PŁYNOTERAPIA  W  POŁOŻNICTWIE  CZYLI    

WSZYSTKO  INACZEJ  

Oddział  Anestezjologii,  Szpital  Specjalistyczny  im  Świętej  Rodziny  SPZOZ,    Warszawa  Oddział  Anestezjologii  i  Intensywnej  Terapii  SPSK  im.  Prof.  A.  Grucy,  Otwock  

Szpital  Kliniczny  im.Ks.Anny  Mazowiecjiej,  WUM,  Warszawa    

 

!

!

I"KRAJOWA"KONFERENCJA"EDUKACYJNA"

PŁYNOTERAPIA+W+PRAKTYCE++NA+PODSTAWIE+PRZYPADKÓW+KLINICZNYCH++WARSZAWA"24.10.2015"!

MIEJSCE: Hotel Mercure Warszawa Grand Ul. Krucza 28 Warszawa ORGANIZATOR: Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Sekcja Płynoterapii i Hemostazy

!

PROGRAM RAMOWY KONFERENCJI:

WYKŁAD"WPROWADZAJĄCY"""""""""""""""""""10.30<"11.15" Okołooperacyjna terapia płynami- wytyczne polskich ekspertów. Grażyna Durek SESJA"I"""""""""""""""""""""""""""""""""11.15<"12.15" Płyny infuzyjne w praktyce klinicznej u chorych w OIT – przypadki kliniczne.

• Przypadek I - Dariusz Maciejewski

• Przypadek II – Co zabiło Panią M ? Maria Wujtewicz /Anna Dylczyk –Sommer

• Przypadek III –Krzysztof Kusza PRZERWA"LUNCHOWA"""""""""12.15"–"12.45"

dr  n.med.  Elżbieta  Nowacka  

FIZJOLOGICZNA  ADAPTACJA  UKŁADU  KRĄŻENIA  DO  CIĄŻY  

Całkowita  woda  ustroju   ↑  Objętość  krwi  krążącej   ↑   30  -­‐  35%  -­‐  100  ml/kgmc  

Całkowita  zawartość  Na   ↑   0,5  g/d  

Stężenia  sodu  w  osoczu   ↓   o  4  mmol/l  do  135  mmol/l  

Osmolarność  osocza   ↓   o  6-­‐10  mosm/l  do  275  mosm/l  

Synteza  aldosteronu   ↑   kilkunastokrotnie  

Synteza  ADH  i  ANP                                                                                                w    odpowiedzi                                                                                                                

na  przewodnienie  ↓  

PYTANIE  

Homeostaza  przestrzeni  wodnych  ciężarnej  charakteryzuję  się:    •  A/1 - Obniżonym systemowym i płucnym oporem

naczyniowym.

•  B/2 - Retencją sodu i zmienioną regulacją równowagi wodno-elekrtolitowej.

•  C/3 - Izohydrią.

•  D/4 - Wszystkie odpowiedzi są prawdziwe.  

IZOHYDRIA  

ZAPOTRZEBOWANIE  DOBOWE  

WOLNA  WODA   1,5  ml/kg/h  

SÓD   1,5    mmol/kg  

POTAS   1  mmol/kg  

CHLOR   1  -­‐1,5  mmol/kg  

FOSFOR   0,2-­‐0,5  mmol/kg  

WAPŃ   0,1-­‐0,2  mmol/kg  

MAGNEZ   0,1-­‐0,2  mmol.kg  

ENERGIA   145  kJ/kg  

MAŁE  PRZYPOMNIENIE  

PYTANIE  

 Ciężarna,  lat  28,  wzrost  156,  masa  ciała  70  kg,  C2,  P2,  PROM;    czynność  skurczowa,  przyjęta  do  PSN    Zapotrzebowanie  na  wolną  wodę,  sód  i  chlor  u  tej  pacjentki    wynosi:  

•  A/1  -­‐  150  ml/h  wolnej  wody  i    ok  120-­‐140  mmol  Na/d                        i  105-­‐110  mmol  Cl/d  

•  B/2  –  250  ml/h  wolnej  wody  i  200  mEq  Na  i  Cl/d.  

