WSTĘP - fizjoterapeutom.pl™powanie rehabilitacyjne po... · ROZDZIAŁ I BUDOWA I FUNKCJE RDZENIA...

WSTĘP

Wydawać by się mogło że uszkodzenia rdzenia kręgowego stanowią rzadko spotykane przypadki

jednak kiedy już dojdzie do takiego uszkodzenia należy zdać sobie sprawę z rozmiaru tego

problemu oraz jaką odpowiedzialnością za pacjenta obciążony jest zespół opiekujących się nim

lekarzy. W dużej mierze na dalszą jakość życia pacjenta oraz jego sprawność a nawet na przeżycie,

wpływ ma postępowanie na miejscu wypadku oraz podjęcie odpowiedniego postępowania

rehabilitacyjnego, również przy uszkodzeniu rdzenia w odcinku szyjnym kręgosłupa, które uchodzą

za najcięższe.

Celem pracy jest ukazanie jak ważne jest podjęcie wczesnej rehabilitacji oraz jak wpływa to na

dalsze rokowania w zależności od poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego. Praca także ma na celu

pokazanie jak bardzo może poprawić się jakość życia chorego oraz że może on żyć jak każdy

sprawny człowiek, wystarczy tylko albo aż podjąć odpowiednie starania aby zapewnić pacjentowi

odpowiednią opiekę.

Aby zrozumieć jak poważny jest problem uszkodzenia rdzenia i jakie niesie konsekwencje,

należy najpierw poznać jego budowę i funkcje jakie pełni – co zostało opisane w rozdziale

pierwszym.

Rozdział drugi poświęcony jest patologii urazu rdzenia kręgowego, jak i mechanizmom

uszkodzenia kręgosłupa które również należy poznać, wszak najczęstszą przyczyną uszkodzenia

rdzenia jest uraz kręgosłupa. Rozdział ten również zawiera informacje na temat zmian

mikroskopowych i makroskopowych do jakich dochodzi podczas uszkodzenia.

W trzecim rozdziale została zawarta diagnostyka uszkodzeń, która pomaga określić w jakim

stopniu oraz z jakiego mechanizmu doszło do urazu. Dzięki odpowiednio postawionej diagnozie

można ustalić dalszy plan leczenia odpowiednio do stopnia uszkodzenia rdzenia.

Czwarty rozdział zawiera postępowanie rehabilitacyjne od wczesnego okresu urazu do

przewlekłego – czyli życia codziennego pacjenta. Obejmuje również naukę przystosowania się do

życia codziennego i związanych z nim czynnościami.

3

ROZDZIAŁ I

BUDOWA I FUNKCJE RDZENIA KRĘGOWEGO

1.1. Położenie

Rdzeń kręgowy (medulla spinalis) układa się pomiędzy otworem potylicznym wielkim a drugim

kręgiem lędźwiowym w kanale kręgowym kręgosłupa. Granicą umowną pomiędzy rdzeniem

kręgowym a mózgowiem jest miejsce odejścia pierwszej pary nerwów rdzeniowych lub też dolny

brzeg skrzyżowania piramid. Rdzeń kręgowy kończy się na wysokości 1/3 dolnej pierwszego kręgu

lędźwiowego lub 1/3 górnej drugiego kręgu lędźwiowego. Tam zwęża się a tworzące tak zwany

ogon koński korzenie nerwowe, zstępują z końcowego odcinka rdzenia, który tworzy tak zwany

stożek rdzeniowy. Stożek rdzeniowy przechodzi w nić końcową która zrasta się z okostną kości

guzicznej.

1.2. Budowa zewnętrzna rdzenia kręgowego

Rdzeń kręgowy jest bardzo wrażliwym narządem, dlatego jest chroniony przez liczne struktury

anatomiczne, spośród których najważniejsze są kręgi, połączone silnymi więzadłami, oraz opony

mózgowo-rdzeniowe. Kształtem przypomina wydłużony walec. Na swoim przebiegu posiada dwa

zgrubienia : szyjne i lędźwiowe, z których wychodzą nerwy biegnące odpowiednio do kończyn

górnych i dolnych.

Na powierzchni zewnętrznej rdzenia kregowego możemy wyróżnić w nim bruzdy, sznury oraz

pęczki. Na powierzchni przedniej rdzenia, w części pośrodkowej, znajduje się szczelina

pośrodkowa przednia, naprzeciw tej szczeliny, od tyłu, do rdzenia zagłębia się bruzda pośrodkowa

tylna. Na powierzchniach bocznych wyróżniamy bruzdę boczną tylną która jest miejscem wejścia

korzeni grzbietowych, oraz miejsce wychodzenia korzeni brzusznych,zwane bruzdą boczną

przednią.

„Z rdzeniem kręgowym łączy się 31 par nerwów rdzeniowych, które dzielą się na korzenie

przednie i korzenie tylne. Odcinek rdzenia kręgowego łączący się z korzeniami jednej pary nerwów

rdzeniowych określamy mianem neuromeru lub segmentu rdzenia kręgowego. Opierając się na tym,

rdzeń kręgowy podzielono na 31 segmentów: 8 szyjnych (C1-C8), 12 piersiowych (Th1-Th12), 5

lędźwiowych (L1-L5), 5 krzyżowych (S1-S5), 1 guziczny (Co1). Biorąc pod uwagę że rdzeń

4

kręgowy kończy się na poziomie drugiego kręgu lędźwiowego, wysokość kręgosłupa nie

odpowiada budowie metamerycznej rdzenia kręgowego (Fotografia 1). Dlatego też poszczególne

neuromery oraz początkowe odcinki korzeni nerwów rdzeniowych leżą wyżej niż odpowiadające

im kręgi.”1

Fotografia 1. Budowa metameryczna rdzenia kręgowego

Źródło: Zasady postępowania w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego, praca zbiorowa pod red. Weiss M.,

PZWL, Warszawa 1974, s. 99.

1 Błyszczuk J.: Zarys anatomii człowieka Części III i IV , Wydawnictwo Skryptowe Nr 135, Kraków 1996, s. 140 – 141.

5

1.3. Budowa wewnętrzna rdzenia kręgowego

Na przekroju poprzecznym wyróżnia się substancję (istotę) szarą, leżącą wewnątrz, oraz

występującą na zewnątrz substancję (istotę) białą. Substancja szara rdzenia kręgowego na przekroju

poprzecznym przypomina kształt litery „H”. Krótkie ramię litery „H” zawiera spoidła szare

(przednie i tylne), obejmujące kanał środkowy rdzenia kręgowego, natomiast jej główne ramiona

pionowe tworzą tak zwane rogi przednie i tylne,a także w niektórych odcinkach rdzenia kręgowego

rogi boczne. „W rogach przednich znajdują się komórki nerwowe ruchowe, od których odchodzą

korzenie brzuszne doprowadzające pobudzenie mięśni szkieletowych, stąd, rogi przednie określa się

jako rogi ruchowe. Rogi tylne są nazywane rogami czuciowym ze względu na zawartość komórek

czuciowych, do których jest doprowadzany impuls nerwowy korzeniami grzbietowymi ze zwojów

międzykręgowych. Rogi tylne są w swojej budowie bardziej wysmukłe od rogów przednich. W

rogach bocznych znajdują się skupiska komórek nerwów tworzących jądro pośrednio-boczne które

daje początek przedzwojowym włóknom współczulnym. Jądro to zaczyna się na wysokości

ostatniego neuromeru szyjnego i sięga do drugiego lub trzeciego neuromeru lędźwiowego. Na

poziomie od drugiego do czwartego neuromeru krzyżowego znajduje się jądro pośrednio-

przyśrodkowe, od którego odchodzą przedzwojowe włókna przywspółczulne.” 2

Substancja szara rdzenia kręgowego zawiera przede wszystkim komórki nerwowe,ale także

włókna nerwowe- bezrdzenne lub z cienką osłonką mielinową, glej i naczynia krwionośne. Pośród

komórek nerwowych wyróżnia się komórki sznurowe,korzeniowe i wewnętrzne.

Komórki sznurowe tworzą własny aparat przewodzący rdzenia kręgowego lub drogi rdzeniowo-

mózgowe. To czy tworzą własny aparat przewodzący czy drogi rdzeniowo- mózgowe zależy od

długości aksonu. Komórki korzeniowe unerwiają mięśnie poprzecznie prążkowane, ich akson

wychodzi przez korzeń brzuszny do nerwów obwodowych. Komórki wewnętrzne nazywane są

komórkami kojarzeniowymi ponieważ łączą poszczególne neuromery leżące po tej samej stronie

rdzenia kręgowego.

Substancja szara na przekroju poprzecznym występuje przede wszystkim w postaci rogów:

przedniego, tylnego i bocznego, natomiast na całej długości rdzenia kręgowego układa się w formie

słupów i tak odpowiednio: rogi przednie tworzą słup przedni, rogi tylne -słup tylny, a rogi boczne-

słup boczny.

Substancja biała leży obwodowo i występuje w formie sznurów: przedniego, bocznego i tylnego.

2 Błyszczuk J.: Op. cit., s. 144 -145

6

Substancja biała zbudowana jest z włókien nerwowych i tworzy drogi nerwowe. W obrębie rdzenia

kręgowego wyróżnia się 3 rodzaje dróg nerwowych: kojarzeniowe, spoidłowe i rzutowe

(projekcyjne).

„Drogi kojarzeniowe łączą ośrodki leżące na tej samej wysokości i po tej samej stronie rdzenia

kręgowego. Drogi spoidłowe również łączą ośrodki leżące na tej samej wysokości rdzenia

kręgowego lecz po jego stronach przeciwnych. Drogi kojarzeniowe i spoidłowe tworzą tak zwane

drogi własne rdzenia kręgowego. Drogi te biegną we wszystkich sznurach i wraz z komórkami

korzeniowymi stanowią morfologiczną podstawę czynności odruchowych rdzenia kręgowego.

Drogi rzutowe występują w postaci dróg czuciowych- rdzeniowo-mózgowych i ruchowych-

mózgowo- rdzeniowych. Do dróg rdzeniowo-mózgowych należą drogi: rdzeniowo-wzgórzowa

przednia i boczna, rdzeniowo-opuszkowa, rdzeniowo -móżdżkowa przednia i tylna. Wśród dróg

mózgowo-rdzeniowych wyróżnia się drogi: korowo-rdzeniową (piramidową) przednią i boczną,

pokrywowo-rdzeniową, siatkowo-rdzeniową, czerwienno-rdzeniową, oliwkowo-rdzeniową i

przedsionkowo-rdzeniową.

W sznurze przednim znajdują się drogi:

a). rdzeniowo-mózgowe:

–rdzeniowo- wzgórzowa przednia

–rdzeniowo-siatkowa

b). mózgowo-rdzeniowe:

–korowo-rdzeniowa przednia

–pokrywowo-rdzeniowa

–siatkowo-rdzeniowa przyśrodkowa

–przedsionkowo-rdzeniowa

c). drogi własne:

–pęczek własny sznura przedniego

W sznurze bocznym układają się drogi:

a). rdzeniowo-mózgowe

–rdzeniowo-wzgórzowa boczna

–rdzeniowo-pokrywowa

–rdzeniowo-siatkowa

–rdzeniowo-szyjna

–rdzeniowo-móżdżkowa tylna

–rdzeniowo-móżdżkowa przednia

7

–rdzeniowo-oliwkowa

b). mózgowo-rdzeniowe

–korowo-rdzeniowa boczna

–czerwienno-rdzeniowa

–siatkowo-rdzeniowa boczna

–oliwkowo-rdzeniowa

c). drogi własne:

–pęczek własny sznura bocznego

–droga grzbietowo-boczna

W sznurze tylnym biegną drogi:

a). rdzeniowo-mózgowe

–pęczek smukły

–pęczek klinowaty

b). drogi własne:

–pęczek własny sznura tylnego

–pęczek międzypęczkowy

–pęczek przegrodowo- brzeżny”3

Układ substancji szarej i białej na przekroju poprzecznym swoim kształtem przypomina literę

„H”,jednak na różnych poziomach jest to zróżnicowane. Proporcje tych dwóch substancji są różne,

a także inny jest kształt oraz wielkość rogów i sznurów na wysokości neuromerów szyjnych,

piersiowych, lędźwiowych i krzyżowych.

1.4 Funkcje rdzenia kręgowego

Rdzeń kręgowy jest siedliskiem odruchów mięśniowych, które stanowią najprostszy przejaw

funkcjonowania układu nerwowego. Odruchy te polegają na mimowolnych reakcjach ustroju na

podrażnienie receptorów , co może przejawiać się skurczami mięśni lub sekrecją gruczołów.

Pobudzenie biegnie po łuku odruchowym, który stanowi drogę jaką przebywa impuls nerwowy od

receptora do efektora.

Łuk odruchowy (Fotografia 2) składa się z następujących części:

a). receptora czyli narządu odbierającego

b). aferentnego (dośrodkowego) włókna nerwowego

c). ośrodka nerwowego3 Błyszczuk J.: Op. cit., s. 146 – 147.

8

d). eferentnego (odśrodkowego) włókna nerwowego

e). efektora- narządu wykonawczego

W zależności od liczby neuronów w ośrodkach nerwowych łuki odruchowe dzielą się na proste i

złożone. Odruchy proste są to przede wszystkim odruchy rdzeniowe. Składają się najczęściej z

dwóch lub trzech komórek nerwowych.

Fotografia 2. Schemat łuku odruchowegoŹródło: http://sciaga.onet.pl/_i/Biologiasciaga/schemat_luku.jpg

W zwojach międzykręgowych znajdują się komórki neuronów czuciowych które odbierają

pobudzenie z receptorów. Neurony czuciowe wysyłają wypustkę zakończoną synapsami w

substancji szarej rdzenia kręgowego. Przekazując bezpośrednio do neuronów ruchowych tworzą

tylko jedną synapsę pomiędzy neuronem czuciowym a ruchowym. Jest to odruch monosynaptyczny

a dokładnie jego łuk odruchowy. W organizmie człowieka występuje tylko jeden rodzaj odruchów

monosynaptycznych - jest to odruch na rozciąganie. Odruch ten wywołuje rozciągnięcie mięśnia

poprzecznie prążkowanego. Na skutek rozciągnięcia tego mięśnia dochodzi do pobudzenia

znajdujących się w nim zakończeń neuronów czuciowych, które depolaryzują się i wysyłają salwy

impulsów nerwowych do rdzenia kręgowego. Tam po przejściu przez jedną synapsę pobudzają

neurony ruchowe, które z kolei wysyłają impulsy do tego samego mięśnia poprzecznie

prążkowanego wywoływując tym samym jego skurcz.

Łuk odruchowy odruchu polisynaptycznego składa się z trzech neuronów a pomiędzy nimi

występują dwie synapsy. W łukach odruchowych może brać udział więcej neuronów niż dwa lub

trzy. Istnieją odruchy składające się z dziesiątek neuronów. Określa się ich mianem złożonych.

9

Przykładem odruchu polisynaptycznego może być odruch zginania kończyn. W wyniku działania

na kończynę silnego bodźca uszkadzającego tkanki dochodzi do skurczu mięśni zginaczy, a tym

samym do odruchowego zgięcia kończyny.

Dzięki wrodzonym połączeniom nerwowym bodziec działający na określony receptor wyzwala

odpowiedź tego receptora. Taka odpowiedź jest odruchem wrodzonym, nazywanym również

odruchem bezwarunkowym.

W życiu osobnika powstają również nowe połączenia między poszczególnymi ośrodkami.

Dzięki temu kształtują się nowe odruchy, które są odruchami warunkowymi czyli nabytymi.

Wytworzenie się nowego połączenia pomiędzy ośrodkami wymaga określonych warunków.

Odruchy nabyte charakteryzują się dużą zmiennością w odpowiedzi na bodźce, w przeciwieństwie

do odruchów wrodzonych, które wytwarzają zawsze tą samą odpowiedź na ten sam bodziec.

Oprócz funkcji odruchowych, rdzeń kręgowy poprzez układ dróg nerwowych występujący w

obrębie sznurów, łączy układ obwodowy i autonomiczny z mózgowiem (również odwrotnie). W

rdzeniu kręgowym są zlokalizowane ośrodki układu autonomicznego, części współczulnej i

przywspółczulnej. Ośrodki współczulne są położone na poziomie od ósmego neuromeru szyjnego

do trzeciego neuromeru lędźwiowego, zaś ośrodki przywspółczulne występują na wyskości od

drugiego do czwartego neuromeru krzyżowego. Ośrodki współczulne odpowiedzialne są za funkcje

naczynioworuchowe, włosoruchowe, wydzielania gruczołów potowych i narządów trzewnych. W

części krzyżowej ośrodki przywspółczulne odpowiadają za regulację funkcji oddawania moczu,

kału oraz erekcję.

