MEDYCZNE

ZESZYTY

NAUKOWE Uczelni Warszawskiej

im. Marii Skłodowskiej-Curie

1/2017

RADA NAUKOWA Katarzyna ANTOSIK, Katarzyna BOCHEŃSKA-WŁOSTOWSKA, Dorota CIANCIARA, Hanna GÓRSKA-WARSEWICZ, Wojciech KOLANOWSKI, Marta KRASNY, Kornel KRASNY, Vladimir KRCMERY, Elżbieta KRZĘCIO-NIECZYPORUK, Walery NOWIKOW, Eduard A. STACHOW-SKIJ, Gregory SĘDEK, Maciej SŁODKOWSKI, Wanda STANKIEWICZ-SZYMCZAK, Lucjan SZPONAR, Edyta SZYMAŃSKA, Sylwia SZYMAŃSKA, Daniel ŚLĘZAK, Jerzy REYMOND

ZESPÓŁ REDAKCYJNY / KOLEGIUM REDAKCYJNE

Jarosław WYSOCKI – Redaktor Naczelny (jaroslaw.wysocki@uwmsc.pl), Małgorzata DAWIDOW-SKA – zastępca Redaktora Naczelnego (malgorzata.dawidowska@uwmsc.pl), Przemysław ŻURATYŃ-SKI – zastępca Redaktora Naczelnego (przemyslaw.zuratynski@uwmsc.pl), Anna OPALIŃSKA – sekretarz redakcji

REDAKTORZY TEMATYCZNI Mirosława BOROWA (pielęgniarstwo, anestezjologia i intensywna terapia); Małgorzata DAWIDOW-SKA (pielęgniarstwo, zarządzenie w ochronie zdrowia, jakość usług medycznych); Urszula DURLAK (wychowanie zdrowotne i promocja zdrowia); Barbara KOWALEWSKA-KANTECKA (pediatria); Maria JAKUBOWSKA-NAJNIGIER (kardiologia); Klaudiusz NADOLNY (ratownictwo medyczne, powiadamianie ratunkowe, legislacja w zakresie systemu PRM, zarządzanie kryzysowe); Bogusław NAJNIGIER (chirurgia ogólna); Monika MISTERSKA (prawo); Edward STANOWSKI (onkologia, chirurgia onkologiczna); Agnieszka SERAFIN (pielęgniarstwo, kardiologia); Lucjan SZPONAR (żywie-nie człowieka); Daniel ŚLĘZAK (ratownictwo medyczne, zdrowie publiczne); Przemysław ŻURA-TYŃSKI (ratownictwo medyczne, pielęgniarstwo)

REDAKTORZY STATYSTYCZNI Brunon GÓRECKI, Tadeusz MIŁOSZ

REDAKTORZY JĘZYKOWI Robert BARTOSZEWICZ (j. rosyjski, j. ukraiński); Katarzyna BOCHEŃSKA-WŁOSTOWSKA (j. polski); Janina BRUDNY (j. angielski); Małgorzata CZAPLEJEWICZ-KOŁODZIŃSKA (j. angiel-ski)

REDAKTOR TECHNICZNY Adam POLKOWSKI, apolkowski@vp.pl

DRUK I OPRAWA SOWA Sp. z o.o., Ul. Hrubieszowska 6a, 01-209 Warszawa, tel./fax /22/ 431 81 50, e-mail: sowa-druk@sowadruk.pl

WYDAWCA Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie, 00-136 Warszawa, Plac Żelaznej Bramy 10

tel. /22/ 814 37 78, fax /22/ 675 88 66; e-mail: zeszytynaukowe@uwmsc.pl

© Copyright by Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie Wersja papierowa pisma jest wersją pierwotną. Nakład 50 egzemplarzy

Spis treści / Contents

Spis treści / Contents ........................................................................................ 3

Angelika SOĆKO ........................................................................................................................ 5

Stany nagłe u kobiet w ciąży. Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego

Emergencies in pregnant women. Proceedings of the Medical Rescue Team

Martyna KANIA ....................................................................................................................... 21

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych

The role of nutrition and lifestyle in the prevention of cancer

Marcin ORYBKIEWICZ ........................................................................................................ 49

Nagłe zatrzymanie krążenia u poszkodowanego w wypadku komunikacyjnym − postępowanie zespołu ratownictwa medycznego

Sudden cardiac arrest in victims of a traffic accident − investigation team of medical rescue

Dominika MACHOWSKA ..................................................................................................... 91

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego

A patient with traumatic cranio - cerebral work paramedic

Wioletta ZAWADKA ............................................................................................................ 133

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta

Premedical first aid in police work

Bartłomiej WÓJCIK ............................................................................................................... 179

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego

Abdominal trauma patients medical rescue teams

Sylwia KOCIELNIK .............................................................................................................. 219

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii

Disposal of medical rescue teams in emergency health emergency in otolaryngology

Recenzenci Medycznych Zeszytów Naukowych Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie / Reviewers of Scientific Journals .................. 249

MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m . M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e

Nr 1 / 2017

[s. 5-20]

ISSN 2553-3048

Angelika SOĆKO

Stany nagłe u kobiet w ciąży. Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego

Skrót pracy dyplomowej napisanej w Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie

pod kierunkiem prof. dr hab. Jarosława Wysockiego

Wprowadzenie

Zawód ratownika medycznego wymaga odpowiedzialności i przemyślanego

działania. Jest to jedna z bardzo wymagających profesji. Ratownicy medyczni styka-

ją się na co dzień z różnymi schorzeniami, w których powinni wykazać się profe-

sjonalną wiedzą, a także odpowiednim wdrożeniem czynności medycznych, aby

w stanach nagłych ratować życie ludzkie. Zespoły ratownictwa medycznego nie-

jednokrotnie wzywane są do chorób z dziedziny położnictwa. Chorób tych jest

bardzo wiele, lecz tylko wybrane zostały omówione.

Celem pracy jest omówienie stanów nagłych u kobiet w ciąży, a także postępo-

wania ratownika medycznego w czasie prowadzenia medycznych czynności ratun-

kowych.

Praca ma charakter poglądowy, oparta jest na dostępnej literaturze, jak również

czasopismach stanowiących wymianę poglądów i doświadczeń między jednostkami

Stany nagłe u kobiet w ciąży. Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego 6

ratownictwa medycznego. W pracy ujęte zostały definicje, objawy, różnicowanie,

a także postępowanie ratownicze. Praca składa się z dwóch rozdziałów.

Zmiany zachodzące w organizmie kobiety w okresie ciąży

W organizmie kobiety dochodzi także do znaczących zmian anatomicznych i fi-

zjologicznych, pozwalających przygotować ciało kobiety do porodu. Podczas ciąży

jednym z najbardziej zmieniających się narządów jest macica. Narząd ten pod ko-

niec ciąży waży do 1000 g (macica nieciężarna – 50 g), a jego pojemność sięga 5

litrów. Powiększenie macicy widoczne jest bardziej w okolicy dna tego narządu.

Badanie palpacyjne na powłokach brzusznych można wykonać po dwunastym

tygodniu ciąży. W pierwszych miesiącach ciąży ściana mięśniowa ulega pogrubie-

niu, jednak w okresie okołoporodowym zauważa się stopniowe jej zwężenie.

Zwiększa się przepływ krwi przez macicę, dochodząc do 450-600 ml/minutę. Nie-

które kobiety mogą odczuwać ucisk lub lekkie pociąganie w jamie brzusznej. Towa-

rzyszyć może także uporczywy ból. W okresie ciąży występują skurcze macicy,

które są wyczuwalne już w pierwszym trymestrze ciąży. W pierwszym trymestrze

ciąży szyjka macicy ulega zmianie. Wpływ progesteronu powoduje, że staje się ona

elastyczna, miękka i zasiniona. Te symptomy można zaliczyć do rozpoznania ciąży.

Gdy dojdzie do zapłodnienia, odcięty zostaje kanał szyjki, aby zapobiec zakażeniu

z pochwy. Dzieję się to wtedy, gdy z szyjki macicy wypływa gęsty śluz. Płynna

wydzielina po porodzie zostaje wydalona, może jej towarzyszyć niewielkie krwa-

wienie. W czasie trwania ciąży owulacja jest zatrzymana, jednak jajniki ulegają po-

większeniu. Srom i pochwa ulegają rozpulchnieniu i przekrwieniu. Zwiększenie

przepływu krwi sprawić może, iż srom zmienia barwę na ciemniejszy i niebieskawy.

Jest to objaw Chadwicka. Objaw ten jest niegroźny, ustępuje zwykle po porodzie.

Wydzielina pochwowa staję się gęsta i wydalana w większych ilościach.

W okresie ciąży dochodzi do znacznej produkcji progesteronu i estrogenu

w wyniku czego dochodzi do rozwoju tkanki gruczołowej. Rozmiar piersi zwiększa

się już po ośmiu tygodniach ciąży, gdzie na ich powierzchni można zauważyć na-

czynia żylne. Powiększają się także brodawki sutkowe wraz z ich otoczkami, które

w następstwie zwiększonej ilości pigmentacji delikatnie ciemnieją. Podczas gdy

Angelika SOĆKO 7

piersi ulegają powiększeniu, zaobserwować można rozstępy skórne. Już od szesna-

stego tygodnia ciąży pojawić się może siara, tzw. wydzielina, która występuje na

powierzchni sutkowej.

Jedną z głównych zmian zachodzących w układzie krążenia jest wzrost objętości

krwi krążącej. Całkowita objętość krwi zwiększa się średnio o 30-50%. U kobiet

o drobnej budowie ciała może wzrastać o 20%, podczas gdy u otyłych nawet

o 100% [4]. Od dwudziestego tygodnia ciąży liczba krwinek czerwonych wzrasta

o 20%. Ilość erytrocytów jest mniejsza niż w przypadku osocza, stąd spada wartość

stężenia białka z 15 g/dl na 12 g/dl. Masa krwinek białych wzrasta o 3,5 G/l.

W czasie ciąży spada liczba trombocytów, tak zwanych płytek krwi. Jednak że

tempo ich produkcji rośnie, wyrównuje to zwiększoną prężność i pobór. Stężenie

czynników krzepnięcia: I, VII, VIII, IX, X, XI wzrasta, zaś czynnik stabilizujący

fibrynę podczas porodu obniża się o 50%. Hormony takie jak estrogeny i progeste-

ron działają relaksacyjnie na naczynia. Powodują spadek napięcia i wzrost podatno-

ści ścian naczyń. Zwiększa się pojemność łożyskowa i krążenie maciczno-

łożyskowe. Ciśnienie tętnicze pomiędzy dwunastym a dwudziestym szóstym tygo-

dniem ciąży obniża się: ciśnienie skurczowe o 5-11 milimetra słupa rtęci, natomiast

rozkurczowe o 10-15 milimetra. Czynność serca wzrasta o 10-18 uderzeń na minu-

tę, rośnie także objętość wyrzutowa i pojemność minutowa serca. Obserwowane

często wzmożenie głośności tonów serca, jak i późnoskurczowe lub wyrzutowe

szmery zanikają po urodzeniu dziecka. Serce ulega powiększeniu, tym samym wi-

doczna jest różnica w masie serca, a także w jego unaczynieniu. Ucisk macicy na

żyłę główną dolną i żyłę biodrową wspólną powoduje znaczny wzrost ciśnienia

żylnego w kończynach dolnych, usposabiając do powstawania lub powiększenia się

już istniejących żylaków.

Od 22 do 24 tygodnia ciąży można zauważyć zmiany w układzie oddechowym.

Mają one charakter adaptacyjny do intensywnie wzrastającego zapotrzebowania na

tlen. Obserwuje się zwiększenie objętości oddechowej o 35-50%, zwiększenie po-

jemności wydechowej płuc o 4-5%, wzrost wentylacji pęcherzykowej płuc o 65%,

Stany nagłe u kobiet w ciąży. Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego 8

spadek pojemności zalegającej o 20%, spadek rezerwowej objętości wydechowej

o 20%, wzrost objętości minutowej płuc o 26%.

W układzie pokarmowym dochodzi do znacznych zmian utrzymujących się

w ciągu całego okresu ciąży. W jamie ustnej u kobiet dochodzi do krwawienia

z dziąseł, stanu zapalnego przyzębia, na skutek wzrostu liczby estrogenów, które

prowadzą do przerostu naczyń krwionośnych w dziąsłach. Zauważa się również

częste wydzielanie śliny o charakterze kwaśnym, prowadzące do próchnicy zębów.

W żołądku wytwarzany jest kwas solny, którego produkcja jest zazwyczaj nadmier-

na, lecz zdarza się jego niedobór. Deficyt kwasu solnego w żołądku może powo-

dować niedokrwistość. W żołądku zachodzą zmiany takie jak wzrost ciśnienia

i opóźnienie jego wypróżniania. Stwarza to niebezpieczeństwo zwłaszcza wtedy,

kiedy kobieta przyjmuje pozycję stojącą, gdyż może to spowodować wymioty

i zachłyśnięcie się treścią żołądkową. W ciąży dochodzi do znacznej produkcji żółci

i cholesterolu, co w konsekwencji prowadzi do wytwarzania się kamieni żółcio-

wych. Bardzo ważną zmianą jest upośledzenie perystaltyki jelit.

Także nerki stają przed koniecznością wzrostu aktywności. W drugim trymestrze

ciąży u kobiet możemy zauważyć wzrost przepływu krwi przez nerki do 800

ml/min (u kobiety nie ciężarnej ok. 600 ml). Hormony takie jak ACTH, wazopre-

syna, aldosteron, kortyzol, somatotropina łożyskowa, tyroksyna powodują wzrost

filtracji kłębuszkowej w ciąży o 50 % [4]. Można obserwować białkomocz, do 200-

300 mg/dobę.

W okresie ciąży zwiększa się dodatni bilans azotowy, a także masa krwinek bia-

łych we krwi. Stężenie albumin spada, zaś ilość globulin zwiększa się. Poziom zapo-

trzebowania glukozy przez matkę zostaje zmniejszony dla odpowiedniego rozwija-

nia się płodu. W ciąży dochodzi także do przejściowej insulinooporności, manife-

stującej się u niektórych kobiet jako cukrzyca ciążowa.

Wybrane stany nagłego pogorszenia zdrowia u kobiet w ciąży. Postępo-

wanie zespołu ratownictwa medycznego

Do stanów nagłego zagrożenia zdrowia/życia dochodzi w ciąży z kilku głów-

nych przyczyn. Zostaną one omówione poniżej.

Angelika SOĆKO 9

Ciąża ektopowa, zwana ciążą pozamaciczną, występuje w sytuacji, kiedy po za-

płodnieniu dochodzi do zagnieżdżenia komórki jajowej poza jamą macicy. Dotyczy

ona przede wszystkim jajowodu (ok. 92% przypadków). Może występować jako

bańkowa, cieśniowa, śródścienna. Inne lokalizacje: jajnikowa, szyjkowa, czy

brzuszna, występują rzadko [17].

Rycina 1. Potencjalne lokalizacje ciąży pozamacicznej [6]

Objawami które występują w tej patologii ciąży są bóle podbrzusza, a także

krwawienie z dróg rodnych. Powyższe objawy występują jedynie u ok. 45% kobiet

i pojawiają się ok. 6 tygodnia ciąży [20]. U 50-55% kobiet wyczuwalny jest guz

w okolicy przydatków podczas szybkiego badania urazowego. Nieswoistość obja-

wów klinicznych i czynników ryzyka utrudnia rozpoznanie na podstawie obrazu

klinicznego. Ciąża ektopowa może dawać podobne dolegliwości jak prawidłowo

rozwijająca się ciąża wewnątrzmaciczna, poronienie czy inne schorzenia gastroente-

rologiczne [1]. Odwarstwienie łożyska w przebiegu ciąży pozamacicznej to stan

nagły, w którym dochodzi do niewydolności krążenia na skutek utraty dużej ilości

krwi przez drogi rodne kobiety ciężarnej.

Stany nagłe u kobiet w ciąży. Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego 10

Jedną z podstawowych czynności jakie wykonuje Zespół Ratownictwa Medycz-

nego jest zebranie wywiadu od rodziny, świadków, bądź kobiety, która potrzebuje

natychmiastowej pomocy. Wykonywany jest pomiar podstawowych parametrów

życiowych takich jak tętno, ciśnienie, temperatura, saturacja. Niekiedy wymagana

jest tlenoterapia, aby wyrównać saturację krwi. Następnie zakłada się kaniulę do

żyły o szerokim świetle i podawane są płyny. W razie widocznego krwotoku

z pochwy należy jak najszybciej wytamponować pochwę. Konieczne jest także

przyłożenie zimnego kompresu na podbrzusze. Pacjentkę przekładamy na desce

ratunkowej, układając ją na lewym boku z rotacją 15-30 stopni, równocześnie

wkładając wałek pod miednicę. Taka pozycja ułożenia chroni pacjentkę przed

uciśnięciem żyły głównej dolnej.

Krwawienia przedporodowe występują najczęściej po 24 tygodniu ciąży.

Krwotoki w drugiej połowie ciąży dotyczą 4% ciężarnych i najczęściej są one zwią-

zane z nieprawidłowościami dotyczącymi łożyska. Ponad połowę przypadków

stanowią łożysko przodujące (22%) oraz przedwczesne oddzielanie łożyska prawi-

dłowo umiejscowionego (31%) [6]. Łożyskiem przodującym nazywa się łożysko

zagnieżdżone w obrębie dolnego odcinka macicy, znajdujące się ponad ujściem

wewnętrznym szyjki macicy lub bezpośredniej jego okolicy [4]. Według WHO

w 2012 roku około 10% ciąż było powikłanych krwotokami, a 28% zgonów kobiet

związanych z ciążą było wynikiem tego powikłania [14]. Czynnikami ryzyka wystę-

pującymi w łożysku przodującym jest wielorodność, późny wiek zajścia w ciąże,

wady płodu, przebyte cięcie cesarskie, a także palenie papierosów. Typowe są bez-

bolesne, niewielkie krwawienia z dróg rodnych. Łożysko przodujące należy różni-

cować z następującymi schorzeniami takimi jak przedwczesne oddzielanie łożyska

umiejscowionego prawidłowo, pęknięcie macicy, ciąża szyjkowa, zmiany nowotwo-

rowe szyjki macicy, polip szyjkowy, nadżerka, pęknięcie żylaka pochwy.

Przyczyny bezpośrednie wystąpienia przedwczesnego odklejenia łożyska to ło-

żyskowe zmiany naczyniowe, zwiększone ciśnienie tętnicze, zmiany morfologiczne,

występowanie mięśniaków podśluzówkowych, wady w budowie macicy, urazy

w okolicy brzucha, ucisk na żyłę główną dolną, wypływ dużej ilości płynu owo-

Angelika SOĆKO 11

dniowego, nagłe obkurczenie macicy, niewłaściwa dieta i palenie tytoniu. Przyczyny

pośrednie wystąpienia tego schorzenia to zwiększone ciśnienie w ciąży, choroby

związane z nerkami i układem krążenia. Objawy występujące w przedwczesnym

odklejeniu łożyska zgłaszane przez pacjenta to bóle brzucha, wzmożone napięcie

macicy, krwawienia.

Istotne punkty wywiadu to oszacowanie ilości utraconej krwi, ustalenie koloru

krwi (ciemna, bądź jasna krew), a także wystąpienie śluzowych upławów. Ważne

znaczenie mają dolegliwości bólowe brzucha lub ich brak, gdyż pozwalają zróżni-

cować łożysko przodujące z przedwczesnym odklejaniem łożyska (Tabela 1). Nale-

ży pamiętać, że odklejenie łożyska nie musi przebiegać z krwawieniem.

Tabela 1. Różnice między przedwczesnym odklejaniem łożyska a łożyskiem

przodującym [18]

Objawy Przedwczesne

odklejanie łożyska Łożysko przodujące

Różnice krwawienia

Początkowo wewnętrzne

Później zaś zewnętrzne

Zawsze krwawienie

Zewnętrzne

Krew ciemna Krew jasna

Pierwsze krwawienie

mierne lub obfite

Pierwsze krwawienie

skąpe

Podczas skurczu

Krwawienie się zmniejsza

Wzrost krwawienia

w czasie skurczu

Po pęknięciu błon

śluzowych krwawienie

zwykle utrzymuje się

Zmniejszenie krwawienia

po pęknięciu błon

płodowych

Stany nagłe u kobiet w ciąży. Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego 12

Rycina 2. Łożysko przodujące [18]

Łożysko przodujące jest bezpośrednim zagrożeniem życia kobiety, jak również

dziecka. W pierwszej kolejności oceniamy stan ogólny, to znaczy mierzymy para-

metry życiowe (ciśnienie tętnicze, tętno, czynność serca, temperaturę ciała).. Zakła-

damy dwa duże wkłucia dożylne o szerokim świetle i przetaczamy płyny. Podłą-

czamy pacjentkę pod maskę tlenową ze 100% tlenem i ustawiamy przepływ do 12

l/minutę. Jeśli pacjentka wchodzi we wstrząs hipowolemiczny należy ułożyć pa-

cjentkę w pozycji płaskiej na lewym boku i niezwłocznie transportować do najbliż-

szego szpitala karetką na sygnale.

W przypadku przedwczesnego odklejania się łożyska należy rozważać szyb-

kie ukończenie porodu, gdyż ten stan może zagrażać życiu pacjentki jak i płodu.

W postępowaniu ratowniczym należy monitorować stan ogólny pacjentki (ciśnienie

tętnicze, tętno, temperatura, saturacja) jak również płodu (tętno). W międzyczasie

Angelika SOĆKO 13

zakładamy kaniule dożylną o szerokim świetle najlepiej wenflon o rozmiarze 18 G

aby uzupełniać płyny: krystaloidy, koloidy. Tlenoterapia też jest bardzo ważnym

elementem leczenia, ponieważ pomaga uspokoić pacjentkę. Podajemy tlen przez

wąsy tlenowe o przepływie 3l/minutę. W czasie gdy badana jest kobieta ciężarna,

należy przejrzeć historię choroby od ginekologa wraz z przeprowadzeniem wywia-

du. Następnie układamy kobietę na desce z rotacją na lewy bok podkładając wałek

pod miednicę, aby uniknąć uciśnięcia na tętnice główną dolną. Transportujemy

pacjentkę do najbliższego szpitala.

Nadciśnienie tętnicze jest częstą spotykane u kobiet ciężarnych W ciągu roku

choruje na nią około 30 tysięcy kobiet w Polsce. Zalecane jest, aby na każdej wizy-

cie kontrolnej u ginekologa mierzyć ciśnienie tętnicze krwi, gdyż wysokie pomiary

mogą przekładać się niekorzystnie na stan pacjentki, a także nieprawidłowy rozwój

ciąży. Pomiar ciśnienia ma na celu zdiagnozowanie, czy u kobiety przed zajściem

w ciąże istniało podwyższone ciśnienie. W prawidłowo rozwijającej się ciąży ci-

śnienie tętnicze zwykle jest obniżone o 10-15 mm/Hg. Do II trymestru stan ten

utrzymuje się. W III trymestrze ciśnienie powoli powraca do fizjologicznego po-

miaru sprzed okresu ciąży.

Podział nadciśnienia:

• PIH − Ciśnienie indukowane ciążą. Wzrost ciśnienia tętniczego obserwo-

wanego w II trymestrze ciąży, ustępuje po porodzie bez pojawiającego się

białkomoczu.

• PPH − Przewlekłe Nadciśnienie. Występuje wtedy, kiedy wzrost ciśnienia

zauważalny jest w okresie ciąży i nie ustępuje po porodzie. Ciśnienie skur-

czowe sięga powyżej 140, a rozkurczowe powyżej 90.

• rzucawka i stan przedrzucawkowy z białkomoczem.

• stan przedrzucawkowy nałożony na nadciśnienie tętnicze.

Stan przedrzucawkowy czy rzucawka, a także zespół HELLP to ciężkie

powikłania ciąży. Wiążą się one z różnymi ciężkimi następstwami, które zagrażają

kobiecie jak i jej dziecku. Choroby te występują zazwyczaj w ostatnim trymestrze

ciąży i ze względu na ich powikłania są stanem bezpośredniego zagrożenia życia.

Stany nagłe u kobiet w ciąży. Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego 14

Rzucawka jest definiowana jako wystąpienie napadu drgawek toniczno-

klonicznych, śpiączki lub obu tych objawów jednocześnie u pacjentek ze stanem

przedrzucawkowym [4]. Występujący białkomocz wraz z nadciśnieniem tętniczym

zaliczamy do głównych objawów stanu przedrzucawkowego. Innymi towarzyszą-

cymi dolegliwościami są między innymi ból w nadbrzuszu, bóle głowy, zaburzenia

świadomości, zaburzenia widzenia, nudności, obrzęki występujące na twarzy, koń-

czynach górnych i dolnych. Do czynników ryzyka należy wymienić przewlekłe

nadciśnienie tętnicze, duża waga ciała, cukrzyca, młody wiek zajścia w ciąże. Inny-

mi czynnikami ryzyka są obrzęki płodu, zakażenia dróg żółciowych, cukrzyca oraz

wielopłodowa ciąża.

Zespół HELLP (ang. hemolysis, elevated liver tests, low platelets) jest to niedo-

krwistość hemolityczna naczyń włosowatych związana z uszkodzeniem śródbłon-

ka, odkładaniem depozytów fibryny w naczyniach krwionośnych, dysfunkcją wą-

troby oraz aktywacją i zużyciem płytek krwi [15,20]. Zespół HELLP występuje

w około 0,1-1% wszystkich ciąż, a także u 10-20% ciężarnych, u których rozpo-

znano stan przedrzucawkowy. Choroba najczęściej dotyczy młodych kobiet

[15,20]. Objawy tego stanu występują szczególnie w okresie między 27 a 36 tygo-

dniem ciąży, nasilając się po porodzie u około 25% kobiet.

Objawy zespołu HELLP to:

• intensywny ból w prawym nadbrzuszu,

• nudności, wymioty,

• ból głowy,

• obrzęki,

• nadciśnienie,

• białkomocz.

Chorobę ta można różnicować z zespołem hemolityczno- mocznicowym,

ostrym stłuczeniem wątroby, samoistna plamicą płytkową, zespołem antyfosfolipi-

dowym.

W postępowaniu możemy wyróżnić wywiad SAMPLE, który przeprowadzany

jest ze świadkiem na miejscu zdarzenia. Dokonywana jest ocena wg schematu AB-

Angelika SOĆKO 15

CDE, gdzie mierzone zostały podstawowe parametry życiowe pacjentki takie jak

ciśnienie tętnicze, tętno matki i płodu, oddech, saturacja krwi tętniczej, badanie

serca, temperatura ciała. Wykonywana jest także ocena świadomości w skali AVPU

i skali Glasgow. Podczas przeprowadzania dalszych badań ważnym elementem jest

podanie 100% tlenu przez maskę tlenową (12l/minutę) oraz założenie wkłucia

w prawa kończynę górną w dół łokciowy, wybieramy wenflon o szerokim świetle,

rozmiar 18 G, podajemy płyny infuzyjne. Najlepszym wyborem jest podaż koloi-

dów, bądź krystaloidów. Wskazane jest, jeśli sprawdzona zostanie książeczka pro-

wadzona przez kobietę w okresie ciąży. Aby dobrze zdiagnozować chorobę należy

wykonać także badania neurologiczne, aby wykluczyć inne schorzenia, jak i te,

których kobieta mogła doznać po wystąpieniu drgawek. Gdy rozpoznane zostanie

schorzenie, należy niezwłocznie podać 4g siarczanu magnezu w ciągu 5-10 minut w

postaci dożylnej w bolusie. Najlepszym rozwiązaniem w stanach nagłych u kobiet

ciężarnych jest jak najszybszy transport do szpitala, który posiada oddział położni-

czy. Pacjentka układana jest na lewym boku podczas transportu. Dotyczy to kobiet,

które znajdują się po 20 tygodniu ciąży i służy to temu, aby chronić żyłę główną

dolną przed uciskiem.

Wstrząs jest sytuacją, w której dochodzi do dysproporcji między zapotrzebo-

waniem a dostarczaniem tlenu do tkanek, co prowadzi do dysfunkcji organizmu.

Przyczyną wystąpienia wstrząsu jest spadek krwi krążącej w organizmie, wzrost

pojemności łożyska naczyniowego, a także niewystarczająca siła tłocząca mięsień

sercowy. Możemy wyróżnić kilka odmian wstrząsu. Pierwszy z nich to hipowole-

miczny, którego cechuje znaczny ubytek krwi lub ubytek innych płynów ustrojo-

wych w organizmie. Wstrząs septyczny uwarunkowany wieloczynnikowo, spowo-

dowany uszkodzeniem wielu narządów przez bakterie, wirusy, grzyby i pasożyty.

Kolejnym jest wstrząs anafilaktyczny, zwany anafilaksją. Występuje on wtedy, gdy

dochodzi do uogólnionej reakcji antygen-przeciwciało. Występuje u osób uczulo-

nych na określony antygen. Wstrząs kardiogenny spowodowany jest niewydolno-

ścią mięśnia sercowego. Najrzadszą formą jest wstrząs neurogenny. Przyczyną

wstrząsu jest nagła dysfunkcja rdzenia kręgowego i zanik nerwowej regulacji auto-

Stany nagłe u kobiet w ciąży. Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego 16

nomicznej. Wstrząs możemy także podzielić na dwie fazy: skompensowany i nie-

skompensowany. Wstrząs skompensowany cechuje się przyspieszoną pracą serca,

zaś w nieskompensowanym praca serca jest zwolniona. Na dodatek występuje

spadek ciśnienia tętniczego, połączonego z przemianą materii beztlenowej z kwasi-

cą metaboliczną. W wywiadzie przeprowadzonym z pacjentem występować mogą

takie dolegliwości jak zawroty i bóle głowy, zmęczenie, osłabienie i apatia. Z ob-

serwacji pacjenta można wymienić takie objawy jak bladość powłok skórnych,

wzmożona potliwość, pobudzenie.

Wstrząs krwotoczny zwany jest także wstrząsem hipowolemicznym. Przyczyną

jest duża utrata krwi lub płynów ustrojowych. Schorzeniami, w których występuje

krwawienie to między innymi łożysko przodujące, przedwczesne odklejanie się

łożyska a także pęknięcie macicy. Podczas obfitych krwawień może nastąpić

wstrząs, w którym dochodzi do niedostatecznej perfuzji tkankowej prowadzącej do

znaczącego spadku dostarczanego tlenu, a także substancji odżywczych.

Objawy wstrząsu możemy podzielić na cztery etapy w zależności od ubytku

krwi. W przypadku gdy ubytek krwi sięga 10-20% skóra staje się blada, zimna

i spocona. Występuje przyspieszenie tętna i uczucie pragnienia. Spadek ciśnienia

tętniczego obserwowany jest jeśli nastąpi utrata krwi w granicy od 20 do 40%.

Utrata blisko połowy krwi powoduje u osoby niepokój, osoba staje się pobudzona.

Dojść może do utraty przytomności, a także do zapaści krążeniowo oddechowej.

Badanie kobiety ciężarnej oraz jej stabilizacja jest istotną częścią opieki w czasie

wstrząsu. Podczas badania zwracamy uwagę na przyczynę, która doprowadziła do

tak ciężkiego stanu. Po ocenie miejsca zdarzenia i ocenie bezpieczeństwa własnego

dokonujemy oceny wstępnej, w której skład wchodzi ocena ABCDE, stanu świa-

domości AVPU, wrażenie ogólne poszkodowanej, a także przeprowadzamy skalę

Glasgow. Następnie wykonujemy wstępne badanie urazowe ITLS. Sprawdzamy

skąd u ciężarnej kobiety wystąpiła utrata krwi lub płynu ustrojowego. Oceniamy

czy krwawienie nie pochodzi z dróg rodnych pacjentki. Jeśli wystąpiło krwawienie

z dróg rodnych, należy to krwawienie jak najszybciej zaopatrzyć, nakładając dużą

ilość jałowych gazików na krwawiące miejsce. Następnie należy nałożyć chłodny

Angelika SOĆKO 17

okład na podbrzusze i poinformować pacjentkę o skrzyżowaniu nóg. Wszystkie

czynności wykonywane na miejscu zdarzenia mają poprawić stan matki i jej płodu.

Ratownik medyczny opiekuje się dwoma pacjentami. Najważniejsze dla płodu jest

odpowiednie postępowanie z matką. Należy niezwłocznie podać tlen w dawce

12l/minutę przez zastosowanie maski z workiem rezerwuarowym. Założyć wkłucie

dożylne w prawy dół łokciowy i rozpocząć płynoterapię. Zastosować można płyn

wieloelektrolitowy 250ml w czasie drogi do szpitala. W międzyczasie należy moni-

torować stan pacjentki, ponieważ u kobiety występują zmiany dotyczące anatomii

jak i fizjologii, które utrudniają ocenę parametrów życiowych. U kobiety należy

wykonać pomiar ciśnienia tętniczego, tętna, saturacji, temperatury, pomiar ilości

oddechów na minutę a także właściwym badaniem będzie wykonanie EKG. Pa-

cjentce należy zapewnić komfort termiczny, okryć kocem termoizolacyjnym, złotą

strona na zewnątrz. Ważne jest uspokojenie pacjentki. Kobietę ciężarną należy jak

najszybciej przetransportować karetką na sygnale do odpowiedniego szpitala, po-

siadającego oddział położniczy i ginekologiczny. Transport pacjentki wykonuje się

na materacu próżniowym z rotacją na lewym boku. Modyfikacja ta jest szczególna

u kobiet po 20 tygodniu ciąży.

Piśmiennictwo

[1] Barnhart, MD., M.S.C.E. Kurt T. Ectopic Pregnancy. N Engl J Med. 2009.

[2] Binikowski Z. Nadciśnienie tętnicze podczas ciąży, Wyd. Via Medica,

Gdańsk 1997.

[3] Bręborowicz G, Markwitz W, Gaca M, Conservative management of pla-

centa previa complicated by abnormal placentation, 2013.

[4] Bręborowicz G. Położnictwo i Ginekologia. Wydawnictwo Lekarskie

PZWL. Warszawa 2010.

[5] Bręborowicz G. Klinika Perinatologii I Ginekologii „Ciąża ektopowa :

Rozpoznanie, Różnicowanie i Postępowanie z Pacjentką”. UM Poznań

2014.

Stany nagłe u kobiet w ciąży. Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego 18

[6] Bręborowicz G, Sobieszczyk S, Słomko Z. Krwotoki w drugiej połowie

ciąży. W: Bręborowicz G.Red. Ciąża wysokiego ryzyka. OWN. Poznań

2010.

[7] Budowa miednicy, blog,,Mów mi położna” 18.04.2014, http://mow-mi-

polozna.uchwycone-chwile.pl/2014/04/18/ [dostęp online 10.01.2017].

[8] Dmoch-Gajzlerska E., Woollard M., Hinshaw K.. “ Stany naglące w położ-

nictwie”. Wydawnictwo lekarskie PZWL 2011.

[9] Cifkova R., Czarnecka D., Kawecka-Jaszcz K.: Nadciśnienie tętnicze a cią-

ża. Choroby serca i naczyń. Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 2005.

[10] Gaszyński W. Intensywna terapia i wybrane zagadnienia medycyny ratun-

kowej. Repetytorium, PZWL, Warszawa 2008.

[11] Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ. Interventions for tubal ectopic pregnancy.

Cochrane Database Syst Rev. 2007.

[12] Jakiel G., Robak-chołubek D., Tkaczuk-Włach J. „ Ciąża ektopowa” Prze-

gląd menopauzalny. Wydawnictwo Termedica 2006.

[13] John Emory Campbel. International Trauma Life Support. Ratownictwo

przedszpitalne w urazach . Wydawnictwo Medycyna praktyczna, Kraków

2015.

[14] Khan K.S., Wojdyla D., Say L. WHO analysis of causes of maternal death: a

systematic review . 2006.

[15] Lee N.M., Brady C.W. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol .

2009.

[16] Lokalizacja ciąży pozamacicznej,. „Ebrzuszek.info”, http://www.e-

brzuszek.info/ciaza-pozamaciczna-ekotopowa/, 2016 [dostęp online

10.01.2017].

[17] Luciano A, Roy G, Solima E. Ectopic pregnancy from surgical emergency

to medical management. Ann N Y Acad Sci. 2001.

[18] Łożysko przodujące, opracowanie własne na podstawie bloga „ net mama”,

http://www.netmama.pl/magazyn/porod/komplikacje-podczas-

porodu/lozysko-przodujace-co-robic/ [dostęp online 10.01.2017].

Angelika SOĆKO 19

[19] Mavrelos D, Nicks H, Jamil A. Efficacy and safety of a clinical protocol for

expectant management of selected women diagnosed with a tubal ectopic

pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013.

[20] Pawłowska M., Halota W., Olczak A. Problemy hepatologiczne kobiet cię-

żarnych. Katedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK, Bydgoszcz,

Polska. 2002.

[21] Poniedziałek-Czajkowska E, Leszczyńska-Gorzelak B, Szymula D i wsp.

Zespół HELLP – rozpoznanie i postępowanie. Klin Perinatol Ginekol

2005.

[22] Przedwczesne odklejanie łozyska. Krwiak poza łożyskiem, http:// docplay-

er.pl/8184594-1991-2008-z-powodu-krwotoku-zmarly-w-polsce-184-

pacjentki-co-stanowi-29-2-zgonow-matek-z-bezposrednich-przyczyn-

polozniczych.html, 2016 [dostęp online 10.01.2017].

[23] Przestrzenie i płaszczyzny miednicy mniejszej. Blog „Mów mi położna”

http://mow-mi-polozna.uchwycone-chwile.pl/2014/04/18/ [dostęp online

12.12.2016].

[24] Robinson B, Grobman W. Effectiveness of timing strategies for delivery of

individuals with placenta previa and accreta. Obstet. Gynecol. 2010.

[25] Świderski S. Typy miednic kobiecych, http://slideplayer.pl/slide/410088/

[dostęp online 10.01.2017].

[26] Sibai B., Stella C. Diagnosis and management of atypi-cal preeclampsia-

eclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000.

[27] Szczepaniak-Chicheł L., Bręborowicz G., Tykarski. A.: Leczenie nadciśnie-

nia tętniczego u kobiet w ciąży. Nadciśnienie tętnicze. 2006.

[28] Wielgoś M. Pomiary miednicy większej, http://starynkiewicza.pl/wp-

content/uploads/2012/12/POR%C3%93D-FIZJOLOGICZNY.pdf [do-

stęp online 20.10.2016].

[29] Zdjęcie łożyska przodującego, https://forum.parenting.pl/noworodki-i-

niemowlaki/2907459,lutoweczki-2014,35,%202016 [dostęp online 10.01.

2017]

Stany nagłe u kobiet w ciąży. Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego 20

Streszczenie

Słowa kluczowe: patologia ciąży, stany zagrożenia życia, postępowanie Zespołu Ratownictwa

Medycznego

Patologie w przebiegu ciąży mogą prowadzić do stanów zagrożenia życia matki i płodu. Na-

leżą do nich: stan przedrzucawkowy i rzucawka porodowa, cukrzyca ciążowa, zespół HELLP,

krwawienia z powodu wad łożyska czy ektopowej lokalizacji płodu. W pracy omówiono powyż-

sze patologie, krótko charakteryzując ich symptomatologię oraz zagrożenia wynikającego dla

zdrowia i/lub życia matki i płodu. Szczegółowo omówiono zasady postępowania Zespołu Ra-

townictwa Medycznego.

Emergencies in pregnant women. Proceedings of the Medical Rescue Team

Summary

Key words: pathology of pregnancy, life-threatening behavior Medical Rescue Team

Pathologies during pregnancy can lead to life-threatening maternal and fetal. These include pre-

eclampsia and eclampsia in labor, gestational diabetes, HELLP syndrome, bleeding due to defects

in the bearings or ectopic location of the fetus. The paper discusses these pathologies, briefly charac-

terizing their symptomatology and the threat posed to health and / or life of the mother and the

fetus. Details the rules of procedure of the Medical Rescue Team.

MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m . M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e

Nr 1 / 2017

[s. 21-48]

ISSN 2553-3048

Martyna KANIA

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych

Skrót pracy dyplomowej napisanej w Uniwersytecie Przyrodniczo-Humanistycznym w Siedlcach

pod kierunkiem prof. dr hab. Jarosława Wysockiego

Wprowadzenie

Zaraz po chorobach serca, nowotwory są drugą z głównych przyczyn zgonów.

Według WHO liczbę zachorowań na nowotwory można zmniejszyć aż o 2/3 po-

przez modyfikację stylu życia. Niestety, ale specyficznym problemem dla naszego

kraju jest niska skuteczność leczenia, otóż jak wykazują statystyki zaledwie 30%

ludzi chorych na raka udaje się wyleczyć. Taka niska skuteczność leczenia spowo-

dowana jest przede wszystkim niechęcią Polaków do zgłaszania się na badania

profilaktyczne, większość Polaków zgłasza się do onkologa, gdy rak jest już

w bardzo zaawansowanym stadium, wtedy leczenie jest trudniejsze, a szanse na

całkowite wyleczenie niezwykle niskie. Niejednokrotnie to strach sprawia, że ludzie

unikają wczesnej diagnostyki. Ponadto na skutek niedostatecznej, jak i nieskutecz-

nej edukacji społeczeństwa Polacy nie wierzą w skuteczność leczenia onkologicz-

nego i nie stosują w praktyce zaleceń zdrowego stylu życia. Dlatego też tak wielce

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych 22

ważnym zadaniem dla onkologów oraz epidemiologów jest edukacja zdrowotna

społeczeństwa i stopniowe zmienianie powszechnie panujących przekonań. Z kolei

zmianie przekonań powinno pomóc „wychodzenie specjalistów w teren, np. po-

przez organizowanie festynów zdrowotnych, czy chociażby organizowanie spotkań

w zakładach pracy, szkołach, kołach gospodyń wiejskich o tematyce zdrowego

stylu życia i wczesnej profilaktyki nowotworowej. Ponadto istotnym elementem

„oswajania lęku przed rakiem” są także „dni drzwi otwartych” organizowane np.

przez Polskie Towarzystwo Unii Onkologii od ośmiu lat w całej Polsce, gdzie pod-

czas tych lutowych akcji każdy może przyjść i zobaczyć szpital onkologiczny, po-

rozmawiać ze specjalistami, a co najważniejsze przebadać się.

Dzieje rozpoznawania i leczenia nowotworów

460-370 p.ne. Hipokrates z Kos używał nazwy rak, 53 p.n.e.– n.e. tej nazwy

używał Aulus Cornelius Celsus, oraz ok. 625-690 Paweł z Eginy, następnie w latach

980-1037 nazwa ta została rozpropagowana przez perskiego, zaś według innych

źródeł tadżycko-arabskiego, lekarza Ibn Sinę, który znany był jako Awicenna Jed-

nakże nazywano tak wszystkie rozrosty złośliwe, z kolei Hipokrates używał okre-

ślenia „karkinoi” wobec twardych guzów, które przeciwstawiał miękkim („na-

brzmienia” – co z wyrazu łacińskiego brzmi oedema). Nowatorskim podejściem do

powyższego zagadnienia okazała się postać Celusa, a mianowicie w przeciwieństwie

do Hipokratesa, który w ogóle nie zalecał prób leczenia tych guzów, wskazywał on,

że twarde guzy wymagają usunięcia chirurgicznego. W/w Paweł z Eginy etymolo-

gię tego słowa opisuje następująco: „Rak pojawia się w każdej części ciała (...), ale

szczególnie często w piersiach kobiet [...] i ulega owrzodzeniu. Żyły wokół są wy-

pełnione i napięte niczym odnóża zwierzęcia zwanego krabem, i stąd choroba

wzięła swą nazwę. Ale niektórzy powiadają, że jest ona tak nazywana dlatego, że

przytwierdza się do części ciała, którą zawładnie tak uporczywie, jak to czyni krab”

Powracając do osoby Hipokratesa to w podobny sposób opisywał on wygląd skóry

sutka w zaawansowanych przypadkach tego schorzenia. A mianowicie pisał on, iż

płaskie, z reguły okrągłe zagłębienie, którę później jest owrzodzeniem z promieni-

ście odchodzącymi bruzdami przypomina zarówno kształtem, jak i wielkością roz-

Martyna KANIA 23

powszechnione w Morzu Śródziemnym kraby (z rodzin Cancridae - z gr. słowa

καραβοι /karaboi/, jednakże nie należy ich mylić z rakami rzecznymi rodzaju Asca-

tus, ponieważ ich głowotułów oraz przednie odnóża są wydłużone i tym samym

mało przypominają wyglądem cechy raka sutka). Francuski chirurg Ambroise Paré,

który żył w latach 1516-1590, w jednym z rozdziałów swego dzieła zamieścił rysu-

nek tego rodzaju kraba. Dopiero w 1865 roku niemiecki chirurg Karl Thiersch

nadał współczesne znaczenie tego słowa, tzn. złośliwej choroby nowotworowej,

która wywodzi się z tkanki nabłonkowej. Otóż ustalił on wraz z niemieckim pato-

logiem Heinrichem Wilhelmem von Waldeyer-Hartzem, że raki składają się z

dwóch element tj. złośliweg, który pochodzi z nabłonka oraz niezłośliwego pod-

ścieliska z tkanki łącznej. Zdecydowanie prezentowali oni odmienny pogląd od

ówczesnego autorytetu w patologii Rudolfa Virchowa. Virchow, który żył w latach

1821–1902, uważał, że rak jest rozrostem tkanek zarodkowych.

Dopiero w 1910 roku amerykański patolog J. C. Rubin przedstawił, jak również

wprowadził koncepcję raka „zaczynającego się”, angielskie słowo to incipient car-

cinoma, a łacińskie carcinoma incipiens, na przykładzie raka macicy. Dwa lata

później tj. w 1912 roku podobne poglądy przedstawili niemieccy autorzy J. Schot-

tlander i F. Kermauner.

W 1928 roku austryjacko-amerykański ginekolog Walter Schiller przedstawił

współczesną nazwę raka przedinwazyjnego na przykładzie płaskonabłonkowego

raka szyjki macicy, z łacińskiego carcinoma praeinvasivum, oraz jego definicję.

Otóż wg. tejże definicji jest to rozrost atypowy bez przekraczania błony podstaw-

nej nabłonka, zaś obecnie w literaturze naukowej powszechnie używaną nazwą dla

tego stanu, która nie dotyczy jedynie szyjki macicy, jest określenie carcinoma in

situ, co dosłownie oznacza „rak lokalny”. W 1932 roku amerykański patolog Albert

Domofon-Broders użył takiej nazwy w odniesieniu do raków skóry. Nazwę tę

zaczęto zastępować skrótem „CIS”, zaś w obecnie obowiązujących klasyfikacjach

TNM oznaczeniem „pTis”.

Bardzo często w tłumaczeniach angielsko-polskich i odwrotnie, można się spo-

tkać z niewłaściwym przyporządkowaniem angielskiego słowa "cancer" do polskie-

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych 24

go wyrazu rak. Z fachowego punktu widzenia jest to błędne tłumaczenie, albowiem

angielskie słowo „cancer” jest pojęciem bardziej ogólnym i oznacza „nowotwór

złośliwy”, czyli jest tu mowa o wszystkich ich rodzajach, takich jak: mięsaki, glejaki,

chłoniaki w tym także raki. Dlatego też poprawne tłumaczenie na jęz. angielski

słowa „rak” w rozumieniu złośliwego rozrostu tkanek nabłonkowych jest wyraz

„carcinoma”.