•  C/3  -­‐  250  ml/h  wolnej  wody  i  70  mEq  Na  i  Cl/d.  

•  D/4  -­‐  300  ml/h  wolnej  wody  i  300  mEq/Na  i  Cl/d.  

ZAPOTRZEBOWANIE  DOBOWE  

PAROWANIE  ZAPOTRZEBOWANIE  

=  STRATY    

/kg/h/porodu  

 

PORÓD  10  godzin  

WOLNA  WODA   1,5  ml/kg/h   0,5  /ml/kg/h   2  ml/kg/h   140  ml/h   1500  ml  

SÓD   1,5  –  2    mmol/kg   2  mmol/kg   140  mmol  

POTAS   1  mmol/kg   70  mmol  

CHLOR   1,5  mmol/kg   1,5  mmol/kg   105  mmol  

FOSFOR   0,2-­‐0,5  mmol/kg  

WAPŃ   0,1-­‐0,2  mmol/kg  

MAGNEZ   0,1-­‐0,2  mmol.kg  

ENERGIA   145  kJ/kg  

GR  1  HBD  38    MC  70  kg  /  PSN  10  H  

ILE  PODAJEMY  JAK  ZLECAMY:    

0,9%  NaCl  Płyn  Ringera    Opplyte  

SÓD  140   154   231  

CHLOR  105   154   231  

GR  1  HBD  38    MC  70  kg  /  PSN  10  H  

0,9%  NaCl  

Na/Cl  FIZJOLOGIA  

PŁYN  

1,28-­‐1,45:1   1:1  

SÓD  140   147   220,5  

POTAS  70   4,0   6  

CHLOR  105   156   234  

GR  1  HBD  38    MC  70  kg  /  PSN  10  H  ROZTWÓR  RINGERA  

Na/Cl  FIZJOLOGIA  

PŁYN  

1,28-­‐1,45:1   0,94:1  

SÓD  140   141   211,5  

POTAS  70   5   7,5  

CHLOR  105   109   163,5  

GR  1  HBD  38    MC  70  kg  /  PSN  10  H  

OPTILYTE  (PWE)  

Na/Cl  FIZJOLOGIA  

PŁYN  

1,28-­‐1,45:1   1,29:1  

13  

PYTANIE  

Ciężarna,  lat  35,  wzrost  167  cm,  masa  ciała  76kg,  C6,  P2,  38  Hbd,  położenie  miednicowe  płodu,  stan  po  cc,  cukrzyca  ciężarnych  typu  GDMG1,  PPH,  przyjęta  do  planowego  CC  o  godz  9:00  (ostatni  posiłek  22:00,  piła  szklankę  wody  o  północy).      Ile  płynów  podajesz  przed  wykonaniem  znieczulenia  pp.  

–  A/1  –  1000  ml  krystaloidów.  

–  B/2  –  1500  ml  krystaloidów.  

–  C/3  –  Podaż  krystaloidów  rozpoczynam  w  warunkach                                          bloku  tuż  przed  lub  równocześnie  z  rozpoczęciem                                  znieczulenia  pp.  

 –  D/4  –  Nie  mam  zdania  i  nie  zwracam  uwagi  na                                                        objętość  przetoczonych  płynów.  

PREWENCYJNE  NAWODNIENIE    

1500  ml  krystaloidów  Pomiar  RR  –  punkt  „0”  

 BLOKADA  CENTRALNA  

 

 

POMIAR  RR  co  2-­‐  3  min  

 

     KRYSTALOIDY    

 

Hipotensja  >  20%      

Hipotensja  do  20%     KRYSTALOIDY  

 Przyspieszony  wlew  krystaloidów  

 

Efedryna  5  –  10  mg  iv  

RR  –  hipotensja  >20%  

Efedryna  2-­‐    3  x    >  d  wstępna  

KOLOIDY  

RR  –  HIPOTENSJA  >  20%  

PYTANIE  

 Wysokoobjętościowy  prewencyjny  wlew  płynu    infuzyjnego.  

