PłynoterapiaPłynoterapiaw okresie w okresie okołooperacyjnymokołooperacyjnym

Dr n med. Andrzej WieczorekDr n med. Andrzej Wieczorek

KATEDRA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPIIKATEDRA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPIIUNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W ŁODZIUNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W ŁODZI

PRZESTRZENIE PŁYNOWEPRZESTRZENIE PŁYNOWE(asteniczny mężczyzna 75 kg (asteniczny mężczyzna 75 kg m.cm.c.).)

PRZESTRZEŃ WEWNĄTRZNACZYNIOWA

5% m.c. = 8% wody

4-5 L

PRZESTRZEŃ POZANACZYNIOWAPOZANACZYNIOWA

60% m.c. = 92%wody

ok. 40 L

WEWNĄTRZKOMÓRKOWA

40% m.c. = 60% wody

ok. 25 L

ŚRÓDMI ĄŻSZOWA

20% m.c. = 32% wody

ok. 15 L

PRZESTRZEŃ PRZESTRZEŃ WEWNĄTRZNACZYNIOWAWEWNĄTRZNACZYNIOWA

5% m.c. = 8% wody organizmu=

CAŁY TRANSPORT ORGANIZMU

=UTRZYMANIE HOMEOSTAZY

UKŁAD CI ŚNIEŃ W KRĄŻENIU UKŁAD CI ŚNIEŃ W KRĄŻENIU WŁOŚNICZKOWYMWŁOŚNICZKOWYM

Ciśnienie śródmiąższowe 2 mm Hg

Ciśnienie hydrostatyczne 35 mm Hg

CIŚNIENIE ONKOTYCZNE CIŚNIENIE ONKOTYCZNE

25 mm Hg

Ciśnienie hydrostatyczne 15 mm Hg

FILTRACJA = 8 mm Hg

POWRÓT = 12 mm Hg

ZALE ŻNOŚC CIŚNIENIA ONKOTYCZNEGO (mm Hg) OD ZAWARTO ŚCI BIAŁKA CAŁKOWITEGO (g%)

Poziom białka

Ciśnienie onkotyczne

Poziom białka

Ciśnienie onkotyczne

2,0 5,4 4,6 14,8

2,4 6,8 4,8 15,5

3,0 9,0 5,0 16,3

3,2 9,7 5,2 17,73,2 9,7 5,2 17,7

3,4 10,5 5,6 18,4

3,6 11,2 5,8 19,2

3,8 11,9 6,0 19,9

4,0 12,6 6,5 21,3

4,2 13,4 7,0 23,5

4,4 14,1 7,5 25,0

ODSETEK BIAŁEK ODSETEK BIAŁEK PRZENIKAJ ĄCYCH DO PRZESTRZENI PRZENIKAJ ĄCYCH DO PRZESTRZENI

ŚRÓDMI ĄŻSZOWEJŚRÓDMI ĄŻSZOWEJ

0 – 50%

60 – 80%

90%

UKŁAD LIMFATYCZNYUKŁAD LIMFATYCZNY

CHARAKTERYSTYKA PŁYNÓW INFUZYJNYCH

PŁYN mCCiśnienie koloido

osmotyczne (cm H2O)

Zdolność wiązania wody

(ml/g)

Czas działania(godz.)

Wzrost objętości śród

naczyniowej(% podanej V)

Sol. Ringeri - - - 0,5 20

10% Dekstran 40

40 000 260 20-25 3-4 140

6% Dekstran 70

70 000 92 20-25 6-8 100

3% roztwory żelatyny

35 000 30 14 3-4 80

5% Albumina 69 000 40 14-18 2-16 100

6% HAES 200 000 100 20 4-8 100

KRYSTALOIDY vs KOLOIDYKRYSTALOIDY vs KOLOIDYKrystaloidy pozostają w łożysku naczyniowym stosunkowo krótkoSzybko powiększają przestrzeń wodną pozanaczyniowąMasywna podaż łatwo prowadzi do obrzęku tkanekNie powodują odwodnienia komórekNie powodują zaburzeń krzepnięcia