10

ROZDZIAŁ II

PATOLOGIA USZKODZEŃ RDZENIA KRĘGOWEGO

Przy patologii uszkodzeń rdzenia kręgowego, należy opisać również mechanizmy uszkodzenia

kręgosłupa gdyż uraz kręgosłupa jest najczęstszą przyczyną uszkodzenia rdzenia. Również bardzo

ważne są informacje na temat zmian do jakich doszło w rdzeniu kręgowym podczas urazu i jaka jest

ich przyczyna oraz lokalizacja. Ma to ogromny wpływ na dalsze postępowanie lecznicze.

2.1. Patologia urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Złamania w wyniku urazów kręgosłupa można stwierdzić bardziej w badaniu pośmiertnym niż

w badaniu radiologicznym. „Trzony kręgów najczęściej narażone są na złamania z oderwaniem

brzegu ("tear drop") przednio-dolnego- przy nadmiernym zgięciu lub przednio-górnego- przy

nadmiernym wyprostowaniu. Łuki kręgowe ulegają złamaniu w mechanizmie skrętnym, a wyrostki

kolczyste w zgięciowym. Krążki międzykręgowe, więzadła, powierzchnie stawowe, odporne

zwykle na zgięcie i wyprostowanie, wykazują dużą wrażliwość na nadmierne skręcenie z

nadmiernym np. Wyprostowaniem reagując naderwaniem (sublaceratio) lub rozdarciem (laceratio)

więzadła. W kręgosłupie piersiowo-lędźwiowym częściej występują złamania kompresyjne lub

złożone. Złamaniom towarzyszą różnego rodzaju zwichnięcia przednie (luxatio cum

antherolisthesis), tylne (luxatio cum retrolisthesis) stabilne lub niestabilne. Niekiedy należy

rozróżnić rzekome podwichnięcie (pseudosubluxatio), zwłaszcza u dzieci od prawdziwego (luxatio

traumatica) a kątowe przednie ustawienie kręgosłupa (angulatio kyphotica) od hiperfleksji, co jest

trudne.”4 Zmiany kostne dotyczą nie tylko sąsiadujących dwóch kręgów, lecz często obejmują

więcej kręgów, np. złamanie złożonoe wieloogniskowe wykazuje duże przemieszczenia.

Kanał kręgowy w normalnych warunkach jest dobrze zaadoptowany do ruchów bez szkód dla

korzeni nerwowych, zwojów międzykręgowych oraz naczyń. Kanał kręgowy przy urazach rzadko

wypełnia się krwią, są to zazwyczaj szczelinowate krwiaki nadoponowe. Pomiędzy ścianami kanału

kostnego a rdzeniem kręgowym zawsze znajduje się różnej wielkości wolna przestrzeń, która może

ulegać znacznemu ograniczeniu w przypadkach dużych przemieszczeń kręgów i zwichnięć, bądź na

skutek obrzmienia rdzenia. Niekiedy rdzeń jest wyraźnie przyparty do ścian kostnych kanału

kręgowego w miejscu złamania czy zwichnięcia.

Powierzchnie stawowe trzonów, a zwłaszcza jądra miażdżyste w czasie urazu kręgosłupa zawsze

ulegają uszkodzeniu, zmiażdżeniu, nawet w obrębie kilku trzonów. „W przypadku złamań

4 Zasady postępowania w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego, praca zbiorowa pod red. Weiss M., PZWL, Warszawa 1974, s. 13

11

złożonych, zwichnięć z przewagą kompresji, następuje wypadnięcie ich do przodu lub do tyłu pod

więzadło podłużne z ujawnieniem się charakterystycznego guzkowatego uwypuklenia.

Uwypuklenie do tyłu prawdopodobnie wywołuje zespół przedniego uszkodzenia rdzenia. Niekiedy

zmiażdżone odcinki krążka międzykręgowego zmieszane z wynaczynioną krwią pozostają na

miejscu w zwężonej szczelinie stawowej, albo są wbite do istoty gąbczastej kręgu. Spostrzegano

przypadki całkowitego wypadnięcia większych fragmentów krążka międzykręgowego do

przestrzeni nadoponowej rdzenia, przy jednoczesnym rozerwaniu więzadła podłużnego tylnego,

które dawały całkowite lub częściowe uszkodzenie rdzenia. Na ogół jedna strzępki zmiażdżonego

krążka międzykręgowego trzymają się brzegu kostnego trzonu .”5

Więzadła w szczególności więzadło podłużne przednie, odgrywają dużą rolę w procesie

reperacji złamania, zwichnięcia, jako rusztowanie dla szybkiej organizacji krwiaka oraz w procesie

kostnienia. Rozerwanie więzadła przedniego jest bardzo niekorzystnym zjawiskiem które

towarzyszy urazom kręgosłupa. Również rozerwanie więzadła podłużnego tylnego jest nie

pożądanym zjawiskiem ponieważ chroni ono przed wypadnięciem krążka międzykręgowego do

kanału.

Większość złamań kręgosłupa stanowią złamania stabilne. Złamania ekstensyjne i kompresyjne

są w większości złamaniami stabilnymi, zwłaszcza gdy odłam kostny trzonu wklinowuje się do

szczeliny stawowej a utrzymywany jest przez okostną. Nie uszkodzone więzadło podłużne przednie

nawet przy całkowitym przemieszczeniu i złamaniu trzonów ułatwia szybki zrost i zawapnienie

miejsca uszkodzenia. Mniejsze znaczenie w utrzymywaniu stabilności mają więzadła

międzykolcowe, karkowe,oraz torebki stawowe. Przy ocenie stabilności przede wszystkim zwraca

się uwagę na zniekształcenie kanału kręgowego i możliwość stałego, długotrwałego ucisku rdzenia

kręgowego.

Często widuje się dysproporcję pomiędzy dużą destrukcją rdzenia kręgowego a zmianami w

aparacie kostno-stawowym kręgosłupa. Uszkodzenie tkanki nerwowej dominuje nad uszkodzeniem

struktur kostnych i więzadeł kręgosłupa.

2.2. Mechanizm urazu kręgosłupa

Podział uszkodzeń kręgosłupa głównie dzieli się na stabilne i niestabilne, chociaż ma

uzasadnienie jednak takie różnicowanie jest mało precyzyjne. Dokładniejszy jest podział na

uszkodzenie zgięciowe, wyprostne i zgnieceniowe (Fotografia 3) ale wymienione grupy uszkodzeń

5 Weiss M.: Op. cit., s. 15.

12

są również niejednorodne.

Fotografia 3. Schemat mechanizmów urazu kręgosłupa

Źródło: Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, s. 139.

Podejmowane są próby usystematyzowania urazów kręgosłupa wzorowane na podziale Loba,

uwzględniające część uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Jednakże w ten sposób można utworzyć

dziesiątki typów urazu, uwzględniając różne kombinacje uszkodzeń poszczególnych części

kostnych, stawowych, więzadłowych kręgosłupa.6 Dlatego stosuje się pewne uproszczenia

modyfikowane na tradycyjnym podziale urazów w zależności od mechanizmu uszkodzenia

kręgosłupa.

2.3. Zgięciowy mechanizm urazu

Uszkodzenie tego typu jest następstwem zadziałania urazu doprowadzającego do zgięcia

kręgosłupa ku przodowi, przekraczającego granicę fizjologicznego zakresu ruchu. „Jest wynikiem

zadziałania sił urazowych na ciemieniowo - potyliczną czy potyliczną część czaszki lub na okolicę

pleców, grzbietu. Może też być następstwem urazu pośredniego, wywołującego gwałtowne

przygięcie tułowia lub głowy do przodu, co jest szczególnie niebezpieczne przy ustabilizowaniu

niższych odcinków ciała jak to ma miejsce w wypadkach samochodowych, gdy kierowca ma tułów

ustabilizowany pasem bezpieczeństwa.”7

W przypadku urazów niższej części kręgosłupa siła bezpośredniego urazu wymierzona jest zwykle

w międzyłopatkową okolicę grzbietu, doprowadzając do gwałtownego przygięcia kręgosłupa ku

przodowi. Uraz okolicy międzyłopatkowej, z krwiakiem, nierzadko ze złamaniem

przykręgosłupowych odcinków żeber, może niekiedy doprowadzić do zwichnięcia kręgów w

6 Schorzenia i urazy kręgosłupa, Prof. dr hab. n. med. J. Kiwerski, Dr n. med. M. Kowalski, Dr n. med. M. Krasuski, PZWL, Warszawa 1997, s. 139

7 Ibid., s. 140.

13

segmencie piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa. Jest to uwarunkowane stosunkami anatomicznymi

które, gwarantują dość znaczną stabilność odcinka piersiowego kręgosłupa. „Połączenie z klatką

piersiową, niskie krążki międzykręgowe, odpowiednie uprofilowanie powierzchni stawów

międzykręgowych w płaszczyźnie czołowej wpływają na znaczną zwartość, stabilność tej części

kręgosłupa. Odcinek lędźwiowy natomiast odznacza się znaczną fizjologiczną ruchomością

zgięciową, której sprzyja ustawienie powierzchni stawowych w płaszczyźnie zbliżonej do

strzałkowej, wysokie krążki międzykręgowe brak połączenia tej części kręgosłupa z innymi

elementami układu szkieletowego.”8

Ze względu na różne właściwości biomechaniczne tych dwóch odcinków kręgosłupa niekiedy

dochodzi do przemieszczenia się na ich granicy kręgów. Szczególny rodzaj uszkodzenia wynikający

z urazu pośredniego stanowią tak zwane złamania „kopacza gliny”. Do urazu tego typu dochodzi w

odcinku szyjnym kręgosłupa. Złamania te objawiają się złamaniem jednego lub dwóch wyrostków

kolczystych dolnych kręgów szyjnych lub pierwszego piersiowego. Stanowią one wyraz

zmęczeniowego oderwania części wyrostka kolczystego przez przyczepy więzadeł czy mięśni,

następującego przy ciężkiej pracy fizycznej.

W urazach fleksyjnych (zgięciowych) dochodzi do rozerwania więzadeł międzykolcowych i

nadkolcowych które w części szyjnej tworzą więzadło karkowe. Dochodzi również do rozerwania

lub naciągnięcia torebek stawowych ze zwichnięciem lub podwichnięciem stawów, uszkodzenia

więzadła podłużnego tylnego czy krążka międzykręgowego. Jednak zwykle zostaje zachowana

ciągłość więzadła podłużnego przedniego, chociaż przy zwichnięciach zauważa się jego

odłuszczenie od krawędzi i przedniej powierzchni trzonu leżącego wyżej.

Następstwem uszkodzenia z mechanizmu zgięciowego (Fotografia 4) na ogół jest zagięcie osi

kanału kręgowego oraz przemieszczenie trzonów kręgów lub złamanie przedniej części trzonu ze

znacznym jej sklinowaceniem. Złamania częściej obserwuje się u osób młodych u których układ

więzadłowy jest wydolny i elastyczny. Taki układ nie ulega całkowitemu zniszczeniu, wytrzymuje

siłę urazu i nie dopuszcza do przemieszczenia się kręgów. U osób starszych gdzie układ

więzadłowy nie jest tak elastyczny poprzez zmiany zwyrodnieniowe, częściej dochodzi do

zwichnięcia stawów międzykręgowych, przemieszczenia trzonów kręgów gdyż łatwo ulegają

rozerwaniu tylne elementy więzadłowe.

8 Ibid., s. 140.

14

Fotografia 4. Obraz radiologiczny złamania kręgosłupa z mechanizmu zgięciowego


Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1974, s. 58.

2.4. Mechanizm wyprostny urazu

Mechanizm wyprostny uszkodzenia to częsty powód urazu szyjnego odcinka kręgosłupa

zwłaszcza u osób starszych. „Uszkodzenia wyprostne powstają, gdy siła urazu działa od przodu

kręgosłupa, doprowadzając do jego przeprostu powodującego rozerwanie więzadła podłużnego

przedniego i uszkodzenia krążka międzykręgowego”9. Rzadko w mechanizmie wyprostnym

dochodzi do uszkodzeń niższych segmentów kręgosłupa.

Do uszkodzenia tego może dojść w wyniku urazu bezpośredniego oraz w wyniku urazu

pośredniego. Urazem bezpośrednim może być, na przykład upadek rowerzysty i uderzenie przez

niego okolicą czoła o przeszkodę. Do urazu pośredniego może dojść przy gwałtownym odchylaniu

głowy do tyłu, na przykład w wypadku samochodowym przy uderzeniu pojazdu od tyłu. Zarówno u

osób młodych, jak i starszych uraz wyprostny bywa przeoczony.

„ U osób młodych nierzadko nie dochodzi do przemieszczenia kręgów, bądź też natychmiast po

zadziałaniu siły urazowej powodującej ich przemieszczenie - następuje samoredukcja, w czym

zasadniczy udział mają silne, elastyczne, nie ulegające tylne elementy więzadłowe. W takim

przypadku rutynowe zdjęcie rentgenowskie może nie wykazać zmian pourazowych w

kręgosłupie”10.

Urazom wyprostnym często ulegają osoby starsze znacznymi zmianami zwyrodnieniowymi

9 Ibid., s.141.10 Ibid., s. 142.

15

kręgosłupa. U osób tych dochodzi do maskowania dyskretnych zmian pourazowych, a przy

ciasnocie kanału kręgowego chorobowo zmienionego, skłaniają do rozpoznania uszkodzenia

rdzenia pochodzenia naczyniowego.

Kręgosłup zmieniony przez zwyrodnienie bądź w przebiegu choroby Bechterewa (Fotografia 5),

Fotografia 5 . Złamanie kręgosłupa w przebiegu choroby Bechterewa

Źródło: Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 1997, s. 142

jest szczególnie podatny na uszkodzenia. Często niewielki uraz bądź upadek doprowadzają do

znacznego uszkodzenia kręgosłupa.

Szczególną grupą uszkodzeń wyprostnych jest grupa urazów górnej części kręgosłupa szyjnego

do której należą: złamania zęba kręgu obrotowego z tego mechanizmu, częstsze niż zgięciowe oraz

złamanie „wisielcze” (Fotografia 6). Ostatni uraz „charakteryzuje się symetrycznym złamaniem

nasad łuku kręgu obrotowego z tendencją do różnego stopnia przemieszczenia trzonu tego kręgu

względem niżej leżącego. Uraz tego typu rzadko powoduje znaczniejsze uszkodzenia rdzenia

kręgowego, co w głównej mierze zawdzięcza się odłamaniu łuku kręgu, a przez to – samoistnemu

odbarczeniu rdzenia. Nazwę swą to złamanie zawdzięcza podobieństwu do uszkodzenia kręgosłupa

obserwowanego u skazanych na śmierć przez powieszenie”11.

11 Ibid., s. 143.

16

Fotografia 6. Obraz radiologiczny złamania wisielczegoŹródło: Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 1997, s. 143.

Urazy wyprostne kręgosłupa uznawane są za uszkodzenia stabilne, gdyż układ tylnych więzadeł

stabilizujących zostaje zachowany. Jednak jest to stabilność w warunkach utrzymania pośredniego

lub lekko zgięciowego ustawienia kręgosłupa. „Ponowny przeprost może doprowadzić do wtórnego

wyprostnego przemieszczenia kręgów i wystąpienia bądź pogłebienia istniejących zaburzeń

neurologicznych.

Analiza materiału klinicznego dokonana przez różnych autorów wskazuje, że urazy wyprostne

kręgosłupa szyjnego stanowią znaczny odsetek, sięgający 20 – 30%”12.

Do urazów niższych segmentów kręgosłupa z mechanizmu wyprostnego (Fotografia 7) dochodzi

wyjątkowo rzadko.

12 Ibid., s. 143.

17

Fotografia 7. Uraz niższego segmentu kręgosłupa z mechanizmu wyprostnego – odcinek lędźwiowy

Źródło: Źródło: Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, Warszawa 1997, s. 142.