–  A/1  –  Jest  najskuteczniejszym  sposobem  prewencji  hipotensji  towarzyszącej  blokadom  centralnym.  

 –  B/2  –  Powoduje  sekrecję  przedsionkowego  peptydu  nafuretycznego  a  w  konsekwencji  nafurezę,  obniżenie  systemowego  oporu  naczyniowego  i  hipotensję.  

   –  C/3  –  Wyrównuje  niedobory  wynikające  z  przedoperacyjnego  głodzenia.  

–  D/4  –  powinien  być  rutynowo  stosowany  przed  każdym  zabiegiem  operacyjnym  niezależnie  od  rodzaju  znieczulenia.  

Utrata  500  ml  

C    6  P    2;  POŁOŻENIE  MIEDNICOWE,    STAN  PO  CC  ;    OBCIĄŻONY  WYWIAD  POŁOŻNICZY;  GDMG1;    NT  

500  NaCl  SP  +  500  HES  BO  

WSTĘPNA  PŁYNOTERAPIA  PRZED  ZNIECZULENIEM  

REGIONALNYM  

   

SÓD  154      

CHLOR    154  

REGULACJA  HOMEOSTAZY    PRZESTRZENI  WODNYCH  

 WAZOKONSTRYKCJA    RETENCJA  SODU  

   

 WAZODYLATACJA  UTRATA  SODU  

   

   

Wazopresyna.    

Układ    R-­‐A-­‐A.  

   

Endotelina.      

Progesteron    (kompensacja  nerkowa    zasadowicy  oddechowej    

–  retencja  sodu).      

Przedsionkowy    peptyd  natriuretyczny    

         

Adrenomedulina.        

<  NIECIĘŻARNE    CIĘŻARNE  

PŁYN    wlew  prewencyjny  

iv  ↑  Preload  

 ↑ANP    ↓E    

↓  COP  

NIEWIELKA    SKUTECZNOŚĆ  

 HIPOTENSJA  

OBRZĘK  PŁUC  

DYSKUSYJNA    ZASADNOŚĆ      PRELOAD  

↓COP  ↑CVP  

↑  ANP  

WAZODYLATACJA  ↓  RR  

↓  SYNTEZY  ENDOTELINY        WAZODYLATACJA  

↓  RR    

NATIUREZA  

↑  ANP  

KRYSTALOID  KOLOID    

IV  

21  Anesth  Analg  1996;83:299-­‐303  

 

                       PRELOAD  -­‐  krystaloidy  

MAP  

CI  

COP  !!!  

SVRI  !!!  

C    6  P    2;  POŁOŻENIE  MIEDNICOWE,    STAN  PO  CC  ;    OBCIĄŻONY  WYWIAD  POŁOŻNICZY;  GDMG1;    NT  

PŁYNOTERAPIA    

4500  ml  Na  –  557  Cl  –  477    

1000  ml  NaCl  

Przed  CC  154  Na  154  Cl  

1000  ml    PWE  CC  

141  Na  109  Cl  

1500  ml    PWEP  

211,5  Na  163,5  Cl  

1000  ml  GLU/NaCl  2:1  

51,3  Na  51,3  Cl  

KRYSTALOID  

BLOKADA  CENRTALNA  

E5-­‐10   E5-­‐10   E10-­‐20  BO  

KRYSTALOID  1500  ml   KOLOID  

NA  80%  

αβ  20%  

NA  80%  

αβ  20%  

αβ  20%   ↓RR  

RRconstans  

KRYSTALOID  1000  –  1500  ml  

•  KONWENCJONALNA  PŁYNOTERAPIA  WIĄŻE  SIĘ:    

–  z  większą  częstością  i  nasileniem  hipotensji,  

–  koniecznością  użycia  większych  dawek  efedryny  i  lub  fenylefryny,      –  większą  łączną  objętością  przetoczonych  płynów,        –  słabszym  efektem  hipertensyjnym.      

