ISSN 1689-6858 - wcm.opole.pl · wcm.opole.pl - kwiecień 2011 zszycia rany serca a szósty z...

wcm.opole.pl - kwiecień 2011 �

ISSN 1689-6858

W numerze:Rys historyczny

kardiochirurgii polskiejKontrapulsacja balonowa

Cewnik Swana-GanzaPrzygotowanie pacjenta

do zabiegu...Opieka pooperacyjna...

Rola pielęgniarkiw intensywnej terapii

poooperacyjnej

wcm.opole.pl - kwiecień 2011�

„To, co się wydarzyło w tamtych dniach, nie jawi się już jako porażka, ale jako spełnienie i nowy początek.”

Benedykt XVI

Niedaleko stąd...

Niedaleko stąd, tu, na obrzeżach miasta, został skatowany, zamordowany w okrutny sposób, młody jeszcze człowiek. Nikt nie zadzwonił pod 112. Byli świadkowie, gapie. Bali się? Oprawcy jeszcze dźgnę-li w serce dla pewności. Niedaleko stąd, niedawno, bo co to jest kilka tyś km i niecałe dwa tysiące lat wobec przestrzeni wieczności. Wszechobecna przemoc i zło. Przyzwyczajamy się do zabijania i umierania.

Tyle śmierci wokoło, na którą nie jesteśmy przygo-towani, bo nie jesteśmy przygotowani nawet do życia.

Więc jak tu mówić o Zmartwychwstaniu w Wielką cichą Noc? Mówić o radości, zdziwieniu, zaskoczeniu. Już nie małe rączki Dzieciątka, tylko dłonie mężczyzny, człowieka, Boga, wyciągnięte byś mógł palec w rany włożyć, jeśli nie wierzysz, jeśli chcesz życiu nadać sens głębszy niż wyglądanie młodo i zdrowo w trumnie. Bo kto przychodzi jeść i pić na własną stypę?

Przepraszam, że burzę nastrój kolorowych pisanek i żółtych kurczątek, to też jest bardzo ważne. Tradycja, rozpoznanie symboli, bliskość, radość. Niech one trwają w Waszych domach w te święta. Przekażcie je, warto! Niech zawsze oznaczają, że to Bóg zdradzony, z Miłości wyciągnął ofiarą Swego Syna pierw-szy rękę do człowieka, założył kaucje za nas, wykupił, włożył nas w przestrzeń Nadziei. On znieść już nie mógł, że człowiek przez głupi wybór pozbawił się życia, wybrał śmierć i cierpienie, których na co dzień też tu w szpitalu doświad-czamy.

Radośnie przeżyjmy te Święta Wielkanocne, odpocznijmy, nabierzmy sił, pa-miętając że każda nasza niedziela jest niedzielą po Wielkiej Nocy. Niech nasze oczy nie będą na uwięzi gdy On zbliża się i idzie z nami po naszych drogach do Emaus, rozpoznajmy Go choćby po łamaniu chleba i idźmy razem świadomie, pozostając w komunii z Bogiem i bliźnim.

Gdy znikną dekoracje, a po świątecznym baranku zostanie tylko chorągiew-ka to pamiętajmy, że jest znakiem zwycięskiej mocy Zmartwychwstania, poko-nania zła.

Niech dany nam przez Boga czas, będzie czasem przemiany, na miarę prag-nienia, pragnienie na miarę wiary, wiara mocna, co czasu nie traci a moc czer-pie z sakramentów, łaski, przykazania miłości; świat zmienia, ten tu i ten nie-daleko stąd.

Ks. Michał Mańka Kapelan

Wojewódzkiego Centrum Medycznego


Radosnych i pogodnych Świąt Wielkanocnychw atmosferze pełnej nadziei

Zmartwychwstania Pańskiegooraz smacznego święconego w gronie najbliższych

życzyDyrekcja Wojewódzkiego Centrum Medycznego


Rys historyczny kardiochirurgii polskiejJerzy Stupała

Początki kardiochirurgii to właściwie wyklęcie w środowisku i droga pod prąd, co zawarł w słowach słynny XIX wieczny chirurg z Wiednia, Teodor Bil-lroth (1829-1894), który według przekazów miał po-wiedzieć, że „chirurg, któryby kiedyś próbował zszyć ranę serca, może być pewny, że na zawsze utraci sza-cunek kolegów.”

Początki kardiochirurgii to zatem praca wielkich indywidualności, najsprawniejszych i najodważniej-szych chirurgów, którzy przełamali stereotypy, nie ulękli się potępienia, odrzucenia i pozostawili szkołę oraz swoich uczniów. Kardiochirurgia powstała z prak-

tyki chirurgii ogólnej, „któż, bowiem inny niż doświadczony chirurg praktyk, posiadłszy doświadczenie w operowaniu innych organów, mógł jako pierwszy ciąć i zszywać struktury serca, przecinać i zespalać duże naczynia krwionośne w okolicy serca ?” (prof. J. Skalski).

W dniu 6 grudnia 1898 roku pierwsze chirurgiczne zaopatrzenie kłutej rany serca przeprowadził dr Witold Horodyński (1865-1954) - w Klinice Chirurgicz-nej prof. Juliana Kosińskiego w Szpitalu św. Ducha w Warszawie. 3 miesiące później, jego kolega dr Wacław Maliszewski, operował dwóch mężczyzn z ra-nami kłutymi serca. Właśnie Horodyński i Maliszewski, są autorami pierwszej polskiej pracy na temat leczenia operacyjnego ran serca (1899).

…„Chirurgia serca bierze swój początek od czasu bardzo niedawnego, ści-ślej nawet określając, to tylko od ostatniego lat dziesiątka, chociaż bowiem niektóre zabiegi chirurgiczne wykonywano na osierdziu znacznie wcześniej, to jednakże samo serce uważane było przez czas długi za narząd zupełnie niedo-stępny dla chirurgów, za coś w rodzaju noli me tangere. Trzeba było dopiero wielu spostrzeżeń nad niewątpliwymi zranieniami serca, które wbrew wszelkim dawnym teoryom zakończyły się pomyślnie, jak nie mniej również wielu do-świadczeń, przeprowadzonych systematycznie nad zwierzętami, żeby zachwiać zakorzenione mniemanie, iż rany serca są bezwarunkowo śmiertelne i wbrew Owidiuszowskiemu sanabit nulla vulnera cordis ope, dowieść, że chirurg przy zranieniach serca powinien zająć rolę czynną, podobnie jak przy uszkodzeniach innych narządów wewnętrznych. O ile zabiegi chirurgiczne w celu leczenia ran serca są zdobyczą naszych czasów, to jednak historya samych zranień jest bar-dzo stara, sięga bowiem czasów mitycznych, i tylko poglą dy na nie, odpowied-nio do epoki i pojęć współczesnych, zmieniały się w ten lub inny sposób”… (cytat z pracy Horodyńskiego i Maliszewskiego).

W roku 1902 operację taką przeprowadza Jan Borzymowski, a w roku 1904, publikuje swoją pracę o zszyciu ran serca u trzech pacjentów. 25 marca 1900 roku Ignacy Watten przeprowadził w Oddziale Chirurgicznym Szpitala Fa-brycznego w Łodzi operację zszycia rany kłutej serca u 23-letniego mężczyzny z pomyślnym wynikiem. Był to 13 w historii chirurgii światowej przypadek


zszycia rany serca a szósty z dalszym pomyślnym przebiegiem leczenia.W okresie od roku 1899 do 1910, pojawiają się polskie doniesienia na-

ukowe o operacyjnym leczeniu ran serca, wspomnianych już Horodyńskiego i Maliszewskiego, ale także Kosińskiego, Niedzielskiego, Borzymowskiego, Kryńskiego, Ciechomskiego, Wattena, Szteynera, Zawadzkiego, Leśniow-skiego, Lewensterna. Operacje polskich chirurgów wyprzedziły więc zszycie serca przeprowadzone na terenie Stanów Zjednoczonych przez H. Myricka (14.09.1902).

