Medycyna Metaboliczna - 2016, tom XX, nr 2

7/25/2019 Medycyna Metaboliczna - 2016, tom XX, nr 2

1/88

Psychologiczne i spoeczne uwarunkowania

profilaktyki i leczenia cukrzycy

Zapadalno na nowotwory zoliwe i oglna

umieralno a rodzaj farmakoterapii cukrzycy:

dane NFZ

Insulinoterapia podczas stosowania

cakowitego ywienia parenteralnego

Monitor Profilaktyki i Leczenia Powika

Sercowych i Naczyniowych w Cukrzycy

dla lekarzy wszystkich specjalnoci, opartyna zasadach EBM i patient-centered care

kwartalnik/quarterlynumer/number

tom/volume

rok/year

2

XX

2016

Cena: 20 z, prenumerata roczna: 80 z

Czasopismo w bazie www.medycyna-metaboliczna.pl

Index Copernicus 4,7 pkt

Punkty edukacyjne 20 pkt

Wydawca: Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

2 0 L A T Z C Z Y T E L N I K A M I

Metabolic Medicine - advances in research and therapy of diabetes mellitus,

obesity, atherosclerosis, endocrinopathies, metabolic diseases


2/88

Planowana tre nr 3/2016 Medycyny Metabolicznej

Krytyczne ujecie obowizujcej klasyfkacji cukrzycy,

Indywidualizacja ywienia w leczeniu cukrzycy,

Patofzjologia i leczenie insulinoopornoci,

7 wad gwnych systemu opieki diabetologicznej w Polsce,

Socjologia w praktyce diabetologa.

Ksikawana dla Twojej kompleksowej praktyki lekarskiej

Jan Tato, Anna Czech, Magorzata BernasZoa Szczeklik-Kumala, Ewa Biernacka

Monografa naukowo-zawodowa

Socjologia cukrzycyOpieka medyczna skupiona na osobie pacjenta

Czytajcie innowacyjn dla praktyki diabetologicznej ksik Socjologia cukrzycy

(J. Tato, A. Czech, M. Bernas, Z. Szczeklik-Kumala, E. Biernacka, wyd. Esculap,d, 2013, str. 1-406).

Zgodnie z midzynarodow rekomendacj (ADA, EASD, IDF, PTD) patient-centered

care - opieki diabetologicznej skupionej na osobie pacjenta, ksika wskazuje jak wbu-

dowa socjologi do praktyki opieki diabetologicznej.

Zostaa wydana pod patronatem Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

oraz Sekcji Spoecznej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Jest do nabycia korespondencyjnie pod adresem redakcji Medycyny Metabolicznej

- ul. Pocka 15C/73, 01-231 Warszawa, (e-mail: [email protected]), cena 40 z.


3/88

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl 3

Medycyna Metaboliczna

Rok 2016 Nr 2Tom XX

prof. dr hab. med. Jean-Philippe ASSAL (Szwajcaria)doc. dr Rudolf CHLUP (Czechy)prof. dr hab. med. Barbara CYBULSKA (Warszawa)prof. dr med. John DAY (Anglia)prof. dr hab. Aldona DEMBISKA-KlE (Krakw)prof. dr med. Marek GRZYWA (Rzeszw)prof. dr med. Markolf HANEFELD (Niemcy)prof. dr hab. med. Franciszek KOKOT (Katowice)prof. dr Ingrid MLHAUSER (Niemcy)prof. dr med. Arne MELANDER (Szwecja)

prof. dr hab. med. Kazimierz OSTROWSKI (Warszawa)prof. dr hab. med. Daniel POMETTA (Genewa)prof. dr hab. med. Danuta PUPEK-MUSIALIK (Pozna)prof. dr med. Jan SKRHA (Czechy)prof. dr med. Kazimierz WARDYN

prof. dr hab. med. Jan Tatoprof. dr hah. med. Anna Czechprof. dr hab. med. Elbieta Bandurska-Stankiewiczprof. dr hab. med. Tomasz Bednarczukdr med. Magorzata Bernas

dr hab. med. Mariusz Jasikprof. dr hab. med. Waldemar Karnafeldr med. Marek Kowrachdr med. Zofia Szczeklik-Kumala

ul. Pocka 15C/73, 01-237 WarszawaTowarzystwo Edukacji Terapeutycznej(c/o J. Tato) [email protected]. kom. 506-203-860

Nakad 350 egz., dostpno bezpatna w internecie:

www.medycyna-metaboliczna.plZastrzegamy prawo redagowania i skracania nadesanych tekstw.

Nie ponosimy odpowiedzialnoci za tre zamieszczonych reklami ogosze.

RADA NAUKOWA I PROGRAMOWA

REDAKCJARedaktorzy Naczelni:

Czonkowie Redakcji:

Adres Redakcjii Wydawcy


4/88

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl4

Spis treci

Contents

Chief Editor presents Nr 2/2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

EDITORIALS

Jan Tato:Signicance of the psychosocial aspects for reaching the

better quality of therapy and life of persons with diabetes mellitus. . . 8

Zoa Szczeklik-Kumala, Magorzata Bernas:Conicts of intereses:physicians and patients against pharmaceutical and managerial businessinstitutions how to remove therapeutical illusions and falsehood inthese relations? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ORIGINAL RESEARCH WORKS

Tomasz Czeleko, Andrzej liwczyski, Waldemar Karnafel:Assessmentof the inuence of combined antidiabetic therapy on the morbidity andgeneral mortality in the population of 230 551 persons with diabetesmellitus in Poland. Analysis of the National Health Fund data for the

period 2008-2014 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Aneta Brot, Katarzyna Grnik, Pawe Szczepaniec:Patient with total

parenteral nutrition choice of the optimal insulintherapy . . . . . . . . . . 30

Irena Heszen, Paulina Flisiak:Toward patients family: the role ofpositive emotions in the parents adaptation to their children illness afterdiagnosis of type 1 diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

REVIEWS OF RESEARCH WORKS

Magorzata Bernas:Personalization of diabetes mellitus care increasesthe quality of the therapeutic out-comes and life quality of patients . 44

Jan Tato, Anna Czech, Danuta Pupek-Musialik, Magorzata Bernas:Monitor - how practically manage the prophylaxis and therapy ofthe macrovascular diseases (atherosclerosis) in persons with diabetesmellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

IMPORTANT, PROFESSIONAL INFORMATIONS

Report of Social Diabetology Section of Polish Diabetes Associationfor 2015/2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Various important informations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Regulations of papers publishing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Redaktor Naczelny przedstawia Nr 2/2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

OD REDAKCJI

Jan Tato:Znaczenie psychospoecznych aspektw w osiganiu

lepszych wynikw leczenia i jakoci ycia osb z cukrzyc. . . . . . . . . . . 8

Zoa Szczeklik-Kumala, Magorzata Bernas:Konikty intereswmidzy medykami oraz ich pacjentami a menederami opiekizdrowotnej - jak usuwa iluzje i hipokryzj tych relacji? . . . . . . . . . . . . . 15

ORYGINALNE PRACE BADAWCZE

Tomasz Czeleko, Andrzej liwczyski, Waldemar Karnafel:Ocenawpywu skojarzonego leczenia przeciwcukrzycowego na chorobowoi ogln umieralno w populacji osb z cukrzyc w Polsce. Analizadanych Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczca populacji 230 551osb z cukrzyc w okresie 2008-2014 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Aneta Brot, Katarzyna Grnik, Pawe Szczepaniec:Chory

cakowicie ywiony pozajelitowo wybr optymalnego sposobuinsulinoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Irena Heszen, Paulina Flisiak:W stron rodziny chorego; rola emocjipozytywnych w adaptacji rodzicw do choroby dziecka po rozpoznaniucukrzycy typu 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

PRACE BADAWCZE, POGLDOWE

Magorzata Bernas:Personalizacja leczenia cukrzycy zwiksza jakowynikw leczenia i ycia pacjentw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Jan Tato, Anna Czech, Danuta Pupek-Musialik, Magorzata Bernas:Monitor prolaktyki i leczenia powika sercowych i naczyniowychw cukrzycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

WANE, ZAWODOWE INFORMACJE

Sprawozdanie z dziaalnoci Sekcji Diabetologii Spoecznej PolskiegoTowarzystwa Diabetologicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Rne wane informacje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Regulamin ogaszania publikacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

The Living Textbook of Diabetes

Join the Diapedia initiative

DIAPEDIA

Diapedia is a free, open-access, peer-reviewed, unbiased and up-to-date knowledge base about all aspects

of diabetes mellitus.

www.diapedia.org

An initiative of EASD


5/88


Redaktor Naczelny przedstawia numer 2/2016

Chief-Editor presents Nr 2/2016

Obecny numer 2/2016 Medycyny Metabolicznej ma ukad szczeglny. Obok

prac: - a) analizujcych kliniczne znaczenie psychospoecznych aspektw w lecze-

niu cukrzycy w deniu do zwikszenia jakoci wynikw leczenia i ycia osb

z cukrzyc przedstawia take - b) prace kliniczne w formie Monitora prolaktykii leczenia powika sercowych i naczyniowych w cukrzycy. S to zalecenia do celw

praktycznej opieki kardiodiabetologicznej.

W opracowaniach odnoszcych si do c) diagnostyki i terapeutycznego uj-

mowania psychologicznych i socjologicznych zaburze powodowanych przez

cukrzyc - d) stresw zwizanych z przewlekym, ale koniecznym codziennie, le-

czeniem cukrzycy oraz e) do ogranicze aktywnoci yciowej pacjentw Autorzy

przedstawiaj wiele praktycznych spostrzee i wnioskw. Wskazuj, e psychologiczne i socjologiczne zaburzenia

w przebiegu cukrzycy wymagaj rutynowo indywidualnej diagnostyki i terapii. Powinny zawsze stanowi przedmiot

wsparcia rodzinnego i spoecznego (J. Tato, Z. Szczeklik-Kumala, M. Bernas).

W osobnej, oryginalnej publikacji podano wyniki analizy wpyww rnego rodzaju skojarzonej farmakoterapii cuk-

rzycy na zapadalno na nowotwory zoliwe oraz na ogln umieralno w duej populacji osb z cukrzyc rejestrowanej

w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Wyniki wskazuj, e kojarzenie pochodnych sulfonylomocznika z innymi lekami przeciwcukrzycowymi wywiera

pogarszajcy wpyw na ryzyko nowotworw i take ogln umieralno. Problem powyszy ma due znaczenie kliniczne

wymaga dalszych bada (T. Czeleko, A. liwczyski, W. Karnafel).

Wane obserwacje w zakresie szczeglnych sytuacji klinicznych podaje praca dotyczca stosowania insuliny przy

ywieniu wycznie parenteralnym (A. Brot, K. Grnik, P. Szczepaniec).

Opracowania psychospoecznych aspektw leczenia cukrzycy wzbogaca oryginalna praca I. Heszen oraz P. Flisiak

analizujaca emocjonalne aspekty adaptacji rodzicw do zachorowania ich dziecka na cukrzyc typu 1. Wnioski z tychobserwacji daj podstaw do ustalenia sposobw uzyskiwania pozytywnej adaptacji. Naley do nich midzy innymi

zasada personalizacji opieki diabetologicznej, speniajca postulat patient-centered care.

Osobnym dziaem jest podanie w nr 2/2016 systematycznego przegldu (Monitora) caoksztatu wspczesnych mo-

liwoci prolaktyki pierwotnej i wtrnej chorb serca i duych ttnic (makroangiopatii) u osb z cukrzyc. Opracowa-

nie to przedstawia problematyk powika naczyniowych (miadyc cukrzycow) stanowicych gwn przyczyn

miertelnoci osb z cukrzyc w postaci praktycznych zalece, opartych na postpach patozjologii. Stanowi powinno

przedmiot zainteresowania lekarzy rnych specjalnoci zajmujcych si opiek medyczn dla osb z cukrzyc (J. Tato,

A. Czech, D. Pupek-Musialik, M. Bernas).

W dziale wanych informacji Sekcja Diabetologii Spoecznej PTD informuje o swojej dziaalnoci. Podano take

szereg wanych dla praktyki opieki diabetologicznej innych wiadomoci.W nastpnym numerze (3/2016) zapowiedziano przedstawienie aktualnych opracowa dotyczcych zmian w klasyka-

cji cukrzycy, indywidualizacji leczenia szczeglnie w zakresie stylu ycia oraz patogenezy i leczenia insulinoopornoci.

