Medycyna Metaboliczna - 2014, tom XVIII, nr 1

Kontrowersjapatient-centered careioglny,systemowy

programwiadcze

Epidemiacukrzycytypu2obrazujebrakinnowacyjnej

profilaktyki

Noweujcieprofilaktykicukrzycytypu2ijejsercowo-

naczyniowychpowika

Zachowaniaprozdrowotneajakoleczeniacukrzycytypu1

Ciaibiomechanikastp

Pierwotnadyslipidemia

Adiponektynaochronanaczy

Biofizykacinieniattniczegokrwiaprofilaktykaangiopatii

Spoywaniealkoholuaryzykosercowo-naczyniowe

Profilaktykafarmakologicznawstanieprzedcukrzycowym

Monitorprofilaktykidlalekarzyopiekipodstawowej

kwartalnik/quarterlynumer/numbertom/volumerok/year

1XVIII2014

Cena: 20 z, prenumerata 20 z

Czasopismo w bazie www.medycyna-metaboliczna.plMinisterstwo Nauki i Szkolnictwa Wyszego 4 pktIndex Copernicus 4,76 pktPunkty edukacyjne 20 pkt

Wydawca: Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

1 8 L AT Z C Z Y T E L N I K A M I

Metabolic Medicine - advances in research and therapy of diabetes mellitus, obesity, atherosclerosis, endocrinopathies, metabolic diseases

Uwaga!

Zapowied publikacji w numerze 2/2014W nastpnym numerze Medycyny Metabolicznej planuje si wyda prace o nastpujcej tematyce:

Nowe moliwoci etiologicznej klasyfikacji cukrzycy Postpy diagnostyki rnicowej typw cukrzycy Hiperlipidemie Gd i niedoywienie w chorobach przewlekych Inwalidztwo wzroku w cukrzycy profilaktyka, leczenie, rehabilitacja Praca a cukrzyca Lokalne programy opieki diabetologicznej Nowe leki w cukrzycy

UWAGA

Medycyna Metaboliczna w internecie ulepszona dostpnoKolejne numery Medycyny Metabolicznej s dostpne:

www.medycyna-metaboliczna.pl

ZAPRASZAMY!

Deklaracja Zaproszenie

Grupa Autorska

Redakcja i Rada Programowa

Medycyny Metabolicznej

deklaruj rok 2014 okresem propagacji

innowacyjnej profilaktyki cukrzycy i jej przewlekych powika

Jak ogranicza epidemi cukrzycy typu 2

Jak lepiej chroni serce, mzg, stopy w praktyce opieki diabetologicznej?

Zapraszamy badaczy, lekarzy wszystkich specjalnoci oraz organizatorw opieki

diabetologicznej do aktywnej wsppracy w tworzeniu nowej profilaktyki.

zesp Medycyny Metabolicznej

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 1www.medycyna-metaboliczna.pl

3

Medycyna Metaboliczna

Rok 2014 Nr 1Tom XVIII

prof. dr hab. med. Jean-Philippe ASSAL (Szwajcaria)doc. dr Rudolf CHLUP (Czechy)prof. dr hab. med. Barbara CYBULSKA (Warszawa)prof. dr med. John DAY (Anglia)prof. dr hab. Aldona DEMBISKA-KlE (Krakw) prof. dr med. Marek GRZYWA (Rzeszw)prof. dr med. Markolf HANEFELD (Niemcy)prof. dr hab. med. Franciszek KOKOT (Katowice)prof. dr Ingrid MLHAUSER (Niemcy)prof. dr med. Arne MELANDER (Szwecja)prof. dr hab. med. Kazimierz OSTROWSKI (Warszawa)prof. dr hab. med. Daniel POMETTA (Genewa) prof. dr hab. med. Danuta PUPEK-MUSIALIK (Pozna) prof. dr med. Jan SKRHA (Czechy) prof. dr med. Kazimierz WARDYN

prof. dr hab. med. Jan Tato prof. dr hah. med. Anna Czechprof. dr hab. med. Elbieta Bandurska-Stankiewiczprof. dr hab. med. Tomasz Bednarczuk dr med. Magorzata Bernasdr hab. med. Mariusz Jasik prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel dr med. Marek Kowrachdr med. Zofia Szczeklik-Kumala

ul. Pocka 15C/73, 01-237 WarszawaTowarzystwo Edukacji Terapeutycznej(c/o J. Tato) [email protected]. kom. 506-203-860

Zamwienie prenumeraty naley przesa do Redakcji na adres:Redakcja Medycyny Metabolicznej (c/o J. Tato), ul. Pocka 15C/73, 01-231 Warszawa lub [email protected], tel. 506-203-860.

Naleno za prenumerat naley opaci na faktur, ktr dla uproszczenia procedury w 3-cim kwartale roku przele bezporednio Drukarnia Tinta, 13-200 Dziadowo, ul. wirki i Wigury 22, www.drukarniatinta.pl, tel. 23/697-25-70.Koszt jednego numeru 20 z, prenumerata roczna 80 z.

Zastrzegamy prawo redagowania i skracania nadesanych tekstw.Nie ponosimy odpowiedzialnoci za tre zamieszczonych reklam i ogosze.

RADA NAUKOWA I PROGRAMOWA

REDAKCJARedaktorzy Naczelni:

Czonkowie Redakcji:

Adres Redakcjii Wydawcy

WARUNKI PRENUMERAty


4

Redaktor Naczelny prezentuje numer 1/2014 Medycyny Metabolicznej 5Dostarczamy wiedz dla lepszego zdrowia - informacja 6

OD REDAKCJI Anna Czech: Jak usun kontrowersj midzy zasad opieki diabetologicznej skupionej na osobie pacjenta a systemowym (publicznym) jej ujciem problem dla kadego diabetologa 10Anna Czech: Potrzeba lepszego leczenia cukrzycy w podstawowej i rodzinnej opiece medycznej: zwikszenie kompetencji i odpowiedzialnoci 17Jan Tato: Komu bije dzwon ryzyka cukrzycy? Szanse i zaniedbania w profilaktyce cukrzycy typu 2 19

ORyGINAlNE PRACE bADAWCzEMonika Przybyek, Aleksandra Araszkiewicz, Pawe Niedwiecki, Dorota Zozuliska- Zikiewicz, Bogna Wierusz-Wysocka: Ocena zachowa prozdrowotnych u osb z typem 1 cukrzycy 32Magorzata Bernas: Emocjonalne i spoeczne stresy oczekiwanej ciy i macierzystwa u kobiet z cukrzyc typu 1: jak zwiksza ich sprawno radzenia sobie ze stresem? 41Anna Katarzyna Gbocka, Wiesaw Zarzycki, Magorzata Kna: Wpyw ciy na wskaniki biomechaniczne stp u kobiet z cukrzyc typu 1 43Zofia Szczeklik-Kumala: Postprandialna hiperglikemia jest niezalenym czynnikiem ryzyka niedokrwiennej choroby serca silniej wyraonym u kobiet 51List do redakcji od pacjentw: Ocena przydatnoci organizowania Samopomocowych Grup Pacjentw z cukrzyc 52

POGlDOWE PRACE bADAWCzEMagorzata Bernas: Jak chroni mzg w cukrzycy? Profilaktyka pierwotna udaru mzgu palcy problem diabetologii w badaniach i praktyce lekarskiej 54Zofia Szczeklik-Kumala, Jan Tato: Genetyczne podoe pierwotnych (rodzinnych) dyslipidemii znaczenie oceny genetycznej w profilaktyce niedokrwiennej choroby serca 58Przemysaw Krasnodbski, Krzysztof Dmbe, Magdalena Kmiecik, Elbieta Wjcik-Sosnowska, Mariusz Jasik, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Waldemar Karnafel: Rola diabetologa w profilaktyce zespou stopy cukrzycowej 65Jan Tato: Zalenoci biofizyczno-biologiczne nadcinienia ttniczego znaczenie w patogenezie angiopatii cukrzycowej 70Waldemar Karnafel, Anna Czech: Spoycie alkoholu etylowego jako niezaleny czynnik ryzyka chorb sercowo-naczyniowych 77Anna Czech, Jerzy Marek: Przydatno niektrych lekw metabolicznych w profilaktyce miadycy u osb ze stanem przedcukrzycowym lub cukrzyc 83

WANE zAWODOWE INfORMACJEMonitor dla praktyka: Kontrola ryzyka miadycy w praktyce 90IV Naukowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego. Kim jestemy 95International Diabetes Federation oglna informacja 96Informacje dla prenumeratorw i autorw 97Internet dla diabetologw 97

Chief Editor presents the nr 1/2014 of the Metabolic Medicine 5We deliver science for better health - information 6

EDItORIAls Anna Czech: How to exclude the controversy between the patient centered care principle and the systemic (public) diabetes mellitus care regulations problem for every diabetologist 10Anna Czech: The need of better quality of diabetes mellitus therapy in primary and family medical care: increase of competence and responsibility 17Jan Tato: For Whom the Bell Tools the risk of diabetes mellitus? The chances and the negligence in the diabetes mellitus type 2 prophylaxis 19

ORIGINAl REsEARCh WORKsMonika Przybyek, Aleksandra Araszkiewicz, Pawe Niedwiecki, Dorota Zozuliska- Zikiewicz, Bogna Wierusz-Wysocka: Assessment of healthy behavior in people with type 1 diabetes 32Magorzata Bernas: Emotional and sociological stresses of expected pregnancy and motherhood in women with diabetes mellitus type 1: How to increase their stress-coping capability? 41Anna Katarzyna Gbocka, Wiesaw Zarzycki, Magorzata Kna: Effect of pregnancy on biomechanics of the foot in women with diabetes type 1 43Zofia Szczeklik-Kumala: Postprandial hyperglycemia constitutes an independent risk factor for ischemic heart disease; more significant in women 51Letter to the Editor from patients: Suitability of Self-Help Groups of Patients with diabetes mellitus 52

REvIEWs Of REsEARCh WORKsMagorzata Bernas: Pathophysiological and cognitive classification of the atherosclerosis risk factors as the base for the prophylactic recommendations 54Zofia Szczeklik-Kumala, Jan Tato: Genetic base of the primary (familial) dyslipidemias significance of genetic assessment in the coronary heart disease prophylaxis. 58Przemysaw Krasnodbski, Krzysztof Dmbe, Magdalena Kmiecik, Elbieta Wjcik-Sosnowska, Mariusz Jasik, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Waldemar Karnafel: Physiological mechanisms of the adiponectin action 65Jan Tato: Biophysical and biological relations in arterial hypertension significance in the pathogenesis of the diabetic angiopathy 70Waldemar Karnafel, Anna Czech: Ethylic alcohol (etanol) consumption as a independent risk factor for cardio-vascular diseases 77Anna Czech, Jerzy Marek: Suitability of the selected, metabolic drugs in the prophylaxis of atherosclerosis in persons with prediabetes or diabetes mellitus 83

IMPORtANt, PROfEssIONAl INfORMAtIONsMonitor for the practitioner: Control of the atherosclerosis risk in practice 90IV Scientific Congres of the Polish Cardiodiabetological Association. Who we are? 95International Diabetes Federation general data 96Regulations for subscribers and authors 97Internet for diabetology 97

Spis treciContents


5

Redaktor Naczelny prezentuje numer 1/2014Chief Editor presents Nr 1/2014

Badania naukowe w zakresie biologicznych podstaw chorb metabolicznych, ktre odnosz si do problematyki klinicznej oraz take spoeczno-ekonomicznej odznaczaj si du dynamik. Stwierdzenie to szczeglnie odnosi si do diabeto-logii. Szybkie wprowadzanie postpw naukowych do praktyki czyli ich progra-mowa, przyspieszona translacja powinna by priorytetem medycznym i spoecz-nym w opiece diabetologicznej.

Poniej przedstawiono przykady problemw z tego zakresu.Analizujc w meta-analityczny sposb dynamik wzrostu zapadalnoci, cho-

robowoci i umieralnoci z powodu cukrzycy oraz oceny wskanikw jakoci y-cia osb z cukrzyc monaby sformuowa dwa prawa w ksztatowaniu opieki diabetologicznej.

Oto one:Prawo 1. Zwikszanie wskanikw zapadalnoci i chorobowoci z powodu cuk-

rzycy jest odwrotnie proporcjonalne do stosowania skutecznej profilaktyki.Innymi sowami wskanik chorobowoci z powodu cukrzycy w Polsce u osb w wieku 20-79 lat wynosi 10,6% -

jest to ok. 3 miliony osb z cukrzyc. Wskanik chorobowoci z powodu upoledzenia tolerancji glukozy u osb w wie-ku 20-79 lat osign poziom 16,9% (Diabetes Atlas, VI wyd. IDF, 2014). Wskaniki te cigle zwikszaj si.