 •  NAJKORZYSTNIEJSZY  EFEKT  –  STABILNOŚĆ  HEMODYNAMICZNA  MATKI:    

–  Przetaczanie  krystaloidów  zbilansowanych    

•  bezpośrednio  przed  lub  równocześnie  z  wykonaniem  znieczulenia;    •  frakcjonowane  dawki  efedryny  i  /lub  fenylefryny  bezpośrednio  po  wykonaniu  blokady.  

POLSKIE WYTYCZNE OKOŁOOPERACYJNEGO LECZENIA PŁYNAMI

4

WstępOrganizm człowieka zawiera około 60-70% wody, której utrata istotnie zaburza podstawowe funkcje metaboliczne.

Podstawowe zapotrzebowanie na wodę w warunkach fizjologicznych wynosi około 2,5 litra na dobę i zależy w znacznej mierze od stanu klinicznego a także temperatury i wilgotności otoczenia. Wiele czynników zaburza jednak równowagę wodną ustroju prowadząc do ukrytych lub jawnych objawów odwodnienia. Jednym z nich jest bez wątpienia operacja i znieczulenie. W okresie okołooperacyjnym dorosły chory wymaga substytucji płynów dla zapewnienia prawidłowej objętości wewnątrznaczyniowej, poprawy perfuzji narządowej i dostarczenia tlenu do komórek oraz zapewnienia równowagi wodno-elektrolitowej. Prawidłowe leczenie płynami istotnie poprawia przebieg pooperacyjny i zmniejszenia liczbę pooperacyjnych powikłań [1-5]. Z kolei nadmierna podaż płynów w okresie okołooperacyjnym zwiększa ryzyko powikłań oraz przedłuża czas leczenia [4-8]. Niełatwo jest jednak prawidłowo oszacować zaburzenia wodne w okresie okołooperacyjnym. W olbrzymiej większości przypadków płynoterapia stanowi podstawową metodę wyrównania zaburzeń hemodynamicznych spowodowanych indukcją znieczulenia lub urazem chirurgicznym. Szybki wlew płynów zwiększa objętość wewnątrznaczyniową, poprawia perfuzję obwodową oraz ciśnienie tętnicze. Działanie to nie jest jednak obojętne dla organizmu. Znaczące zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej w okresie okołooperacyjnym sprzyja pozanaczyniowemu gromadzeniu wody prowadząc do obrzęków oraz wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego [9,10]. Dlatego też w każdym przypadku podawany płyn należy traktować jako lek z zależnymi od dawki objawami niepożądanymi. Optymalna objętość, skład i szybkość podawania płynów infuzyjnych powinna być zatem oparta na ocenie indywidualnych potrzeb chorego uwzględniającej trzy zasadnicze zasady: 1 – płynoterapia stosowana jest jedynie do korekcji ubytku objętości wewnątrznaczyniowej i zaburzeń dostarczenia tlenu, 2 – środki naczynio-skurczowe oraz naczynio-relaksacyjne powinny być stosowane w każdym przypadku wymagającym korekty napięcia naczyń tętniczych, 3 – leki o działaniu inotropowym powinny być stosowane w każdym przypadku wymagającym korekty pracy mięśnia sercowego po wcześniejszym uzupełnieniu objętości naczyniowej [11].

ŚM

IER

TE

LO

ŚĆ

OBJĘTOŚĆ PODAWANYCH PŁYNÓW

WŁAŚCIWENAWODNIENIE

ZWIĘKSZONERYZYKO:

hypoperfuzji, SIRS,zakażenia, MOF

ZWIĘKSZONERYZYKO:

uogólnionych obrzęków,niedrożności,

opóźnionego powrotuperystaltyki,

powikłań płucnych,niewydolności serca,

nadciśnienia

Ryc. 1. Zależność pomiędzy terapią płynami a ryzykiem wystąpienia powikłań w okresie okołooperacyjnym wg Bellamy MC oraz Bundgaadr-Nielsen i wsp [12,13] (modyfikacja własna)

Dziękuję  za  uwagę