Jan Tato

Redaktor Naczelny

Medycyny Metabolicznej


6/88


Ocena wynikw bada EBM

Medycyna oparta na dowodach (EBM) podkrela znaczenie systematycznych bada klinicznych i terapeutycz-

nych, randomizowanych, opartych na waciwej liczbie przypadkw i jakoci obserwacji.

Schemat oceny bada i ich opisw wedug kryteriw medycyny opartej na dowodach uj mona w formiekilku rodzajw analiz metodologicznych:

1. Zotym standardem jest randomizowane badanie kontrolowane(RCT randomized controlled trial),

polegajce na losowym przydziale do grupy badanej lub kontrolnej oraz ukryciu kodu randomizacji. W hie-

rarchii wanoci bada w medycynie kolejne miejsca zajmuj: due badanie RCT, mae badanie RCT,

nierandomizowane (non-RCT) badanie ze wspczesn grup kontroln, non-RCT z historyczn grupa

kontroln, badanie kohortowe, badanie kliniczno-kontrolne, rejestr, opis serii przypadkw, na kocu opis

pojedynczego przypadku. Wyniki bada prospektywnych maj pierwszestwo w hierarchii przed badaniami

retrospektywnymi. Naley odpowiedzie na pytania: jak dugo trwaa obserwacja, jakie byy kryteria pier-

wotnego wykluczenia przed rozpoczciem badania, jaki odsetek pacjentw wykluczono z badania w trakcie

jego trwania i z jakich powodw, jaki jest zakres dokumentacji miertelnoci, jak opisano czynniki zakca-jce i w zwizku z tym czy wykonano analizy w warstwach, czy uwzgldniono w wyniku wiek, a take jak

dokadna jest analiza statystyczna?

2. W statystycznej ocenie wynikw najczciej bierze si pod uwag nastpujce parametry:

- Rbi R

k, czyli ryzyko w grupie badanej i grupie kontrolnej,

- RR (relative risk), czyli ryzyko wzgldne, bdce stosunkiem ryzyka w grupie badanej do ryzyka w grupie

kontrolnej (Rb/R

k),

- RRR (relative risk reduction), czyli redukcja ryzyka wzgldnego, obliczana wedug wzoru: RRR = 1 RR,

- ARR (absolute risk reduction), czyli bezwzgldne zmniejszenie ryzyka bdce rnic midzy ryzykiem

w grupie kontrolnej a ryzykiem w grupie badanej,

- NNT (numer needed to treat), czyli okrelenie, ilu pacjentw naley podda leczeniu, aby zapobiec jednemu

wynikowi negatywnemu, obliczane wedug wzoru: NNT = 1/ARR,

- OR (odds ratio), czyli iloraz szans, obliczany w badaniach kliniczno-kontrolnych, zbliony do wartoci

RR, oblicza si wedug szczeglnego wzoru,

- wane w ocenie statystycznej s takie parametry, jak warto p, poziom istotnoci , poziom ufnoci 1-

oraz przedzia ufnoci CI (condence interval).


7/88

Od redakcji

Editorials


8/88


JAN TATO

ZNACZENIE PSYCHOSPOECZNYCH ASPEKTW

W OSIGANIU LEPSZYCH WYNIKW LECZENIAI JAKOCI YCIA OSB Z CUKLRZYC

SIGNIFICANCE OF THE PSYCHOSOCIAL ASPECTS FOR REACHING THEBETTER QUALITY OF THERAPY AND LIFE OF PERSONS WITH DIABETES

MELLITUS

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Sekcja Diabetologii Spoecznej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

STRESZCZENIE. Rozwj cywilizacji, czyli zmiany spoeczne, ekonomiczne i technologiczne, a take postpy naukowe, dziaaj jako siy

przeksztacajce zasady opieki medycznej w szczeglnoci opieki diabetologicznej. Z jednej strony pojawi si uznany przez wiele grupeksperckich midzynarodowych organizacji priorytet realizowania opieki diabetologicznej skupionej na osobie pacjenta. Z drugiej strony jed-

nak epidemiczny charakter cukrzycy, czyli bardzo dua wielko populacji osb wymagajcych opieki diabetologicznej, stwarza koniecznooglnych, czyli systemowych regulacji opieki diabetologicznej i dziaa lekarza. Maj one rny charakter. Powstaj menederskie nakazyodnoszce si do praktyki lekarskiej. Stwarzaj one konflikt z indywidualnym ujciem opieki lekarskiej. Pojawia si praktyczny problem: jakusuwa ten konflikt z utrzymaniem priorytetu zasady indywidualnej opieki skupionej na osobie pacjenta, jak utrzyma priorytet indywidu-

alnych potrzeb pacjentw?W opracowaniu problem ten poddano opartej na wasnym dowiadczeniu, dyskusji i sformuowano prb odpowiedzi na te powane pytania.Podstawowym warunkiem, codziennie skutecznej, opieki medycznej dla osb z cukrzyc jest zbudowanie aktywnego, intelektualnego orazemocjonalnego zaangaowania do realizacji zalece leczniczych. Powinno ono mie pozytywny, oparty na zaufaniu miedzy lekarzem i pacjentem

charakter. Caoksztat tego rodzaju intelektualnych (edukacja) i emocjonalnych (zaufanie) uwarunkowa okreli mona mianem motywacjiterapeutycznej. Zapewnia ona korzystn przestrzegalno realizacji leczenia. Do tego celu potrzebne s dziaania lekarza pozytywnie kszta-tujce osobowo pacjenta, jego zdolno do radzenia sobie ze stresem, do pozyskiwania wsparcia spoecznego. Zwiksza si w ten sposb

odporno psychospoeczna pacjentw. Powstaj warunki do uzyskiwania lepszej jakoci wynikw leczenia i ycia chorych na cukrzyc.

Sowa kluczowe Cukrzyca, zaburzenia psychospoeczne, stres chorowania, komunikacja lekarz-pacjent, motywacja lecznicza, opieka

skupiona na osobie pacjenta.

SUMMARY.New, post-modernistic civilization it means social, economical and technological transformations and also medical scientificprogress act as strong forces changing the values and methods of the medical care, especially of the diabetological care. On one hand therecommended by almost all international organizations and the medical profession principle of patient-centered care has been acceptedwith engagement by practitioners. In the same time such factors like epidemic character of diabetes mellitus morbidity it means the mag-

nitude of the diabetic population creates the necessity of the more general, systemic, administrative regulations of the diabetological care.The managerial orders guiding the diabetological practice are formed. They may be in conflict with the rule of patient-centered care. The

problem arises: how to remove this conflict in the way preserving the superiority of the individual patient interest?In the paper this problem is discussed and pertinent proposals of several basic principles of its solution, in real life practice, are presented.One of the very essential conditions of organizing the effective, optimal medical care for persons with diabetes mellitus, in the real world

surroundings, is the constitution of the active, intellectual and emotional, also social and educational engagement of the patient in the everyday realization of medical recommendations. It should have the positive, based on mutual confidence between physician and patient character.


9/88


WPROWADZENIE

Fakt zachorowania na dugotrwa chorob jak jestcukrzyca, konieczno codziennych wysikw terapeu-tycznych, obserwacja zmiennych wynikw leczenia i kru-choci uwarunkowanego leczeniem zdrowia, pogorszeniesytuacji spoecznej i ekonomicznej, to lista stresw dzia-ajcych na pacjenta. Konieczne jest wyzwolenie go z ta-kiej sytuacji przez umiejtne indywidualne rozpoznanie,oddziaywanie terapeutyczne i wzmocnienie odpornoci

psychospoecznej. Jest to sfera dziaa psychologicznychw leczeniu cukrzycy i osiganiu dobrej jakoci ycia przezpacjentw (1, 2, 3).

Historia.Podkrela to rozwj analizy egzystencjalneji humanistycznej psychologii. Kierunek ten tworzyli Bi-swanger (Szwajcaria), Frank (Austria) i Popielarski (Pol-ska). Ta pierwsza analiza nawizuje do bardziej optymi-stycznego odamu lozoi egzystencjalnej (Kierkegaard),ta druga jest jej rozwiniciem. Zakada, e kady czowiek

przychodzi na wiat z wewntrznym deniem poszuki-wania i znajdowania sensu ycia. Sens ycia znajduje siurzeczywistniajc wartoci (4). Jest ich wiele. Pacjent

moe sugerowa je lekarzowi i odwrotnie.

Badania zalenoci midzy chorowaniem na cukrzyca zaburzeniami osobowoci, emocjonalnoci i motywacji

pacjentw prowadzi w Polsce wiele orodkw szczegl-nie zesp I. Heszen (Wysza Szkoa Psychologii Spoecz-nej, Warszawa) (4, 5, 6).

Cukrzyca jest chorob o bardzo szczeglnym charak-terze. Ma charakter przewleky ale wymaga codziennychinterwencji terapeutycznych. Wraz z upywem czasu jejkliniczne objawy ulegaj nasileniu, pojawiaj si rne-go rodzaju powikania i choroby dodatkowe. Jednocze-

nie pacjent moe dowiadcza utrudnie emocjonalnych,spoecznych i ekonomicznych.Powysze okolicznoci powoduj, e zarwno leczenie

jak i przezwycienie yciowych utrudnie pacjentw mawielokierunkowy charakter obejmuje dziaania od tera-

peutycznych efektw biologicznych do wpyww buduj-cych specjaln -emocjonaln i psychospoeczn odpornoosb z cukrzyc (tab. 1).

Potrzebne jest budowanie skutecznej umiejtnoci yciaz cukrzyc czyli zwikszanie siy yciowej pacjentw (7,8). Tego rodzaju denie stwarza potrzeb psychospoecz-nej denicji cukrzycy.

The whole spectrum at such intellectual, emotional, social, educational and economical adaptations could be named as therapeutic motivation.

It assures the efficient compliance. For achieving such attitude the physician should positively influence the patient personality, his ability ofcoping with stresses and organizing the social support. In this way the psychosocial resistance of the patients is increasing. The conditions

for better quality of therapy outcomes and life are arising.

Key words Diabetes mellitus stress of diabetes mellitus therapy, communication between physician and patient, therapeutic motivation,patient-centered care.

Tab. 1. Osobniczy (personalny) ukad patologii w cukrzycy.


10/88


Odczuwanie dobrej jakoci ycia jest u chorych nacukrzyc czsto wyranie zmniejszone. Z tego wzgldutego rodzaju denicj cukrzycy - z punktu widzenia co-dziennych, yciowych problemw osb z cukrzyc mo-na sformuowa nastpujco:

Psychospoeczna denicja cukrzycy1. Okrelenie potrzeb psychospoecznych i edukacyjnych

w celu uatwienia kompleksowego nauczania zacho-wa i stylu ycia, ograniczajcach negatywne wpywycukrzycy.

2. Wytworzenie pozytywnej motywacji, ulepszenie zrozu-mienia siebie i innych, denie do wykreowania aktyw-nej postawy wobec zmiany wartoci yciowych.

3. Zwikszenie odpornoci psychospoecznej i zdolnociograniczenia wpywu cukrzycy na karier spoeczn.

4. Przeciwdziaanie lkowi, depresji, zmczeniu, frustracji.5. Nabycie penej sprawnoci w samokontroli cukrzycy

i regulacji dawek lekw.6. Uksztatowanie osobowoci zdolnej do speniania

rl spoecznych, do osignicia dobrej jakoci yciai emancypacji, do zwalczania dyskryminacji (8, 9).Dziaania lekarza powinny obejmowa rne kierunki

wymienione w powyszej denicji (tab. 2).Obok patozjologicznej diagnostyki i kontroli zaburze

metabolicznych wskazane jest wic okrelanie caej ska-li zaama emocjonalnych, spoecznych i take zakresudyskryminacji ekonomicznej. Tego rodzaju opieka dia-

betologiczna przynosi nie tylko osiganie lepszej jakociwynikw leczenia ale take jakoci ycia pacjentw (8, 9).

WPYW CHOROWANIA NA CUKRZYCNA OSOBOWO (STAN EMOCJONALNY)

PACJENTW

1. ZABURZENIA OSOBOWOCI

Wymiary czynnociowe i jakociowe cechy osobowoci sokreleniami przydatnymi w diagnostyce klinicznej zaburzeosobowoci u chorych na cukrzyc. Lekarz zawsze powiniendy do ustalenia wiodcych cech osobowoci swojego pa-cjenta w celu ich wykorzystania w praktyce leczniczej.