Wniosek: nie stosuje si skutecznej profilaktyki tak w wymiarze indywidualnym jak i publicznym.Prawo 2. Wikszo wskanikw chorobowoci z powodu przewlekych powika cukrzycy, szczeglnie zespow an-

giopatii, jest odwrotnie proporcjonalna do jakoci leczenia; wykazuje podobn proporcjonalno do kosztw leczenia z powodu powika cukrzycy.

W Polsce nie prowadzi si w tym zakresie wystarczajco dokadnych bada. Szczeglnie nie ocenia si w oparciu o zasady EBM relacji osiganej w realnej praktyce jakoci wynikw leczenia do zapadalnoci na powikania cukrzycy i ich koszty. Na podstawie czciowych analiz i wasnych obserwacji mona jednak stwierdzi, e zasada lepsze jest tasze nie jest dostatecznie praktykowana.

Z powyszych powodw redakcja Medycyny Metabolicznej tak w biecym numerze 1/2014 jak i w caym to-mie 2014 pragnie zogniskowa si na problematyce szeroko ujtej, innowacyjnej profilaktyce cukrzycy typu 2 i jej powika, a w szczeglnoci na profilaktycznie ujmowanej opiece angio-metabolicznej. Pragnie to uczyni w sposb translacyjny, to znaczy zapewniajc szybk prezentacj wynikw naukowych do celw ich praktycznego zastosowania.

Realizujc ten postulat w biecym, 1/2014 numerze Medycyny Metabolicznej przedstawiono i polecono do prak-tycznego stosowania:

1. innowacyjny podrcznik Profilaktyka kardiodiabetologiczna, Wyd. Med. Termedia, Pozna 2014, obejmujcy nowe obszary dziaa opiekuczych z zakresu patient-centerd care;

2. monografi Socjologia cukrzycy, Wyd. Esculap, d, 2013;3. W artykuach zebranych w biecym, 1/2014, numerze dokonano wiele wanych analiz dotyczcych palcego

problemu wprowadzenia rozszerzonych, pogbionych, innowacyjnych programw profilaktyki cukrzycy i jej, zwasz-cza kardiologicznych i innych naczyniowych powika.

Prof. Anna Czech podkrela kontrowersje istniejce midzy zasad patient-centerd care a systemowymi, admi-nistracyjnymi regulacjami pracy lekarza. Przekazuje przemylenia i zasady, ktre mogyby t kontrowersj ograniczy lub usun.

W artykule Komu bije dzwon (metafora tytuu dziea E. Hemingwaya) ryzyka cukrzycy wskazano kto jest za to odpowiedzialny, e gos dzwonu przypominajcego o profilaktyce jest tak mao syszalny.

W dalszej serii artykuw przedstawiono wiele nowych obserwacji i ocen dotyczcych nowego ujcia profilaktyki. Podano take Monitor zasad kardiometabolicznej profilaktyki chorb sercowo-naczyniowych do uytku w praktyce lekarzy opieki podstawowej, ktrzy opiekuj si wikszoci osb z cukrzyc typu 2 i ich rodzinami.

W sumie numer Medycyny Metabolicznej 1/2014 ogniskuje si na problematyce unowoczeniania i upowszech-niania profilaktyki metabolicznej (angiometabolic care) tak bardzo potrzebnej w praktyce opieki diabetologicznej szczeglnie w Polsce, gdzie cigle brakuje oglnokrajowego programu zwalczania cukrzycy.

Jan Tato


6

Dostarczamy wiedz dla lepszego zdrowiaWe deliver science for better health

Informacja o Wydawnictwie Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego, Towarzystwa Edu-kacji Terapeutycznej opracowanego przez Grup Robocz Specjalistw diabetologw, kardiologw i angiologw pod kierownictwem prof. zw. dr. hab. n. med. Jana Tatonia i prof. dr. hab. n. med. Anny Czech z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego pt.

PROfIlAKtyKA KARDIOMEtAbOlICzNAPodrcznik zalece Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego przy wsppracy Towarzy-

stwa Edukacji Terapeutycznej (Warszawa) oparty na patofizjologii.Jak realizowa profilaktyk miadycy (makroangiopatii) u osb ze stanem przedcukrzy-

cowym, cukrzyc, otyoci lub zespoem metabolicznym?

Oto odpowied:1. Choroby sercowo-naczyniowe s gwn przyczyn inwalidztwa i miertelnoci w cukrzycy

dotyczy to take moich pacjentw, dlatego musz stale ulepsza moje dziaania lekarskie w zakresie ich profilaktyki i leczenia.

2. Podrcznik ujmuje problematyk profilaktyki kardiodiabetologicznej w sposb systemowy, obiektywny (EBM) i praktyczny. Jest oparty na najnowszych analizach European Association for the Study of Diabetes, American European Society of Cardiology, American Heart Asso-ciation, innych towarzystw midzynarodowych, a take grup eksperckich Polskiego Towa-rzystwa Diabetologicznego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz krajowych orod-kw badawczych i klinicznych. Podsumowuje w systemowej formie zalece innowacyjne postpy profilaktyki i leczenia chorb sercowo-naczyniowych u osb z cukrzyc, stanem przedcukrzycowym, otyoci lub zespoem metabolicznym. S to informacje do bezpored-niego zastosowania w praktyce przez Czytelnikw-lekarzy wszystkich specjalnoci i przed-stawicieli innych zawodw medycznych zajmujcych si opiek diabetologiczn.

Per angusta ad augusta!

Opracowanie obejmuje patofizjologicznie ujte standardy postpowania prewencyjnego i lecz-niczego w zakresie znaczcych metabolicznych czynnikw ryzyka powika sercowo-naczynio-wych a take angiopatii cukrzycowej o innym umiejscowieniu.

(Wyd. Termedia (1) i Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej (2) - 2014)

Termedia Sp. z o.o., 61-615 Pozna, ul. Kleeberga 2

Ksik mona zamwi wysyajc zamwienie faksem +48 61 656 22 00 wysyajc e-mail na adres: [email protected]


7

Nowa ksikawana dla Twojej kompleksowej praktyki lekarskiej!

Jan tato, Anna Czech, Magorzata bernaszofia szczeklik-Kumala, Ewa biernacka

Monografia naukowo-zawodowa

socjologia cukrzycyOpieka medyczna skupiona na osobie pacjenta

Czytajcie innowacyjn dla praktyki diabetologicznej ksik socjologia cukrzycy (J. tato, A. Czech, M. bernas, z. szczeklik-Kumala, E. biernacka, wyd. Esculap, d, 2013, str. 1-406).

Zgodnie z midzynarodow rekomendacj (ADA, EASD, IDF, PTD) patient-centered care - opieki diabetologicznej skupionej na osobie pacjenta. Ksika wskazuje jak wbudowa socjo-logi do codziennej praktyki opieki diabetologicznej.

Wydano pod patronatem Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej, Warszawa oraz Sekcji Spo-ecznej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Do nabycia wyd. Esculap, 90-361 d, ul. Piotrkowska 276, tel. 42/665 03 50, e-mail: [email protected] lub korespondencyjnie pod adresem redakcji Medycyny Metabolicznej- ul. Pocka 15C/73, 01-231 Warszawa, (e-mail: [email protected]), cena 40 z.

Koszty wysyki patno przelewem (Poczta Polska, ekonomiczny, zwyky, polecony) 8 z

patno przy odbiorze przesyki za pobraniem (Poczta Polska, ekonomiczny, zwyky, polecony) 17 z patno przy odbiorze przesyki za pobraniem (kurier) 26 z

Numer kontaBZ WBK SA IV O/Pozna

61 1090 1359 0000 0000 3505 2645Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Pozna

* * *

Oce sam siebie!

SAMOKONTROLNY TEST OCENY JAKOCI WYNIKW LECZENIA DLA LEKARZA-DIABETOLOGA I. DANE PODSTAWOWE IMI I NAZWISKO LEKARZA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . specjalizacje: interna tak nie , diabetologia tak nie , endokrynologia tak nie , inne tak nie rodzaj i zakres zatrudnienia: peny tak nie liczba godzin pracy z pacjentami na cukrzyc tygodniowo wicej ni 15 tak nie oglna liczba pacjentw objtych opiek wicej ni 100 tak nie przybliony odsetek pacjentw: z cukrzyc typu 1 wicej ni 20% - tak nie z cukrzyc typu 2 wicej ni 60% - tak nie

II. JAK REALIZUJESZ LECZENIE?przyblione oceny czstoci stosowania rznych rodzajw leczenia w odsetkach oglnej liczby Twoich Pacjentw leczenie wycznie diet mniej ni 10% TAK NIE pochodnymi sulfonylomocznika (a) mniej ni 50% TAK NIE biguanidy (b) - wicej ni 60% TAK NIE kombinacja a + b - wicej ni 30% TAK NIE insulina - wicej ni 30% TAK NIE analogi insuliny - wicej ni 30% TAK NIE

III. WYBRANE PARAMETRY WYNIKW LECZENIA, KTRE STOSUJESZ U TWOICH PACJENTWprzybliony odsetek pacjentw uzyskujcych poziom HbA1Cponiej 7,0% wicej ni 40% TAK NIE w zakresie 7,0 8,0% - wicej ni 30% TAK NIE przybliony odsetek pacjentwz objawami polekowej hipoglikemii (redniej lub cikiej)mniej ni 5% TAK NIE liczba skierowa do szpitalaw cigu 1 roku mniej ni 1 na 50 Pacjentw TAK NIE Ocena czstoci wybranych powika cukrzycy:retinopatia mniej ni 30% TAK NIE nefropatia mniej ni 10% TAK NIE neuropatia mniej ni 20% TAK NIE niedokrwienna choroba serca mniej ni 30% TAK NIE zesp stopy cukrzycowej mniej ni 10% TAK NIE

VI. MOJE WNIOSKIJak ulepszy jako wynikw mojego leczenia w realnych warunkach mojej pracy?

1.Kada odpowied na TAK 1 pkt, odpowied na NIE 0 pktOcena:Maksymalna liczba pozytywnych punktw moliwa do uzyskania w tecie wynosi 36.Jako wynikw leczenia dobra - 29 pktJako wynikw leczenia przecitna - 19-28 pktJako wynikw leczenia wymagajca pilnej poprawy - 18 pkt

2.Jak poprawi jako moich wynikw leczenia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. MOJA WIEDZA ZAWODOWACzy mam w domu nowoczesne podrczniki z zakresu diabetologii TAK NIE Czy prenumeruje i czytam czasopisma naukowe i zawodowe TAK NIE Czy uczestniczyem w cigu ostatniego roku w konferencjach naukowych inaukowych zjazdach diabetologicznych z programami opartymi na zasadach Evidence Based Medicine? TAK NIE Zdaj sobie spraw, e istniej problemy z zakresu opieki diabetologicznej, w ktrych moja wiedza i praktyka s niedostateczne TAK NIE Czy planuje odczuwane braki wiedzy aktywnie uzupeni za pomoc samoksztacenia TAK NIE Czy posuguj si Internetem w wynajdowaniu i korzystaniu z wiedzy opartej naEvidence Based Medicine, bez konfliktu interesw TAK NIE

IV. STOSOWANIE EDUKACJI TERAPEUTYCZNEJ (oferta dla Pacjentw w cigu ostatnich 12 miesicy)

czy pacjenci otrzymuj planow edukacj na temat:

TAK NIE hipoglikemii samodzielnego dostosowania dawek insuliny samokontroli diety cukrzycowej

TAK NIE pielgnacji stp pnych powika cukrzycy wicze fizycznych

Od redakcji

Editorials


10

ANNA CZECH

JAK UsUN KONtROWERsJ MIDzy zAsAD OPIEKI DIAbEtOlOGICzNEJ sKUPIONEJ NA OsObIE

PACJENtA A systEMOWyM (PUblICzNyM) JEJ UJCIEM PROblEM DlA KADEGO DIAbEtOlOGA

hOW tO ExClUDE thE CONtROvERsy bEtWEEN thE PAtIENt-CENtERED CARE PRINCIPlE AND thE systEMIC (PUblIC) DIAbEtEs MEllItUs CARE

REGUlAtIONs - PROblEM fOR EvERy DIAbEtOlOGIst

Warszawski Uniwersytet Medyczny Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

StreSzczenie. Rozwj cywilizacyjny, czyli zmiany spoeczne, ekonomiczne i technologiczne a take postpy naukowe dziaaj jako siy przeksztacajce zasady opieki medycznej w szczeglnoci opieki diabetologicznej. Z jednej strony pojawi si uznany przez wiele grup eksperckich midzynarodowych organizacji priorytet realizowania opieki diabetologicznej skupionej na osobie pacjenta. Z drugiej strony jed-nak epidemiczny charakter cukrzycy, czyli bardzo dua wielko populacji osb wymagajcych opieki diabetologicznej, stwarza konieczno oglnych, czyli systemowych regulacji opieki diabetologicznej i dziaa lekarza. Powstaj menederskie nakazy odnoszce si do praktyki lekarskiej. Stwarzaj one konflikt z indywidualnym ujciem opieki lekarskiej. Istnieje obecnie praktyczna konieczno usuwania tych konfliktw w sposb bezwzgldnie uwzgldniajcy priorytet dobra pacjenta. W artykule przedstawiono zasady, ktre mog uatwi ten proces harmoni-zowania indywidualnego oraz systemowego ujcia opieki diabetologicznej w praktyce klinicznej.