Z rakiem lekarze walczyli już od antyku, przede wszystkim rak piersi był dla nich

szczególnym wyzwaniem. Od Herodota dowiadujemy się, iż królowa Persji – Atos-

sa, żona Dariusza I była piękną i bogatą kobietą, a jej rodzina panowała

w imperium, które rozciągało się od Bułgarii aż do Indii. Wiodła zatem życie, jak

z bajki, do chwili, gdy na jej piersi zaczął się rozrastać guzek, który wywoływał

u niej lęk. Ukrywała go możliwie długo, do chwili, gdy zaczął on krwawić i ropieć.

Z jego opowieści dowiadujemy się także, iż znalazł się wśród niewolników lekarz –

Demokedes – i dzięki jego leczeniu, jak donosi Herodot, Atossa została uzdrowio-

na. Był to pierwszy przypadek opisu efektywnego leczenia, chociaż choroba znana

była już o wiele wcześniej, a mianowicie już od ok dwóch tysiący lat. Dowiadujemy

się tego z zapisków Imhotepa, był on egipskim lekarzem, który w traktacie me-

dycznym w 2625 roku p.n.e. opisał aż 48 przypadków chorób i ich leczenia, do-

kładnie opisal przypadki zaczynające się od ropnia do złamania czaszki, tylko w 45

przypadku był małomówny, a chodziło w nim o „wybrzuszenie z mas piersi”, jak

napisał – „skutecznej terapii nie ma”.

Definicja nowotworu

Zdaniem J. Indyjskiego jest niemożliwością podanie definicji nowotworu, albo-

wiem nie znane są bezpośrednie przyczyny występowania, ani istoty zmian, które

prowadzą do powstania tego rodzaju schorzenia. Jednakże znane są liczne cechy

budowy, jak i rozwoju nowotworu pozwalające zbudować charakterystykę opisową.

Czytamy u niego także, że każdy nowotwór należy do tkanek ustroju „i zbudowany

jest na wzór odpowiednich tkanek zarodkowych, regeneracyjnych lub rozrosto-

wych.” Zaś cechą charakterystyczną nowotworu jest jego rozrastanie się poza „gra-

nice potrzebne do prawidłowego funkcjonowania komórki lub tkanki, z której jest

Martyna KANIA 25

zbudowany, tworząc guz, narośl, owrzodzenia, naciek. Każda tkanka nowotworowa

przejawia szkodliwy wpływ na ustrój: ogólny, przez ucisk na otoczenie, wreszcie

przez przerzuty - doprowadzając do wyniszczenia ustroju.

Z kolei według poglądów A. Gallanta dowiadujemy się, iż zapewne powodem

powstawania nowotworu jest utrata dotychczasowych właściwości przez pewne

grupy komórek, które wchodzą w skład takich, czy też innych i które, rozdzielają

się w szybkim tempie. Początkowo, owe zmiany są niewielkie, dlatego tez chory nie

odczuwa żadnych dolegliwości, dopiero chwili, gdy nowotwór osiągnie już znaczne

rozmiary, ujawnia się poprzez nagłe ataki niewyobrażalnego bólu i upośledzeniem

funkcjonowania organów już przez niego zaatakowanych.

Powszechnie używana jest też inna definicja, która charakteryzuje nowotwór, ja-

ko: „złożony proces patologiczny przebiegający w komórce prawidłowej, która

przestaje podlegać normalnym mechanizmom kontrolującym wzrost i różnicowa-

nie komórek.” Powyższa definicja mówi nam o tym, iż nowotwór początkowo

następuje w miejscu pierwotnej zmiany, potem dochodzi do naciekania otaczają-

cych tkanek, aż wreszcie do przemieszczania i namnażania się zmienionych komó-

rek w miejscach odległych, czyli mogą powstawać tzw. przerzuty. Nazwa „rak”,

która jest potocznie używana, przylgnęła do wszystkich nowotworów złośliwych

dlatego, iż wśród nich właśnie raki stanowią 90% przypadków.

Patologia nowotworów

Nowotwór to zmiana chorobowa, w której komórki organizmu dzielą się w nie-

kontrolowany sposób, a komórki powstałe w wyniku tych podziałów nie różnicują

się na normalne komórki tworzące poszczególne części organizmu. Gdy geny ko-

dujące białka uczestniczące w cyklu komórkowym, czyli protoonkogeny i antyon-

kogeny ulegają mutacjom wówczas dochodzi do utraty kontroli nad podziałami.

Z kolei mutacje te, zaburzają, bądź też całkowicie uniemożliwiają komórce odbie-

ranie sygnałów z organizmu oraz odpowiednie reagowanie na nie; istotne jest rów-

nież to, iż u osób z rodzinną skłonnością do nowotworów część tych mutacji jest

dziedziczona. Antyonkogen − czyli gen supresorowy hamuje procesy proliferacji

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych 26

komórkowej i stabilizuje procesy, które utrzymuje stabilność genetyczną komórki,

do genów tych zalicza się następujące geny:

– TP53;

– RB1;

– BRCA1 i BRCA2;

– APC i wiele innych.

Dla komórki prawidłowe działanie w/w genów ma wyjątkowe znaczenie,

zwłaszcza w momencie, gdy przechodzi przez poszczególne fazy cyklu komórko-

wego. Podstawową i jedną z najważniejszych funkcji antyonkogenu jest zapobiega-

nie rozwojowi choroby nowotworowej i są nazywane supresorami nowotworowy-

mi np. P53 czy RB1, czyli białko retinoblastomy.

Z kolei protoonkogen, co z języka greckiego oznacza pierwszy, pierwotny, jest

genem obecnym w prawidłowo zbudowanej oraz funkcjonującej komórce, jest on

zdolny do wyzwolenia procesu transformacji nowotworowej, jeśli w wyniku mutacji

przekształci się on w onkogen, czyli gen nowotworu. Powyższe zjawisko może

nastąpić w wyniku translokacji chromosomalnej lub amplifikacji genu, czyli jego

wielokrotnego skopiowania. Onkogeny są genami, które dominują, co z kolei ozna-

cza, że wystarczy jeden zmutowany, aby ujawniło się działanie onkogenne, jednak-

że geny te rzadko warunkują dziedziczne postacie nowotworów, raczej związane

one są z mutacjami somatycznymi. Do onkogenów zalicza się następujące geny:

SIS, HST, RET, erb A, N-myc, Fos, Abl, H-RAS.

Podsumowując powyższy proces przekształcenia protoonkogenu w onkogen

nazywamy ontogenezą, z języka angielskiego oncogenesis, a jest to proces, który

prowadzi do powstania nowotworu. Zachodzi on na poziomie DNA w postaci

mutacji pojedynczych genów, mutacji chromosomalnych, takich jak: amplifikacje,

delecje i translokacje, zmian ekspresji genów np. w wyniku metyzacji, albo też

w wyniku włączenia do genomu genów wirusa onkogennego. Duży wpływ na ten

proces mają czynniki karcynogenne fizyczne, chemiczne, bądź biologiczne, które

swoim wpływem na organizm mogą wyzwolić proces transformacji nowotworowej,

a to z kolei prowadzi do postępowania procesu chorobowego:

Martyna KANIA 27

Karcynogeny fizyczne są to:

– Promieniowanie jonizujące;

– Promieniowanie UV.

Z kolei karcynogeny chemiczne to:

– Arsen (nowotwór wątroby i oskrzeli);

– Azbest (oskrzela);

– Benzen (białaczki);

– Nikiel (oskrzela i zatoki przynosowe);

– Alkohol (jama ustna, przełyk i krtań)

Zaś wśród karcynogenów biologicznych zalicza się przede wszystkim:

– Wirus HIV – sam on w sobie nie jest wirusem onkogennym, jednakże

zwiększa ryzyko wystąpienia różnych nowotworów z powodu obniżenia

odporności organizmu;

– Schistosoma haematobium – zwiększa ryzyko nowotworu pęcherza mo-

czowego;

– Helicobacter pylori – prawdopodobnie zwiększa ryzyko powstania chłonia-

ka żołądka z komórek B;

– HPV (ludzki wirus brodawczaka) nowotwór szyjki macicy, sromu, prącia.

Kancerogeneza jest skomplikowanym procesem, który z reguły zajmuje lata,

otóż szacuje się, że aż 80% przypadków jest spowodowanych zadziałaniem czynni-

ka zewnętrznego, czy np. rakotwórczych substancji chemicznych. Do całego pro-

cesu mogą również predysponować pewne skłonności genetyczne, które dzielone

są na silne i słabe; pierwsze z nich to wrodzone zespoły nieprawidłowości znacznie

zwiększające szanse zachorowania, nawet do 100%, zaś drugie to pozostałe osob-

nicze „tło genetyczne”, które powstaje na skutek dziedziczenia od przodków ge-

nów mniej czy też bardziej dających szansę na chorobę, choć całkowicie nie można

jednak powiedzieć, że nowotwór jest dziedziczną chorobą genetyczną.

Czy to z przyczyn zewnętrznych, czy z powodu też predyspozycji genetycznych

kancerogeneza dzieli się na poszczególne etapy, a mianowicie inicjacja, promocja

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych 28

i progresja Inicjacja − jest to pojedyncza mutacja w komórce, czyli tzw. błąd

w kodzie genetycznym, otóż komórka jest wyposażona w wyrafinowane systemy

wykrywania, jak i ponadto naprawy mutacji o ogromnej skuteczności. Zatem jeśli

jest to możliwe, to DNA zostaje naprawione, w przeciwnym przypadku komórka

uruchamia szereg procesów, które prowadzą do jej śmierci. Zdarzają się również

i takie sytuacje, w których zmieniony kod genetyczny pozostaje niezauważony,

bądź komórka nie wchodzi w cykl apoptozy, czyli tzw. zaprogramowanej śmierci.

Mutacja w DNA nie jest taka sama dla wszystkich typów nowotworów, chociaż

w wielu może być podobna i dotyczyć może różnych genów. Jeśli mutacja zaszła

w obrębie genów odpowiedzialnych za cykl komórkowy, może to prowadzić do

powstania nowotworu, jest to jednak zależne od kolejnego etapu jakim jest promo-

cja.

W czasie drugiej fazy, czyli tzw. promocji − następuje zarówno zwiększenie

tempa zmian w komórce, pogorszenia jej funkcji, jak i niestabilności genomu. Biał-

ka komórki przestają spełniać właściwe funkcje, takie jak np. jak reperacja DNA,

co wówczas doprowadza do dalszych niekontrolowanych mutacji. W konsekwencji

czego powstaje populacja nowych komórek, a genom, czyli cały garnitur genów

danej osoby, staje się już niestabilny. To wszystko powoduje, że powstaje tzw.

carcinoma in situ; wykryta na tym etapie zmiana jest jeszcze niegroźna, ponieważ

daje ona jeszcze szansę na całkowite wyleczenie poprzez jej usunięcie. W przeciw-

nym przypadku dochodzi niestety do jej zezłośliwienia.

Ostatni, tj. trzeci etap to progresja i tworzenie przerzutów − a jest ona zaawan-

sowanym i niezwykle trudnym zjawiskiem, gdyż rosnący guz wytwarza substancje

powodujące wzrost w jego obrębie naczyń krwionośnych zaopatrujących go w tlen

i substancje odżywcze. Nieustające mutacje prowadzą do powstania coraz to no-

wych rodzajów komórek, a poprzez proces selekcji wybierane są z kolei te, które

mają największą zdolność do przetrwania. Z biegiem czasu komórki oddziela-

ją się od tzw. macierzy tkankowej, czyli od swojego podłoża, następnie zaczynają

one naciekać tkanki położone w ich otoczeniu, a w późniejszym stadium zaawan-

sowania choroby, atakują już węzły chłonne, a nawet odległe narządy.

Martyna KANIA 29

Najnowsze badania udowodniły teorię, iż tylko część komórek w obrębie guza

się dzieli, są to tzw. nowotworowe komórki macierzyste, co z kolei może doprowa-

dzić do tego, że owe najnowsze dane wpłyną na sposób leczenia i postępowania

w przyszłości.

Faza progresji i tworzenia przerzutów jest nieodwracalna i trwać może od kilku

miesięcy do kliku lat.

Komórki nowotworowe posiadają zatem kilka charakterystycznych cech przed-

stawionych na powszechnie znanym schemacie (ryc. nr 1).

Rycina 1. Charakterystyczne cechy komórek nowotworowych

Powyżej przedstawione etapy powstawania choroby nowotworowej amerykański

badacz raka T. Colin Campbell z Uniwersytetu Cornella porównał ze wzrostem

chwastów; otóż inicjacja to moment, w którym nasionko dostaje się do gleby, pro-

gresja jest to z kolei etap, w którym roślina rośnie w sposób niekontrolowany

i rozprzestrzenia się na grządce z kwiatami, aż wreszcie zarasta ścieżki w ogrodzie,

stając się chwastem co porównuje do progresji .

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych 30

W 1889 roku angielski chirurg Stephen Paget porównał ten proces do siewu

w glebie, otóż komórka nowotworowa bądź nowotwór są zależne od substancji

odżywczych tak samo jak rośliny; dlatego tak olbrzymią rolę odgrywa nasz co-

dzienny jadłospis i nawyki żywieniowe, albowiem produkty, które spożywamy,

mogą być pożywką dla raka albo hamować jego rozwój.

Niezwykle istotne jest to, iż pomiędzy powstaniem raka, a widocznym rozwojem

guzów nowotworowych mogą upłynąć lata, przebieg tych trzech faz rozwoju no-

wotworu ma różną długość i może w bardzo zróżnicowany sposób zależeć od

wpływów zewnętrznych, między innymi od odżywiania, co dokładniej zostanie

omówione poniżej.

Czynniki kancerogenne w żywności i otoczeniu człowieka

Choć nad wynalezieniem skutecznego lekarstwa na raka pracują od dekad naj-

większe koncerny farmaceutyczne na świecie, to choroba wciąż zabija w wielkiej

skali; rocznie umiera na nią prawie 600 tys. ludzi, czyli o 50% więcej niż w 1971 r.,

kiedy zaczęła się światowa walka z rakiem.

Według danych Amerykańskiego Stowarzyszenia ds. Raka najwyżej 5% ze

wszystkich odmian raka to choroby dziedziczne: „Większość rodzajów raka nie

wynika z odziedziczonych genów, ale z uszkodzeń genów następujących podczas

życia człowieka”. W/w danych najważniejszą przyczyną jest codzienny styl życia.

Należy zatem zadać sobie podstawowe pytanie, a mianowicie dlaczego tak się

dzieje? Otóż nie ma prostej odpowiedzi na pytanie, skąd bierze się rak. Wiadome

jest jednak to, iż ważną rolę w rozwoju choroby odgrywają toksyny powszechne

w naszym środowisku. Czy nam się to podoba, czy też nie, wpływ na nasze zdro-

wie mają rzeczy codziennego użytku, które mamy w domu, znaczenie ma nawet

pasta do zębów, mydło, czy plastykowa butelka w której kupujemy naszym dzie-

ciom napoje.

Narażenie na czynniki rakotwórcze występuje praktycznie wszędzie, czy to

w domu, w miejscu pracy, praktycznie wszędzie, bowiem jest ono związane z po-

szczególnymi elementami środowiska naturalnego, takimi jak: powietrze, woda,

gleba, ze stylem życia, czyli paleniem tytoniu, piciem alkoholu, zażywaniem le-

Martyna KANIA 31

karstw, stosowaniem kosmetyków, czy chociażby nawet środków czystości. Szacuje

się, że czynniki środowiskowe są odpowiedzialne za około 60% nowotworów,

a czynniki genetyczne za jedynie od 5 do 10% tych przypadków. Znaczna liczba

związków kancerogennych, tj. związków o udowodnionym działaniu rakotwórczym

w odniesieniu do ludzi lub zwierząt, jest stale wykrywana w przeróżnych elemen-

tach naszego środowiska.

Chemiczne związki rakotwórcze nie różnią się właściwościami od innych kseno-

biotyków, zaś według hipotezy opisującej mechanizmy kancerogenezy chemicznej,

związki rakotwórcze dzieli się na:

1. genotoksyczne − bezpośrednio reagujące z kwasem deoksyrybonukleinowym,

czyli DNA, działające pośrednio, czyli dopiero po aktywacji, tzw. prokancero-

geny.

2. epigenetyczne − nie wiążące się bezpośrednio z uszkodzeniem genomu, ale

działające na komórki zmienione lub uwrażliwione przez związki genotok-

syczne. Czasem mogą one działać pośrednio genotoksycznie, np. powodując

zaburzenia syntezy DNA; z kolei wśród nich wyróżniamy: kokancerogeny –

związki zwiększające działanie związków rakotwórczych; promotory – związki,

które mogą spowodować rozwój nowotworu na etapie promocji; oraz związki

cytotoksyczne, hepatotoksyczne, immunosupresyjne czy modyfikatory działa-

nia hormonów.

Ocena szkodliwych czynników, nie tylko o właściwościach rakotwórczych, za-

równo w miejscu pracy, jak i środowisku naturalnym, dokonywana jest jedynie

przez pomiar wybranych substancji wskaźnikowych w trzech zasadniczych elemen-

tach, a mianowicie w powietrzu, wodzie oraz glebie, rzadziej w żywności. W 1998

roku według Zarządzenia Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych

i Leśnictwa, w powietrzu atmosferycznym powinno się monitorować stężenia 172

związków chemicznych. Wśród których to udokumentowane działanie rakotwór-

cze posiada aż 28 substancji, a teratogenne 5, tak też np. na terenie województwa

śląskiego rutynowo badane są poziomy 6 związków uszkadzających ludzkie DNA;

formaldehydu, benzo(a)pirenu, chromu, kadmu, niklu i ołowiu. Zaś w 2000 roku

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych 32

zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia powinno się monitorować wodę

pitną, tak też z pośród 68 substancji chemicznych aż 21 wykazuje działanie rako-

twórcze, a 2 teratogenne. Jednakże w praktyce wykonywane są przede wszystkim

badania skrócone obejmujące oznaczanie zarówno cech organoleptycznych wody,

wskaźników bakteriologicznych, jak i wybranych wskaźników chemicznych, czyli

zawartości wolnego chloru, żelaza, manganu, chlorków, azotanów, azotynów itd.

Metale ciężkie, do których zaliczamy przede wszystkim: benzopiren, chloroform

oraz pestycydy są oznaczane tylko w ramach tzw. pełnych badań sanitarnych. Owe

badania przeprowadzane są na ujęciach, które obsługuje powyżej 300 tysięcy osób,

cztery razy w roku. O szerszym zastosowaniu jest test bakteryjny opracowany prze

Amesa, tzn. odznacza się on znacznie większą czułością. Pracuje się nad tym, aby

w przyszłości cały monitoring środowiska móc prowadzić głównie w oparciu

o badanie aktywności biologicznej poszczególnych elementów, tzn. właściwości

mutagennych w odniesieniu do wybranych organizmów testowych w krótkotermi-

nowych badaniach in vitro. Zaś analizy chemiczne włączać jedynie w przypadku

wystąpienia rzeczywistych zagrożeń związkami genotoksycznymi. Jednakże w tak

skonstruowanym systemie musimy dodatkowo badać takie substancje rakotwórcze,

których jak na razie nie umiemy wykrywać testami krótkoterminowymi, a chodzi tu

przede wszystkim o benzen czy metale ciężkie.

Dla przykładu wg Kordka szacunkowy uśredniony udział wśród przyczyn po-

wstawania nowotworów przedstawiony jest na ryc. nr 2.

Rycina 2. Główne czynniki powodujące nowotwory

Martyna KANIA 33

Nieco inny podział czynników ryzyka przedstawia Beliveau (ryc. 3.):

Rycina 3. Czynniki zwiększające zachorowania na raka

Powracając do głównego tematu pracy to należy również przyjrzeć się żywości,

otóż bardzo szybki rozwój technologiczny XX i początku XXI wieku nie ominął

również kwestii żywienia. Powyższy rozwój przyniósł ze sobą zarówno wiele ko-

rzyści, ale również bardzo wiele zagrożeń, które wynikają przede wszystkim ze

stosowania różnego rodzaju polepszaczy, zamienników, bądź też substancji mają-

cych zapewniać wyższą jakość produktu. Owszem do dnia dzisiejszego wśród ba-

daczy nie ma całkowitej zgodny, co do tego, czy te zmiany są lepsze czy może też

gorsze. Wielu twierdzi, iż z punktu widzenia ekonomiki produkcji zmiany są zdecy-

dowanie na plus, bowiem wyprodukowanie produktu jest tańsze, czy też np. jego

termin spożycia jest dłuższy. Jednakże pojawiały się również doniesienia o tym, że

substancje, które wspomagają produkcję mogą być szkodliwe dla organizmu czło-

wieka. Problem mutagenów, substancji toksycznych i rakotwórczym podzielony

został na 3 części:

– pierwsza dotyczy wpływu obróbki pożywienia przez człowieka, chodzi o gril-

lowanie, gotowanie, pieczenie, czy smażenie;

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych 34

– druga opisuje problem substancji dostających się do pożywienia w związku

z zanieczyszczeniem środowiska naturalnego oraz “ulepszania” w procesie

produkcyjnym;

– trzecia mówi o naturalnych substancjach szkodliwych.

W XX i XXI wieku bardzo poważnym problemem, który związany jest

z odżywianiem jest pojawienie się tzw. mutagenów w wyniku obróbki jakiej pod-

dawane są pokarmy, a najłatwiej rzecz ujmując mutagenem nazywamy czynnik

wywołujący mutację, czyli zmianę dziedziczną w organizmie. Niejednokrotnie

substancje mutagenne mają także działanie karcynogenne, czyli rakotwórcze

i w związku z tym powinny być omawiane równolegle, zaliczamy do nich:

HCA − Heterocykliczne aminy aromatyczne należą do najpowszechniej wy-

stępujących substancji karcynogennych oraz mutagennych. Pojawiają się one w

żywności w wyniku ich obróbki termicznej w temperaturach powyżej 150 stopni

Celsjusza, właśnie w takiej temperaturze dochodzi do reakcji aminokwasów budu-

jących białka z kreatyną i sacharydami, które występują w mięśniach, a proces ten

nazwany został reakcją Maillarda. HCA przede wszystkim powstają na powierzchni

mięsa i ryb pieczonych nad otwartym ogniem, mowa tu o lubianej przez wielu tzw.

chrupiącej skórce. Zawartość HCA wacha się od kilku do kilkuset ng/g żywności,

zaś na jej ilość wpływ mają:

– czas i temperatura obróbki, otóż im dłużej pieczemy, smażymy, grilluje-

my, bądź też gotujemy, tym większa ilość HCA pojawia się w produkcie

finalnym;

– rodzaju mięsa, największa ilość HCA znajduje się w dobrze wysmażonym,

czerwonym mięsie;

– sposobu przyrządzania, mięso gotowane i niemarynowane ma mniej HCA

niż poddane jakiejkolwiek obróbce.

Niestety nawet niewielka ilość HCA może powodować uszkodzenia DNA,

istnieją udokumentowane przypadki uszkodzenia komórek nawet mięśnia sercowe-

go. Jednak to działanie mutagenne i kancerogenne jest najbardziej niebezpieczne,

Martyna KANIA 35

otóż udowodniono, że HCA mają wpływ na powstawanie raka jelita grubego oraz

raka piersi.

WWA − Wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne powstają w wyniku

obróbki termicznej mięsa, wykryte one zostały również w liściach herbaty, produk-

tach mlecznych, owocach, warzywach, olejach oraz zbożach. Wpływ na ilość WWA

w pożywieniu ma zarówno rodzaj obróbki, poziom skażenia gleby, powierza, a

także wody. W regionach mniej narażonych na skażenie ilość WWA jest stosunko-

wo niska i nie zagraża bezpośrednio życiu, jednakże w produktach, które pochodzą

z terenów silnie zanieczyszczonych ich ilość może wynosić od 2 do 5g na każdy

kilogram produktu; dlatego też WWA są wysoce mutagenne oraz karcynogenne.

Nitrozoaminy − występują jako dodatki, które wykorzystywane są w produk-

cji żywności, czy też jako konserwanty dodawane do gotowych produktów. Z kolei

w diecie zbilansowanej, bez zdecydowanej przewagi jednego ze składników ni-

trozoaminy nie są zbyt szkodliwe, niestety, wiele osób trenujących zapomina o tak

ważnych warzywach i owocach, które wpływają na zmniejszenie szkodliwości z

nitrozami występujących w mięsie czerwonym, a także produktach z dużą liczbą

konserwantów.

Najbardziej niebezpieczną, bo najpowszechniej występującą w pożywieniu ni-

trozoaminą jest NDMA, czyli N-nitrozodimetyloamina. Zbyt wysokie spożycie

produktów, które bogate są w konserwanty i poddane obróbce termicznej może

powodować indukcję nowotworów zarówno wątroby, jelita grubego, płuc, trzustki,

bądź też żołądka, wszystkie nitrozoaminy mają także właściwości mutagenne. Nie-

zwykle duża koncentracja NDMA, jak i innych nitrozoamin występuję zwłaszcza

w wędzonych kiełbasach, bekonie, szynce, salami, wołowinie czy hamburgerach.

Najprostszym sposobem na zminimalizowanie skutków ubocznych „działania”

nitrozoamin, WWA oraz HCA jest odpowiednia dieta, a co za tym idzie zmiana

trybu życia, otóż dieta bogata w błonnik, świeże warzywa i owoce oraz prowadze-

nie aktywnego trybu życia skutecznie zmniejszają ryzyko indukcji nowotworów, jak

też innych chorób, które związane są z mutagennym działaniem opisanych związ-

ków.

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych 36

Oprócz opisanej wcześniej obróbki pożywienia substancje toksyczne pojawiają

w pożywieniu również w wyniku stosowania różnego rodzaju nawozów sztucz-

nych, pestycydów oraz innych środków, które mają za zadanie zapewnić lepsze

warunki do wzrostu roślin. Dotyczy to również używania podobnych substancji w

paszy dla zwierząt, bądź różnego rodzaju antybiotyków. Umiarkowane stosowanie

tych środków nie musi wpłynąć negatywnie na zdrowie człowieka, jednakże zbyt

duże ilości mogą być przyczyną poważnych chorób, otóż pestycydy oraz inne sub-

stancje szkodliwe dla organizmu człowieka gromadzą się głównie w tkance tłusz-

czowej. Mimo istnienia przepisów wspólnotowych, jak i wewnętrznych państw,

nadal stosowanych jest wiele substancji szkodliwych, tak jak np. szczególnie nie-

bezpieczna DDT, zatem do substancji dostających się do pożywienia w związku z

zanieczyszczeniem środowiska naturalnego oraz “ulepszania” w procesie produk-

cyjnym zaliczamy przede wszystkim:

– Pestycydy − stosowane są w procesie niszczenia pasożytów, tak roślin, jak i

żywych organizmów, a liczbę tego typu związków szacuje się na ok. 1000;

zatrucie nimi człowieka może nastąpić bądź w skutek pomyłki, celowo albo

też w wyniku gromadzenia się niewielkich ilości pestycydów przez dłuższy

okres czasu w organizmie człowieka. Wśród nich najbardziej niebezpieczne

są insektycydy doprowadzające do poważnego uszkodzenia nerek, wątroby,

mózgu i sercu, są to tzw. DDT, są to pestycydy, które są bardzo odporne na

środki deoksydancyjne, czyli takie które dają się zneutralizować. Na szczę-

ście ryzyko ze strony pestycydów z biegiem czasu jest coraz mniejsze, bo-

wiem w całej Unii Europejskiej oraz w państwach określanych jako za-

chodnie przepisy dotyczące ich zawartości w produktach finalnych są bar-

dzo restrykcyjne, a odpowiednie kontrole bardzo powszechne.

– Dioksyny – zwane również dioksyny są bardzo niebezpiecznymi związkami,

które mają działanie mutagenne oraz kancerogenne, powstają one w wyniku

procesów spalania odpadów przemysłowych, takiego jak np. węgla kamien-

nego itp. Najczęściej do organizmu dostają się z pożywieniem. Otóż pyły

pozostające z procesów spalania przenoszą się na bardzo duże odległości

Martyna KANIA 37

zanieczyszczając tym sposobem zarówno glebę, jak i wodę. Dioksyny po-

dobnie jak pestycydy dobrze rozpuszczają się w tłuszczach, a ich źródłami

są przede wszystkim: mięso i jego przetwory, ryby, mleko i jego przetwory

oraz jaja, w mięsie pojawiają się głównie z powodu zanieczyszczenia pasz,

którymi karmione są zwierzęta; podobnie opisana już obróbka termiczna

pożywienia również wpływa na powstawanie dioksan.

– Metale ciężkie – pomimo tego, iż w krajach rozwiniętych obserwuje się

znaczne zmniejszenie ich emisji, to niestety wcześniejsze już skażenie gleby

jest procesem trudno odwracalnym, to właśnie skażenie gleby, oprócz wody

i powietrza jest najczęstszym powodem pojawienia się metali ciężkich

w pożywieniu.

Największe zagrożeniem jest kadm, ołów oraz rtęć, potrafią one kumulować

się w organizmie, mają długi okres półtrwania, a tym samym toksyczność chro-

niczną. Pomimo tego, iż poważne zatrucia są raczej rzadkim zjawiskiem, to jednak

ciągłe ich przyjmowanie nawet w niedużych dawkach może prowadzić do zaburzeń

przewlekłych, a należą do nich: zmiany w syntezie białek, zaburzenia wytwarzania

ATP, uszkodzenia układu nerwowego, krwionośnego, bądź też np. pokarmowego.

Kumulują się one przede wszystkim w kościach, mózgu, wątrobie, nerkach oraz

mięśniach.

Ponadto naturalne substancje, które występują w produktach żywnościowych

mogą być szkodliwe oraz toksyczne i tym samym mogą stanowić pewne zagroże-

nie. W dużej liczbie roślinnych produktów występują naturalne substancje toksycz-

ne, mowa tu np. o tzw. jak solanie w ziemniakach, czy też gitaginininie w produk-

tach zbożowych, gdzie zatrucia nimi są głównie związane z nieprawidłowym przy-

gotowaniem pokarmu, bowiem w przypadku odpowiedniej obróbki tracą one swo-

je właściwości toksyczne.

Niezwykle niebezpieczne mogą być także toksyny pleśni, głównie chodzi tu

o alfatoksyny prowadzące do procesów rakotwórczych, podrażnień kończyn, krwo-

toków zewnętrznych. Charakterystyczne są one dla produktów, które przede

wszystkim powstają w krajach tropikalnych. Jednakże jeśli zachowane zostaną

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych 38

pewne ośrodki ostrożności, czyli jeśli żywność będzie przygotowywana prawidło-

wo, a spożywanie produktów nie świeżych będzie zminimalizowane do minimum

wówczas ryzyko zatrucia toksynami pleśni będzie malało.

Niestety, ale problem zanieczyszczenia żywności jest niezwykle złożonym

i trudnym problemem, otóż zanieczyszczenia te powstają głównie w wyniku dzia-

łania człowieka i to nie zawsze w złych zamiarach. Z całą pewnością nie uda się

całkowicie wyeliminować ich z naszego życia, jednakże przestrzegając pewnych

zasad i reguł, takich jak np. zachowując podstawowe zasady żywienia i w ogóle

stylu życia możemy ich negatywny wpływ znacznie ograniczyć.

Profilaktyka nowotworów - sposób żywienia i tryb życia

W przypadku choroby nowotworowej profilaktyka, jako działania, które ma na

celu zapobieganie schorzeniom, jest szczególnie istotną kwestią. Nowotwory potra-

fimy już lepiej leczyć, a co najważniejsze skuteczniej się przed nimi chronić. Każdy

z nas powinien znać zasady, które obniżą ryzyko zachorowania na raka, albowiem

tzw. „antyrakowy parasol ochronny” to odpowiednia dieta, regularne poddawanie

się badaniom profilaktycznym i zdrowy styl życia.

Proces powstawania nowotworu złośliwego jest bardzo złożony, ogromną rolę

odgrywa w nim współdziałanie czynników wewnętrznych, takich jak np. uwarun-

kowania genetyczne oraz zewnętrznych, czyli np. wdychanie zanieczyszczonego

powietrza, dieta bogata w produkty kancerogenne, itp. Dzięki wieloletniej pracy

tysięcy naukowców na całym świecie z dużą dozą prawdopodobieństwa można już

podejrzewać, co może sprzyjać zachorowaniu na raka, a co najważniejsze wręcz

przeciwnie.

Sposób odżywiania, stosunek do jedzenia, nawyki żywieniowe są bardzo waż-

nym elementem stylu życia, który ma niewyobrażalny wpływ na prawidłowe funk-

cjonowanie jednostki. Niewłaściwe odżywianie stanowi bezpośrednią przyczynę,

bądź czynnik ryzyka wielu schorzeń, w tym także nowotworu. Chociaż w przeciągu

ostatnich lat obserwuje się poprawę w zakresie żywieniowym, to jednak nadal do-

minującymi składnikami pożywienia są tłuszcze i cukry. Badania też dowodzą, iż to

kobiety w większym stopniu aniżeli mężczyźni zwracają uwagę na to, co jedzą.

Martyna KANIA 39

Należy zdać sobie sprawę z tego, że zdrowe jedzenie ma szereg korzyści, i to nie

tylko zdrowotnych, lecz także estetycznych. W obecnym świecie dominuje moda na

szczupłą sylwetkę, stąd też wiele kobiet, zwłaszcza z tendencją do tycia, unika

potraw tłustych, które niekorzystnie na nie wpływają, ponadto stosują one różnego

rodzaju diety, aby uzyskać szczupłą sylwetkę, a tym samym podnieść swoją atrak-

cyjność. Niewłaściwe żywienie prowadzi do otyłości, która zwiększa ryzyko wystą-

pienia wielu chorób, w tym także nowotworowych, a także w znacznym stopniu

wpływa na obniżenie jakości życia.

Dlatego też tak istotne jest prawidłowe żywienie, które polegać powinno na

dostarczaniu organizmowi niezbędnych składników odżywczych, czyli energii oraz

składników niezbędnych do utrzymania zdrowia i wszystkich funkcji organizmu;

natomiast składniki odżywcze ze względu na swoje podstawowe funkcje dzielą się

na 3 grupy:

– energetyczne: węglowodany, tłuszcze (w mniejszym stopniu białko);

– budulcowe: białko, składniki mineralne, kwasy tłuszczowe;

– regulujące: witaminy, składniki mineralne.

Nie istnieje produkt spożywczy zawierający wszystkie niezbędne składniki od-

żywcze w odpowiednich, potrzebnych dla organizmu ilościach, tylko wykorzystanie

wielu różnych produktów pozwala na właściwe zbilansowanie diety.

Aby zapewnić organizmowi dostarczenie wszystkich niezbędnych składników

odżywczych, należy uwzględnić w codziennym jadłospisie następujące grupy pro-

duktów spożywczych: produkty zbożowe (powinny być składnikiem większości

potraw); tłuszcze (obok węglowodanów powinny stanowić główne źródło energii

w codziennej diecie); warzywa (zaleca się spożywać je 4-5 razy dziennie) i owoce (3-

4 razy dziennie); orzechy i nasiona roślin strączkowych (dzienne spożycie powinno

oscylować od 1 do 3 sztuk dziennie); ryby, drób i jajka (powinno się je z kolei spo-

żywać naprzemiennie, niekoniecznie codziennie), mleko i przetwory mleczne (zale-

ca się jedną lub dwie porcje niskotłuszczowych produktów mlecznych dziennie);

woda (przyjmuje się ją w postaci: różnych płynów - zalecana ilość to 1,5 l/dobę,

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych 40

oraz wraz z żywnością – wiele produktów ją zawiera, głównie owoce i warzywa −

średnio do 0,7 l/dobę).

Podsumowując zarówno w warzywach, owocach, ziarnie zbóż znajduje się du-

żo składników, które można wykorzystać w profilaktyce przeciwnowotworowej.

Tak też np. fitoestrogeny z soi mogą pomóc w profilaktyce raka piersi; zaś indol

obecny w kapuście i brokułach ma wpływ na ochronę przed mutacją genów; liko-

pen, którego dużo jest w pomidorach, m.in. zapobiega zmianom nowotworowym

prostaty; bezcenny jest błonnik, czyli włókna roślinne, które przyśpieszają przejście

przez jelita substancji rakotwórczych, a dzięki temu ograniczają ich wchłanianie;

silne związki antynowotworowe wykryto również w czosnku, zielonej herbacie,

winogronach, imbirze, malinach, boczniaku. Aby wykorzystać te prozdrowotne

właściwości produktów roślinnych, Światowy Fundusz ds. Badań nad Rakiem

zaleca jedzenie 5 porcji warzyw i owoców dziennie, jedna porcja to co najmniej 80

g owoców lub warzyw albo szklanka soku owocowego lub warzywnego.

Warte wspomnienia jest również to, iż lekarze podejrzewają, że ograniczenie

mięsa w diecie może dać większą ochronę przed nowotworami niż samo zwiększe-

nie ilości warzyw i owoców, a wspomniany już Światowy Fundusz ds. Badań nad

Rakiem zalecił, by dziennie nie przekraczać 80 g mięsa i jego przetworów, mięso

czerwone zastąpić białym, takim jak: indyk, królik, kurczak i wprowadzać więcej

ryb, dowiedziono np., że ryzyko raka jelita grubego jest mniejsze u osób, które

codziennie jedzą ok. 100 g ryb morskich (makrela, dorsz, łosoś).

Prawidłowe żywienie to nie tylko dostarczanie organizmowi wszystkich nie-

zbędnych składników pokarmowych, ważna jest bowiem regularność posiłków, ich

liczba i rozłożenie w ciągu dnia; otóż powinno się spożywać średnio 4-5 posiłków

dziennie, najlepiej o stałych porach dnia. Bowiem spożywanie posiłków rzadsze niż

3 w ciągu dnia powoduje obniżenie stężenia glukozy we krwi, co powoduje hipogli-

kemię, która wywołuje uczucie głodu, zmęczenia, pogarsza koncentracje uwagi,

czasem mogą wystąpić także bóle brzucha i inne dolegliwości.

Równie co zdrowe odżywianie witaminy pomagają w walce z rakiem, są one

niezbędnym składnikiem pożywienia, bowiem pełnią istotną funkcję w reakcjach

Martyna KANIA 41

biologicznych niezbędnych do prawidłowej pracy organizmu. Ich brak jest przy-

czyną wszystkich chorób, otóż ich niedobór poszczególnych witamin upośledza

funkcjonowanie narządów ciała. Dostarczanie organizmowi dziennej dawki wita-

min wpływa korzystnie m.in. na cerę, wygląd, który jest szczególnie ważny dla

kobiet, a ich brak zwiększa z kolei ryzyko zachorowania na nowotwory. Badania,

które zostały przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych, pokazały, iż witamina A,

C, D zapobiegają tworzeniu się komórek nowotworowych, jednakże należy pamię-

tać, aby zażywać je w odpowiednich ilościach.

Równie istotne w owej profilaktyce raka jest unikanie dymu tytoniowego. Nie

ma wątpliwości, iż palenie tytoniu to jeden z głównych sprawców chorób nowo-

tworowych, otóż odpowiada on za 30 proc. zgonów z powodu wszystkich typów

raka i aż 90 proc. w przypadku raka płuc. Ponadto kobiety palaczki są nawet

w gorszej sytuacji, badania pokazały, że w porównaniu z mężczyznami kobiety

mają średnio podwójną ilość enzymu, który wydobywa z dymu tytoniowego sub-

stancje rakotwórcze.

20 proc. zachorowań na raka ma związek z nadmiarem produkowanych hor-

monów, np. zbyt dużo estrogenu może zwiększyć ryzyko raka piersi, trzonu maci-

cy, jajników, a czasem nawet raka szyjki macicy i okrężnicy. Dlatego też, aby

utrzymać hormony w równowadze, trzeba przede wszystkim dbać o szczupłą syl-

wetkę, ponieważ produkcja hormonów wzrasta proporcjonalnie do wagi człowieka.

Oddzielny temat stanowi tutaj powszechnie stosowane tabletki antykoncepcyjne

i HTZ, czyli tzw. hormonalna terapia zastępcza, otóż istnieje podejrzenie, że sto-

sowanie HTZ zwiększa ryzyko rozwoju raka piersi. Jednakże niektórzy badacze

uważają także, że nowotwór ten udaje się po prostu wcześniej wykryć, bo kobiety

te częściej się badają u specjalisty. Natomiast potwierdzone badaniami są antyrako-

we efekty stosowania pigułki antykoncepcyjnej, gdyż dają one aż 50-procentową

ochronę przed nowotworami jajnika i trzonu macicy oraz zmniejszają ryzyko raka

odbytu o 20 proc.

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych 42

Rola naturalnych antyoksydantów w profilaktyce nowotworów

Antyoksydanty, zwane również przeciwutleniaczami bądź antyutleniaczami są

związkami chemicznie neutralizującymi wolne rodniki, które w organizmie powsta-

ją fizjologicznie i pełnią wiele korzystnych funkcji. W sytuacji, gdy wolne rodniki

powstają w nadmiarze wówczas powstaje problem; albowiem poza powstaniem ich

w organizmie fizjologicznie dostarczane są one również z zewnątrz, a ich źródłem

są zanieczyszczenia środowiska, dym tytoniowy, jełczenie tłuszczów, czy chociażby

nawet smażona żywność. Zatem konkludując powyższe, najbardziej narażone oso-

by na nadmiar wolnych rodników to osoby palące papierosy oraz te mieszkające w

zanieczyszczonym środowisku. Wolne rodniki mogą uszkadzać komórki, jak rów-

nież mogą być przyczyną powstania takich chorób, jak: choroba niedokrwienna

serca, miażdżycy, nadciśnienia tętniczego, choroby układu nerwowego, zaburzenia

odporności i omawianych w niniejszej pracy nowotworów.

W organizmach żywych antyoksydanty dzielimy na enzymatyczne i nieenzyma-

tyczne, a do najważniejszych zaliczamy min.: A, C, E, beta-karoten, selen, jak rów-

nież flawonoidy.

Coraz częściej można zauważyć zainteresowanie występowaniem antyoksydan-

tów znajdujących się w dużej ilości składników pokarmowych, jak również zainte-

resowanie wzbudza ich fizjologiczna rola.

Niestabilne cząstki chemiczne zwane inaczej wolnymi rodnikami są wysoce re-

aktywnymi formami tlenu. Powstają one podczas procesów przemiany materii

w odpowiedzi na bodźce, m.in. takie jak: zanieczyszczenia powietrza, dym tytonio-

wy, czy też promieniowanie UV. Stale powstające w ludzkich organizmach wolne

rodniki ulegają procesom rozpadu, u ludzi zdrowych są natychmiast niszczone.

W organizmie mogą się one tworzyć nie tylko pod wpływem czynników endogen-

nych oraz egzogennych, bowiem powstają one również pod wpływem czynników

fizykochemicznych i biologicznych oraz stresu. Pełnią one przede wszystkim funk-

cję mediatorów i regulatorów metabolizmu, działają również rozszerzająco bądź

kurcząco na ścianę naczyń krwionośnych, zwiększają przepuszczalność ścian na-

Martyna KANIA 43

czyń włosowatych, jak ponadto stymulują transport glukozy do komórek oraz

serotoniny do płytek krwi.

Reaktywne formy tlenu wpływają też na przekazywanie sygnałów do komórek

i wewnątrz komórek, regulują także ekspresję genów, jak również mogą stawać się

wtórnymi przekaźnikami w procesie wzrostu i tym samym śmierci komórek.

Nadmierna produkcja wolnych rodników, jak również wyczerpanie przez or-

ganizm rezerw oksydacyjnych („stres oksydacyjny”) prowadzi do utleniania białek,

co z kolei modyfikuje ich strukturę, jak także zaburza funkcje. Wysokie ich stężenie

wyzwala oraz nasila procesy uszkodzenia biocząsteczek, otóż na poziomie moleku-

larnym powodują one degradację kolagenu zaburzenie syntezy i inaktywację pro-

teoglikanów, jak również inaktywację enzymów, pęknięcia nici DNA oraz mutacje,

które prowadzą do zmian nowotworowych.

Ludzki organizm jest tak skonstruowany by móc chronić komórki przed tok-

sycznym działaniem reaktywnych form tlenu. W warunkach homeostazy nadmiar

wolnych rodników jest likwidowany i uszkodzenia biomolekuł są naprawiane,

a dzieje się to dzięki działaniu enzymatycznych oraz nieenzymatycznych antyoksy-

dantów. Ludzki system obronny jest niezwykle złożony, a dzieje się to dlatego, iż

obejmuje on wiele oddziaływujących na siebie substancji endogennych, substancji

tzw. zaprogramowanych genetycznie, jak i tych, które pochodzą z żywności.

Konkludując powyższe – antyoksydanty są to związki chemiczne neutralizują-

ce wolne rodniki, a rozróżniamy enzymatyczne oraz nieenzymatyczne:

Wśród drogocennych dla człowieka antyoksydantów szczególne znaczenie ma

selen, otóż pełni on rolę ochronną przed stresem oksydacyjnym, a nieprawidłowy

jego poziom wiąże się ze wzrostem ryzyka zachorowania m.in. na: reumatoidalne

zapalenie stawów, chorób układu sercowo-naczyniowego oraz chorób nowotwo-

rowych. Jednakże problem w dostarczaniu organizmowi selenu polega na tym, że

charakteryzuje się on niewielką granicą pomiędzy niedoborem, a dawką toksyczną,

oznacza to, iż posiada on niski indeks terapeutyczny. Ostre zatrucie selenem prze-

jawia się przede wszystkim biegunką, częstoskurczem, dusznością, nawet śmiercią.

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych 44

Z kolei powracając do witaminy C to ochrania ona tkankę płucną i oczną, jak

ponadto hamują peroksydację hemoglobiny, zmian przedrakowych błony śluzowej

żołądka, ma także działanie ochronne w dysplazji szyjki macicy; zaś jej niedobory

sprzyjają powstaniu miażdżycy i rozwojowi procesu kancerogenezy. Podsumowując

witamina C bezspornie w organizmie pełni rolę, która utrzymują równowagę śro-

dowiska wewnątrz, jak i zewnątrzkomórkowego.

Ostatnie lata były okresem szczególnego zainteresowania grupą naturalnych

antyoksydantów, otóż zidentyfikowano ich aż około czterech tysięcy, jednakże

stanowią one zaledwie część z tych które występują w naturze. Jednym z tych źró-

deł są flawonoidy, których źródłem są: warzywa, owoce oraz przyprawy; otóż

powyższe związki charakteryzują się bardzo dużą liczbą właściwości, do których

przede wszystkim zalicza się działanie przeciwalergiczne, przeciwzapalne, przeciw-

zakrzepowe, przeciwwirusowe, jak również przeciwkancerogenne.

