Celowana terapia krwotoków

pourazowych

Krwotoki pourazowe są główną

przyczyną zgonów w traumatologii

Terapia krwotoków pourazowych

• Leczenie krwotoków pourazowych zależy od wielu czynników np. rodzaju urazu, nasilenia krwawienia, stanu ogólnego pacjenta i od doświadczenia zespołu leczącego;

• Powikłania krwotoków pourazowych to niedokrwistość, koagulopatia, hipoksemia, hipotermia, hipoperfuzja, kwasica metabliczna i wstrząs krwotoczny;

Koagulopatia w urazach

• Objawy koagulopatii nasila hipotermia towarzysząca

urazowi;

• Hipotermię w ciężkich urazach powoduje szereg

czynników: centralizacja krążenia, zmniejszenie

metabolizmu i przetoczenia dużych objętości zimnych

płynów;

Ocena ilości utraconej krwi

Tabela 1. Szacunkowa utrata objętości krwi krążącej i hemoglobiny na

podstawie miejsca urazu

Objętość utracona

Utrata szacunkowa

Hb

Uraz kończyny 34% 46%

Uraz brzucha 21% 24%

Uraz klatki piersiowej 29% 38%

Zranienie brzucha i klatki

piersiowej

14% 24%

Ocena rozległości urazu i utraty

krwi • Rozległość urazu i związaną z nim szacunkową utratę

krwi krążącej można ocenić testem otwartej dłoni:

1. mała rana – mniejsza niż powierzchnia jednej dłoni: utrata krwi krążącej zwykle ok. 10%, rzadko ok. 20%

2. średnia rana – większa niż powierzchnia jednej dłoni, mniejsza niż powierzchnia 2 dłoni poszkodowanego: szacunkowa utrata krwi krążącej ok. 30%

3. duża rana – powierzchnia powyżej 3 dłoni, ale mniejsza niż 5 dłoni: utrata krwi krążącej ok. 40%

4. bardzo duża rana – powierzchnia powyżej 5 dłoni: utrata zwykle ok. 50% objętości krwi krążącej.

Ocena zagrożenia wstrząsem

krwotocznym

Tabela 1. Wskaźnik Allgowera

Tętno/ciśnienie

skurczowe

Wskaźnik Utrata objętości

krążącej

Normowolemia 60/120 0,5 0%

Zagrażający

wstrząs

100/100 1 20-30%

Rozwinięty

wstrząs

120/80 1,5 30-50%

WSTRZĄS

-stan niedotlenienia, niewystarczającego

odżywienia komórki i usuwania z niej

produktów przemian metabolicznych w

następstwie załamania się wydolnego

przepływu tkankowego

Wstrząs hypowolemiczny

1.Przyczyny: krwotok, oparzenie,

niedrożność jelit,

2.Skutek: zmniejszenie się objętości krwi

krążącej spowodowany utratą pełnej krwi,

osocza lub wody ustrojowej i elektrolitów

3.Objawy: obniżenie ciśnienia tętniczego,

wzrost oporu naczyń obwodowych,

przyspieszenie czynności serca;

W przebiegu wstrząsu dochodzi do:

• zwolnienia przemiany materii

• przenikania płynu z naczyń krwionośnych do tkanek

• rozwoju tzw. kwasicy metabolicznej

• zwolnienia przepływu krwi przez naczynia

krwionośne (skłonność do zakrzepów- DIC)

• niedokrwienia ważnych dla życia narządów (jako

następstwo obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i

przyspieszenia czynności serca)

WSTRZĄS

POWIKŁANIA WSTRZASU

• Stadium kompensacji utrzymuje się do

utraty około 30% krwi krążącej. W stadium

dekompensacji – utrata powyżej 30% –

rozwija się w pełni wstrząs

hipowolemiczny z narastającym długiem

tlenowym, przemianami beztlenowymi i

kwasicą metaboliczną.

WSTRZĄS OBJAWY KLINICZNE

Wstrząs niezbyt ciężki (utrata 10-20% obj. krwi krążącej)

zmniejszenie przepływu krwi przez skórę

chory blady, skóra zimna, często wilgotna

uczucie zimna i pragnienia

przyspieszenie tętna, spadek diurezy

Wstrząs średnio ciężki (utrata 20-40% obj. krwi krążącej)

j.w. +

kwasica metaboliczna

Wstrząs ciężki (utrata > 40% obj. krwi

krążącej)

niepokój i pobudzenie (upośledzenie

przepływu przez serce i mózg)

utrata przytomności lub zatrzymanie

krążenia

zaburzenia rytmu serca, spadek RR,

objawy niedokrwienia m. sercowego

(EKG)

Celem prowadzenia płynoterapii w krwotokach jest:

1. ograniczenie kwasicy (poziom mleczanów <2,5 mmol/l lub niedobór zasad <2 mmol/l), które jest najlepszym wskaźnikiem skuteczności właściwej płynoterapii i czynnikiem prognostycznym

2. uzyskanie stabilności hemodynamicznej definiowanej jako utrzymywanie ciśnienia skurczowego >90 mmHg przez co najmniej godzinę bez konieczności podawania katecholamin lub stosowania masywnych przetoczeń.