Sowa kluczowe opieka skupiona na osobie pacjenta, systemy opieki diabetologicznej, reforma opieki diabetologicznej.

Summary. New post-modernistic civilization - it means social, economical and technological transformations - and scientific progress act as strong forces changing the values and methods of the medical care, especially of the diabetological care. On one hand the recommended by almost all international organizations and the medical profession principle of patient-centered care has been accepted with engagement by practitioners. In the same time such factors like epidemic character of diabetes mellitus morbidity it means the magnitude of the diabetic population creates the necessity of the more general, systemic, administrative regulations of the diabetological care. The manegerial orders guiding the diabetological practice are formed. They may be in conflict with the rule of patient-centered care. The problem arises: how to remove this conflict in the way preserving the superiority of the individual patient interest?In the paper this problem is discussed and pertinent proposals of several, basic principles of its solution, in real life practice, are presented.

Key words patient-centered care, diabetes care systems, diabetes care in transition.


11

KONtROWERsJA MIDzy PERsONAlNyM A PUblICzNyM UJCIEM OPIEKI

DIAbEtOlOGICzNEJ

Charakter i warunki ycia wielu spoeczestw podle-gaj w obecnym okresie wielu przyspieszonym transfor-macjom (1, 2, 3).

Wywieraj one wyrane wpywy na wartoci, cele i metody dziaa medycznych w tym na opiek diabe-tologiczn (4, 5, 6).

Niektre z nich obrazuje tab. 1.Przedstawione w tab. 1 transformacje dotycz szczegl-

nie indywidualnych relacji lekarza i pacjenta jak i zbiorowych odniesie spoeczestwa i systemu opieki diabetologicznej.

Medycyna musi spenia wiele funkcji, sprawowa opie-k skupion na osobie indywidualnego pacjenta (medycyna kliniczna) oraz take zapewni wystarczajcy poziom zdro-wia publicznego czyli opieki oglnospoecznej (ryc. 1).

Tej kontrowersyjnej zoonoci opieki medycznej do-wiadcza kady lekarz. Dzieje si tak cigle w codziennych przecie momentach szpitalnej rzeczywistoci, kiedy wa si fakty i wartoci, moliwoci i cele w interesie jednostki, ktrej zdrowie lub ycie jest zagroone. Z drugiej strony jednak dzieje si rwnie tak kiedy spoeczestwa doma-gaj si od lekarzy cigych systemowych modyfikacji

obrazu medycyny, uczynienia go take odpowiadajcym potrzebom publicznym.

Powierzchowna wiedza i koniunkturalne schematy, me-nederskie standardy lub algorytmy unikaj tych obszarw lub opisuj je w faszywy, konformistyczny sposb.

Ci, ktrzy si z tym stanem rzeczy nie godz zadaj wa-ne pytania i formuuj praktyczne postulaty. Staj si w ten sposb lekarzami przynoszcymi swoim chorym wiksze szanse. Przy okazji naruszaj stereotypy, obalaj mity, wcho-

dz w konflikty z obiegowymi opinia-mi menederw i wielu administrato-rw opieki zdrowotnej.

Szczeglnie istotne s kontrower-sje w zakresie celw, potrzeb i metod indywidualnie okrelonej, skupionej na osobie pacjenta z cukrzyc opie-ce diabetologicznej a systemowym, schematycznym ujmowaniem tych problemw w praktyce pastwowych, korporacyjnych a take menederskich instytucji organizujcych opiek w re-alnym yciu pacjentw i lekarzy-prak-tykw (7, 8).

S to problemy, ktre w bezpo-redni sposb dotykaj lekarzy-dia-betologw oraz ok. 3-milionoiwej po-pulacji osb z cukrzyc w Polsce. S one odczuwalne w dokuczliwy sposb rwnie dlatego, e w Polsce nie ma oglnokrajowego programu zwalcza-nia cukrzycy, ktry mgby si do tych zagadnie odnie w merytoryczny sposb.

Powysze trudnoci i sytuacje sta-y si motywem do ich analizy tak-e do wezwania o wprowadzenie tak bardzo spnionego oglnokrajowego

Intensywna dynamika zmian w wartociach i uwarunkowaniach yciowych, spoecznych, ekonomicznych, tu i terazNowa cywilizacja liberalizm spoeczny i ekonomicznywiat wirtualny internet, media komunikacyjne, globalizm wartoci public relations, relacje oparte na pozorachwiat realny korporacyjny styl ycia priorytet pienidza, konkurencja,

indywidualizm rozwarstwienie spoeczne zalene od kryteriw ekonomicz-

nych, ubstwo, osamotnienie spoeczne jednostki i grup ludnociowych

tab. 1. transformacje stylu ycia w Polsce a osoba chora na cukrzyc

Ryc. 1. strefy bada i dziaa skadajce si na pojcie diabetologii i opieki diabetologicznej


12

programu profilaktyki i leczenia cukrzycy w Polsce w ni-niejszym opracowaniu.

1. Opieka diabetologiczna personalna skupiona na osobie pacjenta

Wiedza medyczna podstawowa lub kliniczna staje si medycyn w momencie, kiedy zostaje uyta na polepszenie zdrowia, do leczenia, to znaczy wtedy, kiedy ingeruje w y-cie jednostki aby zmienia jej los. Praktyka medycyny nie moe zadowala si tylko oglnymi prawami naukowymi, ale ich stosowaniem w okrelonym czasie, miejscu i w sto-sunku do konkretnej osoby (tab. 2).

Medycyna jest aktywnoci, ktra wymaga szczego-wego, jednostkowego zastosowania wiedzy i sztuki do rzeczywistoci jednego czowieka, w celu uzyskania jego lepszego zdrowia, wyleczenia z choroby przez bezporedni manipulacj w stosunku do organizmu i do psychicznego ukadu ludzkich wartoci. Medycyna jest wic raczej uj-ciem praktycznej rzeczywistoci a nie teori nauk, ktre j umoliwiaj (9, 10, 11).

Tej zoonoci medycyny dowiadcza kady lekarz. Dzieje si tak cigle w tych codziennych przecie momen-tach szpitalnej rzeczywistoci, kiedy wa si fakty i warto-ci, moliwoci i cele w interesie jednostki, ktrej zdrowie

Egzystencja ma za podstaw realizacj pozytywnych wartoci, kreujcych sens ycia oraz wewntrzn si powodujc dziaanie motywacj

V.E. Frankl (Austria), E. Fromm (USA), J.-Ph. Assal (Szwajcaria), M. Berger (Niemcy), A. Kpiski, H. Popielarski, M. Sokoowska, K. Osiska (Polska)

Jakie wartoci? dziaanie zgodne z osobistymi przekonaniami wolno wynikajca ze zrozumienia wiata i samorealizacji satysfakcja z wynikw dziaania, sukces dobra jako ycia wyznaczenie pozytywnych celw yciowych wyksztacenie, zawd, pozycja spoeczna pozytywne relacje spoeczne, rodzinne spontaniczne zaangaowanie w dziaania altruistyczne i spoeczne, wzbogacenie osobowoci pozytywne dowiadczenie w radzeniu sobie ze stresem

Cukrzyca zagraa wszystkim egzystencjalnym wartociom!

tab. 2. Egzystencjalna rola wartoci yciowych jako rozwojowy motyw socjologii cukrzycy.

Ryc. 2. Indywidualne cechy pacjenta i taktyka podejmowania decyzji przez lekarza (Ismail - beigl f. i wsp., Ann. Intern. Med. 2011, 154, 554-559)


13

lub ycie jest zagroone. Medycyna nie jest tylko gromadze-niem wiedzy i umiejtnoci, jest przede wszystkim stoso-waniem ich zasobw majcych na celu ratowanie ludzkich wartoci.

Jak to najlepiej uczyni? Jak fakty podporzdkowa rze-czywistym wartociom obecnym i przyszym? Jak usun lk wspczesnego czowieka przed pomyk medycyny?

W interesujcy sposb problemy te s ujmowane w ak-tualnych zaleceniach American Diabetes Association i Euro-pean Association for the Study of Diabetes (12) zaakcepto-wane na caym wiecie (13, 14). Przedstawiono je na ryc. 2.

2. Opieka diabetologiczna jako problem zdrowia publicznego, skupiona na potrzebach zbiorowo ujmo-wanej spoecznoci osb z cukrzyc, oparta na syste-mie administracyjnym

Epidemia cukrzycy, zwaszcza typu 2, ktr si obser-wuje na caym wiecie, wymaga szczeglnego ujcia w ka-tegoriach zdrowia publicznego i systemowego (zbiorowego) pastwowego i spoecznego programu jej zwalczania. Pojawia si np. palcy postulat wprowadzania innowacyj-nej profilaktyki, bardziej skutecznej w realnych warunkach opieki zdrowotnej. Istnieje w istocie sytuacja albo skuteczna profilaktyka cukrzycy typu 2 albo wzrastajca jej epidemia jako klska systemu opieki diabetologicznej (1, 2). Poniej podano kilka aktualnych danych z tego zakresu.

Wedug VI wyd. IDF Diabetes Atlas, Bruksela, 2014 w dorosej (20-79 lat) populacji caego wiata liczcej ok. 7,0 miliardw, w 2013 r. byo 382 milionw osb z cukrzy-c. Oznacza to, e wrd 12 osb 1 chorowaa na cukrzy-c. W poowie przypadkw bya to cukrzyca nierozpozna-na. Oszacowano, e w 2035 r. liczba chorych na cukrzyc zwikszy si do 592 milionw (wskanik chorobowoci 8,9%). Wikszo chorych na cukrzyc yje w krajach o ni-skich lub rednich dochodach, w tych krajach zwikszenie chorobowoci w cigu najbliszych 18 latach bdzie naj-wiksze (15).

W Polsce w r. 2011 wskanik chorobowoci z powodu cukrzycy w dorosej populacji wynosi 10,6%. Jest to 3,050 mln osb. Przewidywana wielko na rok 2030 wynie-sie 12,2% tj. 3.410 mln osb (15). Jak podaje zestawienie Gwnego Urzdu Statystycznego liczba zgonw w Polsce z powodu cukrzycy w 2010 r obja 29.000 osb.

Powysze rozmiary epidemii cukrzycy maj swoje orga-nizacyjne skutki.

Z jednej strony kady pacjent z tak duych, narastajcych populacji chorych na cukrzyc wymaga bardzo specjalnej, cigej, indywidualnej, personalistycznej opieki obejmuj-cej tak problemy kliniczne jak i socjologiczne. Epidemiczne rozmiary wystpowania cukrzycy rozgrywaj si w sumie indywidualnych yciorysw chorych. Maj one jednak r-ny charakter personalistyczny - medyczny, socjologiczny, edukacyjny, psychologiczny (10, 16, 17).

Cukrzyca jest take chorob spoeczn

Mianem choroby spoecznej mona okreli takie trwae uszkodzenie zdrowia, ktre ogranicza lub uniemoliwia wy-konywanie typowych zada yciowych, jak np. swobodny wybr kierunku ksztacenia, pracy zawodowej, planowanie rodziny, ktre skraca redni oczekiwany okres ycia, wymaga staej medycznej i spoecznej opieki. Jednoczenie choroba o podobnych cechach ze wzgldu na masowo wystpowa-nia powoduje takie straty ludzkie, spoeczne i produkcyjne, e wpywa na wielko dochodu narodowego. W zwizku z powyszym stanowi musi przedmiot zainteresowania ca-ego spoeczestwa i pastwa, ktre interweniuje organizu-jc oglnospoeczny program zwalczania choroby.

Pojawia si konieczno systemowych, administracyj-nych regulacji opieki diabetologicznej. Maj one rwnie due praktyczne znaczenie w codziennej opiece lekarskiej, a take w pracy innych osb sprawujcych opiek medyczn i spoeczn nad pacjentami z cukrzyc oraz rodzinami tych chorych. Problemw zwizanych z opiek ksztatowanych przez regulacje systemowe stale przybywa.

Jak pogodzi wic zasady opieki personalistycznej i sy-stemowej? Odpowied na takie pytanie jest trudna. Mona jednak w tym zakresie przedstawi zasady, ktre musz by spenione w deniu do harmonizacji opieki personalistycz-nej i systemowej.

Poniej przedstawiono takie ujcie w formie 8 zasad.

Ksztatowanie opieki diabetologicznej jako problem systemowy

Z dowiadcze prac ulepszajcych sprawno opieki diabetologicznej w Polsce i na wiece (WHO, IDF, EASD) wynikaj wane zasady wsppracy osb i instytucji maj-cych za zadanie zintegrowanie personalistycznych i syste-mowych celw opieki diabetologicznej.

