Medycyna Metaboliczna - 2013, tom XVII, nr 4

7/22/2019 Medycyna Metaboliczna - 2013, tom XVII, nr 4

1/96

Prezentacja numeru 4/2013 Redaktor Naczelny

Kto jest odpowiedzialny za zdrowie?

Postpy naukowe i technologiczne a metodologiaksztacenia lekarzy

Epidemia cukrzycy i jej powika nadziejaw powszechnieniu skutecznej profilaktyki:

Jak chroni mzg w cukrzycy? ryzyko i profilaktykaudaru mzgu

Jak chroni stopy w cukrzycy? ocena biomechanikistopy, profilaktyka amputacji, odpowiedzialnodiabetologa w ochronie stp

Oglne zasady profilaktyki miadycy, nowe czynnikiryzyka miadycy u osb z cukrzyc (EASD AnnualMeeting, Barcelona, 2013)

Neuropatia cukrzycowa kwas liponowy

Gastropareza

Jak odywiaj si kobiety z cukrzyc ciow idea i praktyka

Nowe ksiki

IV Konferencja Polskiego TowarzystwaKardiodiabetologicznego, 4-5.04.2014, Pozna

kwartalnik/quarterlynumer/number

tom/volume

rok/year

4

XVI

2013

Cena: 20 z, prenumerata 20 z

Czasopismo w bazie www.medycyna-metaboliczna.pl

Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyszego 4 pkt

Index Copernicus 4,76 pkt

Punkty edukacyjne 20 pkt

Wydawca: Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

1 7 L A T Z C Z Y T E L N I K A M I

Metabolic Medicine - advances in research and therapy of diabetes mellitus,

obesity, atherosclerosis, endocrinopathies, metabolic diseases


2/96

Uwaga!

Zapowied publikacji w numerze 1/2014W nastpnym numerze Medycyny Metabolicznej planuje si wyda prace o nastpujcej tematyce:

Kontrowersje 2014 w diagnostyce i klasykacji cukrzycy,

Nowe paradygmaty i leki w leczeniu cukrzycy,

Systemowy przegld zasad prolaktyki i opieki angiometabolicznej w cukrzycy; praktyka

analiza zalece 2013/2014,

Prolaktyka cukrzycy typu 2 w praktyce: analiza oparta o zasady EBM,

Leczenie cukrzycy typu 2 za pomoc redukcji nadmiaru masy ciaa, patozjologia i postpowanie,

Praca zyczna a cukrzyca.

Zachcamy czytelnikw do wsppracy!

UWAGA

Medycyna Metaboliczna w internecie ulepszona dostpno

Kolejne numery Medycyny Metabolicznej s dostpne:

www.medycyna-metaboliczna.pl

ZAPRASZAMY!

Zaproszenie do aktywnej wsppracy

z zespoem Medycyny Metabolicznej

Habent sua fata libelii ksiki maj swoje losy, ma je rwnie naukowo-zawodowe czasopismo Medycyna Me-

taboliczna, kwartalnik ukazujcy si regularnie ju 17 lat.

Gwn misj czasopisma jest czenie postpw bada patogenetycznych oraz uwarunkowa spoeczno-kulturo-

wych o medycznym znaczeniu z praktyczn problematyk ulepszania prewencji i leczenia cukrzycy, otyoci, dyslipide-mii i innych chorb metabolicznych.

Zesp redakcyjny wytrwale dy do interdyscyplinarnego ujmowania pojcia choroby metaboliczne, do wska-

zywania badawczego i praktycznego znaczenia specyki zaburze metabolicznych, tak w odniesieniu do diabetologii

i innych chorb metabolicznych, problematyki miadycy i kardiologii, otyoci i nadcinienia ttniczego, jak i do za-

burze metabolicznych wystpujcych w patogenezie chorb w oglnym ujciu. Std bierze si nazwa kwartalnika

Medycyna Metaboliczna.

Zesp redakcyjny stara si w tym zakresie kontynuowa szczeglnie tradycje warszawskiej szkoy diabetologii

uwzgldniajcej zintegrowanie opieki diabetologicznej z aktywnym udziaem w tym procesie dziaa edukacyjnych

i spoecznych.

Koleanki i Koledzy Szanowni Czytelnicy

Redakcja i grono Autorw Medycyny Metabolicznej zaprasza do bliskiej wsppracy prosimy o przekazywanie

do Redakcji opracowa naukowych oryginalnych i pogldowych, opisw wasnych spostrzee i komentarzy a takeocen jakoci rnych konferencji dydaktycznych i naukowych, w ktrych bierzecie udzia.

Zesp Medycyny Metabolicznej

2013


3/96

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl 3

Medycyna Metaboliczna

Rok 2013 Nr 4Tom XVII

prof. dr hab. med. Jean-Philippe ASSAL (Szwajcaria)doc. dr Rudolf CHLUP (Czechy)prof. dr hab. med. Barbara CYBULSKA (Warszawa)prof. dr med. John DAY (Anglia)prof. dr hab. Aldona DEMBISKA-KlE (Krakw)prof. dr med. Marek GRZYWA (Rzeszw)prof. dr med. Markolf HANEFELD (Niemcy)prof. dr hab. med. Franciszek KOKOT (Katowice)prof. dr Ingrid MLHAUSER (Niemcy)prof. dr med. Arne MELANDER (Szwecja)

prof. dr hab. med. Kazimierz OSTROWSKI (Warszawa)prof. dr hab. med. Daniel POMETTA (Genewa)prof. dr hab. med. Danuta PUPEK-MUSIALIK (Pozna)prof. dr med. Jan SKRHA (Czechy)prof. dr med. Kazimierz Wardyn

prof. dr hab. med. Jan Tatoprof. dr hah. med. Anna Czechprof. dr hab. med. Elbieta Bandurska-Stankiewiczprof. dr hab. med. Tomasz Bednarczukdr med. Magorzata Bernas

dr hab. med. Mariusz Jasikprof. dr hab. med. Waldemar Karnafeldr med. Marek Kowrachdr med. Zofia Szczeklik-Kumala

ul. Pocka 15C/73, 01-237 WarszawaTowarzystwo Edukacji Terapeutycznej(c/o J. Tato) [email protected]. kom. 506-203-860

Prenumerata: ul. Pocka 15C/73, 01-231 Warszawa

cena pojedynczego numeru 20 z.Koszty wysyki pisma do prenumeratora ponosi Wydawca.Wpaty na prenumerat naley dokonywa na konto TET:04 1020 1013 0000 0202 0128 2748.

Zastrzegamy prawo redagowania i skracania nadesanych tekstw.Nie ponosimy odpowiedzialnoci za tre zamieszczonych reklam i ogosze.

RADA NAUKOWA I PROGRAMOWA

REDAKCJARedaktorzy Naczelni:

Czonkowie Redakcji:

Adres Redakcjii Wydawcy

WARUNKI PRENUMERAty


4/96

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl4

OD REDAKCJIAnna Czech:Kto jest odpowiedzialny za publiczne zdrowiew diabetologii? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Jan Tato, Anna Czech:wiatowy Dzie Cukrzycy 2013. . . 10Grupa ekspertw Polskiego Towarzystwa

Kardiodiabetologicznego koordynatorzy: Jan Tato, AnnaCzech:Oglne zasady prolaktyki miadycy u osb zeszczeglnie wysokim angiometabolicznym ryzykiem - stanem

przedcukrzycowym, cukrzyc, otyoci lub zespoemmetabolicznym - EBM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Jan Tato:Postpy wiedzy i wspczesnej informatyki jakonowe wyzwania dla Uniwersytetw Medycznych,ich edukacyjnych celw i metod gorca potrzeba nowej

pedagogicznej reformy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

ORyGINAlNE PRACE bADAWCzEAnna Katarzyna Gbocka, Wiesaw Zarzycki, MagorzataKna:Przydatno wczesnej, pedobarometrycznej ocenybiomechaniki stp u osb z cukrzyc typu 1 do ustalaniaindywidualnych zalece prolaktyki zespou stopycukrzycowej. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Przemysaw Krasnodbski, Anna Maria Zo, BeataMrozikiewicz-Rakowska, Waldemar Karnafel:Ryzyko

amputacji i umieralno osb z zaawansowanym zespoemstopy cukrzycowej badanie obserwacyjne . . . . . . . . . . . . . . . 29Pawe Szczepaniec:Chory z gastroparez cukrzycoww przebiegu wieloletniej cukrzycy typu 2: trudnocirozpoznania i stabilizacji glikemii.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Magorzata Kostecka:Konfrontacja idealnych potrzebdietetycznych oraz realnych jadospisw badanieobserwacyjne w przypadkach cukrzycy ciowej (GDM). . . 40

PRACE bADAWCzE POGlDOWEJan Tato, Zoa Szczeklik-Kumala:Jak chroni mzg wcukrzycy? Prolaktyka pierwotna udaru mzgu palcy

problem diabetologii w badaniach i praktyce lekarskiej. . . . . 49Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Przemysaw Krasnodbski,

Mariusz Jasik, Krzysztof Dmbe, Waldemar Karnafel: Roladiabetologa w prolaktyce zespou stopy cukrzycowej . . . . . 68Mariusz Jasik, Natalia Chojnowska, Tamara Stasiak, ElbietaWjcik-Sosnowska,Waldemar Karnafel: Rola kwasualfa-liponowego w leczeniu neuropatii cukrzycowej. . . . . . . . 75

Magdalena Kmiecik, Mariusz Jasik, Przemysaw Krasnodbski,Elbieta Wjcik-Sosnowska, Beata Mrozikiewicz-Rakowska,Waldemar Karnafel: Monitorowanie leczenia cukrzycy typu2 u pacjentw objtych specjalistyczn, ambulatoryjn opiekdiabetologiczn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

WANE zAWODOWE INfORMACJEJan Tato:Nowe badania czynnikw ryzyka chorb sercowo-naczyniowych w cukrzycy przedstawione w programie 49Annual Meeting European Association for the Study of

Diabetes, 23-27.09.2013, Barcelona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Zesp Redakcji:Kliniczne znaczenie rnic w strukturzeblaszek miadycowych. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Metody bada. Gwne zalety i wady bada obserwacyjnych 88Cechy odrniajce randomizowane, kontrolowane badania(RCTs) od prospektywnych bada obserwacyjnych . . . . . . . . 89

Nowe ksiki:Opieka kardiometaboliczna. . . . . . . . . . . . . . . . . 90Nowe ksiki:Socjologia cukrzycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Regulamin ogaszania prac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

EDItORIAlsAnna Czech:Who is responsible for public health indiabetology?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Jan Tato:Medical aspects of improving the quality of lifeof persons with diabetes mellitus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Jan Tato, Anna Czech:World Diabetes Day 2013: Diabetes:protect our future . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Group of experts of the Polish Cardiodiabetological

Association:General principles of the atherosclerosis prophylaxis inpersons with the specically high angiometabolic risk - prediabetes,diabetes mellitus, obesity or metabolic syndrome - EBM . . . . . . . 14

Jan Tato:Progress of sciences and of contemporary informaticschallenges the Medical Universites, their educational aims andmethods the hot need of new pedagogical reform . . . . . . . 18

ORIGINAl REsEARCh WORKsAnna Katarzyna Gbocka, Wiesaw Zarzycki, MagorzataKna:The signicance of the early, pedobarometric assessmentof the foot biomechanics in persons with diabetes mellitustype 1 in perfectioning the individual, recommendations for

prophylaxis the diabetic foot syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Aleksandra Uruska, Aleksandra Araszkiewicz, AgataGrzelka, Przemysaw Krasnodbski, Anna Maria Zo, Beata

Mrozikiewicz-Rakowska, Waldemar Karnafel:Risk of theamputation and of mortality of persons with advanced diabeticfoot syndrome observational study. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Pawe Szczepaniec:Patient with long-term diabetes mellitustype 2 and diabetic gastroparesis difculties in diagnosis andstabilizing the glycemia levels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Magorzata Kostecka:Confrontation of the ideal, nutritionalrequirements and the real dietary consumption observations ingestational diabetes mellitus (GDM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

REvIEWs Of REsEARCh WORKsJan Tato, Zoa Szczeklik-Kumala:How to protect the brain indiabetes mellitus? Prophylaxis of stroke the hot problem indiabetological research and practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Przemysaw Krasnodbski,Mariusz Jasik, Krzysztof Dmbe, Waldemar Karnafel: Theresponsibility of the diabetology specialist in the prophylaxisof the diabetic foot syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Mariusz Jasik, Natalia Chojnowska, Tamara Stasiak, ElbietaWjcik-Sosnowska, Waldemar Karnafel:Alpha-lipoic acid indiabetic neuropathy treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Magdalena Kmiecik, Mariusz Jasik, Przemysaw Krasnodbski,Elbieta Wjcik-Sosnowska, Beata Mrozikiewicz-Rakowska,Waldemar Karnafel: Monitoring the treatment of type 2 diabetesmellitus in specialistic, outpatient diabetes mellitus care . . . . . 79

IMPORtANt, PROfEssIONAl INfORMAtIONsJan Tato:New studiem of the cardiovascular diseases riskfactors in diabetes mellitus presented in the 49-th Annual

Meeting program of the European Association for the Studyof Diabetes, 23-27.09.2013, Barcelona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Editorial group: Clinical signicance of the differences in thestructure of the atherosclerotic plaques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Methods of study. Key strengths and limitations ofobservational trias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Characteristics differentiating randomized, controlled trials(RCTs) from prospective observational studies (POS) . . . . . . 89

New book:Cardiometabolic care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90New book:Sociology of diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . 91Regulations for Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93


5/96


Redaktor Naczelny prezentuje numer 4/2013

Hasem przypadajcego na dzie 14 listopada 2013 r wiatowego Dnia Walkiz Cukrzyc jest okrelenie Diabetes: protect our future Cukrzyca: chrocienasz przyszo.