Polska szkoła kardiochirurgiiWkład polskich lekarzy w rozwój chirurgii serca w I połowie XX wieku,

poza osiągnięciami Horodyńskiego, Maliszewskiego, Wattena i Borzymow-skiego, obejmuje jedną z pierwszych w świecie (jeśli nie pierwszą), operację częściowego wycięcia worka osierdziowego w przypadku zarostowego zapa-lenia osierdzia. Operację taką przeprowadził (przed 1910 rokiem) Franciszek Ślęk, prymariusz oddziału chirurgicznego w Przemyślu (dyrektor szpitala przemyskiego od roku 1908), wyprzedzając w tej kwestii Hallopeau (1910), Ferdynanda Sauerbrucha (ok. 1913), Ludwika Rehna i Viktora Schmiedena w Niemczech (1923) i Edwarda Churchilla w USA. Kolejnej pericardiectomii dokonał w Polsce Glatzel w 1938 roku w Krakowie. Ludwik Rehn, powszechnie kojarzony z pierwszym pomyślnym zszyciem rany serca w 1920 roku „dono-sił” o czterech takich operowanych chorych. Schmieden w 1937 roku „donosił” o 22 operowanych takich pacjentach, spośród których zmarło ośmiu.

Mało kto pamięta, że genialny chirurg niemiecki Friedrich Trendelenburg (1844-1924), był nie tylko pomysłodawcą ułożenia chorego z nogami uniesio-nymi ku górze (1886), parowej sterylizacji (1882), autorem pierwszej dotcha-wiczej narkozy przez tracheostomię, ale także zwolennikiem chirurgicznego le-czenia zatoru tętnicy płucnej (operację nazywano „zabiegiem Trendelenburga”). Operacja taka zaproponowana w 1908 roku przez Trendelenburga, doczekała się pełnej realizacji w roku 1924, wtedy bowiem Martin Kirschner (1879-1942) - znany skądinąd z opracowania wyciągu w leczeniu złamań, z zastosowaniem drutu, przeprowadził błyskawicznie zabieg usunięcia zatoru z tętnicy płucnej - ratując życie chorego. Opis tej operacji zamieścił już w roku 1919, w swoim podręczniku „Chirurgii Operacyjnej” Romuald Węgłowski, wielce zasłużony dla polskiej chirurgii, ordynator w Szpitalu Wojskowym w Zamościu, później działający we Lwowie.

Za pierwszą w kraju korekcję wrodzonej wady serca należy uznać zakończo-ną pomyślnie operację podwiązania przewodu tętniczego u 18-letniej dziewczy-ny, której dokonał Leon Szoege-Manteuffel w 1948 roku w Szpitalu Wolskim.

Pierwsze próby wykonania zespolenia systemowo-płucnego sposobem A. Blalocka i H. Taussiga, przeprowadza w 1948 roku w Łodzi u dwojga cho-rych z zespołem Fallota dr Jerzy Maciej Rutkowski (1890-1972), niestety bez sukcesu. Taką operację wykonuje jednak z powodzeniem Manteuffel 23 lipca 1948 roku. Potem przeprowadza ją rutynowo z coraz lepszymi efektami. Rów-nież Manteuffel, w 1953 roku, wykonuje pierwsze operacyjne poszerzenie me-todą zamkniętą zwężenia lewego ujścia żylnego, a w 1954 - lewego ujścia tęt-niczego. Wspomnieć należy, że nieco wcześniej, w roku 1952, nieudaną próbę


walwulotomii mitralnej, podjął dr Michał Juszczyński w Krakowie. Kolejnym jest dr Kossakowski, który skutecznie wykonuje zespolenie systemowo-płucne w 1955 roku, a w 1958 roku przeprowadza plastykę zwężenia cieśni aorty.

Pierwszą polską operację na otwartym sercu (zamknięcia ubytku w przegro-dzie międzyprzedsionkowej serca w hipotermii), przeprowadził Wiktor Bross w roku 1958 we Wrocławiu. Kolejnym ważnym krokiem w rozwoju polskiej kardiochirurgii było wprowadzenie w klinice L. Manteuffla w Warszawie (1959), krążenia pozaustrojowego. Pierwszego wszczepienia sztucznej zastaw-ki mitralnej dokonał w Łodzi w 1964 roku dr Jan Pruszyński, a zastawki aortal-nej dr Wacław Sitkowski w Warszawie, w roku 1965.

Tak jak w krajach zachodnich, w Polsce, motorem rozwoju całej współ-czesnej kardiochirurgii stała się chirurgia wad serca - początkowo u dzieci i młodocianych. Zdobywane doświadczenia z czasem wykorzystywano szybko u dorosłych. Trudno dzisiaj odpowiedzieć na pytanie dlaczego operacje serca u dzieci były w czasach pionierskich wykonywane odważniej. Wydaje się, że prostsze operacje w chirurgii serca u dzieci i młodocianych stwarzały większą nadzieję na sukces. Serca młode, potencjalnie bardziej odporne na manewry chirurga, a obciążone niekiedy niewielkim defektem strukturalnym, było znacz-nie wdzięczniejszym obiektem, niż serce schorowanego dojrzałego człowieka. Ponadto korekcja oczywistych defektów anatomicznych bardziej przemawiała do wyobraźni chirurgów, tym bardziej, że pierwsze operacje dotyczyły nie tyle serca, co naczyń i to przy pomocy znanych już dobrze technik chirurgicznych, sprawdzonych w chirurgii ogólnej. Znaczenie takich właśnie operacji naczynio-wych, jak zespolenie Blalock-Taussig czy korekcja zwężenia cieśni aorty, jak słusznie zauważa W. Sitkowski …„polegało przede wszystkim na tym, że pod-stawą do jej wykonania była prawidłowa ocena hemodynamiki krążenia a to jest podstawowa zasada kardiochirurgii obowiązująca do dziś, i która była później podstawą do opracowywania większości operacji kardiochirurgicznych...”