Lista chorób w patogenezie, gdzie wolne rodniki odgrywają ważną rolę jest

długa, jednakże do najważniejszych z nich zaliczyć można przede wszystkim: nad-

ciśnienie tętnicze, miażdżycę, cukrzycę, nowotwory, stany zapalne, które wywołane

są bakteriami, bądź też innymi patogenami. Ze względu na temat niniejszego pod-

rozdziału skupię się na nowotworach, otóż uszkodzenie DNA w komórkach, które

poddane są stresowi oksydacyjnemu w bardzo wielu przypadkach doprowadza do

mutacji. Dlatego też odpowiednia dieta, która przede wszystkim bazuje na warzy-

wach i owocach, która zawiera karotenoidy, selen, witaminy, czy też flawonoidy

wpływa niezwykle ochronnie na ludzki organizm i tym samym przyczynia się do

obniżenia ryzyka powstania chorób nowotworowych. Zatem utrzymania w organi-

zmie prawidłowego stanu antyoksydacyjnego poprzez odpowiedni sposób odży-

wiania się ma nieocenione znaczenia dla zdrowia każdego organizmu ludzkiego.

Niekiedy konieczne staje się zastosowanie preparatów witaminowych, jednakże

wszystko musi być wykonane z umiarem, bowiem mogą one wywierać różne dzia-

łanie, które zależne jest oczywiście od dawki, środowiska, czy też formy izome-

trycznej. Zatem w prewencji chorób degeneracyjnych nieocenioną rolę pełni spo-

życie owoców i warzyw, które bogate są w składniki antyoksydacyjne, zaś preparaty

Martyna KANIA 45

farmaceutyczne zawierające antyoksydanty powinny stanowić jedynie suplementa-

cję diety, czego przykładem może być np.: bio-cynk; bio-karoten z witaminą E, czy

też bio-selen z cynkiem.

Niezwykle istotne jest to, ażeby utrzymanie prawidłowego stanu antyoksyda-

cyjnego organizmu rozpocząć już od najmłodszych lat, tzn. od dziecka, bo to

wówczas warunkuje utrzymanie dobrego stanu zdrowia przez całe życie. Ponadto

ochronna rola witamin antyoksydacyjnych i flawonoidów dla ludzkiego organizmu

jest z całą pewnością niekwestionowana, jednakże nie można w stu procentach

uznać, iż jest to jedyne panaceum, które skutecznie zapobiega metabolicznym cho-

robom cywilizacyjnym, w szczególności chorobom nowotworowym.

Piśmiennictwo

[1] Gallant A., Współczesna cywilizacja a zdrowie, PZWL, Warszawa 1971.

[2] Ball S., Antyoksydanty w medycynie i zdrowiu człowieka, PWN, Warszawa

2001.

[3] Beliveau R., Gingras D., Dieta w walce z rakiem. Profilaktyka i wspomaga-

nie terapii przez odżywianie. DELTA 2007.

[4] Chace D., Keane M., Dieta w chorobach nowotworowych, Wyd. Klub Dla

Ciebie, Warszawa 2002.

[5] Indulski J., J. Lwowski J., Podstawy medycyny społecznej”, Państwowy Za-

kład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1971.

[6] Johannes F. Coy, Maren Franz, tłum. M. Kaczorowska, Nowa dieta antyra-

kowa, wyd. Świat Książki, Warszawa 2015

[7] Juszczak L., Chemiczne zanieczyszczenia żywności i metody ich oznacza-

nia, Laboratorium 3/2008.

[8] Klimek R., Janusz M. Madej, Aleksander Sieroń, Rak – nowotwory a cho-

roby nowotworowe, Wyd. Krakowskie, Kraków 2000.

[9] Kordek R., Jassem J., Krzakowski M., Jeziorski A., Onkologia. Podręcznik

dla studentów i lekarzy, Medical Press, Gdańsk 2003.

[10] Krzakowski M., [W:], Onkologia kliniczna, wyd. „Borgis”, Warszawa 2001.

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych 46

[11] Łącka B., Grzeszczak W., Rola wolnych rodników tlenowych w patogenezie

nadciśnienia samoistnego, Pol. Arch. Med. Wewn. 1997.

[12] Małyszka J., Michalkiewicz S., Witamina E, Nauka i technika 2001.

[13] Mukherjee S., tłum. Agnieszka Pokojówka, Jan Dzierzgowski, Cesarz

wszech chorób. Biografia raka, PWN, Warszawa 2000.

[14] Nowak A., Z. Libudzisz, Karcynogeny w przewodzie pokarmowym czło-

wieka, ŻYWNOŚĆ, Nauka, Technologia, Jakość, PWN, Warszawa 2008.

[15] Przybylski J., Żyjemy dłużej, PW N 2001.

[16] Robert A. Weinberg, tłum. z ang. Anna Tanalska-Dulęba, Samolubna ko-

mórka, wyd. „CiS”, Warszawa 1999.

[17] Salamon M., [W:], 2005,Wielka Historia Świata Tom 4-Kształtowanie śre-

dniowiecza, Oficyna Wydawnicza FOGRA, Warszawa 2010.

[18] Sikorski Z., [W:], Chemia żywności, PWN, Warszawa 2004.

[19] Simonton C., Reid Henson, Brenda Hampton, tłum. z ang. Jerzy Morka,

Jak żyć z rakiem i go pokonać. Wyd. „Ravi”, Łódź, 2003.

[20] Whitehouse M., Maurice Slevin, tłum. z ang. Bożena Walewska-Zielecka,

Choroba nowotworowa, Prószyński i Ska., Warszawa 1998.

[21] Zatoński W., Janik K., Mini poradnik – dbaj o zdrowie. Jedz warzywa i

owoce 5 razy dziennie, Centrum Onkologii, Warszawa 2006.

[22] Żbikowska H., Antykancerogenne działanie selenu, PWN 1997, s. 3-10.

Materiały źródłowe

[1] Biuletyn Elektroniczny „Onkolink”

[2] Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej, Załącznik do nr 105.

[3] Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej, Załącznik do nr 105, poz. 671 z

dnia 10 września 1997 roku.

[4] Rutkowska L., Trwanie życia w 2005 r. – Informacje i opracowania staty-

styczne, Główny Urząd Statystyczny 2006 rok

Martyna KANIA 47

Netografia

[1] http://onkologia.org.pl/k/epidemiologia /

[2] http://nowotwory.wieszjak.pl/abc-nowotworow/311390,Klasyfikacja-

nowotworow.html.

[3] http://www.slideshare.net/ukaszFuawka/biologia-nowotworw

[4] http://www.slideshare.net/ukaszFuawka/biologia-nowotworw

[5] www.onokolink.pl/definicje

[6] http://www.nowotwory2009.republika.pl/o%20raku.html.

[7] https://pl.wikipedia.org/wiki/Galen

[8] https://pl.wikipedia.org/wiki/Hipokrates

[9] https://pl.wikipedia.org/wiki/Herodot

[10] https://pl.wikipedia.org/wiki/Imhotep

Streszczenie

Słowa kluczowe: żywienie, styl życia, profilaktyka nowotworów

Zaraz po chorobach serca, nowotwory są drugą z głównych przyczyn zgonów. Według

WHO liczbę zachorowań na nowotwory można zmniejszyć aż o 2/3 poprzez modyfikację stylu

życia. Niestety, ale specyficznym problemem dla naszego kraju jest niska skuteczność leczenia,

otóż jak wykazują statystyki zaledwie 30% ludzi chorych na raka udaje się wyleczyć. Taka

niska skuteczność leczenia spowodowana jest przede wszystkim niechęcią Polaków do zgłaszania

się na badania profilaktyczne, większość Polaków zgłasza się do onkologa, gdy rak jest już

w bardzo zaawansowanym stadium, wtedy leczenie jest trudniejsze, a szanse na całkowite wyle-

czenie niezwykle niskie. Niejednokrotnie to strach sprawia, że ludzie unikają wczesnej diagno-

styki. Ponadto na skutek niedostatecznej, jak i nieskutecznej edukacji społeczeństwa Polacy nie

wierzą w skuteczność leczenia onkologicznego i nie stosują w praktyce zaleceń zdrowego stylu

życia. Dlatego też tak wielce ważnym zadaniem dla onkologów oraz epidemiologów jest edukacja

zdrowotna społeczeństwa i stopniowe zmienianie powszechnie panujących przekonań. Z kolei

zmianie przekonań powinno pomóc „wychodzenie specjalistów w teren, np. poprzez organizowanie

Rola żywienia i stylu życia w prewencji chorób nowotworowych 48

festynów zdrowotnych, czy chociażby organizowanie spotkań w zakładach pracy, szkołach,

kołach gospodyń wiejskich o tematyce zdrowego stylu życia i wczesnej profilaktyki nowotworowej.

Ponadto istotnym elementem „oswajania lęku przed rakiem” są także „dni drzwi otwartych”

organizowane np. przez Polskie Towarzystwo Unii Onkologii od ośmiu lat w całej Polsce, gdzie

podczas tych lutowych akcji każdy może przyjść i zobaczyć szpital onkologiczny, porozmawiać ze

specjalistami, a co najważniejsze przebadać się.

Summary

The role of nutrition and lifestyle in the prevention of cancer

Key words: nutrition, life style, cancer prevention

Immediately after heart disease, cancer is the second leading cause of death. According to

WHO, the number of cancers can be reduced by up to 2/3 by lifestyle modification. Sorry, but the

specific problem for our country is the low efficiency of the treatment, so the statistics show only

30% of people with cancer can be cured. This low efficiency of treatment is caused primarily reluc-

tance of Poles to report on preventive examinations, the majority of Poles reports to the oncologist,

the cancer is already at a very advanced stage, when treatment is more difficult and the chances of a

complete cure extremely low. Often it is fear that makes people avoid early diagnosis. In addition,

due to insufficient and ineffective public education Poles do not believe in the efficacy of cancer

treatment and do not implement the recommendations of a healthy lifestyle. It is therefore very

important task for oncologists and epidemiologists is health education of society and gradually

changing the prevailing beliefs. In turn, the change of beliefs should help "going specialists in the

area, eg. By organizing festivals health, or even organizing meetings in workplaces, schools, rural

housewives wheels of a healthy lifestyle and early prevention of cancer. Another important element

of "taming the fear of cancer" are also "days of open doors" organized eg. By the Polish Society of

Oncology Union eight years in Poland, where, during the February's action everyone can come and

see the cancer center, talk with experts, and important to examine.

MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m . M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e

Nr 1 / 2017

[s. 49-90]

ISSN 2553-3048

Marcin ORYBKIEWICZ

Nagłe zatrzymanie krążenia u poszkodowanego w wypadku komunikacyjnym

− postępowanie zespołu ratownictwa medycznego

Skrót pracy dyplomowej napisanej w Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie

pod kierunkiem dr n. med. Bogusława Najnigiera

Wprowadzenie

Nagłe zatrzymanie krążenia to stan, w którym dochodzi do ustania mecha-

nicznej czynności serca. Sytuacja ta cechuje się brakiem wyczuwalnego tętna, bez-

dechem lub oddechem agonalnym, jak również brakiem reakcji na bodźce. Metodą

postępowania w sytuacji nagłego zatrzymania krążenia jest resuscytacja krążenio-

wo oddechowa. Ogromną rolę w ratowaniu w przypadku NZK odgrywa ratow-

nictwo medyczne.

Ratownictwo medyczne w Polsce bardzo się zmieniło od momentu rozpoczęcia

w roku 1999 wdrażania programu Ministerstwa Zdrowia „Budowa systemu zintegro-

wanego ratownictwa medycznego” i jednogłośnego przyjęcia przez Sejm w dniu 25

lipca 2001 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

Nagłe zatrzymanie krążenia u poszkodowanego w wypadku komunikacyjnym

− postępowanie zespołu ratownictwa medycznego

50

Zagrożenia z jakimi zmaga się system ratownictwa w Polsce wymusiły wprowadze-

nie diametralnych zmian, w szczególności dotyczy to leczenia w ratownictwie przed-

szpitalnym. Najważniejsze zmiany dotyczyły struktur systemu. Postawiono również na

wdrażanie nowoczesnych technologi takich jak rozwój teleinformatyki czy przygotowa-

nie jednostek na działanie w sytuacjach katasrtof i zdarzeń masowych, nie pominięto

w tym zmian dotyczących substancji niebezpiecznych oraz zagrożeń terroryzmem.

Rozmiar wprowadzonych zmian, zastosowanie ich w kilku kierunkach wzajemnie ze

sobą oddziałujących, wpłynęły na ogólne efekty, które pokazują nowe możliwości.

Ostatnie lata polskie ratownictwo, zmieniło się z nieefektywnej mobilnej pomocy

w pełni profesjonalną slużbę ratowniczą, nie odbiegającą od światowych standardów.

Kluczową zmianą prowadzącą do poprawy jakości w systemie ratownictwa medycz-

nego było ustanowienie zawodu ratownika medycznego, którego kształcenie bazuje na

syudiach licencjackich. Nauka oparta na działaniu zgodnie z ustanowionymi procedu-

rami medycznymi na podstawie badań oraz bardziej świadome społeczneństwo oczeku-

jące od ratowników medycznych kompetentnej wiedzy, wymusiło opracowanie profe-

sjonalnego programu edukacyjnego, przygotowującego ratowników do wyzwań współ-

czesnych oraz spodziewanych wyzwań najbliższych lat

W porównaniu z innymi krajami, ratownik medyczny kształcony dla potrzeb pol-

skiego ratownictwa medycznego posiada szerszy zakres możliwości wykonywania czyn-

ności medycznych, jak i wyższe kompetencje w ramach wyonywanego zawodu. Dzięki

takiemu rozwiązaniu Polska jest wzorem do naśladowania dla innych krajów. W chwili

obecnej ratownik medyczny w Polsce posiadający aktualną wiedzę, potrzebny sprzęt

medyczny czy najnowocześniejsze karetki pogotowia udziela pomocy medycznej za-

równo w warunkach przedszpitalnych jak i na szpitalnych oddziałach ratunkowych.

Na rozwój i obraz ratownictwa medycznego wpływają współczesne zagrożenia cy-

wilizacyjne, techniczne oraz te, ze strony środowiska naturalnego. Rozwijająca się tech-

nika, przede wszystkim technologie informacyjne i wynikające z tego nowe zasady

komunikacji, wymagają od ratowników medycznych ciągłego poszerzania swoich kwali-

fikacji, nie tylko w medycznych dziedzinach.

Marcin ORYBKIEWICZ 51

W pierwszym rozdziale pracy zawarto podstawowe wiadomości z zakresu ana-

tomii i fizjologii układu krążenia. Rozdział drugi poświęcony jest najważniejszym

informacjom, dotyczącym nagłego zatrzymania krążenia – jego przyczynom, obja-

wom i zasadom postępowania. W rozdziale trzecim naszkicowano strukturę orga-

nizacyjną podstawowego Zespołu Ratownictwa Medycznego oraz możliwe (ko-

nieczne) do przeprowadzenia czynności ratunkowe w specyficznej sytuacji NZK

u poszkodowanego w wypadku komunikacyjnym.

Anatomia układu krążenia

Zadanie układu krążenia sprowadza się do rozprowadzania krwi do wszystkich

tkanek ludzkiego organizmu. Krew odpowiada za dostarczanie substancji odżyw-

czych i tlenu do komórek oraz usuwanie z nich CO2 (dwutlenek węgla), jak również

zbędnych produktów przemiany materii, przenoszonych następnie do narządów

wydalniczych [1].

Najważniejszym zadaniem układu krążenia jest dostarczenie tlenu oraz składni-

ków odżywczych do wszystkich komórek organizmu, równie ważne jest odprowa-

dzenie szkodliwych produktów powstających na skutek przemiany materii. Zadania

te wykonywane są w naczyniach włosowatych. Są one niewidoczne gołym okiem.

[2]. Układ krążenia stanowi także doskonały nośnik hormonów. Jest również od-

powiedzialny za rozprowadzanie energii cieplnej oraz utrzymanie właściwej tempe-

ratury ciała [1].

Na budowę układu krążenia składają się: tętnice, żyły, naczynia włosowate

i serce. Krew krąży w organizmie w zamkniętym układzie naczyń. Wszystkie na-

czynia w organizmie, zaczynając od aorty (największego naczynia), a kończąc na

najmniejszych (tętniczkach, arteriolach), które doprowadzają krew do mikrokrąże-

nia, określane są mianem tętnic. Natomiast wszystkie naczynia odprowadzające

krew z mikrokrążenia nazywane są żyłami [2].

Aorta czyli tętnica główna ma swój początek w przedłużeniu stożka tętniczego

lewego, z którego wchodzi do śródpiersia górnego i przesuwa się w górę i lekko

w prawą stronę na 5 do 7 centymetrów, następnie znajduje się ponad korze-

niem płuca lewego, gdzie zatacza łuk w tył i w lewa stronę wchodząc do śródpier-

Nagłe zatrzymanie krążenia u poszkodowanego w wypadku komunikacyjnym

− postępowanie zespołu ratownictwa medycznego

52

sia tylnego na lewą stronę kręgosłupa, do którego dochodzi na poziomie 3 lub 4

kręgu. Po dojściu do kręgosłupa aorta zstępuje pionowo w dół i przesuwa się

z lewej powierzchni kręgosłupa naprzód, z kolei po przejściu przez rozwór aorty

w przeponie wkracza do przestrzeni zaotrzewnowej brzucha, w której znajduje się

jej największe gałęzie, zaś sama aorta zmniejsza swoją średnicę. Na wysokości 4

kręgu aorta dzieli się na 2 symetryczne tętnice biodrowe wspólne i o wiele cieńszą,

będącą bezpośrednim przedłużeniem aorty tętnicę krzyżową pośrodkową [3].

Rycina 1. Aorta i tętnice

Legenda: 1- tętnica kręgowa prawa, 2- tętnica szyjna wspólna prawa, 3- tętnica podobojczy-kowa prawa, 4- pień ramienno głowowy, 5- aorta wstępująca, 6- tętnica wieńcowa prawa, 7- tętnica wieńcowa lewa, 8 - tętnica nerkowa prawa, 9 - tętnica krzyżowa pośrodkowa, 10 - tętnica biodrowa wewnętrzna, 11 - tętnica biodrowa zewnętrzna, 12- tętnica kręgowa lewa, 13- tętnica szyjna wspólna lewa, 14x- tętnica podobojczykowa lewa, 15x- łuk aorty, 16 - aorta zstępująca, 17 - aorta piersiowa, 18 - tętnica przeponowa dolna lewa, 19 - pień trzewny, 20 - tętnica krezkowa górna, 21 - aorta brzuszna, 22 - tętnica krezkowa dolna, 23 - tętnica biodrowa wspólna. Źródło: [4]

Marcin ORYBKIEWICZ 53

Tętnice są naczyniami, którymi krew płynie pod wysokim ciśnieniem z serca do

wszystkich narządów. Ich ściany są mocne, trzywarstwowe [4]:

a. warstwa zewnętrzna - łącznotkankowa (tkanka łączna), jest zbudowana z

tkanki włóknistej, dzięki której tętnice są mocne oraz odporne na powstając

w nich ciśnienie,

b. warstwa środkowej - zbudowana z mięśni gładkich (tkanka mięśniowa)

c. warstwa wewnętrzna - zbudowana z tkanki łącznej i śródbłonka.

Ryc. 2 Przekrój poprzeczny naczyń krwionośnych. Źródło: [5]

Dzięki sprężystym mięśniowym włóknom tętnice mogą rozszerzać się i kurczyć

[4]. Bez względu na fizjologiczny skład krwi tętnice prowadzą krew z serca do

narządów ciała. Układ naczyń tętniczych wiąże się z układem naczyń żyl-

nych dzięki sieci naczyń włosowatych [3]. Ściany tętnic unerwiają 2 grupy nerwów:

pierwsze wywołują skurcz mięśni gładkich, zaś drugie - ich rozkurcz. Dzięki skur-

czom i rozkurczom mięśnie gładkie warstwy środkowej regulują ilość krwi wpływa-

jącej do danego narządu [4]. W organizmie żywym tętnice przyjmują postać różo-

wawych, tętniących cew, które rozszerzają się i zwężają zgodnie zpracą serca. Ru-

Nagłe zatrzymanie krążenia u poszkodowanego w wypadku komunikacyjnym

− postępowanie zespołu ratownictwa medycznego

54

chy tętnic określa się mianem tętnienia. Na sprężystość tętnic wpływa znaczna

ilość tkanki łącznej sprężystej, która znajduje się w ich ścianach. W martwym orga-

nizmie tętnice przybierają białawą barwę i z reguły nie zawierają krwi, przepchniętej

przez umierające serce do naczyń włosowatych jak i żylnych [6].

Rycina 3. Układ krwionośny człowieka. Źródło: [4]

Żyły są naczyniami rozprowadzającymi odtlenioną krew z narządów do serca.

Mają cieńsze ścianki od ścianek tętnic. Żyły posiadają zastawki, zapobiegające co-

faniu się krwi [1]. Naczynia żylne posiadają cieniutką warstwę mięśniówki gładkiej

i wiotkie ściany, dzięki czemu ich przekrój ma kształt owalny. Żyły prowadzą

krew z obwodu do serca. Z uwagi na miejsce, do którego żyły prowadzą krew ma

ona różną barwę. Krew ma ciemnowiśniowy kolor wówczas gdy przepływa przez

żyły z obwodu do przedsionka prawego prawej komory serca, co jest spowodowa-

Marcin ORYBKIEWICZ 55

ne brakiem tlenu i produktami przemiany materii. W żyłach, które idą od płuc w

stronę lewego przedsionka krew ma barwę jasnoczerwoną, mocno natlenowaną [3].

Rycina 4. Schemat układu krążenia. Źródło: [2]

Naczynia włosowate są najmniejszymi naczyniami krwionośnymi, docierającymi

do wszystkich narządów oraz tkanek organizmu. Ściany zbudowane są wyłącznie

z jednej warstwy komórek, dzięki czemu łatwiej zachodzi wymiana substancji mię-

dzy tkankami a krwią. Wszystkie naczynia włosowate tworzą tak zwane mikrokrą-

żenie. W naczyniach mikrokrążenia zachodzi wymiana gazowa – w płucach wiąza-

nie O2 (tlenu) przez hemoglobinę oraz wydalanie CO2, z kolei w tkankach oddawa-

nie O2 i odbieranie CO2 [1].

Naczynia krwionośne wchodzą w zakres jednego z dwóch układów w układzie

krążenia człowieka, to jest krążenia płucnego bądź krążenia systemowego. Jak

pokazano na Ryc. 4 prawa komora tłoczy krew odtlenowaną do krążenia płucnego

Nagłe zatrzymanie krążenia u poszkodowanego w wypadku komunikacyjnym

− postępowanie zespołu ratownictwa medycznego

56

(tak zwanego małego) – tętnicami płucnymi płynie zatem krew żylna do mikrokrą-

żenia płucnego, gdzie następuje wymiana gazowa. Żyłami płucnymi utlenowana

krew wraca do lewego przedsionka. W naczyniach krążenia płucnego jest niskie

ciśnienie, dlatego prawa komora nie musi wytwarzać wysokiego ciśnienia celem

wywołania przepływu krwi (ściana prawej komory jest cienka) [2].

Lewa komora tłoczy krew do krążenia systemowego (tak zwanego dużego, ob-

wodowego). Krew utlenowana dopływa do mikrokrążenia za pośrednictwem tętnic

krążenia systemowego (wyjątek stanowią płuca). Żyły, które odbierają krew z mi-

krokrążenia łączą się w coraz większe, aż finalnie dwiema dużymi żyłami głównymi

krew żylna przedostaje się do prawego przedsionka. W krążeniu systemowym pa-

nuje wysoki opór naczyniowy, w związku z czym lewa komora musi wytworzyć

wysokie ciśnienie, aby spowodować przepływ krwi (ściana lewej komory jest bar-

dzo gruba). Należy podkreślić, że przepływ krwi w krążeniu systemowym jest nie-

możliwy bez udziału tłoczącej komory, w wyjątkowych sytuacjach tę funkcję może

pełnić prawa komora przystosowująca się do wytwarzania wysokiego ciśnienia,

która przez to przerasta (ma to miejsce między innymi w zespole niedorozwoju

lewego serca) [2].

Najistotniejszy element układu krążenia stanowi serce, które znajduje się

w środkowej części klatki piersiowej, zawieszone na naczyniach krwionośnych − na

2 ⁄3 po lewej stronie oraz na 1 ⁄3 po prawej. Serce jest workiem mięśniowym

o stożkowym kształcie i stanowi centralny narząd napędowy krwiobiegu o wielko-

ści pięści danego człowieka [1].

Marcin ORYBKIEWICZ 57

Rycina 5. Przekrój podłużny wzdłuż serca. Źródło: [2]

Serce od dołu w sposób bezpośredni sąsiaduje z przeponą, z kolei tyłu z przeły-

kiem, a w górnej części z tchawicą, od boków graniczy z płucami, natomiast od

przodu bezpośrednio dochodzi do przedniej ściany klatki piersiowej (w tym także

do mostka) [2]. Jest otoczone osierdziem (workiem osierdziowym/okołosercowyn)

to jest podwójną błoną surowiczą o workowatym kształcie, wypełnioną niewielką

ilością płynu. Worek osierdziowy jest zbudowany z osierdzia surowiczego i osier-

dzia włóknistego (zapewniającego sercu ochronę w razie urazu), pomiędzy którymi

znajduje się jama osierdziowa [7]. Osierdzie wraz z wypełniającym go płynem speł-

nia funkcję mocowania serca w śródpiersiu, ponadto ogranicza tarcie między stale

poruszającym się sercem a sąsiadującymi organami. Jak pokazuje Ryc. 5 serce zbu-

dowane jest z 4 jam – prawego i lewego przedsionka oraz prawej i lewej komory.

Przedsionki odgradza przegroda międzyprzedsionkowa, a komory – przegroda

międzykomorowa [2].

Prawy przedsionek stanowi część serca, która jest wysunięta najbardziej w prawo

i znajduje się tuż za mostkiem. Prawy przedsionek serca jest miejscem, do którego

Nagłe zatrzymanie krążenia u poszkodowanego w wypadku komunikacyjnym

− postępowanie zespołu ratownictwa medycznego

58

z dwóch żył głównych dopływa krew żylna, czyli krew pozbawiona tlenu. Obie

żyły główne, czyli górna i dolna, nazywane też „żyłami próżnymi” z racji braku

tlenu w krwi, która się w nich znajduje, doprowadzają krew odpowiednio z górnej

i dolnej części ciała. Ponadto do prawego przedsionka spływa krew żylna z tzw.

krążenia wieńcowego (z naczyń zaopatrujących serce) poprzez zatokę wieńcową,

znajdującą się w rowku na tylnej stronie serca między przedsionakami a komorami

serca. Prawy przedsionek jest oddzielony od prawej komory prawostronną zastaw-

ką przedsionkowo-komorową, która składa się z trzech płatków (tak zwana za-

stawka trójdzielna). Płatki zastawek przedsionkowo-komorowych są fałdem wsier-

dzia, czyli wewnętrznej warstwy tkanki wyścielającej serce i są przytwierdzone do

pierścienia zastawki. Poza pierścieniem i płatkami elementami aparatu zastawkowe-

go, które tworzą funkcjonalną całość zastawki są także struny ścięgniste i mięśnie

brodawkowate, co pokazuje Ryc. 6 [2].

Rycina 6. Przekrój podłużny przez zastawki serca. Źródło: [2]

Mięśnie brodawkowate stanowią część mięśnia sercowego komory wystającą

do jej światła w formie wydłużonych stożków, od szczytów których biegną włókni-

ste, nitkowate cienkie pasma, które przyczepiają się do dolnej powierzchni płatków

zastawki (tak zwane struny ścięgniste). Mięśnie brodawkowate składają się z dużego

Marcin ORYBKIEWICZ 59

pojedynczego mięśnia przedniego przymocowanego do przedniej ściany prawej

komory, który przechodzi w wiązkę pośrednią, a także kilku małych mięśni tylnych

i przegrodowych przymocowanych do ściany dolnej oraz wiązki ściennej [8].

W momencie, kiedy krew żylna spłynie z przedsionka prawego przez otwartą

zastawkę do komory prawej, która zaczyna się kurczyć, powstające w niej wysokie

ciśnienie sprawia, że płatki zastawki unoszą się, zaś struny ścięgniste wraz z mię-

śniami brodawkowatymi napinają się, zapobiegając tym samym wypadnięciu płat-

ków zastawki do prawego przedsionka. Podczas skurczu komory prawidłowo za-

mknięta zastawka powinna zapobiegać cofaniu się krwi do przedsionka (to znaczy

powinna się domykać) [2].

Rycina 7. Przekrój poprzeczny serca. Źródło: [2]

Prawa komora serca (RV) ma złożony kształt przypominający piramidę na

trójkątnej podstawie. Składa się z części napływowej, beleczkowej, części mięśnio-

wej i odpływowej. W prawej komorze serca występują trzy różnie rozwinięte mię-

śnie brodawkowate, która łączą się z płatkami zastawki trójdzielnej za pomocą

strun ścięgnistych. U podstawy mięśnia brodawkowatego przedniego znajduje się

wiązka mięśniowa – beleczka przegrodowo-brzeżna (tak zwany moderator band,

wiązka pośrednia) [9]. W przekroju poprzecznym serca prawa komora ma kształt

półksiężyca, który otacza grubościenną komorę lewą, co pokazano na Ryc. 7 [2].

Nagłe zatrzymanie krążenia u poszkodowanego w wypadku komunikacyjnym

− postępowanie zespołu ratownictwa medycznego

60

Fizjologia układu krążenia

Z prawej komory serca krew żylna pompowana jest za pośrednictwem zastaw-

ki płucnej do pnia płucnego (tętnicy płucnej) rozgałęziającego się na dwie tętnice

płucne, to jest prawą, prowadzącą krew do prawego płuca oraz lewą, która biegnie

do lewego płuca [2]. Zastawka płucna (pnia płucnego), zbudowana jest z trzech

cienkich płatków półksiężycowatych, które są zwrócone wypukłą częścią w kierun-

ku prawej komory serca. Jej funkcja polega na zapobieganiu cofaniu się krwi z pnia

płucnego do prawej komory serca [10]. W trakcie skurczu serca wysokie ciśnienie

wytwarzane przez prawą komorę serca przyciska płatki zastawki pnia płucnego do

ściany pnia płucnego (co powoduje otwarcie zastawki), wówczas krew zostaje

wypchnięta z prawej komory serca do krążenia płucnego. W chili gdy kończy się

skurcz i rozpoczyna się rozkurcz serca, ciśnienie w prawej komorze gwałtownie

spada i słup krwi w pniu płucnym wypełnia półksiężycowate płatki zastawki płuc-

nej, odchylając je od ściany pnia płucnego, tym samym zamykając zastawkę [2].

Do lewego przedsionka serca spływa krew utlenowana z płuc za pośrednic-

twem czterech żył płucnych (dwie prawe z płuca prawego i dwie lewe z płuca

lewego). Lewy przedsionek jest połączony dzięki lewostronnej zastawce przedsion-

kowej komorową z lewą komorą serca, zwaną zastawką dwudzielną – mitralną lub

przedsionkowo-komorową (lewą) – jej zadaniem jest zapobieganie cofaniu się krwi

z lewej komory do lewego przedsionka. Jest zbudowana z reguły z dwóch płatków:

przedniego i tylnego, które są ze sobą połączone spoidłami – bocznym i przyśrod-

kowym [11].

Aparat zastawkowy zastawki dwudzielnej oraz jej funkcjonowanie przypomina

zastawkę trójdzielną. Liczba mięśni brodawkowatych zawsze odpowiada liczbie

płatków zastawki przedsionkowo-komorowej – w prawej komorze są 3, zaś w lewej

– 2. Lewa komora serca (LV) ma kształt stożka i jest grubościenną jamą otoczoną

od przodu i prawej strony prawa komorą serca. Zbudowana jest z 3 części: napły-

wowej (zawiera aparat zastawkowy zastawki mitralnej), części beleczkowej (tworzy

dno komory z licznymi beleczkami mięśniowymi) oraz części wypływowej łączącej

się z zastawką aortalną. LV pompuje krew tętniczą poprzez zastawkę aortalną do

Marcin ORYBKIEWICZ 61

aorty i dalej całego organizmu (wyjątek stanowi krążenie płucne). Zastawka aortal-

na zbudowana jest z trzech płatków półksiężycowatych. Mechanizm działania

zastawki aortalnej jest taki sam jak zastawki pnia płucnego. Przestrzeń między

górną powierzchnią każdego płatka zastawki a ścianą aorty określana się mianem

zatoki Valsalvy, od której odchodzą tętnice wieńcowe, czyli naczynia doprowadza-

jące krew do ścian serca. Na unaczynienie serca inaczej krążenie wieńcowe składają

się dwie tętnice wieńcowe (prawa i lewa) rozgałęziające się na mniejsze naczynia

tętnicze aż do sieci drobnych naczyń, które łączą się z kolei w coraz większe na-

czynia żylne i uchodzą do serca przez zatokę wieńcową [2].

Głównym zadaniem serca jest pompowanie krwi do krążenia systemowego

oraz płucnego. Jest to możliwe za sprawą rytmicznych skurczy i rozkurczy przed-

sionków, a później komór serca. Włókna mięśnia sercowego zbudowane są z ko-

mórek, mających zdolność kurczenia się pod wpływem bodźca/impulsu elektrycz-

nego. Bodźce elektryczne, które pobudzają komórki mięśnia sercowego powstają

spontanicznie w specjalnych strukturach określanych mianem układu bodźcoprze-

wodzącego serca (Ryc. 8). Układ bodźcoprzewodzący odpowiada za wytwarzanie

pobudzeń oraz ich prawidłowe „rozchodzenie” się po mięśniu sercowym. Układ

przewodzący serca zbudowany jest z węzła zatokowo-przedsionkowego, węzła

przedsionkowo-komorowego, pęczka Hisa i włókien Purkiniego [2].

Rycina 8. Układ przewodzący serca. Źródło: [2]

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 62

Węzeł zatokowo-przedsionkowy zlokalizowany jest w ścianie prawego przed-

sionka serca, tuż obok ujścia żyły głównej górnej. Jego właściwością jest sponta-

niczne wytwarzanie pobudzeń elektrycznych (impulsów elektrycznych), to oznacza,

że węzeł zatokowo-przedsionkowy posiada własny automatyzm. W prawidłowo

funkcjonującym sercu węzeł zatokowo-przedsionkowy (określany również jako

węzeł zatokowy, a czasem „rozrusznik serca”) ma do spełnienia nadrzędną rolę

w układzie bodźcotwórczym serca, bowiem wytwarza on impulsy elektryczne,

wywołujące najszybszy rytm pracy serca [2].

Drogi rozchodzenia się bodźców, wytwarzanych przez węzeł zatokowy serca,

czyli nadrzędny ośrodek bodźcotwórczy, to szlaki między przedsionkami serca oraz

szlaki wewnątrz nich. Prowadzą one następnie do węzła przedsionkowo-

komorowego, zajmującego drugie pod względem znaczenia miejsce w systemie

towrzenia impulsów elektrycznych dla pracy serca. Rolą tego węzła jest zwolnienie

pracy serca w takim stopniu, by skurcze komór oraz przedsionków serca następo-

wały w odmiennym czasie. Dalsza droga impulsów elektrycznych, niezbędnych do

pracy serca to tzw. pęczek Hisa, rozdzielający się na dwie części, które znajdują się

po obu stronach przegrody leżącej między komorami serca. Ostatnim elementem

układu bodźcotwórczego serca są włókna Purkiniego w obu komorach serca. Praca

serca, generowana przez ten ośrodek jest najwolniejsza [2].

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK)

Zatrzymaniem krążenia (z języka angielskiego cardiac arrest - CA) określany jest

stan kliniczny, w którym dochodzi do ustania efektywnego krążenia krwi wskutek

niewydolności serca. W przypadku, gdy zatrzymanie krążenia wystąpi nagle, określa

się je jako nagłe zatrzymanie krążenia (często stosowany skrót polski to NZK,

z języka angielskiego sudden cardiac arrest - SCA)[12].

Wśród przyczyn nagłego zatrzymania krążenia wymienia się te, wynikające z za-

burzeń funkcjonowania następujących układów organizmu [13]:

a) układ krążenia:

Ostre zespoły wieńcowe (OZW) :

Marcin ORYBKIEWICZ 63

Niestabilna choroba wieńcowa- równolegle występującą nazawą tego schorzenia

jest dusznica bolesna. Zaburzenie charakteryzuje się odczuwalnym bólem zamost-

kowym lub promieniującym na przestrzał klatki piersiowej do żuchwy. Bólowi

temu często towarzyszy lęk, zlewne poty i nudności. Problemem diagnostycznym

jest zapis EKG, który jest prawidłowy w czasie wystąpienia incydentu bólowego,

a wartość diagnostyczną stanowi możliwość porównania go z zapisem wcześniej-

szym. Niestabilna choroba wieńcowa najczęściej spowodowana jest nadżerką na-

czynia krwionośnego. Alternatywną przyczyną jest pęknięcie blaszki miażdzycowej

a następnie aktywacja płytek i tworzenie się skrzepliny.

Zawał mięśnia sercowego- jest to martwica komórek mięsnia sercowego

w obszarze którego, doszło do ostrego niedokrwienia. Zawał mięsnia sercowego

najczęściej dotyczy lewej komory serca. W trakcie wystąpienia choroby wystęuje ból

wieńcowy w spoczynku, który trwa ponad 20 min. Zapis badania elektrokardiogra-

fem ukazuje uniesienie lub obniżenie odcinka ST lub ujemny załamek T. Należy

pamiętać, że prawidłowy zapis EKG nie zawsze wyklucza wystąpienie powyżej

opiasnego schorzenia [23].

Wstrząs kardiogenny- jest to zespól chorobowy charekteryzujący się zmniejsze-

niem pojemności minutowej serca na wskutek zawału. Prowadzi do obkurczania

łożyska naczyniowego w efekcie uwalniania czynników współczulno - nadnerczo-

wych. Nieprawidłowa praca serca powadzi do przestawienia metabolizmu ustrojo-

wego na beztlenowy z kwasicą metaboliczną. Krew omija krążęnie włośniczkowe,

a płynąc połączeniami tętniczo-żylnymi powoduje głębokie zaburzenia wymiany

gazowej w mikrokrązeniu. Aby powstał wstrząs kardiogenny, zawał mięśnia serco-

wego musi obejmować nie mniej niż 40 % masy mięśniowej tego narządu. Wystą-

pienie tej patologii niesie ze sobą wysoką śmiertelność, sięgającą 80% przypadków.

Obraz kliniczny nie różni się od innych rodzajów wstrząsu. Obejmuje niskie ciśnie-

nie tętnicze, chłodną, wilgotną i bladą skóre, tachykardię, skąpomocz, i co najważ-

niejsze zatrzymanie krążenia [24].

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 64

Zaburzenia czynnośni serca:

Migotanie komór (z języka angielskiego ventricular fibrillation - VF) to zagraża-

jąca życiu arytmia komorowa. Polega ona na chaotycznej, elektrycznej aktywacji

komór serca, skutkującej brakiem ich efektywnego skurczu. Jedynym skutecznym

sposobem leczenia migotania komór jest defibrylacja elektryczna [12].

Rycina 9. Migotanie komór. źródło: [25]

Z kolei częstoskurcz komorowy (z języka angielskiego ventricular tachykardia -

VT) jest innym rodzajem złośliwej arytmii komorowej, w którym komory serca są

aktywowane zazwyczaj regularnie, lecz z wysoką częstotliwością. Szybkie i równo-

cześnie niewłaściwe pobudzenia powodują niewydajne hemodynamicznie kurczenie

się komór serca, które w skrajnym przypadku prowadzi do zatrzymania krążenia.

VT może być leczony zarówno farmakologicznie, jak również przy pomocy kar-

diowersji elektrycznej. W przypadku, gdy częstoskurcz komorowy odpowiada za

zatrzymanie krążenia przy skrajnej niestabilności hemodynamicznej, zalecana me-

toda leczenia to kardiowersja elektryczna [12].

Rycina 10. Częstoskurcz komorowy. źródło: [25

Czynność elektryczna bez tętna (z języka angielskiego pulseless electrical activity

− PEA), określana czasem jako rozkojarzenie elektromechaniczne (z języka angiel-

skiego electromechanical dissociation − EMD), jest stanem, w którym pomimo

Marcin ORYBKIEWICZ 65

pozornie prawidłowej aktywacji elektrycznej nie dochodzi do efektywnej mecha-

nicznie pracy serca. W takiej sytuacji zalecane jest podjęcie czynności resuscytacyj-

nych oraz farmakoterapia, natomiast leczenie elektroterapeutyczne ma ograniczoną

skuteczność [12].

Asystolia jest stanem braku czynności elektrycznej serca. Samoczynna praca me-

chaniczna serca bez aktywacji elektrycznej nie jest możliwa, w związku z czym

asystolia powoduje zatrzymanie krążenia. Leczenie asystolii bazuje na czynnościach

resuscytacyjnych, elektroterapii (elektrostymulacji zewnętrznej bądź endokardialnej)

i farmakoterapii [12].

Rycina 11. Asystolia. źródło: [25]

W literaturze przedmiotu coraz częściej spotkać można określenie śmierć aryt-

miczna (z języka angielskiego arrythmic death). W zakres tego pojęcia wchodzą

przypadki zgonów, u których podłoża leżą złośliwe arytmie komorowe (migotanie

komór i częstoskurcz komorowy). Wyodrębnienie tego typu zjawiska jest słuszne

klinicznie, gdyż po pierwsze, zalecenia postępowania terapeutycznego w przypadku

wystąpienia arytmicznego zatrzymania krążenia są podobne, a po drugie, progno-

zowanie odległe oraz planowanie dalszego leczenia u chorych uratowanych z migo-

taniem komór bądź częstoskurczem komorowym są zbieżne [12].

b) układ oddechowy: niedrożność dróg oddechowych (ciało obce, uduszenie,

podtopienie); urazy klatki piersiowej; choroby tkanki płucnej;

Drugim układem który najcześciej prowadzi do NZK jest układ oddechowy.

Mechanizmem wywołującym zatrzymanie krążenia jest całkowita lub częściowa

niedrożność dróg oddechowych. Wystąpnienie NZK w przypadku niedrożności

dróg oddechowych może być poprzedzone obrzękiem płuc, hiperkapnią i hipok-

semią.Często wytępuję kilka wzajemnie na siebie oddziałujących przyczyn prowa-

dzących do zatrzymania oddychania, które są spolotem wielu niekorzystnych oko-

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 66

liczności takich jak osłabienie wydolności mięśni oddechowych, uszkodzenie rusz-

towania klatki piersiowej oraz choroby współisniejące np. POChP. W konsekwen-

cji nie przerwanie patologi która powoduje niewydolny, nie zapewniający właśiwe-

go utlenowania krwi oddech prowadzi do NZK [24].

c) ośrodkowy układ nerwowy (OUN): uraz, udar mózgu; zatrucia; infekcje; cho-

roby metaboliczne.

Trzecim i ostatnim ważnym układem w organiźmie człowieka, którego uszko-

dzenie nieuchronnie prowadzi do zatrzymania krążenia jest układ nerwowy. Jest

ściśle powiązany z układem krążenia. Uszkodzenia komórek nerwowych powodo-

wane są zaburzeniami metabolicznymi. Głównymi są niedostateczna podaż tlenu

i glukozy. Najbardziej narażonym na uszkodzenie poprzez niedotlenienie jest

mózg. W stanie normotermii może bez większych uszczerbków znieść NZK na

około 4 minuty.

Odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia w postępowaniu przedszpi-

talnym

Rozpoznanie w trakcie diagnostyki rytmu niedefibrylacyjnego skłania ratowni-

ków medycznych do szukania potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania

krążenia które najprawdopodobniej doprowadziło do wytąpienia NZK u pacjenta.

Ważnym w trakcie prowadzenia MCR jest wywiad zebrany od świadków zdarzenia.

Należy wziąć również pod uwagę okoliczności i miejsce w jakich został znaleziony

poszkodowany.

Hipoksemia- przy sprawdzaniu czy u pacjenta wysępuje hipokksemia należy

sprawdzić drożność dróg oddechowych, treść zalegającą w drogach oddechowych,

ewentualne ciało obce oraz czy u pacjeta nie występuje obturacja. Kolejną czynno-

ścią jaką powinien wykonać ratownik medyczny jest sprawdzenie czy pacjent prawi-

łowo wentyluje się przy pomocy worka samorozprężalnego z rezerwuarem. Jeżeli

u poszkodowanego występują oddechy paradoksalne ustalić jaki dźwiek jest sły-

szalny podczas oddechu i sprawdzić czy klatka piersiowa unosi się symetrycznie.

Należy również osłuchać i opukać pacjenta[26].

Marcin ORYBKIEWICZ 67

Hipowolemia − głowną przyczyną hipowolemii są krwotoki zewnętrzne i we-

wnętrzne. Starając się wykluczyć tą przyczynę NZK należy zwrócićuwagę czy pa-

cjent nie krwawi masywnie z dużych naczyć krwionośnych, oraz zbadać twardość

powłok brzusznych aby wykluczyć krwotoki wewnętrzne. Poza krwawieniem do

stanu hipowolemii prowadzi również masywne odwodnienie spowodowane bie-

gunkami i wymiotami[26].

Hiperkalcemia i inne zaburzenia elektrolitowo-metaboliczne- w praktyce ratow-

nika medycznego działanie przedszpitalne ogranicza się jedynie do oznaczenia

poziomi glikemi w organiźmie pacjenta. Pozostałe jony i zaburzenia gospodarki

elektrolitowej możliwe są w warunkach SOR [26].

Hipotermia- pełnoobjawowa hipotermia wystęuje gdy temperatura głęboka ciała

spada poniżej 28 st, C., Należy zwrócić uwagę na temperaturę otoczenia, czy pa-

cjent ma na sobie suche ubranie oraz zmierzyć temperatuę ciała poszkodowane-

go[26].

Odma prężna- należy sprawdzić czy pacjent doznał urazu w okolicy klatki pier-

siowej oraz czy doszło do złamania żeber, jest to głowny czynnik powodujący

powstanie odmy prężnej u poszkodowanych. W trakcie prowadzenia wentylacji

należy zwrócić uwage na ewentualne opory na worku samorozprężalnym. W wy-

wiadzie ważną informacją uzyskaną od świadków zdarzenia jest stwierdzenie czy

przed wystąpieniem NZK u pacjenta występował wzmożony wysiłek oddechowy.

W przypadku wystąpienia odmy opłucnowej wystąpi uwypuklenie klatki piersiowej

po stronie której wystąpiła odma, sinica centralna oraz tachykardia.

Tamponada worka osierdziowego- jest stanem w którym do jamy osierdzia

przedostaje się krew lub jama wypełnia się wysiękiem lub przesiękiem. Stan taki

powoduję utrudnienie wypełnianie jam serca krwią podczas rozkurczu. Patologia ta

jest trudna do diagnostyki przedszpitalnej, wskazaniem które daje podejrzenie

wytapienia tej jej jest tempy uraz klatki piersiowej.

Zatrucie-dochodzi do niego w wyniku kontaktu człowieka z subtancja, która jest

szkodliwa dla organizmu w danym stężeniu i formie. Najczęściej zatrucie jest spo-

wodowane poprzez spożycie substacji trującej i wchłonięcie jej przez organizm.

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 68

Istnieje szereg przyczyn zatruć, najczęstszymi z nich są uzależnienia- alkoholizm

i narkomania, nieświadomość-przy spożyciu substancji trującej przez dzieci, próby

samobójcze[27]. Przy zbieraniu wywiadu ustalić czy pacjent zażywa lekki na stałe.

Ważne jest również sprawdzenie czy widoczne są slady po wkłuciach.

