Płynoterapia w okresie

okołooperacyjnym

Dr n med. Andrzej Wieczorek

KATEDRA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII

UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W ŁODZI

PRZESTRZENIE PŁYNOWE (asteniczny mężczyzna 75 kg m.c.)

PRZESTRZEŃ

WEWNĄTRZNACZYNIOWA

5% m.c. = 8% wody

4-5 L

PRZESTRZEŃ

POZANACZYNIOWA

60% m.c. = 92%wody

ok. 40 L

WEWNĄTRZKOMÓRKOWA

40% m.c. = 60% wody

ok. 25 L

ŚRÓDMIĄŻSZOWA

20% m.c. = 32% wody

ok. 15 L

PRZESTRZEŃ

WEWNĄTRZNACZYNIOWA

5% m.c. = 8% wody organizmu

=

CAŁY TRANSPORT

ORGANIZMU

=

UTRZYMANIE

HOMEOSTAZY

UKŁAD CIŚNIEŃ W KRĄŻENIU

WŁOŚNICZKOWYM

Ciśnienie śródmiąższowe 2 mm Hg

Ciśnienie hydrostatyczne 35 mm Hg

CIŚNIENIE ONKOTYCZNE

25 mm Hg

Ciśnienie hydrostatyczne 15 mm Hg

FILTRACJA = 8 mm Hg

POWRÓT = 12 mm Hg

ZALEŻNOŚC CIŚNIENIA ONKOTYCZNEGO (mm Hg)

OD ZAWARTOŚCI BIAŁKA CAŁKOWITEGO (g%)

Poziom

białka

Ciśnienie

onkotyczne

Poziom

białka

Ciśnienie

onkotyczne

2,0 5,4 4,6 14,8

2,4 6,8 4,8 15,5

3,0 9,0 5,0 16,3

3,2 9,7 5,2 17,7

3,4 10,5 5,6 18,4

3,6 11,2 5,8 19,2

3,8 11,9 6,0 19,9

4,0 12,6 6,5 21,3

4,2 13,4 7,0 23,5

4,4 14,1 7,5 25,0

ODSETEK BIAŁEK

PRZENIKAJĄCYCH DO PRZESTRZENI

ŚRÓDMIĄŻSZOWEJ

0 – 50%

60 – 80%

90%

UKŁAD LIMFATYCZNY

CHARAKTERYSTYKA PŁYNÓW INFUZYJNYCH

PŁYN mC Ciśnienie

koloido

osmotyczne

(cm H2O)

Zdolność

wiązania wody

(ml/g)

Czas działania

(godz.)

Wzrost objętości

śród

naczyniowej

(% podanej V)