Wskazuje si w ten sposb na priorytetowe znaczenie prolaktyki cukrzycyoraz jej powika. To wanie powikania np. w postaci swoistej dla cukrzycy an-

giopatii cukrzycowej przejawiajcej si w formie chorb sercowo-naczyniowych,udaru mzgu, zespou niedokrwiennej stopy cukrzycowej, miadycy ttnic ner-kowych a take ttnicy gwnej. Stanowi, e cukrzyca umiejscawia si na 5-tymkolejnym miejscu jako przyczyna miertelnoci z liczb 2,9 milionw zgonww r. 2000 (5,2% wszystkich zgonw na wiecie) (Roglic G., Unwin N., Bennet

P.H. i wsp.: The burden of mortality atributable to diabetes: realistic estimatesfor the year 2000, Diabetes Care 2005, 28, 130). Te wiatowe liczby przenoszsi - w proporcjonalnie zmniejszonej skali - na Polsk. Tworz piln koniecznomerytorycznego rozwoju i upowszechniania prolaktyki cukrzycy i jej powika.

Celem wstpnego omwienia treci kolejnego, 4/2013, numeru Medycyny Metabolicznej jest wskazanie na gw-ne jego tematyczne kierunki oraz ich praktyczne znaczenie w podanych ulepszeniach prolaktycznego ujcia opiekidiabetologicznej.

Kto jest odpowiedzialny za takie konieczne zmiany? Reeksje dotyczce odpowiedzi na to pytanie przedstawiajw pracach Od RedakcjiA. Czech Kto jest odpowiedzialny za zdrowie? oraz w osobnych artykuach Grupa eks-pertw Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznegoanalizujca zasady prolaktyki miadycy u osb z cukrzyca takeJ. Tato analizujc potrzeb zmian w metodologii ksztacenia podyplomowego lekarzy.System tego ksztacenia

powinien ich przygotowa do bardziej kreatywnych dziaa.Jednym z problemw klinicznych, ktrych znaczenie bardzo si zwikszyo tak dla pacjentw z cukrzyc jak i dla

ich lekarzy jest udar mzgu. Zapadalno i chorobowo na udar mzgu ulegaa zwikszeniu z rnych przyczyn. Nale-y do nich nie tylko zwikszenie populacji osb z cukrzyc ale take zwikszenie redniego wieku pacjentw z cukrzyci nie wystarczajc dla celw prolaktyki sprawno w diagnostyce ryzyka udaru mzgu oraz trudnoci w organizacjisprawnego leczenia.

Z tego wzgldu w specjalnie przygotowanym opracowaniu Jak chroni mzg w cukrzycy? Prolaktyka pierwotnaudaru mzgu palcy problem diabetologii w badaniach i praktyce lekarskiej (J. Tato)przedstawiono w sposb

meta-analityczny przegld zagadnie z zakresu prolaktyki i terapii udaru w ujciu diabetologicznym. Analizowanew trym przegldzie prace kliniczne oceniaj skuteczno prolaktyki i terapii udaru mzgu. Oglnym wnioskiem dlapraktyki jest potrzeba aktywnej, wczesnej diagnostyki czynnikw ryzyka udaru oraz wczesnych objaww zaburzekrenia mzgowego do celw prolaktyki i leczenia. Programy prolaktyczne musza mie charakter wieloskadni-kowy ograniczajcy wpyw wszystkich specjalnie rozpoznawanych czynnikw ryzyka. Leczenie ostrego udaru i jegonastpstw jest osobnym problemem wsppracy neurologa, neurochirurga i diabetologa.

W kolejnych opracowaniach odniesiono si do wybranych problemw innych powika cukrzycy.Anna K. Gbocka, Wiesaw Zarzycki i Magorzata Kra w pracy Przydatno wczesnej, pedobarometrycznej oce-

ny biomechaniki stop u osb z cukrzyc typu 1 do ustalania indywidualnych zalece prolaktyki zespou stopy cukrzy-cowejprzedstawili metod oceny biomechaniki stp systemem Parotec. Pomiary rozkadu cinie na rne punkty

podeszwowej powierzchni stp umoliwiaj wczesne rozpoznanie zaburze w tym zakresie. Z takich ocen wynikajindywidualne wskazania do prolaktyki (wiczenia rehabilitacyjne, obuwie ortopedyczne, pielgnacja). Z tego wzgldu

pedobarograa powinna by szerzej praktykowana w opiece diabetologicznej.Wskazuje na to take praca Przemysawa Krasnodbskiego, Anny M. Zo, Beaty Mrozikiewicz-Rakowskiej Ry-zyko amputacji i umieralnoci osb z zaawansowanym zespoem stopy cukrzycowej badanie obserwacyjne. Podkre-lono w niej znaczenie prolaktycznego ujmowania ryzyka amputacji stp u osb z cukrzyc. Odpowiednie warunkizachowawczego leczenia klinicznego maj istotne znaczenie w zmniejszaniu liczby amputacji z powodu zespou stopycukrzycowej.

Potwierdza to praca Beaty Mrozikiewicz-Rakowskiej, Przemysawa Krasnodbskiego, Mariusza Jasika, KrzysztofaDmbe, Waldemara Karnaa Rola diabetologa w prolaktyce zespou stopy cukrzycowej.

Praktycznie wane kliniczne obserwacje podaje praca Magorzaty Kosteckiej Konfrontacja idealnych potrzeb die-tetycznych oraz realnych jadospisw badanie obserwacyjne w przypadkach cukrzycy ciowej (GDM).Analizowane


6/96


obserwacje odnosz si do oceny nieprzestrzegania przez kobiety z cukrzyc w ciy koniecznych dla prawidowegoprzebiegu ciy i rozwoju podu zasad ywienia.

Dowiadczenie w diagnostyce i leczeniu tak trudnego powiklania cukrzycy jakim jest gastroporeza wynikajcaz neuropatii ukadu autonomicznego podaje Pawe Szczerbiec w pracy Chorzy z gastroporez cukrzycow w przebieguwieloletniej cukrzycy typu 2: trudnoci rozpoznania i uzyskania stabilizacji glikemii. Jest to przypadek z zakresu tzw.inteligencji klinicznej.

Prolaktyczne ukierunkowanie maj prace Mariusza Jasika i wsp. dotyczce oceny stosowania kwasu liponowego

w neuropatii cukrzycowej oraz praca Magdaleny Kmiecik i wsp. analizujca zasady monitorowania wynikw leczenia.Osobno wspomniano prace dotyczce ryzyka chorb sercowo-naczyniowych z programu 49-tego Naukowego Zjaz-duEuropean Association for the Study of Diabetes Barcelona 23-26.09.2013.

Nowe ujmowanie prolaktyki powika cukrzycy musi skania do zmian programowych podyplomowego kszta-cenia lekarzy dotyczcych metod prolaktyki cukrzycy i jej powika metod realizacji hasa IDF Cukrzyca: chrocienasz przyszo.

Zachcamy Czytelnikw do przekazywania Autorom i Redakcji komentarzy artykuw szczeglnie odnoszcych sido tego krgu potrzebnych reform w opiece diabetologicznej.

Prof. zw. dr hab. med. Jan Tato

Informacja

Zakres i sposb przedstawienia Medycyny Metabolicznej w internecie zosta ulepszony.Peny dostp jest bezpatny zachcamy do korzystania z tej moliwoci.

Obecny adres internetowy:

www.medycyna-metaboliczna.pl

Serdeczne yczenia Dobrych wit Boego Narodzenia

i Szczliwego Roku 2014

wszystkim Czytelnikom

skadaGrupa RedakcyjnaMedycyny Metabolicznej

* * *

* * *


7/96

Od redakcji

Edioria


8/96


ANNA CHECH

KtO JEst ODPOWIEDzIAlNy zA PUblICzNE zDROWIE

W DIAbEtOlOGII?WhO Is REsPONsIblE fOR PUblIC hEAlth IN DIAbEtOlOGy?

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wskazanie kto jest odpowiedzialny za zdrowie na nowostao si jednym z najwaniejszych problemw medycznych i spo-

ecznych na caym wiecie. Przykadem w tym wzgldzie jest walkaobecnego Prezydenta USA Baracka Obamy o moliwo opacaniaprzez pastwo opieki medycznej dla najuboszych warstw Amery-kanw czyli o tzw. Obamacare. Grupy polityczne i spoeczne,medyczne i ekonomiczne maj bardzo rne odpowiedzi na pytaniekto jest odpowiedzialny za zdrowie jedni wskazuj na koniecz-ny udzia pastwa w tworzeniu dostpnoci do opieki zdrowotnejdla 50 milionw nieubezpieczonych Amerykanw, inni s przeko-nani, e opieka medyczna to prywatna sprawa kadego obywatelaosobno. Ta kontrowersja, chocia w mniej ostrej formie ni w USA,

jest rwnie problemem w Europie. Jej znaczenie narasta w Polsce,jest widoczna w dziaaniach Narodowego Funduszu Zdrowia oraz

czynnikw pastwowych i spoecznych.Szczeglnie widoczne s dziaania na rzecz organizacji opiekimedycznej w przewlekych zwyrodnieniowych chorobach niezaka-nych, ktre midzy innymi konferencja szefw rzdw krajw ONZw 2012 r przekazaa do odpowiedzialnoci pastwowej.

Naley do nich cukrzyca i diabetologia. Jakie oglne reeksjew tym zakresie moe mie diabetolog.

Celem medycyny jest polepszenie stanu zdrowia, ograniczaniechoroby lub ratowanie ycia konkretnego czowieka. Ludzie yjcw grupach., populacjach i spoecznociach przedstawiaj medycy-nie take zdrowotne potrzeby i cele szersze wynikajce z naturyzbiorowej Ich ycia. Populacja lub spoeczno, take z medycz-

nego punktu widzenia, nie jest tylko sum jednostek, jest nowymjakociowo ukadem, ktrym rzdz szczeglne prawa tak biolo-giczne, jak i spoeczne, ktre nie odnosz si do jednostek.

NIE tylKO MEDyCyNA

Powstaje w zwizku z tym wiele nowych problemw dla me-dycyny, ale nie tylko przecie dla tej dziedziny (1, 2).

Oto ich przykady:1. Jak godzi interesy w umacnianiu i ochronie zdrowia jed-

nostki i spoecznej zbiorowoci?

2. Ile dochodu narodowego winno si porednio lub bezpored-nio przeznacza na umacnianie zdrowia - a wic na prolaktyk,

a ile na ratowanie ycia - a wic bezporednie lecznictwo?3. Jak przez dziaania w stosunku do jednostek zwiksza po-tencja biologiczno-spoeczny populacji i odwrotnie, jak przez dzia-anie odnoszce si do populacji zwiksza zdrowie jednostek?