Zaburzenia zatorowo-zakrzepowe- patologia polegająca na tworzeniu się za-

krzepów w naczyniach krwionośnych. Najczęściej materiał zatorowy pochodzi

z żył kończyn dolnych oraz z miednicy. W niektórych przypadkach zator ma swoją

etiologie w prawej połowie serca, ma to miejsce w przebiegu migotania przedsion-

ków oraz zawale prawej komory serca. Przy kontakcie z pacjentem u którego do-

szlo do NZK i jako przyczynę podejrzewa się zatorowość płucną najważniejszą

czynnością dla ZRM jest zebranie wywiadu od rodziny i ustalenie czy isnieją pre-

dyspozycje chorobowe [26].

Objawy NZK

O NZK można mówić wtedy, kiedy u pacjenta wystąpiły 3 najważniejsze obja-

wy, to jest [14]:

a) utrata świadomości,

b) brak oddechu,

c) brak tętna na dużych tętnicach.

W przypadku, gdy nie zostały podjęte natychmiastowe działania resuscytacyjne,

pojawiają się następujące objawy [15]:

a) rozszerzone źrenice, które nie wykazują reakcji na światło,

b) plamy opadowe, pośmiertne - to jedna z wczesnych oznak następowania

ogólnej śmierci organizmu w postaci miejscowego zabarwienia skóry na ko-

lor sinoczerwony; pojawia się w zależności od ułożenia ciała w częściach

położonych najniżej. Pojawienie się plam pośmiertnych jest wynikiem gra-

witacyjnego spływania krwi po zatrzymaniu krążenia. Obecność plam opa-

dowych to pewny objaw śmierci [16],

c) sinica obwodowych części ciała

Marcin ORYBKIEWICZ 69

Kolejność oraz czas występowania objawów nagłego zatrzymania krążenia zo-

stały przedstawione w tabeli 1.

Tabela 1. Kolejność objawów w NZK

Czas od wystąpie-

nia NZK Główne objawy

0 s brak tętna na dużych tętnicach, brak tonów serca;

5 – 15 s utrata świadomości, zaburzenia oddychania;

15 – 30 s rozszerzenie źrenic, sinica dystalnych części ciała, drgawki

toniczno – kloniczno, oddech szczątkowy „rybi” ;

30 – 60 s rozluźnienie mięśni (ustanie drgawek), bezwiedne oddanie

moczu, źrenice szerokie, sinica uogólniona;

1 – 5 min ciężka sinica, źrenice szerokie, nie reagujące na światło,

bezwiedne oddanie stolca (często);

5 – 20 min bladość powłok, pojawienie się plam opadowych;

Źródło: [15]

W Polsce, podobnie jak w innych wysoko rozwiniętych społeczeństwach współ-

czesnego świata, choroby układu krążenia stanowią jedną z chorób cywilizacyjnych,

a ich liczba wciąż narasta. Ryzyko nagłego zatrzymania krążenia w wieku 15-59 lat

jest w Polsce jednak dwukrotnie wyższe, aniżeli w innych państwach Europy Za-

chodniej. Ocenia się, iż do nagłego zatrzymania krążenia dochodzi u 2 osób na

1000 mieszkańców, przy czym zgodnie z zarysowaną wyżej skalą występowania

tych chorób, najczęściej ma to miejsce u ludzi w wieku produkcyjnym i młodych.

Z danych statystycznych wynika też, że przypadki nagłego zatrzymania krążenia

najczęściej mają miejsce w godzinach przedpołudniowych, a najrzadziej występują

w nocy (tu częstość wystąpienia spada trzykrotnie w porównaniu do godzin przed-

południowych, gdzie ryzyko to jest najwyższe). Na wzrost ryzyka zagrożenia na-

głym zatrzymaniem krążenie wpływają także podstawowe czynniki demograficzne,

jak wiek (ryzyko wzrasta wraz z wiekiem), ale także styl życia, w tym nadmierny

wysiłek fizyczny czy niewłaściwa dieta, połączona zwłaszcza ze spożyciem alkoho-

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 70

lu. Nagłe zatrzymanie krążenia jest też bardzo często przyczyną zgonów, bowiem

bardzo częto dochodzi do nich w warunkach domowych, przy braku obecności

innych osób, w związku z czym podejmowane czynności ratownicze są zbyt odle-

głe w stosunku do czasu wystąpienia zdarzenia, a w rezultacie są nieefektywne.

Szanse przeżycia wzrastają, gdy do zatrzymania krążenia dochodzi w obecności

innych osób, które szybko same podejmują czynności pierwszej pomocy przedme-

dycznej i wzywają odpowiednie służby. Szanse przeżycia wzrastają także, gdy jest

możliwość użycia urządzenia do automatycznej defibrylacji [16].

Zasady postępowania w przypadku NZK

Nagłe zatrzymanie krążenia stanowi główną przyczynę śmierci w Europie.

W zależności od tego, w jaki sposób jest definiowane, nagłe zatrzymanie krążenia

rozpoznawane jest u 350 000 -700 000 osób w skali roku. W czasie wstępnej anali-

zy rytmu serca w około 25 – 30 procentach przypadków nagłe zatrzymanie krąże-

nia stwierdza się migotanie komór. Odsetek ten uległ zmniejszeniu w ciągu ostat-

nich dwóch dekad. Prawdopodobnie znacznie większa liczba osób z nagłym za-

trzymanie krążenia w chwili utraty przytomności ma migotanie komór bądź szybki

częstoskurcz komorowy, lecz do momentu wykonania przez personel pogotowia

pierwszej analizy rytmu, zmienia się on w gorzej rokującą asystolię [17].

W przypadku, gdy ocena rytmu ma miejsce tuż po utracie przytomności,

zwłaszcza przy pomocy znajdującego się na miejscu automatycznego defibrylatora

zewnętrznego (AED), odsetek pacjentów z migotaniem komór może wynieść

nawet od 59 procent do 65 procent. Wiele poszkodowanych osób z nagłym za-

trzymaniem krążenia może przeżyć, o ile świadkowie zdarzenia zareagują nie-

zwłocznie, kiedy migotanie komór jest jeszcze obecne. Skuteczna resuscytacja jest

dużo mniej prawdopodobna, w przypadku, gdy rytm serca zmieni się w gorzej

rokującą asystolię [17].

Ogólny schemat postępowania w NZK przez jednostki systemu zawarty jest

w wytycznych Polskiej Rady Resuscytacji z 2015r. Każdy przypadek jest inny, dla-

tego pomimo usystematyzowanego ukazania postępowania z pacjentem należy

podchodzić indywidualnie do danego przypadku NZK.

Marcin ORYBKIEWICZ 71

Rycina 12. Algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnech ALS.

źródło: [19]

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 72

W zakres zaawansowanyc zabiegów resuscytacyjnych (z języka angielskiego Ad-

vanced Life Support - ALS) wchodzi cały zakres zaniegów BLS (Basic Life

Support) czyli zapewnienie drożności dróg oddechowych i wspomaganie oddycha-

nia oraz krążenia. Połączenie wentylacji oraz uciskania klatki piersiowej (pośrednie-

go masażu serca) określane jest mianem resuscytacji krążeniowo-oddechowej

(RKO) (z języka angielskiego cardiopulmonary resuscitation - CPR), która jest

podstawą współczesnych zabiegów resuscytacyjnych. Podstawowe zabiegi resuscy-

tacyjne są jednym z ogniw łańcucha przeżycia. Obejmują one ocenę sytuacji, a

następnie odpowiednie działania, według schematu ABC (zgodnie z terminologią

angielską) [18]:

a) A (z języka angielskiego airway) – ocena i zapewnienie drożności dróg od-

dechowych;

b) B (z języka angielskiego breathing) – ocena i podtrzymanie oddychania;

c) C (z języka angielskiego circulation) – ocena i podtrzymanie krążenia krwi.

Koncepcja łańcucha przeżycia stanowi podsumowanie czynności koniecznych

do skutecznej resuscytacji. Ogniwa łańcucha przeżycia zostały zaprezentowane na

rysunku 9. Wśród nich wyróżnia się [19]:

a) wczesne rozpoznanie sytuacji zagrożenia życia i wezwanie pomocy: powia-

domienie służb ratowniczych (na przykład telefon pod numer 112 bądź

999). Wczesna oraz skuteczna reakcja może zapobiec wystąpieniu zatrzy-

mania krążenia;

b) wczesne podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej przez świadków zda-

rzenia: niezwłoczna resuscytacja krążeniowo-oddechowa może podwoić

bądź nawet potroić szanse przeżycia osób, u których doszło do nagłego za-

trzymania krążenia w mechanizmie migotania komór;

c) wczesna defibrylacja: resuscytacja krążeniowo-oddechowa w połączeniu

z defibrylacją w czasie 3–5 minut od utraty przytomności może zwiększyć

częstość przeżycia do 49–75 procent. Każda minuta opóźnienia w defibry-

lacji redukuje prawdopodobieństwo przeżycia do wypisu ze szpitala o 10–

15 procent;

Marcin ORYBKIEWICZ 73

d) wczesne podjęcie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (z języka an-

gielskiego Advanced Life Support - ALS) - i opieka poresuscytacyjna: spo-

sób postępowania w okresie po przywróceniu krążenia wpływa na ostatecz-

ny wynik leczenia.

Rycina 13. Łańcuch przeżycia. źródło: [19]

Osoby, u których doszło do nagłego zatrzymania krążenia, wymagają natych-

miastowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Zapewnia ona niewielki, lecz istot-

ny przepływ krwi przez serce oraz mózg. Oprócz tego zwiększa prawdopodobień-

stwo skutecznej defibrylacji w przypadku VF i poprzez to umożliwia powrót pra-

widłowego rytmu oraz rzutu serca. Uciskanie klatki piersiowej jest wyjątkowo

istotne, w przypadku kiedy defibrylacji nie można przeprowadzić w ciągu kilku

pierwszych minut od utraty przytomności [19].

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 74

Rycina 14 Algorytm BLS u dorosłych – sekwencja postępowania.

źródło: [19]

W przypadku, gdy serce jest wciąż żywotne, bezpośrednio po defibrylacji jego

naturalny rozrusznik podejmie zorganizowaną czynność elektryczną z podtrzymaną

aktywnością skurczową. W ciągu pierwszych minut po skutecznej defibrylacji migo-

tania komór rytm serca może być wolny, zaś siła skurczów słaba. W takim przy-

padku wykonywanie uciśnięć klatki piersiowej jest konieczne do chwili powrotu

prawidłowej pracy serca [19].

MCR podejmowane przez ZRM wykonywane u poszkodowango u którego do-

szło do NZK ukierunkowane są przede wszystkim na podstawie oceny rytmu

serca. Podział został dokonany na dwie grupy:

Marcin ORYBKIEWICZ 75

Pierwsza z nich to rytmy do defibrylacji do których zalicza się migotanie komór

(VF) i czestoskurcz komorowy bez tętna (VT). Podstawowym czynnością przy

stwierdzeniu zatrzymania krążęnia i braku oddechu w tym mechaniźmie jest na-

tychmiastowe podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej w schemacie 30:2 (30

usciśnięć klatki piersiowej, 2 wdechy ratownicze 100% O2), klatkę piersiową należy

uciskać na środku mostka w tepie około 100/min na głębokość 4-6 cm. Równie

ważne jak prawidłowe uciskanie klatki piersiowej jest szybkie użycie defibrylacja.

Energia pierwszego wyładowania dla defibrylatowrów dwufazowych powinna

wynosić 120-150 J., przy kolejnych wyładowaniach 150-360J. Dla defibrylatorów

jedofazowych energia pierwszego i kazdego kolejnego wyładowania powinna wy-

nosić 360J.[28] W czasie ładowania elektrod defibrylatora neleży nieprzerwanie

prowadzić uciski klatki piersiowej i wentylować pacjenta. Resuscytację w schemacie

30:2 należy prowadzić do mementu definitywnego udrożeninia dróg oddechowych

(np. poprzez intubację dotchawiczę). Po definitywnym udrożnienu DO należy

niezależnie prowadzić uciski klatki piersiowej w tempie około 100/min i wentylacje

w tempie około 10/min. Natychmiast po wykonaniu pierwszej defibrylacji konty-

nuować RKO przez 2 minuty. Jeżeli 2 ocena rytmu wskazuje VF/VT należy wyko-

nać ponowną defibrylację i prowadzić RKO przez 2 min.. Przed dokonaniem 3

defibrylacji, jężeli uzyskano dostęp dożylny lub doszpikowy pacjentowi podaje się

1mg adrenaliny oraz 300 mg amiodaronu. Kolejną dawkę Amiodaronu 150mg.

Należy podać po 5 próbie defibrylacji. Adrenalinę należy podawać w odstępach

czasowych 3-5 minutowych. Altrnatywnie dla Adrenaliny (jeżeli nie jest dostępna

a Amiodaron nie został jeszcze podany) jest Lidokaina w dawce 1mg/kg m.c.

Schemat resuscytacji powtarza się do momentu odzyskania przez pacjenta sponta-

nicznego krążenia i odechu lub do zmiany rytmu serca w rytm nie do defibrylacji.

Utrzymuję się że RKO powinno trwać do momentu utrzymującego się rytmu

VF/VT lub do czasu gdy istnieje potencjalna odwracalna przyczyna zatrzymania

krążenia[19].

Drugą grupą są rytmy niedefibrylacyjne do których zalicza się asystloia oraz ak-

tywność elektryczna bez tętna (PEA). Rytm ten bardzo często spowodowany jest

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 76

potencjalnie odwracalnymi przyczynami zatrzymania krążenia, Przy RKO w ryt-

mach niedefibrylacyjnych jednocześnie należy diagnozować 4H i 4T[19]. Jeżeli

pierwszysm rytmem po podłączeniu elektrod EKG jest asystolia lub PEA należy

bezwłocznie rozpocząć RKO w schemacie 30:2 do momentu zapewnienia drożno-

ści dróg oddechowych w sposób zastosowany. Po wykonaniu tej czynności należy

nieprzerwanie prowadzić uciski klatki piersiowej bez przerw na wentylację. Gdy

rytmu na monitorze z PEA zmienia się w asystolie, należy spradzić czy wszystkie

12 elektrod EKG jest poprawnie podłączone. W czasie dokonywania sprawdzenia

nie należy przerywać RKO. Działaniem priorytetowym w rytmach PEA i asystoli

jest szybkie wprowadzenie farmakologi. Podać należy 1 mg adrenaliny tak szybko

jak tylko został uzyskany dostęp dożylny lub doszpikowy. Leki należy podawać co

3-5 minut. W praktyce adrenalinę w RKO podaję się co 2 pętle. W pierwszej pętli

(po 2 min.) następuje ocena rytmu, w kolejnej ( 2 pętli) podawane są leki. Za każ-

dym razem jeżleli rytm na monitorze wskazuje asystolie należy dokładnie przeanali-

zować zaspis w poszukiwaniu załamków P. Jeżeli zachodzi obawa czy rytm jest

asytolią czy niskonapięciowym VF nie dokonywać defibrylacji. RKO w takiej sytua-

cji powinno opierać się o uciski klatki piersiowej, wentylację oraz farmakotera-

pię[19].

Równie ważne co działania resuscytacyjne w rytmach niedefibrylacyjnych jest

przeciwdziałanie potencjalnie odwracalnym przyczynom zatrzymania krążenia.

Hipoksemia- udzielanie MCR poszkodowanemu u w stanie hipoksji polega na

zapewnieniu drożności dróg oddechowych oraz skutecznej wentylacji. W pierwszej

kolejności należy manualnie udrożnić drogi oddechowe, następnie sprawdzić jamę

ustną poszkodowanego i jeśli znajdują cię w niej ciała obce, należy je usunąć. Treści

pokarmowe, krew i śluz odessać prz pomocy ssaka ręcznego. Kolejną czynnością

do wykonania jest definitywne udrożnienie dróg oddechowych za pomocą intubacji

lub innych alternatywnych metod. Jeżeli pacjenta nie uda się udrożnić powyższymi

metodami konieczna okazać się może konikopunkcja. Czynnością jaką wykonuję

sięu poszkodowanego po wykonaniu niezbędnych czynności w celu zapenienia

drożności dróg oddechowych w sposób zastosowany jest prowadzenie wentylacji

Marcin ORYBKIEWICZ 77

100% O2 przy zastosowaniu worka samorozprężalnego lub z pomocą respirato-

ra[26]. To czy prowadzeone działania odnisły zamierzony skutek obserwować

można na wskazaniach kapnomeru. Kapnometria wskazuje pomiar CO2 w powie-

trzu wydychany i zarazem skuteczność wentylacji . Na podstawie wyników tego

badania można stwierdzić czy rurka intubacyjna znajduję się w odpowiednim miej-

scu oraz czy światło rurki nie ulaga patologicznemu przewężeniu. Prawidłowy

wynik etCO2 zawarty jest w przedziale 35-45 mmHG. Podwyższony wynik et CO2

świadczy o hipowentylacji (niedostateczna liczba oddechów lub zbyt mała objętość

oddechowa). Powolne obniżanie wartości etCO2 jest wynikiem hiperwentylacji,

pogłębiającego się wstrząsu lub tworzeniu się zatoru płucnego. Nagły spadek stę-

żenia wydechowego CO2 do 0 mmHg są spowodowane NZK lub przyczynami

mechanicznymi (odłączenie się rurki intubacyjnej, awaria respiratora)[29].

Hipowolemia − masywny krwotok bezpośrednio i nieuchronnie prowadzi do

NZK, dlatego uwidocznienie i zatamowanie go ma diametralny wpływ na powo-

dzenie dalszych czynności resuscytacyjnych. Zarówno krwotok żylny i krwotok

tętniczy niosą za sobą podobne skutki. Krwawienie zewnętrzne należy tamować

przez założenie opatrunku uciskowego, jeżeli nie przynosi to zamierzonego efektu

uciskać duże naczynie krwotoczne powyżej miejsca krwawienia. Ostatecznym spo-

sobem zatamowania krwotoku jest założenie poszkodowanemu opaski uciskowej.

Utrata krwi krążącej dzieli krwotoki na 4 stopnie [24]:

a) I stopień- utrata około 750 ml krwi (15% objętości krwi dorosłego czło-

wieka) przy utracie krwi na tym poziomie nie istnieją znaczne uchybienia stanu

zdrowia.

b) II stopień- utrata około 750ml-1500ml krwi (15-30%). Większość osób

dorosłych jest w stanie poradzić sobie z taka utratą krwi poprzez załączenie w

organizmie reakcji obronnych i kompensacyjnych. U poszkodowanych z z krwoto-

kiem na poziomie 15-30% dochodzi do zwiększonej częstotliwości oddechów,

tachykardii oraz spadku ciśnienia tętniczego krwi.

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 78

c) III stopień- utrata 1500ml-2000ml krwi (30-40%).Pojawiają się początko-

we, pełne objawy wstrząsu hipowolemicznego. Organizm nie jest w stanie kom-

pensować utraty krwi w tak znacznym stopniu.

d) IV stopień- utrata >2000ml krwi (>40%). Ciężka faza wstrząsu hipowo-

lemicznego. Przeżycie pacjenta zależy od opanowania krwotoku oraz od resuscyta-

cji która obejmuję transfuzje krwi[30].

Postępowanie z pacjentem we wstrząsie bazuje na jak najszybszym zatamowaniu

krwawienia. Kolejną czynnością jest zapewnienia saturacji na poziomie min.95%.

Następnie należy założyć pacjentowi dostęp dożylny lub doszpikowy kaniulą za-

pewniającą duży przepływ. Najskuteczniejsza jest kaniula 14G (dostęp dożylny)

i 16G (dostęp doszpikowy). Dla zapewnienia szybszego podawania leków należy

pacjenta zaopatrzyć w 2 wkłucia dożylne. Dla uzupełnienia strat poniesionych

w wyniku krwawienia podać 20 ml/kg m.c Płynu Ringera lub opcjonalnie 0,9%

NaCl w bolusie. Skurczowe ciśnienie tętnicze powinno być utrzymywane na po-

ziomie 90 mmHG [29].

Krwotoki wewneętrzne są trudniejsze do zgiagnozowania i zaopatrzenia od

krwotoków zewnętrznych. Poszkodowany który krwawi do jam ciała bez szybkiego

zaopatzrenia chirurgicznego nie rokuje przeżycia. Postępowanie opiera się na jak

najszybszym transporcie do ośrodka leczniczego.

Hiperkalcemia i inne zaburzenia wodno-elektrolitowe: w praktyce ratownika

medycznego na miejscu zdarzenia ZRM jest w stanie jedynie określić glikemie

pacjenta.

Hipotermia występuje u pacjentów u których NZK bezpośrednio związane jest

z działaniem niskich temperatur. Postępowanie w takich zdarzeniach bazuje na

przeciwdziałaniu niskiej temperatury poprzez ogrzewanie czynne i bierne. Do

czynności tych zalicza się zdjęcie mokrych ubrań, przeniesienie do karetki i dożylne

przetaczanie płynów. Czynnikiem warunkującym postępowanie z pacjentem jest

wynik pomiaru temperatury głębokiej ciała. Pomiaru dokuje się w dolnej, 1/3 prze-

łyku- najbardziej odpowiada temperaturze serca, alternatywnym mijescem do po-

miaru jest błona bębenkowa.

Marcin ORYBKIEWICZ 79

Hipotermia została podzielona w pięciostopniowej skali:

a) I stopień (35-32oC)- hipotermia łagodna, pacjent jest przytomny

z występującymi drgawkami;

b) II stopień (32-28oC)- hipotermia umiarkowana, występują zaburzenia świa-

domości;

c) III stopień (28-24oC)- ciężka hipotermia, pacjentnieprzytomny, zachowane

funkcje życiowe;

d) IV stopień (<24oC)- następuje zatrzymanie krążenia;

e) V stopień (<13,7oC)- śmierć w skutek nieodwracalnego wychłodzenia [19].

W przypadku hipotermi w której temperatura głęboka ciała spada poniżej 30oC

i wystąpiło NZK protokół farmakoterapii zabrania podaży leków. Protokól defi-

brylacji zalecana w tym przypadku stosowanie najwyższych możliwych dawek ener-

gi. Jeżeli 3 próby defibrylacji nie spododowały ROSC kolejne próby wykonuje się

po ogrzaniu pacjenta do temperatury ciała powyżej 30 oC [26].

Odma prężna-w urazowym zatrzymaniu krążenia około 13% to pacjęci

u których diagnoza stwierdza wystąpienie tej anomali. W warunkach przedszpital-

nych postępowaniem ratowniczym poza standardowym RKO jest obarczenie igło-

we w 4 przestrzeni międzyżebrowej, nad 4 żebrem kaniulą 14G oraz założenie

drenu [19].

Tamponada worka osierdziowego- pojawia się w sytuacji gdy worek osierdziowy

zostaje wypełniony płynem pod ciśnienim. Powoduje to zaburzenie funkci serca

a następnie NZK. Bez szybkiego zaopatrzenia przez torakochirurga pacjent ma

niewielkie szanse na przeżycie dlatego postępowanie ZRM ukierunkowane jest

przede wszystkim na szybkim transporcie poszkodowanego do jednostki leczniczej

[26].

Zatrucia- Według WHO zatrucia stanowią 4 przyczynę zgonów na świecie. Stan

taki spowodowany jest potencjalnie łatwym dostępem do leków i środków che-

micznych które prowadzą do zatruć zarówno przypadkowych (przypadkowe spo-

życie, przedawkowanie, nadwrażliwość, zatrucia w wyniku skażeń środowiska) jak

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 80

i zatruć celowych ( próby samobójcze). Do organizmu człowieka trucizny przedo-

stają się przez spożycie, drogą wziewną, absorpcją z tkanek lub wsktrzyknięcia [23].

Trzy główne elementy postępowania ratowniczego w zatruciach to:

I- Podtrzymanie czynności życiowych;

II- Dokonanie dekontaminacji lub usunięcie substancji toksycznej.

Polega na usunięciu z organizmu substancji która spowodowała zatrucie. Spo-

sób dekontaminacji ukierunkowany jest na drogę zatrucia. Ekspozycję przezskórną

dekontaminuję się przez zdjęcie skażonego ubrania i obfitym płukaniu wodą ( nie

dotyczy kontaktu z relatywnymi metalami alkalicznymi- może doprowadzić do

zapłonu). W przypadku zatrucia przez spożycie substancji działanie opiera się na

podaniu węgla aktywowanego (jeśli pacjent jest przytomny) w dawce 4-12,5g do-

ustnie, lub w sondzie żołądkowej w postaci wodnej zawiesiny (tylko w obecności

lekarza systemu) [19];

III- Stosowanie swoistych odtrutek.

• Tlen (zatrucie tlenkiem węgla)- Podać tlen tak szybko jak to tylko moż-

liwe w przepływie 12-15 l/min.

• Nalokson (zatrucie opioidami i opiatami)- Jeżeli doszło do cięzkiej de-

presji oddechowej podanie Naloksonu może skutkować brakiem ko-

nieczności wykonania intubacji dotchawiczej, warunkiem koniecznym

jest wcześnijsze udrożnienie dróg oddechowych i podanie tlenu. Po-

czątkowa dawka wynosi 400µg-2mg i może być powtarzana co 2-3

min. Jeżeli pierwsza dawka leku nie spowodowała ROSC konieczne

jest podanie kolejnych w odstępach czasowych 20-60min. Droga po-

dania uzależniona jest od możliwości uzyskania dostępu dożylnego i.v

(może wystąpić utrudnienie u osób uzależnionych dokonujących

wstrzynięć narkotyku). Alternatywnymi drogami podania leku jest dro-

ga doszpikowa i.o, domięśniowa i.m lub podskórna s.c. Maksymalna

dawka Naloksontu wynosi 10mg. Lek należy podawać do momentu

powrotu u pacjenta wydolnego oddechu[19].

Marcin ORYBKIEWICZ 81

• Glukagon (zatrucie β-blokerami)- zatrucie tymi sierodkami powoduje

zaburzenie rytmu serca-bradykardii. Lek podać dożylnie w dawce 50-

150µg/kg m.c.

Podczas prowadzenia MCR należy również zabezpieczyć trucizny znalezione na

miejscu zdarzenia oraz wymioty jeżeli do nich doszło.

Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe. Patologie w schorzeniach spowodowanych

chorobą zakrzepową dzielą się na 2 głowne grupy. Te które powodują zator tętnicy

płucnej oraz zatory wieńcowe. Zarówno jedna jak i druga początek swój bierze

w zakrzepicy żył głębokich. Objawami świadczącymi o możliwości powstania za-

trzymania krążenia spwodowanego zatorem tętnicy płucnej są powszechne objawy

poprzedzające NZK. Dodatkowym objawem jest powstanie obrzęku kończyny

dolnej po jednej ze stron. Zatorowość płucna zwykle prowadzi do zatrzymania

krążenia w rytmie PEA. Potwierdzenie postawienia słusznej diagnozy jest wartość

ETCO2. Pomimo jakościowo prawidłowych ucisków klatki piersiowej wartości są

niskie i wahają się w granicy około 13 mmHG. Przy obecności lekarza choremu

podaje się 80j /kg. m.c Heparyny. Resuscytacja w takim przypadku wydłużona jest

do 90-100 min[19].

Postępowanie z pacjentem u którego podejrzewa się wystąpienie zatoru tętnicy

płucnej przedstawia algorytm nr 15.

Nagłe zatrzymanie krążenia jako konsekwenja obrażeń w wyniku wy-

padku komunikacyjnego. Medyczne czynności ratunkowe w przypadku

NZK.

Definicja Medycznych Czynności Ratunkowych która została określona przez

ustawodawce jest to :

„Świadczenie opieku zdrowotnej w rozumnieniu przepisów o świadczeniach

opieki zdrowotnej ze środków publicznych, udzielane przez jednostki systemu,

o których mowa w art., 32 ust.1 pkt 2 tj.:

a) szpitalne oddziały ratunkowe

b) zespoły ratownictwa medycznego, w tym lotnicze zespoły ratownictwa me-

dycznego

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 82

Rycina 15. Algorytm postępowania w ostrej zatorowości płucnej. źródło: [31]

Marcin ORYBKIEWICZ 83

Są to jednostki systemu, na których świadczenia z dysponentami jednostek za-

warto umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz umowy na wykony-

wanie medycznych czynności ratunkowych, w warunkach przedszpitalnych w sta-

nie nagłego zagrożenia zdrowotnego[32].”

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20.04.2016 w sprawie medycznych

czynności ratunkowych i innych świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne

czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego,

określa listę 29 medycznych czynności ratunkowych, jakie ratownik medyczny

może wykonać samodzielnie. Ponadto w wyżej wymienionym rozporządzeniu

zawarta jest dodatkowa lista 6 czynności, które ratownik medyczny może wykonać

pod nadzorem lekarza systemu.

Samodzielnie ratownik medyczny ma obowiązek wykonać następujące medycz-

ne czynności ratunkowe:

1. Ocena stanu pacjenta (wywiad SAMPLE, skala GCS)

2. Układanie pacjenta w pozycji właściwej dla stanu lub odniesionych obrażeń

3. Podjęcie i prowadzenie podstawowej i zaawansowanej RKO zgodnie

z posiadaną wiedzą.

4. Bezprzyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych

5. Przyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych z zastosowaniem

w szczególności:

a) Rurki ustno-gardłowej

b) Rurki nosowo-gardłowej

c) Przyrządów nagłośnowych

d) Konikopunkcji

2. Odsysanie dróg oddechowych

3. Podjęcie tlenoterapii czynnej i biernej z także wspomaganie oddechu

z użyciem tlenu oraz powietrza, w tym także użycie respiratora.

4. Wykonanie intubacji dotchawiczej ( w GCS 8 i mniej pkt.) i prowadzenie

wentylacji nieinwazyjnej w NZK

5. Wykonywanie defibrylacji manualnej na podstawie zapisu EKG

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 84

6. Wykonywanie defibrylacji zautomatyzowanej

7. Wykonywanie przezskórnej elektrostymulacji serca, u pacjentów niestabil-

nych hemodynamicznie

8. Wykonywanie kardiowersji w tachyarytmiach, u pacjentów niestabilnych

hemodynamicznie

9. Wykonywanie i ocena zapisu EKG

10. Monitorowanie czynności układu oddechowego

11. Monitorowanie czynności układu krążenia metodami nieinwazyjnymi

12. Wykonanie kaniulacji żyły obwodowej oraz żyły szyjnej zewnętrznej

13. Wykonanie dojścia doszpikowego przy użyciu gotowego zestawu

14. Podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, doustną, podskórną, pod-

językową, wziewną, doodbytniczą, doszpikową

15. Odbarczenie odmy prężnej przez nakłucie jamy opłucnowej

16. Oznaczanie parametrów krytycznych

17. Opatrywanie ran

18. Tamowanie krwawień zewnętrznych

19. Unieruchamianie złamań zwichnięć i skręceń

20. Unieruchamianie kręgosłupa z uwzględnieniem odcinka szyjnego

21. Przyjęcie porodu

22. Wykonanie segregacji medycznej ( system START i JUMP START)

23. Przygotowanie pacjenta do transportu i opieka podczas transporu

24. Wykonanie temperatury głębokiej ciała

25. Podawanie 47 leków

Ponadto ratownik medyczny pod nadzorem lekarza systemu może wykonywać 6

kolejnych medycznych czynności ratunkowych:

1. Wszystkie medyczne czynności ratunkowe, które ratownik może wykonać

samodzielnie

2. Wykonanie intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających

3. Cewnikowanie pęcherza moczowego

Marcin ORYBKIEWICZ 85

4. Zakładanie sondy żołądkowej i płukanie żołądka, po wcześniejszym zabez-

pieczeniu drożności dróg oddechowych

5. Asystowanie przy innych medycznych czynnościach ratunkowych

6. Podawanie leków na zlecenie lekarza [33].

Czynności ratownicze ZRM u poszkodowanego w wypadku komunika-

cyjnym

Działania ratownicze wstosunku doofiar wypadków drogowych podejmowane

są przez jednostki działające wramach KrajowegoSystemu Ratowniczo-Gaśniczego

oraz PaństwowegoRatownictwa Medycznego.

Zasady postępowania podczas wypadku komunikacyjnegoukazują konieczną se-

kwencyjność postępowania służb ratowniczych i kolejność następowania określo-

nych działań. Punktem wyjścia dla całego postępowania jest przyjęcie zgłoszenia

o zdarzeniu przez dyspozytora odpowiednich służ (pogotowia ratunkowego, straży

pożarnej, policji czy wspólnego centrum służb ratunkowych pod nr alarmowym

112). Rolą dyspozytora jest umiejętność zebrania jak największej liczby informacji

w celu właściwej oceny zaistniałej sytuacji, a następnie właściwego rozdysponowa-

nia służb i działań. Zasadą jest tu, by dysponowanie było realizowane według zasa-

dy − w pierwszym rzucie duże związki i jednostki ratownicze, jednostki PRM

i Policji. Dysponowanie służb powinno również uwzględniać hierarachiczność

i obszar działania poszczególnych służb (od służb ogólnokrajowych do służb dzia-

łających lokalnie na danym terytorium administracyjnym). Kolejnym etapem postę-

powania ratowniczego jest dojazd służb na miejsce zdarzenia, a przyjeżdżające na

miejsce służby powinny wstępnie oceniać sytuację i planować już działania pod

kątem konkretnych czynności. W miejscu zdarzenia musi również panować okre-

ślony ład organizacyjny, wyrażający się w odpowiednim ustawianiu pojazdów, by

nie blokować wjazdu innym służbom i umożliwiać wszystkim prowadzenie ich

czynności.

Rozpoznanie i planowanie działań to kolejny element postępowania ratownicze-

go. Ocena powinna uwzględniać wszystkie aspekty danej sytuacji izdarzenia

i umożliwiać wyznaczenie odpowiedniego sprzętu

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 86

Działania ratownicze muszą być koordynowane i w odpowiedni sposób stero-

wane, co ma zapewnić odpowiednie dowodzenie. Wszyscy uczestnicy akcji ratow-

niczej (lekarz, strażak, ratownik medyczny) powinni być we właściwy sposób ozna-

kowani, by możliwa była ich identyfikacja.

Prowadzenie właściwych czynności ratowniczych to kolejny element schematu

postępowania na miejscu zdarzenia. Muszą zostać one właściwie zaplanowane

i zorganizowane, tak, by każda ze służb mogła realizować właściwe sobie zadania:

pierwszą pomoc, medyczne czynności ratunkowe, segregację poszkodowanych,

transport szpitalny, działania zabezpieczające teren (gaśnicze) czy uwalnianie po-

szkodowanych z pojazdów. Nadrzędną zasadą organizacji wszystkich działań jest

potrzeba zapewnienia bezpieczeństwa ratownikom.

Podczas dużych zdarzeń komunikacyjnych, jak karambole, należy tworzyć od-

powiednio oznaczone obszary ratownicze, w których powini znajdować się zarów-

no odpowiednio sklasyfikowani poszkodowani, jak i służby i sprzęt. Każdy obszar

powinien mieć swego dowódcę, odpowiadającego za całość realizowanych tu za-

dań. W każdym obszarze niezwykle ważne jest zapewnienie odpowiedniej komuni-

kacji między funkcjonariuszami poszczególnych służb, gdyż bez niej ich działania

będą chaotyczne i mało skuteczne. Przygotowane musi zostać też miejsce dla lotni-

czych zespołów ratownictwa medycznego oraz możliwość koordynacji pracy tych

służb z innymi, będącymi na miejscu.

Na terenie każdej akcji ratowniczej musi zostać też wyznaczona strefa zagroże-

nia, a także pozostałe strefy - udzielania pomocy medycznej, oceny stanu poszko-

dowanych czy strefa przygotowywania ich do transportu.

Niezbędnym elementem każdej organizowanej akcji ratowniczej musi być za-

pewnienie pomocy psychologicznej poszkodowanym, jak i ich rodzinom czy oso-

bom trzecim, uczestniczącym w zdarzeniu. To bardzo ważny aspekt działań ratow-

niczych, warunkujący też skutecznośc podejmowanych czynności medycznych.

W każdej sytuacji muszą zostać określone istniejące na danym terenie zagroże-

nia i ich ewentualne skutki. Zagrożenia te muszą zostać uwzględnione w toku

czynności ratowniczych i planowaniu pracy poszczególnych służb na miejscu.

Marcin ORYBKIEWICZ 87

W sztabie działań ratowniczych powinni znajdować się przedstawiciele wszyst-

kich służb związanych z reagowaniem kryzysowym i działalnością w tego typu

sytuacjach, a więc strażacy, policjanci, pracownicy PRM, lekarze oraz członkowie

zespołów zarządzania kryzysowego. Dla tych ostatnich musi też zostać urucho-

miona i wdrożona odpowiednia procedura ich powoływania, a następnie funkcjo-

nowania na szczeblu właściwym dla danego zagrożenia i sytuacji (powiatowym,

wojewódzkim czy krajowym). Rolą członków tych zespołów będzie nie tylko bie-

żący monitoring wszystkich realizowanych zadań ratowniczych i ich koordynacja,

ale również podejmowanie działań w otoczeniu, mających na celu udzielenie kon-

kretnej pomocy poszkodowanym osobom.

Każda realizowana akcja ratownicza powinna być również podsumowana i za-

kończona oceną zrealizowanych czynności, skalą podjętych działań, osiągniętym

skutkiem. Bardzo ważne jest zorganizowanie wsparcia psychologicznego dla funk-

cjonariuszy i członków różnych służb. Wnioski z przeprowadzonej akcji powinny

zostać przekazane właściwym organom zarządzania kryzysowego w celu skutecz-

nego zapobiegania podobnym zdarzeniom w przyszłości, jak i wypracowania

schematów postępowania i stosowanych procedur w tego typu przypadkach.

Piśmiennictwo

[1] Górnicka J., Choroby układu krążenia, Agencja Wydawnicza Jerzy Mostow-

ski, Warszawa 2013, s. 10 - 11,

[2] Januszewska K., Procelewska M., Anatomia zdrowego serca [w:] Dziecko z

wadą serca – poradnik dla rodziców, (pod red.) E. Malca i wsp., Fundusz

Serce Dziecka przy Fundacji im. Diny Radziwiłłowej, Warszawa 2007,

s. 23-24, 19, 20-21, 22-23, 25

[3] Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka, Tom III, wyd. 8, PZWL,

Warszawa 2007, s. 171-178, 124, 132-133

[4] Tętnice, http://portalwiedzy.onet.pl/33640,,,,tetnice,haslo.html, dostęp

2016,

[5] www.portalwiedzy.onet.pl, dostęp maj 2016,

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 88

[6] Cichocki T. i wsp. Kompendium histologii dla studentów nauk medycznych

i przyrodniczych. Wydanie II, Collegium Medicum UJ, Kraków 1996, s.

173-174.

[7] Jura C., Bezkręgowce. Podstawy morfologii funkcjonalne, systematyki i

filogenezy. Wydanie III, PWN, Warszawa 2005, s. 637

[8] Klisiewicz A., Anatomia i czynność prawidłowej prawej komory w

echokardiogramie, Folia Cardiol. 2001, tom 8, supl. B, s. C17

[9] Smarż K., Zaborska B., Zawał prawej komory serca i jego następstwa,

Postępy Nauk Medycznych, nr 12, 2010, s. 969

[10] Sawicki W., Malejczyk J., Histologia, PZWL, Warszawa 2012, s. 340

[11] Woźniak W., Anatomia człowieka. Podręcznik dla studentów i lekarzy.

Urban & Partner, Wrocław 2003, s. 274

[12] Kaczmarek K., Nagły zgon sercowy [w:] Zautomatyzowana defibrylacja

zewnętrzna, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2012, s. 15-20.

[13] Chomoncik M., Pierwsza pomoc, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w

Nowym Sączu, Nowy Sącz 2012, s. 11.

[14] http://www.luxmed.pl/dla-pacjentow/o-zdrowiu/zdrowie-od-a-do-

z/nagle-zatrzymanie-krazenia.html, dostęp maj 2016.

[15] DiMaio V. J., DiMaio D., Medycyna sądowa, Urban&Partner, Wrocław

2003, s. 23-27,

[16] https://csm.wum.edu.pl/sites/csm.wum.edu.pl/files/materialy_edukacyjne

_ils.pdf, dostęp maj 2016.

[17] Kostera R. W. i wsp., Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych

oraz zastosowanie automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (AED),

Wytyczne resuscytacji 2010, http://www.prc.krakow.pl/2010/02.pdf, do-

stęp maj 2016.

[18] Handley A. J., Podstawowe zabiegi resuscytacyjne, ABC resuscytacji,

http://ratownik-med.pl/wydawnictwo/zabiegi_resuscytacyjne.pdf, dostęp

maj 2016.

Marcin ORYBKIEWICZ 89

[19] Handley A. J. i wsp. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne i użycie automa-

tycznych defibrylatorów zewnętrznych u osób dorosłych (AED), Wytyczne

resuscytacji 2015, http://www.prc.krakow.pl/wyt2015/Podsumowanie.pdf,

dostęp maj 2016.

[20] Gaca M., Witkowski A., Realizacja programu medycyny ratunkowe, Prze-

wodnik Lekarza 2/2007

[21] Jakubaszka J., Ratownik medyczny, Górnicki Wydawnictwo Medyczne,

Wrocław 2007, s. 51-78.

[22] Kózka M.: Krytyczne myślenie jako proces efektywnej strategii nauczania

pielęgniarstwa. W: Kózka M.: Efektywność kształcenia zawodowego na

studiach pielęgniarskich pierwszego stopnia w okresie transformacji syste-

mu edukacji. Wyd. Uniwersyteckie „Vesalius", Kraków 2008, s. 33-41.

[23] Zawadzki A., Medycyna Ratunkowai Katastrof, Warszawa 2007, s.9-15,

138-158.

[24] Jakubaszko J. Medycyna ratunkowa. Nagłe zagrożenia zdrowotne pocho-

dzenia wewnętrznego. Wrocław 2014, s.60,110,130

[25] http://www.eioba.pl/a/1iwc/elektrokardiografia-w-ratownictwie dostęp z

dnia05.05.2016

[26] Palimonka K., Katedra Medycyny Ratunkowej KAiAFM, Kraków 2013.

[27] Krzywda P., Pierwsza pomoc w nagłych wypadkach. Krosno 2011. S.120

[28] Brongel L. (red). Złota Godzina, czas życia, czas śmierci., Kraków 2007.

[29] https://intensywnaterapia.wordpress.com/2015/01/23/etco2-

zastosowanie-w-rm-i-oit/ dostęp z dnia 01.12.2016

[30] http://rm-twojapasja.blogspot.com/2016/02/wstrzas-hipowolemiczny-w-

praktyce.html dostęp z dnia 20.11.2016

[31] http://emergencycardiology.blogspot.com/2015/05/zatorowosc-pucna-

okiem-zespou.html dostęp z dnia 01.12.2016r

[32] Ustawa z dnia 8 września 2006 r.- o Państwowym Ratownictwie Medycz-

nym Dz.U. 2006 nr 191 poz. 1410, art.3 pkt.4.

[33] Dz.U z 2013r. poz.757 z późniejszymi zmianami.

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 90

Streszczenie

Słowa kluczowe: nagłe zatrzymanie krążenia, wypadek komunikacyjny, postępowanie

zespołu ratownictwa medycznego

Do nagłego zatrzymania krążenia (NZK) może dojść w konsekwencji różnorodnych obrażeń,

odniesionych w czasie wypadku komunikacyjnego. Podstawowy Zespół Ratownictwa Medycznego

jest merytorycznie dobrze przygotowany do prowadzenia akcji ratunkowej oraz niezbędnych

czynności ratowniczych u poszkodowanych w wypadkach komunikacyjnych w oparciu o aktualne

schematy postępowania. W przypadku NZK u poszkodowanego w wypadku bardzo ważne jest

rozpoznanie sytuacji zagrożenia życia w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz

wczesne podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej z wykorzystaniem dostępnych środków me-

dycznych i leków. Efektywna i skuteczna resuscytacja krążeniowo – oddechowa, podjęta nie-

zwłocznie w chwili stwierdzenia NZK - poprawia wyniki przeżywalności poszkodowanych.

Summary

Sudden cardiac arrest in victims of a traffic accident − investigation team of medical rescue

Key words: sudden cardiac arrest, traffic accident, the investigation team of medical rescue

For sudden cardiac arrest (SCA) can occur as a consequence of a variety of injuries sustained

during a traffic accident. Basic Medical Rescue Team is essentially a well-prepared to conduct

rescue operations and the necessary rescue of victims of traffic accidents based on current workflows.

In the case of cardiac arrest victim in the case, it is very important to recognize life-threatening

situation based on a physical examination and take early cardiopulmonary resuscitation with the

use of available medical resources and drugs. Efficient and effective cardiopulmonary resuscitation -

respiratory, taken immediately at the time of cardiac arrest statement - improves survival of vic-

tims.

MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m . M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e

Nr 1 / 2017

[s. 91-131]

ISSN 2553-3048

Dominika MACHOWSKA

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego

Skrót pracy dyplomowej napisanej w Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie

pod kierunkiem prof. dr hab. Jarosława Wysockiego

Wprowadzenie

Urazy czaszkowo-mózgowe są związane z rozwojem cywilizacji. Częstotliwość

ich występowania oceniana jest na ok 200 / 100 tys. ludności rocznie. Według

statystyk częstość zgonów wynosi ok 15 – 30/100 tys. ludności rocznie. W Stanach

Zjednoczonych rocznie dochodzi do ok. 60 - 70 milionów urazów. W Polsce jest

brak dokładnych informacji na temat epidemiologii urazów, wiadomo jedynie, że

Polska ma jeden z najwyższych wskaźników śmiertelności w wyniku wypadków

drogowych [7,8]. Urazy czaszkowo – mózgowe dzielą się na urazy pierwotne

i urazy wtórne. Uraz pierwotny następuje, gdy działające siły powodują deformację

tkanek, bezpośrednio je uszkadzając. Do urazów pierwotnych zaliczamy wstrzą-

śnienie mózgu, krwotok śródmózgowy, krwawienie podpajęczynówkowe, stłucze-

nia mózgu, rozerwania mózgu. Natomiast uraz wtórny to odpowiedź na uraz pier-

wotny lub uraz współistniejący. Do urazu wtórnego zaliczamy: obrzęk mózgu,

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 92

niedokrwienie, wstrząs, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, wodogłowie, in-

fekcje OUN oraz padaczkę pourazową.

Do obrażeń mózgu często dochodzi w związku z wypadkami komunikacyjnymi,

upadkami z wysokości, upadkami spowodowanymi utratą równowagi, pobiciem,

nieprawidłową obsługą maszyn, a także katastrofami żywiołowymi. Często obraże-

niom tym towarzyszy spożycie alkoholu. Tym samym należy pamiętać, że stan

upojenia alkoholowego może bardzo dobrze maskować zaburzenia świadomości,

które mogą być wynikiem urazu mózgu [8].

Epidemiologia urazów czaszkowo – mózgowych w Polsce i na świecie

Urazy czaszkowo–mózgowe stanowią ogromny problem społeczny

i ekonomiczny. Częstość ich występowania w krajach wysoko uprzemysłowionych

wynosi około 200 / 100 tysięcy ludności rocznie. Zarówno w Polsce jak i na świe-

cie uważane są za trzecią co do częstości przyczynę zgonów po chorobach układu

krążenia i nowotworach. W przedziale wiekowym 1 – 34 lat przyczyną ok 70%

zgonów są urazy czaszkowo – mózgowe. Przyjmuje się, że co piąty uraz stanowi

zagrożenie życia i zdrowia. Dwukrotnie częściej stwierdza się je u mężczyzn niż

u kobiet [8, 17].

