Elektroter

Defibrylacja i kardiowersja Elektrostymulacja

Czasowa, staa rozrusznik (stymulator) Wszczepialny kardiowerter-defibrylator Automatyczny zewntrzny defibrylator Kamizelka defibrylacyjna Terapia resynchronizujca Elektrofizjologia i ablacja Wszczepialny rejestrator zdarze Stymulacja rdzenia krgowego

I Klinika Kardiologii

Defibrylacja Przejcie przez serce impulsu energii elektrycznej o

napiciu wystarczajcym do depolaryzacji krytycznej masy minia sercowego zdolnego do przywrcenia jego skoordynowanej aktywnoci elektrycznej.

Zakoczenie fibrylacji (migotania) lub brak VT/VF w cigu 5 sek.

Udowodnionym wpyw na wyniki leczenia w zatrzymaniu krenia.

Zastosowanie: migotanie/trzepotanie komr

1947: Claude S. Becks first defibrillator Courtesy to Allen Memorial Medical Library, CWRU


Kardiowersja - zsynchronizowana defibrylacja

Impuls elektryczny wyadowania musi by zsynchronizowany z zaamkiem R (opnienie ok.40ms). Wyadowanie w czasie trwania zaamka T moe doprowadzi do VF.

Zastosowanie: czstoskurcz komorowy czstoskurcz nadkomorowy ,

(niestabilny, oporny na leki) migotanie/trzepotanie

przedsionkw


Czynniki wpywajce na skuteczno defibrylacji 1. Opnienie w stosunku do NZK

2. Prawidowo prowadzona RKO

3. Impedancja klatki piersiowej

4. Uoenie yek defibrylujcych

5. Ksztat fali oraz poziom energii defibrylacji

6. Ksztat fali migotania komr


Kardiowersja VT- wskazania

utrwalony jednoksztatny VT przebiegajcy z konsekwencjami hemodynamicznymi (IC)

utrwalony wieloksztatny VT z zaburzeniami hemodynamicznymi w dowolnym momencie postpowania terapeutycznego (IB)


Kardiowersja migotania przedsionkw

W zalenoci od trybu: naga (ostra NS, hipotonia, niestabilna dawica) Planowa W zalenoci od sposobu: Elektryczna

Skuteczna, wymaga znieczulenia farmakologiczna

bez sedacji, mniej skuteczna, polekowe arytmie


Kardiowersja elektryczna AF Wskazania

szybka czynno komr, ktrej nie udao si zwolni lekami u chorych z NS, objawow hipotoni i/lub niedokrwieniem

u chorych z preekscytacj, jeeli dochodzi u nich do szybkiej akcji serca lub zaburze hemodynamicznych

u chorych z objawowym AF (EHRA 2)

u chorych z AF, kardiowersja moe by przydatnym elementem dugofalowej strategii leczenia

Przeciwwskazania

nie zaleca si czstych kardiowersji przy utrzymaniu rytmu zatokowego tylko przez kilka dni pomimo lekw antyarytmicznych

u pacjentw zatrutych digoksyn lub z hipokalemi


Skuteczno kardiowersji elektrycznej w AF 70-90%

krtki czas trwania AF

mody wiek

powikszenie lewego przedsionka

wystpowanie choroby organicznej


Profilaktyka powika zakrzepowo-zatorowych


Profilaktyka powika zakrzepowo-zatorowych

48h 1. Stabilni leki p-zakrzepowe (INR 2-3) 3tyg.przed i 4 tyg. po

kardiowersji Echo przezprzeykowe bez skrzeplin w lewym przedsionku

(TEE(-)) heparyna iv (APTT 1.5-2.0) kardiowersja leki p-zakrzepowe przez 4 tyg.

TEE (+) 3 tyg. leki p-zakrzepowe TEE(-) kardiowersja 4 tyg. p-zakrzepowe

2. Niestabilni Heparyna iv lub LMWH kardiowersja leki p-zakrzepowe

przez 4 tyg.


