MODELE FINANSOWANIA OPIEKI ZDROWOTNEJ

W literaturze przedmiotu znane są W literaturze przedmiotu znane są różne modele finansowania opieki różne modele finansowania opieki zdrowotnej. Wyróżniamy 4 zdrowotnej. Wyróżniamy 4 podstawowe modelepodstawowe modele

• finansowanie z własnych funduszy pacjentów• finansowanie z własnych funduszy pacjentów z następującym

refinansowaniem poniesionych opłat przez instytucje ubezpieczeniowe• finansowanie opieki zdrowotnej z funduszy ubezpieczonych,

czyli system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego• finansowanie opieki zdrowotnej z budżetu państwa – system

państwowy

Finansowanie opieki zdrowotnej z funduszy pacjenta bez zwrotu przez ubezpieczenie

Najprostsza relacja między wytwórcą świadczeń a pacjentem, która zostajenawiązana dobrowolnie z inicjatywy konsumenta.

Dwa procesy wymiany:1. Świadczenia zdrowotne2. Pieniądze wpłacane przez pacjenta

Jedyne działania regulacyjne dotyczą ustalenia zasad wykonywania zawodówmedycznych

Finansowanie opieki zdrowotnej z funduszy pacjenta

Usługi/produkty

Pacjent Świadczeniodawca

Pieniądze

• Ceny usług znane• Pacjent sam decyduje o nabywaniu usług• Brak systemu zabezpieczenia dla grup biednych i wysokiego ryzyka

System refinansowania opłat

Dobrowolne ubezpieczenie umożliwiające zwrot całości lub częściponiesionych kosztów.Konsument świadczeń podejmuje dwie samodzielne decyzje:1. O zawarciu umowy ubezpieczeniowej2. O nawiązaniu kontaktu z wybranym przez siebie wytwórcą świadczeń,

celem uzyskania pomocy medycznejWysokość składki zależy od indywidualnego ryzyka.Działalność regulacyjna dotyczy ram, w których zawarte są umowyubezpieczenia.

SYSTEM REFINANSOWANIA OPŁAT

Usługi/ produkty

Pacjent Świadczeniodawca

PieniądzeInstytucja ubezp.

• Ceny usług znane• Ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej ( konieczność dysponowania całą

gotówką w momencie nabywania usługi zdrowotnej)

FINANSOWANIE Z FUNDUSZY POWSZECHNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

Usługi/ produkty

Pacjent Świadczeniodawca

Składka instyt. ubezp. pieniądze• „zerowa” cena usług• Tendencja do nadkonsumpcji• Ocena ryzyka• Oddzielenie płatnika od organizatora świadczeń – co zapewnia wprowadzenie elementów

rynkowych, większą efektywność wykorzystania środków)

FINANSOWANIE OPIEKI ZDROWOTNEJ Z BUDŻETU PAŃSTWA Usługi/ produkty

Pacjent Świadczeniodawca

podatki instyt. ubezp. Pieniądze

• „zerowa” cena usług• Brak bezpośredniej współzależności między podatkami i usługami• Niedobór podaży, nadmiar popytu powodują długie oczekiwanie i

racjonowanie

System „budżetowy”

Budżet państwa

podatki dotacja

Urząd skarbowy ZOZ

System „ kas chorych”

„Kasy chorych”

Podatki/ składki ZOZ

kontrakt

Urząd skarbowy ZUS Kasa Chorych

Narodowy Fundusz Zdrowia

NFZ

Podatki/składki ZOZ kontrakt

Urząd skarbowy ZUS NFZ

Metody finansowania opieki zdrowotnej

Metoda kapitacyjna ( per capita)

• Przyjęta w rozwiązaniach systemowych metoda finansowania poz opiera się na metodzie kapitacyjnej wg ilości uprawnień pacjentów wpisanych na listę lekarza•W tej metodzie przyjmuje się stałą kwotę ( stawka bazowa) za

każdego ubezpieczonego, znajdującego się na liście, bez znaczenia czy pacjent korzystał z usług lekarza czy też nie. Należna kwota jest stała również w sytuacji zwiększonego natężenia pracy (sezonowość zachorowań)• Uwzględnia się również dodatkowe czynniki, np. wskaźniki

wiekowe

Zalety per capita

• Łatwość określenia przychodów• Stałość dochodów• Brak motywacji do nadkonsumpcji usług medycznych (lekarz

jest zainteresowany świadczeniem tylko potrzebnych usług)• Pozytywna motywacja do obniżania kosztów opieki zdrowotnej• Daje (teoretycznie) pacjentom możliwość wpływu na jakość

opieki zdrowotnej

Wady per capita

• Niebezpieczeństwo ograniczenia zakresu świadczonych usług – lekarz nie jest zainteresowany udzielaniem niektórych kosztochłonnych usług diagnostycznych