4. Jak ustosunkowa si do czsto rnokierunkowych naci-skw rnych spoecznoci i ich da wobec medycyny?

Czciow odpowiedzi na te problemy jest ju pena waci-wie instytucjonalizacja medycyny, wczenie tej dziedziny do dzia-ania mechanizmw spoeczno-administracyjnych, prawno-ustro-

jowych, organizacyjnych, ekonomicznych i politycznych pastwai spoeczestwa. Ciekawe, e opinia publiczna, na zgrzyty w tych

pozamedycznych przecie mechanizmach, kieruje swoj krytyk

na lekarzy i ich pomocnikw. Sprawno tych politycznych w isto-cie mechanizmw moe by rna, nie zawsze jest ona bezpored-nio proporcjonalna do nakadw na ochron zdrowia. Obserwujesi w tym zakresie interesujce rnice geograczne i kulturowe.S spoeczestwa, ktre zuywajc mniej wiadcze medycznychciesz si wysokim stopniem zdrowia indywidualnego i zbiorowe-go. Przyczynia si do tego postawa racjonalna spoeczestwa, jegowewntrzne zdyscyplinowanie, racjonalny system wartoci ludz-kich i kulturowych. Prolaktyczne wskazania medycyny s wtedywytrwale wczane do stylu ycia; lepiej realizuje si prolaktyki rehabilitacj. S te spoeczestwa w odwrotnej sytuacji, a wictakie, ktre mniej s wraliwe na propagacj umocnienia zdrowia.

Naduywaj moliwoci ochrony zdrowia obracajc jej rodki namniej efektywne cele zdrowotne, np. pne leczenie objawwchorb. Te spoecznoci wykazuj ze wskaniki stanu zdrowia (3).

S to zwykle problemy, ktre przekraczaj kompetencje medy-cyny. Wynikaj bowiem z poziomu kultury, wychowania, organi-zacji spoeczestwa, nawet jego historii. Stanowi wic zadania dlaosb ze sfery polityki, kultury, planowania i organizacji produkcji,

producentw. S to te zadania dla spoeczestwa jako caoci.Nieatwo jest oddzieli bezporedni wpywy na zdrowie, spo-

ecznego rodowiska jednostki w rodzinie, zakadzie pracy, miecielub na wsi od czynnikw oglnych, ksztatujcych bytowanie caej


9/96


populacji, jak np. dochd narodowy, standard mieszkaniowy, sani-tarny, ywieniowy, dostpno wiadcze, owiatowych, rekreacyj-nych i innych. W istocie wszystkie programy w dziedzinie ochronyzdrowia dotyczce tak prolaktyki, jak i lecznictwa i rehabilitacjimusz by do nich dostosowane. Widoczne to jest na wielu przy-kadach. Wszystkie dziaania\ ekonomiczne winny by nieustannieintegrowane z dziaaniem medycznym. Tylko wczesna integracja

zmian wszystkich elementw w stylu ycia ludzi umoliwia za-chowanie wzgldnej sprawnoci medycyny. Medycyna jednak niemoe by odpowiedzialna za rnice, ktre z tych zmian wynikaj,

bowiem jej moliwoci i kierunki dziaa s inne.

ODPOWIEDzIAlNO sPOECzNAI PAstWOWA

Bogactwo sprzyja zdrowiu jeli jest sprawiedliwie, rwnospoecznie wykorzystywane. Dotyczy to zarwno potencjau ma-terialnego, jak i czynnikw subiektywnych z nim zwizanych. N-dza dziaa na ludzi nie tylko jako zesp zych warunkw ekolo-

gicznych: mieszkaniowych, ywieniowych, sanitarnych, ale takeprzez wpywy spoeczne i emocjonalne przez oddalanie ludzkichcelw i aspiracji. Moe ona by np. powodem nawet ,,odrzucania

jednostki lub grupy przez wiksz spoeczno i w ten sposb stasi powodem frustracji w systemie wartoci, poczucia beznadziej-noci. Znieksztacaj si wtedy zachowania ludzi, zwiksza si po-datno na naogi (2).

Prymitywne przypisywanie wic dziaa na rzecz umacnianiazdrowia - w tym take spoecznego - tylko medycynie, to niedosta-tek zrozumienia spoecznych mechanizmw wpywajcych na sze-roko pojte zdrowie; jest to szkodliwe, poniewa nasila wyobco-wania i rozdziay midzy dziaaniem medykw a spoeczestwem.

Przykadw tego zjawiska dostarczaj technicznie wysoko rozwi-nite, ale pozbawione socjalnej i humanitarnej tendencji prywatnelub spoeczne instytucje medyczne w rnych systemach ochronyzdrowia, ktre nie maj rzetelnej wsppracy ze rodowiskiem,w ktrym dziaaj.

Z obserwacji ewolucji problematyki ochrony zdrowia w ostat-nich dziesicioleciach jasno wynika, e zmiany spoeczne i ekono-miczne maj co najmniej tyle wpywu na stan zdrowotny jednostkii spoeczestw co medycyna (4).

Takie zmiany w pojciach lozoczno-moralnych, zmianyspoeczne, kulturalne, cywilizacyjne, technologiczne, populacyjneksztatuj postawy i zachowania ludzi, ktre cigle musi uwzgld-

nia praktyczna medycyna.

sPOECzNA ODPOWIEDzIAlNO zbIOROWA zDROWIE PUblICzNE W DIAbEtOlOGII

Wynika std oczywisty wniosek, e bardzo znaczna rola i odpo-wiedzialno w ksztatowaniu stanu zdrowotnego jednostek i spoe-czestwa przypada tym wszystkim, ktrzy ksztatuj spoeczne ro-dowisko czowieka, a wic np. dziaaczom polityczno-spoecznym,wychowawcom i nauczycielom, ekonomistom, administratorom,

prawnikom, artystom, architektom i urbanistom, technologom itd.

Ich twrcze plany i wysiki ju od samego pocztku winny wizasi tak z dziaaniem zawodowych, medycznych i socjologicznychzespow, jak i z opiniami przedstawicieli bezporednio zaintere-sowanej spoecznoci - rodziny, instytucji, osiedla, gminy, grupyzawodowej, wiekowej, grupy chorych o podobnej problematycezdrowotnej itd. (5, 6, 7).

Medycy musz by szczeglnie wraliwi na tego rodzaju zmia-

ny, ocenia w por ich wpyw na zdrowotne potrzeby jednosteki grup spoecznych dla zmian w organizacji praktyki medycznej.Uczestnictwo samych obywateli w inicjatywach i dziaaniach

na rzecz podnoszenia zdrowotnoci zwieksza wyranie efektydziaania jednostek suby zdrowia, tworzy spoisto i poczuciezaufania we wasne siy grupy spoecznej, daje poczucie wspl-noty celw medykw i spoecznoci. Dobrym przykadem w tymwzgldzie s dziaania na rzecz prewencji bdw urbanistycznych,a take wyniki dziaalnoci spoecznych stowarzysze chorych.

Pimiennictwo1. Hermann Ch.: Urynkowienie suby zdrowia w Europie,

Zdrowie, przewodnik Krytyki Politycznej, Wyd. KrytykiPolitycznej, Warszawa 2012, 82.2. Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z., Bierna-

cka E.: Socjologia cukrzycy, Wyd. Eskulap, d, 2013.3. Tato J.: Filozoa w medycynie, Wyd. Lekarskie PZWL,

Warszawa, 2008.4. Feero W.G. i wsp.: Genomic Medicine-An Updated Primer,

NEJM 2010, 362, 21.5. Kozek W.: Liberalization, privatization and regulation in the

Polish health care sector/hospitals, http://www.pique.at6. Hryniewicz J. (red.): O sytuacji ludzi starszych, Rzdowa

Rada Ludnociowa, Warszawa, 2012.

7. L. i C., Personalized medicine the promised land: are wethere yet?, Clinical Genetics, 2011, 79, 403.

Adres do korespondencji:

A. Czech

ul. Pocka 15C/40

01-231 Warszawa

e-mail: [email protected]

Nadesano: 15.09.2013

Zakwalikowano do druku: 17.10.2013


10/96


Wezwanie wiatowego Dnia Cukrzycy 2013 do bar-dziej aktywnych dziaa prolaktycznych ograniczaj-cych epidemi cukrzycy klsk dla tak wielu milionwludzi na wiecie i w Polsce zwraca si do wielu rodo-wisk, instytucji i ludzi (1), jest oparte o rezolucj ONZz 2006 i 2011 roku, powinno szczeglnie angaowa wa-dze pastwowe, czynniki samorzdowe, administracyjne,

publiczne i spoeczne.

tsUNAMI zAPADAlNOCI NA CUKRzyC

Niepomylne prognozy WHO oraz IDF odnosz sido cukrzycy na caym wiecie do krajw bogatychi biednych.

Wedug VI wydania Diabetes Atlas Internatio-nal Diabetes Association, Bruksela, 2013 (1), obecnie nawiecie jest 371 milionw ludzi chorujcych na cukrzy-c. Oparta o obiektywne dane prognoza przewiduje, eza okoo 20 lat ma ich by 552 miliony. W Polsce chorujena cukrzyc 10,9% populacji w wieku 20-79 lat, jest to

3 miliony ludzi. Przewiduje si wzrost tej liczby o 70%w cigu ok. 20 lat.To s rozmiary klski (2, 3, 4).Pojawia si ona jako wynik intensywnych przeobra-

e w uwarunkowaniach ycia ludzi powodowanychprzez patogenne skadniki wspczesnej cywilizacji obesogenne i diabetogenne wpywy technologiczne, eko-nomiczne i spoeczne.

Brakuje w tym wzgldzie rwnowanych prolak-tycznych dziaa i organizacyjnej odpowiedzialnoci (5).Tymczasem same koszty ekonomiczne epidemii cukrzycy

stanowi obecnie w krajach rozwinitych okoo 10% ca-kowitych wydatkw na zdrowie.

DOMINACJA WPyWW RODOWIsKOWyChW POWstAWANIU EPIDEMII CUKRzyCy

W powstawaniu epidemii cukrzycy, zwaszcza typu 2,najwiksze, przyczynowe znaczenie ma rodowisko: styl

ycia wicej znaczy anieli wpywy genetyczne.Jakie s argumenty uzasadniajce to stwierdzenie? Nieatwo jest oddzieli bezporedni wpyw spoecz-

nego rodowiska na zdrowie jednostki w rodzinie, za-kadzie pracy, miecie lub na wsi, od czynnikw ogl-nych, ksztatujcych bytowanie caej populacji, jak np.dochd narodowy, standard mieszkaniowy, sanitarny,ywieniowy, dostpno wiadcze owiatowych, re-kreacyjnych i innych.

Globalizacja, urbanizacja, brak szansy potrzebnego dlazdrowia wysiku zycznego, rozwj gospodarczy, kor-

poracyjny styl ycia, naogi, globalny system produkcji

i handlu ywnoci, kamstwa reklamowe narzucajwynikajcy z tych cywilizacyjnych uwarunkowachorobotwrczy styl ywienia i ycia. Jeden miliardludzi na wiecie yjcy w zagroeniu godem i dwa mi-liardy osb z otyoci to paradoks, ktry na to wska-zuje. Czynniki te napdzaj epidemi cukrzycy typu 2.

S to uwarunkowania, na ktre medycyna mawzgldnie may wpyw.

Odpowiedzialne za prolaktyczne zmiany w tymzakresie jest przede wszystkim spoeczestwo i pa-stwo oraz instytucje publiczne, take w duej mierze

JAN TATO, ANNA CZECH

WORlD DIAbEtEs DAy - 14.XI.2013:

Diabetes: protect our future(INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, WWW.WORLDDIABETESDAY.ORG)

WIAtOWy DzIE CUKRzyCy - 2013:cukrzyca: ochrocie swoj przyszo

Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej,

Sekcja Spoeczna Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.