Sol. Ringeri - - - 0,5 20

10%

Dekstran 40

40 000 260 20-25 3-4 140

6%

Dekstran 70

70 000 92 20-25 6-8 100

3% roztwory

żelatyny

35 000 30 14 3-4 80

5% Albumina 69 000 40 14-18 2-16 100

6% HAES 200 000 100 20 4-8 100

10% HAES 200 000 280 20 4-8 140

KRYSTALOIDY vs KOLOIDY

• Krystaloidy pozostają w łożysku

naczyniowym stosunkowo krótko

• Szybko powiększają przestrzeń

wodną pozanaczyniową

• Masywna podaż łatwo prowadzi do

obrzęku tkanek

• Nie powodują odwodnienia komórek

• Nie powodują zaburzeń krzepnięcia

• Per se nie powodują reakcji

anafilaktycznych

• Mogą zaburzać skład elektrolitowy

płynów w organizmie

• Niektóre roztwory mogą powodować

dysfunkcje narządowe

• Stabilizują przestrzeń wodną

wewnątrznaczyniową

• W różnym stopniu przenikają do

tkanek

• Zazwyczaj ograniczają obrzęk

tkanek

• Mogą powodować odwodnienie

komórek

• Wykazują różnego stopnia działanie

antyagregacyjne, reologiczne i

przeciwkrzepliwe

• Mogą powodować reakcje

anafilaktyczne

• Mogą powodować przesunięcia

wodne i elektrolitowe

• Niektóre roztwory mogą powodować

dysfunkcje narządowe

Ciśnienie koloidoosmotyczne

• Wymusza przemieszczanie cząsteczek

wody przez błony półprzepuszczalne

• Stabilizuje i umożliwia kontrolę

wielkości przestrzeni płynowych

• Ma podstawowe znaczenie dla

stabilizacji objętości krwi krążącej

• Istotne znaczenie ma utrzymanie

ciśnienia koloidoosmotycznego w

przestrzeni wewnątrznaczyniowej

powyżej 20 mm Hg

EWOLUCJA ROZTWORÓW

KOLOIDÓW

• I wojna światowa – roztwory krystaloidów,

próby zastosowania prostych roztworów

koloidowych (żelatyna)

• II wojna światowa – wprowadzenie i

upowszechnienie roztworów dextranu

• Wojna wietnamska – wprowadzenie roztworów

hydroksyetylowanej skrobi (HAES/HES)

ODMIENNOŚCI ZASTOSOWAŃ

WOJSKOWYCH I CYWILNYCH

• Populacja młodych,

zdrowych, fizycznie

sprawnych mężczyzn

• Krótkotrwałe użycie

do wyrównania ostrej

hipowolemii

• Chirurgiczne

opanowanie przyczyny

zaburzeń

• Starzejące się

społeczeństwo, z

wzrastającym

odsetkiem kobiet

• Długotrwałe lub

wielokrotne

stosowanie

• Często długotrwałe

leczenie zachowawcze

POSZUKIWANIA

OPTYMALNEGO

KOLOIDU

• Brak istotnych działań ubocznych i toksycznych

• Brak wpływu na hemostazę, odporność, procesy zapalne

• Brak reakcji uczuleniowych

• Brak ryzyka infekcji

• Brak kumulacji, dobra tolerancja, całkowita eliminacja

• Brak interakcji z lekami

ROZTWORY ŻELATYNY

• Pomimo polimeryzacji cząsteczka jest nadal mała – łatwo przenika do przestrzeni pozanaczyniowej i ulega wydalaniu z moczem

• Krótki okres półtrwania wymusza ciągłe przetaczanie dużych ilości roztworu

• Z uwagi na ryzyko przejścia zolu w żel stosuje się roztwory o niskiej zawartości koloidu – co daje niepełną substytucje objętości

• Pomimo ewidentnego postępu ryzyko powikłań uczuleniowych pozostaje wysokie

• Ryzyko transmisji prionów może być 3 x większe, niż transmisji HIV podczas przetoczeń preparatów krwi

• Niska cena czyni je atrakcyjnymi dla krajów 3-go świata

ROZTWORY DEKSTRANÓW • Wysokie ryzyko ciężkich odczynów anafilaktycznych –

bezwzględny wymóg zabezpieczenia wcześniejszym podaniem haptenu (Dextran 1, Promid)– co nie jest jednak pewnym zabezpieczeniem

• Ryzyko uczulenia wynika nie tylko z częstego spożywania pewnych pokarmów, ale z aktywności flory własnej jamy ustnej pacjenta

• Duży efekt antykoagulacyjny

• Duża lepkość i skłonność do krystalizacji w przypadku zagęszczania – ryzyko ostrej niewydolności nerek (zwłaszcza dextran 40)

• Ryzyko kumulacji i przeciążenia układu krążenia (zwłaszcza dextran 70)

• Blokowanie USS – dextran 70

• Zaburzają wyniki testów laboratoryjnych

ROZTWORY ALBUMINY • Nie są koloidem naturalnym – obróbka fizykochemiczna

powoduje duże zmiany w konformacji cząsteczek i zaburzenia typowych funkcji

• Ograniczona podaż, wysokie koszty

• Mała cząsteczka – szybka eliminacja – niski stopień substytucji

• Działanie alergizujące – zwłaszcza zdenaturowane fragmenty i domieszki innych frakcji białkowych

