( Small Volume Resuscitation ) HyperHAES - machala.info · Efektywna objętość krwi w naczyniach...

Resuscytacja płynowa małymi objętościami

( Small Volume Resuscitation )

HyperHAES

Resuscytacja płynowa małymi objętościami

( Small Volume Resuscitation )

HyperHAES

A n n a D u r k aA n n a D u r k a

Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi

Opiekun pracy: Dr hab. n. med. Waldemar Machała

Woda w organizmie człowieka -rozmieszczenie :

Woda w organizmie człowieka -rozmieszczenie :

C a ł k o w i t a w o d a u s t r o j uT B W ( T o t a l b l o o d w a t e r )

Płyn pozakomórkowyEFC ( Extracellular fluid )

Płyn śródkomórkowyIFC ( Intracellular fluid )

Płyn wewnątrznaczyniowyPV – Plasma Volume

Osocze

Płyn pozanaczyniowyISF – Interstitial fluidPłyn śródmiąższowy

Kobiety ~ 50 % m. c.

Mężczyżni ~ 60 % m. c.

Noworodki ~ 70 - 80 % m.c.

Dzieci ~ 75 % m.c.



Noworodki ~ 40 % m.c.

Dzieci ~ 27 % m.c.



Noworodki ~ 35 % m.c.

Dzieci ~ 48 % m.c.

Dorośli ~ 1,5 – 5 % m.c.

Dzieci ~ 5 % m.c.

Dorośli ~ 15 - 16 % m.c.

Dzieci ~ 22 % m.c.

Płyn przestrzeni transcelularnej„trzecia przestrzeń”

Płyn w jamie opłucnej,przewodzie pokarmowym,drogach żółciowych,drogach moczowych,płyn mózgowo – rdzeniowy,płyn komory oka

~ 2,4 % m.c.

3 – 4 l

12 – 14l

9 – 10 l

28 – 31,5 l

42 – 46l

Ciśnienie onkotyczne:

Całkowite ciśnienie wywierane przez

wszystkie białka osocza na aktywność wody

W 80% są za nie odpowiedzialne albuminy

25 – 28 mm Hg.

Krew człowieka - fizjologia:Krew człowieka - fizjologia:

Osmolalność / osmolarność krwi:

280 – 300 mOsmol / kg

290 – 300 mOsmol / l

Regulacja wodno - elektrolitowa:

Izotonia ( izoosmia )

Izojonia

Izohydria

Izowolemia

Ciśnienie koloidoosmotyczne ( COP ):

Ciśnienie osmotyczne wywierane przez

makrocząsteczki ( albuminy, globuliny,

fibrynogen) na nieprzepuszczalną dla nich

błonę ściany kapilar.

Ciśnienie osmotyczne białekosocza

Ciśnienie osmotyczne białek płynuśródmiąższowego

Utrzymanie prawidłowej objętościwewnątrznaczyniowej

>


Całkowita objętość krwi = osocze + erytrocyty

Osocze

(plazma)

~ 60 %

Erytrocyty

(hematokryt)

~ 40 %

~ 13 % całości płynów ustrojowych

u kobiet ~ 6,5 % m.c. = 65 ml / kg m. c.

u mężczyzn ~ 7,5 % m.c. = 75 ml / kg m. c.

u noworodków ~ 8,5 % m. c. = 80–85 ml / kg m.c.


Efektywna objętość krwi krążącej

zależna jest od wielkości rzutu serca i oporu naczyniowego

15%

85%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Krew krążąca w naczyniach

krwionośnych

Pozostała objętośćkrwi w naczyniachniskociśnieniowych~ 85%

Efektywna objętośćkrwi w naczyniachwysokociśnieniowych~ 15%

15%

85%

0%

20%

40%

60%

80%

100%


krwionośnych



15%

85%

0%

20%

40%

60%

80%

100%


krwionośnych




Zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej na skutek

zaburzenia stosunku pojemności łożyska naczyniowego

do objętości płynów zawartych w ich wnętrzu.

H i p o w o l e m i a :H i p o w o l e m i a :

D e f i n i c j a :

H i p o w o l e m i aH i p o w o l e m i a

H I P O W O L E M I A

B e z w z g l ę d n a W z g l ę d n a

Utrata płynów ustrojowych Nadmierny wzrost pojemności naczyń(vasodilatacja)

Znaczny wzrost oporów w układzieżylnym

Krwotok:

zewnętrzny,

wewnętrzny.

Oparzenie.

Odwodnienie pozakomórkowe ( hipotoniczne ).

Odwodnienie komórkowe ( hipertoniczne ).

Przesięki do „trzeciej przestrzeni”.

Ostre powikłania cukrzycy.

Utrata płynów przez nerki

– wzmożona diureza.