2.5. Mechanizm kompresyjny urazu

Złamania kompresyjne (zgnieceniowe) są uznawane za najlepiej rokujące ze względu na małe

niebezpieczeństwo wtórnego bądź pierwotnego uszkodzenia rdzenia (Fotografia 8).

Fotografia 8. Obraz radiologiczny złamania kręgosłupa z mechanizmu zgnieceniowego

Źródło: Zasady postępowania w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego, praca zbiorowa

pod red. Weiss M., PZWL, Warszawa 1974, s. 57.

Jest to związane ze stabilnym charakterem tego uszkodzenia. „Siła urazu przyłożona w okolicy

ciemieniowej czaszki lub w następstwie upadku z wysokości na pośladki bądź stopy działa w osi

kręgosłupa i doprowadza do zgniecenia trzonu kręgu, nie powodując uszkodzenia elementów

18

więzadłowych stabilizujących kręgosłup”.13 Zwykle dochodzi do znaczniejszego zniszczenia

przedniej części trzonu, jego lekkiego sklinowacenia. Nie doprowadza to jednak do istotnego

zaburzenia osi kanału kręgowego ani do przemieszczenia kręgów co za tym idzie, nie powodując na

ogół ucisku rdzenia kręgowego. Jednak grupa uszkodzeń kompresyjnych nie jest jednorodna.

Oprócz typowych złamań zgnieceniowych wyróżnia się złamania wywołane większymi siłami

urazowymi, określane jako zmiażdżeniowe lub wybuchowe.

„Znaczna siła urazu doprowadza do zmiażdżenia i rozkawałkowania trzonu kręgu a niekiedy

również do złamania tylnych elementów kręgu. Odłamy trzonu mogą przemieszczeniu do kanału

kręgowego powodując ucisk rdzenia lub jego zranienie.”14 Charakter stabilny tego złamania może

budzić wątpliwości. Mimo że zachowana jest ciągłość elementów więzadłowych stabilizujących

kręgosłup nie mogą one należycie spełniać swojej funkcji gdy łączą zmiażdżone części trzonów

kręgów. Wśród kompresyjnych uszkodzeń kręgosłupa wyróżnia się złamania zgnieceniowe oraz

zmiażdżeniowe (Fotografia 9) które różnią się nie tylko obrazem radiologicznym ale także

następstwami neurologicznymi.

Fotografia 9. Obraz radiologiczny złamania zmiażdżeniowego kręgosłupa



Szczególną postacią złamania kompresyjnego jest rzadko rozpoznawane złamanie Jeffersona

(Fotografia 10). „Siła urazu działająca na szczyt czaszki przenosi się przez nią, za pośrednictwem

kłykci potylicznych, na powierzchni masywów bocznych kręgu szczytowego, doprowadzając do 13 Ibid., s. 144.14 Drewins T., Białoszewski D., Ogólne zasady badania radiologicznego w przypadku urazów

odcinka szyjnego kręgosłupa, „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”, 2000 nr 1;

19

jego złamania w najsłabszych miejscach: łuku tylnego w okolicy bruzdy tętnicy kręgowej oraz łuku

przedniego – bocznie od guzka przedniego. Dochodzi więc do podwójnego złamania łuku

przedniego i tylnego z oddzieleniem masywów bocznych kręgu szczytowego”15.

Kompresyjne złamania mogą dotyczyć każdego odcinka kręgosłupa, jednak najczęściej stwierdza

się je w grupie urazów odcinka piersiowego oraz szyjnego kręgosłupa. Złamania zmiażdżeniowe

najczęściej dotyczą szyjnego odcinka kręgosłupa i są zwykle następstwem upadkiem na głowę z

dużych wysokości, skoku do płytkiej wody na głowę lub wypadku na motocyklu.

Fotografia 10. Obraz radiologiczny i tomografia komputerowa złamania Jeffersona

Źródło: www.learningradiology.com

2.6. Zmiany anatomopatologiczne po urazie rdzenia kręgowego

Złamanie kręgosłupa bez uszkodzeń towarzyszących oraz bez powikłań w zasadzie nie stanowi

istotnego problemu leczniczego. Jak każde inne złamanie wymaga przywrócenia w miarę

fizjologicznego kształtu i unieruchomienia zewnętrznego lub wewnętrznego w celu uzyskania

15 Ibid., s. 145.

20

stabilnego zrostu. Problem ten wzrasta gdy przy złamaniu dochodzi do uszkodzenia rdzenia

kręgowego. „Następstwa urazu są najpoważniejsze, gdy następuje przemieszczenie kręgów lub

zmiażdżenie kręgu z wpukleniem odłamów w stronę rdzenia kręgowego. Światło kanału kręgowego

ulega znacznej redukcji, a znajdujący się w nim rdzeń kręgowy uciskowi, zmiażdżeniu, a w

krańcowych przypadkach – nawet anatomicznemu przerwaniu. Struktura rdzenia w takich

przypadkach jest zniszczona, w miejscu uszkodzenia znajduje się jedynie martwiczo zmieniona,

rozpadająca się tkanka nerwowa, zmieszana z krwią wynaczynioną z rozerwanych naczyń

rdzeniowych (martwica krwotoczna). Zmiany te rozciągają się zwykle na przestrzeni kilku

segmentów, zmniejszając się stopniowo ku górze i dołowi. Tak masywne zniszczenie struktury

nerwowej wiąże się oczywiście z klinicznym obrazem całkowitego uszkodzenia rdzenia

kręgowego, nie rokującego poprawy stanu neurologicznego w trakcie leczenia.”16

Częściej jednak uszkodzenie rdzenia nie jest następstwem mechanicznego zniszczenia, ale

zaburzenia ukrwienia (Fotografia 11).

Fotografia 11. Schemat unaczynienia rdzenia kręgowego

Źródło: Kiwerski J.,Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, PZWL, Warszawa 1997, s. 146.

„Znaczny krótkotrwały ucisk – lub nawet mniejszego stopnia, ale długo utrzymujący się - może

doprowadzić do uszkodzenia naczyń rdzeniowych i wynaczynienia śródrdzeniowego lub częściej

stwierdzanego zaburzenia ukrwienia, anemizacji, prowadzącej do rozległej martwicy centralnej

rdzenia. Zaburzenia naczyniowe mogą być mniej rozległe, doprowadzając do częściowej martwicy

16 Ibid., s. 145-146.

21

w rejonie zaopatrzenia przez tętnicę rdzeniową przednią lub tętnice rdzeniowe tylne .”17Takie

zmiany przy podjęciu wczesnego leczenia rokują uzyskanie poprawy stanu neurologicznego oraz

usposabiają do wystąpienia objawów niepełnego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Szczególnie

dotyczy to tych przypadków, w których ucisk powodujący wystąpienie tych zmian szybko ustąpił

spontanicznie lub został zniesiony w wyniku postępowania leczniczego. „Woźniewicz i wspólnicy

poddali analizie materiał anatomopatologiczny uzyskany w czasie sekcji osób zmarłych po urazie

rdzenia kręgowego w ośrodku. W materiale tym wyróżniono trzy grupy zmian:

1 – całkowite zniszczenie struktury rdzenia w miejscu urazu ;

2 – zniszczenie struktury rdzenia i wytworzenie centralnie umiejscowionego ogniska martwicy,

sięgającego powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia ;

3 – częściowe zaburzenie budowy i martwica rdzenia umiejscowiona zwykle w obszarze

zaopatrywanym przez tętnicę rdzeniową przednią i tętnice rdzeniowe tylne lub z pogranicza tych

dwu obszarów ukrwienia.”18 Najczęściej obserwuje się pierwszy typ zmian, co związane jest z

faktem, że największa śmiertelność jest wśród chorych z objawami całkowitego uszkodzenia

rdzenia w segmencie szyjnym, klinicznie przejawiającym się porażeniem czterokończynowym.

Również istotny problem stanowią krwiaki do których lekarze nie przywiązują zbytniej wagi a w

niektórych przypadkach mogą być przyczyną utrzymujących się, głębokich zaburzeń

neurologicznych.

2.7. Makroskopowe zmiany w rdzeniu kręgowym

Do zmian makroskopowych do których dochodzi w obrębie rdzenia kręgowego zalicza się:

krwiaki, przerwanie ciągłości rdzenia, wstrząśnienie, wstrząśnienie z nieznacznym trwałym

uszkodzeniem tkanki nerwowej, martwicę rogu tylnego.

W przestrzeni nadoponowej dochodzi do wystąpienia szczelinowatych krwiaków. U

noworodków spostrzega się krwiaki nadoponowe które obejmują dużą przestrzeń kanału

kręgowego, niekiedy jako jedyny objaw urazu okołoporodowego. W mechanizmie uszkodzenia

rdzenia oprócz naciągnięcia również ważnym czynnikiem może być niedotlenienie. Tego rodzaju

zmiany u dorosłych mogą doprowadzić do ucisku na zwoje międzykręgowe i korzenie. Krwiaki

podoponowe również rzadko prowadzą do ucisku rdzenia kręgowego. „Wyjątkowo stwierdza się

przerwanie ciągłości opony twardej. Przerwanie ciągłości opony miękkiej (Fotografia 12) powoduje

wypadnięcie obrzękłej tkanki nerwowej. Drobne podbiegnięcia krwawe bardzo często występują w 17 Ibid., s. 146.18 Ibid., s. 146-147.

22

obrębie pajęczynówki. Wynaczynienia nadoponowe dość szybko ulegają organizacji lub

skostnieniu”.19

Fotografia 12. Wpadnięcie obrzękłej tkanki nerwowej po przerwaniu opony miękkiej



Całkowite przerwanie, zmiażdżenie istoty szarej i białej rdzenia kręgowego zazwyczaj stwierdza

się w ciężkich, złożonych, niestabilnych urazach z dużymi przemieszczeniami trzonów kręgów i

zmniejszeniem światła kanału kręgowego. Niekiedy wymiary średnicy zwężonego kanału są równe

średnicy uciśniętego rdzenia. Często całkowite zniszczenie rdzenia występuje przy zachowanym

szerokim kanale kręgowym. Wygląda to tak, że między zmienionym rdzeniem a ścianą kanału

znajduje się wolna przestrzeń, a stosunek średnicy rdzenia do średnicy kanału jest prawidłowy w

płaszczyźnie strzałkowej. W przypadkach całkowitego przerwania rdzenia (Fotografia 13, 15)

wygląd makroskopowy jest bardzo podobny. „Na przekroju w miejscu urazu obraz tkanki nerwowej

jest całkowicie zmieniony, a struktura zatarta. Brak prawidłowego rysunku istoty szarej i białej,a

całą przestrzeń rdzenia obrzeżoną oponą miękką wypełnia zazwyczaj krew z resztkami martwiczo

19 Weiss M.: Op. cit., s. 17

23

zmienionej, rozpadającej się tkanki nerwowej (Fotografia 14). Niekiedy jest zachowany wąski

rąbek tkanki nerwowej, szerokości 1-2 mm, w pobliżu opony miękkiej. Zmiany te obejmują często

przestrzeń kilku segmentów, zmniejszając się stopniowo w górę i w dół od miejsca największego

uszkodzenia. Brzegi ogniska są nieostre, pozazębiane.”20 Ponadto w dość dużej liczbie obserwuje

się inne ogniska martwicy nie mające związku z poprzednio opisanym zjawiskiem. Są to ogniska

krwotoczne lub niedokrwienia ich brzegi są okrągłe, owalne, przecinkowate położone centralnie lub

mimośrodkowo, obejmujące część rdzenia i rozciągające się na przestrzeni kilku lub kilkunastu

centymetrów.

Fotografia 13. Martwica krwotoczna – całkowite przerwanie rdzenia kręgowego



20 Weiss M.: Op. cit., s. 18

24

Fotografia 14. Martwica krwotoczna – całkowite przerwanie rdzenia kręgowego


Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1974, s. 20

25

Fotografia 15. Całkowite przerwanie rdzenia kręgowego

Źródło: Źródło: Zasady postępowania w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego, praca zbiorowa pod red.

Weiss M., Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1974, s. 21

26

„Rozległe przerwanie rdzenia może powstać w wyniku: bezpośredniego zmiażdżenia rdzenia,

rozciągnięcia rdzenia, zadziałania czynnika naczyniowego powodującego uszkodzenie dwóch

systemów ukrwienia rdzenia – dorzecza tętnicy rdzeniowej przedniej oraz tętnic rdzeniowych

tylnych.”21 Niekiedy dominują zmiany malatyczne, gdzie martwica rozpływa się na całej szerokości

uszkodzonego rdzenia, obrzeżona jest oponą miękką, bez zmian krwotocznych. „Obserwuje się

przypadki, w których rdzeń kręgowy poza obrzmieniem, powiększeniem wymiarów i wypełnieniem

przestrzeni oponowych do granic wymiarów kanału kręgowego makroskopowo nie wykazywał

większych zmian ogniskowych poza zatarciem struktury istoty szarej i białej bądź nieznacznym

zmniejszeniem spoistości. W przypadku całkowitego przerwania ciągłości rdzenia tętnice kręgowe

nie wykazywały zmian”.22

Uszkodzenie częściowe rdzenia kręgowego należą do uszkodzeń o niejednolitym mechanizmie.

Podobnie jak w przypadku uszkodzenia całkowitego uwzględnia się możliwość bezpośredniego

kontaktu ucisku oraz zaburzenia krążenia wewnątrzrdzeniowego w obszarze układów tętniczych:

tętnicy rdzeniowej przedniej i tętnic rdzeniowych tylnych.

Zespół wstrząśnienia rdzenia jest to przemijające zaburzenie czynności rdzenia które porównać

można ze wstrząśnieniem mózgu. „Dochodzi do całkowitego zniesienia czynności dowolnej oraz

wszystkich odruchów poniżej poziomu uszkodzenia. Powrót funkcji rdzenia następuje w ciągu

minut lub godzin i jest całkowity”.23 Zmiany przy urazach z wstrząśnieniem są niepełne,

prawdopodobnie zmiany morfologiczne dotyczą odwracalnego naruszenia struktur, na przykład

barier błonowych komórek nerwowych, bariery krew – mózg oraz barier połączeń synaptycznych.

Wstrząśnienie z nieznacznym trwałym uszkodzeniem tkanki nerwowej powstaje prawdopodobnie w

wyniku utrzymujących się zmian w przepuszczalności błon komórkowych. Pojawiają się w nich

trwałe ubytki w pewnych odcinkach słabiej ukrwionego rdzenia przez tętnice anatomiczne

końcowe. W niektórych obszarach rdzenia powstają nieodwracalne zmiany istoty szarej bądź

rozpad włókien osiowych i osłonek mielinowych.

Zespół Browna – Sequarda to wynik bocznego uszkodzenia połowy rdzenia. Często występuje

po złamaniach zgięciowych i zgięciowo – rotacyjnych kręgosłupa oraz tępych urazach rdzenia

kręgowego. Charakteryzuje się porażeniem połowiczym i ubytkiem czucia proprioceptywnego po

stronie urazu czego przyczyną jest uszkodzenie dróg piramidowych oraz dróg sznurów tylnych.

Zauważa się również jednoczesny ubytek zaburzenia czucia bólu i temperatury po stronie

21 Haftek J., Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich,Warszawa 1986, s.25

22 M.: Op. cit. s. 2423 PWeisstaszyńska - Sarosiek I., Niemcunowicz – Janica A., Janica J.: Urazy kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia

kręgowego - poglądy reprezentowane przez neurologów, Archiwum medycyny sądowej i kryminologii, 2007

27

przeciwnej. Zespołowi temu mogą towarzyszyć bóle korzeniowe, przeczulica a także zaburzenia

naczynioworuchowe. Z tego typu zespołem spotykamy się w przypadku urazów ostrych rdzenia

kręgowego, na przykład uraz nożem. W urazach tępych może wystąpić forma poronna lub mieszana

zespołu, na przykład po urazie mogą utrzymywać się asymetryczne porażenia kończyn dolnych z

brakiem lub osłabieniem czucia po mniej porażonej stronie. Początkowo symetryczne niedowłady i

zaburzenia czucia czasem mogą przechodzić w asymetryczne. Zespół ten może być następstwem

pourazowego przemieszczenia do kanału krążka międzykręgowego lub jednostronnego zwichnięcia

kręgów.