• Działanie prozapalne

• Hamowanie produkcji własnych albumin, a także g-globulin

• Neurotoksyczność i toksyczność narządowa związana z zawartością atomów aluminium – zależna od technologii produkcji (norma do 200 ppm jest spełniana tylko przez najdroższe preparaty, uzyskiwane wysokojakościową technologią)

• Wbrew powszechnemu przekonaniu oddziaływują także na układ krzepnięcia

HAES 450/07

• Wysoki stopień substytucji

• Długi okres półtrwania

• Duże ryzyko przeciążenia układu krążenia

• Mała sterowność terapii

• Duże oddziaływanie na układ krzepnięcia

• Działanie antyagregacyjne na płytki

• Ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego u ludzi w wieku podeszłym

• Blokują USS – zwłaszcza w przypadku długotrwałego stosowania

• Wysokie ciśnienie koloidoosmotyczne – zahamowanie syntezy albumin

• Mogą oddziaływać na wyniki testów laboratoryjnych

HAES 200/05

• Bardziej przystosowany do potrzeb cywilnych

• Mniejsza skłonność do kumulacji – większa sterowność

terapii

• Pomimo początkowych nadziei wpływ na koagulologię

pozostał istotnym problemem.

• Nieco mniejsze ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego

• Niewielka akumulacja w USS

• Zadowalający stopień substytucji

• Niewielka kumulacja w tkankach

• Znikome oddziaływanie na testy laboratoryjne – mogą

istotnie zaburzać odczyt poziomu glikemii

• Bardzo niskie ryzyko odczynów uczuleniowych

HAES 130/0,4 (Voluven) • Brak istotnego wpływu na układ krzepnięcia, poza efektem

rozcieńczenia objętościowego

• Stabilizacja przestrzeni wewnątrznaczyniowej przy

minimalizacji ryzyka kumulacji i przeciążenia objętościowego

układu krążenia

• Bezpieczny u ludzi w podeszłym wieku i obciążonych ryzykiem

powikłań krwotocznych

• Brak istotnej akumulacji w USS i tkankach

• Minimalizacja ryzyka alergii i odczynów uczuleniowych

• Podwyższenie dawek bezpiecznych

• Skrócony okres półtrwania – zmniejszenie ryzyka powikłań

• Roztwór zrównoważony – brak przesunięć elektrolitowych i

ryzyka kwasicy

HAES 130/0,4 (Voluven) • Mniejsza odpowiedź zapalna w okresie

okołooperacyjnym

• Mniejsza częstość pooperacyjnych nudności i

wymiotów

• Lepszy przebieg pooperacyjny

• Dobra stabilizacja hemodynamiki

• Ograniczenie obrzęku tkanek

• Zbilansowany roztwór HAES 130/0,4 minmalizuje

zaburzenia RKZ, oraz nie zaburza funkcji układu

krzepnięcia i nerek • J Anesth. 2010 Dec;24(6):913-25; Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2009 Jun;23(2):193-212; Eur J Anaesthesiol. 2007

Mar;24(3):267-75.

OPTYMALIZACJA

PŁYNOTERAPII

• Profil płynoterapii powinien być zindywidualizowany i dobrany do potrzeb pacjenta

• Masywna płynoterapia wymaga zazwyczaj łącznego podawania koloidów i krystaloidów

• Optymalna zawartość koloidów wynosi wówczas zazwyczaj 30-40%

OPTYMALIZACJA

PŁYNOTERAPII

• Zrównoważone roztwory krystaloidów i koloidów oznaczają płyny infuzyjne o strukturze jonowej i właściwościach zbliżonych do osocza, których przetoczenie, poza oczekiwanym efektem terapeutycznym, nie wywołuje bezpośrednich zaburzeń.

• Roztwory zrównoważone cechuje obecność wszystkich istotnych kationów i anionów osoczowych, w tym wodorowęglanów lub innych anionów słabych kwasów organicznych, podtrzymujących zdolności buforujące osocza.