Następnym krokiem milowym w rozwoju kardiochirurgii w Polsce, było wykonanie komisurotomii mitralnej - operacji serca wykonanej przy zachowa-nej jego czynności i znów metodami ogólnochirurgicznymi. Częstość wykony-wania tej operacji wykazała, że serce można operować bezpiecznie a stało się to bodźcem do dynamicznego rozwoju krążenia pozaustrojowego, opracowania sztucznych zastawek, metod protekcji mięśnia serca itd. Częstość wykonywa-nia operacji z powodu wad nabytych a następnie choroby wieńcowej przesunę-ło zainteresowanie kardiochirurgii właśnie w tę stronę, ale stało się to dopiero gdy praktycznie wszystkie wady wrodzone mogły być leczone z powodzeniem, czy to radykalnie czy tylko paliatywnie. Łącznikiem między operacjami prze-prowadzanymi metodami ogólnochirurgicznymi a kardiochirurgicznymi były operacje w hipotermii, których znaczenia dla kardiochirurgii nie można nie do-cenić, gdyż nie tylko rozszerzały zakres działania ale i pokazały niebezpieczeń-stwa otwierania serca.Historia chirurgii wieńcowej w Polsce w zarysie:1970 – Moll: pomosty wieńcowe z użyciem żyły odpiszczelowej1972 – Moll: arterializacja zatoki wieńcowej1984 – Jaszewski: pomostowanie z użyciem tętnicy piersiowej 1987 – Zembala: jednoczesne użycie obu tętnic piersiowych


1991 – Juraszyński: zastosowanie tetnicy żołądko-wo-sieciowej1995 – Borzymowski: zastosowanie tętnicy promie-niowej1992 – Kaperczak: zastosowanie tętnicy nabrzusz-nej dolnej (zdj. obok) 1996 – Śliwiński: przezmięśniowa laserowa rewa-skularyzacja1996 – Woś: MIDCAB1998 – Bochenek: wideoskopowe pobranie tętnicy piersiowej2001 – zastosowanie komórek macierzystych

Adrian Kantrowitz i wewnątrzaortalna kontrapulsacja balonowaRadosław Gawroński

Jakże dojmujące musiało być uczucie zawodu, gdy 4 grudnia 1967 roku do dr Adriana Kantrowitza, szefa ze-społu kardiochirurgów przygotowujących się od wielu lat w Maimonides Hospital in Brooklyn w Nowym Jorku do wykonania pierwszego przeszczepu ludzkiego serca, dotarła niespodziewana wiadomość, że poprzedniego dnia w Kap-sztadzie przeszczepiono po raz pierwszy skutecznie ludz-kie serce. Tym, który zapisał się w historii wielkich ludz-kich osiągnięć i zabrał dr Kantrowitzowi doczesne miejsce w encyklopediach okazał się urodzony w Południowej Afryce inny kardiochirurg - dr Christiaan Barnard.

Kantrowitz (zdj. po prawej) już w trzy dni po Barnardzie również przeszczepił serce człowieka, jako drugi na świe-cie, pierwszy w USA i jako pierwszy dziecku - noworod-kowi z wrodzoną wadą serca, pobrane od innego noworod-ka - urodzonego z bezmózgowiem. Przeszczepione serce podjęło pracę, dziecko zaczęło wybudzać się z narkozy ale niestety z powodu powikłań oddechowych i infekcyjnych zmarło po niecałych siedmiu godzinach. Kantrowitz pod-jął jeszcze jedną próbę i w styczniu 1968 roku przeszcze-pił serce młodej kobiety, zmarłej w wyniku urazu głowy, 58-letniemu mężczyźnie z krańcową niewydolnością serca. I tym razem przeszczepione serce podjęło pracę ale okazało się za małe dla ro-słego mężczyzny, który zmarł po ponad 10 godzinach od zabiegu. Od tego cza-su Kantrowitz ograniczył się do uczestnictwa w dyskusjach o metodach i etycz-nych aspektach transplantacji serca kierując swoją uwagę i działania badawcze w stronę wcześniejszych licznych zainteresowań związanych z biotechnologią - m.in. implantowaniem rozruszników serca, rozwojem i zastosowaniem sztucz-nych komór i sztucznego serca, ale również urządzenia nazwanego balonową kontrapulsacją wewnątrzaortalną, które wymyślił jeszcze we wczesnych la-


tach 50-tych, a w 1967 roku jako pierwszy zastosował klinicznie u chorych we wstrząsie kardiogennym spowodowanym ostrą niewydolnością lewej komory serca. To proste urządzenie w okresie następnych kilkudziesięciu lat uratowało życie setek tysięcy pacjentów w stanie ostrej niewydolnością serca (ocenia się, że zastosowano je u przeszło 3 mln chorych!).

Wewnątrzaortalna kontrapulsacja balonowa (IABP – intra-aortic ballon pumping) jest obecnie najszerzej stosowanym i stosunkowo mało inwazyjnym systemem wspomagania mechanicznego serca o unikalnych właściwościach - zwiększa rzut serca, czyli objętość krwi tłoczonej przez serce do tkanek i narzą-dów organizmu, a równocześnie zwiększa przepływ krwi przez naczynia wień-cowe w okresie rozkurczu serca, poprawiając tym samym zaopatrzenie mięśnia sercowego w niezbędny do jego pracy tlen. Zasadniczym elementem urządzenia jest wprowadzony do aorty zstępującej, najczęściej przez tętnicę udową, cew-nik naczyniowy z osadzonym na nim balonem o objętości 40ml. Prawidłowe położenie balonu pozwala zidentyfikować znacznik końca cewnika widoczny na zdjęciu RTG - powinien być zlokalizowany dystalnie w stosunku do lewej tętnicy podobojczykowej. Balon wypełnia się helem podczas fazy rozkurczu serca, bezpośrednio po zamknięciu się zastawki aortalnej i utrzymuje napełnio-ny aż do chwili rozpoczęcia się skurczu komory. Napełniony balon przemiesz-cza w tym czasie wewnątrz aorty krew (o objętości równej objętości balonu), w kierunku serca i naczyń wieńcowych, które biorą swój początek nad zastawką aortalną w opuszce aorty, nasilając w ten sposób przepływ krwi przez naczynia wieńcowe. Początek skurczu serca wywołuje następnie gwałtowne opróżnienie balonu i dzięki pojawieniu się tym samym w aorcie wolnej przestrzeni powsta-je podciśnienie, które ułatwia wypływ krwi z lewej komory przez otwierającą się zastawkę aortalną do aorty wstępującej, co zmniejsza pracę lewej komory i redukuje jej tzw. obciążenie następcze. Opisane działanie prowadzi do po-prawy równowagi tlenowej mięśnia sercowego, zwiększając dostarczanie tlenu (nasilenie przepływu wieńcowego) i zmniejszając jego zużycie (zmniejszenie pracy lewej komory). Należy mieć świadomość, że balon do kontrapulsacji we-wnątrzaortalnej nie generuje przepływu krwi, a jedynie wspomaga pracę ko-

mory.Praca IABP wymaga ścisłej

synchronizacji z pracą serca. Zazwyczaj zmianę fazy pracy balonu wyzwala zapis EKG. Możliwa jest także synchroni-zacja z krzywą fali ciśnienia tętniczego.

Wskazaniami do zastoso-wania IABP są wszystkie stany

kliniczne przebiegające z niewydolnością lewokomorową - ostre zespoły wień-cowe, zawał mięśnia sercowego, niedokrwienia okołooperacyjne, komorowe zaburzenia rytmu. Może być także stosowana jako zabezpieczenie przy zabie-gach kardiochirurgicznych u pacjentów wysokiego ryzyka, podczas koronaro-grafii i kardiologicznych procedurach interwencyjnych (angioplastyka wieńco-wa, implantacja stentów) oraz podczas leczenia trombolityczego. Może również

Ryc. 1. Schemat działania IABP Ryc. 2. IABP – moduł sterujący(A – w fazie rozkurczu lewej komory, B – w fazie skurczu)


stanowić „pomost” do przeszczepu serca lub implantacji systemu wspomagania mechanicznego niewydolnego serca (sztuczne komory).

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do zastosowania IABP są: niedomy-kalność zastawki aortalnej i tętniak rozwarstwiający aorty. Względnymi nato-miast przeciwwskazaniami są: zaawansowana miażdżyca, nie operowany tęt-niak aorty brzusznej i końcowe stadium choroby terminalnej.