11/96


konkretne organizacje oraz instytucje gospodarcze,biznesowe, prywatne np. producenci ywnoci, hiper-markety, deweloperzy (7, 8). Wywierane na nich przezrne instytucje presje, jak ruch zdrowych miast,regulacje dotyczce sprzeday produktw ywnocio-wych (np. zarzdzenie wadz Nowego Jorku o zakaziedystrybucji napojw o duej zawartoci cukru w po-

jemnikach wikszych od 0,5 l (9, 10) s nieskutecz-ne. Prezes American Diabetes Associationpowiedziaw wykadzie na kongresie naukowym tego wielkiegotowarzystwa niedawno gorzkie sowa: gosu medykwo prolaktycznym stylu ycia nie usyszy spoeczestwo,

poniewa jest ono zaguszone mas kamstw reklamo-wych patnych przez korporacje handlowe(7). Dziejesi tak nie tylko w USA.

Do pastwowych, samorzdowych, administracyj-nych, spoecznych, publicznych instytucji i czynnikw

zwraca si obecnie haso wiatowego Dnia Cukrzycy2013 Diabetes: protect our future przejmijcie

wiksz odpowiedzialno za swoje dziaania, bardziejaktywnie eliminujcie ich chorobotwrcze wpywy,w wikszym stopniu speniajcie oczekiwania medycy-ny i obywateli.

DOWODy NA sKUtECzNO PROfIlAKtyKICUKRzyCy tyPU 2

Udowodniono w wielu medyczno-spoecznych ba-daniach (Chiny, Finlandia, USA, Anglia, Australia),e wprowadzenie zasad prolaktycznego stylu yciaw grupach osb z podwyszonym ryzykiem zachorowa-

nia na cukrzyc typu 2 (13) zmniejsza zapadalno nacukrzyc nawet na poziomie 50%. To jest bardzo duyefekt prolaktyczny. Szansa, ktr daje prolaktycznystyl ycia nie jest jednak dostatecznie wykorzystywana

przez odpowiedzialne za prolaktyk cukrzycy instytu-cje i rodowiska w praktyce nie jest wykorzystywanatake w Polsce.Do nich wic zwraca si haso Diabetes: protect our

future realizujcie wreszcie programy prolaktyki cuk-rzycy niech przynios realne efekty pomaga w prze-suniciu Polski na wyszy poziom w rankingach jakociopieki diabetologicznej.

EUROPEJsKI KONsUMENCKI RANKINGOPIEKI I lECzENIA ChORyCh NA CUKRzyC- POlsKA NA 25. MIEJsCU zA CzEChAMI

I KRAJAMI bAtyCKIMI(bRUKsElA, 30.09.2008).

Polska zaja 25. miejsce w pierwszym europejskimrankingu konsumenckim badajcym opiek i leczeniechorych na cukrzyc - Euro Consumer Diabetes Index.

Ranking opracowany zosta przez Health Consumer Po-werhouse (HCP) - instytut zajmujcy si analiz i opra-cowywaniem informacji o organizacjach zdrowotnych.Celem rankingu byo porwnanie systemw opieki i le-czenia w rnych krajach europejskich z punktu widze-nia konsumentw. W piciu obszarach, mierzonych za

pomoc 26 rnych wskanikw opisujcych konkretne

praktyki, Polska uzyskaa 544 punkty na 1000 moli-wych. Pierwsze miejsce zaja Dania; nastpne - WielkaBrytania i Francja.

Wynik ten jest nieco lepszy w porwnaniu do wy-nikw uzyskanych w konsumenckim rankingu zdrowia(Euro Health Consumer Index) i opieki kardiologicznej(Heart Index), w ktrych to Polska zaja odpowiednio27. i 26. miejsce.

Euro Consumer Diabetes Indexjest jednym z pierw-szych rankingiem konsumenckim przeprowadzonymw caej Europie. Mierzy jako opieki i leczenia cho-rych na cukrzyc w piciu gwnych obszarach: dostp

do informacji, prawa i wybory konsumenta (szczodrosystemu), dziaania prewencyjne, dostp do proceduri wyniki leczenia. Dane wykorzystywane w wyliczaniurankingu pochodziy z oglnie dostpnych rde staty-stycznych i take niezalenych bada. Ma wic obiektyw-ne podstawy.

Pozycje o niskich wynikach w powyszym rankinguto przede wszystkim kraje, w ktrych trudno o dostpdo rzetelnej informacji, oraz kraje, w ktrych nie istniejesystem dziaa prolaktycznych oraz oglnokrajowy pro-gram zwalczania cukrzycy. W Polsce stwierdzono brak oglnokrajowego programu

zwalczania cukrzycy na lata po 2008 r. Ten fakt bardzozaway na niskiej punktacji.Okazuje si, e za wan cech efektywnoci opieki

diabetologicznej uznaje si formuowanie zada w po-staci oglnokrajowego, prolaktycznego programu walkiz cukrzyc jako podstawy do planowego wprowadzaniaulepsze (12, 13).

JAK NA PODstAWIE POWyszyChOKOlICzNOCI MONA by sfORMUOWAPRIORytEtOWE CElE PROGRAMU OPIEKI

DIAbEtOlOGICzNEJ W POlsCE?

Mona by je uj w formie poniszego wyliczenia: stabilizacja struktury i procesu opieki diabetologicznej

odpowiadajca kryteriom lepszej, planowo kontrolowa-nej jakoci,

aktywne ksztatowanie strukturalnie wbudowanej dooglnych dziaa edukacyjnych prolaktyki cukrzycyza pomoc praktykowania prozdrowotnego stylu ycia,

umoliwienie chorym na cukrzyc osignicia penejspoecznej emancypacji w kadym zakresie, osigania


12/96


lepszych wskanikw jakoci ycia przez zmniejszeniecukrzycowego inwalidztwa i wyduenie redniegookresu ycia,

realne dziaania sprzyjajce penej integracji choregoz otoczeniem, na poziomie rodzinnym, zawodowym,oglnospoecznym, odrzucenie dyskryminacji, zapew-nienia udziau pacjentw,

zwikszenie wykrywalnoci stanu przedcukrzycowego,cukrzycy, wprowadzenie krajowych i regionalnych re-jestrw oraz monitoringu jakoci wynikw prolaktykii leczenia,

aktywizacja prolaktyki pierwotnej w ramach nowychuwarunkowa cywilizacyjnych np. ograniczanie za-

padalnoci na cukrzyc typu 2, midzy innymi przezustawow kontrol patogennych wpyww duych or-ganizacji produkujcych i handlujcych ywnoci,

aktywizacja prewencji wtrnej w ramach NarodowegoFunduszu Zdrowia - ograniczanie zapadalnoci na powi-kania cukrzycy, zgodnie z treci deklaracji St Vincent,

ktra powinna obowizywa czynniki pastwowe jak:- zmniejszenie o 30% czstoci wystpowania schy-kowej niewydolnoci nerek,

- zmniejszenie o 50% czstoci amputacji koczyndolnych,

- zmniejszenie o 10-15% wspistnienia choroby nie-dokrwiennej serca,

obnienie wskanika umieralnoci okooporodowejnoworodkw do czstoci wystpujcej w oglnej

populacji, promocja bada naukowych w diabetologii, szczeglnie

odnoszcych si do realizacji programu w dziedzinach:

- statystyka i epidemiologia cukrzycy oraz jejpowika,- organizacja opieki nad chorymi na cukrzyc,- prolaktyka pierwotna i wtrna cukrzycy,- kontrola wynikw leczenia i ycia chorych,- metody liczenia kosztw cukrzycy,- spoeczne uwarunkowania jakoci ycia chorych na

cukrzyc, mobilizacja wok celw programu agend rzdo-

wych, samorzdowych, pozarzdowych, spoecznychi prywatnych.Do operacyjnych skadnikw takiego krajowego, pro-

laktycznego programu mona zaliczy: wyszczeglnienie zada i zakresu realnej odpowie-dzialnoci za realizacj programu na kadym poziomie- krajowym, regionalnym, lokalnym i rodowiskowym,

pastwowym i prywatnym, dziaania na rzecz uchwalenia przez Sejm osobnej usta-

wy w zakresie prolaktyki i leczenia cukrzycy, ustalenie realnych zada dla opieki (prolaktyki) diabe-

tologicznej nad odrbnymi grupami, np. kobiety w ci-y, dzieci i modzie, osoby w wieku podeszym,

ustalenia dotyczce lepszej komunikacji pomidzy spe-cjalistycznymi zespoami opieki nad chorymi z cukrzy-c oraz medycyn rodzinn,

stworzenie systemu kontroli zarzdzania jakoci usugw opiece diabetologicznej.

System usug diabetologicznych, ktry mgby sirozwin zgodnie z powyszymi zaleceniami, miaby lep-

sz szans prolaktyki cukrzycy w odniesieniu do caegospoeczestwa oraz poprawy stanu zdrowia i jakoci yciapacjentw z cukrzyc.

Do tego wzywa haso Diabetes: protect our future!

PODsUMOWANIE

Ulepszanie opieki medycznej i spoecznej nad okoo3-milionow populacj chorych na cukrzyc w Polsce

jest obecnie jednym z priorytetw systemu ochronyzdrowia. Wiele osb i instytucji odpowiedzialnych zaksztatowanie opieki diabetologicznej nie jest w sta-

nie jednak wystarczajco jasno sobie to uwiadomi.Ta cierpka uwaga dotyczy wielu przedstawicieli wadz,lekarzy i innych osb z krgu opieki medycznej i spo-ecznej. Nie trudno udowodni, e skutkiem takiegostanu rzeczy s realne straty.

Istnieje palca konieczno wprowadzenia nowego,uwzgldniajcego aktualne naukowe dowody medycz-ne i spoeczne przesanki, prolaktycznego programuwalki z cukrzyc w Polsce tak jak to praktykuje siw niektrych krajach europejskich. Potrzebne prze-miany obejmuj rozszerzenie podejcia systemowego,

planowanie ulepszenia w zakresie struktury i procesu

opieki diabetologicznej, edukacyjne ujcie prolakty-ki i leczenia, okrelenia bardziej szczegowych zadai rl dla wadz, lekarzy, szczeglnie diabetologw orazsamych osb z cukrzyc.

Istnieje pilna potrzeba opracowania uniwersalnego,pragmatycznego programu realizacji prolaktyki cuk-rzycy w Polsce. Jest to bezwzgldna konieczno,ktra powinna wytycza decyzje wadz, administracji

pastwowej, NFZ, samorzdw i organizacji pozarz-dowych i prywatnych. Wymagaj tego take zaleceniaWHO, IDF oraz Unii Europejskiej.

Spenienie odpowiedzialnoci, do ktrej wzywa Inter-

national Diabetes Federation w okresie wiatowegoDnia Cukrzycy 2013 odnosi si do wielu potrzeb pilne-go, planowego ulepszenia prolaktyki diabetologicznejw Polsce.

Diabetes: protect our future!

PIMIENNICtWO

1. International Diabetes Federation Diabetes Atlas. 6 wyd. In-ternational Diabetes Federation, Bruksela 2013.


13/96


2. Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna, Wyd.Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

3. Roglic G., Unwin N., Bennett P.H., Mathers C., TuomilehtoJ., Nag S., Connnolly V, King H.The Burden of MortalityAttributable to Diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2l30.

4. Gilmer T. P., OConnor P. J., Manning W. G., Rush W. A. :The cost to health plans of poor glycaemic control. Diabetes

Care 1997, 20, 1847.5. World Health Organization 2008-2013 Action Plan for theGlobal Strategy for the Prevention and Control of Noncom-municable Diseases. WHO, Geneva 2008.

6. Lim S.S.,Vos T., Flaxman A.D. i wsp.: A comparative riskassessment of burden of disease and injury attributable to 67risk factors and risk factor clusters in 21 region, 1990-2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Stu-dy 2010. The Lancet 2012; 380:2224.

7. Moss M.: Salt, sugar, fat: how the food grants hooked us,Random House, 2013.

8. Sheard N., Clark N.G., Brand-Miller J.C. i wsp.: Dietary

carbohydrate (amount and type) in the prevention and ma-

nagement of diabetes a statement by the American diabetesassociation. Diabetes Care 2004; 27, 2266.

9. Rehm C.D., Matte T.D., Van Wye G. i wsp.: Demographicand behavioral factors associated with daily sugar-swetenedsoda consumption in New York City adults. Journal of Ur-

ban Health 2008; 85(3), 375.10. Excerpt from the New York Daily News, 8 March 2013.