Hemodializa.

Hipowolemia bezwzględna – przyczyny :Hipowolemia bezwzględna – przyczyny :

Hipowolemia względna – przyczyny :Hipowolemia względna – przyczyny :

Blokada autonomicznego układu współczulnego:

znieczulenie zewnątrzoponowe,

znieczulenie podpajęczynówkowe.

Działanie leków blokujących receptory – adrenergiczne:

całkowicie (klonidyna),

częściowo (chlorpromazyna).

Działanie leków blokujących kanały wapniowe.

Blokada zwojów wegetatywnych.

Ciężka, ostra niewydolność nadnerczy.

Działanie leków rozszerzających naczynia żylne (opioidy, nitraty).

Reakcje anafilaktyczne (histamina).

Wstrząs septyczny.

Wstrząs neurogenny (rdzeniowy).

Odruch naczynioruchowy (błędny).

Długotrwałe unieruchomienie.

Wzrost oporów w układzie żylnym (ciąża, ucisk przez rozrost nowotworowy,

zakrzepica żylna).

Hipowolemia względna – przyczyny :Hipowolemia względna – przyczyny :

Przestrzeni pozakomórkowej

( objętości krwi)

Pobudzenie układuadrenergicznego RAA AVP ANP

ResorpcjaNa+ i H2Ow nerkach

Pobudzenieośrodka

pragnieniaResorpcja H2O

w nerkach

Przestrzeń pozakomórkowej

Hipowolemia – regulacja :Hipowolemia – regulacja :

Zagrażający życiu stan uogólnionego niedostatecznego przepływu

krwi przez tkanki ( hipoperfuzja ), który jest spowodowany utratą

płynu z łożyska naczyniowego.

Wstrząs hipowolemiczny:Wstrząs hipowolemiczny:

D e f i n i c j a :

P a t o f i z j o l o g i a :

W patofizjologii ostrej hipowolemii dominuje zmniejszenie

obciążenia wstępnego ( preload ).

Przywrócenie lub utrzymanie prawidłowej

równowagi wodno – elektrolitowej.

Zapewnienie prawidłowej funkcji

mikro– i makrokrążenia w celu

zapewnienia adekwatnego przepływu

narządowego.

Jest to jedyne celowe postępowanie

w przypadku ostrej hipowolemii.

Cele leczenia płynami:Cele leczenia płynami:

AD1

Slajd 14

AD1 aminy katecholowe podnoszą afterload, wiec sa przeciwwskazane w ostrej fazzie wstrząsu hipowolemicznego!!!Anna Durka; 2007-05-04

P ł y n y i n f u z y j n e :P ł y n y i n f u z y j n e :

K R Y S T A L O I D Y KREW I JEJ SKŁADOWEK O L O I D Y

Hipotoniczne:

Woda

Glukoza

Izotoniczne:

0,9% NaCl

Mleczan Ringera

PWE

Hipretoniczne:

0,75% NaCl

Stężona glukoza

Naturalne:

Albuminy ludzkie

Roztwory białek osocza

Świeżo mrożone osocze

Syntetyczne:

Dekstrany

Żelatyny

Skrobia hydroksyetylo –wana ( HES )

Koncentrat krwinekczerwonych ( KKCz )

Krew pełna zestabilizatorem

Osocze świeżomrożone ( FFP )

Albuminy ludzkie

P ł y n y i n f u z y j n e :P ł y n y i n f u z y j n e :

K R Y S T A L O I D Y KREW I JEJ SKŁADOWEK O L O I D Y

Slajd 16

AD13 KRYSTALOIDY:- moga swobodnie dyfundowac przez blone naczyn wlosowatych- tylko 1/3 podanej objetosci pozostaje w obrebie naczyn- stosuje sie je w celu:

> zapewnienia podstawowego zapotrzebowania na plyny Ich wada jest to, ze podczas wyrownywania strat krwi nalezy je podawac wstosunku 1:4 ( np dla wyrownania utraty 250 ml krwi podaje sie 1000 ml krystaloidow)

> wyrownywania niewielkich strat plynow> korygowania okreslonych zaburzen, np elektrolitowych

KOLOIDY:- Substancje wielkocząsteczkowe sluzace do zastepowania osocza oraz wyrownywania strat objetosci wewnatrznaczyniowej- powoduja wzrost cisnienia onkotycznego w naczyniach, a wiec maja zdolnosc wiazania odpowiedniej ilosci wody- w przeciewienstwie do krystaloidow nie moga swobodnie przechodzic przez blony naczyn wlosowatych, co powoduje, ze dluzej pozostaja wswietle naczyn krwionosnychAnna Durka; 2007-11-22

1984 rok – skuteczne próby leczenia wstrząsu

hipowolemicznego roztworami stężonych roztworów

krystaloidów w małych objętościach.