• Pojawienie się motywacji do selekcjonowania pacjentów i odrzucania pacjentów z wysokim ryzykiem zachorowań ( wysokie koszty opieki)

Metoda płacenia za usługę – zasada prospektywna – finansowanie na podstawie wcześniej określonych cen

•Za osobodzień•Za wykonane procedury medyczne•Za ilość hospitalizacji•Za leczone przypadki chorobowe ( JGP)•Za poradę (usługę – for service)

Finansowanie za osobodzień

•Wydłużanie czasu pobytu pacjenta w celu osiągnięcia wyższych dochodów ( pierwsze dni dla świadczeniodawcy są kosztochłonne, kolejne mniej)

• Istnieje niebezpieczeństwo sztucznego przetrzymywania pacjentów i nieuzasadnionego wzrostu kosztów opieki zdrowotnej; istotą jest przy tej metodzie finansowanie określenie średniego okresu pobytu pacjenta ( np. oddziały rehabilitacyjne)

Finansowanie za wykonane procedury medyczne

• Skłonność do wykazywania jak największej ilości procedur, również najdroższych

Finansowanie za hospitalizację

• Tendencja do nieuzasadnionego skracania pobytu pacjentów, ewentualnie do szybkiego ponownego przyjęcia

• Unikanie wykonania droższych procedur i badań, ograniczanie zakresu świadczonych usług, co może spowodować wzrost kosztów i negatywne skutki zdrowotne dla pacjentów

Finansowanie na podstawie JGP

• Przyporządkowanie różnych pacjentów z różnymi dolegliwościami do grup o podobnej charakterystyce kosztowej i podobnym podejściem diagnostycznym i leczniczym• Oczekiwania płatnika i świadczeniodawców wobec systemu to

wyeliminowanie czynników, które uniemożliwiają racjonalne finansowanie leczenia szpitalnego• Jednoznaczne definicje i opisy świadczeń• Powiązanie finansowania z rzeczywistymi kosztami wytwarzania

świadczeń• Ograniczenie możliwości odrzucania rozliczeń finansowych od faktycznie

realizowanej terapii• Narzędzie umożliwiające wiarygodne analizy kosztowe funkcjonujące po

stronie płatnika i świadczeniodawcy

Finansowanie za poradę

• Zaletą jest łatwość przeprowadzania analiz ilościowych i oceny działalności lekarza oraz jego zainteresowania do wykonania jak największej ilości usług nie zawsze uzasadnionych merytorycznie

•Wadą jest możliwość kreowania dodatkowych, niepotrzebnych usług co generuje wzrost kosztów opieki zdrowotnej

POLSKA – źródła środków

• Ogólne podatki – MZ, organy administracji rządowej/ samorządowej• Dotacje UE – inwestycje w zasoby ludzkie i materialne:np.

dotacje na kształcenie kadry med. czy zakup aparatury medycznej• Społeczne ubezpieczenie – NFZ• Prywatne ubezpieczenie – np.. Falck, SwissMed, ABC,

LuxMed, EnelMed, Amplico• Bezpośrednie opłaty ponoszone w momencie korzystania –

wizyty prywatne

Świadczenia opieki zdrowotnej przysługują wszystkim obywatelom RP na zasadach określonych w ustawie zdrowotnej

Kto płaci ?

• Budżet państwa - w przypadku osób innych niż ubezpieczone• Obywatel :

1. Za orzeczenia potrzebne do uzyskania prawa jazdy i inne2. Zaświadczenia lekarskie wydawane na nasze życzenie,za wyjątkiem

zaświadczeń potrzebnych do uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego albo świadczenia z pomocy społecznej

3. Za zaświadczenie znajdujące się w wykazie stanowiącym załącznik do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Dziękujemy za uwagęDziękujemy za uwagę