11. New York Diabetes Coalition. New York Focus on Diabetes.New York State Facts and Figures. www.nydc.or/ny_focus.php.

12.Holt R.I.G., Cockram C.S., Flyvbjerg A., Goldstein B.J.:Textbook of Diabetes. 4 wyd. Wiley-Blackwell, a John Wi-ley and Son Ltd., Chichester 2010.

13.Hamman R.F., Dabelea D.: Prevention of type 2 and gesta-tional diabetes, rozdz. 5 w: Herman W.H., Kinmonth A.L.,Wareham N.J., Williams R. i wsp.: The Evidence Base forDiabetes Care, Wiley-Blackwell, 2011.

Notatka:

Opieka medyczna to wicej ni udzielanie wiadczePodstawowym celem opieki diabetologicznej zarwno, w dziaaniach doranych jak i w perspektywie wielu lat le-

czenia, jest jak najlepiej pojte dobro pacjenta, zapewnienie mu wysokiej jakoci ycia codziennego oraz zapobieganiepowikaniom. Powinna to by zawsze opieka intensywna, kompleksowa i zespoowa sprawowana przez interdyscy-plinarny zesp medyczno-spoeczny pod kierunkiem diabetologa. Opieka powinna przekracza granice rutynowegoleczenia, obejmowa nie tylko stan zdrowia, lecz take stan emocjonalny, materialny i spoeczny chorego. Postpowanietakie polega te na upominaniu si o prawa pacjenta i jego rodziny oraz o jako leczenia.

Ujednolica to jako i zakres interwencji medycznych. Zbierajc i analizujc dane dotyczce jakoci wynikw lecze-nia i zestawiajc je z potencjaem procesu i struktury opieki medycznej, a take kosztami, mona obiektywnie ocenia

proporcj korzyci dla zdrowia do kosztw i obiektywnie wyliczy sprawno instytucji opieki zdrowotnej.Pommy tym celom przez aktywne stosowanie wysokich jakociowo standardw salus aegroti suprema lex esto!


14/96


PIERWOtNA I WtRNA PROfIlAKtyKAMIADyCy I JEJ POWIKA U Osb

z CUKRzyC

Prolaktyka pierwotna i prolaktycznie ukierunko-wane leczenie chorb sercowo-naczyniowych u osb zestanem przedcukrzycowym, cukrzyc, zespoem meta-

bolicznym, otyoci brzuszn, insulinoopornoci, pier-wotn i wtrn dyslipidemi, hiperurykemi oraz innymizaburzeniami metabolicznymi staj si coraz bardziejuporzdkowane i skuteczne (1, 2, 3, 4, 5). Poprawiajrokowanie i los chorych, a take s mniej obciajcespoecznie i ekonomicznie w wyniku stosowania zasadintegracji midzyspecjalistycznej, czyli kardiodiabetolo-gii (5, 6, 7). Powysze okolicznoci - tak bardzo istotne

dla losw osb, u ktrych stwierdzono stan przedcuk-rzycowy, cukrzyc lub inne zaburzenia metaboliczneprowadzce do chorb sercowo-naczyniowych - s gw-nym powodem publikowania wzorcw postpowania np.

przez European Society of Cardiology we wsppracyzEuropean Association for the Study of Diabetes (2013)opartych o zasady EBM (European Heart Journal, 2013,do:10.1093/eurheart/eht108).

Aktywne postpowanie prolaktyczne eliminujcelub ograniczajce czynniki ryzyka rozwoju stanu przed-cukrzycowego, cukrzycy, zwaszcza typu 2, oraz innych

form cukrzycy, czyli prolaktyka pierwotna u osb zezwikszonym ryzykiem powstawania tych zaburze, jestskuteczn metod pierwotnego zmniejszania ryzyka ich

powika, a wic take chorb o podou kardiometabo-licznym (poziom dowodw C)(3, 5, 6, 8, 9) (ryc. 1).W prolaktyce wtrnej, tj. w zintensykowanym le-

czeniu metabolicznym osb z cukrzyc, naley uwzgld-ni to, e pod wzgldem epidemiologicznym cukrzycastanowi rwnowanik choroby niedokrwiennej serca.Z tego wzgldu upowszechnienie intensywnego leczeniacukrzycy, uzyskiwanie ukierunkowanego prolaktycznie,optymalnego wyrwnania metabolicznego, czyli prolak-tyka wtrna w cukrzycy, zwikszaj skuteczno terapiichorb sercowo-naczyniowych (3, 8, 9, 10). W cukrzycytypu 2 szczeglnie istotne jest odpowiednie modykowa-

nie stylu ycia oraz preferencyjne stosowanie biguanidw,akarbozy i innych metod zmniejszajcych insulinoopor-no, wczesne realizowanie wskaza do insulinoterapiiw ramach leczenia skojarzonego oraz do czynnociowejinsulinoterapii, a take wyrwnanie wszystkich innychskojarzonych z cukrzyc zaburze aterogennych za po-moc leczenia wieloskadnikowego (poziom dowodw

A lub B)(11, 12, 13, 14, 15, 16).Przykadem takiego ujcia s np. nastpujce zalecenia.

Stabilna choroba niedokrwienna serca u osb ze sta-nem przedcukrzycowym, cukrzyc lub innymi angio-

GRUPA EKSPERTW POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIODIABETOLOGICZNEGOKOORDYNATORZY: JAN TATO, ANNA CZECH

OGlNE zAsADy PROfIlAKtyKI MIADyCy

U Osb zE szCzEGlNIE WysOKIMANGIOMEtAbOlICzNyM RyzyKIEM - stANEM

PRzEDCUKRzyCOWyM, CUKRzyC, OtyOCIlUb zEsPOEM MEtAbOlICzNyM - EbM

GENERAl PRINCIPlEs Of thE AthEROsClEROsIs PROPhylAXIs IN PERsONs

WIth thE sPECIfICAlly hIGh ANGIOMEtAbOlIC RIsK - PREDIAbEtEs,DIAbEtEs MEllItUs, ObEsIty OR MEtAbOlIC syNDROME - EbM

Warszawski Uniwersytet Medyczny


15/96


Rc. 1. Cnniki wikajce coroowo powodu cukrc w wieku podem - nadrdn wpw cnnika cau

Diabetogenne skojarzonechoroby

Insulinooporno skojarzonaze starzeniem

Zmniejszeniewydzielania

insuliny skojarzoneze starzeniem

Zmniejszenie aktywnocizycznej

Diabetogenneleki

Genotyp

Otyo

toksycznymi zaburzeniami metabolicznymi jest wska-zaniem do wczesnej koronarograi i rewaskularyzacjikardiochirurgicznej (poziom dowodw A) (9, 15, 17).

Leczenie kwasem acetylosalicylowym w dawce 150mg/dob naley stosowa u wszystkich chorych na cuk-

rzyc, u ktrych stwierdza si istnienie dodatkowegoczynnika ryzyka wystpienia choroby niedokrwiennejserca (poziom dowodw B) (9, 13, 14, 15).

Stosowanie lekw blokujcych receptory dla difosfo-ranu adenozyny (ADP) pytek (leki przeciwpytkowe- klopidogrel, prasugrel i inne), wydatnie hamuje ry-zyko prozakrzepowe. Przyjmowanie tych preparatww okresach zaostrze choroby niedokrwiennej serca, powykonaniu zabiegw rewaskularyzacyjnych, przynosichorym na cukrzyc dodatkowe korzyci prolaktycz-ne i lecznicze (poziom dowodw C)(9, 12, 13, 15, 16).

Leczenie za pomoc rodkw blokujcych receptory

-adrenergiczne istotnie polepsza rokowanie w choro-bie niedokrwiennej serca u osb ze stanem przedcuk-rzycowym, cukrzyc lub zespoem metabolicznym.Udowodniono, e zmniejsza ono rwnie chorobowoi miertelno w tych szczeglnych grupach chorych.Zaleca si stosowanie -adrenolitykw zmniejszaj-cych insulinooporno, np. karwedilolu (poziom dowo-dw B)(9, 13, 15, 16, 17).

Stosowanie inhibitorw konwertazy angiotensyny,ograniczajcych aktywno tego patogennego me-diatora oraz zwikszajcych aktywno bradykininy

w sposb istotny zmniejsza ryzyko zawau serca i zgo-nu z powodu stabilnej choroby niedokrwiennej serca,

poniewa zapobiega jej zaostrzeniu. Leki te korzystniejest przyjmowa razem z kwasem acetylosalicylowymi -adrenolitykami (poziom dowodw A)(9, 17).

WIElOsKADNIKOWO PROfIlAKtyKI

U chorych na cukrzyc wskazane jest oprcz intensy-kacji leczenia cukrzycy take wczesne i planowe zasto-sowanie leczenia wieloskadnikowej prolaktyki w od-niesieniu do wszystkich rozpoznanych czynnikw ryzyka:hiperglikemii, dyslipidemii, nadcinienia ttniczego, sta-nu prozakrzepowego, zapalnego i prooksydacyjnego, za-

burze czynnoci rdbonka, otyoci, zwaszcza brzusz-nej, oraz insulinoopornoci. Czsto konieczne bywaleczenie skojarzone rnymi lekami. W skomplikowanej

sytuacji kardiodiabetologicznej nie jest to polipragmazja(poziom dowodw C)(14, 16, 17).Pojcie opieki prolaktycznej u osb z cukrzyc, oty-

oci, zespoami insulinoopornoci, zespoem metabo-licznym obejmuje take pozawiecowe umiejscowieniemiadycy i zespoy kliniczne poza chorob niedokrwien-n serca, jak udar niedokrwienny mzgu i niedokrwieniekoczyn dolnych z zespoem naczyniowej stopy cuk-rzycowej. Z tego wzgldu zakres prolaktyki dotycz-cy tego zagadnienia mona okreli jako prolaktykangiometaboliczn.

zwikenie

rka aene

od cau


16/96


ORGANIzACJA CzONEJ OPIEKIANGIOMEtAbOlICzNEJ

1. Wczesna, planowa i periodycznie powtarzana co 2lata szczegowa ocena globalnego ryzyka wystpie-nia chorb sercowo-naczyniowych oraz ich nasileniaw kadym przypadku cukrzycy powinna stanowi

skadnik rutynowej opieki diabetologicznej (poziomdowodw A).2. Wczesna, planowa i periodycznie powtarzana wg in-

dywidualnie okrelanych potrzeb, ale nie rzadziej nico 2 lata, ocena w populacji oglnej glikemii na czczo,tolerancji glukozy, innych markerw stanu przedcuk-rzycowego, utajonej lub jawnej cukrzycy, a take pa-rametrw metabolicznych zwizanych z tymi zaburze-niami dla celw prolaktyki powinna by skadnikiemrutynowej opieki medycznej zarwno w ujciu specja-listycznym, jak i w opiece podstawowej oraz rodzinnej(poziom dowodw A). W ramach tego postpowania

wskazane jest stwarzanie realnych moliwoci orga-nizacji opieki angiodiabetologicznej w ramach pod-stawowej opieki medycznej (rodzinnej) we wszystkichinstytucjach zajmujcych si planowo osobami z cuk-rzyc (9, 17, 18, 19, 20, 21).

PlANOWE MONItOROWANIE WyNIKWPROfIlAKtyKI

Wyniki leczenia naley planowo monitorowa, stosu-jc kryteria odnoszce si do wybranych grup miernikwi objaww klinicznych. Na podstawie bada kontrolnych

leczenie kardiodiabetologiczne jest obiektywnie ocenianeoraz w sposb cigy, indywidualny, zgodny z wynikamitych bada ulepszane.

U osb z cukrzyc i innymi aterogennymi zaburzenia-mi metabolicznymi oraz z czynnikami ryzyka o odmien-nym charakterze (np. z nadcinieniem ttniczym) w spo-sb istotny zwiksza si niebezpieczestwo nie tylkowystpienia innych zespow kardiologicznych, takich jakarytmie, miadyca ttnicy gwnej i ttnic koczyn dol-nych, udar mzgu, lecz rwnie nasilenia si ich przebie-gu, a take zwiksza si ryzyko wystpienia nagego zgonusercowego. W kadym z tych zespow u osb z cukrzyc

istniej specyczne, zalene od zaburze metabolicznychdodatkowe okolicznoci, ktrych uwzgldnienie zarwnow programach prolaktyki, jak i leczenia poprawia roko-wanie (poziom dowodw C) (5, 9, 17, 18, 19).