Naley wic zawsze wiedzie:1) do czego pacjent dy,2) czy umie okreli swoje podstawowe cele yciowei lecznicze, 3) czy umie zrezygnowa z doranych przy-

jemnoci, aby zrealizowa odlegy, ale gwny cel, 4) czyodczuwa motywy i zna sposoby osignicia celu, 5) jaka

jest rzeczywista sprawno jego dziaania, 6) czy potra- kontrolowa swoje pobudzenia emocjonalne zwizane

z chorob, 7) jak zachowa si w sytuacjach dodatkowegostresu, 8) czy dy do podejmowania zada trudnych, czyte atwo si wycofuje, 9) czy skupia si na wykonywaniuistoty zadania, czy tylko na zewntrznym obrazie (jakwypadnie) wykonywania zada, powstajcym w oczachinnych ludzi, 10) czy ludzi, przedmioty i wydarzenia oce-nia tylko z pozycji wasnych interesw i korzyci, czyte dostrzega potrzeby innych osb i angauje si w ichrealizacj, 11) czy sprawnie przystosowuje si do zmianzachodzcych w jego bliszym i dalszym rodowisku

Tab. 2. Doktryna caociowej, partnerskiej opieki skupionej na osobie pacjenta z cukrzyc.


11/88


spoecznym, 12) czy zachowanie przed chorob i obecniew podobnych sytuacjach byoby zblione.

W zakres osobowoci wchodz take przekonania,a wic osobiste, zabarwione emocjonalnie opinie, pogldy,take opinie bardziej zobiektywizowane i postawy, a wici trwaa gotowo do reagowania w okrelony sposb, pre-dyspozycja do okrelonych zachowa. S to mechanizmy

widzenia siebie i wiata. Oczywicie ulegaj one przemia-nom. Osobowo jest struktur dynamiczn. Zmienia siw wyniku integrowania, a wic scalania rnych poznaw-czych i emocjonalno-motywacyjnych mechanizmw regu-lujcych stosunek jednostki do siebie, do swojej choroby,do swojego zdrowia i do otoczenia oraz kontrol wasnegodziaania. Pochodn osobowoci jest hierarchia wartocii celw.

Edukacyjna regulacja osobowoci umoliwia psycho-spoeczne przystosowanie jednostki, jej ja do swoich

biologicznych i metodycznych warunkw i potrzeb, a tak-e do otoczenia, do rodowiska wewntrznego i zewntrz-

nego (10, 11).

2. RODZAJE ZABURZE EMOCJONALNYCHI MOTYWACYJNYCH W CUKRZYCY

Istnieje kilkadziesit stanw emocjonalnych lub uczu-ciowych: strach, lk, przygnbienie, gniew, rado, roz-

pacz, wstyd, przeraenie, wdziczno, przyja, mioitd.

Do typowych emocji w przebiegu cukrzycy mona za-

liczy (12, 13):- poczucie winy lub kalectwa;

- reakcje na poczucie zagroenia egzystencji, bezradnoi cierpienie;- reakcje na zmniejszenie odczuwania wasnej wartoci

i zwikszenie zalenoci od osb drugich;- obawa przed sprawianiem blu rodzinie i bliskim;- wpyw depresyjny z jednej strony - ostatecznoci roz-

poznania klinicznego cukrzycy typu 1, a z drugiej - nie-pewno rokowania.Stan emocjonalny jest neurozjologiczn miar wy-

raania stosunku podmiotu (chorego) do siebie, swojego

organizmu, wasnego dziaania, do innych ludzi, zjawisk,rzeczy lub wydarze.

Ma on swoje wykadniki psychologiczne i zjologicz-ne. Wywiera wpyw na motywy i zdolno do dziaania.Gbsze emocje s take silnym czynnikiem motywacyj-nym. Skaniaj do nasilenia aktywnoci lub j poraaj.Wynika to z treci emocji oraz jej dodatniego lub ujemne-

go charakteru. Do dodatnich emocji nale te, ktre czsi z uczuciem przyjemnoci, np. rado, satysfakcja zezrozumienia sytuacji, uczucie wypenienia celu. Pacjentzazwyczaj dy do podtrzymania dopywu bodcw dotego rodzaju emocji. Do ujemnych emocji nale z koleite, ktre wywouj przykro lub depresje i osabiaj ak-tywno, np. smutek lub niekiedy strach (14).

Silne emocje z reguy cz si ze zmianami w ak-tywnoci ukad nerwowego orodkowego i szczeglnieautonomicznego. Mog wywoywa zmiany w percepcji

bodcw zmysowych, w ruchliwoci, zmienia czynnoserca i ttnic, pobudza katabolizm, sprzyja glikogenoli-

zie, zmienia glikemi itd.Stany emocjonalne mona podzieli na:1) nastroje -emocje o nieznacznym nasileniu i czsto dugim (dnie,tygodnie) okresie trwania, 2) wzruszenie - emocje nagei krtkie, skojarzone z reguy z neurowegetatywnymi od-czynami oraz 3) bardzo silne, nage emocje, z wyranymizmianami zachowania, mylenia i odczynami neurowege-tatywnymi. Edukacyjne podejcie do tych zmian moe jeracjonalizowa dla lepszej jakoci leczenia.

Jak ju wspomniano, emocje zmieniaj motywacj dodziaania na rzecz zaspokojenia potrzeb bdcych ich przy-czyn, np. biologicznych (popdy), lub potrzeb wyszych,

np. zdrowotnych, poznawczych lub kulturowych (napdy).Niezaspokojona potrzeba jest motywem, ktry wywoujerozpoczcie lub kontynuowanie dziaa majcych na celu

jej spenienie. Drog do spenienia celw motywacji moeby tylko edukacja.

W praktyce diagnostycznej tych zaburze przydatnymby moe podany poniej kwestionariusz testowy.

Emocje:

1. Czy Pani/Pan odczuwaa/odczuwa w ostatnim okresie lk lub depresjalbo brak chci do poprawyswojego ycia

TAK NIE

2. Czuj lkbez widocznego powodu TAK NIE

3. Czsto myl,e jest to niesprawiedliwe mie cukrzyc podczas, gdy inni ludzie s tak zdrowi TAK NIE

4. Nadzieja, aby prowadzi normalne ycie majc cukrzyc jest bardzo maa TAK NIE

5. Waciwa, pena kontrola cukrzycy wymaga zbyt duo powiceniaoraz jest bardzo niewygodna jejwykonywanie to zbyt due obcienie dla mnie

TAK NIE

KWESTIONARIUSZ OCENY ZABURZE PSYCHOEMOCJONALNYCH POWODOWANYCH

PRZEZ CHOROWANIE NA CUKRZYC


12/88


3. ZESP WYPALENIA KONTROLI CUKRZYCY

Mianem zespou psychospoecznego wypalenia okre-li naley stan struktury osobowoci, emocjonalnoci i ak-tywnoci powodowany przez dugotrwae stresy wynikaj-ce z chorowania na cukrzyc, szczeglnie niepowodzenia

w kontroli choroby, samotnoci i braku wsparcia, ubstwaa take depresji. Powoduj one rezygnacj z aktywnociterapeutycznej, pomijanie celw leczenia, powstawanie

powika, hospitalizacje.Wedug wasnych analiz zesp psychospoeczne-

go wypalenia pojawia si do czsto moe dotyczy(okresowo) 3040% osb z cukrzyc. Maj oni z reguyzbyt du zawarto glikowanej hemoglobiny. Czsto sto modzi ludzie, ale zesp wypalenia moe dotyczyosb w kadym wieku. Niekiedy przyjmuje on posta psy-chicznej reakcji konwersyjnej pacjent ucieka od proble-mw leczenia cukrzycy, zajmujc si rnymi zastpczymi

sprawami, metodami medycyny nieracjonalnej, pojawisi moe anoreksja (jadowstrt) lub bulimia (napadowaaroczno) (14). Powstaniu zespou psychospoecz-nego wypalenia mog sprzyja take rne przyczynyzewntrzne, jak np. utrudnienie w dostpie do sprawneji budzcej zaufanie opieki lekarskiej. Sytuacje te sprzyjaj

powstawaniu powika cukrzycy.Mona sdzi, e zesp psychospoecznego wypale-

nia jest jednym z wanych powodw uzyskiwania niedo-statecznych jakociowo wynikw opieki diabetologicznej.Musi by wic leczony.

W tym zakresie mona przedstawi sze kierunkw

dziaa (17):1. Wczesne rozpoznanie u siebie zespou psychospo-

ecznego wypalenia uwiadomienie sobie, e jeston przyczyn wielu trudnoci w leczeniu. Oto spo-

sb, jak to zrobi za pomoc ustalenia szczeglnych

okolicznoci:- Mam poczucie, e cukrzyca kontroluje moje ycie?TAK/NIE

- Czuj przecienie i stres z powodu zbyt rygorystycz-nych celw, metod leczenia, ktre nie przynosz ocze-kiwanych wynikw?TAK/NIE

- Czuj wrogo do opieki diabetologicznej?TAK/NIE

- Czuj si samotny/a, nie mam znikd zrozumieniai pomocy?TAK/NIE

- Przyzwyczaiem/am si do nieosigania celw leczenia stay si one dla mnie obojtne?TAK/NIE

- Zaniedbuj wizyty u lekarza i badanie?TAK/NIE

- Nie mam nadziei na jakkolwiek popraw?TAK/NIE

2. Ustalenie na nowo silnego, partnerskiego i przyjaciel-skiego zwizku z lekarzem i zespoem medycznym,wprowadzenie nowych metod leczenia, odpoczynkui rekreacji.

Negacja choroby:

6. Nie chc, aby inni ludzie wiedzieli, e choruj na cukrzyc TAK NIE

7. Jeli powiedz, e masz cukrzyc to jest to jak otrzymanie karnego wyroku TAK NIE

8. Czsto zapominam, e mam cukrzyc TAK NIE

9. Jestem usatysfakcjonowany, zadowolony z mojego ycia osobistego TAK NIE

Satysfakcja z opieki medycznej:

10. Mwienie lekarzowi o swojej cukrzycy powoduje, e czuj si lepiej TAK NIE

11. Czy Pani/Pan jest zadowolona/y z jakoci (poziomu) i organizacji opieki, ktr w zakresie cukrzycyotrzymuje od lekarza i medycznego personelu w cigu ostatniego roku

TAK NIE

12. Czy Pani/Pan odwiedza/a osoby, ktre nie s lekarzami lub pielgniarkami z dyplomem czyli osobywiadczce tzw. nie-konwencjonaln, znachorsk medycyn aby leczy swoja cukrzyc

TAK NIE

Wyniki oglne:Psychologiczne zaburzenia:

Obecne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nieobecne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dodatkowe dane


13/88


3. Wynegocjowanie z lekarzem swoich nowych, reali-stycznych, indywidualnych celw leczenia (np. wyso-koci glikemii, HbA

1Citd.).

4. Przeanalizowanie przyczyn powstania wrogociw stosunku do cukrzycy i do opieki diabetologicznej w celu ich usuwania.

5. Optymalizacja wsparcia spoecznego uzyskanie lep-

szego zrozumienia i pomocy ze strony rodziny, przyja-ci, innych chorych na cukrzyc, ssiadw, spoecze-stwa itd., niekiedy zmobilizowanie si do altruistycznej

pomocy innym.6. Zaangaowanie si w aktywne rozwizywanie swoich

problemw pytania dla pacjenta: dlaczego wyniki sniezadawalajce, czy powstay nowe okolicznoci y-ciowe i medyczne, czy styl ycia powoduje trudnociw leczeniu, czy na leczenie wpywa sytuacja materialna,trudnoci w pracy, dodatkowa choroba?

Rozpoznanie. Z powyszych wzgldw celowe bywatake ocenianie postawy, poziomu satysfakcji z leczenia

i osigni yciowych pacjentw, a take ich ustosunkowa-nie si do przyszych zada. Moe w tym zakresie pomclista pyta:1. Oczekuj przyszych zdarze dalszego biegu ycia

z nadziej, optymizmem, wiar w powodzenie:TAK = + 1 punkt

2. Nie umiem sobie wyobrazi, jak bdzie wygldaomoje ycie za 2 lub 3 lata:TAK = - 1 punkt

3. Przyszo wydaje mi si korzystna, raczej pozbawionazagroe:TAK = + 1 punkt

4. Wydaje mi si, e moje sprawy yciowe nie bd sitak ksztatowa, jak bym chcia:TAK = - 1 punkt

5. Przyszo przyniesie mi zadowolenie z ycia:TAK = + 1 punkt

6. W yciu spodziewam si wicej zych ni dobrychchwil:TAK = - 1 punkt

7. Umiem zapewni sobie chwile spokoju i wytchnieniaod napicia i zdenerwowania:TAK = + 1 punkt

8. Nie mam si i czasu na osignicie moich celw i za-

spokojenie potrzeb:TAK = - 1 punkt9. Nie mam odczucia, e ponosz klsk w yciu:

TAK = + 1 punkt10. Nie widz sensu w staraniach o osignicie moich ce-

lw, poniewa nie jest to moliwe:TAK = - 1 punkt

Ocena pacjent.Kada odpowied na TAK w kolej-nych pytaniach daje 1 punkt dodatni (pytania 1, 3, 5, 7,9) lub jeden punkt ujemny (pytania 2, 4, 6, 8, 10). Suma

punktw przy wszystkich odpowiedziach na TAK wynosi

wic zero. Jeli jest ona jednak wiksza od 2, stan emocjo-nalny i postawa wobec problemw yciowych s korzyst-ne, frustracja nie grozi. Jeeli jednak przewaaj punktyujemne: suma wynosi 2 punkty ujemne lub wicej, jest towskazaniem, e postawa pacjenta jest zbyt pesymistyczna,depresyjna, niesprzyjajca osiganiu lepszych wynikwleczenia cukrzycy.