Zespół centralny dotyczy tętnicy centralnej a dokładniej jej unaczynienia. Obejmuje zwykle

obszar splotu opony i tętnic rdzeniowych tylnych. Charakteryzuje się niedowładem

czterokończynowym znacznie większym w obrębie kończyn górnych niż dolnych. Do niedowładu

dochodzą zaburzenia czynności pęcherza moczowego i zaburzenia czucia. „Początkowo zespół ten

może wystąpić w postaci porażenia czterokończynowego z zachowaniem czucia głębokiego w

stopach, a dopiero po pewnym czasie ujawnia się czynność dowolna kończyn dolnych. W innych

przypadkach może wystąpić nieznaczny, szybko ustępujący niedowład kończyn dolnych, niekiedy

bez zaburzenia funkcji wydalniczych”.24 Prawdopodobnie czynniki mechaniczny i czynnościowy

odgrywają rolę w tym zespole. Niekiedy pomimo znacznej poprawy neurologicznej i funkcjonalnej

po leczeniu z reguły funkcja rąk zostaje znacznie upośledzona.

Fotografia 16. Martwica rogów tylnych

Źródło: Zasady postępowania w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego, praca

zbiorowa pod red. Weiss M., PZWL, Warszawa 1974, s. 23

24 Ptaszyńska – Sarosiek I., Niemcunowicz – Janica A., Janica J.: Op. cit., s. 296.

28

Martwica rogu tylnego (Fotografia 16) występuje jednostronnie lub dwustronnie i stanowi

najczęstszą, najbardziej typową siedzibę niewydolności rdzenia kręgowego w wyniku zajęcia

pogranicza pól ukrwienia tętnicy centralnej i tętnicy rdzeniowej lewej lub prawej. Martwica

centralna jest pewną odmianą tego typu uszkodzenia inaczej nazywa się ją ołówkową. Do rzadko

spotykanych typów uszkodzenia ogniskowego zalicza się uszkodzenie przednie rdzenia (Fotografia

17).

Fotografia 17. Zniszczenie rogów przednich rdzenia


PZWL, Warszawa 1974, s. 22

Stłuczenie tylnej części rdzenia charakteryzuje się odwracalnością tego uszkodzenia. Przejawia

się zaburzeniami czucia, bólami, mrowieniem w okolicy szyi, kończyn górnych i tułowia. Objawy

te są zwykle symetryczne. Często występuje wielosegmentowa przeczulica mozaikowa o piekącym

charakterze. Zespół ten może występować razem z niedowładem kończyn górnych.

2.8. Mikroskopowe zmiany w rdzeniu kręgowym

Istota szara która jest dobrze ukrwiona podlega zmianom patologicznym podobnie jak w

ośrodkowym układzie nerwowym, pod wpływem niedotlenienia lub bezpośredniego urazu. Należy

zwrócić uwagę na to że istota szara jest strefą odporną na działanie czynników szkodliwych. Nawet

po 15 – 30 minutach od całkowitego zatrzymania dopływu krwi mogą występować zmiany

odwracalne. „Dłuższe ograniczenie dopływu tlenu i spadek pH krwi poniżej 7,1 może powodować

zmiany zawartości sodu i obrzęk. Dalszy spadek dowozu tlenu, poniżej 20 – 25%, i spadek pH

krwi, poniżej 6,75 powoduje przechodzenie albumin do wypustek astrocytów poprzez barierę krew

29

– mózg, czyli tak zwaną błonę Helda, lub zaburzenia w błonach synaptycznych. Przy zachowaniu

ciągłości błony komórkowej wypustek astrocytów może wystąpić odwracalne uszkodzenie funkcji.

Całkowite zatrzymanie dopływu tlenu powoduje duże zmiany w budowie histologicznej istoty

szarej, ujawniając zmiany mikroskopowe znane jako 3 typy uszkodzeń Nissla (uszkodzenie ostre,

ciężkie, przewlekłe) oraz 2 typy Spielayera (ostre i homogenizacyjne)”.25 Zmiany w tkance

nerwowej pod wpływem urazu są zbliżone do zmian występujących w wyniku zahamowania

dopływu tlenu i spadku ciśnienia tętniczego krwi. Podobne zmiany może również wywołać spadek

stężenia glukozy we krwi do 60 mg%.

Wyróżnia się kilka typów obrzęków: obrzęk urazowy, zapalny – obejmujący głównie istotę białą

i obrzęk przy stosowaniu przykładowo oziębienia – również dotyczący istoty białej. Najbardziej

niebezpiecznym obrzękiem jest obrzęk urazowy ponieważ jako pozakomórkowy jest

nieodwracalny. Obejmuje on przestrzenie okołonaczyniowe na skutek rozerwania wypustek

astrocytów.

Komórki nerwowe na uraz reagują obrzmieniem i powiększeniem. „W przypadku pourazowego

uszkodzenia neurocytów mamy do czynienia z centralną tigrolizą. W uszkodzeniu wstecznym

znikanie tigroidu dotyczy włókna osiowego. Sama komórka nerwowa jest dość dobrze

zabezpieczona przed urazami i wstrząsami z uwagi na posiadaną baterię błon”.26 Wszystkie

komórki nerwowe, cała tkanka wraz z naczyniami wykonują ruchy pulsacyjne. Ruchy te ułatwiają

utrzymanie pompy jonowej i właściwego potencjału elektrycznego komórek. Nieodwracalne

uszkodzenie komórek nerwowych powoduje porażenie wiotkie.

Astrocyty to komórki bezpośrednio połączone swoimi wypustkami z siecią naczyń włosowatych,

a z drugiej strony również poprzez wypustki przylegają i oplatają do błony cytoplazmatycznej

komórek nerwowych. Astrocyty tworzą siateczkę glejowa czyli neuropil oraz są pośrednikami

wymiany metabolitów między naczyniem a komórką nerwową. Trwałe uszkodzenie astrocytu może

powodować przerwanie ruchu transportu substancji biochemicznych od i do komórki nerwowej.

Przy uszkodzeniu reagują obrzmieniem cytoplazmy, powiększając objętość o 25%. W otoczeniu

ognisk uszkodzenia mogą przekształcać się w postacie olbrzymie, tak zwane gemistocyty.

Oligodendrocyty w stanach fizjologicznych stanowią element odżywczy zwłaszcza dla wypustek

nerwowych, włókien osiowych, stanowią również odpowiednik komórek Schwanna w obwodowym

układzie nerwowym. Na skutek pochłaniania wody podczas urazu, oligodendrocyty powiększają

swoją objętość o około 133%. W stanach patologicznych ujawniają się w otoczeniu ciała komórki

nerwowej w zwiększonej liczbie.

25 Weiss M.: Op. cit., s. 26.26 Weiss M.: Op. cit., s. 27.

30

Komórki Hortegi inaczej zwane mikroglejem w stanach fizjologicznych są słabo widoczne.

Ujawniają się w stanach chorobowych w otoczeniu ognisk uszkodzenia tkanki nerwowej.

Do istoty białej zalicza się przede wszystkim wypustki komórek nerwowych i osłonki mielinowe.

W rdzeniu kręgowym włókna nerwowe otoczone są osłonką mielinową bez widocznych jąder

komórek osłonki. W związku z tym regeneracja włókien osiowych jest ograniczona lub wręcz

niemożliwa. Zmiany krwotoczne w istocie białej występują rzadziej, co jest związane ze skąpą

ilością naczyń włosowatych w porównaniu z istotą szarą. „W przypadku obrzęku rdzenia

makroskopowo rysunek istoty szarej i białej jest tak zatarty, że istota szara jest niewidoczna. Jeżeli

w badaniu mikroskopowym przy istniejącym braku reakcji barwnej na mielinę zachowane są

włókna osiowe, można przypuszczać, że możliwy jest powrót zaburzonej funkcji neuronów”.27

Całkowite odcięcie od możliwości naprawy włókna osiowego prowadzi do powstania zmian

zwyrodnieniowych w odpowiedniej komórce nerwowej. Uszkodzenie osłonki mielinowej powoduje

zaburzenie przewodnictwa nerwowego lub całkowity jego brak.

2.9. Dynamika procesów reparacji

Procesy odbudowy w tkance nerwowej są zależne od stopnia uszkodzenia poszczególnych

elementów komórkowych z martwicą tkanki nerwowej rdzenia i ich większych obszarów. Obrzęk

który narasta w pierwszych 24 godzinach po urazie, utrzymuje się niekiedy kilka tygodni.

Szczególnie w sytuacji gdy wystąpiło pęknięcie wypustek astrocytów. W miejscu rozpadu tkanki

mózgowej od trzeciego dnia do trzeciego tygodnia pojawia się zwiększona liczba astrocytów od

momentu uszkodzenia. Komórki Hortegi które pojawiają się w 18 godzin od chwili uszkodzenia

zazwyczaj utrzymują się w okresie ponad 28 dni. „Zmiany w komórkach nerwowych przy

niewielkich urazach lub w pobliżu ogniska martwicy pojawiają się w kilkanaście godzin, przy czym

ostre uszkodzenie Nissla i ostre uszkodzenie Spielmayera należą do zmian odwracalnych.

Natomiast ciężkie i przewlekłe uszkodzenie Nissla, a także homogenizacyjne Spielmayera zalicza

się do uszkodzeń nieodwracalnych.”28 W przypadkach całkowitego przerwania rdzenia z rozpadem

krwotocznym tkanki nerwowej w obrębie kilku segmentów po zresorbowaniu tkanki nerwowej

pozostaje pasmo w postaci blizny glejowo – łącznotkankowej. Krwiaki które powstały wewnątrz

rdzenia bądź ogniska martwicy centralnej w przypadkach częściowego uszkodzenia rdzenia

prowadzą do powstawania jam a nawet jamistości rdzenia.

W procesie naprawczym rdzenia wyróżnia się cztery okresy. Pierwszy okres trwa kilka dni.

27 Weiss M.: Op. cit., s. 28 – 29. 28 Weiss M.: Op. cit., s. 29 – 30.

31

Wokół ogniska martwicy pojawiają się poszerzone naczynia, pojedyncze limfocyty bądź leukocyty i

jest to tak zwana strefa uszkodzenia. Stadium to jest nazywane stadium martwicy. Drugi okres to

okres resorpcji który trwa kilka tygodni. Charakterystyczne w tym okresie jest występowanie

komórek żernych – lipofagi, komórki Hortegi. W trzecim okresie który trwa miesiące i jest zwanym

stadium reparacyjnym, występuje nagromadzenie astrocytów, gemistocytów oraz angioblastów.

Czwarty okres trwa lata i stwierdza się w nim obecność obfitych włókienek glejowych. Jest to

stadium blizny glejowej w której występują niekiedy drobne jamki jak i również rozrosty opony

miękkiej.

32

ROZDZIAŁ III

EPIDEMIOLOGIA I DIAGNOSTYKA URAZÓW RDZENIA

KRĘGOWEGO

W dzisiejszych czasach kiedy żyjemy w biegu a cywilizacja jest bardzo dobrze rozwinięta,

coraz częściej dochodzi do różnego rodzaju wypadków w wyniku których zostaje uszkodzony

kręgosłup oraz rdzeń kręgowy. Najczęściej do tego typu uszkodzeń dochodzi podczas wypadków

komunikacyjnych. Bardzo ważną rolę odgrywa odpowiednie zdiagnozowanie uszkodzenia oraz

postępowanie na miejscu wypadku gdyż ma to wpływ na dalsze postępowanie rehabilitacyjne oraz

rokowania.

3.1. Epidemiologia

Do najczęstszych czynników etiologicznych należą wypadki komunikacyjne, upadki z

wysokości, urazy sportowe, rany postrzałowe i inne związane z bójkami. Mężczyźni doznają

urazów rdzenia czterokrotnie częściej niż kobiety. „Najczęściej uszkodzenia neurologiczne dotyczą

poziomu C5, C4, C6 w odcinku szyjnym oraz Th12/L1 w miejscu połączenia odcinka piersiowego i

lędźwiowego. Obecnie częściej dochodzi do uszkodzeń niecałkowitych, które stanowią w

przybliżeniu 56% wszystkich przypadków. Jest to częściowo zasługa lepszego działania doraźnych

służb medycznych i leczenia doraźnego, dzięki czemu istnieje szansa zachowania lepszej funkcji.”29

Za główne przyczyny śmierci po uszkodzeniach rdzenia kręgowego uznaje się problemy

oddechowe, zwykle połączone z zapaleniem płuc, choroby serca, wtórne urazy oraz posocznicę,

która zwykle jest następstwem odleżyn, zakażeń dróg moczowych lub układu oddechowego. U

osób powyżej 50 roku życia większość uszkodzeń jest spowodowana upadkami a ich tłem mogą

być zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie. W grupie starszych pacjentów przeważają kobiety.

3.2. Diagnostyka wstępna

Wczesne rozpoznanie charakteru uszkodzenia kręgosłupa ma bardzo istotne znaczenie gdyż w

dużej mierze warunkuje dalsze, prawidłowe leczenie. Lekarz który udziela pierwszej pomocy na

miejscu wypadku poszkodowanemu, powinien już na miejscu wypadku starać się wyjaśnić

mechanizm uszkodzenia kręgosłupa. „Na mechanizm ten mogą wskazywać zarówno obrażenia

zewnętrzne, jak i uzyskane w czasie wstępnego wywiadu dane o przebiegu urazu (jeśli nie doszło 29 Garrison J. S., MD oraz 30 współautorów: Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej, PZWL, Warszawa 1997, s.

337.

33

do utraty przytomności). Obrażenia twarzy, a zwłaszcza czoła, łuków brwiowych, nosa, mogą

sugerować wyprostny charakter urazu, natomiast obrażenia powłok czaszki w okolicy potylicznej

czy skóry pleców świadczyć mogą o zgięciowym mechanizmie uszkodzenia kręgosłupa.”30

W wypadkach samochodowych (Fotografia 18) uderzenie z tyłu powoduje gwałtowne

odchylenie głowy do tyłu. Usposabia to do mechanizmu wyprostnego, zaś uderzenie pojazdu w

przeszkodę znajdującą się przed samochodem powoduje dynamiczny ruch głowy względem tułowia

do przodu. Taki rodzaj uszkodzenia sprzyja zwichnięciu kręgosłupa z mechanizmu zgięciowego. Do

złamania kompresyjnego bądź zmiażdżeniowego dochodzi przy upadku na szczyt głowy lub

całkowicie przeciwnie – na stopy albo pośladki.

Fotografia 18. Schemat urazu kręgosłupa szyjnego w wypadku samochodowymŹródło: Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, s. 132.

Uzyskanie tych informacji jest pomocne przy właściwym przygotowaniu chorego do transportu,

bezpiecznym umieszczeniu go na noszach oraz unieruchomieniu uszkodzonego odcinka kręgosłupa.

Jeśli jednak mechanizm uraz nie jest oczywisty, konieczne jest przy podejrzeniu urazu kręgosłupa

szyjnego ułożenie głowy w pozycji pośredniej. „Poszkodowanego wówczas kładziemy na płaskim

podłożu z zabezpieczeniem głowy przed ruchami bocznymi jak i również w płaszczyźnie

strzałkowej. W takich przypadkach nie wolno nic podkładać pacjentowi pod głowę.”31 Ma to

szczególne znaczenie przy podejrzeniu zgięciowego mechanizmu urazu kręgosłupa, przy którym

dochodzi do rozerwania tylnych elementów więzadłowych które są odpowiedzialne za stabilność

30 Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, s. 132.

31 Dziak A., Ćwiczenia usprawniające w uszkodzeniach kości i stawów, Państwowy Zakład

Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1990, s. 30

34

kręgosłupa. W takich przypadkach jeśli pacjent jest transportowany do szpitala z głową ułożoną w

pozycji zgięciowej oraz bez należytego zabezpieczenia jej przed niekontrolowanymi ruchami w

czasie transportu chorego do szpitala może powodować wtórne przemieszczenie kręgów w miejscu

urazu i pogłębienie bądź wyzwolenie uszkodzenia rdzenia czy zaburzeń neurologicznych.

W przypadku podejrzenia urazu odcinka piersiowo – lędźwiowego należy pod okolicę

lędźwiową podłożyć niewielki wałek w celu utrzymania lordotycznego ustawienia kręgosłupa tego

odcinka. Większość urazów tego segmentu powstaje w wyniku zadziałania mechanizmu

zgięciowego. Może dochodzić do zagięcia ku przodowi osi kręgosłupa, ucisku na rdzeń czy ogon

koński. Ułożenie tego odcinka w pozycji lordozującej pozwala na zmniejszenie zniekształcenia

pourazowego kanału kręgowego, tym samym zwiększając stabilność kręgosłupa. W żadnym

wypadku nie należy transportować chorego z podejrzeniem urazu kręgosłupa w pozycji siedzącej,

czy też leżącej na boku.