Kardiowersja elektryczna SVT Wskazania

niestabilny hemodynamicznie (IB)

SVT z szerokim zespoem QRS (IC)

Kod stymulatora NBG 3-5 literowy

lata 90-te XX wieku

Postpujca miniaturyzacja stymulatorw serca 12-15g

I miejsce (jama serca) stymulacji

II miejsce wyczuwania

III tryb stymulacji

IV/V opcjonalna: funkcje dodatkowe: R przyspieszanie w odpowiedzi na aktywno fizyczn, algorytmy antyarytmiczne

I II III IV V

Chamber(s) paced

Chamber(s) sensed

Response to sensing

Rate modulation

Multisite pacing

O = None O = None O = None O = None O = None

A = Atrium A = Atrium T = Triggered R = Rate modulation

A = Atrium

V = Ventricle V = Ventricle I = Inhibited V = Ventricle

D = Dual (A+V)

D = Dual (A+V)

D = Dual (T+I)

D = Dual (A+V)

Kod NBG

16

AAI

DDD

VDD

VVI

Decyzja o implantacji rozrusznika jest podyktowana

rodzajem stwierdzanych zaburze przewodzenia i bodcotwrczoci

ryzykiem dla chorego, jakie si wie z zaburzeniami przewodzenia i bodcotwrczoci

towarzyszcymi objawami klinicznymi

Wskazania do staej elektrostymulacji serca


Termin "blok dwuwizkowy" odnosi si do elektrokardiograficznego obrazu cakowitego bloku prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej wizki lewej odnogi lub samego cakowitego bloku lewej odnogi. "Blok trjwizkowy" oznacza zaburzone przewodzenie we wszystkich 3 wizkach w tym samym lub w rnym czasie, chocia uywa si go take do opisania bloku dwuwizkowego wraz z blokiem AV I.

Wybr rodzaju stymulacji

Omdlenia i utraty przytomnoci

Stymulacja prawej komory

powoduje niekorzystne nastpstwa poprzez stymulowanie asynchronicznego toru pobudzenia

pomijanie hemodynamicznego udziau

przedsionkw w skurczu serca sprzyja pojawieniu si wstecznego przewodzenia

V-A, z ktrym wie si najczstsze powikanie stymulacji komorowej zesp stymulatorowy.

27

Prawidowa praca ukadu stymulujcego

Skuteczna stymulacja

Prawidowe sterowanie

+ +

urzdzenie elektroda programator

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator serca (implantable cardioverter-defibrillator ICD)

Elektroda defibrylacyjna

Przebieg wektora defibrylacyjnego

Elektroda 1- coilowa Elektroda 2- coilowa

1980 Due: w powokach brzusznych Torakotomia, elektrody

epikardialne miertelno okoooper. do 9% Nieprogramowane Tylko defibrylacja/kardiowersja Krtka ywotno baterii (18 mies.) < 1,000 implantacji/rok

Niewielkie urzdzenia okolica podobojczykowa

4-5 cm nacicie, elektrody przezylne

Mniej powika miertelno okoooper. < 0,5% Moliwo programowania terapii Stymulacja antyarytmiczna i

elektrowstrzsy ywotno baterii do 9 lat

Dzisiaj

Przedsionek i komora

rozpoznawanie bradykardii

stymulacja

KOMORA

Prewencja VT

ATP

Kardiowersja

Defibrylacja

Moliwoci terapeutyczne i diagnostyczne w ICD

Leczenie komorowych zaburze rytmu serca rola ICD

23-55% redukcja miertelnoci

Leczenie komorowych zaburze rytmu serca

ICD Prewencja wtrna nagego zgonu

sercowego Prewencja pierwotna

ICD + resynchronizacja dwukomorowa

Automatyczny zewntrzny defibrylator AED

WAD - Wearable Automatic Defibrillator Przejciowe ryzyko do przeszczepu, przed

operacj kardiochirurg., czasowe usunicie ICD (np. infekcja)

Wskazania do implantacji ICD prewencja wtrna

Przebyte VF lub VT niestabilny hemodynamicznie, z omdleniem lub gdy wystpuje dysfunkcja lewej komory I, A

Wskazania do implantacji ICD prewencja pierwotna

Po zawale serca >40 dni, dysfunkcja lewej komory (LVEF

Wskazania do implantacji ICD prewencja pierwotna

Po zawale serca co najmniej 40 dni, LVEF 30-35%, NYHA I, optymalne leczenie farmakologiczne IIa, B