Cele terapii w krwotokach

Docelowe wartości testów laboratoryjnych:

• Hemoglobina >8 g/dL

• INR <1.5, PT <16 sek., APTT <30 sek.

• Fibrinogen >1 g/L

• Platelets >50 x 109/L

Koagulopatia pokrwotoczna

• Utrata pełnej krwi - utrata krwinek płytkowych i czynników krzepnięcia;

• Płynoterapia płynami krwio-zastępczymi: krystaloidy, kolidy - rozcieńczenie czynników krzepnięcia i krwinek płytkowych;

• Terapia produktami krwiopochodnymi - dysfunkcja krwinek płytkowych po przetoczeniu koncentratu krwinek płytkowych;

• Koagulopatia ze zużycia (DIC);

• Brak syntezy czynników krzepnięcia (niedokrwienie trzewne w przebiegu wstrząsu);

Koagulopatia z rozcieńczenia

• We wczesnym okresie, kiedy łożysko

naczyniowe wypełniane jest płynami

krwiozastępczymi

– Spada stężenie czynników krzepnięcia i płytek

– Spada stężenie endogennych antykoagulantów

– Reprezentatywny jest poziom fibrynogenu

– Anaemia induced coagulopathy

(Varon D et al. Thromb Res, 1997, 85, 283)

Tradycyjne podejście do terapii

krwotoków pourazowych

• Typowe (tradycyjne) podejście do terapii ciężkich krwotoków pourazowych zakłada:

- podaż płynów krwiozastępczych takich jak krystaloidy i koloidy w celu podniesienia ciśnienia tętniczego;

- Przetoczenia KKCz w celu podniesienia stężenia Hb i zdolności transportu tlenu;

- Przetoczenia FFP w celu uzupełnienia czynników krzepniecia;

Ale ….

Płynoterapia w krwotokach

Rozcieńczenie w masywnych

przetoczeniach • Skład pełnej krwi • Objetość 500 ml

• Hct 38-50%

• Aktywność cz. krzepnięcia 100%

• Preparaty

krwiopochodne • 1 U PRBC 335 ml; Hct 55%

• 1 U PLTs 50 ml; 5,5x1010 PLTs

• 1U FF = 275 ml; Aktywność cz.

krzepnięcia 100%

Spahn DR and Rossaint R. Br J Anaesth 2005, 95(2), 130-139

1U PRBC + 1 U PLTs + 1 U FFP = 660 ml ; Hct 29%, PLTs 88 K/ul, aktywność

krzepnięcia 65%

„Krwawe błędne koło” („bloody vicious cycle”)

radiographics.rsna.org/.../22/1/173/F3.expansion Paluszkiewicz P. Koagulopatia okołooperacyjna – rozpoznanie i

leczenie.

INTENSYWNA

PŁYNOTERAPIA

NAWRACAJĄCA

HIPOTENCJA

HEMODYLUCJA

NASILONE KRWAWIENIE

Hipotensja permisywna w terapii

krwotoków pourazowych

• Agresywna płynoterapia w celu

podniesienia ciśnienia tętniczego

powoduje rozcieńczenie czynników

krzepnięcia, osłabia w ten sposób

formujący się skrzep, który „puszcza” z

powodu zwiększonego ciśnienia

tętniczego, powodując dalsze krwawienie i

spadek ciśnienia i „tak w kółko”…

Hipotensja permisywna w terapii

krwotoków pourazowych • Do chwili chirurgicznego opanowania

krwawienia należy utrzymywać skurczowe ciśnienie tętnicze u osób dorosłych w zakresie około 70-80 mmHg;

• Koncepcja terapii niskoobjętościowych zakłada podaż stężonych roztworów krystaloidów i koloidów w fazie przedszpitalnej np. 10% NaCl, HyperHAES;

• Jednak okres stosowania takiej terapii nie powinien przekraczać 30 minut ze względu na osłabioną perfuzję tkankową i związane z tym konsekwencje, w szczególności nasilenie kwasicy metabolicznej.

Wskazania do przetoczeń FFP:

• FFP można przetaczać u pacjentów

niestabilnych;

• Jeżeli stabilni krążeniowo – użycie FFP

nie jest uzasadnione;

• Koncentraty Fibrinogenu/ Krioprecypitat

wskazany gdy poziom fibrinogenu < 1g/L

• Przetoczenia koncentratu płytek jeżeli

PLT < 50 x 109/L

Przetoczenia FFP w krwotokach:

rFVIIa

Wskazania do podania rczVII

trauma.org Złotorowicz M. Najczęściej występujące zaburzenia krzepnięcia u chorych

leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT). Post N Med. 8.