4. ZWIKSZANIE ODPORNOCIPSYCHOSPOECZNEJ OSB Z CUKRZYC

Skuteczno leczenia cukrzycy zaley od zachowai dziaa najpierw dziecka, modzieca, a pniej doro-sego ju czowieka, czy si wic z charakterem rozwoju

jego psychozycznej sylwetki. Ksztatowanie osobowociodbywa si pod cigym naporem wiadomoci istnieniacikiej choroby, wpywu zmniejszajcej si roli w rodzi-nie, szkole, grupie rwieniczej, rodowisku pracy i spo-ecznoci. Jest interesujce, e wpyw tych faktw moe

wzbogaca osobowo, pogbia i doskonali etycznyi moralny stosunek do wiata i ludzi. Moe by jednak ina-czej. Dobra kontrola lecznicza przy obecnie stosowanychmetodach terapii zawsze pojawia si jako wynik celowychzachowa lub prozdrowotnego stylu ycia, ktry chory nacukrzyc realizuje stale i wszdzie, w yciu codziennym,w pracy, w czasie rekreacji. Jest to rutyna postpowania,dotyczca programu dnia i duszych okresw, a w prak-tyce - diety, wstrzykni insuliny, samokontroli metabo-licznej. Jej powodzenie w praktyce warunkuje kondycjchorego, jego zdrowie, a wic mono wzbogacenia yciai osobowoci, jego normalizacji oraz realizacj poda-

nych wartoci i celw yciowych, intelektualnych, emocjo-nalnych, rodzinnych, spoecznych i materialnych. Zespleczcy chorego na cukrzyc typu 1 musi wic dysponowaumiejtnoci interwencji w styl ycia, w formowanie za-chowa prozdrowotnych chorego (4, 5, 6).

Jak to wynika z przegldu problemw psychospoecz-nych, jakie rodz si z faktu chorowania na cukrzyc typu1., u osb tych istnieje konieczno zwikszania ich psy-chicznej odpornoci na stres.

Mona wymieni tutaj nastpujce sposoby

oddziaywania.1. Przekazanie chorym konstruktywnych schematw po-

znawczych, umiejtnoci i motywacji do dziaa narzecz celw leczniczych. S to programy edukacji zdro-wotnej, samokontroli, rehabilitacji, samopomocy i inne.

2. Wytwarzanie w strukturze mylenia chorych dominu-jcych idei zwizanych z gwnymi celami yciowymii leczniczymi:

- wytworzenie postawy pozytywnej akceptacji dla po-wyszych potrzeb - take wrd czonkw rodziny,

- potrzeba wytrenowania w realizacji reimu lecznicze-go, w spenianiu roli leczniczej; asymilacja zachowaleczniczych przez czonkw rodziny,


14/88


- wytworzenie korzystnego i stabilnego stosunku choregoi jego rodziny z fachowymi, medycznymi opiekunami,

- rozwijanie normalnoci w ksztatowanym cigleukadzie behawioralnym, psychicznym, intelektualnym,rozwijanie zdolnoci i poczucia reagowania na stanyo naglcej - medycznie naturze.

3. Ukierunkowanie regulacji osobowoci na stron pro-

spoeczn, wytworzenie gotowoci do dodawania od-wagi innym,4. Nastawienie zadaniowe motywacji.

Std w zakresie dziaa poznawczych naley dy dorozwizania takich zada, jak:- zrozumienie choroby, jej objaww i celw leczenia,- wyuczenie si zabiegw sucych leczeniu wstrzyk-

ni, testowa, sporzdzania diety itp.,- ocena ogranicze yciowych narzuconych przez

chorob

5. KSZTATOWANIE WACIWYCH POSTAW

TERAPEUTYCZNYCH I YCIOWYCH OSBZ CUKRZYC

Tworzenie postaw pacjentw pomocnych w ulepszaniuwynikw ich leczenia i jakoci ycia wymaga skuteczne-go ich wspdziaania z lekarzem. Jednak obojtno czyapatia chorego mog stawia je pod znakiem zapytania.Pacjent powinien zrozumie, e leczenie cukrzycy stano-wi cz jego ycia i e jego naturalna potrzeba jedzenia,domu i mioci musi uwzgldnia swoiste wymogi sta-wiane przez zaburzony metabolizm jego organizmu. O tejzalenoci stale z naciskiem mwimy naszym pacjentom,

ukazujc im efekt, jakiego naley oczekiwa.Ustalajc plan nowego stylu ycia, naley oczywicieuwzgldni zrnicowanie ludzkiej osobowoci. W tymzakresie wane zadanie do spenienia ma pielgniarka lubinstruktorka zaznajomiona z problematyk cukrzycy. Po-ziom nauczania, sownictwo oraz szczegowo objanienaley dostosowa do poziomu inteligencji i stopnia wy-ksztacenia pacjenta.

PIMIENNICTWO

1. Tato J, Czech A: Diabetologia, t.1 i 2, PZWL, War-

szawa, 2001.2. Tato J, Czech A, Bernas M, Szczeklik-Kumala Z,Biernacka E: Socjologia cukrzycy, Wyd. Eskulap,d, 2013.

3. Heszen-Niejodek I, Sk H: Psychologia zdrowia,Wyd. Naukowe PWN, Warszawa, 2007.

4. Tato J: Filozoa w medycynie, PZWL, Warszawa,2003.

5. Heszen-Niejodek I: Wymiar duchowy a zdrowie. W:Z. Juczyski, N. Ogiska-Bulik (red.): Zasoby osobi-ste i spoeczne sprzyjajce zdrowiu jednostki (s. 33-

47), d, Wydawnictwo Uniwersytetu dzkiego,2003.

6. Heszen-Niejodek I, Gottschalk LA, Januszek M:Anxiety and hope Turing the course of Tyree differentsomatic ilnesses: A longitudinal study. Psychotherapyand Psychosomatics, 1999, 68, 304.

7. Peyrot M, Rubin RR, Lauritien T i wsp.: Psychosocial

problems and barriers to improved diabetes manage-ment: results of the Cross-National Diabetes Attitu-des, Wishes Medicine, 2005, 22(10), 1379.

8. American Diabetes Association, Practical Psychologyfor Diabetes Clinicious, wyd. 2, Anderson BJ, RubinRR, wyd. ADA, Alexandria, Virg, USA, 2002.

9. Bradley C: Handbook of Psychology and DiabetesCare, Switzerland: Harwood Academic Publishers,1994.

10. Bernas M, Tato J, Szczeklik-Kumala Z: Psychologi-cal component in diabetes education, Medycyna Me-taboliczna, 2005, 2, 59.

11. Czech A, Bernas M: Kliniczna pedagogika i jej pod-stawowa rola w polepszaniu jakoci leczenia i zyciaosb z cukrzyc, Medycyna Metaboliczna, 2007,11(4), 28.

12. Close H, Davies AG, Goodyer IM: Emotional difcul-ties in diabetes mellitus. Aren. DisChild 1986, 61,337.

13. Anderson RJ, Grigsby AB, Freedland KE, de GrootM, McGill JB, Clouse RE Lustman PJ: Anxiety and

poor glycemic control: a meta-analytic review of theliterature. Int J Psychiatry Med. 2002, 32:235.

14. Lustmann PJ, Anderson RJ, Freedland KE: Depres-sion and Poor Glycemic Control. Diabetes Care 2000,

23: 934.15. Krzykowiak W, Kuczerowski R, Lewandowski Z,az R: Symptomatologia depresyjna wrd pacjentwhospitalizowanych z powodu cukrzycy. MedycynaMetaboliczna 2002, 3, 19.

16. Lustmann PJ, Grifth LS: Depression In Adults withDiabetes, Diabetes Care 1988, 11:605.

17. Lustmann PJ, Grifth LS, Freedland KE: CognitiveBehavior Therapy for Depression In Type 2 DiabetesMellitus, Ann. Intern. Med. 1998, 129: 613.

Adres do korespondencji:

Jan Tatoul. Pocka 15C/40

01-231 Warszawa

e-mail: [email protected]


15/88


ZOFIA SZCZEKLIK-KUMALA1), MAGORZATA BERNAS2)

KONFLIKTY INTERESW MIDZY MEDYKAMI

ORAZ ICH PACJENTAMI A MENEDERAMI OPIEKIZDROWOTNEJ - JAK USUWA ILUZJE I HIPOKRYZJTYCH RELACJI?

CONFLICTS OF INTERESES: PHYSICIANS AND PATIENTS AGAINSTPHARMACEUTICAL AND MANAGERIAL BUSINESS INSTITUTIONS HOW TO REMOVE THERAPEUTICAL ILLUSIONS AND FALSEHOOD

IN THESE RELATIONS?1)Sekcja Diabetologii Spoecznej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

2)Katedra i Klinika Chorb Wewntrznych, Diabetologii i Endokrynologii, II Wydz. Lek., Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE.Dziaania lekarza z reguy gboko wnikaj we wszystkie aspekty ycia czowieka cierpicego z powodu choroby. Dotyczy to aspektw

biologicznych jak i psychospoecznych zarwno samej choroby jak i chorej osoby. Powstaj w ten sposb specjalne zasady relacji midzy lekarzem

a pacjentem i jego bliskimi. S one zawsze w peni podporzdkowane etyce moralnej i spoecznej salus aegroti suprema lex. Do idei i praktyki

zawodu lekarskiego wkraczaj obecnie coraz silniej przedstawiciele strefy business przemysu farmaceutycznego, oferentw aparatury i testw

diagnostycznych a take ekonomici i politycy. Powstaj konflikty interesw, ktre mog mie bardzo szkodliwe skutki tak dla lekarzy jak i pacjentw.W zwizku z tym pojawiaj si nowe analizy takiego konfliktu interesw odnoszce si do jego zmieniajcych si, wspczesnych uwarun-kowa spoeczno-ekonomicznych. Powstaj nowe cele i metody utrzymania bezwzgldnego priorytetu pacjentw i zawodu lekarza w stosunku

do interesw przemysowo-handlowych i politycznych.Artyku przypomina te problemy we wspczesnym ujciu.

Sowa kluczowe Etyka zawodu lekarza, priorytet dobra pacjenta, przemys farmaceutyczny, konflikt interesw, regulacje etyczne

i organizacyjne.

SUMMARY.Actions of the physicians always profoundly penetrate all aspects of the suffering caused by illness of the patient. This statementrefers to all biological and also psychosocial, patterns of diabetes mellitus and to the specific patient`s personality. Due to these exceptional char-acter of the patient-physician relation the specific principles and practice of medical ethics moral and social-arise salus aegroti suprema lex.

Into such medical ideology and practice actually more strongly the economical, business-like intereses of the pharmaceutical industry andof the producers of diagnostic instruments and tests are entering. Also the economists and politicians exert, not always positive, influence onsuch conflict of interest. Its pressures may have negative effects on the medical practitioners and patient expections. Actually many interesting

and valuables analytical studies and assessments at the contemporary conflict of interest have appeared. They relate the exceptional aimsand rights of the medical profession and patients to the contemporary economical and social, postmodernistic condition.They also delineate new aims and methods of preserving the medical and social ethics of the patient-physicians relation in the contemporaty life circumstances.

The priority of the patient and physicians actions in the processes of the conflict of interes over the industrial and commercial circumstances is absolute.

Paper disusses there problems in the actual, medical and social, situations.

Key-words:Medical profession ethics, priority of the patient in the conflict of interest, pharmaceutical industry pressures, ethical and

organizational regulations.