PŁYNOTERAPIA, A RKZ

• Równanie Hendersona-Hasselbacha:

• pH = pKa + log([HCO3-] / (PaCO2 x 0,03))

• Równowaga Stewarta (1981):

• [H+] i [HCO3-] są zmiennymi zależnymi od:

• PaCO2 - ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla

• SID (Strong Ion Difference – różnica ładunku silnych jonów) = (Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+) – (Cl- + mleczany-) = normalnie 40 – 42

• ATOT = całkowite stężenie słabych kwasów „buforowych” we krwi (głównie albumin i fosforanów)

PŁYNOTERAPIA, A RKZ

• Klasyczna płynoterapia, zwłaszcza z zastosowaniem większych objętości 0,9% NaCl, prowadzi stosunkowo często i szybko do narastania metabolicznej kwasicy dilucyjnej. Dotyczy to również koloidów zawieszonych w 0,9% NaCl.

• Zastosowanie mleczanowego roztworu Ringera w przypadku pacjenta w ciężkim stanie może paradoksalnie nasilić kwasicę z uwagi na zaburzenia funkcji wątroby i nerek, a ponadto zaburza odczyty endogennych mleczanów, wywołuje interakcje na poziomie komórkowym, może nasilać apoptozę i wywierać efekt immunosupresyjny.

PŁYNOTERAPIA, A RKZ

• Zastosowanie w roztworach infuzyjnych maleinianu lub cytrynianu jest w istotnym stopniu utrudnione, z uwagi na silnie wyrażoną tendencję do alkalizacji roztworów – co może łatwo spowodować jeszcze groźniejszą alkalozę metaboliczną. Nadmiar zasad występujący u pacjentów już w 1990 r. został zidentyfikowany jako dobry czynnik predykcyjny śmiertelności.

• Najlepsze doświadczenia są związane z wykorzystaniem w roli anionów buforowych octanów i glukonianów – rozproszony metabolizm uniezależnia ich działanie od funkcji wątroby i nerek; nie wchodzą też w istotne interakcje i nie powodują alkalozy.

REASUMPCJA

• W praktyce klinicznej krajów wysoko rozwiniętych najbardziej popularne jest wykorzystanie bezpiecznych, zrównoważonych roztworów 6% HAES 130/0,4

• W rozwijających się krajach Ameryki Łacińskiej i Afryki z uwagi na niższą cenę bardzo popularne są roztwory polimeryzowanej żelatyny

• Specyficzne ryzyko związane z roztworami albumin, żelatyny i dekstranu skłania niektóre ośrodki do opinii (Niemcy), że konieczne jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta na ich stosowanie

• Oczekiwany jest dalszy istotny postęp teoretyczny i praktyczny w dziedzinie płynoterapii

DODATKOWA UTRATA

PRZEZ PAROWANIE W

CZASIE OPERACJI

• Operacje ortopedyczne - 150-200 ml/h

• Operacje brzuszne - 250-350 ml/h

• Operacje torakochirurgiczne 450-500 ml/h

• Rozległe zabiegi brzuszne 450-500 ml/h

OPARZENIA

UTRATA PRZEZ

USZKODZONĄ SKÓRĘ

UTRATA (ml/h)

=

(25 + powierzchnia oparzenia w %) x BSA (m2)

lub

Wyrównanie = 3,7-4,3 ml/kg/%TBSA/24 h

SKŁAD ELEKTROLITOWY I OBJĘTOŚĆ TRACONYCH PŁYNÓW

PŁYN Na

(mmol/l)

K

(mmol/l)

Cl

(mmol/l)

HCO3

(mEq/l)

pH OBJĘTOŚĆ

(L)

Sok

żołądkowy 20-100 5-10 120-160 0 1-7 1-9

Żółć 140-250 5-10 80-100

20-40

7-8 0,3-1

Sok trzustkowy

140 5-10 10-60 80-120 7-8 0,5-1

Jelito czcze 120 5 105-110 30 7-8 1-3

Okrężnica 80 4-15 45-80 30-70 7-8 1-3

Stolce biegunkowe

120-130 25 90 45 - 0,5-20

Pot

45

5

50

-

- 0,1-8

Wysięk lub

przesięk

145 5 110 25 - 0,1-30

KRYTYCZNA HIPOWOLEMIA

• Resuscytacja małą objętością

• Stabilizacja przestrzeni wewnątrznaczyniowej

przetoczeniami koloidów

• Stymulacja układu krążenia wlewem

katecholamin

• Wyrównanie niedoborów koagulologicznych

• Uzupełnienie niedoboru krwinek czerwonych

• Ewentualne użycie preparatów

krwiozastępczych

• Korekta zaburzeń wodno-elektrolitowych

Permisywna hipotensja • W przypadku ciężkich krwotoków do

momentu hemostazy

• Nie powinna trwać powyżej 30 min.