• U pacjentów pourazowych z krwotokiem, gdy standardowe postępowanie w celu

uzyskania hemostazy jest nieskuteczne

• U pacjentów w okresie okołoperacyjnym w przypadku, gdy kontynuacja lub zakończenie

zabiegu operacyjnego jest niemożliwe z powodu krwawienia z przyczyn niechirurgicznych,

a uzyskanie hemostazy za pomocą standardowych metod nieskuteczne

• Pacjenci pourazowi:

– Pacjenci, których stan jest określany jako II/III (klasyfikacji natężenia wstrząsu

hipowolemicznego), lub pacjenci, u których ze względu na lokalizację anatomiczną

krwotok stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Wsk. Quicka <30% i/lub INR> 2,5.

Masywne krwotoki - rFVIIa

29

ZALECENIE: rozważyć rFVIIa w tępych

urazach przy masywnych krwotokach, w razie

nieskuteczności innych metod (w tym przetoczeń

składników krwi! ) ( 2 C )

NIE w pierwszej linii

NIE w urazach penetrujących

najpierw zlokalizować miejsce krwawienia, zamknąć naczynie

najpierw wyrównać hipotermię, kwasicę, hipokalcemię

zapewnić odpowiednią liczbę płytek i fibrynogenu!

UŻYCIE POZAREJESTRACYJNE

+ ryzyko zakrzepowe

Uzupełnienie fibrynogenu

PCC

Prothromplex Total NF

• Leczenie krwawień lub profilaktyka krwawień okołooperacyjnych

w nabytym niedoborze czynników zespołu protrombiny,

tj. spowodowanym przez leczenie antagonistami witaminy K lub

ich przedawkowaniem w przypadku gdy konieczne jest szybkie

wyrównanie tego niedoboru.

• Leczenie krwotoków lub profilaktyka krwawień okołooperacyjnych

we wrodzonym niedoborze któregokolwiek z czynników

krzepnięcia zależnych od witaminy K, gdy produkty pojedynczych

oczyszczonych czynników nie są dostępne.

32

Wskazania

Prothromplex Total NF

Operacja w trybie nagłym u pacjentów leczonych

antagonistami witaminy K (z migotaniem przedsionków,

mechaniczną zastawką serca lub żylną chorobą zakrzepowo-

zatorową)

diagnostyka układu krzepnięcia

(wskaźnik protrombinowy/Quicka poniżej normy)

podaż koncentratu zespołu protrombiny

równocześnie z witaminą K₁

Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009 Medycyna Praktyczna 2009

Tradycyjnie jest stosowane FFP

• Zalety: cena ?

• Wady:

1. Brak metody zmniejszającej ryzyko

przeniesienia patogenów wirusowych;

2. Zazwyczaj dawka 15 ml/kg, chociaż nie

ustalono wartości optymalnej;

3. Różna zawartość czynników krzepnięcia;

Niedogodności FFP w krwotokach

pourazowych:

• Można (przynajmniej teoretycznie) przenieść

patogeny występujące we krwi/choroby zakaźne

• Długi czas trwania wlewu;

• Potrzebne rozmrażanie – czas;

• Duża objętość (10-30 ml/kg masy ciała);

• Zależność od grupy krwi (izohemaglutyniny);

• Trudność w osiągnięciu właściwych poziomów

czynników krzepnięcia i skrócenia INR;

Przewaga koncentratów czynników

krzepnięcia nad FFP w terapii

krwotoków pourazowych:

• Ze względu na stosowanie metod inaktywacji patogenów wirusowych;

• Ze względu na objętość tj. 60 ml koncentratu ≈ 1500 ml osocza mogą być podawane w postaci szybkiego wlewu dożylnego;

• Łatwo osiągnąć właściwe poziomy czynników krzepnięcia;

PCC vs FFP • PCC

• Dawka nie ograniczona hiperwolemią

• Szybki wlew(max.2ml/min) - szybki efekt działania

• Skuteczność terapii (normalizacja INR) dzięki możliwości uzupełnienia cz.krzep. do wartości prawidłowych

• Nie ma kumulacji białek balastowych

• Standaryzacja

• Bezpieczeństwo

• Zawiera tylko II,VII,IX,X

• Początkowa poprawa INR 4-5 krotnie szybsza

• FFP • Wąski zakres dawek

wskutek zagrożenia hiperwolemią – ryzyko przeciążenia układu krążenia u pacjentów kardiologicznych

• Niemożność podania odpowiedniej ilości cz.krzep.

• Długi wlew – długie oczekiwanie na skuteczność ( konieczność odmrażania)

• Nagromadzenie białek balastowych

• Brak standaryzacji • Niedostateczne

bezpieczeństwo • Stosowanie zgodnie z grupą

krwi • Zawiera wszystkie czynniki

krzepnięcia