Jak każda procedura inwazyjna również kontrapulsacja wewnątrzaortalna może pociągać za sobą powikłania. Wczesne powikłania to przede wszystkim niedokrwienie kończyny dolnej, przez którą wprowadzony jest cewnik z balo-nem, ale również niszczenie elementów morfotycznych krwi (przede wszystkim krwinek płytkowych), infekcje oraz udar mózgu powstały na skutek pęknięcia balonu z uwolnieniem się gazu do krwi. Do powikłań późnych należą zabu-rzenia ruchowe kończyny dolnej, porażenie nerwów i tętniaki rzekome tętnicy udowej.

Adrian Kantrowitz przegrał o trzy dni wyścig o pierwsze udane przeszcze-pienie ludzkiego serce, ale oprócz niepodważalnej pozycji w historii medycyny za całokształt swojej bogatej działalności i za rolę w rozwoju współczesnej kar-diologii i kardiochirurgii, za samo wymyślenie i wprowadzenie do klinicznego zastosowania balonowej kontapulsacji wewnątrzaortalnej zasłużył z pewnością na specjalne wyróżnienie, być może nawet na nagrodę Nobla.

Cewnik Swana-Ganza i monitorowanie hemodynamiczneTadeusz Perkowski

Postęp, jaki dokonał się w naukach medycznych w latach sześćdziesiątych ubiegłego stulecia uzmysłowił „klinicystom”, że potrzebne jest precyzyjne narzędzie do oceny, który z elementów układu krążenia (np. serce i jego czynność tłoczenia krwi lub napięcie naczyń krwio-nośnych), ma podlegać interwencjom terapeutycznym w stanach wstrząsu. Stało się bowiem jasne, że nawet w stanach głębokiego upośledzenia kurczliwości serca (np. wskutek zawału) ciśnienie tętnicze może, dzięki mechanizmom kompensacyjnym, utrzymywać się przez jakiś czas w granicach normy i odwrotnie - gdy np. wsku-

tek zakażenia, porażeniu ulegną mechanizmy utrzymujące napięcie ścian na-czyń krwionośnych, to nawet bardzo dobra kurczliwość serca nie zapobiegnie rozwojowi głębokiego niedociśnienia. Stwierdzono też, że łatwe do zmierzenia w warunkach klinicznych wskaźniki wypełnienia prawej komory serca (ośrod-kowe ciśnienie żylne lub ciśnienie w prawym przedsionku) mogą słabo kore-lować z wypełnieniem lewej komory serca. Bezpośrednia ocena wypełnienia lewej komory serca na podstawie pomiaru panujących w niej ciśnień wymaga-łaby cewnikowania lewego serca, niemożliwego z przyczyn technicznych przy łóżku chorego i nie nadającego się do długotrwałego i powtarzalnego stosowa-nia. Rozwiązaniem tego problemu była koncepcja pomiaru ciśnień w „lewym” sercu od strony krążenia płucnego, czyli od strony „prawego” serca. Wprowa-dza się zatem cewnik pomiarowy przez żyłę główną, prawy przedsionek serca

wcm.opole.pl - kwiecień 2011�0

i prawą komorę do tętnicy płucnej, powodując zablokowanie (zatkanie) jedne-go z odgałęzień tej ostatniej, doprowadzając do powstania nieruchomego słupa cieczy (krwi) i wyrównania się ciśnień pomiędzy jego biegunami - końcówką cewnika i końcem krążenia płucnego, czyli lewym przedsionkiem. To „zatka-nie” końcówką cewnika pomiarowego gałęzi tętnicy płucnej, nazywane jej za-klinowaniem, prowadzi do uzyskania zapisu ciśnienia (nazywanym ciśnieniem zaklinowania), odpowiadającego ciśnieniu panującemu w lewym przedsion-ku serca i na zasadzie uproszczenia również ciśnieniu w lewej komorze serca w fazie jej rozkurczu.

Ponieważ przedstawiona powyżej metoda była również kłopotliwa w wa-runkach klinicznych (konieczność cewnikowania pod oscyloskopem), kardio-log z Mount Sinai Medical Center dr Jeremy Swan wpadł na pomysł umieszcze-nia na końcu cewnika nadmuchiwanego balonika, który pomagałby cewnikowi swobodnie przemieszczać się z prądem płynącej krwi z miejsca wprowadzenia aż do tętnicy płucnej (znana jest anegdotyczna opowieść Swana o obserwacji z plaży jachtu z żaglem spinakerowym, co miało zaowocować pomysłem na ba-

lonik). Kolega Swana z tego samego szpitala, dr Wil-liam Ganz, dołożył do tego pomysł zamontowania na końcówce cewnika elementu termoczułego (ter-mistora), co wzbogacało go o możliwość rejestracji zmian temperatury i umożliwiało pomiar rzutu mi-nutowego serca z zastosowaniem reguły Fick’a.

W ten oto sposób w roku 1970 firma Edwards wyprodukowała cewnik do przyłóżkowego zakłada-nia do tętnicy płucnej, który dla uhonorowania wy-nalazców został nazwany cewnikiem Swana-Ganza (zdj. William Ganz & H.J.C. Swan) nazywany też cewnikiem tętnicy płucnej.

Cewnik Swana-Ganza (ryc.1) w swej podstawowej wersji ma długość ok. 110 cm, średnicę 7 French, jest czteroświatłowy i posiada:1. kanał proksymalny do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego (niebieski)2. kanał dystalny do pomiaru ciśnień w tętnicy płucnej 3. kanał do wypełniania powietrzem balonika (czerwony)4. element przewodzący do monitorowania zmian temperatury

Cewnik Swana-Ganza zakłada się przez dostęp do jed-nej z tzw. żył cen-tralnych (najłatwiej ze względu na prostą drogę do serca przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną. Do za-łożenia potrzebny jest monitor pokazujący zmianę ciśnień pod-

Ryc.1. Cewniki Swana-Ganza: po lewej podstawowy, czteroświatłowy, po prawej z dodatkowym (białym) kanałem infuzyjnym.

wcm.opole.pl - kwiecień 2011 ��

czas przechodzenia kolejno przez: żyłę główną, prawy przedsionek, prawą komorę i tętnicę płucną (ryc.2).

Oprócz pomiaru ciś-nień (ośrodkowe ciśnienie żylne, ciśnienie w t.ętnicy płucnej, ciśnienie zaklino-wania), cewnik Swana-Gan-za umożliwia pomiar rzutu minutowego serca metodą termodilucji przezpłucnej. Metoda ta opiera się na za-łożeniu, że zmiana tempe-ratury krwi, spowodowana wstrzyknięciem do niej okre-ślonej objętości płynu o określonej temperaturze jest odwrotnie proporcjonalna do minutowego jej przepływu (czyli minutowego rzutu serca). Praktycznie po-miar przeprowadza się najczęściej w następujący sposób: do kanału proksymal-nego cewnika podaje się 10 ml izotonicznej soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej co powoduje rejestrację spadku temperatury krwi przez termistor na końcu cewnika. Połączony z termistorem komputer hemodynamiczny rejestruje graficznie zmianę temperatury pod postacią tzw. krzywej termodylucji. Wiel-kość rzutu minutowego serca jest odwrotnie proporcjonalna do pola pod za-rejestrowaną krzywą. Z kolei wyliczenie rzutu minutowego serca pozwala, po podstawieniu do komputera hemodynamicznego zmierzonych ciśnień i danych antropometrycznych chorego, wyliczenie szeregu parametrów hemodynamicz-nych niezbędnych do kierunkowania leczenia chorego w stanie krytycznym, takich jak opory w krążeniu płucnym i systemowym, objętość wyrzutowa serca, praca wyrzutowa komór serca itd. Dane otrzymane w wykonanych pomiarach umożliwiają zastosowanie specyficznego leczenia (płynoterapii i/lub odpo-wiednich leków krążeniowych o specyficznych właściwościach oddziaływania na poszczególne elementy układu sercowo-naczyniowego), a kolejne pomiary dają możność śledzenia wpływu zastosowanego leczenia na stan chorego.