W USA szacuje się około 60 – 70 milionów urazów rocznie, natomiast śmiertel-

ność pourazowa wynosi 70 000 poszkodowanych, zaś 50 000 jest dotkniętych

trwałym kalectwem. W Polsce hospitalizacji z powodu urazów wymaga około 300

tysięcy pacjentów rocznie, z czego śmiertelność pourazowa wynosi 30 / 100 tysięcy

osób. Szacuje się, że 80% ludzi doznaje urazów głowy będąc pod wpływem alko-

holu [11, 16].

Najczęstsze przyczyny urazów głowy to:

• wypadki drogowe

• upadki

• nieszczęśliwe zdarzenia w domu

• wypadki w pracy

• napady i bójki

• napady drgawkowe i inne przyczyny utraty przytomności

Dominika MACHOWSKA 93

• sport i rekreacja

• użycie broni palnej.

Znajomość patomechanizmu urazów, jak również sposobu postępowania z cho-

rym, ma ogromne znaczenie dla przebiegu dalszego leczenia oraz ostatecznego

wyniku diagnostyki. Przyczyny wypadku są ważne, ponieważ zwracają uwagę na

możliwe urazy współistniejące, natomiast duże znaczenie w powrocie do zdrowia

ma indywidualna motywacja pacjenta [2, 8].

Patofizjologia urazów czaszkowo – mózgowych

Znajomość powstania urazów czaszkowo – mózgowych jest bardzo ważna dla

określenia następstw urazu. Przyczyny wypadków są ważne aby móc wdrożyć od-

powiednią diagnostykę, zaplanować leczenie jak również zminimalizować skutki

urazów. [3]. Uraz mózgu powstaje w skutek działania siły pochodzącej z zewnątrz

na głowę między innymi poprzez uderzenie przy upadku, wypadku lub na skutek

przemocy. Uraz mózgu powstaje również w wyniku powikłań powstałych po ura-

zie głowy, takich jak obrzęk mózgu, niedotlenienie i wzrost ciśnienia wewnątrzcza-

szkowego. W czasie urazu dochodzi do uszkodzenia tkanek ochraniających mózg.

W trakcie uderzenia w głowę, pod wpływem silnego ciśnienia mózg uderza

o czaszkę, w skutek czego dochodzi do uszkodzenia komórek nerwowych i połą-

czeń między nimi. Gdy dojdzie do uszkodzenia naczyń krwionośnych wewnątrz

mózgu może wystąpić krwawienie [22]. Po ocenie miejsca zdarzenia należy zawsze

ocenić mechanizm urazu. Zdarza się, że jest on oczywisty po obejrzeniu miejsca,

jednak zawsze należy wesprzeć się wywiadem zebranym od chorego bądź świad-

ków wypadku. Należy zwrócić szczególną uwagę na to czy mechanizm urazu jest

uogólniony (wypadek samochodowy, upadek z wysokości) czy miejscowy (pchnię-

cie nożem, uderzenie). Urazy uogólnione wymagają diagnostyki całego ciała, nato-

miast miejscowe są ograniczone do danej okolicy [3].

Urazy głowy mogą być otwarte i zamknięte jak również tępe i przenikające. Na-

tomiast obrażenia mózgu dzielą się na pierwotne i wtórne. Podstawowe mechani-

zmy urazów [3]:

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 94

• Urazy otwarte:

o Uszkodzenia powłok miękkich

o Złamania kości czaszki

• Urazy zamknięte:

o Zespół wstrząśnienia mózgu

o Zespół stłuczenia mózgu

o Zespół ucisku mózgu

o Obrzęk mózgu

• Urazy tępe:

o Gwałtowna deceleracja do przodu (zderzenie)

o Gwałtowna deceleracja pionowa (upadek)

o Uderzenie tępym przedmiotem

• Przenikające:

o Pociski

o Noże

o Upadki na nieruchome (umocowane) obiekty.

Do urazu otwartego zaliczamy rany otwarte lub penetrujące, w których nastąpiło

uszkodzenie opony twardej a przy głębokich obrażeniach następuje uszkodzenie

także opony miękkiej. Jednak nie zdarza się on tak często jak uraz zamknięty. Pod-

czas tego urazu mózg zostaje odsłonięty i uszkodzony. Następuje to wskutek ude-

rzenia ostrym przedmiotem np. siekierą, w wyniku postrzału, ran kłutych lub

upadku na ostre krawędzie. Uraz często bywa ograniczony do jednego obszaru lecz

może również zaistnieć z uszkodzeniem powstałym wskutek działania sił akcelera-

cji i deceleracji. Urazy zamknięte są najczęstszymi urazami głowy. Ofiary nie mają

przerwanej ciągłości skóry albo ran otwartych. W tego rodzaju urazach nie następu-

je przerwanie opony twardej. Obrażenia te są efektem działania sił akceleracji

i deceleracji podczas siły zdarzenia. Mózg wraz z głową przesuwa się szybko do

przodu potem gwałtownie do tyłu, może on nawet ulec rozerwaniu [23].

Ze względu na mechanizm powstania urazów obrażenia mózgu dzielimy na

pierwotne oraz wtórne. Pierwotne uszkodzenie ma zazwyczaj charakter zamknięty

Dominika MACHOWSKA 95

lub penetrujący do jamy czaszki, zaś wtórne uszkodzenie mózgu rozwija się

w wyniku uszkodzenia pierwotnego. Pierwotnymi uszkodzeniami mózgu nazywa-

my takie, których ofiara doznała na miejscu wypadku w momencie urazu. Obejmu-

je ono lekkie urazy, którym towarzyszy krótkotrwała utrata przytomności jak rów-

nież urazy ciężkie, które wywołują długotrwałą i głęboką śpiączkę wraz z ognisko-

wymi ubytkami neurologicznymi. Uszkodzenia następują w chwili uderzenia

i przeważnie nie poddaje się ich leczeniu chirurgicznemu. Najczęściej podłożem

morfologicznym wystąpienia tych urazów jest rozsiane uszkodzenie aksonalne.

Spowodowane jest przemieszczaniem się mózgu wewnątrz czaszki w wyniku dzia-

łania siły z gwałtownym przyspieszeniem lub z gwałtownym przyspieszeniem

z następującym po nim gwałtownym spadkiem prędkości. Inną formą pierwotnego

uszkodzenia mózgu mogą być drobne wynaczynienia krwi. W wyniku obrażenia

pierwotnego może również wystąpić uszkodzenie ogniskowe w miejscu działania

siły, co może powodować lokalne stłuczenia mózgu wraz z powstaniem obszarów

wybroczyn. Zazwyczaj towarzyszy temu uszkodzenie mózgu po stronie przeciwnej

do miejsca działania siły. Jest to wynik powstania różnicy ciśnień wewnątrz czaszki,

podczas gdy głowa uderza o przeszkodę. Zależnie od stopnia uszkodzenia docho-

dzi do częściowego lub pełnego wyzdrowienia, jeżeli w procesie tym nie występują

nieprzewidziane przeszkody. Następstwa urazów pierwotnych ocenia się poprzez

stan przytomności jak również po ogniskowych objawach neurologicznych stwier-

dzanych po urazie [2, 8, 17, 18].

Wtórne uszkodzenia mózgu powstają w różnym odstępie czasu, spowodowane

przez różne przyczyny, którym przy wczesnej diagnostyce zazwyczaj można zapo-

biec lub je odwrócić a ich ostateczny wynik zależy od obrażenia pierwotnego. Może

nastąpić w różnym okresie czasu, niekiedy bardzo odległym od urazów pierwot-

nych. Obejmuje głównie zaburzenia funkcji mózgu spowodowanej między innymi

przez obrzęk mózgu, krwiaki śródczaszkowe, niedokrwienie mózgu czy też niedo-

tlenienie. Często prowadzi to do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, spowodowa-

nego przez zwiększenie objętości tkanek mózgu, przez co może doprowadzić do

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 96

przemieszczeń i wklinowań mózgu. Przyczyną wtórnych uszkodzeń mogą być

napady padaczkowe jak również zaburzenia wewnątrzczaszkowe [2, 8, 11, 17, 18].

Do pierwotnych uszkodzeń mózgu zaliczamy [2, 8, 23]:

• Uraz zamknięty:

o wstrząśnienie

o stłuczenie

o krwawienie

o uszkodzenie tkanki mózgowej.

• Uraz otwarty:

o rany otwarte

o penetrujące.

• Zmiażdżenie:

o uszkodzenia podstawy czaszki

o uszkodzenie nerwów wychodzących z pnia mózgu.

Do wtórnych uszkodzeń mózgu zaliczamy:

• krwotoki śródczaszkowe

o krwiaki nadtwardówkowe

o krwiaki podtwardówkowe

o krwiaki śródmózgowe

• obrzęk mózgu

• niedokrwienie mózgu

• wzrost ciśnienia śródczaszkowego.

Na wystąpienie uszkodzenia pierwotnego osoba lecząca nie ma wpływu, nato-

miast uszkodzenia wtórnego można zapobiec a także odwrócić jego skutki poprzez

postępowanie z chorym po urazie czaszkowo – mózgowym w odpowiedni sposób.

Zaliczamy do nich między innymi zapewnienie drożności dróg oddechowych,

zwalczanie wstrząsu, zapewnienie odpowiedniego natlenowania krwi, jak również

wczesne rozpoznanie i usunięcie krwiaka [8].

Dominika MACHOWSKA 97

Rodzaje urazów czaszkowo – mózgowych

W warunkach naturalnych kości czaszki i powłoki miękkie stanowią dla mózgu

idealne zabezpieczenie przed działaniem szkodliwych warunków zewnętrznych.

Skóra głowy jest bardzo bogato unaczyniona i często krwawi nawet przy najmniej-

szym zranieniu. Zachodzą tu jedynie obrażenia zewnętrzne, zależne od siły, kierun-

ku i rodzaju urazu. Stwierdza się wtedy otarcie naskórka lub głębsze zranienia.

Wiele małych naczyń krwionośnych znajduje się w nieelastycznym zrębie tkanki

podporowej. Występująca ochronna reakcja skurczu naczyniowego jest tam ograni-

czona i nie zmniejsza ona krwawienia. Może to prowadzić do przedłużającego się

krwawienie jak również do znacznej utraty krwi. Obfite krwawienia ze zranionej

skóry głowy są bardziej nasilone u osób pod wpływem alkoholu. Chory zazwyczaj

odczuwa ból w miejscu uszkodzenia skóry, nie traci przytomności i pamięta prze-

bieg zdarzenia. Badanie neurologiczne nie wykazuje żadnych zmian ogniskowych.

Większość krwotoków z ran głowy można zatrzymać poprzez zastosowanie bezpo-

średniego ucisku, jeżeli nie stwierdza się niestabilnego złamania kości w dnie rany.

Jeżeli czepiec ścięgnisty jest uszkodzony istnieje wtedy duże prawdopodobieństwo,

że złamanie kości i ubytek mózgu jest znaczny. Gdy występują wymioty i zawroty

głowy wtedy należy podejrzewać wstrząśnięcie błędnika. Zawsze należy pamiętać,

że bakterie znajdujące się na zakażonej ranie powłoki czaszki mogą dostać się przez

żyły do opony twardej, co może doprowadzić nawet do zapalenia opon mózgowo

– rdzeniowych i mózgu [3, 5, 13, 15].

Rozpoznanie obrażeń powłok czaszki jest łatwe. Należy jednak pamiętać, że

niekiedy uraz z pozoru prosty może przebiegać bez uszkodzeń mózgu, natomiast

po kilku dniach mogą pojawiać się objawy obrzęku mózgu lub krwiaka podtwar-

dówkowego. Należy wtedy zawsze skierować pacjenta na zrobienie zdjęcia czaszki,

aby móc wykluczyć złamanie kości czaszki a tym samym wyeliminować wtórne

uszkodzenia mózgu. Jeżeli uraz głowy przebiega bez utraty przytomności ryzyko

powikłań jest wtedy małe i wynosi ono według Prusińskiego 1:10 000, natomiast,

gdy występuje złamanie ryzyko to wzrasta do 1:100 poszkodowanych [15].

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 98

Dolegliwości zazwyczaj ustępują po kilku dniach. W niektórych przypadkach

miejscowy ból głowy utrzymuje się przez dłuższy czas. Zwykle jest to ból ograni-

czony do pewnej okolicy, ostry, nasilający się przy ruchach głowy, marszczeniu

czoła czy też napięciu mięśni twarzy, jak również pod wpływem zimna. Czasami

bólowi mogą towarzyszyć parestezje znajdujące się w tej samej okolicy. Najczęściej

stwierdza się miejscowość bolesną i zgrubienie tkanek miękkich. Zazwyczaj bóle

głowy ustępują po kilku tygodniach lub miesiącach [15].

W przypadku każdych obrażeń powłok czaszki należy przeprowadzić wywiad

z pacjentem, w jakich okolicznościach doszło do obrażeń i czy wystąpiła utrata

przytomności. Nawet kilkusekundowa utrata przytomności może świadczyć

o zamkniętym uszkodzeniu mózgu. W przypadku obrażeń powłok czaszki mecha-

nizm bólu jest ściśle miejscowy [13].

Zespół wstrząśnienia mózgu

Wstrząśnieniem mózgu nazywamy łagodne, przejściowe i odwracalne zaburze-

nia czynności mózgu, zwłaszcza jego pnia spowodowane silnym, tępym urazem

głowy, podczas którego nie dochodzi do uszkodzeń układu nerwowego. Wszystkie

objawy mijają samoistnie i nie pozostawiają śladu. Przy wstrząśnieniu mózgu nie

ma widocznych zaburzeń anatomicznych mózgowia, czyli w jego wyniku nie do-

chodzi do bezpośredniego kontaktu środowiska zewnętrznego z tkanka mózgową.

Uraz powoduje przejściowe wyłączenie funkcji neuronów, następuje utrata napięcia

mięśni, brak reakcji na bodźce zewnętrzne, a także brak odruchów obronnych,

pacjent często nie reaguje na głos. Ponadto nadciśnienie wewnątrzczaszkowe po-

woduje przesunięcie włókien nerwowych i ucisk na ośrodki nerwowe [1, 13].

Wstrząśnienie mózgu charakteryzuje się zaburzeniami świadomości, prowadzi

ono do utraty przytomności u chorego, która jest objawem przewodnim o różnym

okresie trwania. Utrata przytomności zazwyczaj jest krótka, trwa od kilku sekund

nawet do 15 minut, czas ten może się wydłużyć, nie dłużej jednak niż do 6 godzin,

aczkolwiek często w wielu przypadkach u ofiar wstrząśnienia mózgu nie doszło do

utraty przytomności. Po kilku lub kilkunastu minutach świadomość powraca, po

czym może wystąpić niepamięć okresu powstania urazu. Zanik pamięci często

Dominika MACHOWSKA 99

obejmuje również krótki okres sprzed urazu (krótkotrwała niepamięć wsteczna), a

więc chory zwykle nie będzie pamiętał okoliczności prowadzących do powstania

urazu. Mogą wystąpić krótkotrwałe zaburzenia pamięci krótkoterminowej – chory

będzie po kilka razy zadawał pytania, tak jakby nie zwracał uwagi na to, co się

wokół niego dzieje. Przejściowo mogą pojawić się zawroty i bóle głowy, jako wyraz

zaburzeń naczynioruchowych, dzwonienie w uszach i nudności [6].

Każdy chory, który doznał urazu czaszkowo-mózgowego powinien zostać obję-

ty hospitalizacją. Jest to konieczne, gdyż najczęściej w ciągu 48 godzin od chwili

urazu mogą wystąpić powikłania, które zdiagnozowane na czas mogą być leczone.

Samo wstrząśnienie mózgu nie jest groźne i nie wymaga leczenia [5].

Stłuczenie mózgu

Stłuczenie mózgu określa się jako uszkodzenie mózgu powstałe w wyniku ura-

zu. Charakteryzuje się głębokim i długotrwałym, nieodwracalnym zaburzeniem

jego czynności, a także rozlanym obrzękiem tkanki mózgowej i rozsianymi ogni-

skami krwotocznymi. Stłuczenie prawie zawsze łączy się ze wstrząśnieniem mózgu.

Występuje zarówno przy urazach zamkniętych jak i otwartych w postaci zranienia

lub rozerwania z drobnymi krwawieniami [6, 13, 15]. Mechanizm powstania stłu-

czenia jest następujący: w miejscu uderzenia gwałtownie wzrasta ciśnienie śródcza-

szkowe a podciśnienie wytwarza się po przeciwnej stronie. Prowadzi to do powsta-

nia ognisk stłuczenia po obu stronach mózgu. Zmiany w mózgu zwykle nie ograni-

czają się do jednego miejsca. Najczęściej zmiany ogniskowe powstają w płacie

czołowym i skroniowym, rzadziej w innych płatach [6,13].

Pierwsze objawy pojawiają się już w pierwszych godzinach po urazie. Na po-

czątku w obrazie klinicznym przypomina wstrząśnienie mózgu. Czasami chory nie

traci przytomności, a jeżeli do tego dojdzie to zwykle na dłuższy okres. Często

występują zaburzenia neurologiczne odpowiadające stłuczonej części mózgu. Do-

tyczą one połowicznych zaburzeń czucia, niedowładu lub porażenia mięśni twarzy,

kończyn górnych, niekiedy dolnych, niedowidzenie, afazję jak również zaburzenia

równowagi, oczopląs, a także bezwład po stronie uszkodzenia [5, 6, 13].

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 100

W przypadku stłuczenia mózgu stosuje się leczenie objawowe. Chory wymaga

stałej obserwacji, aby móc wykluczyć wtórne uszkodzenia mózgu. W niektórych

przypadkach wyjątkowo wykonuje się operację, która zawsze ma na celu zmniej-

szenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego [13,15].

Obrzęk mózgu

Obrzęk mózgu jest wtórnym następstwem urazu czaszkowo – mózgowego, któ-

ry jest wynikiem doznanego urazu. Powstaje wskutek zwiększenia zawartości wody

w tkankach mózgowia. Odbija sie to niekorzystnie na obrazie klinicznym. Obraże-

nie to nasila zaburzenia świadomości, zwiększa ciśnienie śródczaszkowe, jak rów-

nież może przyczynić się do pogłębienia objawów ogniskowych [15].

Obrzęk mózgu rozpoczyna się w ciągu kilku godzin po urazie, natomiast ujaw-

nia się klinicznie dopiero po paru dniach i może utrzymywać się nawet do kilku

tygodni. Klinicznie powinno się podejrzewać obrzęk mózgu podczas narastających

bólów głowy, wymiotów, apatii, senności lub zwolnienie tętna. Podczas wystąpienia

któregokolwiek z objawów klinicznych należy natychmiast przeprowadzić badania

obrazowe [15].

Obrzęk mózgu dzielimy na naczyniowy i cytotoksyczny. Obrzęk naczyniowy

powstaje na skutek uszkodzenia bariery krew – mózg i zwiększonej przepuszczal-

ności naczyń, który rozwija się w istocie białej. Największe nagromadzenie płynu

występuje pomiędzy 24 a 72 godziną po urazie. Dochodzi wtedy do największego

wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Zatem obrzęk cytotoksyczny zwany inaczej

niedokrwiennym rozwija się kiedy bariera krew – mózg jest nieuszkodzona i doty-

czy głównie istoty szarej. Uszkodzenie to pojawia się dość szybko, może powstać

nawet w ciągu jednej godziny po urazie. Zwalczanie tego obrzęku polega przede

wszystkim na walce z niedokrwieniem mózgu poprzez utrzymywanie wysokiego

ciśnienia perfuzji [11, 15, 17].

Chory z obrzękiem mózgu powinien być ułożony z uniesioną głową, najlepiej

pod kątem 30 - 40°, ponieważ inne ułożenie może nasilać przekrwienie. Powinno

utrzymywać się skurczowe ciśnienie krwi na poziomie 100 – 160 mm Hg, jak rów-

Dominika MACHOWSKA 101

nież dbać o właściwy poziom parametrów gospodarki wodno – elektrolitowej oraz

należy unikać przewodnienia.

Krwotoki śródczaszkowe

Krwiak śródczaszkowy jest jedną z głównych przyczyn pogorszenia stanu neu-

rologicznego pacjenta po urazie czaszkowo – mózgowym i wymaga pilnej inter-

wencji neurochirurgicznej. Ogniskowe zmiany pourazowe powstają w wyniku

urazów kontaktowych jak i bezwładnościowych. Obraz kliniczny powiększającego

się guza wewnątrz czaszki jest taki sam we wszystkich odmianach krwiaka – nad-

twardówkowym, podtwardówkowym czy też mózgowym. W wyniku doznanego

urazu dochodzi do uszkodzenia naczyń, gdzie w ograniczonej przestrzeni gromadzi

się krew, wskutek czego powstaje krwiak, który powoduje ucisk na mózg i podwyż-

sza ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Objawem podwyższonego ciśnienia wewnątrz-

czaszkowego są bóle głowy, nudności i wymioty, senność a także zaburzenia mo-

wy, widzenia i zachowania [2, 11, 13, 18, 19].

Krwiaki wewnątrzczaszkowe dzielimy ze względu na [6, 13]:

• Czas wystąpienia objawów:

o Krwiaki ostre – w ciągu 3 dni po urazie

o Krwiaki podostre - 4 – 14 dzień

o Krwiaki przewlekłe – po 14 dniu.

• Umiejscowienie zbiornika krwi:

o Krwiak nadtwardówkowy

o Krwiak podtwardówkowy

o Krwiak śródmózgowy.

Ostateczny wynik leczenia pacjenta po urazie czaszkowo – mózgowym zależy

od stopnia pierwotnego uszkodzenia jak również wielkości i szybkości narastania

krwiaka. Obserwacja stanu przytomności pacjenta ma znaczenie dla wczesnego

rozpoznania krwiaka wewnątrzczaszkowego.

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 102

Krwiak nadtwardówkowy

Krwiak nadtwardówkowy występuje u 1 – 5% pacjentów z urazem głowy po-

między 10 a 40 rokiem życia, z czego 5 – 15% wiąże się ze zgonem. Powstaje

w wyniku urazu kontaktowego połączonego ze złamaniem kości czaszki, uszko-

dzenia pnia lub zranieniem tętnicy oponowej środkowej albo jej odgałęzień. Prze-

strzeń nadtwardówkowa znajduje się między blaszką okostnową a oponą twardą.

Znajdują się w niej tętnice i żyły oponowe, których zranienie prowadzi do krwa-

wienia. Dochodzi do gromadzenia się krwi pomiędzy zewnętrzną oponą twardą

a sklepieniem czaszki, co powoduje ucisk na mózg. Z reguły krwiaki tworzą się

w miejscu uszkodzenia tętnicy [5, 6, 10, 11, 14].

Zazwyczaj po urazie większość chorych jest nieprzytomna. Jeżeli uraz był ciężki

pacjent nie odzyskuje przytomności, natomiast może pojawić się okres poprawy

świadomości na kilka minut lub kilka godzin, lecz po tym czasie chory zazwyczaj

staje się senny i stopniowo zapada w śpiączkę. Jeśli uraz głowy był lekki zaburzenia

świadomości nie występują. W miarę narastania krwiaka pojawia się poszerzenie

źrenic po stronie krwiaka, inaczej mówiąc „patrzy na krwiaka”, objaw ucisku pnia

mózgu, objaw wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, objawy połowicze czy też

śpiączka mózgowa. Okres utajenia objawów zależy od rodzaju krwawienia. Krwa-

wienie tętnicze pojawia się zwykle w ciągu 12 godzin od urazu, natomiast żylne w

ciągu kilku dni [6, 10, 14, 18].

Krwiaki te w 80% przypadków występują w okolicy skroniowej lub ciemieniowo

– skroniowej. Pozostałe 20% umiejscowione jest między innymi nad zatoką strzał-

kową, w okolicy czołowej lub potyliczno – podpotylicznej albo wyłącznie w tylnej

jamie czaszki. Zawsze należy wykonać tomografię komputerową. W obrazie TK

ma kształt soczewkowaty, z gładką powierzchnią wewnętrzną nad zakrętami mó-

zgu pomiędzy kością a oponą twardą. Niekiedy w obrazie TK można również

zauważyć szczelinę złamania kości. Krwiaki nadtwardówkowe w tylnym dole cza-

szki powodują pogorszenie stanu przytomności, a także depresję oddychania. Może

też wystąpić tachyarytmia i spadek ciśnienia tętniczego [2, 5, 13, 14].

Dominika MACHOWSKA 103

Leczenie krwiaka nadtwardówkowego koncentruje się na działaniu neurochirur-

gicznym. Rokowanie zależy od szybkiego przeprowadzenia zabiegu zanim wystąpią

objawy neurologiczne. W przypadku narastających objawów klinicznych wskazana

jest pilna trepanacja, nawet bez wcześniejszego badania TK. Jeżeli pacjent nie jest

odpowiednio leczony, może nastąpić wklinowanie, obrzęk mózgu, a także ciasnota

wewnątrzczaszkowa, co zazwyczaj prowadzi do szybkiego pogorszenia się stanu

neurologicznego. Większość krwiaków nadtwardówkowych może być leczona

zachowawczo. Należy wówczas ciągle obserwować pacjenta [10, 11, 14].

Krwiak podtwardówkowy

Terminem krwiaka podtwardówkowego określa się różne stany patologiczne,

których łączy obecność krwi w przestrzeni podtwardówkowej. Znajduje się ona

pomiędzy oponą twardą, a pajęczynówką. Przenikają przez nią żyły górne mózgu,

aż do zatoki strzałkowej górnej. Zranienie tych żył prowadzi do krwotoku podpa-

jęczynówkowego.

Krwiaki podtwardówkowe dzielimy na [10, 11, 14, 15, 18]:

• Ostre – do 3 dni

• Podostre – do 20 dni

o Ostre – do 10 dnia

o Przewlekłe – powyżej 10 dnia

• Przewlekłe – powyżej 21 dni.

Ostry krwiak podtwardówkowy powstaje jako wynik ciężkiego uszkodzenia mó-

zgu, podczas którego w wyniku stłuczenia dochodzi do krwawienia. Występuje

rzadko <1% wszystkich urazów, a w 30 – 50% towarzyszy zazwyczaj przy złama-

niu kości czaszki. Bezpośredni uraz głowy nie jest jedyną przyczyną wystąpienia

ostrego krwiaka podtwardówkowego. Może wystąpić także wskutek siły przemiesz-

czenia mózgu, np. w trakcie uderzenia samochodem o przeszkodę [10].

Objawy ostrego krwiaka podtwardówkowego pojawiają się w ciągu kilku minut,

a nawet godzin po urazie. Chory od początku może pozostawać w stanie nieprzy-

tomności, jednak u 30% pacjentów przed śpiączką występuje przejaśnienie świa-

domości trwające od kilku minut do kilku godzin. Po wybudzeniu ze śpiączki pa-

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 104

cjenci uskarżają się na jednostronny ból głowy. Często można zaobserwować roz-

szerzoną źrenicę po stronie krwiaka, lecz w niektórych przypadkach występuje po

stronie przeciwnej. Małe krwiaki mogą powodować jedynie bóle głowy, natomiast

duże wywołują zaburzenia świadomości, napady padaczkowe lub śpiączkę.

W przypadku pogorszenia się stanu pacjenta należy brać pod uwagę możliwość

narastania ciasnoty śródczaszkowej spowodowanej krwiakiem [6,10].

Ostry krwiak podtwardówkowy zwykle lokalizuje się w okolicy czołowo – cie-

mieniowej, natomiast rzadziej ponad biegunami potylicznymi czy też w dolnym

obszarze dołu środkowego. W obrazie TK widoczny jest jako półksiężycowaty

zbiornik krwi na wypukłości półkul z powierzchowną obecnością stłuczenia mó-

zgu [10,14].

W przypadku pacjenta z ostrym krwiakiem podtwardówkowym, u którego wy-

stępują zaburzenia kontaktu i poszerzone źrenice konieczne jest wykonanie trepa-

nacji lub pilna kraniotomia, bez wcześniejszego potwierdzania krwiaka w badaniach

obrazowych. Ważne jest leczenie wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i profi-

laktyka napadów padaczkowych. W leczeniu zachowawczym konieczna jest kontro-

la neurologiczna szerokości źrenic, stanu świadomości jak również podstawowych

parametrów życiowych oraz monitorowanie zmian w obrazie TK. Małe krwiaki

mogą nie dawać żadnych objawów i nie wymagać leczenia, natomiast gdy krwiak

przekroczy 10 mm grubości konieczne jest leczenie operacyjne [5, 10].

Przewlekły krwiak podtwardówkowy

Występowanie przewlekłego krwiaka podtwardówkowego wynosi średnio

1 – 2 / 100000 mieszkańców i wraz z wiekiem wzrasta do 7/100000. Do czynni-

ków predysponującymi do wystąpienia tego rodzaju krwiaka są: płeć męska, pa-

daczka, alkoholizm, koagulopatie, dializoterapie, a także obecność zastawki komo-

rowo – otrzewnowej. Czasami z pozoru do bardzo lekkiego urazu dochodzi

w przypadku większości krwiaków. Obrażenia z pozoru wydają się niewielkie

i niegroźne. Powstają w wyniku gwałtownego hamowania, uderzeniu głową o gałąź

drzewa, podczas upadku lub po omdleniu. Pacjenci pod wpływem alkoholu lub po

napadzie padaczkowym mogą nie zdawać sobie sprawy z powstałego urazu głowy.

Dominika MACHOWSKA 105

Objawy kliniczne przewlekłego krwiaka podtwardówkowego zazwyczaj ujawnia-

ją się dopiero po upływie od 3 do kilku tygodni po urazie. Ból głowy ma zmienne

nasilenie i często zależy od pozycji poszkodowanego. Zdarzają się także połowicze

zaburzenia czucia lub niedowidzenie połowicze. Objawy tego rodzaju krwiaka

mogą nasunąć podejrzenie udaru, TIA, zatrucia lekami, guza mózgu lub zespołu

depresyjnego bądź otępiennego [6, 10].

Krwiak przewlekły podtwardówkowy zwykle występuje w przestrzeni nad jedną

półkulą, w okolicy czołowo – ciemieniowej, w okolicy ciemieniowej, natomiast

sporadycznie pojawia się wokół namiotu móżdżku lub pod nim. W badaniu TK

widoczny jest jako rozległy wklęsło – wypukły obszar hipo-, izo- lub hiperdensyjny

[10].

Rokowanie może być niekorzystne ze względu na wiek chorego ( > 80 roku ży-

cia) oraz stanu pacjenta ocenionego poniżej 7 punktów w skali Glasgow. Do lep-

szej oceny rokowań stosuje się poniższe skale [10].

Tabela 1. Ocena rokowania w przewlekłym krwiaku podtwardówkowym wg

skali Bendera

Skala Bendera

Grupa 1 Brak zaburzeń świadomości, brak objawów ogniskowych

Grupa 2 Zaburzenia świadomości, objawy ogniskowe

Grupa 3 Stupor, znaczne objawy ogniskowe

Grupa 4 Śpiączka (rozszerzone źrenice, odmóżdżenie bądź odkorowa-nie)

Źródło: Magdalena Karwacka, Mariusz Siemiński, Walenty M. Nyka. Krwiak nad- i podtwardówkowy. Forum Medycyny Rodzinnej 2007, 1, 3, 238

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 106

Tabela 2. Ocena rokowania w przewlekłym krwiaku podtwardówkowym wg

skali Markwaldera

Skala Markweldera

Stopień 0 Brak objawów neurologicznych

Stopień 1 Ból głowy, asymetria odruchów

Stopień 2 Zaburzenia świadomości, niedowład połowiczy

Stopień 3 Stupor, porażenie połowicze

Stopień 4 Śpiączka (odmóżdżenie bądź odkorowanie)

Źródło: Magdalena Karwacka, Mariusz Siemiński, Walenty M. Nyka. Krwiak nad- i podtwardówkowy. Forum Medycyny Rodzinnej 2007, 1, 3, 238

Leczenie przewlekłych krwiaków podtwardówkowych trwa zwykle od 4 do 22

tygodni. Małe krwiaki wchłaniają się w naturalny sposób, natomiast w przypadku

dużych konieczne jest leczenie neurochirurgiczne. Dobre rokowanie wchłonięcia

się krwiaka zależą od gęstości płynu mózgowo – rdzeniowego oraz poszerzenia

układu komorowego [10].

Krwiaki śródmózgowe

Krwiaki śródmózgowe to nagromadzenie wynaczynionej krwi w miąższu mó-

zgu. Powstają one w wyniku uszkodzenia naczyń w jego głębi. W 18 – 23% stanowi

powikłanie po urazach otwartych, głównie penetrujących, jak i w 80 – 90% za-

mkniętych. Tworzą się bezpośrednio po urazie bądź nawet do 30 dni w wyniku

łączenia się ognisk krwotocznych w obszarze stłuczenia. Początkowo może to być

drobne ognisko stłuczenia, małe krwotoczki czyli tak zwany „siniec mózgowy”

z towarzyszącymi zakrzepami. Znajdują się one w istocie białej w płacie czołowym

lub skroniowym. Czasami towarzyszą im stłuczenia lub ostry krwiak podtwardów-

kowy [5, 11, 13].

W krwiakach śródmózgowych obraz kliniczny jest różnorodny. Zależy on od

umiejscowienia krwiaka, jego wielkości i prędkości narastania. W dużej mierze

zależy to także od patogenezy i towarzyszących temu uszkodzeń mózgu. Objawy

Dominika MACHOWSKA 107

typowe dla wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego to bóle głowy, wymioty,

tarcza zastoinowa i zaburzenia psychiczne. U pacjenta po urazie od chwili doznania

urazu pojawia się ból głowy, pogorszenie stanu przytomności i ogniskowe ubytki

neurologiczne, które narastają w ciągu kilku następnych dni. Jeśli chory nie pozo-

staje pod stałą obserwacją stopniowe pogarszanie się jego stanu łatwo przeoczyć,

aż do pewnego momentu, w którym stan pacjenta ulega gwałtownemu pogorszeniu

[2, 11, 13, 18].

Rozpoznanie jest podobne jak w przypadku krwiaka podtwardówkowego. Jed-

nak metodami klinicznymi nie można określić charakteru i jego umiejscowienia.

Rozpoznanie powinno się opierać głównie na badaniu tomograficznym. W obrazie

TK widoczny jest obraz małego, okrągłego lub owalnego ogniska o dużej gęstości.

Często złamanie czaszki bywa odległe od umiejscowienia krwiaka, który bardzo

trudno jest zlokalizować na podstawie objawów klinicznych. W postępowaniu

z pacjentem z krwiakiem śródmózgowym konieczna jest obserwacja chorego, wraz

z monitorowaniem ciśnienia śródczaszkowego. Wszystko to decyduje o rokowaniu

i śmiertelności, która wynosi 25 - 30% [2, 11, 14].

Złamanie kości czaszki

Obrażenia czaszki dzielimy na pęknięcia bez przemieszczenia, włamania albo

złamania złożone. U osób dorosłych należy podejrzewać złamanie czaszki z dużym

krwiakiem lub obrzękiem skóry głowy wraz z przebarwieniem [3].

Złamania zamknięte tak zwane linijne nie wymagają leczenia, natomiast przy

złamaniach otwartych przeważnie po zatrzymaniu płynotoku i ustąpieniu obrzęku

zszywa się opony. Złamania otwarte wytwarzają połączenie środowiska zewnętrz-

nego z wnętrzem worka oponowego mózgu. Uraz tego typu może doprowadzić do

zakażenia opon mózgowo – rdzeniowych, wycieku płynu mózgowo – rdzeniowego

przez ranę, nos, ucho lub gardło, a także może powodować przedostanie się powie-

trza do układu płynowego mózgu. Leczenie powinno mieć na celu podanie tlenu,

i zachowanie przepływu mózgowego [3, 13].

W przypadku złamania podstawy czaszki objawami towarzyszącymi jest krwa-

wienie z nosa bądź ucha, przejrzysty płyn wyciekający z nosa, obrzęk lub prze-

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 108

krwienie za uchem (objaw Battle`a) jak również obrzęk i przebarwienie wokół obu

oczu czyli tak zwane „oczy szopa” lub „krwiaki okularowe”. Dotyczą one części

kości czołowej, sitowej, klinowej oraz skroniowej i potylicznej. Złamania kości

czaszki rozpoznaje się za pomocą zdjęć rtg lub na podstawie TK. W obrazie TK

o złamaniu może świadczyć wykrycie pęcherzyków powietrza wewnątrz czaszki

oraz w szczelinie złamania [3, 13].

Złamania kości w obrębie przedniego dołu czaszki uszkadzając opony mózgowe

doprowadzają do wycieku płynu mózgowo – rdzeniowego przez nos, gardło, jed-

nak rzadziej przez ucho. W przypadku złamania środkowego dołu czaszki może

pojawić się jednostronna utrata słuchu, obrzęk i podbiegnięcie krwawe nad wyrost-

kiem sutkowym kości skroniowej (objaw Battle`a), zawroty głowy, wyciek płynu

mózgowo-rdzeniowego lub krwi z przewodu słuchowego zewnętrznego, oraz

krwiak jamy bębenkowej. W złamaniach tylnego dołu czaszki z uciskiem pnia mó-

zgu występują zaburzenia oddychania, przyśpieszenie akcji serca oraz spadek ci-

śnienia tętniczego krwi. Późnymi powikłaniami złamań podstawy czaszki jest zapa-

lenia opon mózgowo – rdzeniowych.

W warunkach przedszpitalnych w przypadku złamania kości czaszki należy je-

dynie zastosować bezpośredni ucisk na wyraźne włamanie czy też złamanie złożo-

ne czaszki, w którym mogła się także uszkodzić tkanka mózgowa. Przedmiotów,

które przeniknęły do wnętrza czaszki nie wolno usuwać z miejsca zranienia, a pa-

cjenta w takim przypadku powinno się niezwłocznie przetransportować do szpitala.

Natomiast pacjenta z raną postrzałową należy traktować ze szczególną ostrożno-

ścią. Zawsze powinno się założyć, że pocisk mógł zboczyć z kursu i znaleźć się w

pobliżu rdzenia kręgowego, chyba że widoczna jest wyraźna rana wlotowa i wylo-

towa, która znajduje się w linii prostej.

Ocena stanu pacjenta w pracy ratownika medycznego

W postępowaniu z pacjentem po urazie przeważnie czas jest głównym czynni-

kiem decydującym o życiu pacjenta. Jednak nie zawsze każdego chorego powinno

się traktować według zasady „złotej godziny”. Poza wyjątkowymi sytuacjami po-

moc ta powinna przebiegać zgodnie z zasadą „stay and play” czyli „zostań i działaj”

Dominika MACHOWSKA 109

Jeśli poszkodowany jest przytomny na początku w wywiadzie ratowniczym od

poszkodowanego powinniśmy się dowiedzieć o jego przeszłości medycznej. Jeżeli

jednak pacjent jest nieprzytomny bądź jest z nim utrudniony kontakt wywiad ten

można uzyskać od świadków wypadku. Należy wtedy uzyskać jak najwięcej infor-

macji dotyczących stanu chorego. Powinniśmy się dowiedzieć o okolicznościach

wypadku, czasie zdarzenia, stanu świadomości pacjenta bezpośrednio po zdarzeniu,

czy chory był pod wpływem środków odurzających, a także czy nastąpiły zmiany

stanu świadomości do chwili przybycia zespołu ratunkowego. Wstępna ocena po-

szkodowanego po wypadku sprowadza się do sprawdzenia oddechu, drożności

dróg oddechowych, oraz musimy wiedzieć czy pacjent jest wydolny krążeniowo

i oddechowo, jak również czy jest obecna czynność serca [3].

Zanim przystąpimy do udzielenia pomocy poszkodowanym zawsze należy za-

dbać o bezpieczeństwo własne i osoby, której pomocy udzielamy. Zaniedbanie tej

procedury może spowodować zagrożenie życia ratownika jak również pogorszyć

stan pacjenta. Jeśli jest to możliwe, na miejsce wypadku z karetki powinno się za-

brać cały sprzęt medyczny, aby nie tracić niezbędnego czasu na powrót do karetki.

Przy większej liczbie poszkodowanych należy pamiętać o każdorazowej zmianie

rękawiczek ochronnych przed badaniem kolejnego pacjenta. Do niezbędnego

sprzętu potrzebnego na miejscu wypadku zaliczymy : sprzęt ochrony osobistej,

nosze ortopedyczne, kołnierz ortopedyczny, tlen, urządzenia do zaopatrzenia dróg

oddechowych a także torbę urazową.

Głównym celem wstępnej oceny chorego jest prawidłowa segregacja chorych

w celu identyfikacji stanów bezpośredniego zagrożenia życia. Zebrane informacje

posłużą do podjęcia decyzji o postępowaniu z pacjentem i czasie jego transportu

do szpitala. Po ocenie miejsca zdarzenia należy podejść ostrożnie do poszkodowa-

nego i szybko przeprowadzić ocenę jego stanu. Jednak ocena wstępna i szybkie

badanie urazowe nie powinno przekraczać 2 minut. Po rozpoczęciu oceny poszko-

dowanego należy sprawdzić czy konieczna jest stabilizacja kręgosłupa szyjnego

i zabezpieczenie dróg oddechowych, a także czy jest potrzeba ułożenia pacjenta na

sztywnej desce ortopedycznej i wykorzystanie niezbędnego sprzętu medycznego.

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 110

W trakcie tych działań przydatna jest współpraca pomiędzy ratownikami, gdyż

głównie to rokuje pozytywnie na stan pacjenta. Należy również pamiętać, że oceny

wstępnej nie może nic przerwać poza niedrożnością dróg oddechowych oraz za-

trzymaniem krążenia. Postępowanie z pacjentem w stanie krytycznym na miejscu

zdarzenie nie powinno przekraczać 5 minut, gdyż wtedy najważniejszy jest czas od

wypadku do szybkiej konsultacji z lekarzem.

Podchodząc do poszkodowanego na miejscu zdarzenia na początku należy

określić jego wiek, masę ciała oraz ogólny wygląd. Każdy ratownik musi pamiętać,

że dzieci i osoby w podeszłym wieku jak również kobieta w ciąży stanowią tak

zwaną grupę zwiększonego ryzyka. Należy zwrócić uwagę na pozycję poszkodowa-

nego oraz położenie do otaczających go przedmiotów. Ważna jest także ocena

zachowania pacjenta, krwawień a także obrażeń ciała.

Ocena stanu świadomości rozpoczyna się podczas wydobywania ofiary z pojaz-

du. Ważne jest aby do poszkodowanego podchodzić od przodu, gdyż zapobiega się

wtedy niepotrzebnymi skrętami szyi pacjenta. W każdym przypadku, gdy podejrze-

wamy uszkodzenie odcinka szyjnego należy założyć pacjentowi kołnierz ortope-

dyczny.

Jeżeli głowa nie znajduje się w osi ciała poszkodowanego lub jest skręcona,

a przy próbie wyprostowania chory zgłasza ból, należy wtedy unieruchomić szyję

w pozycji zastanej. Ręczną stabilizację odcinka szyjnego należy utrzymywać od

samego początku, nawet jeśli mamy już założony kołnierz ortopedyczny. Ręczną

stabilizację możemy zakończyć, gdy chory znajduje się już na desce ortopedycznej

lub gdy kierujący akcją wyda takie pozwolenie. Każdy ratownik podchodząc do

pacjenta musi się przedstawić i poinformować poszkodowanego, że jest członkiem

zespołu ratunkowego jak również zapytać jak doszło do zdarzenia. Podczas uzy-

skanej odpowiedzi ratownik jest w stanie ocenić stan świadomości oraz drożność

dróg oddechowych. Jeżeli odpowiedź jest niezadowalająca należy sprawdzić stan

świadomości według schematu AVPU (patrz tabela 3). Stwierdzenie jakichkolwiek

zaburzeń wymaga znalezienia przyczyny w trakcie szybkiego badania urazowego.

Dominika MACHOWSKA 111

Tabela 3. Ocena świadomości (AVPU)

A Alert Przytomny, świadomy i zorientowany.

V Verbal Reaguje na głos, przytomny (splątany lub podsypiający).

P Pain Reaguje na ból.

U Unresponsive

Nieprzytomny, nie reaguje na bodźce (bez odruchu wymiot-

nego i kaszlowego).

Źródło : opracowanie własne.

Jeśli chory jest nieprzytomny lub nie mówi należy sprawdzić drożność dróg od-

dechowych metodą patrz, słuchaj, wyczuj. U poszkodowanego po urazie udrożnia-

jąc drogi oddechowe należy zwrócić uwagę, aby nie doszło do uszkodzenia kręgo-

słupa szyjnego. Nie wolno udrażniać dróg oddechowych poprzez odchylenie głowy

do tyłu, lecz należy wykonać to poprzez zmodyfikowane wysunięcie żuchwy. Jeśli

wysunięcie żuchwy i odessanie treści z jamy ustnej nie przyniosą pożądanego efek-

tu, konieczne jest zastosowanie zaawansowanych technik udrożniania dróg odde-

chowych.

Ocena oddechu sama w sobie polega na sprawdzeniu przez badającego ruchu

powietrza wdechowego i wydechowego poprzez słuchanie, oglądanie i próbę wy-

czucia oddechu. Powinno się to wykonać zbliżając ucho do ust chorego i spróbo-

wać ocenić częstotliwość oddechów, głębokość oraz ruch powietrza. Należy także

obserwować ruch klatki piersiowej, dodatkowo wyczuwając jej ruchy ręką. Zwrócić

uwagę należy również na włączenie dodatkowych mięśni oddechowych oraz na

wysiłek oddechowy. Jeśli oddech jest nieprawidłowy (płytki lub < 12/min) należy

natychmiast podjąć wspomaganie oddechu poprzez podłączenie tlenu przez maskę

twarzową oraz użycie worka samorozprężalnego. W trakcie tej czynności również

należy zwrócić uwagę na częstotliwość i objętość oddechów (patrz tabela 4). Do-

datkowo każdy chory oddychający za szybko oraz z urazem wielonarządowym

powinien otrzymać tlen w dużym przepływie.

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 112

Tabela 4 Prawidłowa i nieprawidłowa liczba oddechów

Wartość prawidłowa Wartość nieprawidłowa

Dorosły 12 – 20 < 12 i > 24

Małe dziecko 15 – 30 < 15 i > 35

Niemowlę 25 – 50 < 25 i > 60

Źródło: Emory Campbell J.: Basic Trauma Life Support dla paramedyków i ratowników medycznych. Medycyna praktyczna, Kraków 2006 s. 28.

Jeżeli pacjent ma zapewnioną drożność dróg oddechowych należy przejść do

zbadania tętna na tętnicach promieniowych. U chorych przytomnych nie jest ko-

nieczne sprawdzanie tętna na tętnicach szyjnych oraz kiedy stwierdza się tętno na

obwodzie. Po zbadaniu tętna należy stwierdzić czy nie jest za szybkie (> 120

ud/min) lub za wolne (<60/min), a także jakie ma wypełnienie oraz regularność.