Angiometaboliczne dziaania prolaktyczne s opartna patozjologii i EBM istotn szans ograniczania zapa-dalnoci, chorobowoci i miertelnoci z powodu mia-dycy, a co za tym idzie - jakoci ycia osb z cukrzyc.Istniej w tym zakresie perspektywy dalszego rozwoju.Poniej wymieniono szczeglne potrzeby badawcze do-tyczce tego zagadnienia.

POtRzEbA NOWyCh bADA - PERsPEKtyWyNOWyCh MOlIWOCI PROfIlAKtyKI

U chorych na cukrzyc intensywna kontrola glikemii,cinienia ttniczego, a take innych markerw aterogene-zy powoduje efekty o charakterze prolaktyki pierwotneji wtrnej. Intensykacja tego rodzaju prolaktyki moe

jednak ubocznie stwarza nowe rodzaje ryzyka wyst-pienia np. hipoglikemii, otyoci, upoledzenia czynnocinerek, a niekiedy nawet zwiksza ryzyko zachorowaniana cukrzyc osb ze stanem przedcukrzycowym, ktreotrzymuj statyny (9, 16, 19, 21).

Relacja pomidzy ryzykiem wystpienia chorb ser-cowo-naczyniowych u osb z cukrzyc a normalizacjrnych czynnikw ich ryzyka nie jest prost wspzale-noci. Przybiera raczej ksztat litery U z optymalnymzakresem wartoci tylko u szczytu tej wspzalenoci.

Pojawiaj si z tego wzgldu nowe problemy i pytania:1. Jakie s ostateczne, optymalne w odniesieniu do pre-

wencji miadycy, wartoci kontroli glikemii - pod-stawowej, po posikowej i HbA1c

- a take lipidwi wielu innych markerw aterogenezy? Jaki jest pe-ny zakres niekorzystnego dziaania zbyt intensywnejfarmakoterapii w tym obszarze?

2. Jak w sposb pogbiony ocenia wczesne objawyglukotoksycznoci i lipotoksycznoci powstajceu osb z cukrzyc w odniesieniu do stanu czynno-ciowego rdbonka naczy, a take innych zabu-rze, takich jak gromadzenie tuszczw, np. cerami-dw, w komrkach rdbonka, minia sercowegoi innych tkanek, oraz nasilenie stresu oksydacyjne-

go? Czy pojawiaj si w tym obszarze nowe moli-woci prolaktyki?3. Czy hipoglikemia polekowa oraz zespoy mikroan-

giopatii s odrbnymi czynnikami ryzyka wystpie-nia miadycy?

4. Jak planowa dugoterminow, wieloskadnikoweliminacj rnych czynnikw ryzyka wystpieniamiadycy? Jak praktycznie stosowa wyniki badaBARI-2D wskazujce, e intensywne, wieloskadni-kowe leczenie zachowawcze moe by w zapobiega-niu zawaom serca i zgonom rwnie skutecznie jakleczenie kardiochirurgiczne?

5. Jak przenosi do planw prolaktyki wyniki gene-tycznych i molekularnych bada rnych rodzajwinsulinoopornoci i rnych zaburze regulacji me-tabolizmu wewntrzkomrkowego - od receptora in-suliny do genw?

Zarwno obecnie istniejce moliwoci prewencji, jaki ich dalszy rozwj wymagaj - jak si okazuje - pogbio-nego, indywidualnego ujcia. Standardy w tym zakresie

s tylko oglnymi wskazwkami, ktre naley w praktycestale konfrontowa z cigymi postpami bada (13, 15,16, 17, 20).


17/96


PIMIENNICtWO

1. Wild S, Roglic G, Green A i wsp.: Global prevalence of dia-betes: estimates for the year 2000 and projections for 2030.[See comment.] Diabetes Care 2004, 27 1047.

2. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater: Mortality from heart diseasein a cohort of 23,000 patients with insulin-treated diabetes.

Diabetologia 2003, 46, 760.3. Boyar A.: Cardiovascular prevention in asymptomatic dia-betic patients. J Am Coll Cardiol 2007, 50, 1203.

4. Bartnik M, Ryden L, Ferrari R i wsp.: The prevalence ofabnormal glucose regulation in patients with coronary arte-ry disease cross Europe. The Euro Heart Survey of diabetesand the heart. Eur Heart J 2004, 25, 1880.

5. Tendera M, Kawecka-Jaszcz K, Czarnecka D: Cukrzycai serce, Via Medica, Gdask, 2004.

6. Eko JM, Rewer M, Williams R, Zimmet P: The epidemio-logy of diabetes mellitus. Wiley-Blackwell, Chichester2008.

7. Mostaza JM, Suarez C, Manzano L i wsp.: Sub-clinical va-scular disease in type 2 diabetic subjects relationship withchronic complications of diabetes and presence of cardio-vascular disease risk factors. Eur J Int Med 2008, 19, 255.

8. Stettler C, Allemann S, Juni P i wsp.: Glycemic control andmacrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus:metaanalysis of randomized trials. Am Heart J 2006, 152, 27.

9. Ryden L, Standl E, Bartnik M i wsp.: Task Force on Diabe-tes and Cardiovascular Diseases of the European Societyof Cardiology (ESC); European Association for the Studyof Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, prediabetes,and cardiovascular diseases: executive summary. Eur Heart

2007, 28, 88.10. The DECODE Study Group. European Diabetes Epidemio-logy Group. Glucose tolerance and cardiovascular morta-lity: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria.Arch Intern Med 2001, 161, 397.

11. Rodbard HW, Jenniger PS, Davidson JA i wsp: Statementby an American Association of Clinical EndocrinologistsAmerican College of Endocrinology consensus panel ontype 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control.Endocr Pract 2009, 15, 540.

12. NICE: Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes:NICE Clinical Guideline 87: National Institute for Healthand Clinical Excellence 2009.

13. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia klinicznedotyczce postpowania u chorych na cukrzyc 2013, Dia-

betologia kliniczna 2013, 2, Supl. A.14. Gaede P, Vedel P, Larsen N i wsp.: Multifactorial interven-

tion and cardiovascular disease in patients with type 2 dia-betes. NEJM 2003, 348, 383.15. Fox K, Garcia MA, Ardissino D i wsp.: Guidelines on the

management of stable angina pectoris: executive summary:the Task Force on the Management of Stable Angina Pec-toris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J2006, 27 (11), 1341.

16. Inzucchi SE, Bergental RM, Buse JB i wsp.: Managementof hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient centeredapproach. Position statement of the American Diabetes As-sociation (ADA) and European Association for the Studyof Diabetes. Diabetologia 2012, 55, 1577.

17. Herman WH, Kinmonth AL, Wareham NJ, Williams R: TheEvidence base for Diabetes Care, Wiley-Blackwell, Chi-chester, Oxford, 2010.

18. Saudek ChD, Kalyani RR, Brancati FL: Johns Hopkins Dia-betes Guide, Jones and Bartlet Learning, Sudbury MA, 2012.

19. Dlucky RG, McMahon GI: Intensive glycemic control inthe ACCORD and ADVANCE trials. NEJM 2008, 358,2630.

20. Nelan JJ: Consensus guidelines algorhitms and care of theindividual patient with type 2 diabetes. Diabetologia 2010,53, 1247.

21. Kodl C, Seaquist ER: Practical strategies to normalize hy-

perglycemia without undue hypoglycemia in type 2 diabe-tes mellitus. Curr Diab Rep 2008, 8, 375.


A. Czech, ul. Pocka 15C/40

01-231 Warszawa


Nadeslano 17.08.2013

Zakwalikowano do druku 22.09.2013


18/96


JAN TATO

POstPy WIEDzy I WsPCzEsNEJ INfORMAtyKIJAKO NOWE WyzWANIA DlA UNIWERsytEtW

MEDyCzNyCh, ICh EDUKACyJNyCh CElWI MEtOD GORCA POtRzEbA NOWEJ

PEDAGOGICzNEJ REfORMy

PROGREss Of sCIENCEs AND Of CONtEMPORARy INfORMAtICsChAllENGEs thE MEDICAl UNIvERsItEs, thEIR EDUCAtIONAl AIMs

AND MEthODs thE hOt NEED Of NEW PEDAGOGICAl REfORM

Warsaw Medical University

Association of Therapeutic Education, Warsaw

NEW EDUCAtIONAl AIMs: IMPACt OfPROGREss IN sCIENCE

The accelerating pace of progress in science and tech-nology transforms the life ot the contemporary men moreprofoundly than ever before. The forthcoming future appearsmore and more different than the present.

This general principle deeply involves the patterns ofmedical profession and - at the rst place - the aims, means,technological and social aspects of the formation of the new

physician (1, 2). Science and technology transforms the wholestructure of medicine - new physiological information, metho-dology in diagnosis and therapy, new ways in prophylacticsand in psychosocial dimension of health and disease enforcethe changes in medical education. This is a natural and posi-

tive process. It looks however, that this process develops notin a linear fashion, it has turning points acutely increasing thedynamics of change to a new quality of education.

They are many indices pointing to the fact, that the medi-cal profession and institutions reached now such acceleration.

NEW EDUCAtIONAl OblIGAtIONs EDUCAtIONAl sCIENCE tRANslAtION

In formulation of educational aims one may delineateseveral, important perequisites (1, 3).

1. The specic objectives of education are strongly in-uenced by the rapid accumulation of the amount of

biological and social knowledge and by new quali-

ties of the knowledge and also technology. This factenforces also the compartmentalization and the spe-cialization in medicine. It is enough to mention, thatthe number of medical and paramedical periodicalsmounted up to 100.000. These phenomena are natu-rally connected with the progress of medicine. Theyare continuously imposing new educational aims. The

postgraduate teaching process therefore is not anymore only the transmission of some quantity of kno-wledge and skills. Therefore the rst prerequisite ofthis process should be the creation of the ability to se-lect the scientic information, to compose it logically,

to use it creatively.This capacity would enable the phy-sican to discriminate between the important and usefulbody of knowledge and the dispensable information.It means also emphasis on the need to unite the processof the knowledge assimilation with the practical ela-

boration of the capacity to apply them in action. Theprocess of teaching should inuence formatively theability of intelligent observation, collection of data, theskills in plannig and performing the experiments, thecapacity of detection and evaluation of internal logicrelations between the phenomena (4).


19/96


2. The postgraduate medical education should strengththe formation of the proper structure of professionalthinking. The most important way of organizing the ef-

fective structure of thinking is the proper presentationof the logic and dynamic structure of medicine and spe-cialty.This could be regarded as a second perequisitein formulation of educational aims.

3. Medical education should be a continuous, integra-ted learning experience stretching from college yearsthrough medical school, postgraduate hospital trainingand throughout the years of medical practice. Each

stage should be a preparation for the next, but requi-rements for progression should be adaptable to indivi-dual motivation and needs.

4. This suggested continuum is not conned to the tra-ining of doctors of medicine but makes room for allthe occupations that relate to health care. Flexibilityto allow individual choice of studies leading to a widevariety of health careers should be the keynote of the

system.It would require new patterns of give and takebetween the medical school and its parent university,the hospital, and the surrounding community, and wo-uld allow both vertical and lateral mobility throughits curricula for both, with the aim of making the mosteconomical and efcient use of university teaching

facilities and of abolishing rigid course requirementsthat serve no really useful purpose (1, 5). Continuity,exibility and individual choice of health careers wo-uld guide cach students course of study in college, inmedical school, in postgraduate education, and in life.The aim of such an educational continuum would not

be to inculcate large bodies of knowledge, but to teachthe student to think, to solve problems, and to nd andapply new information when necessary.

5. The uniwersity is the logical institution to exercise theresponsibility for the education of health professionalsas well as medical students.It should also take the leadin the planning, designing and operation of health care

systems and in creation of new knowledge essential toprogress in health.