16/88


CO TO JEST KONFLIKT INTERESW

Na sposb praktykowania medycyny coraz wikszywpyw wywieraj dziaania nansowe. Nabieraj one cz-sto nadrzdnego charakteru. Zasady, cele i efekty nanso-we stosowane w specjalnych, przystosowanych do potrzebmedycznych operacjach nansowych staj si niekiedy

gwnymi metodami i sposobami ksztatowania opiekilekarskiej. Wykonuje te dziaania cigle zwikszajca sigrupa specjalistw nansowych w zakresie ksztatowaniaopieki medycznej - menederw i nansistw oraz spekopartych wycznie na prawie handlowym.

Proces ten monaby okreli mianemkomercjalizacjimedycyny. Moe on by powodem zmniejszania a naweteliminacji priorytetowego znaczenia ustalanych przez na-uk, wiedz, kultur i etyk humanistycznych wartoci

bezwzgldnie koniecznych w spenianiu opieki medycznej.Z tego wzgldu wskazane jest prowadzenie dyskusji

tego problemu w obronie bezporedniego dobra pacjentw,

lekarzy, medycyny i caoksztatu kultury spoecznej spoj-rzenie na infrastruktur tych zmian.Od wielu lat rodowisko lekarskie w postaci rnych re-

prezentujcych je jednostek, towarzystw, grup i zespow,dy do takiej regulacji stosunkw indywidualnych lekarzy

oraz instytucji medycznych, w tym take uczelni, instytu-

tw badawczych i organizacji lekarskich oraz przemysu

farmaceutycznego i innych instytucji kapitaowych a take

administracyjnych, aby przynosiy one zgodny z zasada-

mi moralnoci, etyki i prawa poytek pacjentom i opiecezdrowotnej.

W tym zakresie monaby sprecyzowa kilka poda-

nych dla dobra sprawy stanowisk.W stanowisku 1naley stwierdzi, e zarwno lekarze,ktrzy z natury swojego zawodu reprezentuj bezporedniinteres pacjentw i denie do zwikszenia skutecznocileczenia, jak i grupy przemysowe, ktrych celem jest so-lidarna, naukowa praca tworzca nowe leki i technologioraz uzyskiwanie uczciwego, opartego na merytorycznychkryteriach zysku mog zjednoczy swoje wysiki, opierajcsi na bezkompromisowych zasadach etycznych. Wanieszczegowe zasady moralne i etyczne powinny poddawaich wspdziaanie ocenie z punktu widzenia dobra cho-rych. Takie ujcie jest najbardziej korzystne zarwno dla

przemysu farmaceutycznego jak i dla opieki medycznej.Praktyka dowodzi, e czsto jednak tak si nie dzieje.Na przykad w 1999 roku wydatki farmaceutycznego prze-mysu i handlu w USA na promocj i reklam lekw wrdlekarzy wynosiy blisko 8 miliardw dolarw (Pharma-ceutical Representative, 2000, June 9; wg: Ann. Int. Med.,2002, 136, 5, 396). Tego rodzaju wielko nakadw -nansowych i wsparcia materialnego od przemysu moezmniejsza - w ocenie osb postronnych - obiektywnomedycznych decyzji zawodowych.

Do pomocnych - werykujcych intencje takich darwdla opieki medycznej od przemysu - pyta nale:1. Co pomyli pacjent o przyjciu przez jego lekarza daru?

co pomyl inni? co odczuwaby lekarz, jeli przyjcieprzez niego daru od przemysu byoby ogoszone pub-licznie przez media?

2. Jaki jest cel daru oferowanego przez przemys?

3. Co pomyl koledzy lekarza o przyjciu przez niegodaru? Co pomylaby lekarz, gdyby znalaz si w sytu-acji pacjenta lekarza przyjmujcego dary?Autorzy etycznych regulacji w tym zakresie uznaj za

moliwe przyjcie darw o maej wartoci, ktre mogsuy do pracy w gabinecie lekarza lub przyczyni si doedukacji terapeutycznej pacjentw.

Stanowisko 2mogoby okrela charakter nansowychrelacji midzy lekarzami a przemysem. Lekarze, ktrzys nansowo powizani z przemysem w rnych rolach,np. jako badacze, wykadowcy, konsultanci, waciciele,inwestorzy, partnerzy, pracownicy itp., nie mog w jakim-

kolwiek stopniu ogranicza obiektywnoci swoich sdwi decyzji zawodowych, a take priorytetu dobra pacjentwlub osb badanych. Lekarze musz ujawni swoje nanso-we zaangaowanie w kadym rodzaju dziaa medycznychlub bada w ramach praktyki w gabinetach lekarskich, doktrych zapraszaj swoich pacjentw. Jeli lekarz odczu-wa, e jego powizanie z przemysem zagraa zasadom

jego zawodu, jego misji walki o dobro pacjenta, to powi-nien je przerwa. Dotyczy to take uczelni medycznych,instytucji i towarzystw naukowych.

To ostatnie zagadnienie w sposb bardzo interesujcyprzedstawiaj te same zespoy, ktre opracoway regulacje

dotyczce indywidualnych lekarzy (Ann. Int. Med., 2002,136,5,403-406). W tym zakresie omwiono odpowiedniekrgi zagadnie w postaci stanowisk 3 i 4.

Stanowisko 3wyraone w powyszej publikacji dotyczywspierania przez przemys ksztacenia podyplomowegoi ustawicznego: Publiczne i prywatne instytucje organi-zujce podyplomowe oraz ustawiczne ksztacenie zawo-dowe i ksztatujce jego programy powinny by wiadomemoliwoci powstawania sprzecznoci (koniktu) intere-sw midzy nimi a przemysem. Z tego wzgldu muszstworzy i stosowa jasny sposb postpowania zapew-niajcy pen kontrol planowania programw, ich treci

i sposobw ich realizacji. Ta regulacja dotyczy instytucjinauczajcych, ktre otrzymuj wsparcie od przemysu, nieodnosi si ona do edukacji organizowanej przez instytucje

przemysowe. Zajmuje si te bardzo du dziedzin dzia-alnoci w obrbie rodowiska medycznego. Wystarczy

przypomnienie, e roczny budet podyplomowego i usta-wicznego ksztacenia medykw w USA zuywa bardzodue nakady nansowe. W duej mierze s one dostarcza-ne przez przemys. Wiele uczelni medycznych akceptujedarowizny ze strony przemysu na organizacj konferen-cji, nagrody, granty, opaty dla wykadowcw. Analizy


17/88


programw kursw wykazuj jednak, e pod wpyweminwestycji przemysu programy mog traci obiektywizm,np. kiedy dwie podobne tematycznie konferencje s orga-nizowane przez konkurujce rmy farmaceutyczne.

Medyczne organizacje i akademiccy nauczyciele mu-sz eliminowa tego rodzaju zjawiska, stosowa zasadymedycyny opartej na dowodach i niezalenych wnioskach

wynikajcych z dowiadczenia. Musz take podda siwewntrznej i zewntrznej kontroli, ujawnia potencjalnykonikt interesw, strzec prywatnoci uczestnikw eduka-cji i ich niezalenoci.

W stanowisku 4wspomniano, e zespoy ekspertwpodaj regulacje odnoszce si do stosunkw midzytowarzystwami naukowymi a przemysem. Stwierdzasi w nim: Towarzystwa naukowe i zawodowe, ktre

przyjmuj wsparcie materialne od przemysu, powinnyby wiadome potencjalnego ryzyka utraty niezaleno-ci sdw w sprawach medycznych i koniktu interesw.Z tego wzgldu musz rozwin i stosowa jasny sposb

postpowania, ktry zapewni utrzymanie niezalenychpogldw i zasad zawodu lekarskiego, jawnego informo-wania o rdach wsparcia w celu utrzymania klinicznychstandardw i zaufania spoecznego.

Tak wic medyczne towarzystwa zawodowe i nauko-we powinny podobnie jak indywidualni lekarze, walczyo nadrzdno zasady priorytetu dziaania dla dobra pa-cjentw i spoeczestwa. Waciwe wykorzystanie infor-macji o innowacjach przemysowych, postpie technolo-gicznym, nowych lekach i aparaturze suy temu celowii stanowi zasadniczy pomost wsppracy organizacji me-dycznych z przemysem.

Dzieje si tak jednake tylko wtedy, jeli charakterwsppracy nie ogranicza obiektywizmu edukacji i prak-tyki medycznej.

ILUZJE TERAPEUTYCZNE WPYWNIEETYCZNEGO MARKETINGU LEKW

I TESTW DIAGNOSTYCZNYCH

Wybr i zlecenia dotyczce testw diagnostycznychi stosowania lekw jest dziaalnoci o zoonym charak-terze. Jej podstaw powinny by dane oparte na dowodachnaukowych i klinicznych, na wiedzy i dowiadczeniu zle-

ceniodawcw oraz na ich partnerskiej wsppracy z pa-cjentami oraz z instytucjami zapewniajcymi rodki eko-nomiczne na testy i leki. Powysze zasady s w praktyceczsto znieksztacone, wybory testw i lekw oraz ocenyich rzeczywistej skutecznoci w indywidualnych przypad-kach nie zawsze s odpowiednio obiektywne. Wynika toz rnych przyczyn. Jedn z nich jest tzw. iluzja terapeu-tyczna. Ma ona psychologiczne i spoeczne uzasadnienie.Osoby zalecajce testy i leki - czyli lekarze, oraz wykonu-

jce testy i stosujce leki - czyli pacjenci, technicy i far-maceuci, z reguy wykazuj psychologicznie uzasadnion

tendencj do lepszej oceny skutecznoci testw i lekwanieli jest to w rzeczywistoci. Psycholodzy powysztendencj subiektywnego poszukiwania zalenoci przy-czynowych midzy rnymi zjawiskami (wynikami testwi ocenami efektw lekw w indywidualnych przypadkach)nawet gdy ona obiektywnie nie istnieje okrelaj mianemiluzji terapeutycznej.

To psychologiczne zjawisko obejmuje zarwno leka-rzy jak i pacjentw. Jest istotn przyczyn naduywaniazlece testw i ocen skutecznoci dziaania lekw (efektdziaania placebo). Jest take przesank do stosowaniawielu pseudolekw bez kontroli wynikw np. lekw po-zareceptorowych. Ich koszty s bardzo due.

Obroty ekonomiczne przemysu farmaceutycznegoi handlu testami i lekami s bardzo due. Zajmuj drugiemiejsce w skali wielkoci obrotw nansowych po prze-myle zbrojeniowym. Nieetyczne marketingowe presje nalekarzy a take na pacjentw w zakresie stosowania lekws czsto widoczne. Wykorzystuj one powyej opisane

zjawisko iluzji terapeutycznych, oferuj czsto nieuzasad-nione obiektywnie nadzieje i sposoby ulepszania ycia,nie stosuj si do przepisw o potrzebie podawania o te-stach i lekach obiektywnych informacji a nie reklamowych(w zym wymiarze) technik.

Z tych okolicznoci moe wynika profesjonalnykonikt midzy interesem przemysu farmaceutycznegoa obiektywnie ujmowanymi celami medycznymi.

ETYCZNO-SPOECZNE UWARUNKOWANIAOPIEKI MEDYCZNEJ OCHRONA PRZED

KONFLIKTEM INTERESW

Medycyna, lekarz, zawody wspomagajce lekarza,organizacja opieki zdrowotnej i ekonomika wiadczemedycznych to zadania i role, ktrych jedynym celem po-winna by maksymalna walka o zdrowie pojedynczegoczowieka i jego dobrostan, o pene wykorzystanie jegosi yciowych. To samo mona stwierdzi w odniesieniudo zdrowia publicznego.

Lekarz i osoby, ktre z nim wspdziaaj, wykonujmisj posugi ludziom w duchu poszanowania wszyst-kich praw ludzkich. Celem tej misji jest wycznie dobrochorego, si motoryczn - metody wynikajce z postpu

naukowego, a sprawdzianem - bezwzgldne i ostre ocenyetyczne i spoeczne. Wszelkie ustpstwa, niedomwienialub zafaszowania tych zasad powoduj zanik skutecznocimisji lekarzy, utrat zaufania spoecznego, powstawanienaduy moralnych, etycznych i prawnych, wicej - wio-d na manowce pogardy spoecznej, a take wrcz lku

przed lekarzami. Szczeglnie wynika to moe z prymi-tywnego ujcia posugi medycznej jako tylko rynkowegotowaru, poddania pracy lekarza i instytucji medycznychwynaturzeniom zasady zysku nansowego, uzalenie-nia wiadcze zdrowotnych, czsto ratujcych ycie, od


18/88


bezporednich moliwoci patniczych chorego pacjenta- dotknitego nieszczciem czowieka. Caa historia za-wodu lekarskiego dowodzi, e te zasady przynosz klskmedycyny i zaamanie si jej podstawowej idei i roli.