Jeśli u pacjenta nie stwierdza się tętna na tętnicach szyjnych należy natychmiast

rozpocząć masaż serca oraz przygotować chorego do transportu. W trakcie poszu-

kiwania tętna na tętnicy promieniowej powinno się zwrócić uwagę na kolor skóry,

temperaturę oraz nawrót kapilarny. Objawy takie jak zaburzenia świadomości,

blada, zimna i wilgotna skóra oraz nitkowaty puls na tętnicy promieniowej to naj-

pewniejsze objawy wstrząsu. Podczas oceny układu krążenia powinniśmy zająć się

stwierdzeniem i zaopatrzeniem powstałych krwawień zawnętrznych. Najczęściej

można je opanować poprzez bezpośredni ucisk bądź przez opatrunek.

W przypadku urazu uogólnionego lub kiedy chory jest nieprzytomny należy

przystąpić do szybkiego badania urazowego, natomiast w przypadku urazów

o ograniczonym zasięgu można posłużyć się badaniem miejscowym i ograniczyć go

do obszaru obrażeń. Chorzy, którzy zostali zakwalifikowani do kategorii „ładuj

i jedź” są traktowani priorytetowo, ich ocena wstępna nie powinna przekraczać 2

minut [3, 4].

Chorzy traktowani priorytetowo:

1. Ofiary urazów o niebezpiecznym mechanizmie.

2. Chorzy, u których w ocenie wstępnej stwierdzono:

Dominika MACHOWSKA 113

a. Trudności w oddychaniu,

b. Zaburzenia świadomości,

c. Zaburzenia perfuzji.

3. Chorzy, u których w wywiadzie stwierdzono:

a. Problemy z oddychaniem,

b. Utratę przytomności,

c. Występowanie silnego bólu, niezależnie od lokalizacji.

4. Chorzy, którzy sprawiają złe wrażenie ogólne [3,4].

Udzielenie pomocy powinno odbywać się według schematu ABCDE [13, 14]

• A (Airway) – udrożnienie dróg oddechowych i stabilizacja szyjnego odcinka

kręgosłupa.

o Sprawdzenie jamy ustnej i gardła poszkodowanego, w razie potrzeby

należy oczyścić palcem ciała obce (guma, sztuczna szczęka) lub ode-

ssać (ślina, krew, śluz).

o Odessanie dróg oddechowych.

o Zabezpieczenie kręgosłupa szyjnego, stabilizacja ręczna jak również

jednoczesne zakładanie kołnierza ortopedycznego.

o Udrożnienie dróg oddechowych – rękoczyn czoło – żuchwa, wskaza-

na intubacja pacjenta.

• B (Breathing) – oddech.

o Należy zastosować wspomagane lub zastępcze oddychanie.

o Podanie tlenu (najlepiej przez maskę).

o Zaopatrzenie ewentualnej odmy a także wiotkiej klatki piersiowej.

o Sprawdzenie efektywności wentylacji (osłuchiwanie płuc, ocena ru-

chów klatki piersiowej).

• C (Circulation) – krążenie.

o Jeżeli następuje zatrzymanie czynności serca należy wykonać masaż

pośredni serca poprzez uciskanie mostka.

o Jeśli wystąpi tamponada serca należy wykonać odbarczenie.

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 114

o Zatamowanie opatrunkiem uciskowym ewentualne krwawienia ze-

wnętrzne.

o Przetaczanie płynów krwiozastępczych przy wystąpieniu wstrząsu hi-

powolemicznego. (patrz tabela 5)

• D (Disability) – ubytki neurologiczne.

o Szybkie badanie świadomości według skali Glasgow i Trauma Score

(patrz skala oceny, tabela 6).

o Krótkie badanie neurologiczne.

• E (Exposure) – obejrzenie całego ciała pacjenta.

o Zaopatrywanie ran poprzez założenie jałowych opatrunków.

o Silne krwawienia należy zaopatrywać opatrunkiem uciskowym.

o Schładzanie oparzonych okolic.

Skala oceny przytomności Glasgow (GLASGOW COMA SCORE)

Ocenie podlega:

Otwieranie oczu:

4 punkty – spontaniczne,

3 punkty - na polecenie słowne,

2 punkty - na bodziec bólowy,

1 punkt – brak reakcji lub ruchy pływających gałek ocznych,

0 punktów – brak odruchów oczno – mózgowych, „oczy lalki”.

Odpowiedź słowna:

5 punktów – chory zorientowany, odpowiedzi logiczne z zachowaną orientacją

miejsca, czasu i własnej osoby,

4 punkty - odpowiedź splątana, chaotyczna, jednak uwaga jest zachowana, a po-

szkodowany zastanawia się nad odpowiedzią,

3 punkty – odpowiedź nieadekwana, odpowiedź bez związku, nie na temat lub

krzyk,

2 punkty- niezrozumiałe słowa, dźwięki, pojękiwanie,

1 punkt – brak odpowiedzi lub automatyzmy oralne (żucie, mlaskanie),

0 punktów – brak.

Dominika MACHOWSKA 115

Reakcja ruchowa:

6 punktów – spontaniczna, spełnia polecenia słowne lub migowe (np. uściśnię-

cie dłoni),

5 punktów- lokalizuje ból,

4 punkty - reakcja obronna na ból; trudna lokalizacja miejsca bólu,

3 punkty – zgina kończynę po bodźcu bólowym, pozycja odkorowania,

2 punkty – reakcja wyprostna po bodźcu bólowym, pozycja odmóżdżenia,

1 punkt – brak reakcji ruchowej,

0 punktów – atonia, brak odruchu tchawiczego.

Podczas oceny za pośrednictwem skali Glasgow można uzyskać od 3 do 15

punktów. Natomiast w zmodyfikowanej ocenie można uzyskać od 0 do 15 punk-

tów. Jeżeli u pacjenta po urazie głowy wynik skali GCS < 8 uważany jest za oznakę

ciężkiego uszkodzenia mózgu.

Wynik badania:

• 12 – 15- Stan dobry, poszkodowany ma zachowaną przytomność z obniżo-

na reaktywnością,

• 9 – 11- Stan średni, półśpiączka, półprzytomny, obrażenia o średnim nasi-

leniu,

• 5 – 8 - Stan ciężki, nieprzytomność umiarkowana,

• 4 - Stan wegetatywny, głęboka nieprzytomność, możliwe odmóżdżenie,

• 3 – skrajna śpiączka,

• 0 – śmierć mózgu. [3,9,13]

Szybkie badanie urazowe należy przeprowadzić u każdego poszkodowanego

z zaburzeniami świadomości. Polega na sprawnym ocenieniu głowy, szyi, klatki

piersiowej, brzucha, miednicy, kończyn oraz pleców. Ma ono na celu stwierdzenie

wszystkich obrażeń, które stanowią zagrożenie życia pacjenta. Dokładniejsze bada-

nie szczegółowe stanowi kolejny etap postępowania z poszkodowanym po urazie,

które zazwyczaj wykonuje się w drodze do szpitala.

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 116

Tabela 5 Klasyfikacja wstrząsu

Klasa I Utrata do 15% objętości krwi (u dorosłych 70 ml/kg).

Objawy kliniczne nieznane.

Klasa

II

Utrata 15 – 30% objętości krwi.

Tętno nitkowate, tachypnoe, tachykardia, lęk, wydłużony czas wypełnia-

nia włośniczkowatego.

Klasa

III

Utrata 30 – 40% objętości krwi.

Spadek ciśnienia skurczowego krwi, zaburzenia świadomości, tachykar-

dia, spadek wydzielania moczu.

Klasa

IV

Utrata więcej niż 40% objętości krwi.

Znaczna hipotensja, tachypnoe, tachykardia, zaburzenia świadomości,

bladoszare zabarwienie skóry.

Źródło: Pousada L, Osborn H.H, Levy D.B. Medycyna ratunkowa. Urban & Partner, Wrocław 1996 s. 143.

Tabela 6 Skala urazu Trauma Score (TS)

a. Liczba oddechów /

min c. Ciśnienie skurczowe

e. Zaburzenia świa-

domości wg GCS

10 – 24 4 pkt > 90 4 pkt 14 - 15 pkt 5 pkt

25 – 35 3 pkt 70 - 89 3 pkt 11 - 13 pkt 4 pkt

> 35 2 pkt 50 - 69 2 pkt 8 - 10 pkt 3 pkt

< 10 1 pkt < 50 1 pkt 5 - 7 pkt 2 pkt

Brak 0 pkt Brak 0 pkt 3 - 4 pkt 1 pkt

b. Wysiłek oddechowy d. Gra naczyniowa

TS = a + b + c + d +e Prawidłowa 2 pkt

Prawidłowy 1 pkt Opóźniona 1 pkt

Nadmierny 0 pkt Brak 0 pkt

Żródło : Noszczyk W.: Chirurgia repetytorium, PZWL, Warszawa 2009 s. 167.

Dominika MACHOWSKA 117

Jeśli pojawiły się zaburzenia świadomości należy przeprowadzić skrócone bada-

nie neurologiczne, które ma na celu stwierdzenie oznak podwyższonego ciśnienia

śródczaszkowego. Badanie to powinno być złożone z oceny źrenic, oceny według

skali Glasgow oraz objawu Cushinga (wzrost ciśnienia tętniczego, nieregularny

oddech, bradykardia).

W szybkim badaniu urazowym powinniśmy ograniczyć się do wywiadu według

schematu „Sample”.

S Symptomy

Stan świadomości, Wiek i waga poszkodowanego, Wygląd ogólny pacjenta, Wygląd i temperatura skóry, Zapach (np. aceton bądź alkohol), Częstotliwość oddechów, tętno, Jakość bólu oraz jego nasilenie, Odczucia psychiczne, Powiększenie narządów jamy brzusznej, Obecność płynu w jamie brzusznej.

A Alergie Kontakt z alergenem.

M Medykamenty Leki, które pacjent przyjmuje na stałe oraz ich dawki, Leki, które pacjent przyjął danego dnia wraz z przyjętą dawką.

P Przebyte choroby Choroby przewlekłe, Ciąża, Niedawno przebyte choroby.

L Lunch Czas jaki upłynął od ostatniego posiłku, jego jakość oraz ilość, Czy spożyty pokarm mógł zawierać alergen.

E Ewentualne okoliczności Mechanizm urazu, Inne okoliczności.

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Emory Campbell J.: Basic Trauma Life Support dla para-medyków i ratowników medycznych oraz karta urazu.

W trakcie zbierania powyższego wywiadu należy zmierzyć tętno, ciśnienie oraz

częstotliwość oddechów, które stanowią podstawę przy dalszym badaniu oraz

pomogą w decyzji o pilności transportu jak również o konieczności podjęcia ewen-

tualnych zabiegów medycznych na miejscu zdarzenia. Parametry te są ważne

u chorego po urazie głowy, ponieważ mogą wskazywać na wzrost ciśnienia śród-

czaszkowego (patrz tabela 7). Parametry życiowe należy sprawdzać po zakończeniu

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 118

badania wstępnego, szczegółowego oraz badań dalszych. Podczas zbierania wywia-

du należy pamiętać o okolicznościach powstania urazu, ponieważ jest to istotne

w późniejszej diagnostyce i leczeniu. Szczególną uwagę należy zwrócić na porażenie

prądem lub piorunem, napady drgawkowe, podtopienia, nadużywanie narkotyków,

hipotermię oraz inhalację dymu. Należy zawsze zapytać o zachowanie chorego

w czasie pomiędzy wypadkiem, a przyjazdem zespołu ratunkowego.

Tabela 7. Porównanie parametrów życiowych we wstrząsie i po urazie głowy

Wstrząs Uraz głowy ze wzrostem ciśnienia śród-

czaszkowego

Stan świadomości Nieprawidłowy Nieprawidłowy

Oddech Przyspieszony Różnie, zwykle zwolniony

Tętno Przyspieszone Zwolnione

Ciśnienie krwi Obniżone Podwyższone

Amplituda tętna Mała Duża

Źródło: Emory Campbell J.: International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w ura-zach. Medycyna praktyczna, Kraków 2009 s. 128.

Po zakończonym badaniu urazowym posiadamy informację o stanie zdrowia pa-

cjenta oraz wiemy, czy istnieje zagrożenie jego życia. Jeśli chory jest w stanie zagro-

żenia życia należy go bezzwłocznie przetransportować do odpowiedniego szpitala.

Pozostałe czynności medyczne i dalsze badanie urazowe powinno być wtedy wy-

konane w trakcie transportu.

Aby pacjent był zakwalifikowany do kategorii „ładuj i jedź” należy u poszkodo-

wanego ocenić:

1. Podczas oceny miejsca zdarzenia:

• mechanizm urazu – na jego podstawie można określić ewentualne ist-

nienie dodatkowych obrażeń wewnętrznych oraz innych związanych z

wiekiem i ogólnym wrażeniem chorego.

2. Podczas oceny wstępnej:

• zaburzenia świadomości,

Dominika MACHOWSKA 119

• zaburzenia krążenia – wstrząs bądź krwawienie nie do opanowania na

miejscu zdarzenia.

• zaburzenia oddychania.

3. Podczas szybkiego badania urazowego:

• zmiany prowadzące do wstrząsu,

• nieprawidłowe ułożenie klatki piersiowej, np. odma prężna, otwarta

rana, wiotka klatka piersiowa,

• obustronne złamanie kości udowej,

• wzdęty bądź tkliwy brzuch,

• niestabilność miednicy.

Jeśli stwierdzimy chociaż jedną z wyżej wymienionych nieprawidłowości należy

natychmiast przetransportować pacjenta do najbliższego ośrodka, który jest w

stanie zająć się leczeniem powstałych obrażeń. Oprócz tlenoterapii i usztywnieniu

odcinka szyjnego na miejscu zdarzenia, jeżeli istnieje taka potrzeba, wykonuje się

także:

• Reanimację krążeniowo – oddechową,

• Zaopatrzenie dróg oddechowych,

• Wspomaganie oddechu,

• Zaopatrzenie otwartych ran klatki piersiowej oraz masywnych krwa-

wień zewnętrznych,

• Odbarczenie odmy prężnej,

• Stabilizacja wiotkiej klatki piersiowej,

• Unieruchomienie wbitych przedmiotów w ciało chorego.

Pozostałe czynności takie jak: zakładanie dostępu dożylnego, bandażowanie,

unieruchomienie złamań nie mogą opóźniać transportu chorego. Zawsze należy

pamiętać o obowiązku poinformowania szpitala o transporcie poszkodowanego

w ciężkim stanie.

Podczas badania szczegółowego można ocenić dodatkowe uszkodzenie ciała

poszkodowanego, które zostały pominięte w trakcie badania wstępnego. U pacjen-

tów w stanie krytycznym należy zawsze przeprowadzić szczegółowe badanie pod-

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 120

czas transportu. Natomiast jeśli w badaniu wstępnym stwierdzimy, iż stan pacjenta

nie jest krytyczny, wtedy badanie szczegółowe przeprowadzamy na miejscu zdarze-

nia. Należy jednak zawsze pamiętać, że czasami pozornie stabilny stan pacjenta

może ulec dekompensacji w bardzo szybkim czasie. U pacjentów z lekkim urazem

badanie szczegółowe nie jest konieczne. Badanie to powinno składać się z :

• Oznaczenie ciśnienia tętniczego, tętna, oddechu, saturacji oraz udoku-

mentowania tych parametrów w karcie medycznych czynności ratunkowych.

• Badanie neurologiczne a w nim:

o Stan świadomości według skali Glasgow (patrz skala oceny),

o Ocena źrenic,

o Czynność motoryczna / czucie.

• Rozważenie podłączenia EKG.

• Szczegółowe badanie pacjenta:

o Głowa, szyja,

o Klatka piersiowa,

o Brzuch,

o Miednica i kończyny.

Jeżeli w trakcie badania stwierdzimy pogorszenie stanu chorego, które stanowi

zagrożenie życia, należy bezzwłocznie podjąć decyzję o transporcie pacjenta do

wyspecjalizowanego szpitala. Po zakończeniu badania szczegółowego należy za-

bandażować rany i unieruchomić złamania. Poszkodowani z urazem czaszkowo –

mózgowym zazwyczaj należą do kategorii „załaduj i jedź”. Badanie szczegółowe

wykonuje się wtedy w trakcie transportu, lecz można z niego również zrezygnować,

jeżeli transport trwa krótko.

Głównym zadaniem ratownika medycznego w postępowaniu z pacjentem po

urazie czaszkowo – mózgowym jest zapobieganie wtórnych uszkodzeń mózgu.

Ważne jest także szybkie zbadanie pacjenta oraz niezwłoczny transport do wyspe-

cjalizowanego ośrodka zajmującego się urazami głowy. Postępowanie z pacjentem

powinno odbywać się według poniższych punktów:

1. Zabezpieczenie dróg oddechowych oraz natlenowanie poszkodowanego.

Dominika MACHOWSKA 121

Uszkodzony mózg ciężko znosi hipotensję. Ważne jest dobre natlenowanie pa-

cjenta i prawidłowe prowadzenie wentylacji (powinna wynosić jeden oddech co 5

sekund). Jeśli poszkodowany zapada w śpiączkę i ma osłabiony odruch kaszlowy to

należy wtedy wykonać intubację dróg oddechowych w celu zabezpieczenia przed

aspiracją i umożliwienia lepszej wentylacji, a także natlenowania chorego.

2. Unieruchomienie poszkodowanego na sztywnych noszach ortopedycznych.

Należy unieruchomić szyję pacjenta kołnierzem oraz klockami stabilizującymi

głowę. Uszkodzenie kręgosłupa szyjnego powinno się podejrzewać u wszystkich

pacjentów po urazie głowy.

3. Odnotowanie wyników parametrów życiowych.

Powinno się regularnie zapisywać zmierzone parametry – częstotliwość i rodzaj

oddechu, stan świadomości, reakcję źrenic na światło, skale Glasgow oraz osłabie-

nie mięśni bądź porażenie. Jeśli stwierdzi się stan zmniejszonego napięcia mięśnio-

wego (hipotonię) to należy podejrzewać krwawienie wewnętrzne lub uszkodzenie

rdzenia kręgowego.

4. Monitorowanie funkcji życiowych.

Powinno się zapisywać zmierzone parametry minimum co 5 minut.

5. Założenie minimum dwóch grubych wkłuć dożylnych.

U chorych z urazem czaszkowo – mózgowym należy zwrócić szczególną uwagę

na płynoterapię. Pomaga ona zmniejszyć ryzyko nasilenia się obrzęku mózgu,

do którego może dojść w wyniku obniżonego ciśnienia krwi.

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 122

Tabela 8. Schemat postępowania z pacjentem po urazie.

Wstępna ocena Czynności

Ocena miejsca

zdarzenia

Bezpieczeństwo

Założenie rękawiczek i odzieży

ochronnej, usunięcie chorego lub

czynników zagrażających ze strefy

zagrożenia

Liczba poszkodowanych W razie potrzeby wezwać pomoc

Wydobycie chorego

Jeśli istnieje taka potrzeba należy

wezwać służby dysponujące specja-

listycznym sprzętem

Mechanizm urazu Czynności odpowiednie do mecha-

nizmu urazu

Ogólna ocena

chorego

Wiek, płeć, masa ciała.

Ułożenie ciała.

Aktywność chorego.

Obrażenia widoczne na

pierwszy rzut oka.

Duże krwawienia.

Początek ustalania priorytetów

działania

Stan świado-

mości

Przytomny / odpowiada

na wezwanie

Stabilizacja kręgosłupa szyjnego

Nie odpowiada na we-

zwanie

Zmodyfikowane wysunięcie żu-

chwy

Drogi

oddechowe

Chrapanie Zmodyfikowane wysunięcie żu-

chwy

Rzężenia w jamie ustnej Odessanie

Stridor Intubacja

Dominika MACHOWSKA 123

Wstępna ocena Czynności

Cisza

Wentylacja – jeśli nieskuteczna:

ponowne wykonanie rękoczynów

udrożniających drogi oddechowe

Natychmiastowe wyciągnięcie

z pojazdu bądź gruzów

Odessanie

Intubacja

Rozważenie wykonania rękoczynu

Heimlicha

Oddech

Brak

Dwa sztuczne wdechy – kontrola

tętna przed dalszą wentylacją

z częstotliwością 12 – 20 oddechów

+ tlen)

< 12 / min Wspomaganie wentylacji 12 –

20/min + tlen

Mała objętość oddecho-

wa

Wspomaganie oddechu

Duża objętość oddecho-

wa

Tlen 15l / minutę

Prawidłowy / tachypnoe Rozważenie podania tlenu

Tętno na tętni-

cy promienio-

wej

Brak Sprawdzenie tętna na tętnicy szyjnej

Obecne Ocena częstotliwości i wypełnienia

Bradykardia Rozważenie możliwości urazu

głowy, wstrząsu rdzeniowego

Tachykardia Uspokojenie chorego, rozważenie

możliwości wstrząsu

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 124

Wstępna ocena Czynności

Tętno na tętni-

cy szyjnej

(szczególnie jak

nie ma go na

tętnicy promie-

niowej)

Brak

Resuscytacja krążeniowa, tlen przez

maskę z workiem samorozprężal-

nym, „załaduj i jedź”.

Ocena czynności serca za pomocą

łyżek defibrylatora

Defibrylacja

W razie potrzeby monitor EKG

Obecne Ocena częstotliwości i wypełnienia

Bradykardia Rozważenie możliwości urazu

głowy, wstrząsu rdzeniowego

Tachykardia Rozważenie możliwości wstrząsu

Skóra (kolor,

wilgotność,

ucieplenie)

Blada, chłodna, wilgotna Ocena możliwości wystąpienia

wstrząsu

Sinica Rozważenie intubacji / wspomaga-

nie wentylacji, sprawdzić tlen

Krwotok ze-

wnętrzny Krwawienie

Bezpośredni ucisk, opatrunek uci-

skowy

Szybkie badanie urazowe Czynności

Głowa Większe obrażenia twarzy Rozważenie intubacji

Szyja

Obrzęk, stłuczenie Rozważenie intubacji

Wypełnione żyły szyjne Rozważenie istnienia odmy prężnej,

tamponady osierdzia

Przesunięcie tchawicy Rozważenie istnienia odmy prężnej

Nierawidłowe obrysy,

bolesność

Natychmiastowe unieruchomienie

kręgosłupa szyjnego

Klatka

piersiowa

Symetryczna, stabilna Kontynuacja badania

Krwiaki, stłuczenia,

trzeszczenia

Rozważenie podłączenia monitora

EKG

Dominika MACHOWSKA 125

Wstępna ocena Czynności

Penetrujące rany Szczelny opatrunek

Ruchy paradoksalne Rozważyć wczesną intubację, stabi-

lizacja wiotkiego fragmentu

Szmery odde-

chowe

Obecne i równe Kontynuacja badania

Nierówne

Opukanie ściany klatki piersiowej

w celu różnicowania pomiędzy

odmą a krwiakiem

Nierówne z zaburzeniami

świadomości, brakiem

tętna na tętnicy promie-

niowej, sinicą, wypełnio-

nymi żyłami szyjnymi i

przesunięciem tchawicy

Rozważenie możliwości odbarcze-

nia igłowego odmy prężnej

Tony serca

(porównanie z

poprzednim

badaniem)

Ściszone z poszerzeniem

żył szyjnych i obustron-

nym szmerem pęcherzy-

kowym

Rozważenie możliwości tamponady

osierdzia

Brzuch, mied-

nica, uda

Tkliwy brzuch, niestabil-

na miednica, obustronne

złamanie uda

Przygotowanie na wystąpienie

wstrząsu hipowolemicznego

Ruch / czucie

na kończynach

Brak Zapisanie w karcie medycznych

czynności ratunkowych

Osłabione / brak Podejrzenie uszkodzenia rdzenia

kręgowego

Plecy

Zniekształcenia, stłucze-

nia, otarcia, rany penetru-

jące, oparzenia, bole-

Postępowanie w zależności od

stwierdzonych obrażeń

Przeniesienie chorego na nosze

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 126

Wstępna ocena Czynności

sność, rany cięte, obrzęk Jeśli stan chorego jest ciężki, należy

natychmiast przetransportować go

do szpitala

Wywiad Czynności

Parametry

życiowe

Tętno, częstotliwość

oddechów, ciśnienie

tętnicze

Zanotowanie w karcie medycznych

czynności ratunkowych

Ciśnienie skurczowe

< 90 mm Hg oraz objawy

wstrząsu

Rozważenie podania kroplówki

w trakcie transportu

Ciśnienie skurczowe

< 80 mm Hg

Podanie kroplówki podczas trans-

portu

Ciśnienie skurczowe

< 60 mm Hg

Podanie kroplówki podczas trans-

portu

Ciśnienie tętna > 60 z

zaburzeniami świadomo-

ści

Rozważenie wzrostu ciśnienia śród-

czaszkowego, utrzymywanie ciśnie-

nia skurczowego 110 – 120 mm Hg

Wystąpienie zaburzeń

przytomności

Badanie neurologiczne

Źrenice

Nierówne

Podejrzenie obrażenia mózgu

Jeśli poszkodowany jest w prawi-

dłowym kontakcie, podejrzenie

obrażenia gałki ocznej

Podać tlen

Nierówne z GCS ≤ 8

Utrzymywać prawidłowe ciśnienie

tętnicze, podać tlen

Rozważyć intubację

Dominika MACHOWSKA 127

Wstępna ocena Czynności

Jeśli występują rozpoczynające

się objawy wgłobienia zastosować

hiperwentylację

Szpilkowate z częstością

oddechów <12

Rozważenie podania Naloksonu

Poszerzone / reaktywne

(GCS ≤ 8)

Rozważenie intubacji, podanie tlenu

Skala Glasgow

≤ 8 punktów

Utrzymanie prawidłowego ciśnienie

tętniczego, podanie tlenu

Rozważenie intubacji w drodze do

szpitala

Jeśli występują rozpoczynające się

objawy wgłobienia zastosować

hiperwentylacją

Zaburzenia świadomości Oznaczenie stężenia glukozy we

krwi

Żródło: opracowanie własne na podstawie Campbell J.: International Trauma Life Support. Ratownic-two przedszpitalne w urazach. Medycyna praktyczna, Kraków 2009 s. 44 – 47.

7. Powikłania urazów czaszkowo-mózgowych.

Do najczęstszych powikłań urazów czaszkowo-mózgowych należą:

• Wodogłowie pourazowe

• Padaczka pourazowa

• Cerebrastemia pourazowa

• Encefalopatia pourazowa

Wodogłowie pourazowe jest rzadkim powikłaniem urazu głowy, nazywa się nim

poszerzenie komór mózgu i pozostałych przestrzeni płynowych. Po obszernych

uszkodzeniach mózgu krew przedostaje się do płynu mózgowo-rdzeniowego przez

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 128

co staje się utrudniony jego przepływ przez zbiorniki międzykonarowe, bywa to

później przyczyną pogorszenia lub też zahamowania powrotu do zdrowia. Po ob-

serwacjach klinicznych zauważa się zaburzenia spastyczności i intelektualne,

u chorych obserwuje się ponadto apraksję chodu, nietrzymanie moczu, otępienie

oraz cechy zespołu Parkinsona z niewielkim drżeniem [2].

Padaczka pourazowa jest następstwem różnego rodzaju urazów czaszki i mózgu,

jest połączona ze stłuczeniem i zranieniem mózgu. Padaczka jest to choroba mó-

zgu o charakterze napadowym, które występują spontanicznie i często powodują

utratę przytomności. Napady drgawkowe są spowodowane wyładowaniami elek-

trycznymi w mózgu i obejmują mięśnie całego ciała. W padaczce pourazowej ob-

serwuje się napady różnego typu, ogólnie przyjmuje się, że im większy jest uraz

mózgu, tym występuje większe ryzyko powstawania napadów [5].

Cerebrastenia jest to pourazowa nerwica, będąca wyrazem reakcji psychicznej

związanej z przebytym wypadkiem. Dominują w tym przypadku zawroty i bóle

głowy, chory częściej się męczy, ma problem z utrzymaniem skupienia uwagi, jak

również cierpi na bezsenność i drażliwość. Zazwyczaj występuje jeden lub dwa

spośród wymienionych czynników, dominują przeważnie bóle głowy, które ewolu-

ują, zamieniają się w zawroty głowy i zaburzenia koncentracji. Wszystkie objawy na

pewnym etapie zanikają, a w ich miejsce pojawia się zespół depresyjny. W przypad-

kach, gdy objawy utrzymują się długo zauważa się, że czynnik psychogenny odgry-

wa tu istotną rolę [6].

Encefalopatia to ogólne określenie na przewlekłe lub trwałe uszkodzenie mó-

zgu. Występuje w rezultacie ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych, w wyniku,

których dochodzi do trwałego uszkodzenia mózgu. Encefalopatie są często powi-

kłaniem licznych chorób (również mogą to być choroby przebyte w okresie ciąży),

zatruć lub urazów głowy. Niezależnie od tego, jakie są przyczyny encefalopatii,

prowadzi ona do licznych dysfunkcji między innymi do utraty funkcji ruchowych

czy zdolności intelektualnych, do których dołączają inne nieprawidłowe objawy

neurologiczne ze strony ośrodkowego układu nerwowego [15].

Dominika MACHOWSKA 129

Piśmiennictwo

[1] Buchfelder M, Buchfelder A.: Podręcznik pierwszej pomocy. PZWL, Warsza-

wa 2008 s. 149-162.

[2] Curie D. G.: Postępowanie w urazach głowy. α-medica press, Bielsko-Biała

1994.

[3] Emory Campbell J.: Basic Trauma Life Support dla paramedyków i ratowni-

ków medycznych. Medycyna praktyczna, Kraków 2006 s. 5-132.

[4] Emory Campbell J.: International Trauma Life Support. Ratownictwo przed-

szpitalne w urazach. Medycyna praktyczna, Kraków 2009.

[5] Głowacki J, Marek Z.: Urazy czaszki i mózgu. Rozpoznawanie i opiniowanie.

KWM, Kraków 2000.

[6] Jakimowicz W.: Neurologia kliniczna w zarysie. PZWL, Warszawa 1987.

[7] Janiszewska E.: Urazy czaszkowo – mózgowe u dzieci „cichy zabójca”.

www.oipp.lodz.pl

[8] Kaczmamrczyk R, Kaczmarczyk R.: Urazy mózgowo – czaszkowe część I.

Medycyna rodzinna, 2001; 4(3/4)

[9] Karta uraz.: Na ratunek wyd. Nr 4/2015.

[10] Karwacka M, Siemiński M, Nyka W.: Krwiak nad- i podtwardówkowy. Forum

Medycyny Rodzinnej, 2007, 1, 3, 236-241

[11] Kozubski W, Liberski P.: Choroby układu nerwowego. PZWL, Warszawa

2004 s. 198-211.

[12] Mikołajewska E.: Urazy czaszkowo – mózgowe związane z pracą. Bezpieczeń-

stwo pracy, 2014; 8; 15-18.

[13] Noszczyk W.: Chirurgia repetytorium. PZWL, Warszawa 2009 s.165-181.

[14] Pousada L, Osborn H.H, Levy D.B. Medycyna ratunkowa. Urban & Partner,

Wrocław 1996 s. 140-151.

[15] Prusiński A.: Neurologia praktyczna. PZWL, Warszawa 1998 s. 15-27; 228-

247.

[16] Rutkowska M.: Urazy czaszkowo – mózgowe epidemią XXI wieku. Medycyna

ogólna, 2010, 16(XLV),2.

Pacjent z urazem czaszkowo – mózgowym w pracy ratownika medycznego 130

[17] Stypuła J.: Współczesne poglądy na ciężkie urazy czaszkowo – mózgowe.

Studia Medyczne Akademii Świętokrzyskiej, Kielce 2003.

[18] Szafraniec I, Nadolny K.: Urazy czaszkowo – mózgowe – postępowanie

przedszpitalne w zespole ratownictwa medycznego. Na ratunek wyd. Nr

4/2015.

[19] Zawadzki D.: Postępowanie ratownicze w krwotokach śródmózgowych.

Na ratunek wyd. Nr 1/2015.

[20] http://www.anatomia24.pl/opony-mozgowo-rdzeniowe.html

[21] http://www.biologiaczlowieka.pl/uklad-nerwowy/opony-mozgowo-

rdzeniowe/

[22] http://www.neuroaktywacja.pl/urazy-mozgu

[23] http://www.urazy-glowy.wum.edu.pl/node/36

Streszczenie

Słowa kluczowe: uraz czaszkowo-mózgowy, postępowanie ratownika medycznego

Urazy czaszkowo – mózgowe są ogromnym problemem zdrowotnym na całym świecie i stano-

wią 25% zgonów urazowych, oraz przyczyniają się do zgonów po wypadkach komunikacyjnych.

Są trzecią przyczyną zgonów, po chorobach sercowo – naczyniowych i nowotworach oraz są głów-

nym powodem zgonów pomiędzy 20 a 50 rokiem życia. Czasami lekki uraz głowy może dopro-

wadzić do ciężkiego kalectwa, a nawet śmierci. W wyniku urazu może powstać ognisko stłucze-

nia mózgu z jego obrzękiem wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego, obrażeń we-

wnątrzczaszkowych tkanek nerwowych z krwawieniem i wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, co

staje się bezpośrednią przyczyną uszkodzenia mózgu. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie

metod postępowania z pacjentem po urazie czaszkowo – mózgowych przez Ratownika Medyczne-

go w warunkach przedszpitalnych. Na podstawie literatury została omówiona problematyka

urazów, mechanizm powstawania jak również powikłania po urazach czaszkowo – mózgowych.

Dominika MACHOWSKA 131

Summary

A patient with traumatic cranio - cerebral work paramedic

Key words: craniocerebral trauma, behavior paramedic

Cranio - brain is a huge health problem worldwide and account for 25% of traumatic deaths,

and contribute to deaths after traffic accidents. They are the third cause of death after cardiovascu-

lar diseases - vascular tumors and are the main cause of death among 20 and 50 years old. Some-

times a slight head injury can lead to severe disability and even death. As a result of the injury can

occur bonfire brain contusion with its swelling with increased intracranial pressure, intracranial

injury to nerve tissue from bleeding and increased intracranial pressure, which is the direct cause of

brain damage. The aim of this study is to present methods for dealing with patient craniocerebral

trauma - brain by Medical Rescue in the pre-hospital setting. On the basis of literature has dis-

cussed the issue of injuries, as well as the mechanism of complications after cranio – cerebral

trauma.

MEDYCZNE ZESZYTY N AUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m . M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e

Nr 1 / 2017

[s. 133-178]

ISSN 2553-3048

Wioletta ZAWADKA

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta

Skrót pracy dyplomowej napisanej w Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie

pod kierunkiem prof. dr hab. Jarosława Wysockiego

Wprowadzenie

Organem powołanym ustawowo do zapewnienia bezpieczeństwa i porządku ży-

cia społecznego jest Policja, której uprawnienia, obowiązki, cały zakres działań

i wszelkie kwestie szczegółowe reguluje ustawa o Policji z dnia 6 kwietnia 1990

roku, jak i wszystkie wprowadzone do niej później zmiany [[15], [14]]. Art. 1 ustawy

o Policji określa cel utworzenia Policji jako formacji umundurowanej i uzbrojonej

służącej społeczeństwu i przeznaczonej do ochrony bezpieczeństwa ludzi oraz do

utrzymywania bezpieczeństwa i porządku publicznego. Określony w ten sposób cel

istnienia Policji jednoznacznie powiązał funkcjonowanie tej formacji z kwestią

zapewnienia bezpieczeństwa we wszystkich jego aspektach, zarówno w odniesieniu

do państwa, jak i bezpieczeństwa jego społeczeństwa. Tym samym Policja stała się

jedną z najważniejszych instytucji w systemie bezpieczeństwa państwa. W artykule

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 134

2 tej ustawy szczegółowo wymienione są wszystkie zadania Policji, którymi w myśl

zapisów tego artykułu są:

• ochrona życia i zdrowia ludzi oraz ich mienia przed wszelkimi bezprawnymi

działaniami godzącymi w zdrowie i życie ludzi, jak i ich mienie;

• ochrona bezpieczeństwa i porządku publicznego, w tym zwłaszcza zapew-

nienie spokoju w miejscach publicznych oraz w środkach publicznego

transportu i komunikacji publicznej, w ruchu drogowym i na wodach prze-

znaczonych do powszechnego korzystania;

• inicjowanie i organizowanie wszelkich działań profilaktycznych, mających

na celu zapobieganie popełnianiu przestępstw i wykroczeń oraz przeciw-

działanie zjawiskom kryminogennym i współdziałanie w tym zakresie z or-

ganami państwowymi, samorządowymi i organizacjami społecznymi;

• wykrywanie przestępstw i wykroczeń oraz ściganie ich sprawców;

• nadzór nad strażami gminnymi (miejskimi) oraz nad specjalistycznymi

uzbrojonymi formacjami ochronnymi w zakresie określonym w odrębnych

przepisach;

• kontrola przestrzegania przepisów porządkowych i administracyjnych zwią-

zanych z działalnością publiczną lub obowiązujących w miejscach publicz-

nych;

• współdziałanie z policjami innych państw oraz ich organizacjami międzyna-

rodowymi na podstawie umów i porozumień międzynarodowych oraz od-

rębnych przepisów;

• gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie informacji kryminalnych,

a także prowadzenie bazy danych zawierającej informacje analiz DNA [[15],

[14]].

Czuwanie nad bezpieczeństwem publicznym oraz ochrona osób, jak i ich mienia

stanowią podstawowe zadania, do których powołana została Policja. Zadania te

określiły jednocześnie bardzo wyraźnie społeczną rolę policji i jej miejsce w syste-

mie instytucjonalnym państwa tworzonym dla realizacji tych zadań [[2]]. Obowiązu-

jące przepisy prawa określiły również zakres uprawnień Policji, związanych z wła-

Wioletta ZAWADKA 135

ściwym wykonywaniem przez nią poszczególnych rodzajów zadań. W świetle art.

14 omawianej ustawy jako czynności właściwe Policji wskazane zostały działania

operacyjno-rozpoznawcze, dochodzeniowo-śledcze oraz administracyjno-

porządkowe. Jako służba Policja uprawniona została do wykonywania wszelkich

poleceń ze strony odpowiednich organów administracji państwowej i samorządu

terytorialnego, jak i organów wymiaru sprawiedliwości (sądów, prokuratur). W toku

wszystkich wykonywanych przez siebie czynności operacyjnych, dochodzeniowych

czy porządkowych policjanci mają obowiązek respektowania godności ludzkiej oraz

przestrzegania i ochrony praw człowieka [[15], [14]].

Czynności, wykonywane przez Policję, w związku z realizacją przez nią jej zadań

ustawowych (art. 15), mogą prowadzić do podejmowania przez funkcjonariuszy

różnorodnych działań, począwszy od legitymowania osób w celu stwierdzenia ich

tożsamości poprzez ich pouczanie w odpowiednich sytuacjach, przeszukiwanie,

dokonywanie kontroli osobistej aż do zatrzymania osób stwarzających określone

zagrożenia czy osób pozbawionych wolności, przebywających bezprawnie na wol-

ności [[12]].

Policjanci w toku swych czynności mają również prawo zwrócenia się o nie-

zbędną pomoc do innych instytucji państwowych, organów administracji rządowej

i samorządu terytorialnego, czy organizacji społecznych. W przypadku zaistnienia

takiej konieczności, szczególnie wobec braku respektowania wydawanych poleceń

i nakazów, policjanci mogą skorzystać z różnego rodzaju środków, przewidzianych

ustawą, mających służyć osiągnięciu przymusu bezpośredniego i uzyskania pożąda-

nego zachowania danej osoby, wobec której podejmowane są konkretne działania

policyjne [[15], [14]]. W szczególnych wypadkach (w sytuacji braku skuteczności

użycia środków przymusu bezpośredniego) Policja została wyposażona oczywiście

w kompetencje używani broni palnej, co potwierdzało znaczenie działań podej-

mowanych przez funkcjonariuszy w związku z koniecznością obrony ludzkiego

życia czy mienia [[12]].

Służba w Policji nie podlega Kodeksowi Pracy [[13]], lecz odrębnym uregulowa-

niom, w szczególności - ustawie o Policji. Poza ustawą stosunki służbowe w Policji

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 136

regulują przepisy wykonawcze do ustawy tj. rozporządzenia i zarządzenia ministra

spraw wewnętrznych oraz zarządzenia Komendanta Głównego Policji [[7], [10],

[11]].

W strukturze organizacyjnej Policji wyodrębniono Komendę Główną, komendy

wojewódzkie, komendy powiatowe i komisariaty.

Na czele tej formacji stoi Komendant Główny Policji, który podlega Ministrowi

Spraw Wewnętrznych i Administracji. Jednocześnie jest on centralnym organem

administracji rządowej i przełożonym wszystkich funkcjonariuszy. Powołuje

i dwołuje go Prezes Rady Ministrów na wniosek Ministra Spraw Wewnętrznych i

Administracji. [[1]].

Struktura organizacyjna Komendy Głównej Policji została określona w odręb-

nych przepisach przez Komendanta Głównego Policji [[20], [19], [18]]. Jej schemat

ukazano na rysunku 1.

Rycina 1. Struktura organizacyjna Komendy Głównej Policji. Źródło: Struktura organizacyjna Komendy Głównej Policji, http://bip.kgp.policja.gov.pl

Wioletta ZAWADKA 137

Jak wynika z powyższego schematu, obrazującego przyjętą strukturę organiza-

cyjną Komendy Głównej Policji Komendant Główny, stojący na jej czele nadzoru-

je pracę trzech zastępców, którym podlegają odrębne sprawy, związane z wypełnia-

niem przez Policję różnych zadań, w tym spraw związanych z bezpieczeństwem

ruchu drogowego, działań antyterrorystycznych, spraw kryminalnych, jak i spraw

ściśle związanych z bieżącym funkcjonowaniem Policji (finanse, logistyka, łączność

i informatyka), Oprócz tego bezpośrednio Komendantowi Głównemu Policji

podlega Biuro Kontroli, Spraw Wewnętrznych i Audytu, a także Zespół Prasowy,

realizujący zadania informacyjne.

W skład Komendy Głównej Policji wchodzą: Biuro Dochodzeniowo-Śledcze,

Biuro Operacyjno-Rozpoznawcze, Biuro ds. Przestępczości Gospodarczej, Krajo-

we Biuro Interpolu, Biuro Techniki Operacyjnej, Centralne Laboratorium Krymi-

nalistyczne, Biuro Ruchu Drogowego, Biuro Prewencji, Biuro Kadr i Szkolenia,

Biuro Prezydialne, Biuro Informatyki, Biuro Łączności, Biuro Finansów, Biuro

Gospodarki Technicznej i Zaopatrzenia oraz Redakcja Czasopism Policyjnych.

Zastępcy Komendanta Głównego Policji oraz kierownicy wyżej wymienionych

jednostek mogą zostać upoważnieni przez komendanta głównego do wydawania

decyzji w jego imieniu.

Zadania Komendanta Głównego Policji można podzielić na cztery grupy:

• związane z organizacją i funkcjonowaniem jednostek organizacyjnych Poli-

cji, w tym specjalistycznych komisariatów Policji,

• uprawnienia personalne, związane z powoływaniem i odwoływaniem poli-

cjantów z różnych funkcji i stanowisk w strukturze organizacyjnej Policji,

• uprawnienia związane z określaniem wymogów formalnych i kompetencji

personalnych kandydatów do służby w Policji,

• funkcje organu odwoławczego wobec policjantów pełniących służbę.

Do zakresu zadań Komendy Głównej Policji należy w szczególności: inicjowa-

nie i koordynowanie działań jednostek Policji, tworzenie warunków do sprawnej

i skutecznej działalności służb Policji, a także planowanie i podejmowanie działań

zmierzających do sprawnego rozpoznawania i zwalczania przestępczości korupcyj-

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 138

nej, ekonomiczno-finansowej, narkotykowej oraz kryminalnej, w tym zorganizowa-

nej, o zasięgu krajowym i międzynarodowym oraz gromadzenie na ten temat in-

formacji. Komenda Główna Policji zajmuje się też przeciwdziałaniem i fizycznym

zwalczaniem terroryzmu oraz szkoleniem w ramach taktyki antyterrorystycznej.

Prowadzi strategiczne oraz operacyjne analizy kryminalne. Udziela wsparcia jed-

nostkom Policji, wdraża, monitoruje oraz udoskonala w Policji standardy wywiadu

kryminalnego. Wśród zadań KGP znajduje się też wykrywanie i ściganie prze-

stępstw popełnionych przez policjantów i pracowników Policji oraz bezpośrednia

współpraca z zagranicznymi formacjami policyjnymi lub ich organizacjami między-

narodowymi. Jej rolą jest też informowanie opinii publicznej, za pośrednictwem

środków masowego przekazu, o zamierzeniach i działaniach Policji na terenie kraju

czy gromadzenie, opracowywanie, zabezpieczanie, przetwarzanie i udostępnianie

zasobu archiwalnego Policji, a także wydawanie czasopism policyjnych. Komenda

Główna zajmuje się też pozyskiwaniem dla Policji funduszy pomocowych,

w szczególności z Unii Europejskiej [[15], [14]].

Zgodnie z zarządzeniem Komendanta Głównego Policji w sprawie szczegóło-

wych zasad organizacji i zakresu działania komend, komisariatów i innych jedno-

stek organizacyjnych Policji to on podejmuje decyzje w sprawie: tworzenia, likwi-

dacji lub przekształcania komórek Komendy Głównej Policji, tworzenia, likwidacji

oddziału prewencji Policji, samodzielnego pododdziału prewencji Policji, ustalania

oraz przekształcania ich struktury organizacyjnej i etatowej, a także wskazania

komend wojewódzkich Policji, w których działają komórki: antyterrorystyczna

i minersko-pirotechniczna, i określa ich strukturę organizacyjną, etatową oraz tery-

torialny zasięg ich działania; tworzenia, likwidacji szkoły policyjnej i ośrodka szko-

lenia Policji [[16], [17]].

Oprócz Komendy Głównej w strukturze Policji swe miejsce mają organy tere-

nowe, przeznaczone do wykonywania zadań z zakresu bezpieczeństwa i porządku

publicznego. Terenowymi organami Policji są komendanci wojewódzcy Policji,

komendanci powiatowi (miejscy) Policji, komendanci rejonowi Policji oraz komen-

danci komisariatów Policji. Przełożonym wszystkich funkcjonariuszy jest Komen-

Wioletta ZAWADKA 139

dant Główny Policji, a na terenie województwa i rejonu odpowiednio komendanci

wojewódzcy i rejonowi [[14]].

Do zakresu zadań komendy wojewódzkiej Policji należy w szczególności: inspi-

rowanie i koordynowanie programów prewencyjnych jednostek Policji; wykonywa-

nie czynności operacyjno – rozpoznawczych i dochodzeniowo-śledczych, prowa-

dzenie poszukiwania osób, wykonywanie zadań z zakresu negocjacji policyjnych

oraz organizowanie i prowadzenie szkoleń w tym zakresie. Współpracuje ona ze

strażami miejskimi i gminnymi oraz specjalistycznymi uzbrojonymi formacjami

ochronnymi w zakresie określonym w odrębnych przepisach. Opracowuje, wdraża

i koordynuje programy prewencyjne, a także zapewnia właściwe warunki w zakresie

opieki nad nieletnimi przebywającymi w izbie dziecka, jak i realizuje programy

wychowawcze. Realizuje też zadania policji sądowej. Właściwi terytorialnie komen-

danci wojewódzcy Policji powołują komisje egzaminacyjne na uzyskiwanie licencji

pracownika ochrony pierwszego i drugiego stopnia, wydają licencje, odmawiają ich

wydania oraz cofają je - w przypadkach uzasadnionych ustawą. Przedstawiciele

komendanta wojewódzkiego Policji wchodzą do składu komisji egzaminacyjnej

[[5]].