Rozwój technologiczny doprowadził do pojawienia się wielofunkcyjnych cewników Swana-Ganza z możliwościami:1. prowadzenia stymulacji przezżylnej2. ciągłego monitorowania krwi żylnej mieszanej (SvO2)3. pomiaru frakcji wyrzutowej prawej komory (z szybko reagującym termistorem)4. ciągłego pomiaru rzutu serca (w którym zmiany temperatury krwi wywołuje wbudowany element grzewczy, a nie podawanie chłodnego roztworu).

Ze względu na fakt, że okołooperacyjne leczenie krążeniowe jest istotnym elementem przyczyniającym się do uzyskania dobrych rezultatów po operacjach kardiochirurgicznych, monitorowanie hemodynamiczne przy pomocy cewni-ka Swana-Ganza jest stosowane w pewnych grupach operowanych pacjentów z chorobami serca. Dotyczy to zwłaszcza chorych z przedoperacyjną niewydol-nością krążenia, wstrząsem kardiogennym, chorych z wyjściowo upośledzo-

Ryc. 2. Wprowadzenie cewnika Swana-Ganza do tętnicy płucnej z rejestracją zmiany ciśnień w czasie przechodzenia od pozycji w prawym przedsionku do zaklinowania w tętnicy płucnej.

wcm.opole.pl - kwiecień 2011��

ną funkcją skurczową lewej komory serca (frakcja wyrzutowa lewej komory <30%) i/lub nadciśnieniem płucnym, w końcu u chorych, u których przepro-wadza się złożone zabiegi na otwartym sercu, obarczone wysokim ryzykiem wystąpienia pooperacyjnej niewydolności serca.

W ogólnej intensywnej terapii wskazania do monitorowania przy pomocy cewnika rozszerzone są o wstrząs oporny na leczenie o jakiejkolwiek etiolo-gii, zespół niewydolności oddechowej (ARDS), leczenie powikłanego zawału serca, monitorowanie okołooperacyjne pacjentów kardiologicznych poddawa-nych operacjom nie kardiochirurgicznym, monitorowanie gospodarki płynowej u chorych w stanach krytycznych (oparzenia, niewydolność nerek, masywne krwawienia).

Zakładanie cewnika Swana-Ganza jest przeciwwskazane w zwężeniu zasta-wek trójdzielnej i płucnej, w siniczych wadach serca, u chorych z zakrzepami w jamach prawego serca, z założonymi elektrodami do czasowej stymulacji przezżylnej (możliwość zapętlenia) i z zagrażającymi życiu zaburzeniami ryt-mu serca.

Powikłania cewnikowania tętnicy płucnej z jednej strony są ogólnie charak-terystyczne dla kaniulacji centralnych (krwawienia, odma, zakażenia, zaburze-nia rytmu). Specyficznym i bardzo ciężkim (choć na szczęście rzadko zdarzają-cym się) powikłaniem jest perforacja tętnicy płucnej.

W żadnym z randomizowanych badań prospektywnych nie wykazano pozy-tywnego wpływu zastosowania cewnika Swana-Ganza na śmiertelność monito-rowanych chorych. Może wynikać to z następujących przyczyn. Należy zatem pamiętać, że:1. jest to metoda monitorująca, nie terapeutyczna (choć wpływająca na terapię),2. dane uzyskane z jej stosowania mogą prowadzić do zbyt agresywnego stoso-wania leków krążeniowych (tu może zwiększać śmiertelność),3. wśród lekarzy i pielęgniarek posługujących się tym monitorowaniem istnieje niewystarczająca wiedza prowadząca do złej interpretacji uzyskanych danych.

Myślę jednak, że przy wybiórczym i nierutynowym zastosowaniu, cewnik Swana-Ganza jest w rękach doświadczonego klinicysty niezastąpionym narzę-dziem w leczeniu krążeniowym chorych.

Przygotowanie pielęgniarskie pacjenta do zabiegu kardiochirurgicznegoBeata Wolbach

Przyjęcie do oddziału kardiochirurgicznego zasadni-czo nie różni się od przyjęcia chorego na inne oddziały zabiegowe. Zależnie od jego stanu przyjęcie odbywa się w trybie pilnym lub planowym, oczywiście po wcześ-niejszym zdiagnozowaniu lub potwierdzeniu wcześniej postawionego rozpoznania oraz ustaleniu przez lekarza, w tym przypadku kardiochirurga, rodzaju przewidzia-nej dla danego chorego procedury zabiegowej.

Przydzielenie choremu sali jest uzależnione od jego stanu klinicznego – np. w przypadku, gdy wskazany jest


intensywny nadzór kardiologiczny, chory kierowany jest na salę wyposażoną w odpowiednie urządzenia monitorujące.

Cały zespół osób pracujących w oddziale i sali operacyjnej kardiochirur-gii zdaje sobie sprawę z ważności psychicznego przygotowania pacjentów do zabiegów. W dużej mierze właśnie od nastawienia psychicznego zależy samo-poczucie pacjenta przed i po operacji oraz przebieg pierwszych dni pooperacyj-nych. Pacjent najczęściej boi się każdego zabiegu, każdego znieczulenia, myśli o bólu i śmierci, dlatego też ważną rolę odgrywa atmosfera panująca w oddziale i bloku operacyjnym, szczególnie stosunek personelu do chorych, wzajemne relacje panujące między pracownikami, solidarność i rzetelność w wykonywa-niu przez każdego swoich obowiązków. Stres i lęk to zjawiska bardzo złożone, odgrywające znaczną rolę w prze-biegu całego okresu hospitalizacji, mające wpływ na późniejszą ocenę pobytu w szpitalu i stan satysfakcji pacjenta.

Ogromny postęp w anestezjolo-gii, polegający na ciągłym udosko-nalaniu technik i metod znieczulenia oraz wprowadzaniu nowej generacji sprzętu i środków anestetycznych oraz aparatury monitorującej, stwa-rza duże możliwości optymalnego doboru rodzaju znieczulenia zapewniającego dobre warunki chirurgowi wyko-nującemu zabieg oraz komfort choremu. Mimo szybkiego rozwoju techniki, najważniejszym elementem pozostaje w dalszym ciągu człowiek.

Miejscem pracy zespołu anestezjologicznego jest tzw. stanowisko anestezjo-logiczne. Ogromne znaczenie przywiązuje się do właściwego jego przygoto-wania do znieczulenia, za co odpowiada pielęgniarka anestezjologiczna. Przy-gotowanie to polega na sprawdzeniu aparatu do znieczulenia, przygotowaniu odpowiednich leków anestetycznych, skompletowaniu sprzętu, który będzie potrzebny przy monitorowaniu pacjenta.

W śluzie oddzielającej oddział łóżkowy od właściwego bloku operacyj-nego następuje przekazanie pacjenta wraz z dokumentacją, którą uważnie sprawdzamy.

