Celowana terapia krwotoków pourazowychpourazowych

Krwotoki pourazowe są główną przyczyną zgonów w traumatologiiprzyczyną zgonów w traumatologii

Terapia krwotoków pourazowych

• Leczenie krwotoków pourazowych zależy od wielu czynników np. rodzaju urazu, nasilenia krwawienia, stanu ogólnego pacjenta i od doświadczenia zespołu leczącego;leczącego;

• Powikłania krwotoków pourazowych to niedokrwistość, koagulopatia, hipoksemia, hipotermia, hipoperfuzja, kwasica metabliczna i wstrząs krwotoczny;

Koagulopatia w urazach

Objawy koagulopatii nasila hipotermia towarzysząca urazowi;Hipotermię w ciężkich urazach powoduje szereg czynników: centralizacja krążenia, zmniejszenie metabolizmu i przetoczenia dużych objętości zimnych metabolizmu i przetoczenia dużych objętości zimnych płynów;

Ocena ilości utraconej krwiTabela 1. Szacunkowa utrata objętości krwi krążącej i hemoglobiny napodstawie miejsca urazu

Objętość utraconaUtrata szacunkowaHb

Uraz kończyny 34% 46%

Uraz brzucha 21% 24%

Uraz klatki piersiowej 29% 38%

Zranienie brzucha i klatkipiersiowej

14% 24%

Ocena rozległości urazu i utraty krwi

Rozległość urazu i związaną z nim szacunkową utratę krwi krążącej można ocenić testem otwartej dłoni:mała rana – mniejsza niż powierzchnia jednej dłoni: utrata krwi krążącej zwykle ok. 10%, rzadko ok. 20%średnia rana – większa niż powierzchnia jednej dłoni, mniejsza niż powierzchnia 2 dłoni poszkodowanego: średnia rana – większa niż powierzchnia jednej dłoni, mniejsza niż powierzchnia 2 dłoni poszkodowanego: szacunkowa utrata krwi krążącej ok. 30%duża rana – powierzchnia powyżej 3 dłoni, ale mniejsza niż 5 dłoni: utrata krwi krążącej ok. 40%bardzo duża rana – powierzchnia powyżej 5 dłoni: utrata zwykle ok. 50% objętości krwi krążącej.

Ocena zagrożenia wstrząsem krwotocznym

Tabela 1. Wskaźnik Allgowera

Tętno/ciśnienie skurczowe

Wskaźnik Utrata objętości krążącej

skurczowe

Normowolemia 60/120 0,5 0%

Zagrażający wstrząs

100/100 1 20-30%

Rozwinięty 120/80 1,5 30-50%

WSTRZĄS

-stan niedotlenienia, niewystarczającego odżywienia komórki i usuwania z niej odżywienia komórki i usuwania z niej

produktów przemian metabolicznych w następstwie załamania się wydolnego

przepływu tkankowego

Wstrząs hypowolemiczny

1.Przyczyny: krwotok, oparzenie, niedrożność jelit,

2.Skutek: zmniejszenie się objętości krwi krążącej spowodowany utratą pełnej krwi, krążącej spowodowany utratą pełnej krwi, osocza lub wody ustrojowej i elektrolitów

3.Objawy: obniżenie ciśnienia tętniczego, wzrost oporu naczyń obwodowych, przyspieszenie czynności serca;

W przebiegu wstrz ąsu dochodzi do:

• zwolnienia przemiany materii• przenikania płynu z naczyń krwionośnych do tkanek

• rozwoju tzw. kwasicy metabolicznej

WSTRZĄSPOWIKŁANIA WSTRZASU

• zwolnienia przepływu krwi przez naczynia krwionośne (skłonność do zakrzepów- DIC)

• niedokrwienia ważnych dla życia narządów (jako następstwo obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i

przyspieszenia czynności serca)

Stadium kompensacji utrzymuje się do utraty około 30% krwi krążącej. W stadium dekompensacji – utrata powyżej 30% –rozwija się w pełni wstrząs rozwija się w pełni wstrząs hipowolemiczny z narastającym długiem tlenowym, przemianami beztlenowymi i kwasicą metaboliczną.

WSTRZĄSOBJAWY KLINICZNE

Wstrz ąs niezbyt ci ężki (utrata 10-20% obj. krwi krążącej)�zmniejszenie przepływu krwi przez skórę�chory blady, skóra zimna, często wilgotna�uczucie zimna i pragnienia�przyspieszenie tętna, spadek diurezy�przyspieszenie tętna, spadek diurezy

Wstrz ąs średnio ci ężki (utrata 20-40% obj. krwi krążącej)�j.w. +�kwasica metaboliczna

Wstrz ąs ciężki (utrata > 40% obj. krwikrążącej)

�niepokój i pobudzenie (upośledzenieprzepływu przez serce i mózg)�utrata przytomności lub zatrzymaniekrążenia�zaburzenia rytmu serca, spadek RR,objawy niedokrwienia m. sercowego(EKG)

Celem prowadzenia płynoterapii w krwotokach jest: ograniczenie kwasicy (poziom mleczanów <2,5 mmol/l lub niedobór zasad <2 mmol/l), które jest najlepszym wskaźnikiem skuteczności właściwej płynoterapii i czynnikiem prognostycznymuzyskanie stabilności hemodynamicznej definiowanej uzyskanie stabilności hemodynamicznej definiowanej jako utrzymywanie ciśnienia skurczowego >90 mmHg przez co najmniej godzinę bez konieczności podawania katecholamin lub stosowania masywnych przetoczeń.