Roztwory hipertoniczne– Small Volume Resuscitation - historia :


Początki wdrażania terapii nazwanej

resuscytacją małymi objętościami

( SVR – Small Volume Resuscitation )

Obecnie stosowane preparaty roztworów

hipertonicznych, będących połączeniem

krystaloidów i koloidów:



HyperHAES, Fresenius, Niemcy

RescueFlow, Biophausia, Szwajcaria

HyperHAES – skład:HyperHAES – skład:

7,2% NaCl 6% HES ( 200/0,5 )

Roztwór

HIPERTONICZNY

Roztwór

IZOTONICZNY

Small Volume Resuscitation

4 ml/kg masy ciała = 250 ml

bolus => szybki wlew w ciągu 2–5 min.

Osmolarność: 2464 mOsm/l

HyperHAES wskazania:HyperHAES wskazania:

Medycyna ratunkowa:

Anestezjologia:

Intensywna terapia:

Wstępne leczenie pojedyncządawką ostrej hipowolemiii wstrząsu hipowolemicznego.

Płynoterapia okresuokołooperacyjnego w chirurgiinaczyniowej i kardiochirurgii.

U chorych ze zwiększonym ciśnieniem

śródczaszkowym, a także w leczeniu

oparzeń w ich wczesnej fazie.

Hipertoniczny roztwór NaCl szybko zwiększa objętość krwi krążącej

poprzez przesunięcie płynu z przestrzeni zewnątrznaczyniowej do

wewnątrznaczyniowej.

7,2% NaCl zawarty w preparacie HyperHAES odpowiada za

uruchomienie mechanizmu szybkiego przesunięcie endogennego

płynu.

Obecny w roztworze koloid wiąże wodę, co zapewnia długotrwały

efekt objętościowy.

HyperHAES – mechanizm działania:HyperHAES – mechanizm działania:

Woda endogenna jest mobilizowana głównie z obszaru erytrocytów

i komórek endotelium naczyń:


gwałtownie zwiększa się objętość krwi

krążącej ( 3 – 4 x objętość przetoczona ),

poprzez odwodnienie komórek endotelium

poprawia się przepływ w mikrokrążeniu

i tym samym zwiększa się podaż tlenu

do tkanek.

Osmolarności przestrzeni pozakomórkowej

Rozszerzeniearterioli

Kurczliwościmięśnia

sercowego

Mobilizacja H2Oz komórek

Rzutu serca


Objętości przestrzeniśródmiąższowej i

wewnątrznaczyniowej

Podaży tlenu do tkanek

Poprawa hemodynamiki następuje dzięki:


zwiększeniu objętości krwi krążącej,

bezpośredni efekt rozszerzający naczynia w krążeniu

systemowym i płucnym,

poprawę powrotu żylnego,

wzrost kurczliwości mięśnia sercowego.

HyperHAES – zasady dawkowania:HyperHAES – zasady dawkowania:

HyperHAES powinien być stosowany w pojedynczym wstrzyknięciu

dożylnym (bolus) lub w infuzji ciśnieniowej - pełna dawka w ciągu

2 do 5 minut.

Nie zaleca się powtarzania infuzji.

Mimo że osmolarność preparatu

HyperHAES jest bardzo duża,

może być on podawany do

żyły obwodowej.

Jeżeli zabezpieczony jest dostęp,

zaleca się podawanie preparatu

do żył centralnych, jednak

nie jest to konieczne.

HyperHAES – sposób podawania:HyperHAES – sposób podawania:

HyperHAES – korzyści terapeutyczne:HyperHAES – korzyści terapeutyczne:

Natychmiastowe zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i rzutu

serca, przy zmniejszeniu obwodowych oporów naczyniowych,

Momentalne zwiększenie przepływu w mikrokrążeniu

Zmniejszenie niekorzystnych następstw niedokrwienia

i reperfuzji,

Zwiększenie diurezy wynikające z polepszenia perfuzji

narządowej,

Podwyższenie wskaźnika przeżywalności.


Kreimeier i Messmer - badania eksperymentalne i kliniczne


HyperHAES - 250 ml

Przyrost objętości krwi włożysku naczyniowym

C z a s w m i n u t a c h

Wzro

st

ob

jętoś

ci

pły

nó

wwłożys

ku

na

czyn

iow

ym

Hydroksyetyloskrobia ulega rozszczepieniu enzymatycznemu przez

alfa-amylazy, co prowadzi do powstania oligosacharydów i polisacharydów

o różnych masach cząsteczkowych.

Po 30 minutach chlorek sodu jest

rozmieszczony w całej przestrzeni

pozakomórkowej.

Drogi eliminacji hydroksyetyloskrobii :

nerki.

może być usuwana przez diafiltrację, ale nie przez dializę.