• Stabilizują przestrzeń wodną wewnątrznaczyniową

• W różnym stopniu przenikają do tkanek

• Zazwyczaj ograniczają obrzęk tkanek

• Mogą powodować odwodnienie komórekNie powodują zaburzeń krzepnięcia

Per se nie powodują reakcji anafilaktycznychMogą zaburzać skład elektrolitowy płynów w organizmieNiektóre roztwory mogą powodować dysfunkcje narządowe

komórek• Wykazują różnego stopnia działanie

antyagregacyjne, reologiczne i przeciwkrzepliwe

• Mogą powodować reakcje anafilaktyczne

• Mogą powodować przesunięcia wodne i elektrolitowe

• Niektóre roztwory mogą powodować

Ciśnienie Ciśnienie koloidoosmotycznekoloidoosmotyczne

• Wymusza przemieszczanie cząsteczek wody przez błony półprzepuszczalne

• Stabilizuje i umożliwia kontrol ę wielkości przestrzeni płynowychwielkości przestrzeni płynowych

• Ma podstawowe znaczenie dla stabilizacji objętości krwi kr ążącej

• Istotne znaczenie ma utrzymanie ciśnienia koloidoosmotycznego w przestrzeni wewnątrznaczyniowej powyżej 20 mm Hg

EWOLUCJA ROZTWORÓWEWOLUCJA ROZTWORÓWKOLOIDÓWKOLOIDÓW

I wojna światowa – roztwory krystaloidów, próby zastosowania prostych roztworów koloidowych (żelatyna)

II wojna światowa – wprowadzenie i II wojna światowa – wprowadzenie i upowszechnienie roztworów dextranu

Wojna wietnamska – wprowadzenie roztworów hydroksyetylowanej skrobi (HAES/HES)

ODMIENNO ŚCI ZASTOSOWAŃ ODMIENNO ŚCI ZASTOSOWAŃ WOJSKOWYCH I CYWILNYCHWOJSKOWYCH I CYWILNYCH

Populacja młodych, zdrowych, fizycznie sprawnych mężczyzn

Krótkotrwałe u życie

• Starzejące się społeczeństwo, z wzrastającym odsetkiem kobietKrótkotrwałe u życie

do wyrównania ostrej hipowolemii

Chirurgiczne opanowanie przyczyny zaburzeń

odsetkiem kobiet

• Długotrwałe lub wielokrotne stosowanie

• Często długotrwałe leczenie zachowawcze

POSZUKIWANIA POSZUKIWANIA OPTYMALNEGOOPTYMALNEGO

KOLOIDUKOLOIDU

Brak istotnych działań ubocznych i toksycznychBrak wpływu na hemostazę, odporność, Brak wpływu na hemostazę, odporność, procesy zapalneBrak reakcji uczuleniowychBrak ryzyka infekcjiBrak kumulacji, dobra tolerancja, całkowita eliminacjaBrak interakcji z lekami

ROZTWORY ŻELATYNYROZTWORY ŻELATYNYPomimo polimeryzacji cząsteczka jest nadal mała – łatwo przenika do przestrzeni pozanaczyniowej i ulega wydalaniu z moczemKrótki okres półtrwania wymusza ciągłe przetaczanie dużych ilości roztworuZ uwagi na ryzyko przejścia zolu w żel stosuje się roztwory o Z uwagi na ryzyko przejścia zolu w żel stosuje się roztwory o niskiej zawartości koloidu – co daje niepełną substytucje objętościPomimo ewidentnego postępu ryzyko powikłań uczuleniowych pozostaje wysokieRyzyko transmisji prionów może być 3 x większe, niż transmisji HIV podczas przetoczeń preparatów krwiNiska cena czyni je atrakcyjnymi dla krajów 3-go świata

ROZTWORY DEKSTRANÓWROZTWORY DEKSTRANÓWWysokie ryzyko ciężkich odczynów anafilaktycznych –bezwzględny wymóg zabezpieczenia wcześniejszym podaniem haptenu (Dextran 1, Promid)– co nie jest jednak pewnym zabezpieczeniemRyzyko uczulenia wynika nie tylko z częstego spożywania pewnych pokarmów, ale z aktywności flory własnej jamy ustnej pacjentaDuży efekt antykoagulacyjnyDuża lepkość i skłonność do krystalizacji w przypadku zagęszczania – ryzyko ostrej niewydolności nerek (zwłaszcza dextran 40)Ryzyko kumulacji i przeciążenia układu krążenia (zwłaszcza dextran 70)Blokowanie USS – dextran 70