Zasada ILekarze i reprezentowane przez nich osoby powinni sta-

nowi najwaniejsz si planujc i weryfikujc reformy.

Administratorzy, organizatorzy, menederowie i poli-tycy s jedynie proponentami rozwiza sucych celom medycznym, su opiece diabetologicznej, lekarzom i pa-cjentom. Nie mog zastpowa lekarzy, nie mog te wcho-dzi pomidzy lekarza i pacjenta i podejmowa decyzji medycznych.

W diabetologii europejskiej i polskiej za podstawowy punkt odniesienia wszystkich dziaa w opiece nad chorymi przyjto cele i metody wyraone w Deklaracji z St Vincent oraz w uzupenieniu kolejnych kongresw Ruchu Realizacji Deklaracji z St Vincent (WHO, EASD, IDF, krajowe towa-rzystwa chorych i lekarzy).

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w peni stosuj zasad opieki medycznej skupionej na oso-bie pacjenta (18).


14

Wszystkie te zalecenia obejmuj problematyk socjologii cukrzycy i jakoci ycia indywidualnych pacjentw (13, 14).

Wynika std druga podstawowa zasada ksztatowania usug leczniczych dla chorych na cukrzyc.

Zasada IIadne zmiany systemu finansowania i administrowania

opiek diabetologiczn nie mog ogranicza wdraania ce-lw Deklaracji z St Vincent w Polsce. Obecnie cele w tym zakresie obejmuj nowe problemy i moliwoci.

Z ronego rodzaju przesanek medycznych, socjologicz-nych, kulturowych, etycznych i ekonomicznych wynika dalszych 5 bardziej szczegowych zasad ksztatowania do-brych usug leczniczych dla chorych na cukrzyc w najbli-szym okresie. Dotycz one zarwno procesu, jak i struktury opieki diabetologicznej.

Zasada IIIZgodnie z wynikami bada opieka diabetologiczna sku-

teczniejsza i lepsza, czyli intensywna, umoliwia zapobie-ganie kosztownym - tak w ludzki, jak i finansowy sposb - przewlekym powikaniom cukrzycy, inwalidztwu i mier-telnoci. Z tego powodu konieczne jest upowszechnienie intensywnej i najlepszej jakociowo medycznej i spoecznej opieki dla wszystkich chorujcych na cukrzyc (21, 22).

Zasada IVPacjent i spoeczestwo s nie tylko wiadomymi bio-

rcami, ale take patnikami. Ich potrzeby powinny by jasno sformuowane jako cele pracy przyjanie nastawionych me-nederw, pod rygorem zmiany tych ostatnich. Menedero-wie opieki medycznej take powinni przyj zasady przysi-gi Hipokratesa oraz zasady socjologicznej etyki, tak dobitnie wyraane np. w pismach Jana Pawa II (23, 24, 25, 26).

Zasada VZ uwagi na sam natur cukrzycy oraz charakter medycz-

nych i socjologicznych problemw zapobiegania i leczenia chorych na cukrzyc, konieczne jest ustanowienie moliwo-ci cigego leczenia o charakterze podstawowym i specja-listycznym jednoczenie u lekarzy i w instytucjach, ktre wybierze pacjent. Najczciej s to poradnie dla chorych na cukrzyc. Nie s one drosze od leczenia podstawowego. Nie ma adnych powodw, aby utrudnia cigy, wieloletni proces leczniczy realizujcy take potrzeby socjologiczne pacjentw, ograniczeniami do opieki specjalistycznej

Zasada VICukrzyca jest chorob spoeczn, to znaczy spoecze-

stwo planowo pomaga rozwija opiek nad chorymi na cukrzyc. Tej spoecznej umowy nie mona ogranicza do problemw medycznych ale naley j rozszerzy na potrze-by socjologii cukrzycy.

Opieka nad chorymi na cukrzyc powinna wic w spo-sb przejrzysty opiera si na wystarczajcej pomocy z bu-detu centralnego oraz budetw samorzdowych, najle-piej w 3-5-letnich planach ulepszania opieki, wyposaenia w sprzt, ksztacenia personelu, refundacji lekw przeciw-cukrzycowych i odczynnikw do samokontroli oraz spraw-nej pomocy socjalnej i yciowej (27, 28).

Zasada VIIOpiek diabetologiczn naley wiadczy w sposb zin-

tegrowany, zespoowy, w oparciu o profesjonaln edukacj prozdrowotn oraz oceny socjologiczne.

System opieki powinien w przyjazny dla pacjenta i le-karzy sposb obejmowa leczenie a) w ramach opieki podstawowej (rodzinnej); b) w ramach opieki czonej, to znaczy strukturalnie wsplnej: jednoczenie wiadczonej przez opiek podstawow i opiek specjalistyczno-diabeto-logiczn redniego poziomu, oraz c) w ramach cigej opieki specjalistycznej najwyszego regionalnego i akademickiego szczebla (29).

Zasada VIIILepsze jest tasze - prawo opacalnoci wysokiej ja-

koci leczenia. Opacalno wysokiej jakoci wiadcze medycznych.

Jak to wynika z bada Gilmera i wsp. (30), tylko leczenie o wysokiej jakoci moe by skuteczne i jest jednocze-nie w stanie obniy koszty leczenia. Udowodniono w ba-daniach, dotyczcych grupy 3017 chorych na cukrzyc, e u osb, ktre rozpoczy okres 3-letniej obserwacji z pozio-mem glikowanej hemoglobiny 10%, koszt leczenia po za-koczeniu tego okresu by a o 35% wyszy w porwnaniu z osobami z poziomem glikowanej hemoglobiny rwnym 6%. W tej pierwszej, gorzej leczonej grupie, roczny koszt 1 przypadku wynosi ponad 11 500 USD, w tej drugiej, leczo-nej lepiej, 8500 USD. Tak wic zarwno z bezporedniego socjologicznego, jak i ekonomicznego punktu widzenia ja-ko leczenia jest najwaniejsza.

Ocena skutecznoci integracji programw personali-stycznej i systemowej opieki diabetologicznej

W takiej ocenie kadego programu naley zawsze ustali (31):1. Czy zainteresowane i odpowiedzialne instytucje i jed-

nostki realizuj przyjty w szerszej skali program ulepszania opieki diabetologicznej?

2. Czy dziaa audytoryjny (konsultanci, opieka czona itp.) system kontroli opieki diabetologicznej?

3. Czy w dziaaniach na rzecz planowania i rozwoju usug w zakresie opieki nad pacjentami z cukrzyc zaangaoway si wszystkie zainteresowane osoby, wczajc w to zespoy specjalistycznej opieki zdro-wotnej, zespoy podstawowej opieki zdrowotnej, pacjentw i ich opiekunw oraz osoby zarzdzajce lokalnymi finansami?


15

4. Czy proponowany zakres usug w peni odzwierciedla potrzeby spoecznoci lokalnej?

5. Czy istnieje program cigej edukacji dla wszystkich osb zajmujcych si wiadczeniem usug dla pacjen-tw z cukrzyc?

6. Czy istnieje program edukacji dla pacjentw, opieku-nw i innych osb pozostajcych w regularnym kon-takcie z chorymi na cukrzyc?

7. Czy istnieje lokalny system zbierania i przetwarzania danych dotyczcych opieki nad chorymi z cukrzyc monitorujcy ich potrzeby medyczne i jednoczenie socjologiczne?

8. Czy istnieje system oceny jakoci wiadczonych usug medycznych w relacji do oceny jakoci ycia pacjentw?

9. Czy istnieje standardowy sposb podejmowania decy-zji oparty o wiedz wynikajc z midzynarodowych, krajowych oraz lokalnych bada klinicznych oraz tak-e socjologicznych?

10. Czy system usug diabetologicznych, ktry si rozwi-ja zgodnie z tymi zaleceniami, ma szans poprawi stan zdrowia i odczuwania jakoci ycia przez pa-cjentw z cukrzyc osiga skutki socjologiczne?

Wadze lokalne oraz instytucje ubezpieczajce powinny uzna monitorowanie jakoci opieki zdrowotnej za dziaanie rutynowe.

Zasady dziaania lekarzy-praktykw, szczeglnie diabe-tologw, ktre powinny by uwzgldnione w systemowym programie zwalczania cukrzycy.

Oto ich niepena zapewne lista: Swoboda zawodowego doskonalenia, eliminacja na-

kazowo rozdzielczego systemu dostpnoci do specja-lizacji i ksztacenia podyplomowego, skuteczne orga-nizowanie ksztacenia podyplomowego bez konfliktu interesw i naciskw marketingowych,

Zapewnienie istotnego merytorycznego wpywu diabe-tologw na decyzje dotyczce finansowania i organiza-cji opieki nad chorymi na cukrzyc, ich merytoryczny udzia w dziaaniu i ocenach instytucji ubezpieczaj-cych (NFZ, ZUS i inne), samorzdw i wadz dotycz-cych poradnictwa diabetologicznego i spraw chorych na cukrzyc,

cisa wsppraca ze rodowiskiem osb z cukrzyc, bezkompromisowo etyczno-zawodowa take w dzie-dzinach spoecznych,

Zwikszenie pozarzdowej aktywnoci organizacyj-nej, informacyjnej i spoecznej, wdroenie etyki wsp-pracy z przemysem i firmami farmaceutycznymi wg zasad praktykowanych w Unii Europejskiej,

Ciga obiektywna ocena i samoocena skutecznoci wiadcze, kompetencji instytucji i osb w realizacji opieki diabetologicznej,

Porozumienie w staraniach o godziwe wynagrodzenia,

Zwikszenie wsppracy midzyregionalnej i midzy-specjalistycznej.

Organizacja usug w zakresie cukrzycy obejmuje zespoy podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, rne ze-spoy spoecznoci lokalnej, pacjentw z cukrzyc i ich opie-kunw. Celem powinno by zaprojektowanie i uzgodnienie struktury programu opieki zdrowotnej dla pacjentw z cuk-rzyc, tak aby obejmowa on nie tylko problemy medyczne (jako leczenia) ale take socjologiczne (jako ycia).

W procesie organizacji lokalnych (wojewdztwo, po-wiat, gmina) usug medycznych, kierownictwa instytucji opieki zdrowotnej oraz instytucji ubezpieczajcych powinny w sposb realny bra pod uwag szczeglnie nastpujce so-cjologiczne uwarunkowania:

cechy populacji lokalnej, zwaszcza dotyczce rozkadu wieku, trendw demograficznych, profilu choroby, w-czajc w to lokalne rozpowszechnienie i wystpowanie cukrzycy w poszczeglnych kategoriach populacji;

spoeczny charakter populacji: populacja miejska i wiejska, tradycje stylu ycia;

lokalne oceny struktury opieki zdrowotnej, a zwaszcza stopie rozwoju podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej dla pacjentw z cukrzyc a take lokalny potencja do dalszego rozwoju usug;

tworzenie dowiadczonych i specjalnie szkolonych w diabetologii zespow podstawowej opieki zdrowot-nej i spoecznej;

konieczno planowego wspierania zespow podsta-wowej opieki zdrowotnej przez wielospecjalistyczne zespoy opieki zdrowotnej - opieka czona.

PODsUMOWANIE

W opiece medyczno-spoecznej organizowanej dla popu-lacji osb z przewlek nieuleczaln chorob, jak jest cuk-rzyca i jej powikania, konieczne jest jednoczesne spenianie potrzeb indywidualnego pacjenta - czyli ujcie personalistycz-ne - oraz oglno organizacyjnych, systemowych wymogw z zakresu zdrowia publicznego, ekonomii i socjologii. Postu-lat tego rodzaju podwjnego ujcia opieki diabetologicznej np. wg przedstawionych w tym opracowaniu zasad jest oparty na pozytywnych dowiadczeniach opieki diabeto-logicznej np. w Niemczech lub Anglii na zaleceniach wielu midzynarodowych organizacji diabetologicznych a take na zasadach analizy wg EBM i wasnym dowiadczeniu.

Kontrowersja midzy opiek diabetologiczn skupion na osobie pacjenta a systemowym (zbiorowym) ujmowa-niem opieki diabetologicznej moe by w praktyczny spo-sb usuwana.

PIMIENNICtWO

1 Boyle I.P., Thompson T.I., Gregg E.W. i wsp.: Projection of the year 2050 burden of diabetes in the US adult population:


16

dynamic modeling of incidence, mortality, and prediabetes prevalence, Popul Health Metr 2010, 8, 29.

2. Narayan K.M., Boyle I.P., Geiss L.S. i wsp.: Impact of recent increase in incidence on future diabetes burden, US. 2005-2050, Diabetes Care 2006, 29, 2114-2116.

