.; ; .

KARTA KWALIFIKACYJNA OBIEKTUFormularz wypełnia organizator wypoczynku i składa w dwóch egzemplarzach we właściwym terenowo kuratorium oświaty

I. Lokalizacja obiektu (terenu)Województwo Wielkopolskie gmina Wolsztyn kod 64 - 200 poczta Wolsztyn

Miejscowość Wroniawy ulica Wolsztyńska nr 13 tel. .. (068) 384 1520 lub 384 1623

Rodzaj i nazwa obiektu ijego wykorzystania w ciągu roku szkolnego Dom Wczasów Dziecięcych .

... . placówka o ruchu ciągłym prowadzi działalność całoroczną ;' .

Właściciel obiektu - stały użytkownik - adres Dom Wczasów Dziecięcych .

...... 64- 233 Wroniawy ul. Wolsztyńska 13 .

II. Charakterystyka okolicy pod względem przydatności na cele wypoczynku:

l. Położenie obiektu ( w mieście, na wsi ), charakter okolicy ( górska, podgórska, nizinna, nad morzem, sucha, wilgotna)

......... XIX - wieczny pałac na terenie 10 ha parku .

.. ... ....wieś -' okolica nizinna, sucha .

2. Wskazania i przeciwwskazania zdrowotne: brak .

3. Warunki bezpieczeństwa: położenie obiektu w stosunku do torów kolejowych, szos, bezpieczeństwo przy kąpieli itp .

......... Obiekt znajduje się na terenie 10 ha parku - teren ogrodzony; na terenie wsi nie ma jeziora .

......... najbliższe jezioro - Wolsztyn ( 7 km) , linia kolejowa Wolsztyn - Leszno oddalona 800 m "" .

... droga powiatowa Wolsztyn - Leszno oddalona 200 m .

4. Charakterystyka środowiska (położenie obiektu w stosunku do restauracji, domów wczasowych dla dorosłych itp.) .

................. .na terenie Wroniaw nie ma innych obiektów o charakterze wypoczynkowym .

III. Budynki - urządzenia wewnętrzne i zewnętrzne (ilość, rodzaj i stan budynków, kanalizacja,światło, gaz, sprzęt p-poż.)

...... XIX - wieczny pałac ( dwukondygnacyjny) posiada oświetlenie wewnętrzne i zewnętrzne budynku ..

...... oświetlenie awaryjne, budynek ogrzewany gazem ziemnym - piec gazowy Buderus 150 KW .

...... gaśnice proszkowe (16 sztuk) rozmieszczone na drogach ewakuacyjnych, hydranty zewnętrzne .

...... budynek posiada wewnętrzną kanalizację podłączoną do kanalizacji miejskiej .

IV. Pomieszczenia (nie dotyczy obozów pod namiotami)Łącznie Maksymalna Norma na "

L.p. Przydatność pomieszczeń na : Liczba pomieszczeń powierzchnia m2 liczba miejsc l osobę

1. Sypialnie 13 336 80 3m2

2. Jadalnie 1 60 1m2

3. Swietlice 2 80 1m2

4. Pokój lekarsko-higieniczny 1 175. Izolatki 1 42 4 3m2

6. Kuchnie 1 50,47. Zmywalnie naczyń 1 208. Magazyny żywnościowe 3 469. pralnie 1 17

Możliwość dostarczania ciepłej wody: całą dobę - własna kotłownia z piecem gazowym ze zbiornikiem ciepłejwody 1000 litrów.

V. Wyposażenie sypialni (nie dotyczy obozów pod namiotami)

liczba1. Szafki nocne 802. Szafy ubraniowe .l Ssegmentów3. Wieszaki 3szt.l osobę

VI.- ur-;ąd.ze'lliasanItarno - fiigienićżńe: ~ - - -- - .-~------umywalnie'

L.p. Wyszczególnienie Liczba1. Liczba pomieszczeń 42. Umywalki z bieżącą zimną i ciepła wodą 263. Baseny do mycia nóg -4. Wanny 15. Prysznice 15 kabin6. Suszarnia 17. Półki na przybory 80

we: liczba pomieszczeń ..7..... liczba oczek 20 śmietniki ( ilość - rodzaj - stan) zamykane z tworzywa PCV ..

.... sypialnie - 13 sztuk, korytarze, świetlice, klasy, łazienki, wc, inne pomieszczenia 11 sztuk. .

... ...( łącznie 24 sztuki) .

VII. Urządzenia sportowe (boiska, urządzenia itp. ) - plac zabaw 2760 m-, boisko do koszykówki ...

... boisko do piłki nożnej , huśtawki 16 sztuk, karuzele - 2 sztuki, równoważnie - 8 sztuk .

VIII. Adresy najbliższych instytucjil •

L.p. Nazwa Adres Nr telefonu1. Kuratorium Oświaty Poznań, ul. Al. Kościuszki 93 (061) 854 17752. Starostwo Powiatowe / Starosta Wolsztyn, ul. 5 stycznia 5 38427003. Pogotowie Ratunkowe Wolsztyn , ul. M. Drzymały 9994. Ośrodek Zdrowia - SPZOZ Wolsztyn , ul. Wschowska 38434445. Apteka Wolsztyn, ul. Słodowa 38424336. Szpital Wolsztyn, ul. Wschowska 38434447. Terenowa Stacja Sanitarno - Epiderm. Wolsztyn, ul. M. Drzymały 38420238. Posterunek Policji Wolsztyn, ul. Dworcowa 997 lub 384 21 019. Straż Pożarna Wolsztyn, Pl. Kościuszki 998

IX. Kurator Oświaty zatwierdza obiekt ( oddzielnie na akcję zimową i letnią) pod warunkiem uzyskaniaZgody właściwego terenowo burmistrza - wójta i pozytywnej opinii państwowego inspektora sanitarnegoi Komendy Powiatowej Straży Pożarnej.

Rok ... 2010 ...( zima - lato)

Rok .( zima - lato)

Rok .( zima - lato)

Stacja Sanitarno-- Epidemiologiczna

Zastępca Wielkopolskiego Państwowego Wojewódzkiego

..Ja::::~;~:::::::a/a i~d;;;·)·· .dq~fbgiCZnYCh

KOMENDANT OWIATOWVPAŃSTWOWEJ RAŻV POŻARNEJ

w Wolsztynie, . ielkopolskie

(podpis)

Komenda PowiatowaStraży Pożarnych

(podpis)

(podpis)

STAStarosta

(podpis)

Oświaty

Rok).Ofp(zima-~)

Wieli\'.rt (:.u,JiLd \Jświaty

............Eiihf{J:J.9;)itak ..( podpis - Pled~~~O)\

Rok . Rok .( zima - lato) ( zima - lato)

( podpis - pieczęć) ( podpis - pieczęć)

Uwagi: .................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................