Po przywiezieniu pacjenta na salę operacyjną pielęgniarka anestezjologiczna wykonuje następujące czynności: podłącza elektrody od monitora EKG, zakła-da mankiet do pomiaru ciśnienia tętniczego i mierzy je (parametry odnotowuje w karcie znieczulenia), zakłada do żył obwodowych 2 kaniule o jak największej średnicy i podłącza wlew kroplowy. Do założonej przez lekarza kaniuli do-tętniczej podłącza przetwornik do bezpośrednio pomiaru ciśnienia tętniczego, zakłada czujnik saturacji. Po wykonaniu tych czynności pielęgniarka anestezjo-logiczna wraz z lekarzem przystępuje do wprowadzania pacjenta do znieczule-nia. Po zaintubowaniu i podłączeniu pacjenta do respiratora, u znieczulonego już pacjenta, anestezjolog każdorazowo, w warunkach chirurgicznej jałowości, wprowadza cewnik naczyniowy do żyły szyjnej wewnętrznej lub żyły podoboj-czykowej, a w razie wskazań wynikających ze stanu wyjściowego pacjenta i

od lewej: J. Gąsior, J. Kubat, W. Marszałek, A. Dziamara, J. Sklanna, M. Palacz, R. Młyńczak


możliwych powikłań pooperacyjnych - dodatkowo śluzę umożliwiającą wpro-wadzenie w późniejszym okresie cewnika Swana Ganza. Czasem umieszcza się taki cewnik w tętnicy płucnej jeszcze przed rozpoczęciem zabiegu umoż-liwiając ciągłe monitorowanie ciśnienia płucnego z wykonywanymi okresowo pomiarami rzutu serca. U znieczulonego już pacjenta wykonuje się również cewnikowanie pęcherza moczowego rozpoczynając monitorowanie diurezy.

Podstawą bezpiecznego znieczulenia w kardiochirurgii jest ciągłe monitoro-wanie podstawowych funkcji życiowych, w tym układu krążenia obejmujące-go stałe monitorowanie zapisu EKG wraz z komputerową analizą odcinka ST w minimum dwóch odprowadzeniach (najczęściej 2 i 5), gdyż poprawiało to znacznie efektywność monitorowania okołooperacyjnego niedokrwienia mięś-nia sercowego, co okazało się niezwykle ważne podczas zabiegów pomosto-wania naczyń wieńcowych (tzw. by-passów). Poza ciągłym monitorowaniem parametrów hemodynamicznych (ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią, ośrodkowego ciśnienia żylnego jak i często ciśnienia w tętnicy płucnej) oraz ilości wydalanego moczu i bilansu płynowego, stężenia hemoglobiny i hema-tokrytu, śledzeniem perfuzji obwodowej - monitoruje się również parametry trybu prowadzonej sztucznej wentylacji (ciśnienia i objętości w układzie odde-chowym), glikemii (poziomu cukru we krwi), stężenia jonów we krwi, funkcję ośrodkowego układu nerwowego oraz temperaturę ciała chorego. W naszym ośrodku staramy się zakładać do przełyku i żołądka głowicę sondy echokardio-graficznej umożliwiającej ocenę morfologiczną ocenę czynności serca w czasie rzeczywistym oraz rzadziej - linię pomiaru ciśnienia w lewym przedsionku, co przy prawidłowej funkcji zastawki mitralnej daje doskonały wgląd w obciąże-nie wstępne lewej komory.

Po zakończeniu czynności przygotowawczych następuje właściwy zabieg operacyjny trwający zwykle kilka godzin, zazwyczaj z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego.

Po zakończeniu procedury chirurgicznej pacjent nie jest wybudzany na sali operacyjnej, i znajdując się jeszcze pod wpływem leków anestetycznych, przy utrzymaniu pełnego monitorowania podstawowych funkcji życiowych, prze-kazywany jest do oddziału pooperacyjnego, gdzie pod czujnym okiem zespołu lekarsko-pielęgniarskiego powoli jest wybudzany a jego stan ogólny stabilizo-wany i wyrównywany.

Na sali operacyjnej i pooperacyjnej oddziału kardiochirurgii pracuje wy-kwalifikowany personel medyczny. W skład zespołu kardiochirurgicznego wchodzą: kardiochirurdzy - operujący i asystujący, pielęgniarka instrumenta-riuszka operacyjna, pielęgniarka instrumentariuszka lotna, perfuzjonista (osoba obsługująca urządzenie umożliwiające prowadzenie krążenia pozaustrojowego – tzw. płuco-serca), oraz zespół anestezjologiczny - lekarz anestezjolog i pielęg-niarka anestezjologiczna. Wszystkie wymienione osoby stanowią ściśle współ-pracujący ze sobą zespół, w którym każdy stanowi niezastąpione ogniwo jego właściwego funkcjonowania. Brak któregokolwiek z członków zespołu unie-możliwia przeprowadzenie zabiegu kardiochirurgicznego w sposób bezpieczny dla chorego.


Opieka pooperacyjna po zabiegach kardiochirurgicznychRadosław Gawroński

Okres opieki pooperacyjnej nad pacjentem kardiochirurgicznym rozpoczyna się w chwi-li zakończenia procedury chirurgicznej, zatem

jeszcze na sali operacyjnej. Obejmuje także transport chorego do oddziału po-operacyjnego, co w przypadku zabiegów kardiochirurgicznych stanowi poten-cjalne zagrożenie dla poddawanych im pacjentom, wtedy ciągle znajdujących się pod wpływem leków anestetycznych, a przede wszystkim często jeszcze niestabilnych krążeniowo. Każde zaburzenie funkcji krążenia lub oddychania, np. towarzyszące przenoszeniu chorego ze stołu operacyjnego na łóżko, prze-łączaniu urządzeń zapewniających sztuczną wentylację lub nagłe krwawienie z pola operacyjnego - grożą nagłym załamaniem się stanu ogólnego pacjenta, co może stanowić o realnym zagrożeniu życia. Dlatego podczas transportowa-nia chorego do sali operacyjnej kontynuuje się monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena wy-sycenia krwi tlenem, obserwacja rytmu serca) oraz ciągłe podawanie niezbęd-nych w tym okresie leków. Powszechnie stosowaną i niekwestionowaną zasadą zapewniającą bezpieczeństwo pacjentowi opuszczającemu salę operacyjną jest czujność i nieustanna obecność przy jego przewożeniu zespołu operującego (chirurg, anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna, perfuzjonista), aż do jego przekazania, wraz z dokumentacją i koniecznymi informacjami dotyczący-mi przebiegu operacji, personelowi oddziału opieki pooperacyjnej (wykwalifi-kowany zespół pielęgniarski i lekarz anestezjolog), na przygotowane wcześniej stanowisko intensywnej terapii.

Po każdym zabiegu operacyjnym, również po zabiegu kardiochirurgicznym, wymagana bezpośrednio po nim opieka obejmuje kilka ściśle powiązanych ze sobą zasadniczych ele-mentów: 1) monitorowanie funkcji życiowych, przede wszystkim aktualnego stanu układów: krą-żenia i oddychania, ale także funkcji nerek i temperatury ciała oraz dynamiki krwawienia pooperacyjnego, a także - wraz z wybudzaniem się pacjenta - powrotu funkcji układu nerwowego, 2) leczenie powikłań pooperacyjnych, w tym przede wszystkim wyrównywa-nie zaburzeń, a w razie potrzeby - odpowiednie wspomaganie (farmakologiczne i mechaniczne) funkcji układów: krążenia i oddychania aż do powrotu pełnej ich wydolności, 3) podaż płynów celem wyrównywania zaburzeń równowagi wodno-elektroli-towej, a przy wzmożonym krwawieniu - podaż preparatów krwi; 4) efektywne leczenie przeciwbólowe, 5) zapobieganie powikłaniom infekcyjnym, oraz 6) możliwie wcześnie włączone leczenie żywieniowe.