ROZTWORY ALBUMINYROZTWORY ALBUMINYNie są koloidem naturalnym – obróbka fizykochemiczna powoduje duże zmiany w konformacji cząsteczek i zaburzenia typowych funkcjiOgraniczona podaż, wysokie kosztyMała cząsteczka – szybka eliminacja – niski stopień substytucjiDziałanie alergizujące – zwłaszcza zdenaturowane fragmenty i domieszki innych frakcji białkowychDziałanie prozapalneHamowanie produkcji własnych albumin, a także γγγγ-globulinNeurotoksyczność i toksyczność narządowa związana z zawartością atomów aluminium – zależna od technologii produkcji (norma do 200 ppm jest spełniana tylko przez najdroższe preparaty, uzyskiwane wysokojakościową technologią)

HAES 450/07HAES 450/07Wysoki stopień substytucjiDługi okres półtrwaniaDuże ryzyko przeciążenia układu krążeniaMała sterowność terapiiDuże oddziaływanie na układ krzepnięciaDziałanie antyagregacyjne na płytkiDziałanie antyagregacyjne na płytkiRyzyko krwawień z przewodu pokarmowego u ludzi w wieku podeszłymBlokuj ą USS – zwłaszcza w przypadku długotrwałego stosowaniaWysokie ciśnienie koloidoosmotyczne – zahamowanie syntezy albuminMogą oddziaływać na wyniki testów laboratoryjnych

HAES 200/05HAES 200/05Bardziej przystosowany do potrzeb cywilnychMniejsza skłonność do kumulacji – większa sterowność terapiiPomimo początkowych nadziei wpływ na koagulologię pozostał istotnym problemem. Nieco mniejsze ryzyko krwawień z przewodu pokarmowegoNiewielka akumulacja w USSZadowalający stopień substytucjiNiewielka kumulacja w tkankachZnikome oddziaływanie na testy laboratoryjne – mogą istotnie zaburzać odczyt poziomu glikemii

HAES 130/0,4 (HAES 130/0,4 (VoluvenVoluven))Brak istotnego wpływu na układ krzepnięcia, poza efektem rozcieńczenia objętościowegoStabilizacja przestrzeni wewnątrznaczyniowej przy minimalizacji ryzyka kumulacji i przeci ążenia objętościowego układu kr ążeniaBezpieczny u ludzi w podeszłym wieku i obciążonych ryzykiem Bezpieczny u ludzi w podeszłym wieku i obciążonych ryzykiem powikłań krwotocznychBrak istotnej akumulacji w USS i tkankachMinimalizacja ryzyka alergii i odczynów uczuleniowychPodwyższenie dawek bezpiecznychSkrócony okres półtrwania – zmniejszenie ryzyka powikłańRoztwór zrównoważony – brak przesunięć elektrolitowych i

HAES 130/0,4 (HAES 130/0,4 (VoluvenVoluven))Mniejsza odpowiedź zapalna w okresie okołooperacyjnym

Mniejsza częstość pooperacyjnych nudności i wymiotów

Lepszy przebieg pooperacyjnyLepszy przebieg pooperacyjny

Dobra stabilizacja hemodynamiki

Ograniczenie obrzęku tkanek

Zbilansowany roztwór HAES 130/0,4 minmalizuje zaburzenia RKZ, oraz nie zaburza funkcji układu krzepnięcia i nerek

OPTYMALIZACJA OPTYMALIZACJA PŁYNOTERAPIIPŁYNOTERAPII

• Profil płynoterapii powinien by ć zindywidualizowany i dobrany do potrzeb pacjenta

• Masywna płynoterapia wymaga • Masywna płynoterapia wymaga zazwyczaj łącznego podawania koloidów i krystaloidów