Cele terapii w krwotokach

Docelowe wartości testów laboratoryjnych:Hemoglobina >8 g/dLINR <1.5, PT <16 sek., APTT <30 sek.Fibrinogen >1 g/LFibrinogen >1 g/LPlatelets >50 x 109/L

Koagulopatia pokrwotoczna

Utrata pełnej krwi - utrata krwinek płytkowych i czynników krzepnięcia;Płynoterapia płynami krwio-zastępczymi: krystaloidy, kolidy - rozcieńczenie czynników krzepnięcia i krwinek płytkowych;krzepnięcia i krwinek płytkowych;Terapia produktami krwiopochodnymi -dysfunkcja krwinek płytkowych po przetoczeniu koncentratu krwinek płytkowych;Koagulopatia ze zużycia (DIC);Brak syntezy czynników krzepnięcia (niedokrwienie trzewne w przebiegu wstrząsu);

Koagulopatia z rozcieńczenia

We wczesnym okresie, kiedy łożysko naczyniowe wypełniane jest płynami krwiozastępczymiSpada stężenie czynników krzepnięcia i płytekSpada stężenie czynników krzepnięcia i płytekSpada stężenie endogennych antykoagulantówReprezentatywny jest poziom fibrynogenuAnaemia induced coagulopathy

(Varon D et al. Thromb Res, 1997, 85, 283)

Tradycyjne podejście do terapii krwotoków pourazowych

Typowe (tradycyjne) podejście do terapii ciężkich krwotoków pourazowych zakłada:podaż płynów krwiozastępczych takich jak krystaloidy i koloidy w celu podniesienia krystaloidy i koloidy w celu podniesienia ciśnienia tętniczego;Przetoczenia KKCz w celu podniesienia stężenia Hb i zdolności transportu tlenu;Przetoczenia FFP w celu uzupełnienia czynników krzepniecia;

Płynoterapia w krwotokach

Rozcieńczenie w masywnych przetoczeniach

Skład pełnej krwiObjetość 500 mlHct 38-50%Aktywność cz. krzepnięcia 100%

• Preparaty krwiopochodne

• 1 U PRBC 335 ml; Hct 55%• 1 U PLTs 50 ml; 5,5x1010 PLTs• 1U FF = 275 ml; Aktywność cz.

krzepnięcia 100%

1U PRBC + 1 U PLTs + 1 U FFP = 660 ml ; Hct 29%, PLTs 88 K/ul, aktywność krzepnięcia 65%

„Krwawe bł ędne koło” („bloody vicious cycle”)

INTENSYWNA PŁYNOTERAPIA

HEMODYLUCJANASILONE KRWAWIENIE

NAWRACAJĄCAHIPOTENCJA

Hipotensja permisywna w terapii krwotoków pourazowych

Agresywna płynoterapia w celu podniesienia ciśnienia tętniczego powoduje rozcieńczenie czynników krzepnięcia, osłabia w ten sposób krzepnięcia, osłabia w ten sposób formujący się skrzep, który „puszcza” z powodu zwiększonego ciśnienia tętniczego, powodując dalsze krwawienie i spadek ciśnienia i „tak w kółko”…

Hipotensja permisywna w terapii krwotoków pourazowych

Do chwili chirurgicznego opanowania krwawienia należy utrzymywać skurczowe ciśnienie tętnicze u osób dorosłych w zakresie około 70-80 mmHg;Koncepcja terapii niskoobjętościowych zakłada podaż stężonych roztworów krystaloidów i Koncepcja terapii niskoobjętościowych zakłada podaż stężonych roztworów krystaloidów i koloidów w fazie przedszpitalnej np. 10% NaCl, HyperHAES; Jednak okres stosowania takiej terapii nie powinien przekraczać 30 minut ze względu na osłabioną perfuzję tkankową i związane z tym konsekwencje, w szczególności nasilenie kwasicy metabolicznej.