• Ciśnienie skurczowe ok. 60 mm.Hg.

• Przetaczać 7,5% NaCl wraz z

koloidami .

RESUSCYTACJA MAŁĄ

OBJĘTOŚCIĄ

• Polega na podawaniu silnie hipertoniczych

roztworów 7,5% (10%) NaCl dożylnie

• Ma zastosowanie w sytuacji krytycznej, w

przypadku bardzo gwałtownie narastającej

hipowolemii

• Jest korzystna w głębokim lub długotrwałym

wstrząsie, opornym na leczenie.

RESUSCYTACJA MAŁĄ

OBJĘTOŚCIĄ

• Nie należy przekraczać szybkości podawania 1 ml/s.

• Przy większych szybkościach podaży może wystąpić

głęboka hipotensja spowodowana masywnym

uwalnianiem NO z komórek śródbłonka.

• Jej efekt jest krótkotrwały i zanika całkowicie po

ok. 60 minutach.

• Aby utrwalić uzyskany efekt należy równocześnie

przetaczać roztwór koloidu – np. zrównoważony

roztwór 6% HAES 130/04.

TERAPIA KOMPLEKSOWA

• Użycie różnych środków, w optymalnie do sytuacji dobranym składzie, kolejności i proporcjach

• Ciągły i nieprzerwany charakter terapii

• Kontrola, ocena i monitorowanie stanu pacjenta i efektów terapii

• Ocena następstw prowadzonych działań i profilaktyka powikłań

Płynoterapia zbilansowana

• Wymaga ścisłego monitorowania

hemodynamiki.

• Monitorowanie obejmuje techniki

nieinwazyjne i inwazyjne.

• Dobór techniki monitorowania uzależniony

jest od lokalnych możliwości.

• Technika monitorowania ma istotny wpływ

na możliwości diagnostyczno-terapeutyczne.

• Wymaga odpowiednio kwalifikowanego i

przeszkolonego personelu.

Płynoterapia zbilansowana

- techniki monitorowania

• IOTEE – śródoperacyjna echokardiografia przezprzełykowa

• IOTECOM – śródoperacyjny pomiar rzutu serca techniką przezprzełykową

• Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne z użyciem cewnika Swana-Gantza

• Inwazyjny pomiar rzutu serca metodą termodilucji techniką żylno-tętniczą

• Automatyczny inwazyjny pomiar ciśnienia krwi i OCŻ techniką ciągłą (wymaga stałej pozycji pacjenta)

Rozwój

• Coraz bardziej precyzyjny dobór oraz

dokładniejszy opis dynamicznych czynników

predykcyjnych, określających odpowiedź

organizmu na płynoterapię

• Szybki rozwój nieinwazyjnego monitorowania

rzutu serca i innych parametrów

hemodynamicznych

• Postęp w tych dwóch dziedzinach czyni

płynoterapię kandydatem do implementacji

systemów kontroli w zamkniętej pętli • Rinehart J, Liu N, Alexander B, Cannesson M.Closed-Loop Systems in Anesthesia: Is There a Potential for Closed-Loop Fluid

Management and Hemodynamic Optimization? Anesth Analg. 2011 Sep 29.