• Optymalna zawartość koloidów wynosi wówczas zazwyczaj 30-40%

OPTYMALIZACJA OPTYMALIZACJA PŁYNOTERAPIIPŁYNOTERAPII

Zrównoważone roztwory krystaloidów i koloidów oznaczają płyny infuzyjne o strukturze jonowej i właściwościach zbliżonych do osocza, których przetoczenie, poza oczekiwanym efektem przetoczenie, poza oczekiwanym efektem terapeutycznym, nie wywołuje bezpośrednich zaburzeń.Roztwory zrównoważone cechuje obecność wszystkich istotnych kationów i anionów osoczowych, w tym wodorowęglanów lub innych anionów słabych kwasów organicznych, podtrzymujących zdolności buforuj ące

PŁYNOTERAPIA, A RKZPŁYNOTERAPIA, A RKZRównanie Hendersona-Hasselbacha:pH = pKa + log([HCO3

-] / (PaCO2 x 0,03))Równowaga Stewarta (1981):[H+] i [HCO 3

-] są zmiennymi zależnymi od:PaCO - ciśnienia parcjalnego dwutlenku węglaPaCO2 - ciśnienia parcjalnego dwutlenku węglaSID (Strong Ion Difference – różnica ładunku silnych jonów) = (Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+) – (Cl- + mleczany-) = normalnie 40 – 42

TOT = całkowite stężenie słabych kwasów „buforowych” we krwi (głównie albumin i fosforanów)

PŁYNOTERAPIA, A RKZPŁYNOTERAPIA, A RKZKlasyczna płynoterapia, zwłaszcza z zastosowaniem większych objętości 0,9% NaCl, prowadzi stosunkowo często i szybko do narastania metabolicznej kwasicy dilucyjnej. Dotyczy to również koloidów zawieszonych w 0,9% NaCl.Zastosowanie mleczanowego roztworu Ringera w przypadku pacjenta w ciężkim stanie może paradoksalnie nasilić kwasicę z uwagi na zaburzenia funkcji w ątroby i nerek, a ponadto zaburza odczyty endogennych mleczanów, wywołuje interakcje na poziomie komórkowym, może nasilać apoptozę i wywierać efekt immunosupresyjny.

PŁYNOTERAPIA, A RKZPŁYNOTERAPIA, A RKZZastosowanie w roztworach infuzyjnych maleinianu lub cytrynianu jest w istotnym stopniu utrudnione, z uwagi na silnie wyrażoną tendencję do alkalizacji roztworów – co może łatwo spowodować jeszcze groźniejszą alkalozę metaboliczną. Nadmiar zasad występujący u pacjentów już w 1990 r. został występujący u pacjentów już w 1990 r. został zidentyfikowany jako dobry czynnik predykcyjny śmiertelności.Najlepsze doświadczenia są związane z wykorzystaniem w roli anionów buforowych octanów i glukonianów – rozproszony metabolizm uniezależnia ich działanie od funkcji wątroby i nerek; nie wchodzą

REASUMPCJAREASUMPCJA

W praktyce klinicznej krajów wysoko rozwini ętych najbardziej popularne jest wykorzystanie bezpiecznych, zrównoważonych roztworów 6% HAES 130/0,4W rozwijaj ących się krajach Ameryki Łaci ńskiej i Afryki z uwagi na niższą cenę bardzo popularne są Afryki z uwagi na niższą cenę bardzo popularne są roztwory polimeryzowanej żelatynySpecyficzne ryzyko związane z roztworami albumin, żelatyny i dekstranu skłania niektóre ośrodki do opinii (Niemcy), że konieczne jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta na ich stosowanieOczekiwany jest dalszy istotny postęp teoretyczny i

DODATKOWA UTRATA DODATKOWA UTRATA PRZEZ PAROWANIE W PRZEZ PAROWANIE W

CZASIE OPERACJICZASIE OPERACJI

Operacje ortopedyczne - 150-200 ml/hOperacje brzuszne - 250-350 ml/hOperacje torakochirurgiczne 450-500 ml/h