VT po zawale serca i w kardiomiopatii rozstrzeniowej z prawidow lub prawie nomaln funkcj lewej komory IIa, C

Kardiomiopatia przerostowa z 1 czynnikiem ryzyka SCD IIa, C

LQTS chorzy z objawami mimo leczenia beta-adrenolitykiem IIa, B

Podstawowe zasady programowania kardiowertera-defibrylatora

Rozpoznanie arytmii Przedzia dla czstoskurczu komorowego Przedzia dla migotania komr

Terapia przeciwarytmiczna Stymulacja przeciwarytmiczna ATP Kardiowersja / defibrylacja

Stymulacja w przypadku bradykardii Jedno-, dwujamowa Algorytmy stymulacji prewencyjnej

Rozpoznanie arytmii

Strefy detekcji

Ilo i czsto pobudze potrzebnych do rozpoznania arytmii

Rozpoznanie arytmii

( liczba QRS potrzebnych do rozpoznania arytmii )

Schemat terapii przeciwarytmicznej

Czstoskurcz komorowy (150-200/min) Stymulacja przeciwarytmiczna > kardiowersje

Migotanie komr (powyej 200/min) Kardiowersje/defibrylacje

Detekcja ATP Potwierdzenie

Detekcja ATP

Shock

Kardiowersja

Wybrane funkcje i waciwoci kardiowertera-defibrylatora

Programowalno urzdzenia Wykorzystanie programatora do wywoywania arytmii

oraz wysyania terapii przeciwarytmicznej i impulsw defibrylacyjnych

Pami wewntrzna Rejestracja wszystkich zdarze arytmicznych

Zastosowana terapia

Alarmy dwikowe

Efekt magnesu Wyczenie rozpoznawania arytmii komorowych

Pozostawienie funkcji stymulatorowej

Nieuzasadnione terapie ICD: 11-40%

Psychologiczne bl, lk, depresje

Przedwczesne zuycie baterii

Prowokacja arytmii komorowej

Po ATP

Po kardiowersji/defibrylacji

Zwiksza miertelno (chorzy z niewydolnoci serca)

Przyczyny nieadekwatnej terapii

Migotanie, trzepotanie przedsionkw,SVT Tachykardia zatokowa Liczne ns VT, nie potwierdzenie k-wersji Uszkodzenie elektrody, ze poczenie Czytanie za. T, far-field pobudze przeds. Interferencja elektromagnetyczna Zbyt niska strefa dla VT Nad- lub niedoczuo pobudze przeds. w

systemach 2-jamowych

Uszkodzenie elektrody ICD

Burza elektryczna Co najmniej 3 uzasadnione interwencje ICD w

przecigu 24 godzin

Moe by pierwszym incydentem arytmicznym

Ilo kardiowersji/defibrylacji moe osign 30-50/godzin

Wystpienie burzy elektrycznej czsto nie do przewidzenia

Pogarsza rokowanie odlege chorych

Problemy psychologiczne

Burza elektryczna- postpowanie

Natychmiastowa hospitalizacja

Monitorowanie ekg ocena zaburze rytmu serca (nawracajce VT/VF, tachykardia zatokowa, FA)

Efekt magnesu wyczenie rozpoznawania arytmii

Dorana farmakoterapia (b-bloker iv, amiodaron, sedacja, znieczulenie oglne)

Wstpna diagnostyka kliniczna i laboratoryjna

Koronarografia

Kontakt z orodkiem wszczepiajcym ICD

Inne powikania po ICD

Odleyna, infekcja w loy ICD Stymulacja przepony Przebicie ciany serca Infekcyjne odelektrodowe zapalenie wsierdzia w

prawym sercu zatorowo pucna

ICD: podsumowanie

Rozwj technologiczny rozszerza wskazania i zastosowanie kliniczne ICD

Poszukiwanie kandydatw o implantacji ICD Prewencja wtrna Prewencja pierwotna

Wsppraca w opiece ambulatoryjnej (klinika, farmakoterapia, kontrola parametrw biochemicznych)

Wsppraca pomidzy szpitalami a orodkiem implantujcym ICD kwalifikacja do wszczepienia, postpowanie w nawrotach arytmii

52

Stymulacja resynchronizujaca Cardiac resynchronization therapy

(CRT)

CRT: likwidacja dyssynchronii

1994: Cazeau i Bakker pierwsze zastosowanie

przedsionkowo-dwukomorowej (biwentrykularnej) stymulacji

u chorych z cik NIEWYDOLNOCI SERCA bez klasycznych wskaza do wszczepienia rozrusznika.