Radosław Gawroński


Nie różniąc się w zasadniczych celach, opieka pooperacyjna nad pacjentami kardiochirurgicznymi posiada swoją specyfikę, gdyż sama procedura chirur-giczna pociąga za sobą wyjątkowe konsekwencje, szczególnie w 1-szej dobie po zabiegu, które czynią tę opiekę intensywną, trudną i bardzo wymagającą od zajmującego się nią personelu.

Jedną z najważniejszych jest ogromny uraz, jakiego doznaje chory podczas zabiegu kardiochirurgicznego, co pociąga za sobą możliwość wystąpienia groź-nych powikłań, istotne ogólne osłabienie organizmu oraz nierzadko - zaburze-nia psychiczne. Wymienione skutki urazu operacyjnego występują częściej i w większym nasileniu u pacjentów w wieku podeszłym, którzy stanowią główną grupę pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Roz-ległe pole operacyjne powstające w wyniku „otwarcia” klatki piersiowej z me-chanicznym naruszeniem jej struktur kostnych oraz manipulacji delikatnymi narządami wewnętrznymi – głównie płucami i sercem wraz z dużymi naczy-niami krwionośnymi, a w przypadku pomostowania naczyń wieńcowych (tzw. by-passów) dodatkowych cięć na kończynach umożliwiających pobranie tętnic lub żył, wiąże się silną reakcją stresową organizmu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym - zarówno metaboliczną, jak i bólową.

Często obserwuje się niestabilność hemodynamiczną (zmienność ciśnienia krwi, które nie zapewnia właściwej perfuzji narządów, czyli dopływu do nich krwi z zawartym w niej tlenem i substancjami odżywczymi), wynikającą z na-kładających się niekorzystnych dla funkcji układu krążenia konsekwencji za-biegu – arytmii serca, zaburzonej autoregulacji łożyska naczyniowego, reakcji bólowej, reakcji zapalnej, wzmożonego krwawienia oraz niewydolności serca jako pompy tłoczącej krew, które może znajdować się w bezpośrednim okresie pooperacyjnym w stanie tzw. „ogłuszenia” lub niedokrwienia. Stan ten nierzad-ko wymaga, przejściowego na szczęście, wspomagania – farmakologicznego lub mechanicznego, np. przy użyciu tzw. balonowej kontrapulsacji wewnątrz-aortalnej.

Jednak największym źródłem niekorzystnego oddziaływania zabiegu kar-diochirurgicznego na organizm pacjenta, a jednocześnie stanowiącym o specy-fice tego rodzaju procedur chirurgicznych i następującej po nich opieki jest za-stosowanie krążenia pozaustrojowego zwanego potocznie płuco-sercem. Jego niekorzystne działanie na organizm wynika z: 1) okresowego niedokrwienia tkanek będącego konsekwencją sztucznie regu-lowanego i zazwyczaj niepulsacyjnego przepływu krwi przez narządy podczas działania krążenia pozaustrojowego, 2) obniżenia temperatury ciała (większość zabiegów wykonuje się w umiarkowa-nej hipotermii), co z jednej strony ma korzystne działanie, gdyż obniża metabo-lizm komórkowy i zapotrzebowanie na tlen, ale z drugiej strony upośledza krzep-nięcie krwi, co może skutkować wzmożonym krwawieniem pooperacyjnym, 3) powstawania w układzie płuco-serca, pomimo rutynowego zastosowania odpowiednich filtrów, mikropęcherzyków powietrza oraz mikroagregatów złożonych głównie z białych i płytkowych krwinek, które przemieszczając się z prądem krwi „zatykają” najdrobniejsze naczynia (włosowate) i przez to mogą upośledzać przepływ krwi w ważnych narządach prowadząc do zaburzenia ich funkcji lub nawet do ich niewydolności,


4) aktywacji układu krzepnięcia, która następuje wskutek długiego, często wie-logodzinnego, kontaktu krwi ze sztucznymi powierzchniami drenów układu płuco-serca. Dochodzi wówczas do zużywania się jego elementów białkowych obecnych we krwi - w postaci osiadających na powierzchni drenów aktywnych czynników krzepnięcia oraz mikroagregatów krwinek płytkowych. Prowadzi to wprost do skazy krwotocznej i w konsekwencji do możliwości wystąpienia wzmożonego krwawienia pooperacyjnego, 5) uogólnionej reakcji zapalnej organizmu (tzw. SIRS) będącej wynikiem kontaktu krwi z „obcymi” (sztucznymi) materiałami układu płuco-serca, nie-dokrwieniem narządów, masywnymi przetoczeniami preparatów krwi oraz rozległymi ranami operacyjnymi. W reakcji tej bierze udział wiele czynników odpowiedzi zapalnej, w wyniku czego do krwioobiegu dostają się substancje, których działanie ujawnia się klinicznie w postaci wielu niekorzystnych reakcji. Zwiększają one przepuszczalność śródbłonka naczyń, co powoduje wzmożone przenikanie płynów do przestrzeni pozanaczyniowej z powstaniem na skutek tego obrzęków obwodowych (wszyscy pacjenci po zabiegach kardiochirurgicz-nych są w większym lub mniejszym stopniu „opuchnięci”), ale przede wszyst-kim obrzęków narządów wewnętrznych - płuc, wątroby, nerek i mózgu z moż-liwymi zaburzeniami w ich prawidłowym funkcjonowaniu. Substancje zapalne powodują również wahania oporu naczyń obwodowych i działają depresyjnie na mięsień sercowy prowadząc przez to do niestabilności hemodynamicznej. Podnoszą poza tym temperaturę ciała zwiększając metabolizm komórkowy i tym samym zapotrzebowanie na tlen. Przeciwdziałanie skutkom SIRS stano-wi zatem ważny element opieki pooperacyjnej. Na szczęście ta niekorzystna reakcja organizmu na zabieg i zastosowanie płuco-serca z reguły wygasa po paru dniach. Ponieważ jest podobna do objawów infekcji - należy obydwa stany szybko różnicować i odpowiednio leczyć.

Okres pooperacyjny jest czasem bardzo intensywnej opieki nad chorym i walki ze skutkami urazu operacyjnego. Intensywna obserwacja chorego oraz kontrola podstawowych parametrów fizycznych i biochemicznych w okresie pozabiegowym, a w szczególności w pierwszych dwóch dobach, ma klu-czowe znaczenie w zapewnieniu bez-pieczeństwa pacjentowi. Wymaga to czujności, doświadczenia i współdzia-łania zespołu pracującego na oddziale pooperacyjnym, zarówno lekarskiego jak i pielęgniarskiego. Zgodnie z wy-tycznymi określonymi przez Konsul-tanta Krajowego ds. kardiochirurgii w oparciu o prawo polskie i prawo Unii Europejskiej, we wczesnym okresie pooperacyjnym, kiedy nadzór nad pa-cjentem powinien być bardzo intensywny, stosunek ilości pielęgniarek do ilości pacjentów powinien wynosić nie mniej niż jedna pielęgniarka na dwóch pacjen-tów, których przebieg pooperacyjny jest typowy i niepowikłany. W przypadku pacjentów po ciężkich operacjach lub w przypadku powikłanego przebiegu po-operacyjnego jedna pielęgniarka powinna opiekować się jednym pacjentem.

od prawej: R. Kiwus, G. Mainka, D. Kozioł


Dzięki postępowi, jaki dokonał się w kardiochirurgii w ostatnich kilkuna-stu latach, zarówno w technicznym aspekcie samej procedury chirurgicznej, jak i wobec poprawy skuteczności opieki pooperacyjnej, istotnie zmniejszyła się ilość groźnych powikłań pozabiegowych. Dzięki temu zdecydowana więk-szość pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym szybko wraca do stanu klinicznego umożliwiającego opuszczenie oddziału pooperacyjnego w czasie 24 godzin od przywiezienia z sali operacyjnej, co pozwala na ich szyb-ką i intensywną rehabilitację, a następnie poprawę ogólnego funkcjonowania i powrót do życia społecznego.