Okres półtrwania ( T ½ ) hydroksyetyloskrobii (HES 200/0,5) wynosi

około 4 godzin i jest ściśle powiązany ze stopniem niewydolności nerek.

HyperHAES – farmakokinetyka:HyperHAES – farmakokinetyka:

Stwierdzona nadwrażliwość na hydroksyetyloskrobię

Hiperwolemia

Niewyrównana zastoinowa niewydolność serca

Ciężka niewydolność wątroby

Stwierdzone zaburzenia hemostazy

Niewydolność nerek z bezmoczem

Koniec ciąży (poród)

Hiperosmolarność

Odwodnienie

Ciężka hipernatremia lub hiponatremia

Ciężka hiperchloremia lub hipochloremia.

HyperHAES – przeciwwskazania:HyperHAES – przeciwwskazania:

Łączne stosowanie z heparyną może przedłużyć czas krwawienia.

Aktywność amylazy trzustkowej w surowicy może być podwyższona

w czasie podawania hydroksyetyloskrobii, zakłócając diagnostykę

zapalenia trzustki.

HyperHAES – interakcje:HyperHAES – interakcje:

Reakcje anafilaktoidalne

Tak jak w przypadku wszystkich innych sztucznych koloidów.

Od zwykłej wysypki skórnej do wystąpienia zaburzeń krążenia, wstrząsu,

skurczu oskrzeli i zatrzymania akcji serca (w bardzo rzadkich przypadkach).

Reakcje ze strony układu oddechowego

Mimo że zazwyczaj o słabym nasileniu, mogą jednak być ciężkie

i zagrażające życiu, jeśli wystąpi obrzęk płuc o niesercowym podłożu,

skurcz oskrzeli i zatrzymanie oddechu.

Niezbędna jest uważna obserwacja pacjenta i natychmiastowy dostęp do

odpowiednich środków do resuscytacji krążeniowo - oddechowej.

HyperHAES – działania niepożądane:HyperHAES – działania niepożądane:


Reakcje ze strony układu sercowo-naczyniowego

Bradykardia i tachykardia - mają zazwyczaj niewielkie nasilenie,

mogą jednak być ciężkie i zagrażające życiu w przypadku

wystąpienia obrzęku płuc, rzadziej spadku ciśnienia krwi z

późniejszym zatrzymaniem akcji serca.

Przemijający spadek ciśnienia tętniczego krwi

- wynik poszerzenia łożyska naczyniowego

Niewydolność lewokomorowa serca

Nadciśnienie płucne

u pacjentów bez

wyraźnego wstrząsu

hipowolemicznego .


Miejscowe reakcje nietolerancji

zakrzepowe zapalenie żył,

zakrzepica żylna po podaniu obwodowym

Reakcje ze strony układu nerwowego

Uważa się, że możliwe jest wystąpienie działań niepożądanych związanych

z hipertonicznością roztworu, jak mielinoliza w centralnym obszarze mostu,

krwawienie do mózgu (pęknięcie żył oponowych) spowodowane odpowiednio

odwodnieniem i gwałtownym kurczeniem się tkanki

Zaburzenia metaboliczne

Hipernatremia

Hiperchloremia

Odwodnienie

Stosowanie u dzieci

Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania preparatu HyperHAES

u dzieci.

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Nie zachodzi konieczność modyfikowania dawki u osób w podeszłym wieku.

Stosowanie u kobiet w ciąży i podczas laktacji

Brak badań klinicznych.

Preparat nie powinien być podawany kobietom w czasie porodu w celu

zapobieżenia spadkowi ciśnienia wywołanemu przez znieczulenie nadoponowe,

ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej lub

anafilaktoidalnej u matki.

Nie wiadomo, czy hydroksyetyloskrobia jest wydzielana do mleka kobiecego,

ale uważa się, że nie występuje zagrożenie z powodu niewielkiej ilości

hydroksyetyloskrobii podawanej z tym produktem.

HyperHAES – pacjenci „szczególni”:HyperHAES – pacjenci „szczególni”:

„Zasady postępowania w wybranych stanach

klinicznych u dorosłych i u dzieci powinny ułatwić

wybór płynoterapii zwłaszcza w stanach nagłych.”

Dr hab. n. med. Grażyna Durek

W n i o s k i . . .W n i o s k i . . .

P Y T A N I A ?P Y T A N I A ?

D z i ę k u j ę z a u w a g ę !D z i ę k u j ę z a u w a g ę !

( Small Volume Resuscitation ) HyperHAES - machala.info · Efektywna objętość krwi w naczyniach...

Documents

Transcript of ( Small Volume Resuscitation ) HyperHAES - machala.info · Efektywna objętość krwi w naczyniach...