U znacznej liczby chorych (okoo 30%) z dysfunkcj skurczow oraz dylatacyjn lewej komory serca (LV) wystpuje opnienie jej pobudzenia elektrycznego z poszerzeniem zespou QRS (>120ms) w powierzchniowym EKG czsto manifestujcym si jako LBBB

-opnienie skurczu w obrbie lewej komory (gwnie ciany bocznej w stosunku do przegrody - dyssynchronia

rdkomorowa) -lub opnienie wyrzutu krwi z lewej komory w stosunku do prawej komory (dyssynchronia midzykomorowa)

54

KLINIKA DYSSYNCHRONII

1. Powikszenia i dysfunkcji LV a take lewego przedsionka (LA)

2. Spadku frakcji wyrzutowej (EF)

3. Powstania lub nasilenia niedomykalnoci mitralnej 4. Nasilenia objaww NS NYHA I/II III/IV 5. Skrcenia czasu napeniania do lewej komory 6. Komorowych (EV, VT) lub nadkomorowych (FA)

zaburze rytmu serca

a w konsekwencji powoduje to:

Pogorszenie jakoci ycia Czste hospitalizacje Wzrost iloci zgonw

Lokalizacja elektrod

Elektroda przedsionkowa

Elektroda lewokomorowa

Elektroda Komorowa (prawo-komorowa)

57

NYHA III/IV oraz IV klasa NYHA w opiece ambulatoryjnej

LVEF 35%

QRS 130 ( NYHA II: 150) ms

Rytm zatokowy (ew. migotanie przedsionkw III/IV, stymulatorozaleno *)

Optymalna farmakoterapia NS

Redukcja chorobowoci/miertelnoci I A, * IIa

Wskazania ESC do terapii CRT

Badanie elektrofizjologiczne serca EKG

IC

I II III aVF V1 V6

HRA

HBE

CS

RVa (RVOT)

Prowokacja czstoskurczu Stymulacja

IR

SR 1-3

600 1-3

500 1-3

400 1-3

360 1-2

330 1-2

Miejsce stymulacji

HRA,

CS

RVA

RVO

Badanie elektrofizjologiczne serca: procedura diagnostyczna dla

okrelenia mechanizmu arytmii lokalizacji substratu

lokalne zastosowanie energii (najczciej RF, zimno krio,

laser, mikrofale) dla zniszczenia miejsca powstawania lub utrwalania arytmii

Ablacja:

AVNRT slow - fast

FO IAS

CS

TV RV

HRA

ABL

RV CS

Ablacja czstoskurczu wzowego (AVNRT)

Przed ablacj Po ablacji

PRACOWNIA ELEKTROFIZJOLOGII I K KA GOK KATOWICE - OCHOJEC

Ablacja migotania przedsionkw System mapowania elektroanatomicznego CARTO mapa napiciowa

Krioablacja balonowa migotania przedsionkw

Ablacja w tachyarytmiach nadkomorowych

Arytmia Cel ablacji Skuteczno Nawrt

AVNRT Droga wolna > 98% 2-8%

AVRT Szlak dodatkowy > 95% 3-5%

Afl Cie RA Do 90% 10%

AF napadowe Izolacja PV 60-80% 30-40%

AF przewleke Izolacja PV + linie Ok.. 50% 20-30%

AF przewleke ze z kontrol rytmu komr

cze AV >99% 5%

Wszczepialny rejestrator ptlowy Implantable loop recorder - ILR

Stymulacja rdzenia krgowego (spinal cord stimulation) leczenie przewlekego blu dawicowego

Elektroter

Documents

Transcript of Elektroter