Do ustabilizowania odcinka szyjnego używa się najczęściej prowizorycznego kołnierza Schanza

zrobionego z waty i bandaży. Przy zakładaniu takiego unieruchomienia należy unikać manipulacji

głową. Do celu stabilizacji nie należy stosować bandaża elastycznego a jeśli dysponuje się tylko

takim to należy luźno nakładać kolejne zwoje bez jego naciągania. Zbyt ścisłe nałożenie bandaża

może doprowadzić do upośledzenia drożności dróg oddechowych, wystąpienia u chorego objawów

niedotlenienia.

Pacjent po urazie kręgosłupa przy transporcie powinien być traktowany ze szczególną

ostrożnością. Na miejscu wypadku ułożony w pozycji pośredniej powinien zostać w tej pozycji oraz

na tych samych noszach aż do chwili radiologicznego rozpoznania bądź potwierdzenia charakteru

uszkodzenia kręgosłupa

3.3. Rozpoznanie radiologiczne

Podstawą oceny radiologicznej są co najmniej dwa zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa wykonane

w projekcji: przednio- tylnej i bocznej. Przy wykonaniu zdjęcia w projekcji bocznej należy dążyć

do tego aby uwidocznić cały podejrzany o uszkodzenie odcinek kręgosłupa. Szczególnie ważne jest

to przy urazach dolnej części odcinka szyjnego kręgosłupa. Brak ewidentnych zmian pourazowych

na zdjęciach kręgosłupa przy jednoczesnych objawach uszkodzenia rdzenia kręgowego nie

upoważnia do negowania zmian pourazowych w kręgosłupie. Zmiany te mogą ujawnić się dopiero

po wykonaniu zdjęć czynnościowych. Ujawniają niekiedy rozerwanie więzadła podłużnego

przedniego po urazie wyprostnym kręgosłupa. „Niekiedy dyskretnym objawem kręgosłupa z

mechanizmu wyprostnego jest występowanie drobnego fragmentu krawędzi trzonu, oderwanego

35

wraz z przyczepem więzadła podłużnego przedniego. Rzadziej zdjęcie czynnościowe ujawnia

uszkodzenie kręgosłupa z mechanizmu zgięciowego, przebiegające bez złamania trzonu ani

przemieszczenia kręgów. Analizując zdjęcia po urazie szyjnego odcinka kręgosłupa, należy zwrócić

uwagę na ukształtowanie górnego segmentu. Złamania zęba kręgu obrotowego bez

przemieszczenia, stabilne wieloodłamowe złamanie kręgu szczytowego Jeffersona, a niekiedy

również złamanie „wisielcze”, przy pobieżnej analizie radiogramów mogą być przeoczone.”32 W

przypadku wątpliwości pomocne w rozpoznaniu są zdjęcia celowane przez otwarte usta a także

skośne zdjęcie górnego odcinka kręgosłupa. Złamania zęba kręgu obrotowego mogą mieć różne

umiejscowienie i zostały sklasyfikowane przez Andersona i D' Alonzo. Złamania te występują w

formie trzech typów uszkodzenia (Fotografia 19):

Fotografia 19. Klasyfikacja złamań zęba kręgu obrotowego



I – przy złamaniu górnej części zęba ze skośnym przebiegiem szczeliny złamania od szczytu zęba

ku bokowi

II – złamanie zęba u podstawy, tuż powyżej miejsca jego połączenia z trzonem kręgu obrotowego;

III – złamanie górnej części trzonu kręgu obrotowego, nierzadko z przebiegiem linii złamania przez

powierzchnie stawowe górne.

Urazy niższych odcinków kręgosłupa na ogół nie sprawiają trudności diagnostycznych i na ogół

zdjęcia wykonane w dwóch płaszczyznach projekcyjnych wyjaśniają ich charakter.

32 Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, s. 138.

36

3.4. Ocena układu nerwowo – mięśniowego

Przy ocenie układu nerwowo – mięśniowego po uszkodzeniu rdzenia kręgowego należy opisać

dokładny poziom ubytków ruchowych i czuciowych, korzystając ze standardowego opisu

dermatomów i miotomów zarówno w fazie ostrej jak i przewlekłej choroby. „Zmiany zachodzące

pomiędzy kolejnymi badaniami układu nerwowo – mięśniowego mogą w sposób obiektywny

dowodzić powrotu czynności lub nasilania się ubytków w rezultacie obrzęku, pourazowej

mielopatii torbielowatej, zwanej też syringomielią, mielopatii nie torbielowatej oraz zwężenia

kanału rdzeniowego w późnych fazach choroby.”33

W celu ustalenia stanu wyjściowego pacjenta po urazie rdzenia kręgowego stosuje się skalę

ASIA (American Spinal Injury Associaton, Amerykańskie Stowarzyszenie Urazów Kręgosłupa).

„W czasie przyjmowania do szpitala takiego pacjenta, należy wypełnić kartę badania ASIA

(Fotografia 20) u osoby znajdującej się w pozycji leżenia tyłem. W karcie badania jest

zamieszczone 10 najważniejszych miotomów i 28 dermatomów”34. W badaniu każdego miotomu

wykonywane są dwa testy sensoryczne: ukłucie igłą i lekki dotyk.

33 Garrison J. S.: Op. cit., s. 341. 34 Lennon S., Stokes M.: Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009, s. 135

– 137.

37

Fotografia 20. Klasyfikacja uszkodzeń rdzenia kręgowego ASIA – karta badania

Źródło: Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, PZWL, Warszawa 1997, s. 150

Czucie bada się obustronnie. Badamy ból i dotyk w obrębie 28 dermatomów oceniając je w

trzystopniowej skali:

0 – brak czucia

1 – czucie zaburzone (osłabienie, przeczulica)

2 – czucie normalne

Badanie obejmuje następujące dermatomy:

C2 – okolica guzowatości potylicznej

C3 – dół nadobojczykowy

38

C4 – okolica stawu barkowo – obojczykowego

C5 – boczna powierzchnia ramienia

C6 – grzbiet kciuka

C7 – grzbiet palca środkowego

C8 – palec mały (V)

Th1 – przyśrodkowa część przedramienia

Th2 – okolica pachy

Th3 – trzecia przestrzeń międzyżebrowa

Th4 – czwarta przestrzeń międzyżebrowa

Th5 – piąta przestrzeń międzyżebrowa (linia sutków)

Th6 – szósta przestrzeń międzyżebrowa (poziom wyrostka mieczykowatego mostka)

Th7 – siódma przestrzeń międzyżebrowa

Th8 – ósma przestrzeń międzyżebrowa

Th9 – dziewiąta przestrzeń międzyżebrowa

Th10 – dziesiąta przestrzeń międzyżebrowa

Th11 – jedenasta przestrzeń międzyżebrowa

Th12 – poziom więzadła pachwinowego

L1 – przednio – przyśrodkowa część uda poniżej pachwiny

L2 – przednio – środkowa część uda

L3 – okolica kłykcia przyśrodkowego kości udowej

L4 – okolica kostki przyśrodkowej

L5 – grzbiet stopy

S1 – boczna część pięty

S2 – dół podkolanowy

S3 – okolica guza kulszowego

S4 – S5 – okolica okołoodbytnicza

Badania zespołów dynamicznych oparte jest na ocenie siły w skali Lovetta. Ocenia się 10 par

miotomów:

C5 – mięśnie zginacze stawu łokciowego

C6 – mięśnie prostowniki nadgarstka

39

C7 – mięśnie prostowniki łokcia

C8 – mięśnie zginacze palców, zwłaszcza palca środkowego

Th1 – mięsień odwodziciel palca V

L2 – mięśnie zginacze biodra

L3 – mięśnie prostowniki kolana

L4 – mięśnie zginacze grzbietowe stopy

L5 – mięśnie prostowniki palców

S1 – mięśnie zginacze podeszwowe stopy

Przy prawidłowym stanie mięśni, suma punktów z oceny zespołów dynamicznych wynosi 100

(od 0 – 5 za każdy badany zespół mięśniowy). Przy prawidłowym stanie podanych zespołów

mięśniowych, suma punktów wynosi 100 (0- 5 za każdy badany zespół mięśniowy). Istnieje

również inny podział uszkodzenia rdzenia, opisany przez Frankla i wspólników. „Całkowite

uszkodzenie rdzenia oceniają oni jako grupę A, uszkodzenie częściowe – oznaczają jako grupy B,

C, D, natomiast chorych bez zaburzeń neurologicznych ujmują w grupie E. Zestawiając stan

neurologiczny chorych stwierdzany przy przyjęciu z uzyskanym po zakończeniu leczenia uzyskuje

się „szachownicę”, na której przekątnej znajdują się przypadki z nie zmienionym stanem

neurologicznym, poniżej przekątnej – chorzy z poprawą stanu neurologicznego, natomiast powyżej

przekątnej – chorzy z poprawą neurologiczną (Tabela 1)”.

Tabela 1. Zestawienie stanu neurologicznego według skali Frankla

Źródło: Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, PZWL, Warszawa 1997, s. 149

3.5. Zastosowanie indeksu chodzenia po urazie rdzenia kręgowego

Indeks Chodzenia po Urazie Rdzenia Kręgowego WISCI jest najbardziej szczegółową skalą,

wykazującą większą wrażliwość na zmiany funkcji chodzenia niż inne skale. „John F. Ditunno jr. z

Uniwersytetu Jeffersona w Filadelfii, jeden z twórców klasyfikacji ASIA, opublikował w roku 2000

Walking Index for Spinal Cord Injury (WISCI), który powstał w wyniku międzynarodowych badań

40

wieloośrodkowych w Centrum Urazów Rdzenia w Dolinie Delaware i siedmiu innych ośrodkach.”35

Skala ta to pierwsza tak szczegółowa funkcjonalna i kompleksowa ocena chodzenia. W skali tej

uwzględnia się zarówno stosowanie sprzętu pomocniczego (balkonik, kule lub laska), jak ortez oraz

pomocy fizycznej lub nadzoru ze strony osób drugich. Dystans docelowy to przejście 10 metrów.

Indeks chodzenia dzięki temu wyróżnia 21 poziomów. „Poziom zerowy (00) oznacza pacjenta

całkowicie niepełnosprawnego, który nie jest w stanie stanąć ani chodzić mimo pomocy, zaś na

drugim biegunie znajduje się pacjent w pełni samodzielny, potrafiący przejść co najmniej 10

metrów bez sprzętu pomocniczego, bez ortez i bez asysty. Asysta może oznaczać pomoc ze strony

dwóch osób lub jednej osoby. „Szyny” oznaczają jedną lub dwie łuski umożliwiające utrzymanie

pozycji stojącej. „Parallel bars” oznacza dwie równoległe poręcze. Pod pojęciem „balkonik” kryje

się sztywny balkonik bez kół. Kule mogą być łokciowe lub pachowe. „Laska” jest tradycyjną prostą

laską.”36

Indeks Chodzenia po Urazie Rdzenia Kręgowego, kolejne poziomy:

0 – Pacjent nie jest w stanie stanąć ani chodzić mimo pomocy

1 – Chodzi w poręczach, z szynami i z pomocą dwóch osób na odcinku mniejszym niż 10 m.

2 – Chodzi w poręczach, z szynami i z pomocą dwóch osób na odcinku 10 m.

3 – Chodzi w poręczach, z szynami i z pomocą jednej osoby na odcinku 10 m.

4 – Chodzi w poręczach, bez szyn i z pomocą jednej osoby na odcinku 10 m.

5 – Chodzi w poręczach, z szynami i bez pomocy osób drugich na odcinku 10 metrów.

6 – Chodzi o balkoniku, z szynami i pomocą jednej osoby na odcinku 10 metrów.

7 – Chodzi z pomocą dwóch kul, z szynami i asystą jednej osoby na odcinku 10 metrów.

8 – Chodzi o balkoniku, bez szyn i z asystą jednej osoby na odcinku 10 metrów.

9 – Chodzi o balkoniku, z szynami i bez asysty na odcinku 10 metrów

10 – Chodzi z pomocą jednej laski/kuli, z szynami i asystą jednej osoby na odcinku 10 metrów.

11 – Chodzi z pomocą dwóch kul, bez szyn i z asystą jednej osoby na odcinku 10 metrów.

12 – Chodzi z pomocą dwóch kul, z szynami i bez asysty osób na odcinku 10 metrów.

13 – Chodzi o balkoniku, bez szyn i bez asysty na odcinku 10 metrów.

14 – Chodzi z pomocą jednej laski/kuli, bez szyn i z asystą jednej osoby na odcinku 10 metrów.

15 – Chodzi z pomocą jednej laski/kuli, bez szyn i bez asysty na odcinku 10 metrów.

35 Opara J., Mehlich K., Bielecki A.: Zastosowanie indeksu chodzenia po urazie rdzenia kręgowego – WISCI, „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”, 2007 Vol. 9

36 Opara J., Mehlich K., Bielecki A.: Op. cit., s. 125.

41

16 – Chodzi z pomocą dwóch kul, bez szyn i bez asysty, 10 metrów.

17 – Chodzi bez laski/kuli, bez szyn, z pomocą jednej osoby na odcinku 10 metrów.

18 – Chodzi bez laski/kuli, z szyną/szynami, bez pomocy osoby drugiej na odcinku 10 metrów

19 – Chodzi z jedną laską/kulą, bez szyny/szyn, bez pomocy, na odcinku 10 metrów.

20 – Chodzi bez wszelkich pomocy rehabilitacyjnych i ortopedycznych, bez asysty, na odcinku 10

metrów.37

37 Opara J., Mehlich K., Bielecki A.: Op. cit., s. 125.

42

IV ROZDZIAŁ

LECZENIE USZKODZEŃ RDZENIA KRĘGOWEGO

4.1. Zasady rehabilitacji osób z urazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego Proces rehabilitacji chorych z urazowym uszkodzeniem kręgosłupa jest procesem długim i

trudnym. Celem tego procesu jest uzyskanie jak największej samodzielności chorego w życiu

codziennym oraz maksymalnej aktywizacji społecznej, towarzyskiej i zawodowej dającej

pacjentowi zadowolenie oraz poczucie sensu życia.

Rehabilitacja osób z urazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego obejmuje trzy okresy: ostry

(bezpośrednio po urazie), wczesny (do jednego roku od urazu) oraz okres przewlekły (całe życie

osoby po urazie rdzenia).

Okres ostry obejmuje pierwsze 3 miesiące od uszkodzenia. Rehabilitacja szpitalna w tym etapie

może trwać od 3 do 6 tygodni. „W tym okresie najważniejsze jest natychmiastowe rozpoczęcie

wczesnej rehabilitacji, już od pierwszej doby pobytu pacjenta w ośrodku urazów

wielonarządowych, ortopedii i traumatologii czy neurochirurgii oraz jej kontynuacja po przekazaniu

na oddział kompleksowej rehabilitacji. W postępowaniu rehabilitacyjnym największy nacisk

kładzie się na zabezpieczenie rdzenia kręgowego przed wtórnym uszkodzeniem mechanicznym,

prawidłowe prowadzenie przyłóżkowej kinezyterapii oraz wczesne uruchamianie i pionizacja

pacjenta”.38 W tym celu bardzo często korzysta się z łóżek do pionizacji oraz stołów

pionizacyjnych. Często najlepszym rozwiązaniem jest profesjonalna pomoc fizjoterapeutów która

pomaga uniknąć lęku pacjentom na stole pionizacyjnym (Fotografia 21).

Fotografia 21. Pionizacja bierna pacjentaŹródło: Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, PZWL, Warszawa 1997, s. 196.

38 Kwolek A., Lenart – Domka E., Pacześniak – Jost A.: Zasady rehabilitacji osób z urazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, „Postępy Rehabilitacji”, 2004 z. 3

43

W tym okresie integralną częścią programu usprawniania chorego jest profilaktyka oraz wczesne

diagnozowanie powikłań wynikających z unieruchomienia pacjenta, stanowiących niejednokrotnie

większy problem dla pacjenta niż samo uszkodzenie rdzenia.

Rehabilitacja pacjenta obejmuje:

–profilaktykę przeciwodleżynową i przeciwzakrzepową,

–ćwiczenia oddechowe,

–ćwiczenia bierne,

–ćwiczenia czynne mięśni nieporażonych.