Uwarunkowania ekonomiczne s zawsze obecne, ale sone jedynie rodkiem do celu i powinny by traktowanezgodnie z ide spoecznej sprawiedliwoci. W tym zakresie

lekarze znowu, jak znajduj si czsto pod presj si, ktrestosuj w praktyce zasad nadrzdnoci zdobywania pie-nidzy i wartoci materialnych odbieranych ludziom o po-mniejszonych moliwociach walki o sprawiedliwe ichtraktowanie z powodu choroby, biedy lub niewiedzy. Wa-nie lekarze musz znowu walczy o priorytet etyki i bezin-teresownoci w leczeniu chorych nad krzywdzc chorych,niesprawiedliw komercjalizacj. Zdrowie i ycie ludzi nie

byy traktowane jako towar przez cae pokolenia medykwyjcych i dziaajcych w rnych cywilizacjach, warun-kach i miejscach w Europie. Wspczeni lekarze, jelichc utrzyma znaczenie swojego zawodu i realizowa

humanistyczne idee, ktre temu zawodowi nadaj niepo-wtarzalny sens, musz nawiza do nurtu bezinteresownej,humanistycznej medycyny, do pielgnacji wartoci etycz-nych cywilizacji europejskiej, do etyki sprawiedliwocii godnoci ludzkiej oraz bezwzgldnego priorytetu dobraosoby chorej nad wszystkimi innymi wzgldami. Jakegboko i dojmujco przekaza takie wanie przesaniewielki lozof i praktyk mioci bliniego, a jednoczenieczowiek walczcy ze swoimi zycznymi zagroeniami -

papie Jan Pawe II.Dlaczego mobilizacja rodowisk lekarskich w Polsce

i na wiecie w walce o etyczne i spoeczne idee medycyny

jest cigle potrzebna.Burzliwie dokonujca si transformacja naukowa i tech-nologiczna, wprowadzenie informatyki, ekonomiczne oraz

polityczne przemiany, w duym zakresie na nowo ksztatu-j warunki ycia indywidualnego i spoecznego waciwiewszystkich ludzi naszego kraju i globu. Powstaje wielenowych presji w kierunku osabienia nadrzdnej roli ety-ki i sprawiedliwoci na rzecz pragmatyki rynku i zyskunansowego. Przejawia si take w zmianach mentalnociwielu przedstawicieli zawodu lekarskiego, w dezintegracjiich rodowiska oraz osabieniu jego niezalenoci.

Historia jednak uczy, e zawd lekarski wykazuje szcze-

gln zdolno utrzymywania swej spoecznej roli, do od-radzania si na nowo jego szczeglnych idei w praktyce.

MIDZYNARODOWA KARTA ZAWODULEKARSKIEGO PRIORYTET DOBRA

PACJENTW

W czasopismach Annals or Internal Medicine(2002,136, 243 - 246) i Lancet(2002, 359, 520-522) opubli-kowano wany dokument, ktry jest wiadectwem tej siyrenesansu. Dokument ten jest wynikiem wieloletniej pracy

zespou lekarzy z kilku krajw i rnych rodowisk repre-zentujcych: fundacjAmerican Board of Internal Medici-ne, fundacj American College of Physicians - AmericanSociety of Internal Medicine i European Federation of In-ternal Medicine.Jest to Karta lekarza na nowe tysiclecie.

W istocie kady lekarz powinien zaznajomi si z po-trzebnymi obecnie zasadami dziaania zawodw me-

dycznych i Kart i przyczyni si do nadania im ywegoznaczenia. Dokument ten skada si ze sformuowania wewstpie (preambua) uzasadnienia koniecznoci publikacjiKarty, a dalej podaje trzy podstawowe zasady i dziesigwnych obowizkw rodowiska medycznego.

Trzy zasady zawodu lekarza.1. Zasada pierwszestwa dobra i interesu pacjenta - zasada

ta ma za podstaw oddanie si lekarza interesowi pa-cjenta. Altruizm przyczynia si do budowania spoecz-nego zaufania, ktre jest ogniwem czcym pacjentaz lekarzem. Tej zasady nie mog ogranicza siy rynku,socjologiczne presje i wymogi administracyjne.

2. Zasada autonomii pacjenta - lekarz musi uszanowaautonomi pacjenta. Musi by w stosunku do niegouczciwy i umoliwia mu podejmowanie wiadomychdecyzji dotyczcych leczenia. Decyzje pacjentw z ko-lei musz by realizowane, jeli tylko pozostaj w zgo-dzie z praktyk etyczn i nie narzucaj bdnej opiekimedycznej.

3. Zasada sprawiedliwoci spoecznej - rodowisko leka-rzy musi rozszerza sprawiedliwo w systemie opiekizdrowotnej, wczajc w to uczciwy rozdzia rodkwopieki zdrowotnej. Lekarze musz aktywnie elimino-wa dyskryminacj w opiece zdrowotnej, niezalenie od

tego, czy ma ona za podstaw ras, pe, stan spoeczno--ekonomiczny i etniczny, religi, czy jakiekolwiek innespoeczne czynniki.

Na podstawie powyszych trzech podstawowych zasadw Karcie lekarza na nowe tysiclecie sformuowano dzie-

si obowizkw lekarzy, ktre maj podstawowe znacze-nie socjo-medyczne:1. kompetencja zawodowa,2. uczciwo w stosunku do pacjentw (take w zakresie

przyznawania si do bdu zawodowego),3. zachowanie tajemnicy lekarskiej,4. utrzymywanie waciwego odniesienia i stosunku do

pacjentw,5. ulepszanie jakoci opieki medycznej,6. zwikszanie dostpnoci do opieki medycznej,7. sprawiedliwy rozdzia i wykorzystywanie ograniczo-

nych rodkw na opiek medyczn,8. stosowanie wiedzy naukowej i dowodw dowiadczal-

nych w praktyce medycznej,9. zwikszanie zaufania pacjentw dziki ograniczeniu

sprzecznoci interesw, np. sprzecznoci midzy in-teresem ekonomicznym przemysu farmaceutycznegoa interesem pacjentw,


19/88


10. odpowiedzialno zawodowa -lekarze musz spraw-nie uczestniczy w zbiorowym yciu zawodowym oraz

poddawa si wewntrznym i zewntrznym ocenomich pracy.

Autorzy Karty pisz jake suszne sowa: W celuutrzymania wiarygodnoci spoecznej umowy w zakresie

medycyny w tych burzliwych czasach sdzimy, e lekarze

musz ponownie potwierdzi swoje oddanie zasadom swo-jego zawodu, ktre obejmuj nie tylko ich osobiste zaan-gaowanie i powicenie dla dobra pacjentw, ale take

zbiorowe wysiki majce na celu ulepszanie systemu opieki

zdrowotnej dla dobra caego spoeczestwa.Charakter chorowania na cukrzyc, szczeglnie so-

cjologiczne uwarunkowania jakoci leczenia i ycia osbz cukrzyc wymagaj bezwzgldnej realizacji powyszychzasad.

PIMIENNICTWO

1. Barret R.: Building a Values-Driven Organization:A whole System Approach to Cultural Transforma-tions, Butterworth-Heinemann, 2006.

2. Bernas M., Tato J., Czech A., Szczeklik-Kumala Z.:Wpyw uwarunkowa yciowych psychologicz-nych, edukacyjnych, spoecznych i ekonomicznych na jako wynikw leczenia i rokowanie w cukrzycytypu 2, Med. Metaboliczna, 2011, 4, 15.

3. Farmakoekonomika cukrzycy typu 2 w Polsce naprzykadzie bada CODIP, IX Zjazd Polskiego To-warzystwa Diabetologicznego, d, 22-25.05.2003(red. I. Kinalska).

4. International Diabetes Federation (IDF): Diabetes At-las, wyd. 5, Bruksela, IDF, 2011.

5. Riley S.: The Diabetes Market Outlook to 2011, Busi-ness Insights Reports, 2006. Mogensen C.E.: Pharma-cotherapy of Diabetes: New Developments Springerr--Science Business Media 2007.

6. Silink M.: United Nations Resolution 61/225: what

does it means to the diabetes world, Int. J. Clin. Pract,2007, 61,5.7. Tato J.: Filozoa w medycynie, Wyd. Lekarskie

PZWL, Warszawa 2003.8. Hauber A., Gale E.A.M.: The market in diabetes, Dia-

betologia 2006, 49, 2477-252.9. Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z.:

Cukrzyca w Polsce mona lepiej, Wyd. Towarzy-stwa Edukacji Terapeutycznej, Sekcji Spoecznej PTDi czasopisma Medycyna Metaboliczna, Warszawa,2009.

10. Unger J.: Diabetes management in the new millenium,

The Female Patient 2001,6,10-11.

Adres do korespondencji:

Zoa Szczeklik-Kumala

Redakcja Medycyna Metaboliczna

ul. Pocka 15C/40

01-231 Warszawa

e-mail: [email protected]

Reklama i wybr lekw

W 2014 r w USA wydatkowano na bezporedni, skierowan do konsumentw, reklam lekw ok. 4,5 miliarda

USD. Oparta na dowodach praktyka lekarska przedstawia oceny lekw tak lekarzom jak i pacjentom w sposb

obiektywny. Okazuje si jednak, e nie zapewnia lepszych wyborw lekw tak w odniesieniu do ceny jak i warto-

ci terapeutycznej. W USA nie ma ustawy regulujcej sposoby i zakres reklamy lekw. Zuycie lekw corocznie

wzrasta. Przepisywanie lekw zaley od nasilenia dziaa reklamowych. 50 najbardziej reklamowanych lekw

zwikszyo w 2000 r. sprzeda o 32% podczas gdy sprzeda wszystkich lekw zwikszya si o 13,6% (badania

National Institute for Health Care Managemnt).Suma ta nie obejmuje kosztw przekazywanych medykom prbek lekw, rabatw udzielanych szpitalom i

informacji w czasopismach, sponsorowania reklamowych wykadw i konferencji.

Istnieje konieczno skutecznej propagacji w tym zakresie zasad medycyny opartej na dowodach i regulacjach

prawno-etycznych.

(Snyder J.E., Gauthier C.C., Evidence Based Ethics, Humana Press, 2008, Scientic American, 2016, 6, 6).


20/88


Ocena jakoci wynikw leczeniaZbierajc i analizujc dane dotyczce jakoci wynikw leczenia i zestawiajc je z potencjaem procesu i struk-

tury opieki medycznej, a take kosztami, mona obiektywnie oceni proporcje korzyci dla zdrowia do kosztwi wyliczy obiektywnie sprawno lekarza lub instytucji opieki zdrowotnej. Analizy te stay si obecnie wanymnarzdziem oceny opieki, zwaszcza, e mona korzysta z techniki informatycznej.

Mierniki jakoci leczenia cukrzycy

Najwczeniej stosowane mierniki jakoci leczenia mona podda systematyzacji, ktr przedstawiono poniej.I. Indywidualne mierniki jakoci leczenia1. Kliniczne:

- rozwj zyczny,- wskanik masy ciaa,- cinienie ttnicze,- rodzaje i nasilenie klinicznych objaww cukrzycy.

2. Biochemiczne dotyczce metabolizmu:- wglowodanw,- biaek,- tuszczw,- inne.

3. Mierniki porednie (surrogate endpoints):- zapadalno na retinopati, nefropati,- zapadalno na chorob niedokrwienn serca,- przemijajce zespoy niedokrwienia mzgu,- zabiegi rewaskularyzacyjne,- laseroterapia i witrektomia,- dializoterapia,- zapadalno na piczki cukrzycowe nie zakoczone zgonem,- hospitalizacja z przyczyn zalenych od cukrzycy.

4. Mierniki zorientowane na pacjenta:- testy oceny jakoci ycia i satysfakcji z leczenia,- liczba dni hospitalizacji i nieobecnoci w pracy,

- zapadalno na hipoglikemi,- ocena aktualnych umiejtnoci samokontroli,- poziom monitorowania pnych powika.