MIXING bAsIC AND ClINICAl KNOWlEDGE

The medicine of to-day became enforced to integratealso with many scientic and technologic disciplines tra-ditionally not-medical. It integrates then not only withinthe historical limits of medicine but also has to assimilatenew contents and new methodology (6).

These circumstances exert a strong inuence on thepatterns of activity and on the content or so-called basicmedical sciences taught during the preclinical period, andalso on the clinical teaching (7). In the recent past the ba-sic medical sciences departments were really medical, to-

-day they become more close to the biology, to the generalphysics, chemistry and mathematics.

The basic medical sciences departments are to-dayless preclinical, than ever before. Many clinicians didntnotice these changes. They manifest only their opinionsthat the young physicians arriving to the ward are not aswell prepared as before.

Prepared for what?The answer to this question is quite different in thedepartments of basic medical sciences and in the war-ds. Mathematics, physics, chemistry are the disciplinesmoving the biology forward. But the assimilation of thenew biology in clinical medicine is not always efcient.It is well known, that the loosening of the union betweenthe biology and medicine always resulted in decreasingthe scientic value of the latter, medical teaching is thentransformed into the second-class activity and the wardsin the technological stations.

Therefore the educational programmes should be ai-

med at the preservation of the continuity between the pre-medical, preclinical and clinical teaching.By the term continuity one should understand the

correlation in the matters, in the methodology and in themanner of thinking taught through all periods of teaching.Such attitude and performance is saving very substantialamount of effort, investment, materials increasing in thesame time benecial effects of physician or the healthteam activity in terms of priceless human. values.

PRACtICAl CONNECtION

The postgraduate educational needs are very much in-tensied by the rapid development of medical technology.The scientic workers are employed eagerly by non-uni-versity hospitals and by other medical care institutions.

At the same time and in the relation to the educationalassumptions discussed earlier the need of the participationin the post-graduate teaching process of the talented pra-ctitioners is felt more intensively by many schools. Thedifference between the scholar, scientic environment andthe professional groups is on the way down (9). Thereforethe necessity of correlating the educational methodologyand matters between the school and the regional, medical

groups in practice emerged. In many countries the post--graduate clinical teaching is rmly supported by the out--patient and in-patients not-university centers. The institu-tions of the prophylactic medicine, public health services,extra scholar clinical centers are very much advanced indeveloping such professional atmosphere and scienticmethodology that they can be easily used in the extra mu-ral programmers of the education in action.

The integration of the intramural and extra schoolprogrammes became an important way of forming thestudent`s professional thinking and its verication in the


20/96


real practical situations and circumstances. It serves thesame goal as the teaching of the comprehensive medicalcare which is already established in many schools.

ADAPtAtION Of thE POst-GRADUAtEEDUCAtION MEthODOlOGy tO thE

CONtEMPORARy NEEDs

It is generally assumed, that every physician during50% of the average professional activity time uses theinformation and tools, prescribes drugs completely notknown during his undergraduate education. Morever hehas to diagnose and treat the new diseases, perform newoperations, use new preventive and psychosocial methods.He is obligated to handle the diseases, drugs, operations,

prophylactic actions, which were completely not know tohis medical school professors.

It could be easily concluded, that the whole process ofeducation undergraduate and postgraduate, should train

the motivation for self-perfectioning, the individual crea-tive ability to dene and solve the new problems based onproper methodology and evaluation.

The quantity of information is much less important,than formation of motivated attitude and methodology.

The fundamental aim of the post graduate medicaleducations is not only to teach medicine but to improveskills of the professional man. Such professionalist should

be capable to carry out all practical tasks originating fromthe actual and forthcoming responsibilities as presen-ted to medical profession by the individual and society.The most important single criterion in the evaluation of

the corresponding to this goal teaching organization andmethodology is its direct efcacy in transmitting to thephysicians all scientic information and skills aimed atnew possibilities in medicine as practiced to-day and alsotomorrow (1, 2, 3).

Biomedical research in postgraduate education mayincrease the cost of training. This is true, but also - in thesame time - by the whole cascade of indirect effects-veryeffective and rewarding. The nal balance also from -nancial point of view is always very positive.Research -oriented postgraduate teaching enables the physician not

only to highly effective performance in new situations but

also strongly stimulates his motivation for improvements,perfectioning, preventing the errors, for innovation.Also the decentralization of the post-graduate training

program, out the hospital into the eld would be in accordwith the aim described above. It may reverse the centri-

petal tendency of the past two or three generations, whichbrought about the dominance of the great medical practiceand teaching centers and to substitute in their place thespread of knowledge and resources to the periphery. Thisis essential if we are to train physicians who are dedi-cated to patient care. Todays specialization programs

create doctors who look at patients as a disease, not asa person.

A wider base of training, a combination of whichincludes both in-ofce and along with it responsible in--hospital care of the private patient, instead of total in-ho-spital teaching, should be than the important perequisite.

tEAChING tEChNOlOGyThe changing objectives of education require the

qualitative innovation and intensication of the dida-ctic transmission. One could differentiate 3 types of thistransmission.

1. Verbal transmission. It enables the student to contactthe teacher directly. It is still a valuable way if theteacher works with a small group of students.

2. Printed transmission provides the student with thepossibility of reection and of individual adjustmentin the way of the assimilation of knowledge. The con-

tents of the printed materials should be continuouslyactualized and programmed.3. Technotronic transmision radio, television, movies,

teaching electronic machines - unite the verbal, visu-al and moving stimuli. This manner of transmissionis dynamic, it facilitates then the formation of the dy-namic thinking.

The objectives of education as discussed earlier requi-re the renovation in the use of the different didactic trans-mission techniques. The teaching - learning process hasto enclose much more of the individual and direct verbalcontacts, of programmed printed transmission media, and

especially of call technotronic methods (9).

sUMMARy

Summing up the impact of scientic and technologicaldevelopments on postgraduate education one may formu-late the folloving needs:1. priority of individual programmes and elastic metho-

dology, coordination of individual requests with so-cial expectations,

2. development of sell-dependent education based onprepared pre-programmed, informative materials as

requested by trainee or suggested by the teacher. Thiscreates new obligations for teaching centers,3. increase of the role of methodology of evaluation -

that is educational diagnosis and self-diagnosis, mo-nitoring and self monitoring of educational progressand nal assesment,

4. stimulation of criticism and selective attitude towardthe information by teaching the research methodo-logy, scientic thinking, experimentation, organiza-tion of research during educative process,


21/96


5. implementing research and scientic methodo-logy in every educational effort, in every place andtime also in non-academic hospitals and out-patientinstitutions,

6. development of new didactic methods with applicationof better technical instrumentation, rational use of pro-fessional television and new audiovisual aids, assistan-

ce computers and long-distance internet relations,7. based on such technics long distance monitoring ofeducation, increase the role of consultations and sum-matizing discussions.

bIblIOGRAPhy

1. Holsinger JW jr, Beaton B:Physician professionalism for anew century, Clin. Anat., 2006, 19, 473-9.

2. Stern D (ed.): Measuring Medical Professionalism, NevYork, Oxford Iniversity Press, 2006.

3. Ende J (ed.): Theory and Practice of Teaching Medicine,

ACP Press, Philadelphia, 2010.4. Humprey HJ: Mentoring in Academic Medicine, ACPPress, American College of Physicians, Philadelphia, 2010.

5. Pangaro L (ed.): Leadership Careers in Medical Education,ACP Press, Amer. College of Physicians, Philadelphia, 2010.

6. Tato J: Filozoa w medycynie, Wyd. Lekarskie PZWL,Warszawa.

7. Finkenstein JA, McMahon GT, Peters A i wsp.: Teachingpopulation health as a basic science AT Harvard MedicalSchool, Acad. Med., 2008, 83, 332-7.

8. Majkowski J (ed.): Wyzwania XXI wieku. Ochrona zdro-wia i ksztacenie medyczne, wyd. Federacja Polskich To-warzystw Medycznych, Warszawa, 2010 tom 1.

9. Majkowski J (ed.): Wyzwania XXI wieku. Ochrona zdro-wia i ksztacenie medyczne, wyd. Federacja Polskich To-warzystw Medycznych, Warszawa, 2012 tom 2.


Jan Tato

ul. Pocka 15C/73

01-231 Warszawa


Nadesano 26.08.2013

Zakwalikowano do druku 05.10.2013.

Oczekiwania praktykw na postpy naukowych badaPoniej przytoczono fragment z obrad American Diabetes Association, 9-11.06.2006, Waszyngton. Dr Robert

Rizza, Prezydent ADA, 66 Sesje ADA(por. osobiste), komentuje dane z programu Archimedes. By to matematycz-no-statystyczny model umoliwiajcy wirtualne obliczenie zmian stanu zdrowia i nakadw nansowych w zalenociod rozwoju opartej na postpach naukowych opieki diabetologicznej w perspektywie 30 lat. Model wylicze zostasprawdzony w farmakologiczno-epidemiologicznych badaniach wielu populacji.

Zastosowano go do 3 perspektywicznych zada American Diabetes Association.

l. Cure - pene wyleczenieJakie skutki zdrowotne i korzyci nansowe w USA przyniosaby moliwo wyleczenia cukrzycy. Obrazuje to ponisze zestawienie.

2. Optimal Care - 100% osb z cukrzyc w USA osiga cele leczenia sformuowane przez ADA (perspektywa 30 lat): redukcja przypadkw pnych powika cukrzycy o 18 mln. zmniejszenie liczby zgonw z powodu cukrzycy do 4,2 mln. redukcja kosztw z 132 do 50 mld USD rocznie.3. Committment- poprawne leczenie; 80% osb z cukrzyc w USA uzyskuje cele sformuowane przez ADA (perspektywa 30 lat): redukcja przypadkw pnych powika cukrzycy do 14 mln. zmniejszenie liczby zgonw z powodu cukrzycy do 3,l mln. redukcja kosztw z 132 do 60 mld USD rocznie.W skojarzeniu z wyej zobrazowanymi zadaniami dla diabetologii w USA powstaje pytanie: jak schemat tych wy-

licze odnosi si do Polski?

san ecnicwa cukrc Moiwo wecenia cukrc

Perpekwa 30 a, ica prpadkw

35 mln zawau serca13 mln udaru mzgu6 mln schykowej niewydolnoci nerek8 mln lepoty2 mln amputacji6,7 mln zgonw

Eliminacja powika i zgonw z powodu cukrzycyEliminacja kosztw powika i utraty produktywnoci - okoo 70 mld USD rocznie


22/96

Orginane prace adawce

Origina reearc work


23/96


ANNA KATARZYNA GBOCKA2, WIESAW ZARZYCKI1, MAGORZATA KNA2

PRzyDAtNO WCzEsNEJ, PEDObAROMEtRyCzNEJ

OCENy bIOMEChANIKI stP U Osb z CUKRzyCtyPU 1 DO UstAlANIA INDyWIDUAlNyCh zAlECEPROfIlAKtyKI zEsPOU stOPy CUKRzyCOWEJ

thE sIGNIfICANCE Of thE EARly, PEDObAROMEtRIC AssEssMENtOf thE fOOt bIOMEChANICs IN PERsONs WIth DIAbEtEs MEllItUstyPE 1 IN PERfECtIONING thE INDIvIDUAl, RECOMMENDAtIONs fOR

PROPhylAXIs thE DIAbEtIC fOOt syNDROME1Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorb Wewntrznych Uniwersytetu Medycznego w Biaymstoku,

2Samodzielna Pracownia Kosmetologii Uniwersytetu Medycznego w Biaymstoku

StreSzczenie.pn dm nn n, n d mn d, gln :, d nd , nlgn m n, mlgn, , nd , .z n d n . s n n dm d . jdnm nn nn d

n . z nn, n, ndn, nddn , m d mdl, n, nn ng n, mg d d n d, l .clm n n mn l n lmn .D dn n 30 d 30 d nn 1. pdn nl dn nm-n: m , bMi. onn nn mln . on dn m d, lnn d d n . Dnm dn m dn p m Mdn tn Gmh,Nm.N n n mn md dnm gm.N d n n dn, :1. u md 1 n dn n mnn dn d -n .2. wnn g l m dm nn mlnm nn nlgn.

3. cl d nn d mnn (n. ) lmn l .

s l mn , 1, n l .