Ćwiczenia bierne (Fotografia 22) porażonych kończyn muszą być wykonywane we wszystkich

stawach porażonej kończyny, zaczynając od stawów obwodowych

Fotografia 22. Ćwiczenia bierne

Źródło: Źródło: Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, PZWL, Warszawa 1997, s.

194.

Odcinek bliższy ćwiczonej kończyny musi być ustabilizowany. Ćwiczenia wykonuje się w

pełnym zakresie ruchu we wszystkich płaszczyznach fizjologicznych oraz z odpowiednim

dociskiem na powierzchnie stawowe. Dzięki ćwiczeniom biernym zapewniamy: utrzymanie

prawidłowego zakresu ruchu w stawie, zapobieganie powstawaniu przykurczów i

niefunkcjonalnemu ustawieniu kończyn jak i również poprawienie ukrwienia i trofiki tkanek. Inne

korzyści z wykonywania ćwiczeń biernych to zapobieganie powstawaniu obrzęków, utrzymanie

elastyczności mięśni, więzadeł, zmniejszanie i ochrona przed nadmierną spastyką. W programie

usprawniania można także stosować ćwiczenia bierne złożone , na przykład: trójzgięcie kończyny

dolnej. Wykonuje się je po wcześniejszym przećwiczeniu każdego stawu oddzielnie.

Podstawą opieki nad chorymi po urazie rdzenia jest prowadzenie odpowiedniej gimnastyki

oddechowej. Szczególnie ważne jest to u pacjentów po urazie w odcinku szyjnym kręgosłupa.

Występujące zaburzenia funkcji wielu narządów ustroju stwarzają nie tylko problemy lecznicze, ale

stanowią ryzyko rozwoju powikłań zagrażających życiu. W okresie wczesnym pourazowym rozwija

44

się niedomoga oddechowa, w wyniku porażenia mięśni oddechowych, niekiedy niedowłady

przepony, a także rozchwiania równowagi układu wegetatywnego z dominacją układu

przywspółczulnego. Prowadzi to do gromadzenia się gęstego śluzu w drzewie oskrzelowym,

skurczu oskrzeli i nieskutecznego odruchu kaszlowego.39 Ćwiczenia oddechowe powinny być

wykonywane systematycznie. Wykonuje się je kilka razy w ciągu dnia przez 3 – 5 minut. Celem

ćwiczeń oddechowych jest: zwiększenie wentylacji płuc, wzmocnienie przepony i pomocniczych

mięśni oddechowych, zachowanie ruchomości oddechowej klatki piersiowej, zapobieganie

zaleganiu wydzieliny w górnych drogach oddechowych, ułatwienie wymiany gazowej w płucach,

zapobieganie rozwojowi zmian zapalnych w tkance płucnej. Bardzo ważnym elementem programu

kompleksowej rehabilitacji osób z urazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego jest regularne

usuwanie śluzu zalegającego w drzewie oskrzelowym przez: oklepywanie klatki piersiowej przy

zmianach pozycji, pomaganie pacjentowi w ewakuacji śluzu przez ucisk okolicy przepony na

szczycie wydechu, pozycje drenażowe. Równolegle musi być prowadzona opieka

przeciwodleżynowa, która polega na zmianie pozycji pacjenta co 2 – 3 godziny. Prawidłowe

ułożenie pacjenta zapobiega niefunkcjonalnemu ułożeniu kończyn i powstawaniu przykurczy. Nie

wolno dopuścić do końskiego ustawienia stóp, przeprostu w stawach kolanowych, przykurczy

przywodzeniowo – zgięciowych w stawach biodrowych, przykurczów zgięciowych stawów

łokciowych, niefunkcjonalnego ustawienia ręki, przykurczy odwiedzeniowych w stawach

barkowych. W celu prawidłowego ułożenia pacjenta stosuje się różnego rodzaju pomoce w postaci

wałków, poduszek, łusek tworzywowych, które pomagają na utrzymanie funkcjonalnie korzystnego

ułożenia porażonej kończyny.

Jednym z ważniejszych elementów rehabilitacji u osób z urazowym uszkodzeniem rdzenia z

porażeniem kończyn jest pionizacja. Pionizację bierną rozpoczyna się jak najwcześniej już w

pierwszych dniach po urazie. Jest bardzo ważna ponieważ stanowi profilaktykę

przeciwodleżynową, rozstrojeniu układu sercowo – naczyniowego. Ponadto wczesna pionizacja

obciąża osiowo kości długie kończyn dolnych i powierzchnie stawowe, dąży do odruchu postawy,

ułatwia odczuwanie bodźców proprioceptywnych, umożliwia pacjentowi wczesną adaptację do

wózka inwalidzkiego. Pionizację rozpoczynamy od pochylenia łóżka lub stołu pionizacyjnego pod

kątem 30º, monitorując przy tym ciśnienie, tętno oraz samopoczucie pacjenta. Czas trwania

pionizacji zależy od tego, czy nie występują zaburzenia ortostatyczne. Stopniowo wydłużamy czas

pionizacji zwiększając przy tym kąt nachylenia. Należy zabandażować pacjentowi kończyny dolne

przed pionizacją oraz nie wolno zapomnieć o zabezpieczeniu chorego pasami na wysokości stawów

39 Paprocka – Borowicz M., Zawadzki M.,: Fizjoterapia w chorobach układu ruchu, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2007, s. 36 – 37.

45

kolanowych , obręczy biodrowej i klatki piersiowej. Stopy powinny być w pozycji pośredniej

oparte o podłoże. Jeżeli u pacjenta wystąpią zaburzenia ortostatyczne to należy przerwać pionizację

i podać leki podnoszące ciśnienie krwi. Ponownie pionizujemy pacjenta w dnu następnym

zwiększając przy tym kąt nachylenia. Jeżeli osiągamy 70 – 80° bez objawów hipotonii

ortostatycznej i pacjent dobrze toleruje tę pozycję przez godzinę, przechodzimy do adaptacji

chorego do pozycji siedzącej. Początkowy czas w jakim pacjent może przebywać na wózku

inwalidzkim to 1 godzina. Stopniowo czas ten się wydłuża. Jeśli tylko pojawi się ruch własny,

mobilizujemy pacjenta do ćwiczeń izometrycznych. Ćwiczenia izometryczne muszą być

wykonywane regularnie, tylko wtedy umożliwiają wzmocnienie mięśni, zapobiegają zanikom oraz

sprzyjają poprawie neurologicznej i funkcjonalnej. „U pacjentów z niedowładami stosujemy

ćwiczenia czynne wspomagane, ćwiczenia czynne wolne, a w późniejszym etapie – oporowe.

Należy unikać zbyt szybkiego zwiększania wysiłku, ponieważ prowadzi to do zakwaszenia mięśni i

wywołuje odwrotny skutek od zamierzonego, z przejściowym obniżeniem wydolności chorego.”40

Okres wczesny trwa do jednego roku od urazu. W tym okresie konieczne jest powtórzenie

rehabilitacji szpitalnej. Podczas kolejnych pobytów na oddziale rehabilitacji powinno zwrócić się

szczególną uwagę na kinezyterapię. „Kontynuacja kinezyterapii powinna opierać się na

indywidualnie dobranych ćwiczeniach biernych, wspomaganych i czynnych, ćwiczeniach czynnych

z oporem, ćwiczeniach mięśni dna miednicy i funkcji pęcherza moczowego.”41 Przeprowadza się

kilka razy dziennie pionizację oraz naukę kroczenia w indywidualnie dobranych łuskach lub

aktywnych pionizatorach, takich jak parapodium dynamiczne.

Pamiętać należy o konieczności kształtowania automatyzmów pęcherzowych oraz profilaktyce i

leczeniu najczęstszych w tym okresie powikłań – zakażeń układu moczowego oraz spastyczności.

Bardzo ważna jest nauka samodzielności oraz samoobsługi. Istotne jest dobranie odpowiedniego

wózka a przez to stworzenie jak największych możliwości lokomocji. Wskazane w tym okresie jest

nauka jazdy na wózku aktywnym. Również można zachęcić chorego do włączenia się w

Stowarzyszenie Aktywnej Rehabilitacji.

Okres przewlekły trwa do końca życia. Obejmuje okresowe pobyty w ośrodkach, na oddziałach

rehabilitacji, leczenie uzdrowiskowe, oraz kontynuację kinezyterapii i fizykoterapii. W tym okresie

ważną rolę odgrywa edukacja chorego oraz podjęcie starań o pracę. Uczestnictwo w

Stowarzyszeniu Aktywnej Rehabilitacji pomaga choremu w nauce jazdy na wózku i radzenia sobie

w życiu codziennym. Spotkania z członkami stowarzyszenia również bardzo dobrze wpływają na

psychikę pacjenta oraz umożliwiają uprawianie sportów takich jak, na przykład: wyścigi na

40 Paprocka – Borowicz M., Zawadzki M.: Op. cit., s. 39.41 Kinezyterapia, praca zbiorowa pod red. Zembaty A., Wydawnictwo Kasper, Kraków 2003, s. 230

46

wózkach inwalidzkich, tenis ziemny na wózkach, koszykówka, rugby na wózkach oraz pływanie.

Oczywiście dobór dyscypliny jest zależny od stanu funkcjonalnego pacjenta.

4.2. Usprawnianie pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego w odcinku

szyjnym kręgosłupa

Uszkodzenie rdzenia w odcinku szyjnym prowadzi do uszkodzenia czterokończynowego. Uraz

ten stanowi jeden z cięższych rodzajów niepełnosprawności z powodu zaburzonej funkcji ręki przez

co chory jest uzależniony od innych. Im poziom uszkodzenia rdzenia jest wyższy, tym cięższe

kalectwo. Uszkodzenie rdzenia do poziomu rdzenia C4 daje porażenie mięśni szyi, barków,

kończyn i tułowia, skazując na ostateczny brak samodzielności ruchowej z niepełną możliwością

korzystania z wózków inwalidzkich specjalnego typu, elektrycznych, sterowanych głową czy

językiem.

Tabela 2. Zakres uszkodzeń w zależności od poziomu uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym

Poziom uszkodzenia rdzenia

Zakres uszkodzeń

C5 Porażenie funkcjonalne kończyny górnej C6 Porażenie obwodowej części kończyny górnej z zachowaną funkcją

czynności zginaczy stawu łokciowego C7 Zachowanie czynności zginaczy łokcia i prostownika nadgarstka

Źródło: Paprocka – Borowicz M., Zawadzki M.: Fizjoterapia w chorobach układu ruchu, Górnicki Wydawnictwo

Medyczne, Wrocław 2007, s. 42.

Tabela numer 2 zawiera zakres uszkodzeń rdzenia w odcinku szyjnym kręgosłupa.

„Uszkodzenie na poziomie C7 umożliwia wykorzystanie akcji ścięgnistej mięśni do prostych

czynności chwytnych, dzięki zachowaniu czynności łokcia i prostowników nadgarstka. U osób po

urazie rdzenia w odcinku szyjnym bardzo szybko widoczny jest deficyt mięśniowy. Porażenie

poniżej segmentu C5 powoduje zachowanie funkcji zginaczy przedramion, ale wypadnięcie funkcji

prostowników przedramion, co daje obraz ustawienia zgięciowego kończyn górnych w stawach

łokciowych z przykurczem tego stawu. W podobny sposób dochodzi do przykurczu w obrębie dłoni

przy porażeniach z niższego poziomu.”42 Największe znaczenie dla pacjentów po urazie

uszkodzenia rdzenia kręgowego ma użyteczna funkcja kończyny górnej i ręki. Dlatego kładzie się

nacisk na usprawnianie ręki tetraplegika.

W usprawnieniu ręki nacisk kładzie się na zachowanie istniejących funkcji oraz poprawę siły

mięśniowej, jednak przede wszystkim na prawidłowe kształtowanie funkcji kompensacyjnych. Od

42 Paprocka – Borowicz M., Zawadzki M.: Op. cit., s. 42.

47

prawidłowo wyuczonych chwytów zależy przyszłość tetraplegika. Najlepszym chwytem dla

chorego jest jego własny chwyt, jednak gdy go brak można rozpatrzyć możliwość leczenia

operacyjnego bądź zastosowania ortez. Stosuje się dwa rodzaje ortez: statyczne i dynamiczne.

Głównym zadaniem ortezy statycznej jest utrzymanie kończyny w funkcjonalnie korzystnej

pozycji. Musi być lekka, sztywna, miękko wyścielona. Orteza dynamiczna ma na celu ustawienie

kciuka w opozycji, ze wspomaganiem lub wymuszeniem poprzez działanie sił elastycznych

wyprostu palców.

4.3. Usprawnianie pacjentów po urazie rdzenia kręgowego w odcinku piersiowo

– lędźwiowym kręgosłupa

Leczenie usprawniające u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia w odcinku piersiowo –

lędźwiowym rozpoczyna się praktycznie w pierwszych dniach po urazie. „Leczenie złamań

kręgosłupa obejmuje leczenie ortopedyczne (neurochirurgiczne), farmakologiczne i wczesne

postępowanie usprawniające. Uszkodzenie rdzenia kręgowego wymusza intensywne leczenie

przeciwobrzękowe i przeciwzapalne za pomocą odpowiednich leków (między innymi znaczącą rolę

w leczeniu przeciwobrzękowym przypisuje się kortykosteroidom - a wśród nich

methyloprednizolonowi - stosowanym we wczesnym okresie pourazowym w dużych dawkach.

Kontynuacją leczenia methyloprednizolonem jest stosowanie go we wlewie ciągłym z pomocą

pompy infuzyjnej w dawce 5,4 mg/kg/godzinę przez 23 godziny). Intensywne leczenie obrzęku

rdzenia, zaburzeń autonomicznych daje szanse ewentualnej poprawy stanu neurologicznego w

przypadkach jego uszkodzeń częściowych, ogranicza rozległość tych zaburzeń, obniżając poziom

porażeń w przypadkach całkowitego uszkodzenia rdzenia. Równoległym postępowaniem powinno

być jak najszybciej osiągnięte odbarczenie kanału kręgowego czy to za pomocą stosowanych metod

zachowawczych, czy operacyjnych. Ochrona struktur nerwowych przed mechanicznym uciskiem i

dbałość o ich prawidłowe ukrwienie jest podstawowym elementem wczesnego postępowania

leczniczego.”43

Gimnastyka usprawniająca rozpoczyna się od ćwiczeń oddechowych. „Podstawowym

postępowaniem w okresie wczesnym, okołourazowym są ćwiczenia bierne, wykonywane

regularnie, a ich celem jest niedopuszczenie do przykurczów torebek stawowych, więzadeł i mięśni.

Ćwiczenia bierne mają wpływ na prawidłowe ukrwienie kończyn i stawów, właściwe odżywianie

maziówki i chrząstki stawowej oraz zapobiegają zmianom osteoporotycznym. Celem ćwiczeń

biernych jest też przygotowanie i utrzymanie mięśni, więzadeł i stawów do gotowości podjęcia

43 http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm

48

czynnego ruchu w sytuacji poprawy stanu neurologicznego. Ćwiczenia te w okresie wczesnym

muszą być wykonywane bardzo starannie, w granicach fizjologicznego ruchu dla danego stawu.

Należy pamiętać o wiotkości mięśni i braku reakcji bólowej i oporowej pacjenta przy wykonywaniu

ruchów nadmiernych dla stawu. Ćwiczenia bierne rozpoczynamy od stawów obwodowych, z

zachowaniem stabilności bliższego odcinka ćwiczonej kończyny.”44

U chorych z niedowładami bardzo szybko wdrażamy w terapię ruchową ćwiczenia czynne

wspomagane, wolne (bez wspomagania i oporu) oraz oporowe. Przy pojawianiu się ruchów

własnych zachęcamy chorego do wykonywania nawet najmniejszych napięć mięśni. Ćwiczenia

izometryczne przyspieszają wzmocnienie mięśni, zapobiegają zanikom, są najłatwiejszym

sposobem na przyrost masy mięśniowej w przypadku powstałych już zaników. „Ćwiczenia wolne, a

później oporowe przygotowują chorego do czynnej pionizacji, są elementem wzbogacającym

gimnastykę leczniczą i stanowią dużą podporą psychologiczną w procesie usprawniającym.