OPARZENIAOPARZENIA

UTRATA PRZEZ UTRATA PRZEZ USZKODZONĄ SKÓRĘUSZKODZONĄ SKÓRĘ

UTRATA (ml/h)==

(25 + powierzchnia oparzenia w %) x BSA (m2)lub

Wyrównanie = 3,7-4,3 ml/kg/%TBSA/24 h

SKŁAD ELEKTROLITOWY I OBJ ĘTOŚĆ TRACONYCH PŁYNÓW

Na(mmol/l)

K(mmol/l)

Cl(mmol/l)

HCO3(mEq/l)

pH OBJĘTOŚĆ(L)

ż ądkowy20-100 5-10 120-160 0 1-7 1-9

140-250 5-10 80-100 20-40 7-8 0,3-1

trzustkowy140 5-10 10-60 80-120 7-8 0,5-1

Jelito czcze 120 5 105-110 30 7-8 1-3

ężnica 80 4-15 45-80 30-70 7-8 1-3

Stolce biegunkowe

120-130 25 90 45 - 0,5-20

45 5 50 - - 0,1-8

KRYTYCZNA HIPOWOLEMIAKRYTYCZNA HIPOWOLEMIA

Resuscytacja małą objętością

Stabilizacja przestrzeni wewnątrznaczyniowej przetoczeniami koloidów

Stymulacja układu krążenia wlewem Stymulacja układu krążenia wlewem katecholamin

Wyrównanie niedoborów koagulologicznych

Uzupełnienie niedoboru krwinek czerwonych

Ewentualne użycie preparatów krwiozastępczych

Permisywna hipotensja Permisywna hipotensja • W przypadku ciężkich krwotoków do

momentu hemostazy• Nie powinna trwać powyżej 30 min.• Nie powinna trwać powyżej 30 min.• Ciśnienie skurczowe ok. 60 mm.Hg.• Przetaczać 7,5% NaCl wraz z

koloidami .

RESUSCYTACJA MAŁ Ą RESUSCYTACJA MAŁ Ą OBJĘTOŚCIĄOBJĘTOŚCIĄ

Polega na podawaniu silnie hipertoniczych roztworów 7,5% (10%) NaCl dożylnie

Ma zastosowanie w sytuacji krytycznej, w przypadku bardzo gwałtownie narastającej przypadku bardzo gwałtownie narastającej hipowolemii

Jest korzystna w głębokim lub długotrwałym wstrząsie, opornym na leczenie.

RESUSCYTACJA MAŁ Ą RESUSCYTACJA MAŁ Ą OBJĘTOŚCIĄOBJĘTOŚCIĄ

Nie należy przekraczać szybkości podawania 1 ml/s.

Przy większych szybkościach podaży może wystąpić głęboka hipotensja spowodowana masywnym uwalnianiem NO z komórek śródbłonka.uwalnianiem NO z komórek śródbłonka.

Jej efekt jest krótkotrwały i zanika całkowicie po ok. 60 minutach.

Aby utrwali ć uzyskany efekt należy równocześnie przetaczać roztwór koloidu – np. zrównoważony roztwór 6% HAES 130/04.

TERAPIA KOMPLEKSOWATERAPIA KOMPLEKSOWA

• Użycie różnych środków, w optymalnie do sytuacji dobranym składzie, kolejności i proporcjach

• Ciągły i nieprzerwany charakter terapii• Ciągły i nieprzerwany charakter terapii• Kontrola, ocena i monitorowanie stanu

pacjenta i efektów terapii• Ocena następstw prowadzonych działań i

profilaktyka powikła ń

PłynoterapiaPłynoterapia zbilansowanazbilansowanaWymaga ścisłego monitorowania hemodynamiki.Monitorowanie obejmuje techniki nieinwazyjne i inwazyjne.Dobór techniki monitorowania uzależniony Dobór techniki monitorowania uzależniony jest od lokalnych możliwości.Technika monitorowania ma istotny wpływ na możliwości diagnostyczno-terapeutyczne.Wymaga odpowiednio kwalifikowanego i

PłynoterapiaPłynoterapia zbilansowanazbilansowana-- techniki monitorowaniatechniki monitorowania