3 American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes, - 2014. Diabetes Care 2014, 37 (Suppl. 1), s5 - s80.

4 Berger M.: Chronically diseased patients and their doctors. Wykad wygoszony w ramach uroczystosci nadania tytuu doktora honoris causa WUM, Warszawa 1997.

5 Levitt S.N., Mash B., Unwin N. i wsp.: Models of Diabetes Care Across Different Resource Settings rozdz. 59 w Text-book of Diabetes, 4 wyd., Holt R.I.G., Cockram C.S., Flyvb-jerg A., Goldstein B., red. Wiley-Blackwell, 201, str. 984-968

6 Tato J., Czech A., Bernas M.: (red.): Diabetologia klinicz-na, PZWL, Warszawa 2008.

7 Bachmann M.O., Eachus J., Hopper C.D. i wsp.: Socio-eco-nomic inequalities in diabetes complications, control, atti-tudes and health service use: a cross-sectional study. Diabet Med., 2003, 20(11): 921-929.

8 Glazier R.H., Bajcar J., Kenne N.R., Willson K.: A syste-matic review of interventions to improve diabetes care in socially disadvantaged populations. Diabetes Care 2006, 29, 1675-1688.

9 Tobiasz-Adamczyk B.: Relacja lekarz-pacjent w perspekty-wie socjologii medycyny. Krakw 2002.

10 Pitkowski W.: Zdrowie choroba spoeczestwo. Studia z socjologii medycyny. Pitkowski W. (red.), Wyd. UMCS, Lublin 2004.

11 Tato J., Czech A., Bernas M., Z. Szczeklik-Kumala, Bier-nacka E. : Socjologia cukrzycy, Wyd. Esculap, d, 2013.

12. Vigersky R.A., Fitzner K., Levinson J. i wsp.: Barriers and Potential Solutions to Providing Optimal Guideline Dri-ven Care to patients With Diabetes in the U.S. Diabetes Care 2013, 36, 3843-3842.

13 Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guideli-nes, 2008. Available from: http://www.diabetes.ca/for-pro-fessionals/resource/2008-cpg/.

14 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Type 2 diabetes: National clinical guideline for management in primary and secondary care (update). 2008. Available from: http:// guidance.nice,org,uk/ CG66/ Guidance/ pdf/English.

15 International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 5th edi-tion. IDF, Bruksela, 2011.

16 Sk H.: Rola wsparcia spoecznego w sytuacjach stresu y-ciowego. O dopasowaniu wsparcia do wydarze stresowych. (w:) Sk H., Cielak R. (red.). Wsparcie spoeczne, stres i zdrowie, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, 2004.

17 Silink M.: United Nations Resolution 61/225: what does it mean to the diabetes world? Int J Clin Pract 2007, 61, 5-8.

18 Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Dia-betologia Kliniczna 2013, 2, Suppl. A.

19 Kim S: Burden of hospitalizations primarily due to uncon-trolled diabetes implications of inadequate primary health care in the United States. Diabetes Care, 2007, 30, 1281-1282.

20. Brown J.B., Nichols G.A., Perry A.: The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004, 27, 1535-1540

21. Peterson K.A., Radosevich D.M., O`Connor P.J. i wsp.: Im-proving diabetes care in practice: finding of the TRANSLA-TE trial, Diabetes Care, 2008, 31, 2238-2243.

22. Czech A: Standardy w opiece diabetologicznej, Wyd. Polfa--Tarchomin, 1997.

23. Muhlhauser I., Overmann H., Bender R., Bott U., Jorgens V., Trautner C. i wsp.: Social status and the quality of care for adult people with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus a population-based study. Diabetologia 1998, 41, 1139-1150.

24. Litte P., Everitt H., Williamson I., Warner G., Moore M., Gould C. i wsp.: Preferences of patients for patients centred approach to consultation in primary care: observational stu-dy. BMJ 2001, 322, 468-472.

25. American Diabetes Association. Economic Costs of Diabe-tes in the U.S. in 2012. Diabetes Care 2013, 36, 1033-1046.

26. Little P., Everitt H., Williamson L., Warner G., Moore M., Gould C. i wsp.: Observational study of effect of patient centredness and positive approach on outcomes of general practice consultations, BMJ, 2001, 323, 908-911.

27. Herman W.H.: The Economic Costs of Diabetes: Is It Time for a New Treatment Paradigm? Diabetes Care 2013, 36, 775-776.

28. Szecsenyi J., Rosemann T., Joos S., Peters-Kutman F., Miksch A.: German Diabetes Management. programs are appropriate for restructuring care according to the Chronic Care Model. Diabetes Care 2008, 31, 1150-1154.

29. Wing Yee So, Chan J.C.No: The Role of the multidisciplinary team, rozdz. 57 w Textbook of Diabetes, 4 wyd., Holt R.I.G., Cockram C.S., Flyvbjerg A., Goldstein B., red., Willey-Bla-ckwell, 2010, str. 969-983.

30 Gilmer T. P., O`Connor P. J., Manning W. G., Rush W. A.: The cost to health plans of poor glycaemic control. Diabetes Care. 1997, 20, 1847.

31 Ward J., Lin M., Heron G., Lajoie V.: Comprehensive audit of quality-of-care and quality-of-life for patients with diabe-tes, J. Qual Clin. Practice. 1997, 17, 91.

Adres do korespondencji:Anna Czech01-231 Warszawaul. Pocka 15C/40e-mail: [email protected]


17

ANNA CZECH

POtRzEbA lEPszEGO lECzENIA CUKRzyCy W PODstAWOWEJ I RODzINNEJ OPIECE

MEDyCzNEJ: zWIKszENIE KOMPEtENCJI I ODPOWIEDzIAlNOCI

thE NEED Of bEttER qUAlIty Of DIAbEtEs MEllItUs thERAPy IN PRIMARy AND fAMIly MEDICAl CARE: INCREAsE Of COMPEtENCE AND

REsPONsIbIlIty

Warszawski Uniwersytet Medyczny

JAKIE JEst PRzEsANIE DIAbEtOlOGW DO lEKARzy RODzINNyCh ODNONIE OPIEKI

NAD ChORyMI NA CUKRzyC? NA CzyM MA POlEGA WsPPRACA POMIDzy

lEKARzEM RODzINNyM A DIAbEtOlOGIEM?

Wsppraca midzy lekarzem rodzinnym a diabeto-logiem ma mie przede wszystkim na wzgldzie dobro pacjenta i w dalszej kolejnoci interes spoeczestwa. Amerykanie (T.T. Gimler i wsp., Diabetes Care 1997, 20, 1847) obliczyli, e jeeli leczy chorego na cukrzyc niedokadnie, w sposb niezgodny z wysokimi jakocio-wymi standardami, to w cigu trzech lat koszt takiej te-rapii wynosi rednio 11 tys. dolarw. Natomiast leczenie staranne i dobre zgodne z zasadami ustalonymi przez ekspertw jest zawsze tasze i 3-letni jego koszt wynosi rednio 8 tys. dolarw. Postuluj w imieniu diabetologw, aby lekarze rodzinni opiekowali si chorymi zgodnie z najlepszymi kryteriami jakoci leczenia, ktre obecnie s uznane w Polsce i na wiecie (1). Powinnimy pami-ta, e cukrzyca jest przewlek spoeczn chorob, ktra daje wiele powika. Mona ich unikn lub je zagodzi, postpujc zgodnie z ustalonymi zaleceniami odpowia-dajcymi wysokim standardom jakoci. Samodzielne leczenie w gestii lekarza rodzinnego powinno dotyczy bada podstawowych, wczesnej diagnostyki upoledze-nia tolerancji glukozy i cukrzycy maoobjawowej oraz opieki nad pacjentami z nie powikan cukrzyc typu 2,

ktrzy przecie stanowi wikszo chorych. Do specja-listy diabetologa powinno nalee leczenie cukrzycy typu 1 i trudniejszych przypadkw cukrzycy typu 2. Przypadki cukrzycy typu 1 u modych ludzi o chwiejnym przebie-gu, przypadki cukrzycy powikanej ze zmianami naczy-niowymi, neurologicznymi, cia u chorych na cukrzyc to ju zadania, ktre moe wykona bardzo gruntownie przygotowany specjalista diabetolog (2, 3).

Leczenie powika, np. fotokoagulacja laserowa siatkwki, leczenie nerkozastpcze, zabiegi kardiolo-giczne wymaga wsppracy z okulistami, nefrologami i kardiologami.

CO JEDNAK KONKREtNIE NAlEAOby DO zADA lEKARzA RODzINNEGO?

Lekarz rodzinny sprawuje opiek diabetologiczn w dwch systemach organizacyjnych: samodzielnym i tzw. czonym. Dziaania w ramach systemu samodziel-nego dotycz opieki prewencyjnej i leczniczej w odnie-sieniu do licznych grup chorych na cukrzyc typu 2, nie wymagajcych interwencji farmakologicznej, lub te takich, u ktrych leczenie przecitnymi dawkami doust-nych lekw przeciwcukrzycowych przynosi spenienie kryteriw optymalnej kontroli leczniczej cukrzycy (4).

Konkretne zadania lekarza rodzinnego mieszczce si w celach i metodologii jego praktyki obejmuj:

1) wczesne rozpoznanie stanu przedcukrzycowego (nieprawidowej glikemii na czczo i upoledzenia


18

tolerancji glukozy), upowszechnienie prozdrowot-nego stylu ycia i kompleksowego ograniczania czynnikw ryzyka cukrzycy (zapobieganie w ro-dzinie), a take jej gwnego powikania angiopa-tii cukrzycowej, a szczeglnie miadycy. Odnosi si to do racjonalizacji stylu ycia a wic eliminacji bezczynnoci ruchowej, ograniczania zapadalnoci na otyo i dyslipidemi, kontroli nadcinienia tt-niczego, eliminacji palenia tytoniu i picia alkoholu;

2) wprowadzenie planowej edukacji terapeutycznej odnoszcej si do cukrzycy typu 2 i jej powika, a take do upowszechnienia racjonalnego ywie-nia, obnienie poziomu negatywnych stresw bio-logicznych i spoecznych;

3) systematycznego monitorowania glikemii, glikowa-nej hemoglobiny oraz wczesnych objaww powi-ka, np. zespou stopy cukrzycowej, niedokrwien-nej choroby serca itd.;

4) ustalanie racjonalnych wskaza do podawania le-kw z grupy sulfonylomocznika, biguanidw lub innych lekw zmniejszajcych insulinooporno;

5) prowadzenie lokalnego rejestru chorych i planu wizyt w opiece samodzielnej w swojej grupie podopiecznych. Dziaania te powinny by planowe i kontrolowane.

Dziaania lekarza rodzinnego w ramach systemu -czonego dotycz:

chorych na cukrzyc typu 2 u ktrych leczenie za pomoc prozdrowotnego przeksztacenia ywienia i stylu ycia oraz przecitnych dawek doustnych lekw hipoglikemizujcych nie przynosi bardzo do-brych wynikw leczenia,

chorych na cukrzyc typu 2 w wieku poniej 65 lat, chorych na cukrzyc typu 2, u ktrych istniej obja-

wy powika cukrzycy, oraz chorych na cukrzyc typu 2, u ktrych wystpuj

zagroenia lub objawy innych przewlekych chorb. Opieka czona polega na zorganizowanym i plano-

wanym okresowym kontrolowaniu (np. trwae oddelego-wanie konsultacyjne) wymienionych kategorii chorych na cukrzyc w gminnej (dzielnicowej) lub innej poradni dia-betologicznej. Chory pozostaje pod sta opiek lekarza rodzinnego, jest jednak take pod cig, planowo dostp-n, opiek konsultacyjn poradni diabetologicznej - obie placwki maj wspln dokumentacj chorego (historia choroby) i uzgodniony plan bada i ordynacji. W opiece czonej poradnia diabetologiczna sprawuje te planow

opiek nad poziomem pracy i ewentualnym uzupenia-niem wiedzy lekarza rodzinnego.

JAK POWINNA WyGlDA WsPPRACA POMIDzy lEKARzEM RODzINNyM

A DIAbEtOlOGIEM?

Przedstawiciel lekarzy rodzinnych pewnego obszaru kraju powinien by czonkiem zespou kierujcego po-radni specjalistyczn, aby wszystkie problemy organi-zacyjne regulowa na bieco. Najlepsza konsultacja dla lekarza rodzinnego to wsplna z pacjentem wizyta u dia-betologa, w poradni specjalistycznej. Godne polecenia jest wsplne korzystanie z planu opieki ksieczki chorego na cukrzyc. Wane jest, aby chory mia ten dokument stale przy sobie. Stosowa naley rne, dodatkowe spo-soby porozumiewania si midzy lekarzami. Idealn me-tod wymiany informacji jest droga elektroniczna. Myl, e wkrtce bdziemy wiadkami rozwoju tej szczeglnej formy opieki leczenia realizowanego wsplnie przez le-karza rodzinnego i specjalist cznie (5, 6).

PIMIENNICtWO

1 Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa, 2008.

