo intymnych, stanowi dla nich barierę bardzo

trudną do pokonania.

Dlatego tak ważna jest współpraca z psychologiem już od pierwszych dni po ura-

zie. Chory powinien być poinformowany o istocie swojego problemu, tak, by mógł spoj-

rzeć na niego obiektywnie i aktywnie włączyć się w proces usprawniania. Należy przed-

stawić mu plan leczenia i rehabilitacji, a także wyjaśnić jakich efektów można się

spodziewać. Musi od początku zdawać sobie sprawę z poważnych konsekwencji jaki niesie

za sobą uraz rdzenia.

Oddziaływanie psychoterapeutyczne jest potrzebne także rodzinie i najbliższym

przyjaciołom poszkodowanego, którzy przebywają z chorym na co dzień i od których

- 23 -

zależeć będzie w dużym stopniu to, jak wyglądało będzie codzienne życie niepełnospraw-

nego [5,9,18].

5.6. Zaopatrzenie ortopedyczne

Zaopatrzenie ortopedyczne chorych z porażeniem i niedowładem czterokończyno-

wym składa się z materaca przeciwodleżynowego, łóżka ortopedycznego ułatwiającego

zmiany pozycji oraz wózka inwalidzkiego. Dodatkowo dla osób wykazujących większą

sprawność i samodzielność w życiu codziennym wskazane jest zastosowanie różnego ro-

dzaju nakładek na kończyny górne poprawiających funkcję chwytną i manipulacyjną rąk,

oraz indywidualnego sprzętu socjalnego ułatwiającego samoobsługę. Do sprzętu takiego

zaliczyć możemy np. szczypce do chwytania drobnych przedmiotów czy sztućce z pogru-

bionymi nakładkami i regulowanym kątem nachylenia, umożliwiające samodzielne

jedzenie.

Mimo, że zaopatrzenie to jest niemal warunkiem prawidłowej rehabilitacji, chorzy

często mają problemy z jego uzyskaniem, czekając miesiącami na rozpatrzenie swojego

wniosku. Dlatego należy odpowiednio wcześnie podjąć starania o zaopatrzenie ortope-

dyczne, tak, by pacjent posiadał je już wychodząc ze szpitala. W przeciwnym razie ocze-

kiwanie na sprzęt w domu, często przez wiele miesięcy, spowodować może utratę uzyska-

nych w trakcie rehabilitacji możliwości samoobsługowych i lokomocyjnych [5,9].

Ryc. 6a,b. Nożyczki dla

tetraplegika [24].

a b

- 24 -

5.7. Fundacja aktywnej rehabilitacji

Fundacja Aktywnej Rehabilitacji działa w Polsce od 1988 roku. Jest to organizacja

zajmująca się kompleksowym programem społecznej i zawodowej aktywizacji osób

z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, pozwalającym im na osiągnięcie dużego stopnia

sprawności lokomocyjnej i samoobsługowej [21]. Stanowi ona pomost ułatwiający pacjen-

tom przejście z ośrodków rehabilitacyjnych do własnego środowiska i wypełnia braki

w lecznictwie poszpitalnym [20]. Biorąc pod uwagę stan zdrowia oraz osiągane przez

pacjentów postępy stwierdzono, że optymalnym czasem uczestnictwa w obozie AR jest dla

tetraplegika okres od 2 do 5 lat po urazie [3].

Na organizowanych przez Fundację obozach prowadzone są zajęcia, na których

osoby po uszkodzeniu rdzenia uczą się m.in. poruszania na wózku oraz wykonywania

czynności życia codziennego. Stowarzyszenie propaguje metody rehabilitacji oparte na

treningu sportowym, a więc uczestnicy biorą również udział w zajęciach sportowych (ćwi-

czenia ogólnokondycyjne, łucznictwo, tenis stołowy, pływanie, koszykówka, rugby), które

prowadzić mają do podniesienia sprawności ruchowej i przygotować ich do aktywnego

życia w społeczeństwie [3]. Organizowane są także specjalistyczne szkolenia (np. kurs

obsługi komputera), które pomagają chorym wrócić do czynnego życia zawodowego.