Do zakresu zadań komendy powiatowej Policji należy między innymi: tworzenie

i realizacja, we współdziałaniu z organami samorządu terytorialnego programów

prewencyjnych, wykonywanie czynności operacyjno-rozpoznawczych i dochodze-

niowo-śledczych, prowadzenie i koordynowanie poszukiwań osób i rzeczy, a także

identyfikacja osób i zwłok. Komendy te zajmują się też ochroną bezpieczeństwa

ludzi oraz porządku publicznego w komunikacji publicznej oraz na obszarach

wodnych i drogach publicznych, edukacją mieszkańców, dzieci i młodzieży szkol-

nej, w zakresie bezpiecznego korzystania z dróg i przeciwdziałania zagrożeniom

w ruchu drogowym, a także prowadzeniem postępowań administracyjnych oraz

rejestracją broni pneumatycznej [[5]].

Do zakresu działań komisariatu i komisariatu specjalistycznego Policji należy

między innymi: realizowanie zadań służby prewencji Policji, rozpoznawanie zagro-

żeń przestępczością, prowadzenie przeszukiwań osób i rzeczy, identyfikacji osób

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 140

i zwłok, zapewnienie właściwych warunków pobytu w pomieszczeniach dla osób

zatrzymanych. To także realizowanie doprowadzeń osób, zapewnienie przestrzega-

nia przepisów o ochronie informacji niejawnych oraz danych osobowych i współ-

działanie z samorządem terytorialnym, a także przyjmowanie, rozpatrywanie oraz

załatwianie skarg i wniosków [[5]].

Obecnie komendanta wojewódzkiego Policji powołuje i odwołuje minister wła-

ściwy do spraw wewnętrznych na wniosek Komendanta Głównego Policji po za-

sięgnięciu opinii wojewody. W przypadku nieotrzymania opinii w terminie 14 dni

od dnia przedstawienia wniosku, minister, na wniosek Komendanta Głównego,

może powołać i odwołać komendanta wojewódzkiego. Komendant wojewódzki

Policji podejmuje decyzje w sprawie: tworzenia, likwidacji lub przekształcenia ko-

mórek w komendzie wojewódzkiej Policji; tworzenia, likwidacji komisariatu specja-

listycznego Policji w porozumieniu z Komendantem Głównym Policji oraz prze-

kształcania jego struktury organizacyjnej i etatowej; ustalania struktury organizacyj-

nej i etatowej ośrodka szkolenia Policji, z zachowaniem liczby etatów policyjnych

przyznanych przez Komendanta Głównego Policji.

Komendanta powiatowego (miejskiego) Policji powołuje i odwołuje komendant

wojewódzki po zasięgnięciu opinii starosty, albo po upływie 14 dni od dnia przed-

stawienia wniosku o wydanie opinii. Komendant powiatowy Policji podejmuje

decyzje w sprawie: tworzenia, likwidacji lub przekształcenia komórek w komendzie

powiatowej Policji, a także zmian w komisariatach Policji. Komendant powiatowy

(miejski) Policji jest uprawniony do tworzenia rewirów dzielnicowych oraz na tere-

nach wiejskich posterunków jako jednostek organizacyjnych Policji. Kierownika

rewiru (dzielnicowego) oraz kierownika posterunku mianuje i odwołuje komendant

powiatowy (miejski) Policji, po zasięgnięciu opinii wójta (burmistrza, prezydenta

miasta). Struktura organizacyjna posterunku Policji składa się z komórki do spraw

prewencji i komórki do spraw kryminalnych. Do zadań posterunku Policji należą:

realizowanie zadań służby prewencyjnej, ujawnianie przestępstw i wykroczeń oraz

wykrywanie ich sprawców, realizowanie zadań administracyjno-porządkowych,

Wioletta ZAWADKA 141

współdziałanie z samorządem terytorialnym oraz innymi podmiotami działającymi

na rzecz bezpieczeństwa i porządku publicznego.

Komendanta komisariatu Policji powołuje i odwołuje komendant powiatowy

(miejski) po zasięgnięciu opinii właściwego terytorialnie wójta (burmistrza lub

prezydenta miasta) lub wójtów albo po upływie 14 dni od dnia doręczenia wniosku

o wydanie opinii Komendanta Stołecznego Policji powołuje i odwołuje minister

właściwy do spraw wewnętrznych na wniosek Komendanta Głównego Policji, po

zasięgnięciu opinii wojewody oraz opinii Prezydenta m. st. Warszawy lub po upły-

wie 14 dni od dnia wystąpienia z wnioskiem o wydanie opinii.

Opisana wyżej struktura organizacyjna potwierdza rozległość zadań wykonywa-

nych przez Policję w jej obecnym kształcie formalnym.

Zgodnie z delegacją ustawy o policji wyróżniono następujące główne jej rodzaje:

policję kryminalną, śledczą i prewencyjną, a także tzw. policję sądową [[14]]. Te

ustawowe rodzaje policji wyznaczają też podstawowe jej piony oraz obszary działa-

nia, związane z różnymi aspektami życia i potrzebą zapewniania bezpieczeństwa.

Służba kryminalna Policji dzieli się na służby: dochodzeniowo-śledczą, opera-

cyjno-rozpoznawczą, techniki kryminalistycznej oraz techniki operacyjnej. Zada-

niem służby dochodzeniowo-śledczej jest ustalanie okoliczności popełnianych

przestępstw, wykrywanie sprawców zbieranie i utrwalanie materiału dowodowego

na potrzeby postępowania karnego. Służba operacyjno-rozpoznawcza z kolei ma za

zadanie rozpoznawać, zapobiegać i zwalczać przestępczość metodami pracy opera-

cyjno-rozpoznawczej. Służba do walki z przestępczością zorganizowaną ma za

zadanie zwalczać różne rodzaje przestępczości zorganizowanej: terroryzmu, handlu

bronią, narkotykami, handlu żywym towarem itd. Tworzą ją Biuro do Walki z Prze-

stępczością Zorganizowaną Komendy Głównej Policji oraz jego wydziały terenowe

w miastach wojewódzkich. Realizując zadania, policjanci prowadzą czynności ope-

racyjno-rozpoznawcze, postępowanie przygotowawcze oraz wykorzystują środki

techniki policyjnej. Służba techniki kryminalistycznej ma na celu zapobieganie

i zwalczanie przestępczości przy wykorzystaniu metod oraz środków techniczno-

kryminalistycznych [[6]].

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 142

Na szczeblu podstawowym tj. w komendach rejonowych Policji pracują technicy

kryminalistyczni oraz przewodnicy psów tropiących i specjalnych. Technicy krymi-

nalistyczni utrwalają wygląd miejsca zdarzenia (tzw. oględziny) oraz utrwalają prze-

bieg innych czynności procesowych np. wizje lokalne. Przewodnicy psów tropią-

cych uczestniczą w pościgu i wykryciu miejsca przebywania sprawcy, ujawniają

i zabezpieczają ślady zapachowe ludzi. Przewodnicy psów specjalnych ujawniają

ukrycia zwłok, narkotyków, materiałów wybuchowych, broni palnej, łusek i poci-

sków. Zadaniem służby techniki operacyjnej jest rozpoznawanie i zwalczanie prze-

stępczości za pomocą środków technicznych takich jak: kontrola korespondencji,

obserwacja, pułapki kryminalistyczne czy działania maskujące.

Służba prewencji to służba ruchu drogowego oraz policjanci (dzielnicowi),

utrzymujący na co dzień kontakt z lokalną społecznością, w której funkcjonują.

Zarówno policjanci „drogówki”, jak i dzielnicowi zajmują się utrzymaniem bezpie-

czeństwa i ładu w ich otoczeniu, a także edukacją w tym zakresie. Policjanci Wy-

działu drogowego służą zapewnianiu bezpieczeństwa w ruchu drogowym, podej-

mują działania związane z oznaczeniem tych przestępstw i wykroczeń. Reagują na

wszystkie wykroczenia drogowe, sprawdzają stan techniczny pojazdów i predyspo-

zycje kierowców oraz ich kompetencje do prowadzenia pojazdów. Ich rolą jest

zapewnienie bezpieczeństwa w ruchu drogowym, co nierzadko jest najważniejszym

zadaniem Policji na co dzień. Z racji uczestnictwa w różnego rodzaju zdarzeniach

drogowych policjanci ci udzielają też pierwszej pomocy ofiarom wypadku.

Policjanci pionu prewencji reagują we wszystkich sprawach wymagających in-

terwencji Policji, a ich patrole wypełniają odpowiednie zadania, związane z zapew-

nieniem i przywróceniem bezpieczeństwa. Rolą policjantów pionu prewencji jest

również zapewnienia bezpieczeństwa w czasie imprez masowych różnego rodzaju.

Pion śledczy Policji to dodatkowy pion w strukturze tej formacji wprowadzony

nowelizacją ustawy w 2014 roku [[14]]. W myśl tych przepisów powołano Central-

ne Biuro Śledcze Policji (CBŚP) jako „jednostkę organizacyjną Policji służby śled-

czej realizującą na obszarze całego kraju zadania w zakresie rozpoznawania, zapo-

biegania i zwalczania przestępczości zorganizowanej”, której siedzibą jest Warsza-

Wioletta ZAWADKA 143

wa [[14]]. Działania podejmowane przez tę jednostkę organizacyjną Policji służą

przede wszystkim przeciwdziałaniu rozwojowi przestępczości, w tym zwalczaniu

przestępczości transgranicznej i międzynarodowej o charakterze kryminalnym,

narkotykowym czy terrorystycznym [[4]].

Policja sądowa, również wyróżniona w strukturze tej formacji, to pion odrębny

w tej formacji, szczegółowo określony w odrębnych przepisach wykonawczych [[8],

[9]]. Właściwe rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji za-

wiera zakres zadań policji sądowej, do którego należą różnego rodzaju zadania

związane z zapewnianiem bezpieczeństwa w obszarze wymiaru sprawiedliwości i

organów ścigania, a także realizacją szczególnych zadań, związanych z funkcjono-

waniem wymiaru sprawiedliwości. Wśród zadań tej policji wyszczególniono:

• ochronę bezpieczeństwa i porządku publicznego w budynkach sądów

i prokuratur,

• ochrona życia i zdrowia sędziów, prokuratorów oraz innych osób w czasie

wykonywania przez nich czynności wynikających z realizacji zadań wymiaru

sprawiedliwości,

• wykonywanie czynności procesowych zleconych przez sąd lub prokuratora,

• konwojowanie i doprowadzanie więźniów i osób aresztowanych na polece-

nie sądów, prokuratorów i właściwych komendantów Policji, a także

ochrona pomieszczeń dla tych osób,

• wykonywanie zarządzeń porządkowych sądu, wydanych w celu utrzymania

powagi sądu [ [9]].

Policja sądowa przy wykonywaniu swoich zadań współdziała z pracownikami

sądów i prokuratur, Służbą Więzienną oraz specjalistycznymi uzbrojonymi forma-

cjami ochronnymi realizującymi fizyczną i techniczną ochronę budynków, w któ-

rych mieszczą się sądy i prokuratury.

Udzielanie pierwszej pomocy jako obowiązek ustawowy i rola Policji jako

formacji współpracującej z systemem ratownictwa medycznego

Czynności związane z udzielaniem pierwszej pomocy przedmedycznej wpisane

zostały w treść ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym [21]. Ustawowa

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 144

definicja pierwszej pomocy w związku z różnymi sytuacjami i zdarzeniami, wskazu-

je, że jest to „zespół czynności podejmowanych w celu ratowania osoby w stanie

nagłego zagrożenia zdrowotnego wykonywanych przez osobę znajdującą się

w miejscu zdarzenia, w tym również z wykorzystaniem wyrobów medycznych

i wyposażenia wyrobów medycznych”. Miejsce zdarzenia to miejsce, w którym

doszło do zdarzenia rodzącego konieczność udzielenia pierwszej pomocy w związ-

ku ze stanem nagłego zagrożenia zdrowia. Stan ten jest zaś definiowany jako stan

polegający na „nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się obja-

wów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne

uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający

podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia” [21,

art. 3].

Wynikający z powyższych definicji obowiązek i potrzeba udzielenia pierwszej

pomocy zostały ustawowo także przypisane nie tylko uprawnionym do tego oso-

bom i służbom (Państwowe Ratownictwo Medyczne, Szpitalne Oddziały Ratun-

kowe), ale również każdej osobie, w otoczeniu której dochodzi do zdarzenia rodzą-

cego taką potrzebę i skutek. Ustawodawca wyraźnie zaznaczył, że obowiązek ten

ciąży na każdym, kto będzie świadkiem czy uczestnikiem takiej sytuacji, dostrzeże

zdarzenie, skutkujące nagłym zagrożeniem zdrowia. Obowiązek ten został obwa-

rowany koniecznym doprecyzowaniem w postaci warunków realizacji tego obo-

wiązku- ustawodawca wskazał, że ma to następować „w miarę posiadanych możli-

wości i umiejętności” [21, art. 4]. Właściwe zachowanie w związku z tym, czyli

udzielenie pomocy, obejmuje także powiadomienie właściwych podmiotów powo-

łanych do niesienia pomocy osobom będącym w takiej potrzebie.

Ustawowy obowiązek i nakaz niesienia pierwszej pomocy osobom, będącym

w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, został też powiązany z zaznaczeniem

koniecznych w związku z tym przywilejów podmiotowych. Były one związane

z objęciem każdej osoby udzielającej pierwszej pomocy, jak i kwalifikowanej pierw-

szej pomocy i podejmującej medyczne czynności ratunkowe, ochroną przewidzianą

ustawowo dla funkcjonariuszy publicznych [21, art. 5]. Ochronę tę wyznacza rów-

Wioletta ZAWADKA 145

nież ustawa Kodeks Karny, stanowiąc, że nie udzielenie pierwszej pomocy osobie

znajdującej się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia czy zdrowia, może skut-

kować sankcją karną w postaci kary pozbawienia wolności do lat trzech [22, art.

162].

Analogicznie, sytuację doprecyzowuje także ustawa Kodeks Wykroczeń, odno-

sząc potrzebę udzielenia pierwszej pomocy do sytuacji wypadków drogowych.

Zgodnie z art. 93 tej ustawy „prowadzący pojazd, który uczestnicząc w wypadku

drogowym, nie udziela niezwłocznej pomocy ofierze wypadku, podlega karze

aresztu lub grzywny” [23]. Zapisy dotyczące obowiązku udzielenia pierwszej po-

mocy poszkodowanym osobom ujęte zostały też w treści ustawy Prawo o ruchu

drogowym. Zgodnie z nimi, każdy kierujący pojazdem w razie uczestnictwa

w wypadku drogowym ma obowiązek podjąć odpowiednie środki w celu zapew-

nienia bezpieczeństwa ruchu w miejscu wypadku i udzielić niezbędnej pomocy

ofiarom wypadku, a także wezwać właściwe służby, czyli pogotowie ratunkowe

oraz Policję [24, art. 44].

Każda osoba, udzielająca pierwszej pomocy w związku ratowaniem życia

i zdrowia innej osoby, będącej w stanie nagłego zagrożenia zdrowia, została rów-

nież wyposażona w prawo poświęcenia dóbr osobistych czy majątkowych innej

osoby w takim zakresie, w jakim jest to potrzebne i niezbędne do ratowania życia

i zdrowia. Ewentualne roszczenia z tego tytułu ze strony osoby, która poniosła

w związku z tym szkodę na mieniu, mogą być dochodzone od Skarbu Państwa [21,

art. 6]

Określone w powyższy sposób obowiązki, ciążące na każdym obywatelu, w na-

turalny sposób odnoszą się także do funkcjonariuszy Policji. Policja jako formacja

przeznaczona do zapewniania bezpieczeństwa jest także powołana do współpracy

z takimi podmiotami jak Państwowe Ratownictwo Medyczne i inne jednostki sys-

temu ratownictwa medycznego w celu zapewnienia należytego bezpieczeństwa

życia i zdrowia ludzkiego. Ochrona życia i zdrowia ludzi, wpisana w zakres najważ-

niejszych zadań ustawowych Policji, gwarantuje współdziałanie Policji z innymi

jednostkami systemu ratownictwa medycznego, a także ze społeczeństwem [15].

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 146

Sytuacja związana z potrzebą udzielenia pierwszej pomocy może też wiązać się z

realizacją przez policjantów ich ustawowych zadań i czynności służbowych, jak

użycie broni. Zdarzenia tego rodzaju i konieczność udzielenia pierwszej pomocy

zostały w związku z tym uwzględnione także w odpowiednich przepisach szczegó-

łowych, odnoszących się do pracy Policji [25, 26]. W rozporządzeniu tym przyjęto,

że jeśli „wskutek użycia broni palnej nastąpiło zranienie osoby albo widoczny stan

bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia, policjant jest obowiązany, z zacho-

waniem bezpieczeństwa własnego i innych osób oraz bez zbędnej zwłoki, udzielić

osobie poszkodowanej pierwszej pomocy i następnie spowodować podjęcie wobec

niej medycznych działań ratowniczych w rozumieniu przepisów o Państwowym

Ratownictwie Medycznym. Obowiązek udzielenia pierwszej pomocy nie istnieje,

gdy zdarzenie, sytuacja kryzysowa przerasta wiedzę, umiejętności i kompetencje

policjanta, a rozwiązanie problemu leży w zakresie i kompetencji służb specjali-

stycznych, np. ratownictwa wodnego, ratownictwa medycznego” [25, &4].

Z katalogu zarysowanych obowiązków policjantów wynika więc nakaz, analo-

giczny jak w odniesieniu do wszystkich obywateli, udzielania pierwszej pomocy

w związku z potrzebą ratowania życia i zdrowia oraz w stanie nagłego zagrożenia

zdrowia. W każdym przypadku obowiązują także zasady udzielania tej pomocy

w sposób odpowiadający najlepszej wierze i posiadanym umiejętnościom, a także

zgodnie z zachowaniem własnego bezpieczeństwa, jak i bezpieczeństwa innych

osób.

Udzielanie pierwszej pomocy przedmedycznej - wymogi i zasady

Udzielanie pierwszej pomocy przedmedycznej jest szeroko opisywane w literatu-

rze i wytycznych odnoszących się do ratownictwa medycznego oraz pierwszej

pomocy. Zagadnienia te są na bieżąco opisywane w Wytycznych American Heart

Association, a obecne pochodzą z 2015 roku (27]. Celem obecnie wydanych Wy-

tycznych było szczególnie ukazanie znaczenia czynności resuscytacyjnych, mają-

cych swe miejsce w tzw. „łańcuchu przeżycia” i wzmacniających go, a także ukaza-

nie znaczenia pierwszej pomocy przedmedycznej oraz podstawowych zasad postę-

powania w sytuacji nagłego zagrożenia życia i zdrowia [28, 29].

Wioletta ZAWADKA 147

W świetle informacji zawartych w obowiązujących Wytycznych udzielania

pierwszej pomocy należy stwierdzić, że zawierają one opis podstawowych zabiegów

resuscytacyjnych u osób dorosłych i opis automatycznej defibrylacji zewnętrznej

(AED), a także opis postępowania w sytuacjach szczególnych, w tym wobec szcze-

gólnych grup, jak dzieci czy kobiety w ciąży. Wyraźnie też podkreślono, że pierw-

szej pomocy może udzielić każdy w dowolnej sytuacji, bazując na swej ocenie sytu-

acji i potrzeby udzielenia pierwszej pomocy.

Wśród najważniejszych obowiązków określono obowiązek wezwania właści-

wych służ ratunkowych, wyspecjalizowanych w niesieniu pomocy medycznej,

a także odpowiednie zasady postępowania związane z oceną danej sytuacji, a wdra-

żające standardy postępowania ratowniczego i udzielania pierwszej pomocy. Zwró-

cono uwagę na szczególną rolę dyspozytora służb ratunkowych (pogotowia ratun-

kowego), który może zdalnie pomagać i instruować osobę udzielającą na miejscu

pierwszej pomocy co do postępowania aż do momentu przyjazdu wezwanej karet-

ki. Dyspozytor służb ratunkowych może również pomóc w określeniu miejsca

znajdowania się zewnętrznego defibrylatora (AED) w związku z potrzebą jego

użycia [27].

Sekwencja czynności pierwszej pomocy udzielanej w związku z potrzebą rato-

wania życia ludzkiego powinna przebiegać według tzw. schematu ABCD, czyli:

• A („Airway” - drożność dróg oddechowych) - oceń miejsce zdarzenia

(chroń siebie, stosuj środki ochrony osobistej), udrożnij drogi oddechowe

i sprawdź oddech (odchyl głowę, patrz, słuchaj, czuj przez 10 sekund) i we-

zwij pomoc;

• B („Breathing” - oddech) - wykonaj sztuczny oddech;

• C („Circulation” - krążenie) - uciskaj klatkę piersiową;

• D („Defibrilated” - defibrylacja) - defibrylacja (AED) [30].

W Wytycznych 2015 podkreślono znaczenie uciskania klatki piersiowej, przy

czym zaznaczono, że jeżeli pomocy udziela osoba nieprzeszkolona, może ona

ograniczyć swe czynności tylko do tego uciskania bez wykonywania sztucznego

oddychania. Działanie to powinno być prowadzone do czasu przyjazdu wykwalifi-

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 148

kowanych służb ratowniczych bądź do momentu przywrócenia samodzielnego

oddechu u osoby poszkodowanej. W przypadku, gdy pomocy udziela osoba prze-

szkolona, wówczas po każdych 30 uciśnięciach klatki piersiowej może ona wykonać

2 sztuczne oddechy [27].

Określone zostało tempo uciśnięć klatki piersiowej w rytmie 100 do 120 na mi-

nutę. Tempo to jest bardzo ważnym czynnikiem powrotu spontanicznego krążenia

krwi i przeżycia z zachowaniem poprawnych czynności neurologicznych. Oprócz

tego jako czynnik istotnie wpływający na skuteczność prowadzonych zabiegów

resuscytacyjnych określono głębokość ucisków klatki piersiowej przy jednoczesnym

ograniczeniu do minimum liczby i czasu trwania przerw w wykonywaniu tej czyn-

ności. Jako właściwą głębokość uciśnięć klatki piersiowej na wysokości mostka

określono u dorosłych co najmniej 5 cm, zwracając uwagę, że należy unikać uci-

skania na zbyt dużą głębokość, tj. powyżej 6 cm, co skutkować już może poważ-

nymi powikłaniami [27].

Opisane wyżej czynności mieszczą się w kategorii tzw. podstawowych zabiegów

resuscytacyjnych (BLS, Basic Life Support), które to pojęcie obejmuje „bezprzy-

rządowe” (za wyjątkiem środków ochrony osobistej) utrzymywanie drożności dróg

oddechowych oraz podtrzymywanie krążenia i oddychania. Dodać trzeba też w tym

miejscu, że prowadzenie czynności resuscytacyjno-krążeniowych i udzielanie pierw-

szej pomocy przed przybyciem właściwych służb medycznych zwiększa 2-3-krotnie

szanse przeżycia w stanie nagłego zatrzymania krążenia[31]. Kolejnym etapem

czynności resuscytacyjnych, gdy prowadzone czynności BLS nie przynoszą oczeki-

wanego rezultatu, tj. nie wraca akcja serca, nie jest wyczuwalne tętno i oddech, jest

użycie automatycznego defibrylatora zewnętrznego (AED), umożliwiającego przy-

wrócenie akcji serca i oddychania. Defibrylacja jest kluczowym ogniwem „łańcucha

przeżycia”, zwiększającym jego szanse. Opisane wyżej czynności powinny być

prowadzone w czasie przynoszenia i przygotowania AED do użycia. Proces resu-

scytacji będzie dalej znacznie łatwiejszy, bowiem będzie sterowany automatycznymi

komendami, wydawanymi przez urządzenie, we wszystkich jego etapach aż do

momentu przyjazdu zespołu ratowniczego. Z każdą minutą opóźnienia defibrylacji

Wioletta ZAWADKA 149

szanse pacjenta na przeżycie zmniejszają się o ok. 10% [31]. Na rysunku 2 przed-

stawiono sekwencję czynności w ramach zabiegów resuscytacyjnych według opisa-

nego schematu.

Rycina 2. Schemat postępowania resuscytacyjnego i udzielania pierwszej pomocy przedmedycznej. Źródło: 31, s. 11.

Opisany wyżej schemat czynności pierwszej pomocy obowiązuje bez względu na

miejsce i okoliczności zdarzenia, a także cechy osób poszkodowanych, w tym

szczególnie ich wiek (dorośli i dzieci). W Wytycznych podkreślono też, że wobec

osób nieprzytomnych, które oddychają samodzielnie i nie mają poważnych urazów,

jak uraz kręgosłupa, miednicy, należy zastosować ułożenie ich w pozycji bezpiecz-

nej na boku, ułatwiającej oddychanie. Nie zalecana jest obecnie pozycja boczna

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 150

HAINES (High Arm and Endangered Spine) [27]. Uwzględniono też, że nie jest

konieczne podawanie tlenu przez osoby udzielające pierwszej pomocy jako czyn-

ność rutynowa, chyba że dotyczy to osób, które odbyły specjalistyczne szkolenie

w zakresie suplementacji tlenu lub ma związek z sytuacjami szczególnymi, które

sankcjonują tego typu suplementację [27].

W zakresie ogólnych wymogów i zasad związanych z udzielaniem pierwszej po-

mocy w aktualnych Wytycznych Resuscytacji opisano także pożądane i wskazane

zachowania związane z konkretnymi sytuacjami oraz potrzebami osób w stanie

zagrożenia życia i zdrowia. Uwzględniono tu zarówno wpływ różnych chorób

przewlekłych na sekwencję postępowania w zakresie pierwszej pomocy, jak i oko-

liczności, związane z istotą danego urazu, wymagającego udzielenia pierwszej po-

mocy [27]. W tabeli 1 zestawiono najważniejsze zasady i aspekty, uwzględnione

w wymogach, a związane z udzielaniem pierwszej pomocy.

Tabela 1. Najważniejsze zasady udzielania pierwszej pomocy w sytuacjach

szczególnych

Lp. Sytuacja/uraz/choroba Postępowanie w zakresie pierwszej pomocy

1. Udar mózgu Zastosowanie systemów oceny udaru mózgu

(Face, Arm, Speech, Time - FAST oraz Cinci-

natti Prehospital Stroke Scale (CPSS)

2. Chorzy na cukrzycę-

hipoglikemia

Podanie dowolnej postaci cukru jako alternaty-

wy dla glukozy w tabletkach

3. Otwarte rany klatki pier-

siowej

Dopuszczalne pozostawienie otwartej rany bez

zamknięcia i opatrunku (nieprawidłowe użycie

opatrunków lub środków okluzyjnych przy

otwartych ranach klatki piersiowej może skut-

kować wystąpieniem nierozpoznanej zagrażają-

cej życiu odmy prężnej)

4. Zatrucie tlenkiem węgla Podawanie tlenu

5. Osoby skarżącej się na Podanie aspiryny i zachęta do jej pogryzienia;

Wioletta ZAWADKA 151

Lp. Sytuacja/uraz/choroba Postępowanie w zakresie pierwszej pomocy

ból w klatce piersiowej Jeżeli jednak nie ma pewności co do potencjal-

nego zawału serca, podawanie aspiryny nie jest

zasadne i nie należy zachęcać do jej pogryzienia;

6. Wstrząs anafilaktyczny Podanie adrenaliny, będącej w posiadaniu cho-

rego; Jeżeli pierwsza dawka nie przynosi rezulta-

tu, a czas przyjazdu zespołu ratownictwa me-

dycznego ma przekroczyć 5-10 minut, należy

rozważyć podanie drugiej dawki adrenaliny

(chorzy wiedzący o ryzyku wystąpienia u siebie

anafilaksji, zazwyczaj też posiadają gotowe am-

pułkostrzykawki w postaci 2 dawek);

7. Krwotoki Tamowanie krwawienia przez silny ucisk; jeżeli

nie przynosi on rezultatów, można zastosować

opatrunek hemostatyczny w połączeniu z bez-

pośrednim uciskiem; przy zastosowaniu opaski

uciskowej bezwzględnie przestrzegać czasu

założenia i opisać go;

8. Podejrzenie urazu kręgo-

słupa szyjnego

Niezalecane jest stosowanie kołnierzy szyjnych

przez osoby udzielające pierwszej pomocy w

związku z możliwymi przemieszczaniami i moż-

liwością sprowokowania dalszych uszkodzeń

Źródło: Opracowanie własne na podst. 27, s. 28-33.

Opisane wyżej zasady stanowią odzwierciedlenie najważniejszych obecnie obo-

wiązujących wymogów w zakresie udzielania pierwszej pomocy przedmedycznej

oraz właściwego zachowania się w tej sytuacji (wezwania pomocy i oczekiwania na

przyjazd właściwych służb ratowniczych oraz zrealizowania odpowiednich działań

w zależności od potrzeb danej sytuacji zagrożenia życia bądź zdrowia).

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 152

Najczęstsze przypadki zagrożenia bezpieczeństwa z udziałem Policji

Policja z racji swego uczestnictwa w wielu zdarzeniach, mogących rodzić zagro-

żenie życia bądź zdrowia, niejako na co dzień, musi mierzyć się z okolicznościami

wymagającymi od jej funkcjonariuszy znajomości zasad udzielania pierwszej pomo-

cy w różnych sytuacjach. Zróżnicowana praca Policji, co potwierdzała dokonana

wcześniej charakterystyka jej rodzajów i możliwych działań, odzwierciedla wystę-

powanie różnych sytuacji, wymagających od policjantów zastosowania w praktyce

zasad udzielania pierwszej pomocy.

Bez wątpienia wśród najczęstszych sytuacji, z jakimi ma do czynienia Policja, a

które mogą wymagać udzielania przez policjantów pierwszej pomocy należy wy-

mienić:

• zdarzenia komunikacyjne i wypadki drogowe,

• bójki i pobicia, w tym także przemoc domowa,

• zdarzenia kryminalne, związane z różnymi sytuacjami, jak usiłowania zabój-

stwa i związane z tym urazy osób poszkodowanych

• próby samobójcze różnego rodzaju

• zagrożenia bezpieczeństwa w różnych sytuacjach - (np. wypadki na wodach,

wymagające reanimacji oddechowej, wypadki w górach, związane z urazami

kończyn i upadkami)

• zagrożenia bezpieczeństwa w czasie imprez masowych

• zagrożenia bezpieczeństwa w czasie zdarzeń kryzysowych i sytuacji szcze-

gólnych [32].

Każde z wymienionych zdarzeń wiąże się z ryzykiem wystąpienia odmiennych

sytuacji, wymagających podjęcia przez przybyłego na miejsca funkcjonariusza bądź

funkcjonariuszy Policji odpowiednich działań w zakresie pierwszej pomocy

przedmedycznej. Wypadki drogowe, związane z pracą policyjnej „drogówki” to

zdarzenia, w których zachodzi potrzeba zarówno prowadzenia resuscytacji krąże-

niowo-oddechowej, jak i tamowania krwotoków i zabezpieczania ran bądź urazów

kręgosłupa. Do chwili przyjazdu wezwanych na miejsce służb medycznych Policja

Wioletta ZAWADKA 153

wypełnia bardzo ważne funkcje, związane z zapewnianiem maksymalnego bezpie-

czeństwa poszkodowanym osobom.

Z możliwością wystąpienia różnego rodzaju urazów, a nawet utraty przytomno-

ści poszkodowanych osób, wiążą się także wszystkie sytuacje bójek, pobić, w tym

także przemocy domowej, wobec której Policja realizuje odrębną procedurę „Nie-

bieskiej Karty”, dedykowaną zwalczaniu przemocy domowej. Skutki takie przyno-

szą również usiłowania zabójstwa, a także próby samobójcze, które w zależności od

sposobu obieranego przez niedoszłego samobójcę, prowadzą do powstania różne-

go rodzaju ran i zagrożeń życia.

Różnorakie zagrożenia życia i zdrowia, wymagające interwencji Policji i związane

z potrzebą udzielania przez nią pierwszej pomocy to także sytuacje, wpisane

w codzienne życie i różne okoliczności, jak choćby związane z turystyką i rekreacją

w sezonach urlopowych i wakacyjnych. Policja bardzo często włącza się tu w pracę

innych służb ratowniczych (ratowników wodnych i górskich) i podejmuje czynno-

ści ratownicze wobec ofiar utonięć czy upadków [32].

Wiedza z zakresu działań ratowniczych funkcjonariuszy Policji w świetle

wyników badań własnych.

Cel i problematyka badań własnych, pytania i hipotezy badawcze

Definiowanie celu w kategoriach prowadzonych badań to uznanie, że „podsta-

wowym celem nauki, w tym nauk społecznych, jest dostarczenie dającej się zwery-

fikować wiedzy”, pomagającej wyjaśniać, przewidywać i rozumieć określone zjawi-

ska empiryczne. Celem każdego badania jest ustalenie pewnych faktów, informacji,

które są pomocne w weryfikowaniu określonej wiedzy [33].

Sprecyzowanie celu badań wiąże się z koniecznością sformułowania problemów

badawczych, nakreślających główny tok badań i ich przebieg. Według S. Nowaka

[34] problem to tyle, co pewne pytanie lub zespół pytań, na które odpowiedzi może

dostarczyć badanie. Istota problemu badawczego według J. Sztumskiego to wszyst-

ko, „co jest przedmiotem wysiłków badawczych, czyli po prostu to, co określa

kierunek przedsięwzięć poznawczych” [35, s. 45] W każdych badaniach problem

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 154

badawczy funkcjonuje jako zestaw pewnych pytań, na które poszukuje się odpo-

wiedzi [34].

Celem badań własnych była diagnostyka i ocena wiedzy funkcjonariuszy Policji

w zakresie ratownictwa medycznego i czynności ratujących życie i zdrowie.

W związku z celem badań własnych określono najważniejsze problemy badawcze,

wyrażone odpowiednimi pytaniami, w których zawarto różne aspekty badawcze.

Przyjęta problematyka badawcza, określona stworzonymi dla niej pytaniami,

przedstawiała się następująco:

1. Jaki jest poziom wiedzy policjantów w zakresie czynności udzielania

pierwszej pomocy?

2. Jaki jest poziom umiejętności policjantów w zakresie udzielania pierwszej

pomocy?

3. Czy policjanci mają wystarczającą wiedzę dotyczącą różnych zdarzeń

(krwotoki, hipotermia, wstrząs anafilaktyczny, oparzenia, zaczadzenia) i

potrzeb udzielenia pierwszej pomocy w związku z nimi?

4. Czy policjanci mają odpowiedni poziom wiedzy w zakresie udzielania

pierwszej pomocy wobec dzieci?

5. Jaki jest poziom wiedzy policjantów w zakresie udzielania pierwszej po-

mocy wobec osób starszych?

6. Czy poziom szkoleń i ich liczba w zakresie udzielania pierwszej pomocy

są wystarczające?

Problemy badawcze zawsze stanowią ukierunkowanie procesu badawczego. Dla

możliwości ich pełnego wykorzystania oraz weryfikacji niezbędne jest przyporząd-

kowanie im określonych hipotez badawczych, które są kolejnym, bardzo ważnym

aspektem procesu badawczego. Hipoteza powinna być na tyle precyzyjna, aby ściśle

ograniczyć zasięg swego znaczenia, a także zbudowana na zasadzie uznanej wiedzy

naukowej. Powinna wynikać ze sformułowanych pytań badawczych, stanowiąc

potwierdzenie ich słuszności oraz trafności sformułowania w odniesieniu do kon-

kretnego celu i problematyki badawczej [34]. Zgodnie z założeniami stawianymi

wobec istoty formułowania hipotez powinny one zawsze być jasno sformułowane,

Wioletta ZAWADKA 155

konkretne, sprawdzalne za pomocą dostępnych metod oraz pozbawione elemen-

tów wartościujących. W dalszym toku postępowania badawczego hipoteza może

być udowodniona przez zebranie danych popierających wysuwaną zależność lub

obalona przez brak takich danych czy uzyskanie danych świadczących o fałszywo-

ści przypuszczenia [33]

W związku z tak zakreśloną problematyką i przyjętymi dla niej pytaniami badaw-

czymi, przyjęto następujące hipotezy badawcze:

H1: Wiedza policjantów w zakresie czynności udzielania pierwszej pomocy jest

właściwa (wystarczająca do właściwej realizacji tych czynności)

H2: Umiejętności policjantów niezbędne do udzielania pierwszej pomocy są nie-

co niższe niż ich wiedza teoretyczna

H3: Wiedza policjantów w zakresie pierwszej czynności w związku z różnymi

zdarzeniami i stanem poszkodowanych jest zróżnicowana

H4: Wiedza policjantów w związku z pierwszą pomocą udzielaną dzieciom jest

właściwa

H5: Wiedza policjantów w zakresie pierwszej pomocy udzielanej osobom star-

szym jest właściwa

H6: Liczba i poziom szkoleń w zakresie pierwszej pomocy są wystarczające

Powyższe kwestie rozstrzygnięto w badaniu zrealizowanym w oparciu o przypo-

rządkowane mu metody i technikę badawczą.

Metoda i technika badawcza

Przyjęte problemy badawcze z jednej strony wyznaczają kierunek naukowego

postępowania w dochodzeniu do zamierzonego celu, z drugiej wpływają na dobór

odpowiednich metod badawczych, bez których realizacja ustalonego celu badaw-

czego i rozstrzygnięcie pytań nie byłyby możliwe. Metoda to nic innego jak pewien

określony, powtarzalny sposób uzyskiwania pewnego typu informacji o rzeczywi-

stości, niezbędnych do rozwiązywania określonego typu problemu badawczego,

szukania odpowiedzi na pytanie określonego rodzaju, a realizowanych dzięki ob-

serwacji rzeczywistości [34].

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 156

Koniecznym uzupełnieniem dokonanego wyboru metody badawczej w każdych

badaniach jest przyjęcie określonej techniki badawczej, uzależnionej do istoty me-

tody, celów i problematyki badawczej. Przez technikę badawczą rozumie się

wszystkie czynności wykonywane przy posługiwaniu się daną metodą [33].

W badaniach własnych wykorzystana została metoda sondażu diagnostycznego,

dla której wykorzystaną techniką gromadzenia informacji była ankieta. W tym celu

opracowano własny kwestionariusz ankiety, liczącej 27 pytań związanych z pro-

blematyką badawczą i 4 pytania metryczkowe, odnoszące się do wieku, płci, stażu

pracy i wykształceniu policjantów.

Pytania właściwe ankiety, ujmujące problematyką badawczą w większości były

pytaniami otwartymi (16 pytań). Pozostałe były pytaniami zamkniętymi, wyposażo-

nymi w kafeterie przyporządkowanych im, gotowych odpowiedzi, pozwalających

na dokonanie jednoznacznego wyboru.

Charakterystyka badanej grupy

Badania zostały przeprowadzone wśród funkcjonariuszy Wydziału Drogowego

KSP. Badana grupa liczyła 100 osób. Podstawowe cechy socjodemograficzne,

zweryfikowane w metryczce ankiety pozwalają stwierdzić, że pod względem wieku

większość stanowiły osoby młode (do 35 roku życia). Grupa ta liczyła ogółem ok.

3/4 ogółu. W badanej grupie nie było funkcjonariuszy powyżej 55 roku życia. Na

wykresie 1 ukazano charakterystykę badanej zbiorowości pod względem kryterium

wieku.

Wykres 1. Charakterystyka badanej populacji według kryterium wieku (w %)

Źródło: Opracowanie własne na podst. pyt. 1 metryczki ankiety

Wioletta ZAWADKA 157

Pod względem płci większość stanowili mężczyźni (53%). Kobiety stanowiły

pozostałe 47% ogółu (wykres 2).

Wykres 2. Charakterystyka badanej populacji według kryterium płci (w %)

Źródło: Opracowanie własne na podst. pyt. 2 metryczki ankiety

Policjanci w większości posiadali krótki staż pracy w Policji (do 5 lat). Kolejne

dwie grupy osób cechowały się dłuższym stażem pracy, wynoszącym 5-10 lat, jak

10-15 lat. Łącznie stanowiły one ok. 42% ogółu, co odpowiadało najliczniejszej

grupie, potwierdzającej najkrótszy staż pracy. Na wykresie 3 ukazano charaktery-

stykę badanej grupy pod względem kryterium stażu pracy w Policji.

Pod względem wykształcenia w badanej grupie większość stanowili policjanci

z wykształceniem wyższym (niemal 3/4 ogółu). Pozostali posiadali wykształcenie

średnie. Na wykresie 4 ukazano dane ilustrujące to kryterium.

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 158

Wykres 3. Charakterystyka badanej populacji według kryterium stażu pracy w zawodzie (w %)

Źródło: Opracowanie własne na podst. pyt. 3 metryczki ankiety

Wykres 4. Charakterystyka badanej populacji według kryterium wykształce-

nia (w %)

Źródło: Opracowanie własne na podst. pyt. 4 metryczki ankiety

Wyniki badań

Wszyscy badani potwierdzili, że wiedzą, na czym polegają czynności związane

z udzieleniem pierwszej pomocy, jak i potrafią wyliczyć je. Odpowiedzi różniły się

jedynie stopniem pewności i przekonania funkcjonariuszy (zdecydowanie tak lub

raczej tak). Żadna z ankietowanych osób nie miała tu żadnych wątpliwości ani też

nie wykazała swej niewiedzy w tym zakresie. Poziom deklarowanej wiedzy i umie-

jętności był uzależniony od specyfiki zagadnienia: zdecydowanie większa część

Wioletta ZAWADKA 159

policjantów potwierdziła swą wiedzę na temat czynności w ramach pierwszej po-

mocy, a mniejsza część zdecydowanie potwierdziła, że potrafi je wymienić. Niewie-

dza funkcjonariuszy ujawniła się jedynie w związku z pytaniem o kolejność czynno-

ści w ramach pierwszej pomocy, choć i tu ogółem 95% policjantów potwierdziło

swą wiedzę (wykres 5).

Wykres 5. Poziom wiedzy w zakresie czynności pierwszej pomocy (w %)

Źródło: Opracowanie własne na podst. pyt. 1, 2, 4 ankiety

Wyliczenie przez funkcjonariuszy czynności, wchodzących w skład pierwszej

pomocy wykazało, że wszyscy uwzględnili tu wezwanie pomocy, a ponad 90%

umieściło w tym obszarze ułożenie poszkodowanego w pozycji bezpiecznej oraz

przeprowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Na poziomie ok. 80%

wskazań znalazły się dalsze odpowiedzi: tamowanie krwotoków oraz zapewnienie

drożności dróg oddechowych (wykres 6).

81

28

1419

7281

5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Na czym polegajączynności zw.z

udzieleniem pierwszejpomocy

Czy potrafi je pan/paniwyliczyć?

Kolejność czynnościpierwszej pomocy

Zdecydowanie tak Raczej tak Raczej nie

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 160

Wykres 6. Poziom wiedzy w zakresie czynności wchodzących w skład

pierwszej pomocy (w %)

Źródło: Opracowanie własne na podst. pyt. 3 ankiety

Kolejnym aspektem badań była kwestia postępowania w zakresie oceny stanu

osoby wymagającej pomocy. Policjanci w 95% potwierdzili, że dokonują tego na

podstawie oceny przytomności danej osoby, a niewiele mniejsza część przyznała, że

ocenia ten stan na podstawie orientacji danej osoby co do miejsca bólu. Około 3/4

badanych wymieniło tu kontakt logiczny z poszkodowanym jako wyznacznik jej

przytomności. Co trzeci bądź co czwarty funkcjonariusz potwierdził, że dokonuje

oceny stanu osoby wymagającej pomocy na podstawie widocznych krwotoków

oraz ułożenia ciała (wykres 7).

Jako tzw. pozycję bezpieczną dla osoby wymagającej udzielenia pierwszej po-

mocy funkcjonariusze wymienili w 96% ułożenie na boku z uniesioną ręką, a pozo-

stałe 4% uwzględniło tu tylko ułożenie na boku.

100

93 93

85 84

75

80

85

90

95

100

105

Wezwaniepomocy

Pozycjabezpieczna

RKO Tamowaniekrwotoków

Zapewnieniedrożności

dróg oddech.

Wioletta ZAWADKA 161

Wykres 7. Sposób oceny stanu osoby wymagającej pomocy (w %)

Źródło: Opracowanie własne na podst. pyt. 5 ankiety

Co do metody wykonywania sztucznego oddychania u dorosłych, jak i u dzieci,

badani policjanci w 100% potwierdzili, że wykonuje się je metodą usta-usta.

W odniesieniu do dzieci 75% badanych dodatkowo uwzględniło metodę usta-nos.

Około 30% badanych w odniesieniu do obu kategorii poszkodowanych uwzględni-

ło też konieczność wykorzystania maseczki (wykres 8).

Wykres 8. Sposób wykonywania sztucznego oddychania u dorosłych i dzieci (w %)

Źródło: Opracowanie własne na podst. pyt. 7, 8 ankiety

95 93

75

34

21

0

20

40

60

80

100

Przytomność Wskazaniemiejsca bólu

Kontaktlogiczny

Krwotoki Ułożenie ciała

100

32

100

75

32

0

20

40

60

80

100

120

Metoda usta-usta Metoda usta-nos Z pomocą maseczki

Dorośli

Dzieci

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 162

Analogiczne pytanie, mające na celu rozróżnienie postępowania wobec doro-

słych i dzieci dotyczyło wykonywania masażu klatki piersiowej. Wszyscy policjanci

wymienili tu tempo 30/2 (w obu przypadkach), czyli 30 uciśnięć-2 sztuczne odde-

chy. Około 1/3 badanych zarówno w przypadku dorosłych, jak i dzieci, wymieniła

postępowanie „15/2” (wykres 9).

Wykres 9. Sposób wykonywania masażu klatki piersiowej u dorosłych i dzieci (w %)

Źródło: Opracowanie własne na podst. pyt. 9, 10 ankiety

Wszyscy policjanci wiedzieli, do czego służy AED i poprawnie potwierdzili jego

zastosowanie do defibrylacji.

Funkcjonariusze wyrazili też swą ocenę umiejętności rozpoznania zakresu udzie-

lenia pierwszej pomocy w związku z różnymi chorobami i sytuacjami, wymagają-

cymi udzielenia tej pomocy. Wszyscy policjanci potrafili dokonać tej oceny w sytu-

acji otwartych ran klatki piersiowej oraz innych otwartych ran, a także krwotoków.

Około połowa badanych uwzględniła tu rozpoznanie chorych na cukrzycę oraz

wstrząs anafilaktyczny. Najmniejsza liczba osób (ok. 40%) potwierdziła swe umie-

jętności w zakresie rozpoznania udaru mózgu, a jeszcze mniejsza - urazy kręgosłu-

pa. Na wykresie 10 ukazano uzyskane wyniki.