2. Verlato G., Muggeo M., Bonora E., Corbellini M., Bressan F., De Marco R.: Attending the diabetes center is associa-tion with increased 5-year survival probability of diabetic patients. Diabetes Care 1996, 19, 211-213.

3 Comprehensive Primary Care Initiative, Baltimore: Centers for Medicare and Medicaid Services - (http://innovation.cms.gov/initiatives/comprehensive-primary-care-initiative)

4 Baron R.J., Davis K.: Accelerating the Adaption of High--Value Primary Care A New Provider Type under Medica-re? NEJM 2014, 370, 2, 99-101.

5 Doherty R.B., Crowley R.A.: Principles supporting dynamic clinical care teams: an American College of Physicians po-sition paper. Ann Intern Med 2013, 159-620,6.

6 Jackson G.L., Powers B.J., Chatterjee R. i wsp.: The pa-tient-centered medical home: a systematic review, Ann In-tern Med 2013, 158, 169-78.

Adres do korespondencji:

Anna Czech

01-231 Warszawa

ul. Pocka 15C/40

e-mail: [email protected]


19

JAN TATO

KOMU bIJE DzWON RyzyKA CUKRzyCy? szANsE I zANIEDbANIA W PROfIlAKtyCE

CUKRzyCy tyPU 2

fOR WhOM thE bEll tOOls thE RIsK Of DIAbEtEs MEllItUs? thE ChANCEs AND thE NEGlIGENCE IN thE DIAbEtEs MEllItUs tyPE 2

PROPhylAxIs

Warszawski Uniwersytet Medyczny, Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa.

StreSzczenie. Na wiecie, w Europie i w Polsce nadal dramatycznie zwiksza si epidemia cukrzycy typu 2. W duej mierze wynika ona z poprzedzajcej cukrzyc typu 2 epidemii nadwagi i otyoci. Wedug WHO nadwaga i otyo obejmuje ok. 60% osb na wiecie w wieku 20-75 lat. Te due, poczone ze sob genetycznie epidemie XXI wieku, stay si przedmiotem z jednej strony specjalnej deklaracji szczytowej (szefowie rzdw) Konferencji ONZ (2012) ale z drugiej stwarzaj specyficzn, palc konieczno upowszechnienia racjonalnej profilaktyki cukrzycy typu 2 w realnych, rodowiskowych uwarunkowaniach wspczesnego ycia ludzi.Badania naukowe wskazuj na skuteczno aktualnie dostpnych dziaa profilaktycznych. Udowodniono (EBM), e patogenne wpywy rodowiskowe, caoksztat stylu ycia, stresy cywilizacyjne i spoeczne maj wiksze znaczenie

w powstawaniu epidemii cukrzycy typu 2 anieli predyspozycja genetyczna. Udowodniono take (EBM), e kontrolowane wdroenie odpowiednio sformuowanych zasad antydiabetogennego stylu ycia poczonego

z redukcj nadmiaru tkanki tuszczowej jest w stanie zmniejszy zapadalno na cukrzyc w populacji osb ze stanem przedcukrzycowym do poziomu 50%.

Mimo takich faktw praktyczne realizowanie profilaktyki cukrzycy typu 2 jest zaniedbywane, tak przez system opieki zdrowotnej jak i w indy-widualnych przypadkach przez lekarzy-praktykw.Artyku analizuje powysze okolicznoci proponujc peniejsz argumentacj wskazujc na piln konieczno oraz nowe sposoby ujcia profilaktyki cukrzycy typu 2 w praktyce.

Sowa kluczowe epidemia cukrzycy typu 2, skojarzenie otyoci i cukrzycy, rodowiskowe czynniki ryzyka cukrzycy typu 2, programy pro-filaktyki cukrzycy.

Summary. The epidemic of diabetes mellitus type 2 is dramatically increasing in the world, Europe and respectively in Poland. This tendency is related to the associated 2 epidemics of diabetes mellitus type 2 and of overweight and obesity. Accordingly to WHO the overweight and obesity is present in around 60% of the world population aged between 20 and 75 years These 2 etiologically connected epidemics of the XXI-st century became on one side the object of the special declaration edited by the world summit conference of OUN (2012). On other side they create the hot necessity of the embedding the environmental prophylaxis of the diabetes mellitus type 2 into medical systems and practice.It is documented (EBM), that the pathogenetic, environmental diabetic risk factors, the life style, civilization and society tensions are more potent diabetogenic events than the genetic predisposition.It is documented also (EBM), that the controlled introduction of the antidiabetogenic life style recommendations resulting in reduction of overweight in the prediabetic populations reduces the incidence of diabetes mellitus type 2 by around 50%.In spite of these facts the practical realization of the prophylactic programs for diabetes type 2 is very much neglected both by the public health systems and by the individual practice of physicians.


20

The article is analyzing these specific circumstances and creates more systematic argumentation for urgent necessity of embedding the prop-hylaxis of diabetes mellitus type 2 into real medical and social practice.

Key words epidemics of diabetes mellitus type 2, association of obesity and diabetes mellitus type 2 incidence, environmental risk factors of diabetes mellitus type 2, programs of diabetes mellitus type 2 prophylaxis.

W swoim wybitnym literackim dziele Komu bije dzwon Ernest hemingway (syn lekarza i niedoszy medyk) wskazuje jak brak wczesnego przewidywania i przeciwdziaania przynosi yciowe klski. takim ofiarom braku profilaktyki bije dzwon przemijajcego czasu. t metafor mona odnie do wielu sytuacji take do palcej potrzeby innowacyjnej profilaktyki cukrzycy typu 2 w xxI w.

Epidemia cukrzycy jest wyzwaniem do upowszech-nienia innowacyjnej profilaktyki tu i teraz

W bardzo wielu meta-analitycznych opracowaniach podkrela si z naciskiem dramatyczne zwikszanie si wskanikw zapadalnoci, chorobowoci i umieralnoci z powodu cukrzycy i jej powika. Maja one rozmiar kl-ski (1, 2).

Oceny chorobowoci z powodu cukrzycy przygoto-wane przez ekspertw International Diabetes Federation przedstawia tab. 1. (3, 4, 5, 6).

Obok takich rozmiarw epidemii cukrzycy gwnie typu 2 - istnieje rwnolegy problem epidemii stanu przed-cukrzycowego. Przykadem s w tym wzgldzie szacunki dotyczce populacji USA (tab. 2 i ryc. 1).

Ludno 2010 2030 Populacja cakowita, w mld Populacja w wieku 20-79 lat, w mld

7,04,3

8,45,6

Cukrzyca (20-79 lat) Chorobowo globalna (rednia), % Liczba osb z cukrzyc, w mln

8,5366

8,9552

Umieralno - % wszystkich zgonw - liczba zgonw

8,24,6 milionw

--

Upoledzenie tolerancji glukozy Chorobowo globalna (rednia), % Liczba osb z upoledzeniem tolerancji glukozy, w mln

6,5280

6,7398

Cukrzyca (20-79 lat) 2010 2030 Chorobowo % Liczba osb z cukrzyc, w tys

10,63050

12,23410

Ludno 2010 2030 Populacja cakowita, w mld Populacja w wieku 20-79 lat, w mld

891653

897673

Cukrzyca (20-79 lat) Chorobowo globalna (rednia), % Liczba osb z cukrzyc, w mln

6,752,8

6,964,2

Upoledzenie tolerancji glukozy Chorobowo regionalna, % Liczba osb z IGT, w mln

10,266,0

11,072,2

Typ 1 cukrzycy Liczba dzieci z cukrzyc t. 1, w tys. Liczba noworozpoznanych przypadkw rocznie, w tys

11217,1

--

Umieralno (20-79 lat) mczyni, tysice kobiety, tysice

297,6336,5

--

tab. 1. Rozmiary epidemii cukrzycy na wiecie i w Polsce wedug Diabetes Atlas, wyd. v, IDf bruksela, 2011.1. swiat (populacja 20-79 lat)

1. Polska (populacja 20-79 lat)

2. Europa (populacja 20-79 lat)


21

Stan przedcukrzycowy czyli hiperglikemia na czczo i/lub upoledzenie tolerancji glukozy dotyczy w USA 70 milionw osb w wieku powyej 20 lat. Jest to 35% tej populacji. Wrd osb powyej 65 roku ycia czsto stanu przedcukrzycowego wynosi 50% (7).

Zwikszanie chorobowoci z powodu cukrzycy doty-ka do rwnomiernie wszystkie kontynenty, rasy, rodo-wiska. Zwiksza si rwnolegle do chorobowoci z po-wodu otyoci oraz redniego okresu oczekiwanego ycia (starzenie si populacji) podobnie w rnych spoeczno-ciach (2, 4, 8, 9).

Cukrzyca typu 2 staa si te jednym z gwnych przy-czyn umieralnoci.

Wedug szacunkw WHO przygotowanych przez G. Roglic i wsp. w 2000 r na wiecie zmaro na cukrzyc 2,9 milionw osb. Cukrzyca znalaza si na 5-tym, kolejnym miejscu jako pojedyncza przyczyna zgonw (10, 11).

W Polsce wg GUS, w roku 2010, zmaro z powodu cukrzycy 29 000 osb. Wpyw poredni cukrzycy na ogln umieralno wynikajcy z pogorszenia rokowania w wielu chorobach z powodu dodatkowej obecnoci cuk-rzycy jest take bardzo duy. Jest to czynnik trudny do statystycznego oszacowania.

Wielko wskanikw zapadalnoci, chorobowoci i umieralnoci z powodu cukrzycy oraz dynamika ich wzrostu w sposb dramatyczny podkrelaj konieczno

wprowadzenia realnej profilaktyki cukrzycy, szczeglnie typu 2 do praktyki opieki zdrowotnej i diabetologicznej. Istniej w tym zakresie pozytywne szanse ich wykorzy-stanie jest jednak daleko nie wystarczajce (12, 13, 14).

PRzyKADy EbM WsKAzUJCE NA sKUtECzNO PROfIlAKtyKI

CUKRzyCy tyPU 2 REAlNE szANsE PRzECIWDzIAANIA

Epidemia cukrzycy typu 2 powstaje w przyczynowej relacji do wyprzedzajcej j innej wiatowej epidemii. Jest to epidemiczna fala otyoci. Zmiany rodowiskowe, postindustrialny styl ycia, sprzyjaj rozpowszechnie-niu otyoci w wielu krajach cznie nadwaga i otyo dotycz wicej anieli poowy ich populacji. Wg danych WHO w 2008 r na wiecie byo 1,5 miliarda osb z nad-wag i 500 milionw otyych (w tym 300 milionw ko-biet). Wczeniej, w 1980 r te liczby byy o 50% mniejsze (16). Okoliczno ta stanowi najwiksz si motorycz-n dla epidemii cukrzycy typu 2 (2, 4, 7, 15).

Z tego rodzaju okolicznoci wynikaj wnioski wska-zujce, e jednym z podstawowych skadnikw realnie praktycznych programw profilaktyki cukrzycy typu 2 s dziaania ograniczajce epidemi otyoci. Musz to by

Parametr ADA/EASD WHO/IDF AACE/APE PTDPodwyszenie glikemii na czczo mg/dlUpoledzenie tolerancji glukozy (glikemia w 2 godz. po doustnym podaniu 75 g glukozy) mg/dl

100-125

140-199

100-125

140-199

100-125

140-199

100-125

140-199HbA1C 5,7-6,4 nie zalecane nie zalecane nie zalecane

tab. 2. Definicja stanu przedcukrzycowego glikemia w osoczu krwi ylnej.

Ryc. 1. Podzia populacji UsA wedug kryteriw zaburze glikemi w r. 2010 (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, website - http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs.statistics/#ddy20.

6% 2%

35%57%

glikemia w normie

nie rozpoznana cukrzyca

stan przedcukrzycowy

rozpoznana cukrzyca

Podzia populacji USA wedug kryteriw zaburze glikemi w r. 2010 (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, website - http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs.statistics/#ddY20


22

programy profilaktycznie reformujce caoksztat uwa-runkowa rodowiskowych czyli obesogenny styl ycia dajce jednoczenie zmniejszenie chorobowoci z powo-du otyoci i cukrzycy typu 2. Szczeglnie dotyczy one powinny osb z podwyszonym ryzykiem cukrzycy sta-nem przedcukrzycowym (2, 12, 13, 14).

Na skuteczno takich programw profilaktyki jedno-znacznie wskazuje wiele bada i rodowiskowych pro-gramw zapobiegawczych jak np. Finish Diabetes Pre-vention Study (Finlandia) (17, 18), Diabetes Prevention Program (USA (19), Da Qing Study (Chiny) (20, 21), STOP-NIDDM Trial (22) (tab. 3, ryc. 2).

Nale tutaj take badania IMAGE (23, 24), DE--PLAN (25), DIRECT (26) i inne.