Instruktorami na turnusach są osoby niepełnosprawne, poruszające się na wózkach,

prowadzące aktywny tryb życia. Dla uczestników osoby te stanowią źródło cennych

doświadczeń życiowych oraz informacji o prawach i możliwościach osób niepełnospraw-

nych. Na własnym przykładzie pokazują jak wiele można osiągnąć mimo swej niepełno-

sprawności i jak wartościowe i wbrew pozorom szczęśliwe może być życie spędzone na

wózku inwalidzkim.

Celem stowarzyszenia jest maksymalne usamodzielnienie osób niepełnosprawnych

oraz zwiększenie ich aktywności w niemal wszystkich dziedzinach życia, tak, by mogli

osiągnąć lepszą kondycję psychofizyczną oraz jak najpełniej uczestniczyć w życiu spo-

łecznym i zawodowym [3,18,20,21,23].

- 25 -

6. PODSUMOWANIE

W rehabilitacji osób po uszkodzeniu rdzenia w odcinku szyjnym natrafiamy na

wiele trudności, początkowo związanych z pojawianiem się groźnych dla ich życia powi-

kłań, a w okresie późniejszym z przystosowaniem chorych do życia ze swoją niepełno-

sprawnością.

Wyniki badań prowadzonych na krajowych i zagranicznych obozach aktywnej re-

habilitacji jednoznacznie wskazują na pozytywny wpływ stosowanych na nich metod,

zwłaszcza w zakresie postępów w samoobsłudze i technice jazdy wózkiem inwalidzkim.

Powinno to skłaniać osoby zajmujące się usprawnianiem tetraplegików do wykorzystywa-

nia tych metod jako stałego elementu w procesie rehabilitacyjnym. System zaopatrywania

i rehabilitacji pacjentów w Polsce pozostawia jednak wiele do życzenia pod kątem profe-

sjonalizmu zespołu medycznego. Pacjent, którego życie nagle ulega całkowitej zmianie,

czuje się osamotniony, zagubiony i bezradny wobec niezrozumiałej dla siebie sytuacji.

W leczeniu pacjenta konieczna jest więc ścisła współpraca lekarza, fizjoterapeuty oraz

psychologa, którzy przygotują go do życia w zmienionych warunkach i pomogą odnaleźć

się w nowej sytuacji.

Pacjent po uszkodzeniu rdzenia musi mieć jednak świadomość, że to nie lekarz,

rehabilitant, ani placówka medyczna, ale on sam, jest najbardziej odpowiedzialny za pro-

ces swego usprawniania. Po stronie fizjoterapeutów leży zachęcanie go do aktywnego ży-

cia, informowanie o możliwościach oraz sposobach radzenia sobie z codziennymi trudno-

ściami oraz pomoc w opanowaniu poszczególnych umiejętności, koniecznych w codzien-

nym funkcjonowaniu. Należy także zdawać sobie sprawę z faktu, że wbrew temu co sądzą

członkowie rodziny, a często nawet osoby z wykształceniem medycznym, osoba niepełno-

sprawna nie wymaga ciągłej opieki i wyręczania jej we wszystkich obowiązkach, potrze-

buje natomiast odpowiednich umiejętności, które umożliwią jej odzyskanie samodzielno-

ści, poczucia własnej wartości oraz miejsca w społeczeństwie.

Dlatego tak ważne jest uświadamianie pacjentów oraz ich rodzin, zachęcanie ich do

przejęcia odpowiedzialności za swoje życie i pełnego zaangażowania w proces usprawnia-

nia. Konieczne jest także przygotowywanie nowej, fachowej kadry rehabilitantów, którzy

świadomi rzeczywistych problemów osób niepełnosprawnych prowadzić będą proces re-

habilitacyjny nakierowany na zapewnienie pacjentowi godnego i, na ile to możliwe, samo-

dzielnego życia.