5. Monitorowanie hipoglikemii polekowejW kryteriach jakoci wynikw leczenia miarodajne jest monitorowanie hipoglikemii. Hipoglikemia polekowa

i lk przed hipoglikemi mog ograniczy moliwoci osigania prawie normoglikemii.Miernik negatywny.Osoba z cukrzyc ma wicej ni jeden epizod hipoglikemii na rok o nasileniu, ktre

powoduje konieczno interwencji osoby drugiej. Moliwo hipoglikemii z utrat przytomnoci naley bez-wzgldnie wykluczy,

II. Grupowe, ostateczne mierniki jakoci leczenia Mierniki epidemiologiczne, true endpoints,

- zapadalno na zespoy powika cukrzycy,

- chorobowo z powodu schykowych faz powika: lepota, niewydolno nerek, zawa serca, amputacjekoczyn dolnych,- umieralno oglna oraz umieralno z powodu powika cukrzycy,

zapadalno na schykow niewydolno nerek, zawa serca, udar mzgu, wskanik okooporodowej umieralnoci noworodkw matek z cukrzyc, zgon z przyczyn zalenych od cukrzycy.

Mierzenie jakoci wynikw leczenia cukrzycy powinno by wprowadzone do systemu organizacji opiekidiabetologicznej.


21/88

Prace badawcze pogldowe

Reviews of research works


22/88


TOMASZ CZELEKO2, ANDRZEJ LIWCZYSKI1,2, WALDEMAR KARNAFEL3

OCENA WPYWU SKOJARZONEGO LECZENIAPRZECIWCUKRZYCOWEGO NA CHOROBOWO

I OGLN UMIERALNO Z POWODUNOWOTWORW ZOLIWYCH W POPULACJI OSB

Z CUKRZYC W POLSCE.ANALIZA DANYCH NARODOWEGO FUNDUSZU

ZDROWIA DOTYCZCA POPULACJI 230 551 OSB

Z CUKRZYC W OKRESIE 2008-2014ASSESSMENT OF THE INFLUENCE OF THE TYPE OF COMBINEDANTIDIABETIC THERAPY ON THE MORBIDITY AND GENERAL

MORTALITY DUE TO MALIGNANT NEOPLASM IN THE POPULATIONOF 230 551 PERSONS WITH DIABETES MELLITUS IN POLAND.

ANALYSIS OF THE DATA OF THE NATIONAL HEALTH FUND FOR THE PERIOD2008-2014

1.Oddzia Zdrowia Publicznego, Wydzia Nauki o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w odzi,2.Narodowy Fundusz Zdrowia, Warszawa

3.Warszawski Uniwersytet Medyczny, Instytut Medycyny Wsi, Lublin.

STRESZCZENIE.Na podstawie bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia przeprowadzono retrospektywn analiz wystpowania nowychnowotworw zoliwych oraz umieralnoci oglnej wrd 230 551 chorych na cukrzyc leczonych lekami przeciwcukrzycowymi w okresie od01.05.2008 do 30.09.2014 roku w Polsce.Wrd chorych leczonych stwierdzono nastpujce wskaniki nowych nowotworw zoliwych:

u osb leczonych insulin i metformin 13,24/1000 pacjentolat,u osb leczonych gliklazydem i metformin 14,00/1000 pacjentolat,u osb leczonych glimepirydem i metformin 13,01/1000 pacjentolat,

przy leczeniu gliklazydem i insulin 17,38/1000 pacjentolat,przy leczeniu glimepirydem i insulin 15,19/1000 pacjentolat.Oglna umieralno chorych podczas leczenia wynosia odpowiednio:

przy leczeniu insulin i metformin 2,77%,przy leczeniu gliklazydem i metformin 2,61%,przy leczeniu glimepirydem i metformin 2,41%,przy leczeniu gliklazydem i insulin 4,54%,a przy leczeniu glimepirydem i insulin 4,07%.


23/88


Sowa kluczowe Cukrzyca, leczenie skojarzone, nowotwr zoliwy, zapadalno, umieralno.

SUMMARY.Paper presents cohort study analyzing the data from Polish National Health Fund data base from 01.05.2008 until 30.09.2014. Theauthors studied the relation between combined type of the treatment of diabetes mellitus and incidence of new cancers and all cause mortalitydue to cancers in a large group of 230 551 diabetic patients, who had not reported history of cancer before 01.05.2008. The incidence of allcancers was as follows:1. Insulin and metformin treatment 13,24 per 1000 person-years

2. Gliclazide and metformin treatment 14,00 per 1000 person-years3. Glimepiride and metformin treatment 13,01 per 1000 person-years4. Gliclazide and insulin treatment 17,33 per 1000 person-years5. Glimepiride and insulin treatment 15,19 per 1000 person-years

All cause mortality indices were as follows:1. Insulin and metformin treatment 2,77%

2. Gliclazide and metformin treatment 2,61%3. Glimepiride and metformin treatment 2,41%

4. Gliclazide and insulin treatment 4,54%5. Glimepiride and insulin treatment 4,07%

Key-words:Diabetes mellitus, combined antihyperglycemic treatment, cancer, incidence, mortality.

WSTP

Wiele bada epidemiologicznych i klinicznych wska-zuje, e cukrzyca typu 2 ma wpyw na wystpowanie no-wotworw i umieralno ogln (1,2,3,4).

Zwizki pomidzy cukrzyc typu 2 a wystpowaniemraka istniej - ich przyczyny nie s wyjanione. Niezale-nie od tego toczy si dyskusja, czy leki stosowane w cuk-rzycy typu 2 maj wpyw na wystpowanie i umieralnoogln chorych z cukrzyc i nowotworami zoliwymi.

Wyniki bada i obserwacji w tym zakresie s niekiedyrozbiene.Lutz i wsp. przedstawili argumenty przemawiajce za

tym, e spord stosowanych lekw przeciwcukrzycowychmetformina ma najwikszy wpyw protekcyjny zarwnona ryzyko wystpienia raka jak i umieralno ogln osbz cukrzyc typu 2 i rakiem (5).

W Polsce na podstawie bazy danych Narodowego Fun-duszu Zdrowia w okresie od 01.05.2008 do 30.09.2014roku wykazano, e podczas monoterapii trwajcej 5 latspord lekw stosowanych takich jak: metformina,gliklazyd, glimepiryd, insulina stosowana u osb od 35

roku ycia, najnisze ryzyko wystpienia nowego nowo-tworu zoliwego i najnisz umieralno ogln zaob-serwowano w podgrupie chorych, w ktrej stosowanometformin (6).

W poniszej pracy analizowana jest zapadalno naraka i umieralno ogln osb z cukrzyc, u ktrych sto-sowano skojarzone leczenie tzn. gliklazyd z metformin,glimepiryd z metformin, insulin z metformin, gliklazydz insulin, glimepiryd z insulin na podstawie bazy da-nych Narodowego Funduszu Zdrowia w Polsce w latach2008-2014.

MATERIA I METODY

wiadczenia zdrowotne w Polsce s nansowane przezNarodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) na podstawie ustaw(7) oraz Rozporzdze Ministra Zdrowia z niej wynika-

jcych (8,9).Wykonywanie wiadcze z rozpoznaniem nowotwo-

rw zoliwych grup C albo nowotworw niezoliwychod D00 do D50 oraz Z51.1 i Z51.2 odbywa si w ramachlecznictwa zamknitego czyli umowy szpitalnej. Organi-

zacje, nansowanie, rozliczenie takich wiadcze okrelajzarzdzenia prezesa NFZ (10,11). Wraz z wprowadzeniemw roku 2008 systemu rozlicze w ramach jednorodnychgrup pacjentw (JGP) nansowanie terapii jest realizowa-ne w systemie tego rodzaju grup. W celu przeprowadzeniaanalizy na danych sprawozdawczych bdcych w bazie

NFZ wykonano zapytanie SQL (Structured Query Lan-guage - strukturalny jzyk zapytania) do baz danych. Zaniepowtarzalny identykator pacjenta zosta uznany numerPESEL (12). Doprecyzowanie numerw PESEL pacjentwz cukrzyc ze wiadczeniem rozpoznania i leczenia nowo-tworu nastpio w kilku etapach.

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) rozlicza i paciza wiadczenia medyczne, realizowane na rzecz pacjen-ta przez wiadczeniodawcw. W bazie danych NFZ swszystkie sprawozdane wiadczenia na rzecz pacjenta.Dodatkowo na podstawie identykatora pacjenta (numeruPESEL) mona poczy baz wiadcze z baz o danychosobowych prowadzon przez Ministerstwo Spraw We-wntrznych. W bazie tej s okrelone uprawnienia pacjen-ta do wiadcze oraz data zgonu dla pacjentw zmarych(nazwana jest Centralnym Wykazem Ubezpieczonych).


24/88


Na podstawie analiz tych baz mona okreli parametrypopulacyjne.

Postpowanie metodyczne w przedstawianej analizie

obejmowao nastpujce etapy. W okresie od 1 maja 2008 roku do 30 kwietnia 2009

roku znaleziono w zasobach Narodowego FunduszuZdrowia sprawozdania ze wiadcze zwizanych z cuk-

rzyc, z rozpoznaniem gwnym - cukrzyca z rozszerze-niem: E10.X cukrzyca insulinozalena, E11.X cuk-rzyca insulinoniezalena, E12.X cukrzyca zwizanaz niedoywieniem, E13.X inne nieokrelone postaciecukrzycy, E14.X cukrzyca nieokrelona. W tym sa-mym czasie zarejestrowano, czy pacjent zrealizowarecept na jakikolwiek lek z grupy: A10A.X (insuliny),A10B.X (leki przeciwcukrzycowe doustne) i testy diag-nostyczne. cznie stanowio to (nr PESEL) 2 146 728

przypadkw.W okresie od 1 stycznia 2004 do 30 kwietnia 2008 roku

znaleziono sprawozdania wykonanych wiadcze, w kt-

rych rozpoznano nowotwory zoliwe grupy C i nowo-twory niezoliwe grupy D00 do D50, Z51.1 lub Z51.2 w sumie 305 411 wg numeru PESEL. Osoby z rozpoznaniami nowotworowymi przed

01.05.2008 nie byy analizowane w dalszej czci pracy. Wrd pozostaych pacjentw tzn. wrd 1 840 973

osb wyodrbniono grupy pacjentw, ktrzy przezokrelony czas od pocztku otrzymywali leki prze-ciwcukrzycowe w formie terapii skojarzonej: insulini metformin, insulin i gliklazyd, insulin i glimepiryd,gliklazyd i metformin, glimepiryd i metformin.

Wyodrbniono 230 551 osb, u ktrych stosowanoprzez okrelony czas jeden z w/w sposobw skojarzone-go leczenia oraz sprawdzono sprawozdania wiadczez rozpoznaniem nowotworu zoliwego.

Dat pierwszego sprawozdania wiadcze z rozpozna-niem nowotworu uznawano arbitralnie za rok wystpie-nia nowotworu u osoby okrelonej wg PESEL.

Daty zgonw analizowanych chorych pozyskiwanoz Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Wszystkie dane liczbowe opracowano przy wykorzysta-

niu narzdzi SAS Statistica oraz metod zapyta SQL.

WYNIKI BADA

Oglne dane statystyczneW okresie od 1 maja 2008 roku do 30 wrzenia 2014

roku zidentykowano 230 551 osb z cukrzyc, ktrzyleczeni byli przez obserwowany czas tymi samymi lekami.W podgrupach z insulin uwzgldniono osoby w wieku od

35 roku ycia wcznie.W tabeli 1 zestawiono liczby chorych, redni wiek z od-chyleniem standardowym i zsumowany okres obserwacjiw miesicach w poszczeglnych grupach leczenia skoja-rzonego chorych na cukrzyc wg danych NFZ w Polscew okresie od 1 maja 2008 do 30 wrzenia 2014 roku.

W tabeli 2 zestawiono podzia na pe z uwzgldnie-niem redniego wieku i odchylenia standardowego w okre-sie rozpoczynania obserwacji.

Tab 1. Zestawienie liczby chorych, redniego wieku z odchyleniem standardowym i zsumowanego czasu obserwacji w poszczeglnych

grupach leczenia skojarzonego cukrzycy wg danych NFZ w Polsce w okresie od 1 maja 2008 do 30 wrzenia 2014 roku.

Leczenie skojarzone Liczba chorychredni wiek odchylenia

standardoweZsumowany czas obserwacji

w miesicach

Insulina+Metformina

75537 58,08 17,01(od 0 do 102 lat)

4625543,30

Insulina+Gliklazyd

13292 59,37 21,38(od 0 do 105 lat)

769673,80

Insulina

+Glimepiryd

15091 59,49 21,82

(od 0 do 100 lat)

911053,03

Gliklazyd+Metformina

58187 62,79 13,56(od 0 do 106 lat)

3772098,30

Glimepiryd+Metformina

68444 61,22 13,60(od 0 do 105 lat)

4514145,30

230551


25/88


26/88


Wrd chorych leczonych 2 lekami najniszy wska-nik wystpowania nowotworw zoliwych obserwowanow grupie leczonej glimepirydem i metformin i wynosi on13,01 na 1000 pacjentolat oraz w grupie leczonej insulini metformin i wynosi on 13,24 na 1000 pacjentolat.