Wskazania do przetoczeń FFP:

FFP można przetaczać u pacjentów niestabilnych; Jeżeli stabilni krążeniowo – użycie FFP nie jest uzasadnione;nie jest uzasadnione;Koncentraty Fibrinogenu/ Krioprecypitat wskazany gdy poziom fibrinogenu < 1g/LPrzetoczenia koncentratu płytek jeżeli

PLT < 50 x 109/L

Przetoczenia FFP w krwotokach:

rFVIIa

Wskazania do podania rczVII

U pacjentów pourazowych z krwotokiem, gdy standardowe postępowanie w celu uzyskania hemostazy jest nieskuteczneU pacjentów w okresie okołoperacyjnym w przypadku, gdy kontynuacja lub zakończenie zabiegu operacyjnego jest niemożliwe z powodu krwawienia z przyczyn niechirurgicznych, a uzyskanie hemostazy za pomocą standardowych metod nieskuteczne

Pacjenci pourazowi:Pacjenci pourazowi:– Pacjenci, których stan jest określany jako II/III (klasyfikacji natężenia wstrząsu

hipowolemicznego), lub pacjenci, u których ze względu na lokalizację anatomiczną krwotok stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Wsk. Quicka <30% i/lub INR> 2,5.

Masywne krwotoki - rFVIIa

ZALECENIE : rozważyć rFVIIa w tępychurazach przy masywnych krwotokach, w razie nieskuteczności innych metod (w tym przetoczeń składników krwi! ) ( 2 C )

NIE w pierwszej liniiNIE w urazach penetrującychnajpierw zlokalizować miejsce krwawienia, zamknąć naczynienajpierw wyrównać hipotermię, kwasicę, hipokalcemięzapewnić odpowiednią liczbę płytek i fibrynogenu!

ŻYCIE POZAREJESTRACYJNE

Uzupełnienie fibrynogenu

PCC

Prothromplex Total NF

Leczenie krwawie ń lub profilaktyka krwawie ń okołooperacyjnych w nabytym niedoborze czynników zespołu protrombiny, tj. spowodowanym przez leczenie antagonistami witam iny K lub

Wskazania

tj. spowodowanym przez leczenie antagonistami witam iny K lub ich przedawkowaniem w przypadku gdy konieczne jest szybkie wyrównanie tego niedoboru.Leczenie krwotoków lub profilaktyka krwawień okołooperacyjnych we wrodzonym niedoborze któregokolwiek z czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K, gdy produkty pojedynczych oczyszczonych czynników nie są dostępne.

Prothromplex Total NF

Operacja w trybie nagłym u pacjentów leczonych antagonistami witaminy K (z migotaniem przedsionków,

mechaniczną zastawką serca lub żylną chorobą zakrzepowo-zatorową)

↓↓↓↓↓↓↓↓diagnostyka układu krzepnięcia

(wskaźnik protrombinowy/Quicka poniżej normy) ↓↓↓↓

poda ż koncentratu zespołu protrombiny

równocze śnie z witamin ą K₁₁₁₁

Tradycyjnie jest stosowane FFP

Zalety: cena ?Wady: Brak metody zmniejszającej ryzyko przeniesienia patogenów wirusowych;przeniesienia patogenów wirusowych;Zazwyczaj dawka 15 ml/kg, chociaż nie ustalono wartości optymalnej;Różna zawartość czynników krzepnięcia;

Niedogodności FFP w krwotokach pourazowych:

Można (przynajmniej teoretycznie) przenieść patogeny występujące we krwi/choroby zakaźneDługi czas trwania wlewu;Potrzebne rozmrażanie – czas;Potrzebne rozmrażanie – czas;Duża objętość (10-30 ml/kg masy ciała);Zależność od grupy krwi (izohemaglutyniny);Trudność w osiągnięciu właściwych poziomów czynników krzepnięcia i skrócenia INR;

Przewaga koncentratów czynników krzepnięcia nad FFP w terapii

krwotoków pourazowych:Ze względu na stosowanie metod inaktywacji patogenów wirusowych;Ze względu na objętość tj. 60 ml Ze względu na objętość tj. 60 ml koncentratu ≈ 1500 ml osocza mogą być podawane w postaci szybkiego wlewu dożylnego;Łatwo osiągnąć właściwe poziomy czynników krzepnięcia;

PCC vs FFPPCCDawka nie ograniczona hiperwolemi ąSzybki wlew(max.2ml/min) - szybki efekt działaniaSkuteczno ść terapii (normalizacja INR) dzi ęki możliwo ści uzupełnienia cz.krzep. do warto ści

• FFP• Wąski zakres dawek

wskutek zagro żenia hiperwolemi ą – ryzyko przeci ążenia układu kr ążenia u pacjentów kardiologicznych

• Niemo żność podania odpowiedniej ilo ści cz.krzep.

• Długi wlew – długie oczekiwanie na skuteczno ść

cz.krzep. do warto ści prawidłowychNie ma kumulacji białek balastowychStandaryzacjaBezpiecze ństwoZawiera tylko II,VII,IX,XPoczątkowa poprawa INR 4-5 krotnie szybsza

• Długi wlew – długie oczekiwanie na skuteczno ść ( konieczno ść odmra żania)

• Nagromadzenie białek balastowych

• Brak standaryzacji• Niedostateczne

bezpiecze ństwo• Stosowanie zgodnie z grup ą

krwi• Zawiera wszystkie czynniki

krzepni ęcia