- 26 -

7. BIBLIOGRAFIA

1) Baranowski P.: Kompleksowe postępowanie lecznicze w urazach kręgosłupa i rdze-

nia w odcinku szyjnym. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2000, 1

2) Baranowski P.: Zastosowanie Międzynarodowych Standardów Neurologicznej

i Funkcjonalnej Klasyfikacji Urazów Rdzenia Kręgowego (Skala ASIA). Ortopedia

Traumatologia Rehabilitacja, 2000, 1

3) Bolach E.: Wpływ aktywnej rehabilitacji na reintegrację społeczną osób po urazach

rdzenia kręgowego. Fizjoterapia, 1998: 6 (1/2)

4) Buczyński A. Z.: Zasady postępowania urologicznego u chorych po urazach rdzenia

kręgowego. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2000, 1

5) Grochmal S., Zielińska-Charszewska S.: Rehabilitacja w chorobach układu nerwo-

wego. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1986, s.40-46,

162-183

6) Haftek J.: Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Państwowy Zakład Wydawnictw

Lekarskich, Warszawa 1986, s.46-112, 132-148

7) Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa. Wydawnic-

two Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, s.130-203, 263-268

8) Kiwerski J., Krasuski M., Kiwerska-Jagodzińska K.: Wczesne postępowanie

usprawniające po urazach rdzenia w odcinku szyjnym kręgosłupa. Nowa Medycyna,

1996: 3 (9)

9) Kiwerski J.: Urazy kręgosłupa odcinka szyjnego i ich następstwa. Wydawnictwo Le-

karskie PZWL, Warszawa 1993

10) Knapik H.: Nowoczesna rehabilitacja pacjentów po urazie rdzenia kręgowego. Orto-

pedia Traumatologia Rehabilitacja, 2004: 6 (4)

11) Krasuski M., Kiwerski J.: Wytyczne w postępowaniu po urazach kręgosłupa w od-

cinku szyjnym. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2000, 1

12) Kubinyi A., Milert A.: Model kompleksowej rehabilitacji w działalności Fundacji

Aktywnej Rehabilitacji. Przeg. Med. Uniw. Rzesz., 2004: 2 (2/3)

13) Kwolek A., Lenart-Domka E., Pacześniak-Jost A.: Zasady rehabilitacji osób z ura-

zowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Postępy Rehabilitacji, 2004: 18 (3)

- 27 -

14) Kwolek A., Samojedna-Kobosz A., Pacześniak-Jost A., Tęcza T., Szpunar P.: Reha-

bilitacja i sytuacja społeczna osób po urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym.

Postępy Rehabilitacji, 2004: 18(4)

15) Milanowska K.: Usprawnianie chorych po urazach kręgosłupa z uszkodzeniem rdze-

nia kręgowego. (W:) Ortopedia i rehabilitacja. Pod red. W. Degi, A. Sengera., T.1,

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, s.552-557

16) Przeździak B., Honik-Rusakiewicz M., Pilawska L., Tokarski M.: Trudności w po-

stępowaniu usprawniającym chorych po urazach rdzenia kręgowego. Postępy Reha-

bilitacji, 1994: 8

17) Ptaszyńska-Sarosiek I., Niemcunowicz-Janica A., Janica J.: Urazy kręgosłupa z

uszkodzeniem rdzenia kręgowego – poglądy reprezentowane przez neurologów

ARCH. MED. SĄD. KRYM., 2007, LVII, 294-297

18) Sosnowski S., Kurczewski M., Kaładyńska M., Zakrzewska K.: Proces aktywnej re-

habilitacji chorych po urazach rdzenia kręgowego. Ortopedia Traumatologia Rehabi-

litacja, 2000, 1

19) Sosnowski S., Święcicki R., Tywoniuk J., Frasz J., Kalkowski J.: Zastosowanie szy-

ny do ciągłego ruchu biernego (CPM) w ramach opieki długotrwałej u chorych po

urazie odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa. Ortopedia Traumatologia Rehabi-

litacja, 2000, 1

20) Szczygielska-Majewska M.: Rola stowarzyszenia aktywnej Rehabilitacji w uspraw-

nianiu osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Pielęg. Położ., 2004: 46 (7)

21) Tasiemski T.: Usprawnianie po urazach rdzenia kręgowego: trening samoobsługi i

techniki jazdy wózkiem inwalidzkim. T.Tasiemski 2001

22) Tywoniuk J., Sosnowski S., Dopierała L.: Najczęstsze powikłania obserwowane w

przebiegu leczenia chorych z uszkodzeniem rdzenia. Biul. Wojsk. Szpit. Klin. Bydg.,

1997: 2 (1/2)

23) http://www.far.org.pl/aboutus.php

24) http://www.tetraplegik.com/index.php