IOTEE – śródoperacyjna echokardiografia przezprzełykowaIOTECOM – śródoperacyjny pomiar rzutu serca techniką przezprzełykowąInwazyjne monitorowanie hemodynamiczne z Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne z użyciem cewnika Swana-GantzaInwazyjny pomiar rzutu serca metodą termodilucji techniką żylno-tętnicząAutomatyczny inwazyjny pomiar ciśnienia krwi i OC Ż techniką ciągłą (wymaga stałej

RozwójCoraz bardziej precyzyjny dobór oraz dokładniejszy opis dynamicznych czynników predykcyjnych, określających odpowiedź organizmu na płynoterapięSzybki rozwój nieinwazyjnego monitorowania Szybki rozwój nieinwazyjnego monitorowania rzutu serca i innych parametrów hemodynamicznychPostęp w tych dwóch dziedzinach czyni płynoterapię kandydatem do implementacji systemów kontroli w zamkniętej pętli

Czynniki predykcyjne odpowiedzi na płynoterapię

Pomiar objętości wyrzutowej (Stroke Volume) przezprzełykowym badaniem DoppleraZmienność objętości wyrzutowej (SVV)Zmienność ciśnienia tętna (PPV)Indeks zmienności krzywej pletyzmograficznej (PVI)Indeks zmienności krzywej pletyzmograficznej (PVI)Indeks dostawy tlenu (DO2I – LiDCO)Zmienne hemodynamiczne w innych systemach (PiCCO-SVI, SV02, DO2, GEDV; Vigileo – SV)Monitorowanie spektroskopowe w zakresie podczerwieni (NIRS)Monitorowanie ScvO2 i P(cv-a)CO2

Płynoterapia restrykcyjna vs liberalna

Nadmierna podaż płynów w okresie pooperacyjnym zwiększa ryzyko powikłań.Zastosowanie prostego schematu restrykcyjnej płynoterapii bez monitorowania także może zwiększać częstość powikłań.Istnieje duża zmienność znaczenia terminów „restrykcyjna” i Istnieje duża zmienność znaczenia terminów „restrykcyjna” i „liberalna” płynoterapia.Prosta terapia restrykcyjna często wykazuje korzyści w przypadku braku istotnych zaburzeń wolemii – natomiast nie wykazuje korzyści w przypadku nierównowagi płynowej

Eur J Plast Surg.2011 Apr;34(2):81-86; Arch Surg.2010 Dec;145(12):1193-200; Crit Care.2010;14(3):R118; Proc Nutr Soc.2010

Płynoterapia celowana(Goal-directed fluid terapy)

Płynoterapia celowana (GDFT) podczas dużych zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej może zmniejszać śmiertelność pooperacyjną i liczbę powikłań.pooperacyjną i liczbę powikłań.Zastosowanie restrykcyjnych protokołów płynoterapii w okresie okołooperacyjnym zmniejsza częstość powikłań, ale równocześnie zwiększa zapotrzebowanie na środki wazopresyjne.

Płynoterapia celowana(Goal-directed fluid terapy)

Płynoterapia celowana (GDFT) podczas dużych zabiegów ortopedycznych wiąże się ze śródoperacyjną podażą większych objętości płynów, częstszymi przetoczeniami preparatów krwi, oraz częstszym stosowaniem katecholamin.Równocześnie terapia celowana zmniejsza częstość Równocześnie terapia celowana zmniejsza częstość występowania powikłań.W przypadku dużych zabiegów w obrębie jamy brzusznej płynoterapia celowana (GDFT) z zastosowaniem 6% HES 130/04 wykazuje wyższość w zakresie poprawy mikrokrążenia trzewnego, nad płynoterapią celowaną z zastosowaniem krystaloidów, oraz restrykcyjną podażą krystaloidów.

HypertensjaHypertensja pooperacyjnapooperacyjna

Wzrost ryzyka krwawień, zawału, udaruWystępuje stosunkowo często, nawet u pacjentów normotensyjnychPrzyczyny: ból, niedotlenienie (hipoksja), Przyczyny: ból, niedotlenienie (hipoksja), hypotermia, hypowentylacja, aktywacja układu współczulnegoUstępuje samoistnie w ciągu 24-48 godzinLeczenie 1 – usunięcie przyczyny

ββββ

Dziękuję za uwagę!Dziękuję za uwagę!