Następnym ważnym elementem leczenia usprawniającego chorych z paraplegią jest jak

najwcześniej wykonywana pionizacja. Rozpoczynamy od stopniowej biernej pionizacji najlepiej

wykonywanej w łóżku chorego. Pamiętać należy, że złamania kręgosłupa w odcinku piersiowym

zwykle mają charakter stabilny. Stabilne są w tym odcinku nawet czasami zwichnięcia kręgów.

Dzieje się tak dlatego, że odcinek ten jest dodatkowo utrzymywany przez żebra i mostek. Dlatego

elementy pionizacji biernej powinny być w tych przypadkach realizowane bardzo wcześnie, bez

względu na sposób leczenia urazu - zachowawczy, czy operacyjny. Złamania w odcinku piersiowo-

lędźwiowym i lędźwiowym częściej mają charakter niestabilny, zwłaszcza powstałe w

mechanizmie zgięciowym i zgięciowo-rotacyjnym. Złamania takie zwykle kwalifikują się do

leczenia operacyjnego.”45

Wczesna bierna pionizacja chorego ułatwia mu adaptację do wózka, umożliwia czynną

pionizację z odpowiednim sprzętem. Pionizacja to najlepszy trening dla układu krążenia i

oddechowego zwłaszcza dla ludzi w wieku średnim i starszym. Pionizacja poprawia również

funkcjonowanie układu moczowego i przewodu pokarmowego. Pionizacja ułatwia odczuwanie

bodźców proprioceptywnych zwłaszcza u chorych z częściowym uszkodzeniem rdzenia

kręgowego.

„ Pionizacja czynna chorych z objawami całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego możliwa

jest z użyciem odpowiednich aparatów stabilizujących kończyny dolne w przypadkach porażeń z

poziomu D8-D9. Zwykle obecne napięcie mięśni tułowia w takich przypadkach wystarcza dla

44 http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm45 http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm

49

stabilizacji tułowia i miednicy.

Osoby młode, dobrze przygotowane kondycyjnie, bez dodatkowych obciążeń chorobowych mogą

podejmować próbę nauki chodzenia krokiem kangurowym. Chód taki polega na uniesieniu z

pomocą kończyn górnych wspartych na barierkach obu kończyn dolnych ustabilizowanych

odpowiednim aparatem i "wyrzuceniu" ich do przodu. Następnie przeniesienie tułowia nad punkt

podparcia (w środek czworoboku podparcia) w którym już znajdują się stopy.

Pionizacja czynna osób porażonych możliwa jest przy pomocy aparatów stabilizujących stopy i

stawy kolanowe. Dobrym sprzętem tego typu stosowanym w Centrum Rehabilitacji są teleskopowe

aparaty stabilizujące "LETOR" (Fotografia 23).”46

Fotografia 23. Pionizacja czynna w stabilizatorach LETOR

Źródło: http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm

Całkowite uszkodzenia rdzenia kręgowego na wysokości 12 segmentu piersiowego i poniżej

umożliwiają pacjentowi naukę chodzenia krokiem naprzemiennym. Najłatwiej sprawdzić taką

możliwość egzekwując od chorego czynne napięcie mięśni biodrowo-lędźwiowych (m. iliopsoas) -

które są odpowiedzialne za zginanie w biodrze.

Rozwój ortotyki umożliwia też czynną pionizację i naukę chodzenia osób z wysokim

uszkodzeniem rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym. Aparaty ParaWalker (Fotografia 24),

"Walkabout" i inne ortozy umożliwiają czynną pionizację oraz naukę chodzenia paraplegików z

wysokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego (już z segmentów D5 i poniżej).


50

Fotografia 24. Aparat stabilizujący ParaWalker

Źródło: http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm

„W trakcie rehabilitacji leczniczej należy pamiętać o wcześnie kształtowanym automatyzmie

pęcherza moczowego. Uszkodzenia rdzenia powyżej ośrodka mikcji powinny umożliwić funkcję

odruchowego oddawania moczu. Proces ten trwa zwykle dłużej niż po urazach odcinka szyjnego

rdzenia. W momencie pojawiania się własnej funkcji rdzenia (wycofywanie się objawów szoku

rdzenia), a więc powrotu odruchów, napięcia mięśniowego należy usunąć cewnik stały

odbarczający pęcherz moczowy i rozpocząć jego cewnikowanie kilkakrotnie w ciągu dnia (np.

cztery razy na dobę).

W wynikach funkcjonalnych na uwagę zasługuje znaczna sprawność i samodzielność chorych

po urazie rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym i lędźwiowym. Przyczyną tego jest pełna

sprawność rąk. Osoby ze sprawnymi kończynami górnymi łatwiej nauczyć samoobsługi w wózku

polegającej na samodzielnym przechodzeniu z wózka do łóżka i odwrotnie na wózek,

przechodzenie z wózka do samochodu, pokonywanie rozmaitych przeszkód terenowych na wózku

napędzanym ręcznie, obsługa sprzętu domowego itp.”47

Samodzielne poruszanie się przy pomocy balkonika, kul w odpowiednich stabilizatorach

kończyn dolnych jest możliwe przy urazach rdzenia poniżej Th12. Im niższy odcinek rdzenia jest

uszkodzony, tym chory wymaga mniejszego zaopatrzenia ortopedycznego. „W ostatnich latach w

procesie rehabilitacji wykorzystywane są możliwości elektrostymulacji (FES - functional electrical


51

stimulation). Stymulacja mięśni czworogłowych ud i dodatkowe odpowiednie aparaty umożliwiają

sprawne poruszanie się chorych przy uszkodzeniach rdzenia na poziomie wyższych odcinków

piersiowych - zdecydowanie powyżej D12. Przemianom ulega też postępowanie urologiczne w

przypadkach paraplegii. Zwłaszcza pęcherz wiotki (autonomiczny) zaopatrywany jest poprzez

wszczepianie sztucznych zwieraczy, dających pełną kontrolę w oddawaniu moczu lub wykonuje się

próby elektrostymulacji pęcherzowo-zwieraczowej. Należy sądzić, ze przyszłość rehabilitacji osób

po urazie rdzenia kręgowego zależeć będzie od rozwoju i poznania zjawisk elektrofizjologicznych,

rozwoju elektroniki i informatyki. Rozwój komputeryzacji, wykorzystanie komputerów i

odpowiedniego oprogramowania do sterowania istotnymi procesami życiowymi stwarzają dalsze

szanse do usamodzielnienia się osób z paraplegią.”48

Proces rehabilitacji wymaga również zmian w mentalności społecznej, zmian procesu myślowego

urzędników państwowych - by zrozumieli, że osoby po urazie rdzenia są ludźmi często zdrowymi i

zasługują na równe traktowanie.

4.4. Proces aktywnej rehabilitacji

System aktywnej rehabilitacji, jest bardzo popularny w Skandynawii. Polsce prowadzi go

Stowarzyszenie Aktywnej Rehabilitacji RG (SAR RG). Aktywna Rehabilitacja umożliwia

osiągnięcie wysokiego poziomu sprawności samoobsługowo-lokomocyjnej osób z uszkodzeniami

rdzenia kręgowego. „Trening fizyczny i mentalny wykorzystuje wzorce osobowe, które stanowią

osoby niepełnosprawne poruszające się na wózkach, prowadzące aktywny tryb życia, będące

niegasnącym zasobem doświadczeń życiowych dotyczących zarówno konkretnych umiejętności,

jak i informacji o prawach, obowiązkach i możliwościach osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

Działanie SAR oparte jest na schemacie:

• dotarcie do osoby po URK w początkowym etapie rehabilitacji leczniczej,

• nauka jazdy na odpowiednio dobranym wózku oraz nauka innych czynności pozwalających

na samodzielne funkcjonowanie bezpośrednio po zakończonym etapie rehabilitacji

szpitalnej,

• pobyt na turnusie aktywnej rehabilitacji (jego atrakcyjność polega m.in. na: wprowadzeniu

modelu treningowego charakterystycznego dla pełnosprawnych sportowców, wykorzystaniu

popularnych form aktywności rekreacyjno-sportowej) w środowisku promującym model

integracyjny,

48 Kiwerski E.J.: Wybrane zastosowania klinicznej funkcjonalnej elektrostymulacji, „Postępy Rehabilitacji”, 1997 nr 4

52

• kontynuacja ćwiczeń w Grupie Regionalnej.

Doceniając znaczenie opisanego powyżej systemu i mając na uwadze dobro naszych pacjentów

zaadaptowaliśmy system aktywnej rehabilitacji w Oddziale Paraplegii Pourazowej 10 WSK w

Bydgoszczy w dużej mierze opierając się na doświadczeniu pacjentów z uszkodzeniem kręgosłupa i

rdzenia kręgowego oraz rehabilitantów przeszkolonych na specjalistycznych obozach. Wychodząc z

założenia, że należy starać się jak najwcześniej zaspokoić potrzeby obecnych oraz przyszłych

pacjentów uzupełniamy monotonne postępowanie lecznicze intensywnym treningiem:

• celowo dobranych, prostych dyscyplin sportowo-rekreacyjnych (tenis stołowy, łucznictwo,

pływanie, narty, siłownia),

• czynności samoobsługowych dnia codziennego,

• celowanej nauki techniki poruszania się na wózku.”49

Ucząc techniki poruszania się na wózku należy realizować racjonalnie i oszczędnie program

"walki z trzema schodami". Pacjentów należy uświadamiać, że większość osób uzależnionych od

wózka może pokonać je samodzielnie, do tego potrzebny im odpowiednio dobrany sprzęt. Również

umiejętność odpowiedniego poinstruowania innych osób jak pomóc pacjentowi, jest bardzo

przydatna dla chorego. W ramach takiego szkolenia należy prowadzić prelekcję na temat doboru i

ustawienia wózka inwalidzkiego, który należy traktować jako protezę czynnościową, a nie wózek

który oferuje komfort w zamian za utracone funkcje. Po zaadaptowaniu wózka i dostosowaniu go

do pacjenta można przystąpić do nauki poprawnej jazdy po płaskim terenie, przodem i tyłem, tak

aby była jak najbardziej ekonomiczna i efektywna. Od początku ćwiczeń należy zwrócić uwagę na

poprawną sylwetkę na wózku. Poprawna sylwetka na wózku jest sylwetką ergonomiczną, a przez to

dającą jak najmniejsze zużycie energii. Następnym elementem do nauki jest utrzymanie i jazda

wózkiem w balansie, czyli na dwóch tylnych kołach. Balans to podstawowy element, który ułatwia

jazdę, umożliwia pokonanie przeszkód, daje pewność siebie oraz wyrabia poczucie równowagi. To

też warunek bezpiecznego korzystania z wózka. Kolejnym krokiem w treningu to opanowanie

bezpiecznego upadania do tyłu z autoasekuracją i wejście z ziemi na wózek co stanowi poczucie

pełnego opanowania sprzętu i bezpieczeństwa.

„Po nauczeniu "wózkowicza" zapanowania nad sprzętem można rozpocząć "walkę" z barierami

architektonicznymi, zaczynając od:

49 Sosnowski S., Kurczewski M., Kaładyńska M., Zakrzewska K.: Proces aktywnej rehabilitacji chorych po urazach rdzenia kręgowego, „Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja”, 2000, nr 2.

53

• wjazdu i zjazdu po pochylni o małym, potem o większym kącie nachylenia, na wprost i

zakosami, w balansie,

• pokonywania podestów (wjazd na chodnik i zjazd) przechodząc od niższych do wyższych

podestów. Pokonując najazd na wprost, prostopadle do krawędzi podestu – pochylni należy

w ostatnim momencie przejść do balansu, na tyle wysokiego, by przednie kółka oparły się

bez łoskotu za krawędzią. Pochylając tułów w przód, z jednoczesnym przechwytem ciągów,

ćwiczący musi pociągnąć tylne koło i "wciągnąć" wózek na podest. Wcale niełatwy jest

również zjazd na wprost, prostopadle do krawędzi podestu – pochylni. Nie należy wtedy

opuszczać przednich kółek, ale w nieznacznym balansie zjechać na tylne lub na cztery koła.

Przeszkody te można pokonać również tyłem,

• pokonywania progów (tory, korzenie, szczeliny) podobnie jak pokonanie podestu, z tą

różnicą, że cały czas konieczna jest jazda w balansie,

• wjazdu na schody przy poręczy dwoma głównymi sposobami: tyłem i przodem. Wjazd

przodem polega na podjechaniu prostopadle do schodów jak najbliżej poręczy. Zewnętrzna

ręka chwyta po przekątnej poręcz, wewnętrzną łapiemy ciąg (bliższy poręczy) daleko z tyłu.

Stając w balansie popychamy koło wewnętrzne do góry, jednocześnie podciągając się na

poręczy i pokonujemy stopień. Wjazd tyłem zaczyna się od ustawienia wózka tyłem do

stopni, blisko poręczy. Po wykonaniu lekkiego obrotu ciała w stronę poręczy łapiemy ją ręką

wewnętrzną, a ręką zewnętrzną należy chwycić wewnętrzny ciąg jak najdalej z przodu.

Stając w balansie "wpychamy" koło wewnętrzne na stopień, wciągając się jednocześnie po

poręczy. Osiągając kolejny stopień dokonać należy przechwytu najpierw ręką na ciągu, jak

najdalej w przód, dociskając koło do kolejnego stopnia i dopiero wtedy przesuwamy rękę na

poręczy;

• zjazdu ze schodów (również dwoma głównymi sposobami przodem i tyłem). Zjazd tyłem

(bezpieczniejszy) wykonuje się możliwie blisko poręczy. Stając tyłem rękę wewnętrzną

opieramy na poręczy, ręką zewnętrzną przytrzymujemy ciąg zewnętrzny. Pochylając tułów

do przodu opuszczamy tylne koła na niższy stopień. Zjazd przodem jest stosowany przez

osoby pewnie poruszające się na wózku i wykonuje się go na schodach nie zaopatrzonych w

poręcze. Pokonuje się przeszkodę zjeżdżając w głębokim balansie ze stopnia na stopień,

powoli, zatrzymując się na chwilę na każdym kolejnym stopniu. Równolegle tłumaczyć

należy zasady asekuracji, tak by pacjenci potrafili jasno i zwięźle poinstruować przygodnie

napotkanych przechodniów w sytuacji patowej.”50


54

Opisane techniki pokonywania przeszkód wydają się łatwe do wykonania tylko wtedy, kiedy się

o nich czyta. Ze względu na rozległe dysfunkcje narządu ruchu, nauczenie pokonania toru

przeszkód wymaga dużej wytrwałości i cierpliwości pacjentów oraz uczących ich instruktorów –

rehabilitantów

„Dyscypliny sportowe wspomagające program, wybrane przez SAR RG, są powszechne i proste,

a przy tym utylitarne:

• siłownia – wspomaga technikę jazdy i na równi z nią wyrabia siłę, szybkość, sprawność,

wydolność,

• pływanie – odciąża tkanki narażone na odleżyny, odbarcza kręgosłup, mobilizuje do

aktywności słabsze aktony mięśniowe, rozluźnia napięte tkanki, zwiększa zakresy ruchów.

Ale nade wszystko umożliwia obcowanie z innymi jak "równy z równym", z dala od wózka

i jest środkiem do osiągnięcia samodzielności w samoobsłudze. Trzeba pamiętać, że aby

wejść do basenu trzeba się rozebrać, przesiąść pod prysznic, wykąpać, dostać się do wody,

wyjść z niej, ponownie wykąpać, przebrać się i parę razy dostać się na wózek,

• łucznictwo, ping-pong – powszechne, niedrogie formy rekreacyjne pomagają wyćwiczyć

koordynację, równowagę ciała, stabilną pozycję, a wszystko w atmosferze towarzyskiej,

nieszkodliwej rywalizacji.”51

Dyscypliny te dają poczucie poszerzenia przestrzeni życiowej, dzięki obserwacji innych

uczestników i wyciągnięcia wniosków typu: „on potrafi, to i ja to zrobię „ , „umiem rakietą do

tenisa, to dam radę łyżką czy widelcem”.

W każdym przypadku przy prowadzeniu leczenia pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego

konieczna jest współpraca z organizacjami rządowymi oraz pozarządowymi dla osób

niepełnosprawnych. Celem takiej współpracy jest zgromadzenie niezbędnych informacji i

przekazanie ich pacjentom, pozyskanie dla nich wzorców osobowościowych które są gotowe do

współpracy. Dzięki takiej współpracy skraca się okres niepewności i załamań psychicznych,

charakteryzujący „etap zwątpienia” w uzyskaniu sprawności.