Specyfika intensywnego nadzoru pooperacyjnego w kardiochirurgii Ewa Urbańczyk

Intensywny nadzór pooperacyjny jest niezwykle ważnym etapem leczenia ope-racyjnego. W kardiochirurgii niewątpli-wie ma większe znaczenie niż w innych dyscyplinach, między innymi dlatego, że tu KAŻDY operowany pacjent wymaga intensywnej terapii pooperacyjnej z po-wodu różnego stopnia przedoperacyjnego lub/i sródoperacynego uszkodzenia czy

niewydolności serca i innych narządów.Obciążenia przedoperacyjne spotykane najczęściej u chorych poddawanych

operacjom kardiochirurgicznym w trybie planowym to między innymi:• ostre i przewlekłe niedokrwienie serca (choroba wieńcowa i jej powikłania)• niewydolność krążenia (wady nabyte, wrodzone, choroba wieńcowa)• niewydolność wątroby, nerek• niewydolność oddechowa• nadciśnienie płucne• uogólniona miażdżyca, cukrzyca, otyłość, zaawansowany wiek i inne

U chorych operowanych planowo istnieje możliwość leczenia przedope-racyjnego i wykonanie operacji w optymalnym stanie wydolności układów i narządów. Ocena przedoperacyjna chorego pozwala określić ryzyko zabiegu, daje możliwość zapobiegania wystąpienia powikłań w trudnym okresie terapii pooperacyjnej. Należy jednak pamiętać, że większość problemów tych chorych może usunąć tylko operacja kardiochirurgiczna i intensywne leczenie poopera-cyjne. Dużo większy problem stanowią operacje ze wskazań nagłych. Chorzy ci posiadają większość wymienionych obciążeń, oraz dodatkowo problem bę-dący powodem nagłej operacji np.• świeży zawał serca• powikłania zawału (pęknięta przegroda komorowa, ostra niedomykalność mitralna)• zakrzep protezy zastawkowej• ostre rozwarstwienie aorty• powikłania infekcyjnego zapalenia wsierdzia• uraz serca i inne

od lewej: A. Rzęsikowska, E. Urbańczyk


Tryb przeprowadzenia operacji ma oczywisty wpływ na możliwość wystą-pienia powikłań w okresie pooperacyjnym i konieczność często przedłużonego i trudnego leczenia.

Niezależnie jednak od trybu i sposobu przeprowadzonej operacji, każdy pacjent kardiochirurgiczny do czasu stabilizacji krążenia, oddychania i pełnej świadomości wymaga intensywnej opieki pooperacyjnej. Wymaga stałego mo-nitorowania parametrów życiowych oraz biochemicznych w celu oceny sta-nu funkcji poszczególnych narządów oraz wczesnego wykrywania zagrożeń i powikłań. Ocena ta ma charakter ciągły, poszczególne parametry są analizo-wane na bieżąco, a opiekująca się chorym pielęgniarka ma praktycznie stały kontakt wzrokowy z chorym. Ocena wydolności układu krążenia odbywa się, między innymi, poprzez monitorowanie stałego krwawego pomiaru ciśnienia tętniczego, pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego, ocenę rytmu serca diurezę godzinową. By ocenić wydolność układu oddechowego rutynowo co godzinę (w pierwszych godzinach po operacji), potem co 2 godz. wykonuje się badanie gazometryczne krwi tętniczej, rutynowo jeden raz na dobę RTG płuc oraz stały pomiar saturacji krwi z palca. Godzinowa diureza, oraz ocena makroskopowa moczu pozwala ocenić funkcję nerek. Stała ocena odcinka ST z monitora, peł-ne EKG, stężenie CPK,CKMB pozwala na ocenę niedokrwienia serca. Ocena układu krzepnięcia odbywa się przez oznaczane ACT (w celu odwrócenia dzia-łania heparyny). Monitorowanie krwawienia pooperacyjnego to ocena godzino-wa drenażu, kontrola hemoglobiny, hematokrytu. Intensywna opieka poopera-cyjna to także walka z bólem pooperacyjnym. Karty obserwacyjne z minuty na minutę zapełniają się ważnymi informacjami, które układają się w pełny obraz przebiegu pooperacyjnego. Specyfika opieki pooperacyjnej w kardiochirurgii wymusza koncentrację najlepszego nowoczesnego sprzętu diagnostycznego i terapeutycznego, będącego w stałej gotowości. Obecnie zmodernizowany odci-nek intensywnego nadzoru kardiochirurgicznego zajmuje powierzchnię 405m², z czego część lecznicza zajmuje 109m² i wyposażona jest w 7 mobilnych kolumn zaopatrzonych w gniazda tlenowe, sprężone powietrze, próżnię. Każ-de stanowisko wyposażone jest w nowoczesny kardiomonitor i respirator. Na każdym stanowisku znajduje się elektrycznie sterowane łóżko wielofunkcyjne, wyposażone w nowoczesny zmiennociśnieniowy materac przeciwodleżynowy.

Specyfika opieki pooperacyjnej to także najlepszy personel. Personel, który potrafi szybko, ale w spo-sób wyważony i staranny, reagować na najmniejsze nawet zmiany stanu kli-nicznego chorych, który potrafi przewidywać i za-żegnywać kryzysy terapii, najlepiej jeszcze przed ich powstaniem, a jeśli to nie-możliwe to na jak najw-cześniejszym etapie ich rozwoju.

Agata Dziamara

wcm.opole.pl - kwiecień 2011�0

Publiczny Samodzielny Zakład Opieki ZdrowotnejWojewódzkie Centrum Medyczne45-418 Opole, Al. W. Witosa 26e-mail: [email protected] www.wcm.opole.plRedaktor Naczelny - Wiesław Duda, e-mail: [email protected], tel. 601 688 692 Sekretariat Dyrektora 77 45 20 745, 77 54 13 745, fax 77 45 20 123 Kancelaria 77 45 20 124, 77 54 13 124 Informacja dla pacjentów 77 45 20 711, 77 54 13 711, 77 45 79 067 Rejestracja Główna 77 45 20 111, 77 54 13 111Skład i druk: Eurocent, 45-049 Opole, ul. Dwernickiego 4, tel. 77 44 10 777, [email protected]. do numeru: Judyta Sklanna Ostatnia strona okładki: od lewej - M. Konop, B. Tokarczyk, A. Bil

ISSN 1689-6858 - wcm.opole.pl · wcm.opole.pl - kwiecień 2011 zszycia rany serca a szósty z...

Documents

Transcript of ISSN 1689-6858 - wcm.opole.pl · wcm.opole.pl - kwiecień 2011 zszycia rany serca a szósty z...