• Rinehart J, Liu N, Alexander B, Cannesson M

Czynniki predykcyjne

odpowiedzi na płynoterapię

• Pomiar objętości wyrzutowej (Stroke Volume)

przezprzełykowym badaniem Dopplera

• Zmienność objętości wyrzutowej (SVV)

• Zmienność ciśnienia tętna (PPV)

• Indeks zmienności krzywej pletyzmograficznej (PVI)

• Indeks dostawy tlenu (DO2I – LiDCO)

• Zmienne hemodynamiczne w innych systemach (PiCCO-SVI,

SV02, DO2, GEDV; Vigileo – SV)

• Monitorowanie spektroskopowe w zakresie podczerwieni

(NIRS)

• Monitorowanie ScvO2 i P(cv-a)CO2

Płynoterapia

restrykcyjna vs liberalna

• Nadmierna podaż płynów w okresie pooperacyjnym zwiększa

ryzyko powikłań.

• Zastosowanie prostego schematu restrykcyjnej płynoterapii

bez monitorowania także może zwiększać częstość powikłań.

• Istnieje duża zmienność znaczenia terminów „restrykcyjna” i

„liberalna” płynoterapia.

• Prosta terapia restrykcyjna często wykazuje korzyści w

przypadku braku istotnych zaburzeń wolemii – natomiast nie

wykazuje korzyści w przypadku nierównowagi płynowej

• Eur J Plast Surg. 2011 Apr;34(2):81-86; Arch Surg. 2010 Dec;145(12):1193-200; Crit Care. 2010;14(3):R118; Proc Nutr Soc. 2010

Nov;69(4):488-98; Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2009 Jun;23(2):193-212; Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Aug;53(7):843-51; Eur

J Vasc Endovasc Surg. 2007 Nov;34(5):522-7; Br J Anaesth. 2007 Oct;99(4):500-8; Anesth Analg. 2007 Aug;105(2):465-74.

Płynoterapia celowana

(Goal-directed fluid terapy)

• Płynoterapia celowana (GDFT) podczas

dużych zabiegów chirurgicznych w obrębie

jamy brzusznej może zmniejszać śmiertelność

pooperacyjną i liczbę powikłań.

• Zastosowanie restrykcyjnych protokołów

płynoterapii w okresie okołooperacyjnym

zmniejsza częstość powikłań, ale równocześnie

zwiększa zapotrzebowanie na środki

wazopresyjne. • Br J Surg. 2011 Sep 21. doi: 10.1002/bjs.7702; Crit Care. 2011 Sep 23;15(5):R226; Crit Care. 2010;14(3):R118; Proc Nutr Soc. 2010

Nov;69(4):488-98; Anesth Analg. 2011 Sep 30; Crit Care. 2009;13(2):R40; Br J Surg. 2009 Apr;96(4):331-41; Int J Clin Pract. 2008

Mar;62(3):466-70; Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Mar;51(3):331-40.

Płynoterapia celowana

(Goal-directed fluid terapy)

• Płynoterapia celowana (GDFT) podczas dużych zabiegów

ortopedycznych wiąże się ze śródoperacyjną podażą większych

objętości płynów, częstszymi przetoczeniami preparatów krwi,

oraz częstszym stosowaniem katecholamin.

• Równocześnie terapia celowana zmniejsza częstość

występowania powikłań.

• W przypadku dużych zabiegów w obrębie jamy brzusznej

płynoterapia celowana (GDFT) z zastosowaniem 6% HES

130/04 wykazuje wyższość w zakresie poprawy mikrokrążenia

trzewnego, nad płynoterapią celowaną z zastosowaniem

krystaloidów, oraz restrykcyjną podażą krystaloidów. • Cecconi M, Fasano N, Langiano N, Divella M, Costa MG, Rhodes A, Della Rocca G Goal-directed haemodynamic therapy during

elective total hip arthroplasty under regional anaesthesia Crit Care. 2011;15(3):R132; Crit Care. 2009;13(2):R40.

Hypertensja pooperacyjna

• Wzrost ryzyka krwawień, zawału, udaru

• Występuje stosunkowo często, nawet u

pacjentów normotensyjnych

• Przyczyny: ból, niedotlenienie (hipoksja),

hypotermia, hypowentylacja, aktywacja

układu współczulnego

• Ustępuje samoistnie w ciągu 24-48 godzin

• Leczenie 1 – usunięcie przyczyny

• Leczenie 2 – wazodilatatory i b-blokery

Dziękuję za uwagę!