W grupie leczonej gliklazydem i metformin wska-nik ten wynosi 14,00 na 1000 pacjentolat. Najwyszywskanik obserwowano wrd chorych leczonych insulini gliklazydem i wynosi on 17,38 na 1000 pacjentolat oraz

w grupie leczonej insulina i glimepirydem i wynosi on15,19 na 1000 pacjentolat.

Umieralno oglna wrd chorych z cukrzyc i nowo-tworami zoliwymi w czasie obserwacji

W tabeli 5 zestawiono liczby i odsetki zgonw w po-szczeglnych grupach leczenia skojarzonego (umieralno

oglna) u chorych na cukrzyc, u ktrych wystpowaynowe nowotwory zoliwe w okresie od 1 maja 2008 do30 wrzenia 2014 roku wg bazy danych NFZ w Polsce.

Najwysz umieralno ogln stwierdzono w gru-pie leczonej insulin i gliklazydem 4,54%, a nastpniew grupie leczonej insulin i glimepirydem 4,07%, w pod-grupie leczonej insulin i metformin umieralno oglnaw czasie obserwacji wynosia 2,77%, za w grupie leczonejgliklazydem i metformin 2,61% oraz w grupie leczonejglimepirydem i metformin 2,41%.

W tabeli 6 zestawiono liczb zgonw chorych na cuk-rzyc i nowotwr zoliwy w przeliczeniu na 1000 pacjen-

tolat w poszczeglnych grupach leczenia skojarzonegow Polsce w latach od 1 maja 2008 do 30 wrzenia 2014roku wg bazy danych NFZ.

Liczba zgonw/1000 pacjentolat wrd chorych leczo-nych 2 lekami bya najwysza w grupie chorych, ktrzyotrzymywali insulin i gliklazyd i wynosia 9,42 orazw grupie otrzymujcej insulin i glimepiryd i wynosia8,09. Wskaniki te wynosiy w grupie otrzymujcej insu-lin i metformin 5,43/1000 pacjentolat, w grupie otrzymu-

jcej gliklazyd i metformin 4,83/1000 pacjentolat orazw grupie otrzymujcej gliklazyd i metformin 4,83/1000

pacjentolat.

Tab 4. Zestawienie wskanika liczby nowych nowotworw zoliwych na 1000 pacjentolat w obserwowanych grupach leczeniaskojarzonego cukrzycy wg danych Narodowego Funduszu Zdrowia w okresie od 1 maja 2008 do 30 wrzenia 2014 roku.

Leczenie skojarzoneLiczba nowych nowotworw

zoliwych na 1000 pacjentolat

Insulina+Metformina

13,24


14,00


13,01

Insulina+Gliklazyd

17,38

Insulina+Glimepiryd

15,19

Tab 5. Liczba i odsetki zgonw w poszczeglnych grupach leczenia skojarzonego (umieralno oglna) u chorych na cukrzyc, u ktrychwystpiy nowe nowotwory zoliwe w okresie od 1 maja 2008 do 30 wrzenia 2014 roku wg bazy danych NFZ w Polsce.

Leczenie skojarzone Liczba zgonw Odsetki zgonw (%)

Insulina+Metformina

2092 2,77


1519 2,61


1650 2,41

Insulina+Gliklazyd

604 4,54

Insulina+Glimepiryd

614 4,07


27/88


Tab 6. Wskanik liczby zgonw chorych na cukrzyc i nowy nowotwr zoliwy na 1000 pacjentolat w poszczeglnych grupach leczeniaskojarzonego w Polsce w okresie od 1 maja 2008 do 30 wrzenia 2014 roku wg bazy danych NFZ.

Leczenie skojarzoneWskanik liczby zgonw/1000

pacjentolat

Insulina+Metformina

5,43


4,83


4,39

Insulina+Gliklazyd

9,42

Insulina

+Glimepiryd

8,09

W tabeli 7 zestawiono wystpowanie nowych rakwi liczby zgonw na 1000 pacjentolat u osb z cukrzycleczonych pojedynczymi lekami (6) z wystpowaniemi umieralnoci ogln osb z cukrzyc otrzymujcychleczenie skojarzone.

W badaniach wykazano, e w grupie leczonej insulinz metformin wystpowanie nowych rakw byo niszeo 17,5% w porwnaniu do wystpowania rakw w grupie

chorych leczonych tylko insulin (6).

Nie obserwowano redukcji wystpowania nowego rakaw grupach, w ktrych stosowano gliklazyd z metformini glimepiryd z metformin w porwnaniu do grup, w kt-rych stosowano tylko gliklazyd i tylko glimepiryd. (6)

Wystpowanie nowych nowotworw zoliwych byoo ponad 18% wysze w grupach, w ktrych stosowanogliklazyd z insulin i glimepiryd z insulin w porwnaniudo wystpowania raka w grupach chorych gdzie stosowanomonoterapi gliklazydem lub glimepirydem (6).

W grupie, w ktrej stosowano insulin z metforminwskanik liczby zgonw by niszy o ponad 32% w po-rwnaniu do wskanika liczby zgonw w grupie w ktrejstosowano tylko insulin (6).

Analogicznie w grupie w ktrej stosowano gliklazydz metformin wskanik liczby zgonw by niszy o 31,5%w porwnaniu do wskanika liczby zgonw w grupie

w ktrej stosowano tylko gliklazyd (6).Wskanik liczby zgonw podczas stosowania glime-pirydu z metformin by niszy o 23,1% w porwnaniudo wskanika liczby zgonw w grupie chorych leczonychtylko glimepirydem (6).

Wskanik liczby zgonw u osb leczonych gliklazydemz insulin by wyszy o 33,5% w porwnaniu do wska-nika liczby zgonw w grupie chorych leczonych tylkogliklazydem (6).

Natomiast wskanik liczby zgonw u osb leczonychglimepirydem z insulin by wyszy o 41,8% w porwna-niu do wskanika liczby zgonw w grupie leczonej tylko

glimepirydem (6).

Tab 7. Porwnanie wystpowania nowych rakw i zgonw/1000 pacjentolat u osb leczonych monoterapi (6) i otrzymujcych leczenieskojarzone.

Wystpowanie nowych rakw/1000 pacjentolat

Monoterapia (6) Leczenie skojarzone

Insulina 16,05 Insulina + metformina 13,24

Gliklazyd 14,17 Gliklazyd + metformina 14,00

Glimepiryd 12,34 Glimepiryd + metformina 13,01

Gliklazyd 14,17 Gliklazyd + insulina 17,38

Glimepiryd 12,34 Glimepiryd + insulina 15,19

Zgony/1000 pacjentolat

Monoterapia (6) Leczenie skojarzone

Insulina 8,05 Insulina + metformina 5,43

Gliklazyd 7,05 Gliklazyd + metformina 4,83

Glimepiryd 5,70 Glimepiryd + metformina 4,39

Gliklazyd 7,05 Gliklazyd + insulina 9,42

Glimepiryd 5,70 Glimepiryd + insulina 8,09


28/88


DYSKUSJA

Decensi i wsp. na podstawie metaanalizy 5 bada ob-serwacyjnych wykaza, e stosowana metformina u cho-rych na cukrzyc typu 2 w porwnaniu do innych lekw

powodujcych obnienie glikemii przyczynia si do 31%redukcji wystpowania nowotworw zoliwych (13).

Currie i wsp. przedstawili wyniki bada, ktre wska-zuj, e skojarzone leczenie insulin i metformin orazpochodnymi sulfonylomocznika i metformin wywieraochronny wpyw na wystpowanie nowotworw zoli-wych w porwnaniu do leczenia sam insulin lub samymi

pochodnymi sulfonylomocznika (14).Home i wsp. podali, e metformina dodana do po-

chodnych sulfonylomocznika zmniejsza umieralnow porwnaniu do stosowania samej pochodnej sulfony-lomocznika (15).

Istnieje wiele doniesie potwierdzajcych, e stosowa-nie metforminy wywiera wpyw zmniejszajcy umieral-

no w porwnaniu do innych lekw obniajcych glike-mi u chorych na cukrzyc typu 2 (16,17,18).Badania Landmanna i wsp. byy badaniami prospek-

tywnymi w porwnaniu do innych doniesie, trway 10 lati potwierdziy, e stosowanie metforminy w monoterapiioraz w skojarzeniu z innymi lekami wywiera efekt ochron-ny odnonie umieralnoci (16).

Monami i wsp. wykazali mniejsze ryzyko rozwoju no-wotworu u osb leczonych insulin, jeeli byli przedtemleczeni metformin. Tego efektu nie obserwowano u lu-dzi uprzednio leczonych pochodnymi sulfonylomocznika.Wskazuje to, e metformina zmniejsza zachorowalno

i umieralno z powodu nowotworu na drodze innej nizmniejszenie insulinoopornoci (19).Descensi i wsp. na podstawie bada stwierdzili, e efekt

ochronny metforminy na wystpowanie raka i umieralnoz powodu raka moe by bardziej ewidentny dopiero po 5latach stosowania metforminy (13).

W podsumowaniu naley stwierdzi, e w przedsta-wionych badaniach wykazano, e metformina podawanarazem z insulin powodowaa efekt ochronny, jeli chodzio wystpowanie raka, oraz efekt ochronny jeli chodzio umieralno ogln w porwnaniu do chorych leczo-nych tylko insulin. Gliklazyd i glimepiryd podawane

cznie z metformin nie miay wpywu na wystpowanieraka, ale powodoway redukcj umieralnoci. Natomiastczenie w leczeniu gliklazydu i glimepirydu z insulin

powodoway wzrost wystpowania nowego raka i wzrostumieralnoci oglnej.

Badanie nasze miao ograniczenia. Po pierwsze byo tobadanie retrospektywne, nie uwzgldniao czasu trwaniacukrzycy, jej powika oraz wyrwnania metabolicznego.Badanie nie uwzgldniao obecnoci otyoci, nadcinieniattniczego, zaburze lipidowych.

WNIOSKI

Na podstawie przeprowadzonej analizy retrospektyw-nej bazy danych NFZ 230 551 osb chorych na cukrzycleczonych 2 lekami w cigu okresu od 1 maja 2008 do 30wrzenia 2014 roku stwierdzono:

1. wystpowanie nowego nowotworu zoliwego

w grupie leczonej insulin i metformin miao miejsceu 13,24/1000 pacjentolat; w grupie leczonej gliklazydemi metformin u 14,00/1000 pacjentolat; w grupie leczo-nej glimepirydem i metformin u 13,01/1000 pacjentolat;w grupie leczonej gliklazydem i insulin u 17,38/1000

pacjentolat; w grupie leczonej glimepirydem i insulinau 15,19/1000 pacjentolat.

2. zgony chorych w grupie leczonej insulin i metfor-min miay miejsce u 5,43/1000 pacjentolat; w grupiegliklazydu i metforminy u 4,83/1000 pacjentolat; w grupieglimepirydu i metforminy u 4,39/1000 pacjentolat; w gru-

pie gliklazydu i insuliny u 9,42/1000 pacjentolat; w grupie

glimepirydu i insuliny u 8,09/1000 pacjentolat.

PIMIENNICTWO

1. Atchison EA1, Gridley G, Carreon JD, i wsp. Risk ofcancer in a large cohort of U.S. veterans with diabetes.Int J Cancer. 2011 Feb 1;128(3):635-43.

2. Giovannucci E1, Harlan DM, Archer MC, i wsp. Dia-betes and cancer: a consensus report. Diabetes Care.2010 Jul;33(7):1674-85.

3. Hemminki K1, Li X, Sundquist J, i wsp. Risk of can-cer following hospitalization for type 2 diabetes. On-

cologist. 2010;15(6):548-55.4. Czeleko T, liwczyski A, Karnafel W: Ocena wyst-powania nowotworw zoliwych w populacji cho-rych na cukrzyc w Polsce dokonana na podstawie

bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia rok2010. Medycyna Metaboliczna 2015,19 (2), 26-34.

5. Lutz SZ1, Staiger H2, Fritsche A3, i wsp. Antihyper-glycaemic therapies and cancer risk. Diab Vasc DisRes. 2014 Nov;11(6):371-89.

6.

Medycyna Metaboliczna - 2016, tom XX, nr 2

Documents

Transcript of Medycyna Metaboliczna - 2016, tom XX, nr 2