55

4.5. Metodyka usprawniania chorych po urazie rdzenia kręgowego podczas

obozów Aktywnej Rehabilitacji

Turnusy szkoleniowo – rehabilitacyjne mają na celu kontynuację usprawniania osób po urazie

rdzenia kręgowego. Ukierunkowane są na kształtowanie i opanowanie przez chorych umiejętności z

zakresu samoobsługi oraz poruszanie się na wózku inwalidzkim. Takie obozy mają charakter

sportowy.

Za zakwalifikowanie pacjenta do udziału w obozie odpowiedzialni są instruktorzy Aktywnej

Rehabilitacji (AR), poruszający się na wózku inwalidzkim. Rekrutacja odbywa się poprzez

odwiedzanie szpitali i placówek rehabilitacyjnych przez instruktorów AR, którzy wyszukują

pacjentów we wczesnym okresie po urazie.

„W polskim modelu AR funkcjonuje podział wiekowy uczestników: obozy dziecięce (wiek 7 –

13 lat), młodzieżowe (wiek 14 – 18) oraz dla dorosłych. Obozy dla dorosłych zróżnicowane są pod

względem podziału na płeć oraz wysokość uszkodzenia rdzenia kręgowego. Ich uczestników.

Podział ten ma na celu dostosowanie intensywności treningu oraz zwiększenie nacisku na naukę

samodzielności.”52 Po zakończonym obozie oczywiście istnieje możliwość kontynuowania oraz

rozwijania nabytych umiejętności poprzez uczestnictwo w zajęciach regionalnych grup

treningowych.

Uczestnictwo w obozie AR to kontynuacja usprawniania rehabilitacyjnego i nie powinno

przypadać wcześniej niż 8 – 9 miesięcy po uszkodzeniu rdzenia kręgowego. Osoba zbyt wcześnie

skierowana na obóz może mieć większe problemy z opanowaniem niektórych czynności ruchowych

niż inni uczestnicy którzy byli kierowani w odpowiednim czasie. Podstawowym zadaniem obozu

jest nauka czynności związanych z samoobsługą, poruszanie się na wózku, poprawa ogólnej

sprawności fizycznej osób po urazie rdzenia kręgowego. Instruktorami na takich obozach są

również osoby poruszające się na wózkach inwalidzkich. Dzięki temu stanowią oni przykład

ukazujący jak można opanować umiejętności motoryczne po takim urazie. Kadrę obozu stanowią

również fizjoterapeuci którzy są sprawni ruchowo. Dla kadry obóz zaczyna się 1 – 2 wcześniej.

Czas ten poświęcają na zapoznanie się z ośrodkiem, w którym będą treningi.

Uczestnicy mieszkają w pokoju razem z instruktorami poruszającymi się na wózku. Takie

rozwiązanie ma na celu zapoznanie się instruktora z umiejętnościami pacjenta oraz pokazaniu mu

indywidualnych technik ułatwiających czynności dnia codziennego. Uczestnicy trenują w ciągu 8 –

dniowego cyklu. Dzień pacjenta składa się z zajęć ruchowych które stanowią trzy 1,5 – godzinne

52 Furmaniuk L., Cywińska – Wasilewska G.: Metodyka usprawniania osób po urazie rdzenia kręgowego podczas obozów Aktywnej Rehabilitacji, „Fizjoterapia”, 2008, nr 16

56

treningi. Treningi te oparte są na pięciu dyscyplinach sportowych: 1) technika jazdy na wózkach, 2)

pływanie, 3) trening ogólnokondycyjny, 4) łucznictwo, 5) tenis stołowy. Pod konie dnia

prowadzone są wykłady na temat urologii, profilaktyki w leczeniu odleżyn, prokreacji i seksu osób

po uszkodzeniu rdzenia, wózków aktywnych i korzystania z nich oraz sportu osób

niepełnosprawnych.

Podczas trwania obozu uczestnik jest zachęcany do wykonywania samodzielnie wszystkich

czynności samoobsługowych. W samodzielnym wykonywaniu tych czynności uczestnikowi

pomaga instruktor na wózku podpowiadając i często demonstrując własne rozwiązanie i technikę

wykonania danej czynności. W przypadku paraplegików nauka samoobsługi polega głównie na

omówieniu i demonstracji danego ruchu.

Na obozach również prowadzona jest nauka pływania w standardowym basenie pływackim.

Każdy uczestnik jest asekurowany przez co najmniej jednego wolontariusza. Początkowo czas zajęć

jest poświęcany głównie na oswojenie uczestnika z wodą. Dalsza nauka zależy od umiejętności

utrzymania się na wodzie czyli pływalności ciała. Pacjent do napędzenia swojego ciała używa

wyłącznie kończyn górnych. Podczas kolejnych treningów uczestnik uczy się pływania różnymi

stylami sportowymi. Zachęca się również pacjentów do tego aby sami wchodzili i wychodzili z

wody.

Trening ogólnokondycyjny ma na celu wzmocnienie grup mięśniowych które są istotne w

samodzielnym funkcjonowaniu osoby po urazie rdzenia kręgowego. Instruktor który prowadzi te

zajęcia ma na ogół 3 jednostki treningowe do wykorzystania. Pierwsze zajęcia poświęcane są na

naukę obrotów ciała, przejścia leżenia do siadu, przesiadanie się z wózka na łóżko, wejście z

podłogi na wózek. Ćwiczenia te odbywają się na materacu. Uczestnik uczy się również korzystania

z pozbawionych kontroli części ciała. Na drugich zajęciach uczestnicy zapoznają się z ćwiczeniami

ogólnorozwojowymi na wózku. Ćwiczenia te wzmacniają wszystkie zachowane grupy mięśniowe

które są istotne do samodzielnej egzystencji. Do wykonywania tych ćwiczeń wykorzystuje się

taśmy Thera – Band, obciążniki zapinane na rzepy, hantle. Podczas trzecich zajęć wprowadza się

elementy zabaw zespołowych oraz gier.

Do tenisa stołowego używa się standardowego sprzętu tej dyscypliny. Uczestnicy grają blisko

stołu w pozycji siedzącej na wózku. W przypadku kiedy uczestnik nie jest w stanie samodzielnie

utrzymać rakietki w ręku, mocuje się ją bandażem do ręki. Poprzez grę w tenisa stołowego

uczestnicy w sposób dynamiczny kształtują koordynację mięśni tułowia i kończyn górnych. Gra

poprawia ogólną sprawność fizyczną, koncentrację i koordynację wzrokowo – ruchową. Gra

wymusza na uczestniku znacznych wychyleń górnej partii ciała. Często przy tych ruchach uczestnik

57

zapomina się i nie ma obaw przed wypadnięciem z wózka. Jest to korzystne zjawisko ponieważ tym

samym zwiększa swój zakres ruchu.

W łucznictwie wykorzystywane są podstawowe łuki sportowe. Odległość od tarczy nie powinna

przekraczać 10/15 metrów. Uczestnik siedzi na wózku i w tej pozycji strzela. W przypadku

niemożności przez uczestnika chwytu łuku stosuje się bandażowanie dłoni, gdy uczestnik nie może

podnieść łuku samodzielnie – wykorzystuje się podpórkę pod łokieć. Gdy uczestnik nie potrafi

chwycić cięciwy łuku , na rękę zakłada się mu „szydełko”. Jest to umocowany do dłoni i nadgarstka

haczyk który umożliwia naciągnięcie cięciwy.

Trening łucznictwa jest skierowany na poprawę stabilizacji tułowia, kształtowanie statyczne

napięcia kończyn górnych i tułowia a także na poprawę koordynacji wzrokowo – ruchowej. Oprócz

korzyści dla układu ruchu, łucznictwo również pomaga uczestnikowi kształtować charakter.

Dyscyplina ta wyrabia cechy charakteru takie jak spostrzegawczość, opanowanie, wytrwałość oraz

zdolność do analizowania własnych działań. Uczestnicy pracują w małych grupach, na ogół 5 –

osobowych. Instruktor dzięki temu ma możliwość dostosowania intensywności treningu oraz

ćwiczeń do konkretnych potrzeb uczestnika.

Podczas obozu AR ocenia się uczestnika pod względem czynności samoobsługi, sprawności

fizycznej oraz postępów które poczynił w konkretnych dyscyplinach sportowych. Oceny

przeprowadza się w chwili przyjazdu uczestnika a następnie ponawia w trakcie trwania zajęć

treningowych. Ocena jest również przeprowadzana po zakończeniu obozu. Ocena początkowa

uczestnika jak i końcowe wnioski są przesyłane do siedziby Fundacji Aktywnej Rehabilitacji

(FAR).

58

ZAKOŃCZENIE

Uszkodzenia rdzenia kręgowego są jednym z najbardziej niebezpiecznych urazów dla życia

ludzkiego. Źle zdiagnozowane na miejscu wypadku, mogą prowadzić do natychmiastowego zgonu

w wyniku powikłań ze strony układu oddechowego. Dlatego ważne jest zapoznanie się z

mechanizmami w wyniku których może zostać uszkodzony rdzeń kręgowy oraz powikłaniami tego

urazu. Istotne jest też poznanie diagnostyki urazów rdzenia kręgowego chociażby tylko wstępnej,

na miejscu wypadku, bo dzięki temu można komuś uratować nawet życie.

Niestety do urazów rdzenia dochodzi coraz częściej w wyniku wypadków komunikacyjnych jak

i nierzadko bezmyślności ludzi, którzy skaczą do płytkiej wody. Jednak gdy taka osoba przeżyje

uraz, należy pamiętać o tym by dołożyć wszelkich starań do tego, aby jak najwcześniej rozpoczęto

proces rehabilitacji takiej osoby. Tylko wczesne podjęcie działania leczniczego może zapewnić

zachowanie możliwie jak najwięcej funkcji układu ruchu.

Przy porażeniu czterokończynowym należy pamiętać o ćwiczeniu funkcji chwytnej ręki jeżeli

tylko istnieje taka możliwość. Jest to bardzo ważne ponieważ umożliwia to jednak w jakimś stopniu

samodzielność choremu. W przypadku paraplegii należy dążyć do tego aby chorych nabył jak

najwięcej umiejętności związanych z czynnościami dnia codziennego. Jest to bardzo istotne dla

pacjenta, który bardzo często po przebytym wypadku czuje się bezużyteczny i jest załamany.

Bardzo istotną sprawą jest również zapoznanie się z modelem działania Fundacji Aktywnej

Rehabilitacji gdyż dla tetraplegika czy paraplegika udział w organizowanych przez FAR obozach

lub zajęciach może być przyjemną odskocznią od problemu a przy okazji niepełnosprawni uczą się

jak żyć ze swoją ułomnością. Organizacja ta również może pomóc rodzinie chorego z

uszkodzeniem rdzenia kręgowego, poinstruować jak sprawować opiekę nad chorym oraz jak go

wesprzeć w tych trudnych dla niego chwilach.

59

SPIS FOTOGRAFII

Fotografia 1. Budowa metameryczna rdzenia kręgowego.......................................................5

Fotografia 2. Schemat łuku odruchowego................................................................................9

Fotografia 3. Schemat mechanizmów urazów kręgosłupa.......................................................13

Fotografia 4. Obraz radiologiczny złamania kręgosłupa z mechanizmu zgięciowego............15

Fotografia 5. Złamanie kręgosłupa w przebiegu choroby Bechterewa....................................16

Fotografia 6. Obraz radiologiczny złamania wisielczego........................................................17

Fotografia 7. Uraz niższego segmentu kręgosłupa z mechanizmu wyprostnego

– odcinek lędźwiowy................................................................................................................18

Fotografia 8. Obraz radiologiczny złamania kręgosłupa z mechanizmu zgnieceniowego......18

Fotografia 9. Obraz radiologiczny złamania zmiażdżeniowego kręgosłupa............................19

Fotografia 10. Obraz radiologiczny i tomografia komputerowa złamania Jeffersona.............20

Fotografia 11. Schemat unaczynienia rdzenia kręgowego.......................................................21

Fotografia12. Wpadnięcie obrzękłej tkanki nerwowej po przerwaniu opony miękkiej...........23

Fotografia 13. Martwica krwotoczna – całkowite przerwanie rdzenia kręgowego..................24

Fotografia 14. Martwica krwotoczna – całkowite przerwanie rdzenia kręgowego..................25

Fotografia 15. Całkowite przerwanie rdzenia kręgowego........................................................26

Fotografia 16. Martwica rogów tylnych...................................................................................28

Fotografia 17. Zniszczenie rogów przednich rdzenia..............................................................29

60

Fotografia 18. Schemat urazu kręgosłupa szyjnego w wypadku samochodowym..................34

Fotografia 19. Klasyfikacja złamań zęba kręgu obrotowego...................................................36

Fotografia 20. Klasyfikacja uszkodzeń rdzenia kręgowego ASIA – karta badania.................38

Fotografia 21. Pionizacja bierna pacjenta................................................................................43

Fotografia 22. Ćwiczenia bierne..............................................................................................44

Fotografia 23. Pionizacja czynna w stabilizatorach LETOR...................................................50

Fotografia 24. Aparat stabilizujący ParaWalker.......................................................................51

SPIS TABEL

Tabela nr 1.Zestawienie stanu neurologicznego według skali Frankla....................................40

Tabela nr 2. Zakres uszkodzeń w zależności od poziomu uszkodzenia rdzenia w odcinku

szyjnym....................................................................................................................................47

61

BIBLIOGRAFIA

1. Błyszczuk J., Zarys anatomii człowieka, AWF, Kraków 1996;

2. Drewins T., Białoszewski D., Ogólne zasady badania radiologicznego w przypadku urazów

odcinka szyjnego kręgosłupa, „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”, 2000 nr 1;

3. Dziak A., Ćwiczenia usprawniające w uszkodzeniach kości i stawów, Państwowy Zakład

Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1990;

4. Furmaniuk L., Cywińska – Wasilewska G., Metodyka usprawniania osób po urazie rdzenia

kręgowego podczas obozów Aktywnej Rehabilitacji, „Fizjoterapia”, 2008 nr 16;

5. Garrison J. S. oraz 30 współautorów, Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej,

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997;

6. Haftek J., Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich,

Warszawa 1986;

7. Kinezyterapia, praca zbiorowa pod red. Zembaty A., Wydawnictwo Kasper, Kraków 2003;

8. Kiwerski E. J., Wybrane zastosowania klinicznej funkcjonalnej elektrostymulacji, „Postępy

Rehabilitacji”, 1994 nr 4;

10. Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M., Schorzenia i urazy kręgosłupa, Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 1997;

11. Kwolek A., Lenart – Domka E., Pacześniak – Jost A., Zasady rehabilitacji osób z urazowym

uszkodzeniem rdzenia kręgowego, „Postępy Rehabilitacji”, 2004 nr 3;

12. Lennon S., Stokes M., Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej, Elsevier Urban & Partner,

Wrocław 2009;

13. Opara J., Mehlich K., Bielecki A., Zastosowanie indeksu chodzenia po urazie rdzenia

kręgowego – WISCI, „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”, 2007 nr 2;

14. Ortopedia traumatologia i rehabilitacja narządów ruchu, praca zbiorowa pod red. Piątkowskiego

S., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1990;

15. Paprocka – Borowicz M., Zawadzki M., Fizjoterapia w chorobach układu ruchu, Górnicki

Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2007;

16. Ptaszyńska – Sarosiek I., Niemcunowicz – Janica A., Janica J., Urazy kręgosłupa z

uszkodzeniem rdzenia kręgowego – poglądy reprezentowane przez neurologów, „Archiwum

medycyny sądowej i kryminologii”, 2007;

17. Sosnowski S., Kurczewski M., Kaładyńska M., Proces aktywnej rehabilitacji chorych po

urazach rdzenia kręgowego, „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”, 2000 nr 1;

18. Weiss M., Zasady postępowania w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego,

Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1974;

19. www.learningradiology.com

20. http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm

WSTĘP - fizjoterapeutom.pl™powanie rehabilitacyjne po... · ROZDZIAŁ I BUDOWA I FUNKCJE RDZENIA...

Documents

Transcript of WSTĘP - fizjoterapeutom.pl™powanie rehabilitacyjne po... · ROZDZIAŁ I BUDOWA I FUNKCJE RDZENIA...