W roku 2001 Finish Diabetes Prevention Study oraz w roku 2002 US Diabetes Prevention Program wykaza-y, e kontrolowane zmiany w stylu ywienia redukujce otyo oraz zwikszenie aktywnoci miniowej znacz-co zmniejszyy u osb ze stanem przedcukrzycowym ry-zyko powstania cukrzycy typu 2 (17, 18, 19, 20, 21).

Przekonujcymi przykadami skutecznoci wdraania programw profilaktyki s szczeglnie 2 europejskie pro-jekty, a mianowicie IMAGE oraz DE-PLAN.

Do gwnych celw projektu IMAGE (22, 23) naleay:

Badanie Dziaanie profilaktyczne

Okres badania - lata

Wielko populacji badanej liczba przypadkw

redni wiek - lata

BMI kg/m2 Zmniejszenie zapadalnoci na cukrzyc typu 2 - odsetki

Diabetes Prevention Program - USA

modyfikacja stylu ycia

2,81079 51 34 58

metformina 1073 51 34 31

Finish Diabetes Study - Finlandia

modyfikacja stylu ycia 3,2 257 55 31 58

Da Qing Study - Chiny

modyfikacja stylu ycia

3,060 46 25 0

metformina 88 51 25 77akarboza 88 51 25 88

STOP-NIDDM akarboza 3,9 715 55 31 25

tab. 3. zestawienie wynikw stosowania kontrolowanych programw profilaktyki cukrzycy typu 2 w populacjach osb ze stanem przedcukrzycowym. Modyfikacja stylu ycia obejmowaa redukcj nadmiernej masy ciaa, zwikszenie wysikw miniowych i inne kontrolowane dziaanie.

Ryc. 2. zapadalno na cukrzyc w grupie placebo, grupie otrzymujcych metformin i grupie stosujcej prozdrowotnie zmienny styl ycia w badaniu Diabetes Prevention Programm (Us) (http://www.bsc.gwn.edu/dpp/slides.htm/doc).

zapadalno na cukrzyc1 placebo2 metformina (n = 1073, p < 0,001 vs placebo)3 zmiany w stylu ycia (n = 1079, p < 0,001 vs metformina i p < 0,001 vs placebo)

Redukcja ryzyka31% - metformina58% - zmiany w stylu ycia

The DPP Research Group, NEJM, 2002, 346, 393Lata po randomizacji

Kum

ulac

yjna

zapa

daln

o

- %

0

0 1 2 3 4

10

20

30

4012

3


23

tab. 4. Przegld zalece dotyczcych przesiewowej diagnostyki cukrzycy w grupach o podwyszonym ryzyku.

ustalenie i podanie do uytku zorientowanych prak-tycznie zalece profilaktycznych cukrzycy typu 2 w Europie,

sprecyzowanie i realizowanie programu ksztacenia, aktywistw profilaktyki realizujcych zalecenia,

ocena metod analizujcych efekty stosowania profi-laktycznych programw.

Specjalnie istotnym w programie IMAGE by zestaw za-lece i metod (toolkit), ktry by wykorzystywany przez osoby realizujce profilaktyk cukrzycy typu 2 lekarzy edukatorw, take przez administratorw, przedsibiorcw i politykw zdrowia (29).

Ciekaw propozycj oferowan przez projekt IMA-GE by program ksztacenia aktywistw profilaktyki Prevention Managers. Zawiera on szczegowy wy-br celw, metod i treci ksztacenia w zakresie profilak-tyki cukrzycy typu 2, ktre powinny by oferowane przez orodki akademickie (szkolenia) realizatorom programu w praktyce.

Projekt IMAGE w zintegrowany sposb obejmowa wic oparty na zasadach EBM zakres profilaktyki cukrzycy typu 2 w aktualnych warunkach i wskazywa take szanse na przysze dziaania.

1. American Diabetes Association (ADA) - 2013 2. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) - 2011Testy przesiewowe wykonuje si przede wszystkim u osb z podwyszonym ryzykiem: BMI > 25 kg/m2 oraz co najmniej jednym dodatkowym

czynnikiem ryzyka maa aktywno miniowa cukrzyca u krewnych I stopnia rasa o zwikszonej czstoci cukrzycy afro-amerykanie,

latyno-amerykanie, azjo-amerykanie, osoby z wysp Pacyfiku kobiety z uprzednio rozpoznan cukrzyc ciow lub urodzenie

dzieci o wadze > 4,0 kg osoby z nadcinieniem ttniczym HDL-Chol 35 mg/dl i/lub trjglicerydami 250 mg/dl kobiety z zespoem policystycznych jajnikw osoby z HbA1C 5,7%, podwyszeniem glikemii na czczo lub

upoledzeniem tolerancji glukozy (wczeniej) kliniczne zespoy skojarzone z insulinoopornoci (dua otyo,

acanthosis nigricans, itp.) choroba niedokrwienna serca i niektre inne choroby ukadu

sercowo-naczyniowego wszystkie osoby powyej 45 roku yciaPo uzyskaniu prawidowych wynikw testw glikemicznych naley je powtrzy co najmniej po 3 latach

Czynniki ryzyka cukrzycy bdce wskazaniem do testw glikemicznych: dodatnie wywiady rodzinne dotyczce wystpowania cukrzycy

w rodzinie choroby sercowo-naczyniowe otyo, zesp metaboliczny maa aktywno miniowa rasa o zwikszonej predyspozycji do cukrzycy wczeniej stwierdzone podwyszenie glikemii na czczo lub

w tecie obcienia doustnego glukoz (OGTT) nadcinienie ttnicze dyslipidemia: zwikszenie stenia trj glicerydw, zmniejszenie

stenie cholesterolu HDL cukrzyca ciowa w wywiadach, urodzenie dziecka

o wadze > 4,0 kg zesp policystycznych jajnikw leczenie farmakologiczne schizofrenii lub cikiej choroby

dwubiegunowej

3. Wsplne zalecenia ADA i EASD 4. Polskie Towarzystwo DiabetologiczneNadwaga, otyo, szczeglnie z obecnoci dodatkowego, jednego czynnika ryzyka cukrzycy ustalanego indywidualnie, wszystkie osoby powyej 45 roku yciaPrzy normalnych wynikach testowanie naley powtarza co najmniej co 3 lata

Badanie przesiewowe obejmuje oznaczanie glikemii na czczo oraz test tolerancji glukozy: wszystkie osoby powyej 45 roku ycia co najmniej 1 raz na 3

lata niezalenie od wieku osoby u ktrych stwierdza si:

- nadwag lub otyo lub obwd w talii > 80 cm (kobiety) i > 94 cm (mczyni),

- dodatnie wywiady rodzinne,- ma aktywno miniow,- diabetogenne wpywy rodowiskowe lub etniczne- z wczeniej rozpoznanym stanem przedcukrzycowym- przebyt cukrzyc ciow, informacje o wadze podu > 4,0 kg- nadcinienie ttnicze (> 140/80 mmHg)- HDL-Chol < 1,0 mmol/l lub trjglicerydy > 1,7 mmol/l- zesp policystycznych jajnikw- choroby ukadu sercowo-naczyniowego

Z powyszego przegldu zalece do testw przesiewowych wynika, e wiodcy w tym zakresie dziaania odznacza si przede wszystkim ADA inne grupy ekspertw nawizuj w swoich sformuowaniach do ADA.


24

JAK REAlIzOWA PROfIlAKtyK CUKRzyCy tyPU 2?

Zagadnienia realizacji profilaktyki ujto w kolejnych dziaach.

I. Populacja zwikszonego ryzyka cukrzycy typu 2 (stan przedcukrzycowy typu 2) jako cel programw profilaktycznych

W klasycznym ujciu (WHO) mianem stanu przed-cukrzycowego okrela si w praktyce stenie glukozy w osoczu krwi ylnej: a) na czczo, w zakresie 100-125 mg/dl oraz b) w 2 godz. po doustnym podaniu 75,0 g glu-kozy w zakresie 140-199 mg/dl.

Powysza definicja ma charakter glukocentryczny. Jest jednak zbytnio uproszczona.

By moe zamiast okrelenia stan przedcukrzy-cowy lepiej byoby stosowa pojcie zwikszonego ryzyka cukrzycy typu 2 z wykorzystaniem markerw pozaglikemicznych (tab. 4).

Do markerw stanu przedcukrzycowego i predyk-torw cukrzycy nale tendencje do podwyszenia stenia glukozy we krwi od wartoci odpowiadajcej niszym wartociom pola normy do wartoci wyszych, granicznych w sposb cigy przemieszczajcy si do wartoci patologicznych. Tym zjawiskom towarzyszy pocztkowo dysinsulinemia polegajca na podwysze-niu przede wszystkim insulinemii na czczo a w p-niejszym okresie na niewydolnoci komorek beta i hiperinsulinomii.

Te zjawiska wykazuj relacj ze stanem insulinoopor-noci. Pojawia si podwyszenie HbA1C i stenia trj-glicerydw (29, 30, 31).

Jako pozaglikemiczne markery ryzyka cukrzycy proponuje si obecnie zwikszenie gromadzenia elaza w hepatocytach (32), podwyszenie poziomu aminotran-sferaz wtrobowych i gamma-glutamylotransferazy (33) oraz rne markery stanu zapalnego (34). Zmniejsza si wydzielanie adipokinin (leptyny i adiponektyny) przez tkank tuszczow, zwiksza wydzielanie testosteronu u kobiet a obnia u mczyzn. Pojawiaj si take poza-glikemiczne objawy z zakresu zespou metabolicznego. Do praktyki wcza si take oceny genomu (2).

Testowanie przesiewoweZe wzgldw organizacyjnych i ekonomicznych

w rutynowej praktyce zaleci mona jako wstpne ba-danie przesiewowe ankiet Finish Diabetes Risk Score Findrisk (35). Jego wynik moe stanowi podstaw do wykonania bardziej szczegowych bada laborato-ryjnych, do wdroenia programu profilaktyki.

Test przesiewowy Findrisk obejmuje szereg odpowied-nio punktowanych pyta.

Ankietowa ocena ryzyka cukrzycy FindriskZbadaj sam u siebie i swojej rodziny ryzyko cukrzycy

Zakrel waciwy wybr oceny i dodaj Twoje punkty jak niej podano:

1. Wiek poniej 45 lat (0 p.) 45 54 lat (2 p.) 55 64 lat (3 p.) powyej 65 lat (4 p.)2. Wskanik masy ciaa BMI (masa ciaa w kg/

wzrost w metrach do kwadratu) poniej 25 kg/m2 (0 p.) 25 30 kg/m2 (1 p.) wikszy od 30 kg/m2 (3 p.)

3. Obwd brzucha mierzony poniej eber (zazwy-czaj na poziomie ppka)

Mczyni Kobiety mniej ni 94 cm (0 p.) mniej ni 80 cm (0 p.) 94 102 cm (3 p.) 80 88 cm (3 p.) wicej ni 102 cm (4 p.) wicej ni 88 cm (4 p.)

4. Czy wykonujesz codziennie co najmniej przez 30 min. aktywno fizyczn w czasie pracy lub te jako skadnik spdzania wolnego czasu.

kadego dnia (0 p.) rzadziej ni kadego dnia (2 p.)

5. Jak czsto spoywasz jarzyny, owoce lub jagody? kadego dnia (0 p.) rzadziej ni kadego dnia (1 p.)

6 Czy stosowae kiedykolwiek w regularny spo-sb leki obniajce cinienie ttnicze krwi?

nie (0 p.) tak (2 p.)

7. Czy kiedykolwiek stwierdzono u Ciebie pod-wyszony poziom glukozy (cukru) we krwi np. podczas bada okresowych, w czasie jakiejkol-wiek choroby, w okresie ciy?

nie (0 p.) tak (5 p.)

8. Czy u ktregokolwiek z czonkw bliskiej Two-jej rodziny (rodzice, rodzestwo, dziadkowie, bracia lub siostry, kuzyni I) lub te u innych jakichkolwiek czonkw rodziny rozpoznano cukrzyc (typu 1 lub typu 2)?

nie (0 p.) tak - u dziadkw, bab, wujw, ciotek, kuzynw I

(dzieci wujw lub ciotek) (3 p.) tak - u Twoich rodzicw, braci, sistr, u Twoich dzie-

ci albo u dzieci Twoich braci lub sistr (5 p.)


25

9 Czy u ktrego z czonkw Twojej rodziny (ro-dzice, rodzestwa, dziadkowie, bracia, siostry, kuzyni I) wystpowa:

udar mzgu (2 p.) zawa serca (2 p.) nadcinienie ttnicze (2 p.) nieurazowa amputacja koczyny dolnej (2 p.) adne z powyszych (0 p.)10. Czy palisz papierosy? nie (0 p.) w przeszoci (1 p.) tak (2 p.)