Summary. uln mnl d nnng n l t i d nn d ndm.t dm nd d nddl ndn, nd ml nd lgmn, m d , mlll d, nlgl d nldng n, mm, d, ng , . tn nn . t dm nd d . on ng ng n d. bd lgnmn, n, m, n , mm dlmn ll,nd, n l nn n ld mn l, d ndm.


24/96


t d m d n mn n m nng n lllmn d .t d nldd 30 l mn nd 30 mn ll nlld 1 d an nl nm d nldd: -g, g, nd bMi. rd ml nl d. s ln d d, mng n . t dnm d d p m Mdn tn Gmh, Gmn.t n ng n d g.t l nd :

1. in ng mn lng 1 d, n gnn mnl nml dng d ndm.2. t xlnn nmnn gd lgnmn nd l ml mln d, l nd nl-gl dd.3. i l dll nd mnl (g. n ) nn d .

k d mn , 1 d, l lx d ndm.

PRzEsANKI I CElE PRACy

W cigu dugich okresw ewolucji czowiek wytwo-rzy zdolno do staego utrzymywania pionowej posta-wy ciaa. Jego punkt podparcia stanowi stopy. Biorone udzia w lokomocji, ale oprcz tego agodz i tumiwstrzsy powstae podczas poruszania si po rnych

podoach. Ze wzgldu na sw rol stopy naraone s nawiele przecie i urazw wynikajcych nie tylko z cho-dzenia, ale noszenia nieprawidowego obuwia czy nad-miernej masy ciaa.

Niekorzystnie na funkcj i struktur stp wpywaj ternego rodzaju choroby oglnoustrojowe w tym cukrzy-ca. Ze wyrwnanie metaboliczne cukrzycy, neuropatia,

niedokrwienie, nieodpowiednio dobrane obuwie powodu-j rozwijanie si jednego z pnych powika cukrzycyzespou stopy cukrzycowej. Powtarzajce si mikrourazy

powoduj powstawanie modzeli, ran z czasem dochodzido ich zakaenia, tworz si trudno gojce si owrzodze-

nia, ktre mog by przyczyn amputacji czci bd caejstopy (12). Towarzyszca cukrzycy zaburzona przemiana

i dystrybucja kolagenu, czyli jego nadmierne odkadaniew obrbie tkanki podskrnej i okoostawowej oraz gli-kacja s podstaw patologii staww i tkanek okoosta-wowych w cukrzycy (11). Hiperglikemia jest przyczy-n uszkodzenia nerww, naczy krwiononych i tkankicznej. Stwardnienie i zwyrodnienie naczy krwiono-nych powoduje mikro- i makroangiopati, uszkodzenienerww obwodowych i tkanki cznej (9,10). Zanikajminie, zaburzona zostaje rwnowaga midzy prostow-nikami a zginaczami i zmienia si uksztatowanie stopy.

Nastpuje ograniczenie ruchomoci staww, nieprawido-wo rozkada si cinienie wewntrzne (4).

Zdrowa stopa styka si z podoem jedynie w trzechpunktach, ktre po poczeniu tworz trjkt. Jego boki touki stopy tworzce sklepienie poprzeczne i podune. Nanich opiera si ciar ciaa czowieka (ryc. 1).

Rc. 1. Punk podparcia i uki op.

a) uk poprecn (kepienie poprecne)

) uk podun ewnrn (kepienie podune)

c) uk podun prrodkow (kepienie podune)


25/96


W punktach podparcia stopy dziaa nacisk, co powodujetworzenie si zgrubie i stwardnie naskrka tzw. modze-li. U osb chorych na cukrzyc obserwujemy zwikszonynacisk na 2,3,4,5 gow koci rdstopia (7,8).

Sklepienie podune stopy dzieli si na cz przyrodkowi boczn. Cz przyrodkowa, biegnie od guza pitowe-go do dalszych kocw 1 -3 koci rdstopia, ktre stano-

wi punkt podparcia. Utworzony uk jest elastyczny, po-siada wydrenie do 18 mm i peni funkcj resora. Czboczna przebiega przez ko skokow koczy si nadalszych kocach koci 4 i 5 rdstopia. Charakteryzujesi niewielkim wydreniem < 5mm, ma ruchomoci,niemal na caej powierzchni styka si z podoem i penifunkcj statyczn.

Sklepienie poprzeczne stopy utworzone jest przez go-wy koci rdstopia. W czasie poruszania si uk ten ulegawydueniu (ponad 1 cm). W warunkach odcienia stopa

podparta jest na gowach 1 i 5 koci rdstopia. W koco-wej fazie kroku obcienie przenoszone jest na gowy 2 - 4.

Przyczyn deformacji i chorb stp s rne zaburze-nia patozjologiczne i anatomiczne, gwnie osabionyukad mini i wizade stopy, wszelkiego rodzaju choro-

by oglnoustrojowe na przykad: znaczna otyo, wadynarzdu ruchu, choroby neurologiczne w tym neuropa-tia, reumatologiczne, cukrzyca, czy te nieprawidoweobuwie, skarpety, poczochy. Wszystkie one zaburzaj

prawidow funkcj stopy i znajduj odzwierciedleniew rozmieszczeniu punktw podparcia. S przyczyn

powstawania deformacji i wad stp. Prolaktyka moezmniejszy czsto wystpowania deformacji i stopieich nasilenia. Obejmuje ona gwnie edukacj, dobre wy-

rwnanie cukrzycy oraz zaopatrzenie ortopedyczne.Celem pracy byo badanie biomechaniki stp, czylistatyki i dynamiki u osb z cukrzyc typu 1 w odniesieniudo osb zdrowych.

MAtERIA I MEtODy

Charakterystyka badanych osbDo bada wczone zostay kobiety zdrowe i kobiety

z cukrzyc typu 1. Wszystkie badane byy w wieku od 18do 35 lat.

Z bada wykluczone zostay te kobiety, u ktrych wy-

stpoway niezwizane z chorob podstawow zmiany

anatomiczne powodujce zaburzenia mechaniki stopy tj.:wady narzdu ruchu, znaczna otyo, schorzenia neuro-

logiczne powodujce trudnoci w poruszaniu si (w tymneuropatia). Charakterystyk grup przedstawiono w tab.1 i tab. 2.

Metody badaniaU badanych kobiet wykonane zostay: dokadne bada-

nie podmiotowe i przedmiotowe z uwzgldnieniem wy-wiadu w kierunku dolegliwoci ze strony stp.

Dokonano analizy danych antropometrycznych: masyciaa, wzrostu, na ich podstawie wyliczono BMI.

U osb z cukrzyc uzyskano dane kliniczne dotycz-ce czasu trwania choroby, rodzaju stosowanego leczeniaoraz parametry pozwalajce na ocen stopnia wyrwna-

nia metabolicznego cukrzycy: glikemi na czczo i po po-siku oraz hemoglobin glikowan.Wanym elementem badania stp byo badanie neu-

rologiczne (1,5). Obejmuje ono:- ocen czucia blu (delikatne ukucie symetrycznych

punktw w obrbie koczyn dolnych za pomoc igy),- ocen czucia dotyku (poprzez dotykanie wacikiem

symetrycznych punktw),- ocena odruchw skokowych obu stp (uderzenie

moteczkiem neurologicznym w cigno Achillesa- pacjent powinien klcze na kolanach ze stopamiluno opuszczonymi w d).

W wyej wymienionych badaniach porwnywano sy-metri czucia, oraz odruchw na obu koczynach.- Ocen czucia wibracji przeprowadzon za pomoc

stroika o czstotliwoci 128 Hz. Badanie polega naprzyoeniu drgajcego kamertonu do koci palucha(grzbietowa strona paliczka dystalnego) (5).

W tym celu wykonano 2 minutowe badanie stpopracowane przez Cavanagh i wsppr. (3), ktre w szyb-ki sposb pozwala dokona oceny stanu stp. Dokadnieobejrzano wszystkie powierzchnie stopy, ze zwrceniemuwagi na:

ta. 1. Wiek, dane anropomercne koie drowc.

ta. 2. Wiek, dane anropomercne koie corc nacukrc pu 1.

Koie drowe nie dce w ci N=20

r sD Me

Wiek [lat] 25,953,47 25,5

Wzrost [cm] 1663,8 168

Masa ciaa [kg] 56,654,96 56

BMI [kg/m2] 20,752,86 20

Koie core na cukrc pu 1 nie dce w ci N=20

r sD Me

Wiek [lat] 27,953,66 28,5

Wzrost [cm] 164,054,93 164

Masa ciaa [kg] 60,655,41 62BMI [kg/m2] 22,82,58 22

HbA1c [%] 6,580,41 6,50

Glikemiana czczo [mg/dll]

118,2315,74 115,55

Glikemia po posiku[mg/dl]

146,0415,25 146,15

Czas trwaniacukrzycy

6,62,3 6,5


26/96


- obecno uszkodze naskrka, zgrubie, maceracji,modzeli, wyleww krwawych w obrbie modzeli

oraz owrzodze,- cech ttna na ttnicach stp,- stan paznokci pod ktem obecnoci ich uszkodze,

wrastania, infekcji grzybiczych,- obecno deformacji w obrbie stp,- stan i jako skarpet i obuwia (10).

Ocen dynamiki stp przeprowadzono wykorzystujcsystem Parotec sucy do oceny cinie wywieranych

przez stop na podoe podczas chodu (dynamiczne ob-cienie stopy) przy uyciu wkadki pomiarowej umiesz-czonej wewntrz buta pacjentki (2,13,14).

Ocen statyki stp prowadzono poprzez wykonanieodbitki podporowej powierzchni stopy wykonanej za po-moc podoskopu zbudowanego z odpowiednio ustawio-nych luster, lampy i kamery.

Wyznaczono nastpujce biomechaniczne wskanikii kty:

- dugo stopy,- szeroko stopy,- Wskanik Wejsoga,- Wskanik ktowy Clarkea,- Wskanik Sztritera Godunowa.

Dziki badaniu podoskopowemu otrzymalimy infor-macje niezbdne do prawidowego rozpoznania wad stp:

paskostopia podunego, poprzecznego, kolawoci, czyszpotawoci palcw. Moliwe byo te wykonanie indy-widualnie dopasowanych wkadek.

WyNIKI bADA

Wyniki oznacze badanych w 2 grupach: 1. osb zdro-wych i 2. kobiet z cukrzyc typu 1 zebrano w tabelach 3 i 4.

W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchylecharakterystycznych dla istotnych wad anatomicznychi czynnociowych stp.

Na podstawie analizy wynikw bada podoskopo-

wych przeprowadzonych w grupach kontrolnych kobietzdrowych i chorujcych na cukrzyc typu 1, nie stwier-dzono istotnych statystycznie rnic. Badanie pedobaro-graczne nie wykazao istotnych statystycznie rnic do-tyczcych obcienia poszczeglnych stref stp midzy

badanymi grupami.

DysKUsJA

W badanych grupie kobiet z cukrzyc typu 1 niestwierdzono istotnych odchyle w zakresie wskani-

badanewkaniki

GRUPA KObIEtzDROWyCh N=30

GRUPA KObIEt z CUKRzyC tyPU 1N=30

rednia sD Me rednia sD Me

Dugo stopy prawej [mm] 231,207,1 232,0 232,7083 231,5

Dugo stopy lewej [mm] 230,057,4 2300 228,86 2290

Szeroko stopy prawej [mm] 89,53,6 89,0 88,14,3 87,5

Szeroko stopy lewej [mm] 89,84,1 90,0 87,06,0 86,0Wskanik Wejsfloga prawy 2,50,1 2,5 2,50,0 2,5

Wskanik Wejsfloga lewy 2,50,1 2,5 2,50,0 2,5

Wskanik Sztritera Godunowa prawy 0,30,0 0,4 0,30,0 0,3

Wskanik Sztritera Godunowa lewy 0,30,0 0,3 0,30,1 0,3

Kt Clarkea prawy [stopni] 48,47,7 49,1 46,56,9 47,8

Kt Clarkea lewy [stopni

Medycyna Metaboliczna - 2013, tom XVII, nr 4

Documents

Transcript of Medycyna Metaboliczna - 2013, tom XVII, nr 4