Obliczanie punktacji ryzyka cukrzycyInterpretacja - wczesne wykrywanie cukrzycy utajo-

nej, bezobjawowej, nierozpoznanej

Ryzyko zachorowania na cukrzyc typu 2 w cigu najbliszych 10 lat

Wnioski: Wczesny okres cukrzycy typu 2 rzadko powoduje

jakiekolwiek objawy.

Jeli suma Twoich punktw wynosi 1214 w Tecie Ryzyka Cukrzycy, powiniene w sposb profesjo-nalny zosta zbadany i uzyska szczegowe zalece-nia dotyczce diety i stosowania aktywnoci fizycz-nej oraz zapobiegania lub usunicia otyoci. W tym celu powiniene zgosi si do lekarza i uzyska ta-kie zalecenia oraz skierowanie na odpowiednie testy diagnostyczne.

Jeli suma Twoich punktw wynosi 15. lub wicej w Tecie Ryzyka Cukrzycy, konieczne jest bada-nie poziomu glukozy we krwi zarwno na czczo, w tecie doustnego obcienia glukoz wg WHO w celu okrelenia czy masz cukrzyc bez objaww (utajon).

Obok powyszego testu istnieje wiele innych podob-nych, przesiewowych sposobw okrelania ryzyka cukrzycy (2, 3, 6, 37).

II. rodowiskowe uwarunkowania ryzyka i profi-laktyki cukrzycy typu 2

Do realizacji programw profilaktyki cukrzycy koniecz-ne jest uwzgldnienie szczeglnych uwarunkowa lokal-nych, geograficznych, ekonomicznych, cywilizacyjnych, spoecznych i edukacyjnych tworzcych rodowisko ycio-we osb z podwyszonym ryzykiem cukrzycy (ryc. 3).

Konieczne jest wic okrelanie realnie wystpujcych rodowiskowych czynnikw ryzyka, ktre mona usu-wa. Dotycz one mieszkalnictwa, transportu ludzi, han-dlowych ofert ywnoci, stylu pracy, edukacji, rodzajw wsparcia spoecznego oraz dostpnoci opieki medycznej (40, 41).

Istnieje wiele pozytywnych prb wpywu na te czynniki w rnej skali wiatowej lub kontynentalnej

< 7 p. ryzyko jest niskie, wielkoci 1 zachorowanie na 100 osb badanych

7 11 p. lekko podwyszone, wielkoci 1 zachorowanie na 25 osb badanych

12 14 p. umiarkowanie podwyszone, wielkoci 1 zachorowanie na 6 osb badanych

15 20 p. podwyszone, wielkoci 1 zachorowanie na 3 osoby badane

> 20 p. bardzo podwyszone, wielkoci 1 zachorowa-nie na 2 osoby badane

Ryc. 3. Ukady czynnikw ryzyka cukrzycy typu 2.


26

(rezolucje Organizacji Narodw Zjednoczonych, wia-towej Organizacji Zdrowia, Midzynarodowej Federacji Cukrzycowej, Europejskiego Towarzystwa Bada Cuk-rzycy) lub krajowej i take w naszej lokalnej skali.

Lokalne (rodowiskowe) ujecie profilaktyki cukrzycy typu 2

Okazuje si, e dziaania w lokalnej, rodowiskowej skali (np. powiat, miasto, dzielnice, osiedla, okrgi) mog by naj-bardziej skuteczne. Profilaktyka cukrzycy zaley wtedy od stosunku do tych problemw lokalnych wadz samorzdo-wych i warunkw spoecznych.

Jest niepokojce, e w Polsce, mimo tych szans nie istnieje obecnie jak to jest w wikszoci krajw Europy oglnokrajowy program zwalczania cukrzycy.

Opartego na dowodach, uwzgldniajcego realne, rodowiskowe, diabetogenne uwarunkowania programu profilaktyki cukrzycy typu 2 nie oferuje Ministerstwo

Zdrowia, NFZ oraz take towarzystwa diabetologiczne. Moe bezporednie dziaania odpowiednio zaangaowa-nych, lokalnych samorzdw, chocia-by w czci, mogyby zmniejszy ten impas?

Lokalne spoecznoci to znaczy grupy ludzi, ktrych czy wsplne, konkretne rodowisko, styl ycia i per-spektywy rozwojowe mog w zakresie profilaktyki cukrzycy tworzy lokalne programy, ktre cz postulaty me-dyczne i kliniczne z dziaaniami z za-kresu zdrowia publicznego. Wymaga to integracji aktywnoci medycznych ekspertw z wadzami samorzdowymi i lokalnymi organizacjami prozdrowot-nymi. Dotychczasowa praktyka po-kazuje, e taka wsppraca jest czsto odrzucana z powodu konfliktu interesu, np. producentw ywnoci i marketw (trudnoci z opisem skadu produktu ywnociowego), eliminacja kamli-wych reklam tzw. fast-food i wyso-ko sodzonych z uyciem rodkw far-makologicznych pynw, z zasadami profilaktyki.

Jak to powyej wspomniano lo-kalne programy profilaktyki cukrzycy typu 2 powinny by wic tworzone we wsppracy z akademickimi eksperta-mi i spoecznymi instytucjami (ryc. 4, tab. 5).

Z tych powodw bardzo interesu-jc moliwoci jest wsppraca ro-dowiska lekarzy klinicznych i zdrowia publicznego w tworzeniu rodowisko-

wej integracji czynnikw spoecznych z osobami repre-zentujcymi lokalne rodowisko medyczne a take orga-nizacjami pacjentw z cukrzyc.

Tak tworzone, lokalne programy profilaktyki speniaj postulat opieki profilaktycznej skupionej na osobie pa-cjenta (patient-centered care), poniewa odnosz si bezporednio do lokalnych instytucji medycznych i cae-go zakresu lokalnych warunkw ycia ludzi.

Profilaktyk cukrzycy typu 2 wspiera mog grupy lokalnych aktywistw promocji profilaktyki wrd le-karzy, pielgniarek, administratorw opieki zdrowotnej, przedstawicieli innych zawodw wspomagajcych cho-rych z cukrzyc, przedstawicieli rodowiska mediw, agencji socjalnych i ubezpieczeniowych, przedsibiorcw przemysowych i handlowych oraz rodowiska pacjentw.

Tworzy si system przekazu profilaktyki do spoe-czestwa i do indywidualnych osb.

Ryc. 4. Komunalno-kliniczny model profilaktycznego partnerstwa w cukrzycy.


27

tab. 5. Plan intensyfikowanego, prewencyjnego leczenia cukrzycy.

skrobii i

20 %

Zgodnie z zasadami prewencji wtrnej


28

III. Spoeczne uwarunkowania profilaktyki cuk-rzycy typu 2 problem zdrowia publicznego

Wrd rnych rodowiskowych czynnikw ryzyka cukrzycy typu 2 szczeglnym zainteresowaniem wielu orodkw badawczych odznaczaj si czynniki spoeczne i wpyw szybkiej transformacji spoecznej i cywilizacyj-nej (2, 4, 5, 9, 38, 41).

Negatywne, diabetogenne oddziaywanie wielu rodo-wiskowych skadnikw stylu ycia jest wiksze w ubo-gich i gorzej wyksztaconych frakcjach spoeczestwa. czy si z mniejsz dostpnoci do opieki medycznej. Ryzyko cukrzycy typu 2 ulega nasileniu wskutek rnych szkodliwych regulacji w ich rodowiskach. Szczeglnie do tych warstw populacyjnych odnosi si strategia do-starczania produktw ywnociowych promujcych ni-skiej jakoci bogatokaloryczne produkty ywnociowe. Dotyczy to populacji, ktre wskutek braku wyksztacenia nie umiej oceni diabetogennego ich wpywu. Zapa-dalno na cukrzyc typu 2 jest w populacjach ubogich, zmarginalizowanych, 2-3-krotnie wiksza anieli w war-stwach spoecznych o wyszym wyksztaceniu i zasobach materialnych.

Na dziaanie takich czynnikw nakada si wpyw wieku oraz etnicznej charakterystyki osb ze stanem przedcukrzycowym.

Dziaania profilaktyczne s zaniedbywane take przez systemy opieki zdrowotnej i rodowiska klinicystw. W dziaaniach praktycznych, w realnie wykonywanej in-dywidualnej opiece lekarskiej aktywno profilaktyczna jest mniej doceniana anieli terapia rozwinitych chorb i ich powika.

IV. Szanse profilaktyki powikaJako wynikw leczenia cukrzycy wpywa na wiel-

ko zapadalnoci na powikania cukrzycy.Poniej podane odsetki przedstawiaj wielko obni-

enia zapadalnoci na rne rodzaje powika pod wpy-wem lepszego leczenia cukrzycy, ktre odzwierciedla spadek HbA1c

1) DCCT Research Group, NEJM 1993, 329, 977-86;2) Okhubo Y i wsp., Diabetes Res Clin Pract., 1995, 28, 103-17;3) UKPDS 33, Lancet, 1998, 352, 837-53 (wg. 3, 4).

Redukcja ryzyka (w procentach) powstawania nie-ktrych powika cukrzycy zalenie od intensyfikacji leczenia i utrzymywania si przez 10 lat obserwacji ste-nia HbA1c o 0,9% niej anieli w grupie porwnawczej w klasycznych ju badaniach United Kingdom Pro-spective Diabetes Study (1998) jest podana poniej.

Z powyszych obserwacji a take wielu innych ba-da wynika, e zaniedbania obniajce jako wynikw leczenia cukrzycy stanowi istotne ryzyko wielu przewle-kych powika osoby organizujce opiek diabetolo-giczn powinny lepiej sysze Komu bije dzwon zagro-e zdrowia i ycia.

PODsUMOWANIE

Prognozy wskazujce na dramatyczn dynamik zwikszania wskanikw zapadalnoci, chorobowoci i umieralnoci na caym wiecie, w Europie i take od-powiednio w Polsce, sprawdzaj si w kolejnych, aktu-alizujcych je ocenach.

Fala epidemii cukrzycy typu 2, jej narzdowych po-wika i chorb dodatkowych patogenetycznie czy si z fal epidemiczn nadwagi, otyoci i zespou meta-bolicznego. Powysze okolicznoci zmniejszaj korzy-ci zdrowotne wynikajce z moliwoci coraz wikszej translacji do praktyki wielu znaczcych postpw nauko-wych, powoduj istotne zmniejszenie jakoci i dugoci ycia. Z tych powodw koszty opieki diabetologicznej np. w Europie ksztatuj si na poziomie ok. 10% cako-witych wydatkw na ochron zdrowia.

Spoeczne znaczenie epidemii cukrzycy i konieczno jej ograniczania stay si tak istotne, e podkrelano to w specjal-nej deklaracji szczytowej (premierzy rzdw, ONZ (2012).

W wielu badaniach (EBM) udowodniono, e przyczy-n zwikszania si epidemii cukrzycy typu 2 w wikszym stopniu s rodowiskowe czynniki ryzyka anieli sama predyspozycja genetyczna a take starzenie si populacji.

Wyodrbniono obecnie list rodowiskowych czyn-nikw ryzyka cukrzycy typu 2 odnoszcych si do stylu ycia, stresw spoecznych i cywilizacyjnych a take no-wych pozaglikemicznych zaburze metabolizmu jako markerw stanu przedcukrzycowego.

Typ 1DCTT 1

Typ 2Kumamoto

Typ 2UKPDS 3

HbA1c 9 7% 9 7% 8 7%Retioanopatia 63% 69% 17-21%

Nefropatia 54% 70% 24-33%

Neuropatia 60% - -

Chorobysercowo-naczyniowe

41% 52% 16%

Jakiekolwiek kocowe powikania cukrzycy

12 p = 0,029

Zespoy mikroangiopatii/ retinopatii i nefropatii

25 p = 0,0099

Zawa serca 16 p = 0,052

Konieczno fotokoagulacji laserowej

29 p = 0,0031

Ekstrakcja zamy 24 p = 0,046


29

Udowodniono take w wielu duych, populacyjnych badaniach (EBM), e kontrolowane wprowadzenie an-tydiabetogennych zasad stylu ycia, szczeglnie w po-pulacji o podwyszonym ryzyku cukrzycy typu 2, moe obniy zapadalno o okoo 50%.

Te wyniki bada i odpowiadajce im profilaktycz-ne dziaania s jednak zbyt czsto pomijane w praktyce tak systemw opieki zdrowotnej jak i w indywidualnych przypadkach opieki lekarskiej.

W artykule przedstawiono analiz powyszych oko-licznoci oraz wskazano kierunki dziaa zmierzajcych do usunicia szczeglnej pogardy dla profilaktyki cuk-rzycy typu 2. Wskazano komu bije dzwon w tym za-kresie. Powinien by lepiej syszalny organizatorom opie-ki zdrowotnej, rodowisku medycznemu i spoeczestwu w Polsce.

Jest to konieczno dotyczca jed

Medycyna Metaboliczna - 2014, tom XVIII, nr 1

Documents

Transcript of Medycyna Metaboliczna - 2014, tom XVIII, nr 1