100

26

100

26

0

20

40

60

80

100

120

30 uciśnięć/2 oddechy 15 uciśnięć/2 oddechy

Dorośli

Dzieci

Wioletta ZAWADKA 163

Wykres 10. Umiejętność rozpoznania stanu osoby wymagającej pierwszej pomocy w zależności od rodzajów sytuacji (w %)

Źródło: Opracowanie własne na podst. pyt. 12 ankiety

Kolejne pytania dotyczyły najważniejszych aspektów postępowania policjantów

w sytuacji koniecznej pierwszej pomocy u osób z różnymi urazami i wykazującymi

różne objawy. W tabeli 2 zestawiono uzyskane wyniki, przyporządkowane do sied-

miu kategorii zdarzeń i możliwych zagrożeń życia i zdrowia, wymagających udzie-

lenia pierwszej pomocy.

Tabela 2. Wiedza policjantów w zakresie najważniejszych aspektów postę-powania w udzielaniu pierwszej pomocy w różnych sytuacjach (w %)

Najważniejsze działania w sytuacji różnych urazów %

odpowiedzi

1. Urazy różnego

rodzaju

Wezwanie specjalistycznej pomocy 100

Kontrola świadomości 75

2. Urazy kręgosłupa Wezwanie specjalistycznej pomocy 100

Nie ruszanie 99

Stabilizacja szyi 89

3. Krwotoki Wezwanie specjalistycznej pomocy 100

Próby tamowania 100

Uniesienie krwawienia ponad poziom

serca

48

100 100 100

52 4837

8

020406080

100120

Otw

art

era

ny

kl.

pie

rsio

wej

Otw

art

era

ny

Krw

oto

ki

Ch

orz

y n

acu

krz

ycę

Wst

rząs

an

afi

lak

t.

Ud

ary

mó

zg

u

Ura

zy

krę

go

słu

pa

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 164

Najważniejsze działania w sytuacji różnych urazów %

odpowiedzi

4. Wstrząs anafilak-

tyczny

Wezwanie pomocy specjalistycznej 100

Kontrola świadomości 76

5. Hipotermia Wezwanie pomocy specjalistycznej 100

Okrycie kocem 100

Usunięcie źródła wychłodzenia 100

Przeniesienie w ciepłe miejsce 71

Podanie ciepłych płynów 49

6. Oparzenia Wezwanie pomocy specjalistycznej 100

Schłodzenie oparzenia 100

Rozróżnienie oparzenia 13

7. Zaczadzenia Wezwanie pomocy specjalistycznej 100

Przeniesienie z miejsca zaczadzenia 79

Wietrzenie pomieszczenia 63

Źródło: Opracowanie własne na podst. pyt. 13-20 ankiety

Z danych zestawionych w tabeli 2 wynika, że wszyscy policjanci, bez względu na

rodzaj sytuacji i specyfikę danego zagrożenia zdrowia i życia, uważali, że najważ-

niejsze jest wezwanie specjalistycznej, medycznej pomocy (służb ratownictwa me-

dycznego). Bardzo wysokim poziomem wskazań cechowały się też sposoby postę-

powania w związku z urazami kręgosłupa, urazami w ogóle oraz krwotokami, jak

i wypadkami hipotermii czy oparzeń.

Jako dalsze zweryfikowane zostały aspekty udzielania pierwszej pomocy i naj-

ważniejszych czynności w związku z tym w odniesieniu do dzieci i osób starszych

jako dwóch grup szczególnych z uwagi na swe cechy rozwoju fizjologicznego.

Podobnie, jak w przypadku opisanych wyżej różnych urazów i sytuacji, ankietowani

w 100% potwierdzili potrzebę wezwania specjalistycznej pomocy w obu tych przy-

padkach. Na wykresach 11 i 12 ukazano zebrane wyniki.

Wioletta ZAWADKA 165

Wykres 11. Najważniejsze aspekty postępowania wobec dzieci wymagają-cych pierwszej pomocy (w %)

Źródło: Opracowanie własne na podst. pyt. 21 ankiety

Wykres 12. Najważniejsze aspekty postępowania wobec osób starszych wy-magających pierwszej pomocy (w %)

Źródło: Opracowanie własne na podst. pyt. 22 ankiety

W odniesieniu do dzieci wskazano też potrzebę zachowania w zależności od ro-

dzaju sytuacji, jak i potrzebę uspokajania opiekunów oraz opieki wobec dzieci.

W odniesieniu do osób starszych ok. 30% badanych podkreśliło potrzebę właści-

wego ich nawadniania.

100

49 48 38

020406080

100120

Wezw

an

iesp

ecja

list

.po

mo

cy

Uzale

żn

ion

eo

dp

rzyp

ad

ku

Szczeg

óln

ao

pie

ka

Usp

ok

aja

nie

op

iek

un

ów

100

49

31

0

20

40

60

80

100

120

Wezwaniespecjalist.pomocy

Szczególna opieka Nawadnianie

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 166

Funkcjonariusze Policji w 94% ogółem ocenili jako bardzo dobry lub dobry

swój poziom wiedzy o pierwszej pomocy. Nieco mniej osób, bo 88% osób, oceniło

w ten sposób swe umiejętności. W obu aspektach tylko 3% osób uznawało, że są

one raczej małe. Uzyskane wyniki zestawiono na wykresie 13.

Wykres 13. Samoocena wiedzy i umiejętności w zakresie czynności pierw-szej pomocy (w %)

Źródło: Opracowanie własne na podst. pyt. 24, 25 ankiety

Wszyscy funkcjonariusze potwierdzili, że w ich komendzie szkolenia z pierwszej

pomocy odbywają się cyklicznie. Mimo tego aż 73% osób potwierdziło też, że

raczej przydałoby się zwiększenie ich ilości, zaś kolejne 5% przyznało to w sposób

zdecydowany. Łącznie zatem liczba policjantów, którzy uważali, że potrzebne

byłoby zwiększenie ich ilości wynosiła 78%. Odmiennie uważało jedynie 7% bada-

nych, zaś 15% funkcjonariuszy nie miało w tej kwestii zdania. Na wykresie 14 uka-

zano zebrane wyniki.

Omówienie wyników

Pierwszym problemem badawczym była kwestia poziomu wiedzy policjantów

w zakresie czynności udzielania pierwszej pomocy, a przyjęta w związku z tym

hipoteza zakładała, że wiedza ta jest właściwa i wystarczająca. Hipotezę tę należy

w pełni potwierdzić, o czym świadczą przywołane wyniki, ilustrujące wysoki (bar-

dzo często 100%) poziom odpowiedzi związanych z różnymi aspektami pierwszej

pomocy.

21 18

73 70

3 339

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Wiedza w zakresie pierwszej pomocy Umiejętności w zakresie pierwszej pomocy

B.dobra

Dobra

Raczej mała

Nie wiem

Wioletta ZAWADKA 167

Wykres 14. Potrzeba zwiększenia ilości szkoleń dotyczących pierwszej po-mocy (w %)

Źródło: Opracowanie własne na podst. pyt. 27 ankiety

Analogiczny problem dotyczył umiejętności policjantów, a przyjęta hipoteza za-

kładała, że umiejętności te są nieco niższe, niż wiedza teoretyczna. Hipotezę tę

również należy w pełni potwierdzić, bowiem w zakresie umiejętności w porówna-

niu do wiedzy samoocena policjantów, odzwierciedlająca bardzo dobry i dobry

poziom była niższa.

Kolejny problem badawczy dotyczył tego, czy policjanci mają wystarczającą

wiedzę dotyczącą różnych zdarzeń (krwotoki, hipotermia, wstrząs anafilaktyczny,

oparzenia, zaczadzenia) i potrzeb udzielenia pierwszej pomocy w związku z nimi.

W hipotezie założono, że wiedza policjantów w zakresie pierwszej czynności

w związku z różnymi zdarzeniami i stanem poszkodowanych jest zróżnicowana.

Hipoteza ta również została w pełni potwierdzona, bowiem odpowiedzi, wykazują-

ce wiedzę policjantów wobec różnych okoliczności i sytuacji pierwszej pomocy

wyraźnie wskazywały tu różnice co do częstości wskazań. W najmniejszym stopniu

wiedzę tę policjanci posiadali w związku z potrzebą udzielenia pomocy u osób

w sytuacji udaru mózgu czy urazu kręgosłupa.

W kolejnym pytaniu badawczym ujęte zostało zagadnienie odpowiedniej wiedzy

policjantów w zakresie udzielania pierwszej pomocy wobec dzieci. Założono, że

jest ona wystarczająca. Hipoteza również została potwierdzona, choć policjanci nie

wykazali się pełną wiedzą w tym obszarze.

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 168

Nieco lepszy okazał się poziom wiedzy policjantów związanych z pierwszą po-

mocą wobec osób starszych, bowiem funkcjonariusze wykazali się tu w pełni wła-

ściwą wiedzą. W świetle wyników również trzeba ją uznać za wystarczającą.

W ostatnim pytaniu badawczym podjęto kwestię szkoleń pierwszej pomocy

i przyjęto, że ich liczba jest wystarczająca. Hipoteza nie została potwierdzona,

bowiem niemal 80% ogółu potwierdziło potrzebę ich zwiększenia.

P1odsumowanie

Udzielanie pierwszej pomocy jest czynnością nierzadko ratującą życie, a z pew-

nością przyczyniającą się do ratowania zdrowia ludzkiego. Wiedza na temat nie-

zbędnych zasad i cech postępowania w tych sytuacjach stanowi obszar wiedzy

medycznej, opartej na wiedzy o funkcjonowaniu organizmu człowieka oraz o skut-

kach różnych zagrożeń dla człowieka.

Policjanci z racji specyfiki swej pracy szczególnie często mają do czynienia

z różnymi sytuacjami, w których dochodzi do zagrożenia życia i zdrowia ludzkiego

i które w związku z tym wymagają podjęcia czynności w zakresie pierwszej pomocy

przedmedycznej. Obowiązek udzielania tej pomocy jest przy tym jednym z usta-

wowych obowiązków Policji jako formacji i funkcjonariuszy tej służby jako obywa-

teli realizujących jej zadania na co dzień.

Nie ulega wątpliwości, że odpowiednia wiedza i kształtowane na jej podstawie

umiejętności w zakresie udzielania pierwszej pomocy, nabywane przez policjantów

w czasie nauki w szkole, ale szczególnie później, w czasie kursów i szkoleń pierw-

szej pomocy, są dla nich podstawą do właściwego reagowania w sytuacjach, będą-

cych sprawdzianami tej wiedzy i kompetencji. Policja jako formacja powołana do

zapewniania bezpieczeństwa obywatelom musi umieć podejmować tego typu czyn-

ności jako działania, na trwałe wpisane w katalog jej powinności. Przemawia to

również za stałym i cyklicznym charakterem tego typu szkoleń, bowiem jak każde

umiejętności, tak i umiejętności związane z pierwszą pomocą, wymagają utrwalania

i przypominania. Specyfika pracy i służby policjantów wymaga szczególnie, by na

bieżąco byli oni zaznajamiani z zasadami i standardami udzielania pierwszej pomo-

cy. Udzielanie przez nich pierwszej pomocy musi być oparte na fachowej wiedzy,

Wioletta ZAWADKA 169

kształtowanych celowo kompetencjach oraz musi odpowiadać potrzebom i wymo-

gom zachowania bezpieczeństwa także wobec nich samych, jak i wobec wszystkich

innych osób znajdujących się w miejscu danego zdarzenia.

Piśmiennictwo

[1] Guźniczak C. Policja w Polsce. Rys historyczny od 1914 roku do współcze-

sności. Zeszyty Naukowe Collegium Balticium 2014, Nr 8, 14-26.

[2] Kotowski W. Prawo o ruchu drogowym. Komentarz. Wyd. Wolters Klu-

wers, Warszawa 2011

[3] Małachowicz T. Zagrożenie bezpieczeństwa państwa. W: Policja w systemie

bezpieczeństwa państwa. Materiały z konferencji, Legionowo 15-16.V.

2003. Red. T. Kurkowska-Krutki, A. Gorzałczyńska-Mróz, M. Góra. Wyd.

Komenda Główna Policji, Centrum Szkolenia Policji, Legionowo 2003

[4] Nowa jednostka - Centralne Biuro Śledcze Policji, 09.10.2014,

http://www.policja.pl/pol/aktualnosci/104255.Nowa-jednostka-Centralne-

Biuro-Sledcze-Policji.html - Dostęp z dnia 20.05.2016 r.

[5] Pieprzny S. Administracja bezpieczeństwa i porządku publicznego. Wy-

dawnictwo Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów 2008

[6] Policja kryminalna, http://www.policja.gov.pl - Dostęp z dnia 20.05.2016 r.

[7] Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 6

grudnia 2000 r. w sprawie wymagań w zakresie wykształcenie, kwalifikacji

zawodowych i staży służby, jakim powinni odpowiadać policjanci na sta-

nowiskach komendantów Policji i innych stanowiskach służbowych, Dz. U.

2000, Nr 115, poz. 1212 z póź. zm.;

[8] Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 2 lu-

tego 1999 r. w sprawie szczegółowego zakresu zadań i zasad organizacji po-

licji sądowej, Dz. U. 1999, Nr 2, poz. 106;

[9] Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16

sierpnia 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu zadań i zasad organizacji

policji sądowej, Dz. U. 2007, Nr 155, poz. 1093.

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 170

[10] Rozporządzenie MSW z dnia 17 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządze-

nie w sprawie postępowania kwalifikacyjnego w stosunku do kandydatów

ubiegających się o przyjęcie do służby w Policji, Dz. U. 2013, poz. 1663;

[11] Rozporządzenie MSW z dnia 19 grudnia 2014 r. w sprawie wykazu chorób i

ułomności, wraz z kategoriami zdolności do służby w Policji, Straży Gra-

nicznej, Państwowej Straży Pożarnej oraz Biurze Ochrony Rządu, Dz. U.

2014, poz. 1898 z póź. zm.

[12] Szkoła Policji w Katowicach. Kontrola uczestników ruchu drogowego.

Wyd. WSP w Katowicach, Katowice 2012

[13] Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy, Dz. U. 20-1, Nr 28, poz.

538 z póź. zm.

[14] Ustawa z dnia 26 czerwca 2014 r. o zmianie ustawy o Policji oraz niektó-

rych innych ustaw, Dz. U. 2014, poz. 1199 z póź. zm.

[15] Ustawa z dnia 6 kwietnia 1990 roku o Policji, T.j. Dz. U. 2015, poz. 355 z

póź. zm.

[16] Zarządzenie Komendanta Głównego Policji nr 1041 z dnia 28 września

2007 r. w sprawie szczegółowych zasad organizacji i zakresu działania ko-

mend, komisariatów i innych jednostek organizacyjnych Policji, Dz. Urz.

KGP 2007, Nr 18, poz. 135.

[17] Zarządzenie Nr 114 z dnia 20 marca 2012 r. zmieniające zarządzenie w

sprawie szczegółowych zasad organizacji i zakresu działania komend, komi-

sariatów i innych jednostek organizacyjnych Policji, Dz. Urz. KGP 2012,

poz. 14.

[18] Zarządzenie Nr 29 Komendanta Głównego Policji z dnia 30 września 2015

r. zmieniające zarządzenie w sprawie regulaminu Komendy Głównej Policji,

Dz. Urz. KGP 2015, poz. 78.

[19] Zarządzenie Nr 67 Komendanta Głównego Policji z dnia 9 października

2014 r. zmieniające zarządzenie w sprawie regulaminu Komendy Głównej

Policji, Dz. Urz. KGP 2014, poz. 128.

Wioletta ZAWADKA 171

[20] Zarządzenie Nr 8 Komendanta Głównego Policji z dnia 15 marca 2013 r. w

sprawie regulaminu Komendy Głównej Policji, Dz. Urz. KGP 2013, poz.

25.

[21] Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycz-

nym, Dz. U. 2013, poz. 757 z póź. zm.

[22] Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny, Dz. U. 1997, Nr 88, poz.

553 z póź. zm.

[23] Ustawa z dnia 20 maja 1971 r. Kodeks Wykroczeń, Dz. U. 2013, poz. 482 z

póź. zm.

[24] Ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym, Dz. U. 2012,

poz. 1137 z póź. zm.

[25] Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 lipca 2005 r. w sprawie szczegó-

łowych warunków i sposobu postępowania przy użyciu broni palnej przez

policjantów oraz zasad użycia broni palnej przez oddziały i pododdziały

zwarte Policji, Dz. U. 2005, Nr 135, poz. 1132.

[26] Ustawa z dnia 24 maja 2013 r. o środkach przymusu bezpośredniego i broni

palnej, Dz. U. 2013, poz. 628 z póź. zm.

[27] Aktualizacja Wytycznych AHA w zakresie resuscytacji krążeniowo-

oddechowej i doraźnego postępowania w zaburzeniach krążenia z 2015 ro-

ku, http://www.gazeta.krakowska.pl/artykul/8996835, wytyczne- resuscy-

tacji-2015,pdf.id,t.html [dostęp 03.06.2016]

[28] Deakin Ch. D., Nollan J. P., Soar J., Sunde K., Koster R. W., Smith G. B.,

Perkins G. D., Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych,

Wytyczne Resuscytacji 2010, http://www.prc.krakow.pl; [dostęp

03.06.2016]

[29] Biarent D., Bingham R., Eich C., Lopez-Herce J., Maconachie I., Rodriqu-

ez-Nunez A., Rajka T., Zideman D., Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

u dzieci, Wytyczne resuscytacji 2010, http://www.prc.krakow.pl [dostęp

03.06.2016]

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 172

[30] Europejska Rada Resuscytacji, Kurs podstawowych zabiegów resuscytacyj-

nych i automatycznej defibrylacji zewnętrznej, http://docplayer.pl/

3104300-Europejska-rada-resuscytacji-kurs-podstawowych-zabiegow-

resuscytacyjnych-i-automatycznej-defibrylacji-zewnetrznej.hmtl [dostęp

03.01.2016]

[31] Ledakowicz-Polak A., Nagłe zatrzymanie krążenia. Reanimacja, Uniwersy-

tet Medyczny w Łodzi, http://kitk.umed.pl/pliki/2012/07/resuscytacja.pdf

[dostęp 03.01.2016]

[32] Biuro Prewencji i Ruchu Drogowego, Działalność Biura Prewencji i Ruchu

Drogowego Komendy Głównej Policji w 2013 r., „Kwartalnik Policyjny”

2014, nr 1.

[33] Frankfurt-Nachmias Ch., Nachmias D., Metody badawcze w naukach spo-

łecznych, Wyd. Zysk- i Ska, Poznań 2001

[34] Nowak S., Metodologia badań społecznych, PWN, Warszawa 2007

[35] Sztumski J., Wstęp do metod i technik badań społecznych, Wyd. UŚ, Ka-

towice 2005

Aneks

Kwestionariusz ankiety

Wiedza z zakresu działań ratowniczych u funkcjonariuszy Policji

1. Wiek

a. do 35 lat

b. 35-45 lat

c. 45-55 lat

d. pow. 55 lat

2. Płeć

a. Kobieta

b. Mężczyzna

3. Staż pracy w zawodzie

a. do 5 lat

b. 5- 10 lat

Wioletta ZAWADKA 173

c. 10-15 lat

d. 15-20 lat

e. pow. 20 lat

4. Wykształcenie

a. średnie

b. wyższe

1. Czy wie Pan/Pani, na czym polegają czynności związane z udzielaniem pierwszej

pomocy?

a. zdecydowanie tak

b. raczej tak

c. raczej nie

d. zdecydowanie nie

2. Czy potrafi Pan/Pani wyliczyć czynności wchodzące w skład pierwszej pomocy

przedmedycznej?

a. zdecydowanie tak

b. raczej tak

c. raczej nie

d. zdecydowanie nie

3. Proszę wymienić, co według Pani/Pana wchodzi w zakres pierwszej pomocy?

…………………………………………………………………………………

4. Czy potrafi Pan/Pani wymienić kolejność czynności związanych z pierwszą

pomocą?

a. zdecydowanie tak

b. raczej tak

c. raczej nie

d. zdecydowanie nie

5. Jak ocenia się stan osoby wymagającej pomocy?

..............................................................................................................................................

6. Jaka jest pozycja bezpieczna dla osoby wymagającej pierwszej pomocy?

a. na plecach

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 174

b. na boku

c. na boku z uniesioną ręką

d. dowolna

7. W jaki sposób wykonuje się sztuczne oddychanie u dorosłych?

..............................................................................................................................................

8. W jaki sposób wykonuje się sztuczne oddychanie u dzieci?

..............................................................................................................................................

9. Jak wykonuje się masaż klatki piersiowej u dorosłych?

..............................................................................................................................................

10. Jak wykonuje się masaż klatki piersiowej u dzieci?

.............................................................................................................................................

11. Do czego służy AED?

............................................................................................................................................

12. Czy umie Pan/Pani rozpoznać i ocenić zakres udzielenia pierwszej pomocy w

związku (można zaznaczyć dowolną liczbę odpowiedzi)

a. z udarami mózgu

b. u chorych na cukrzycę

c. z otwartymi ranami klatki piersiowej

d. z otwartymi ranami

e. we wstrząsie anafilaktycznym

f. z krwotokiem

g. w przypadku podejrzenia urazów kręgosłupa

Wioletta ZAWADKA 175

13. Co jest najważniejsze w przypadku pierwszej pomocy u osób z urazami różne-

go rodzaju?

............................................................................................................................................

14. Co jest najważniejsze w przypadku pierwszej pomocy u osób z urazami kręgo-

słupa?

...........................................................................................................................................

15. Co jest najważniejsze w przypadku pierwszej pomocy u osób z krwotokiem?

…….....................................................................................................................................

16. Co jest najważniejsze w przypadku pierwszej pomocy u osób we wstrząsie?

..............................................................................................................................................

17. Co jest najważniejsze w przypadku pierwszej pomocy w przypadku hipotermii?

..............................................................................................................................................

18. Co jest najważniejsze w przypadku pierwszej pomocy w hipotermii?

..............................................................................................................................................

19. Co jest najważniejsze w pierwszej pomocy przy oparzeniach?

..............................................................................................................................................

20. Co jest najważniejsze w pierwszej pomocy przy zaczadzeniach?

..............................................................................................................................................

21. Co jest najważniejsze w przypadku pierwszej pomocy u dzieci?

..............................................................................................................................................

22. Co jest najważniejsze w przypadku pierwszej pomocy u osób starszych?

..............................................................................................................................................

24. Jak ocenia Pan/Pani swą wiedzę w zakresie pierwszej pomocy?

a. b. dobra

b. dobra

c. raczej mała

d. bardzo mała

e. nie wiem

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 176

25. Jak ocenia Pan/Pani swe umiejętności w zakresie pierwszej pomocy?

a. b. dobre

b. dobre

c. raczej małe

d. bardzo małe

e. nie potrafię ocenić

26. Czy w Pana/Pani Komendzie odbywają się cykliczne szkolenia dotyczące

pierwszej pomocy?

a. tak

b. nie

c. nie wiem

27. Czy dostrzega Pan/Pani potrzebę zwiększenia ilości szkoleń dotyczących

pierwszej pomocy?

a. zdecydowanie tak

b. raczej tak

c. raczej nie

d. zdecydowanie nie

e. nie mam zdania

Streszczenie

Słowa kluczowe: pierwsza pomoc, policja, codzienna praktyka

Problematyka pierwszej pomocy przedmedycznej ma ogromne znaczenie w życiu codziennym i

przejawia się również w codziennej pracy policjantów. Wiedza z zakresu działań ratowniczych u

funkcjonariuszy Policji stanowi nie tylko stały element ich szkolenia, ale i stały element ich pracy,

w której na co dzień stykają się oni z różnymi zagrożeniami ludzkiego zdrowia i życia. Celem

pracy jest charakterystyka i analiza poziomu wiedzy z zakresu działań ratowniczych u funkcjo-

nariuszy policji. Cel ten zrealizowano w oparciu o analizę literatury przedmiotu, jak badania

własne, oparte na metodzie sondażu diagnostycznego, zrealizowanego wśród policjantów jednej z

Wioletta ZAWADKA 177

komend Policji. W oparciu o obowiązujące przepisy prawa opisano tu ustawową rolę i zadania

Policji. Scharakteryzowano jej najważniejsze obszary działania oraz wydzielone piony struktur,

jak i omówiono obowiązującą strukturę organizacyjną, zapewniającą realizację wszystkich zadań

tej formacji. W oparciu o literaturę przedmiotu z zakresu ratownictwa medycznego, a także

obowiązujące wytyczne resuscytacji opisano najważniejsze zagadnienia związane z udzielaniem

pierwszej pomocy oraz działaniami ratowniczymi policjantów. Ukazano tu miejsce Policji na tle

innych służb oraz jej współdziałanie z nimi w celu realizacji wymogów działania w ramach

zadań pierwszej pomocy przedmedycznej. Scharakteryzowano ogólne wymogi oraz obowiązujące

zasady udzielania pierwszej pomocy, uwzględniając w tym znaczenie poszczególnych służ, w tym

Policji. Przywołano najważniejsze pojęcia, jak łańcuch przeżycia, AED czy RKO (resuscytacja

krążeniowo-oddechowa) oraz BLS (podstawowe zabiegi resuscytacyjne). Opisano najważniejsze

zasady udzielania pierwszej pomocy w zależności od typu urazów i szczególnych okoliczności

zagrożenia życia i zdrowia, wskazując tym na widoczne różnicowanie oceny stanu zdrowia po-

szkodowanej osoby i koniecznych czynności ratujących życie i zdrowie w ramach pierwszej pomocy.

Zasygnalizowano też najważniejsze zagrożenia i najczęstsze przypadki koniecznego udzielania

pierwszej pomocy, z jakimi do czynienia mają na co dzień funkcjonariusze Policji. Przedsta-

wiono wyniki badań własnych, poprzedzając je metodologicznymi podstawami, organizującymi

cały proces badawczy. Ukazano zebrane wyniki badań, pokazujące poziom wiedzy i umiejętności

policjantów w zakresie czynności pierwszej pomocy. Zebrane dane zilustrowano zestawieniami

tabelarycznymi, jak i wykresami, dzięki którym plastycznie ukazano najważniejsze treści.

Premedical first aid in police work

Summary

Key words: premedical first aid, police, everyday practice

The issue of first aid is very important in everyday life and also manifests itself in everyday po-

lice work. Knowledge of rescue operations at the Police is not only a regular part of their training,

but also become part of their job where every day they face various threats to human life and

health. The aim of the work is to characterize and analyze the level of knowledge of the rescue

Pierwsza pomoc przedmedyczna w pracy policjanta 178

operations at the police officers. This object is achieved based on the analysis of literature, as own

research, based on the method of diagnostic survey, conducted among police officers of one of the

police command. Based on the applicable law described here statutory role and responsibilities of

the Police. It characterized by its main areas of action and separate divisions structures and dis-

cusses the valid organizational structure, ensuring the implementation of all tasks of the formation.

Based on the literature in the field of emergency medical services, as well as the current resuscitation

guidelines describe the most important issues related to first aid and rescue operations officers.

Shown here place the Police against other services and their interaction with them in order to

implement the requirements of action in the framework of the task first aid. It characterized the

general requirements and the applicable rules of first aid, taking into account the importance of the

individual serve in the police. Invoked the most important concepts, such as chain of survival,

AED or CPR (cardiopulmonary resuscitation) and BLS (basic life support). Describes the main

principles of first aid, depending on the type of injuries and the specific circumstances of danger to

life and health, indicating the apparent differentiation of assessing the health of the injured person

and the actions necessary life-saving health and first aid. It signaled a major threat and most

frequent cases of necessary first aid, with which they have to deal every day police officers. The

results of investigations of their own, preceded by methodological foundations, organizing the re-

search process. It shows the collected test results showing the level of knowledge and skills in the

field of police operations first aid. The collected data illustrates tabular and charts, so that visually

shown the most important content.

MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m . M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e

Nr 1 / 2017

[s. 179-218]

ISSN 2553-3048

Bartłomiej WÓJCIK

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego

Skrót pracy dyplomowej napisanej w Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie pod kierunkiem prof. dr hab. Jarosława Wysockiego

Wprowadzenie

Brzuch to część tułowia, która leży pomiędzy klatką piersiową, a miednicą. Ścia-

ny brzucha tworzą głównie mięśnie i rozcięgna, z wyjątkiem tylnej ściany, którą

tworzy odcinek lędźwiowy kręgosłupa.

Jama brzuszna jest większą częścią jamy brzuszno-miednicznej. Leży między

przeponą i płaszczyzną wejścia miednicy. W dole stanowi ciągłość z jamą miednicy.

W górze wchodzi w obręb szkieletu klatki piersiowej do czwartej przestrzeni mię-

dzyżebrowej, stąd część jej narządów, jak wątroba, śledziona, górna część nerek

i żołądek są chronione przez żebra. Wysłana jest otrzewną. Jest to błona surowi-

cza, która otacza również większość narządów układu pokarmowego.

Z uwagi na swoje położenie dzieli się na:

• przestrzeń przedotrzewnową, która położona jest poniżej pępka, pomiędzy

tylną powierzchnią przedniej ściany jamy brzusznej, a otrzewną ścienną tej

okolicy,

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 180

• przestrzeń podotrzewnową, która znajduje się w miednicy małej,

• przestrzeń zaotrzewnową, znajdującą się z tyłu jamy otrzewnej.

Jama brzuszna ma 4 ściany: przednią, tylną i dwie boczne. Ściany boczne

z przednią stanowią ciągłość, którą tworzą mięśnie i rozcięgna, stąd też ich wspólna

nazwa ściana przednioboczna [1].

Mięśnie brzucha to głównie płaskie mięśnie. Kończą się szerokimi, płaskimi

ścięgnami, które nazywają się rozcięgna.

W ścianie przedniej brzucha położony jest mięsień prosty brzucha. Jest

w kształcie szerokiej taśmy, która rozpięta jest między mostkiem a spojeniem ło-

nowym. Czynności, w jakich bierze udział ten mięsień to:

• zginanie tułowia do przodu, ponieważ jest głównym antagonistą prostow-

nika grzbietu,

• w pozycji na plecach unosi klatkę piersiową przy ustalonej miednicy oraz

unosi miednicę przy ustalonej klatce piersiowej,

• jest mięśniem wydechowym pomocniczym,

• wzmacnia tłocznię brzuszną.

Z obu stron linii pośrodkowej ściany przedniej, w jej dolnej części, znajduje się

mięsień piramidowy, który zwany jest również mięśniem stożkowatym. Mięsień ten

napina kresę białą poniżej pępka, wytwarzając bruzdę pośrodkową.

Bezpośrednio pod skórą, w przednio-bocznej ścianie brzucha, położony jest

mięsień skośny zewnętrzny brzucha. Mięsień ten:

• zgina tułów jednostronnie w stronę boczną,

• obraca tułów jednostronnie w stronę przeciwległą,

• zgina tułów obustronnie do przodu, pociągając ku dołowi klatkę piersiową

(wydech),

• przy ustalonej klatce piersiowej w pozycji na plecach unosi miednicę

i odwrotnie,

• wytwarza tłocznię brzuszną,

• jest mięśniem pomocniczym wydechowo.

Bartłomiej WÓJCIK 181

W ścianie przednio-bocznej, pod mięśniem skośnym zewnętrznym, położony

jest mięsień skośny wewnętrzny brzucha. Obraca on tułów jednostronnie w tę

samą stronę, wykonuje inne ruchy, takie jak mięsień skośny zewnętrzny.

Rycina 1. Mięśnie brzucha – ściana przednia [3].

Przykryty mięśniami skośnymi wewnętrznymi, położony najgłębiej jest mięsień

poprzeczny brzucha, który zwęża klatkę piersiową, bierze udział w wydechu pocią-

gając żebra ku dołowi. Jest głównym mięśniem wytwarzającym tłocznię brzuszną i

głównym mięśniem wydechowym pomocniczym.

Z dolnej części mięśnia poprzecznego i mięśnia skośnego wewnętrznego od-

chodzą włókna mięśniowe, dołączające się do powrózka nasiennego u mężczyzny,

tworząc mięsień o nazwie dźwigacz jądra. U kobiety dołączają do więzadła obłego

macicy.

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 182

Rycina 2. Mięśnie brzucha – ściana tylna [3].

W ścianie tylnej jamy brzusznej znajduje się mięsień czworoboczny lędźwi.

Zbudowany jest on z przedniej i tylnej warstwy. Bierze udział w jednostronnym

zginaniu bocznym tułowia, obustronnym obniżaniu VII żebra. Jest mięśniem wy-

dechowym pomocniczym, jak również ustala położenie kręgosłupa w odcinku

lędźwiowym [2]. Lokalizacja narządów jamy brzusznej.

Pod sklepieniem przepony, pod łukami żebrowymi znajdują się narządy części

górnej jamy brzusznej, największe gruczoły organizmu: wątroba i trzustka, stąd

nazwa brzuch gruczołowy. Wątroba zajmuje całą prawą okolicę podżebrową oraz

część okolicy nadbrzusznej, całą swoją powierzchnią górną przylegając do przepo-

ny. Jest głównym narządem przemiany materii i jednocześnie największym gruczo-

łem ważącym 1200 – 1800 g.

Bartłomiej WÓJCIK 183

Tabela 1. Lokalizacja narządów jamy brzusznej w poszczególnych jej kwa-

drantach [1].

Prawy górny kwadrant Lewy górny kwadrant

Prawy płat wątroby

Pęcherzyk żółciowy

Odźwiernik

Dwunastnica

Głowa trzustki

Prawe nadnercze

Prawa nerka

Prawe zgięcie okrężnicy

Okrężnica wstępująca (część górna)

Okrężnica poprzeczna (prawa połowa)

Lewy płat wątroby

Śledziona

Żołądek

Jelito czcze i część jelita krętego

Trzon i ogon trzustki

Lewe nadnercze

Lewa nerka

Lewe zgięcie okrężnicy

Okrężnica zstępująca (część górna)

Okrężnica poprzeczna (lewa połowa)

Kątnica

Wyrostek robaczkowy

Jelito kręte

Okrężnica wstępująca (dolna część)

Prawy jajnik

Prawy jajowód

Prawy moczowód (część brzuszna)

Prawy nasieniowód (odcinek brzuszny)

Macica (jeśli jest powiększona)

Pęcherz moczowy

Okrężnica esowata

Okrężnica zstępująca (część dolna)

Lewy jajnik

Lewy jajowód

Lewy moczowód (część brzuszna)

Lewy nasieniowód (odcinek brzuszny)

Macica (jeśli jest powiększona)

Pęcherz moczowy

Źródło: Opracowanie własne.

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 184

Rycina 3. Narządy jamy brzusznej w poszczególnych kwadrantach

(Źródło: http://leczenie-objawy.pl)

Dzieli się na cztery płaty: duży płat prawy, mały lewy, czworoboczny i ogonia-

sty. Po prawej stronie wrót wątroby, ku górze znajduje się żyła główna dolna, ku

dołowi pęcherzyk żółciowy. Wątroba pełni różnorodne funkcje. W niej zachodzi

przemiana wielu substancji: węglowodanów, lipidów, białek. Jest dużym zbiorni-

kiem materiału energetycznego, gromadzi, wytwarza i uwalnia glukozę. Przekształ-

ca węglowodany i białka w tłuszcze. W niej wytwarzane jest 85% białek w osoczu.

Gromadzi zapasy witamin, neutralizuje różne toksyny, wytwarza żółć niezbędną do

trawienia tłuszczy oraz posiada funkcje immunologiczne.

Pod lewym łukiem żebrowym leży żołądek. Po stronie prawej w okolicy nad-

brzusznej poprzez odźwiernik, w którym znajduje się zwieracz przechodzi

Bartłomiej WÓJCIK 185

w dwunastnicę, która jest pierwszą częścią jelita cienkiego. Żołądek jest workiem

mięśniowym, który łączy się z przełykiem przez wpust żołądka. Do najważniej-

szych jego funkcji należą:

• rozdrabnianie pokarmu,

• wyjaławianie pokarmu,

• zapoczątkowanie trawienia tłuszczów i trawienie białek,

• trawienie cukrów (do momentu obniżenia pH do wartości dezaktywującej

amylazę ślinową).

Dwunastnica kształtem przypomina literę C. Jej wklęsły obwód obejmuje głowę

trzustki. Końcowy odcinek przechodzi w jelito czcze. Średnia jej długość to 25-30

cm. Miazga pokarmowa przechodząc z żołądka do dwunastnicy miesza się z so-

kiem trzustkowym, żółcią i wydzieliną dwóch typów gruczołów jelitowych. Tu

przebiega dalszy etap trawienia i wchłaniania składników pokarmowych z pożywie-

nia [3].

Ku tyłowi i dołowi od żołądka, na tylnej ścianie jamy brzusznej leży trzustka.

Jest ona gruczołem wewnątrz i zewnątrz-wydzielniczym. Wytwarza około 1 litra

soku trzustkowego biorącego udział w trawieniu tłuszczy, białek i węglowodanów.

Wyspecjalizowane komórki syntetyzują insulinę, glukagon, somatostatynę, peptydy

i aminy biogenne. Położona jest na tylnej ścianie brzucha zaotrzewnowo. W budo-

wie trzustki wyróżniamy głowę, trzon i ogon.

W najdalszym lewym kącie, bocznie ku tyłowi od żołądka, w okolicy podżebro-

wej lewej, leży śledziona. To drugorzędny narząd chłonny, który bierze udział

w filtracji krwi i obronie immunologicznej. Waży 150 g, ma długość 11 cm, 7 sze-

rokości i 4 cm grubości [4].

W części dolnej jamy brzusznej znajduje się jelito. Dolne części jelita cienkiego

tworzy jelito czcze i jelito kręte. Posiadają one liczne pętle, a ich długość wynosi 4-

5 metrów. Są przymocowane do tylnej ściany jamy brzusznej poprzez krezki, przez

co nazywane są także jelitem cienkim krezkowym. Jelito wypełnia większą część

jamy brzusznej sięgając aż do miednicy mniejszej. Położenie poszczególnych jego

części jest bardzo zmienne, ponieważ pętle mogą się przesuwać i zajmować różne

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 186

położenie. Jelito czcze przechodzi w kręte bez wyraźnej granicy. Około 2/5 górnej

części to jelito czcze, 3/5 dolnej - jelito kręte.

Jelito grube rozpoczyna się w dole biodrowym prawym, ślepo zakończonym od-

cinkiem zwanym kątnicą lub jelitem ślepym. W następnych odcinkach jelita grube-

go wyróżniamy okrężnicę oraz odbytnicę. Jelito ślepe ma kształt niesymetrycznego

worka, mającego 7 cm długości i 9 cm średnicy. Górny koniec przechodzi w

okrężnicę, która dzieli się na wstępującą, poprzeczną, zstępującą, esowatą oraz

odbytnicę.

Niektóre narządy, np. jelito cienkie, zawieszone są w przebiegających w jamie

brzusznej krezkach. Są to gładkie, zawierające tkankę tłuszczową blaszki otrzewnej.

Przebiegają w nich naczynia i nerwy zaopatrujące dany narząd. Narządy posiadające

krezkę pokryte są otrzewną i nazywane są wewnątrzotrzewnowymi. Inne narządy

położone na tylnej ścianie nie posiadają krezki. Są mniej ruchome, a ich położenie

określa się jako zaotrzewnowe.

W przestrzeni zaotrzewnowej poza otrzewną ścienną, na tylnej ścianie jamy

brzusznej znajdują się nerki. Jest to narząd parzysty, długości około 11 cm, szero-

kości około 5 cm i wadze około 150 g. Na przekroju podłużnym widnieją dwie

warstwy: zewnętrzna (kora nerki) i wewnętrzna (rdzeń nerki). Nerki to rodzaj filtra

oczyszczającego osocze krwi z substancji. Głównie z końcowych produktów prze-

miany, jak mocznik, kwas moczowy, kreatynina, które nagromadzone w większej

ilości działają toksycznie. Zaburzenie działania może doprowadzić do zatrucia

organizmu.

Nieco z prawej strony kręgosłupa występuje żyła główna dolna. Jest ona naj-

grubszym naczyniem ludzkiego organizmu. Powstaje z połączenia dwóch żył bio-

drowych wspólnych. Nie otrzymuje ona dopływów z przewodu pokarmowego

i jego gruczołów, z których krew płynie do żyły wrotnej wątroby.

Po lewej stronie kręgosłupa przebiega aorta brzuszna. Rozpoczyna się w prze-

ponie, w rozworze aortowym, kończy w dolnej części kręgu L4. Jej grubość

w prawidłowych wymiarach dochodzi do 3 cm [5].

Bartłomiej WÓJCIK 187

Rodzaje urazów i ich mechanizmy

Uraz (trauma) powstaje wskutek działania czynników zewnętrznych, np.: upad-

ku, uderzenia. Powoduje on uszkodzenia ciała lub jego części (tkanki, narządy).

Pojęcia tego nie można mylić z obrażeniem (uszkodzeniem) ciała, które powstaje

w wyniku urazu. Z uwagi na rodzaj siły urazy uszkadzającej ciągłość powłok skór-

nych, rozróżniamy następujące obrażenia:

• obrażenia przenikające (drążące, otwarte),

• obrażenia nieprzenikające (tępe, zamknięte).

We współczesnej traumatologii, mamy do czynienia z poniższym podziałem ob-

rażeń:

• mnogie obrażenia ciała (MOC) – obrażenia dwóch i więcej okolic ciała,

które to kwalifikują się do leczenia szpitalnego,

• obrażenia wielonarządowe (OW) – obrażenia co najmniej dwóch narządów

w danej części ciała,

• wielomiejscowe obrażenia ciała (WOC) – liczne obrażenia ciała, znajdujące

się w różnych jego okolicach, bez zagrożenia życia,

• izolowane obrażenia ciała (IOC) – obrażenia dotyczące jedynie jednego na-

rządu lub jednej okolicy ciała.

Urazy powodują zniszczenia struktury tkanek poprzez odkształcenie przekracza-

jące ich podatność i wytrzymałość. Urazy tępe powstają w wyniku: ucisku powodu-

jącego zmiażdżenie, nagłej siły tnącej powodującej rozerwanie lub nagłego wzrostu

ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej powodującego pęknięcie narządów trzewnych

jamy brzusznej. Ofiara urazu tępego może nie odczuwać żadnego bólu oraz nie

posiadać lub mieć nieznaczne obrażenia zewnętrzne. Jest to jednak częsty obraz,

który może uśpić uwagę badającego. Ból w okolicach jamy brzusznej maskowany

jest przez silny ból spowodowany licznymi złamaniami. Ważne, aby nie przeoczyć

obrażeń brzucha, które mogą spowodować wykrwawienie się poszkodowanego.

Urazy tępe najczęściej występują z urazami innych układów.

Urazy tępe powodują:

• zgniecenie- uszkodzenie (pęknięcie) narządów miąższowych

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 188

• krwotok

• deceleracja – rozerwanie narządów jamistych i ich naczyń krwionośnych

• duże ryzyko zapalenia otrzewnej

• uszkodzenie więzadeł narządów, naczyń krwionośnych i przyczepów kreski

• złamania dolnych żeber wiążą się z dużym ryzykiem urazy wątroby lub śle-

dziony.

W urazie drążącym dochodzi natomiast do rozdzielenia i rozerwania tkanek

przez przedmiot penetrujący, np. nóż lub postrzał z broni palnej. Nie zawsze wiel-

kość widocznej na zewnątrz rany odpowiada rozległości obrażeń wewnętrznych.

Rany kłute, zadane ostrym przedmiotem, powodują bezpośrednie zagrożenie życia

tylko wtedy, jeśli spowodują uszkodzenie dużego naczynia, a co za tym idzie, trud-

ny do opanowania krwotok. Jeśli nie zostanie uszkodzona wątroba, śledziona, czy

też duże naczynie, chory na miejscu wypadku nie wpadnie we wstrząs, jednak

w niektórych przypadkach może pojawić się, zagrażające życiu, zapalenie otrzew-

nej. W pozostałych przypadkach kończy się uszkodzeniem tkanek na różnej głębo-

kości. Zdecydowanie większe niebezpieczeństwo stanowi rana postrzałowa,

zwłaszcza w przypadku pocisków dużego kalibru. Uszkodzenia miejscowe są zwy-

kle rozległe, powikłane drążeniem, fragmentaryzacją i powstawaniem odłamków.

Tego rodzaju rana może być niepozorna, a zewnętrzne krwawienie niewidoczne

lub niewielkie. Dla prawidłowej oceny rozległości powstałych obrażeń przydatne

jest określenie rodzaju użytej broni, liczby strzałów, czy też odległości między

bronią a ofiarą [6].

Przyczyny zgonów przy urazach drążących:

• wstrząs hipowolemiczny,

• urazy trzewi,

• posocznica lub zapalenie otrzewnej są późnymi przyczynami śmierci.

Tor penetracji przedmiotu może nie być widoczny przez ranę:

• rany kłute klatki piersiowej mogą penetrować do brzucha i odwrotnie,

• rany kłute pośladków w 50% przypadków powodują urazy wewnętrzne ja-

my brzusznej.

Bartłomiej WÓJCIK 189

W przypadku wysunięcia się przez dużą ranę w powłokach brzucha jelit lub in-

nych narządów wewnętrznych (wytrzewienia), nie należy ich wkładać z powrotem.

Jeśli to możliwe, wystarczy okryć je jałowymi opatrunkami oraz ułożyć osobę ran-

ną na plecach z podgiętymi nogami.

Wśród wszystkich urazów jamy brzusznej, znacznie częściej występują urazy tę-

pe, powstające w wyniku wypadków komunikacyjnych (75%), upadków z dużej

wysokości lub też mocnych uderzeń w powłoki brzuszne. Niestety obarczone są

one stosunkowo dużą śmiertelnością, 10-30%, co wynika głównie z towarzyszących

obrażeń głowy, klatki piersiowej i kończyn.

Ważne, aby w trakcie wypadku, w którym mamy rannych, podać zespołowi ra-

townictwa medycznego wszelkie informacje pomocne w określeniu rodzaju oraz

rozległości uszkodzeń. Informacje te, to [7]: rodzaj i stopień uszkodzenia pojazdu,

charakter kolizji, czy poszkodowani używali pasów bezpieczeństwa, ocena znisz-

czeń przedziału pasażerskiego.

Najczęściej występujące urazy jamy brzusznej

Uraz śledziony podejrzewamy w przypadku tępego urazu jamy brzusznej. To

właśnie śledziona doznaje uszkodzenia najczęściej ze wszystkich narządów. Uszko-

dzenie to z reguły pęknięcie lub rozerwanie miąższu, tj. miazgi śledziony. W 50%

przypadków stwierdza się tzw. objaw Kehra, czyli ból promieniujący do lewego

obojczyka i ramienia.

Mechanizm urazu:

• dolegliwości bólowe w nadbrzuszu i w okolicy lewego podżebrza,

• objaw Kehra - ból w obrębie lewej obręczy barkowej,

• przy uderzeniu w plecy lub w okolicę lędźwiową,

• przy upadku z wysokości,

• przy złamaniach IX-XI lewego żebra po stronie grzbietowej

Podział kliniczny:

• pęknięcie jednoczasowe: rozerwanie miąższu, natychmiastowy krwotok do

jamy otrzewnowej,

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 190

• pęknięcie dwuczasowe (rzadkie): rozerwanie miąższu z powstaniem krwiaka

podtorebkowego lub zaotrzewnowego, który dopiero później pęka do jamy

otrzewnej.

Rycina 4. Rodzaje pęknięć śledziony

Stopnie uszkodzenia śledziony:

• Stopień uszkodzenia śledziony

Krwiak podtorebkowy - < 10% powierzchni śledziony

Pęknięcie przeztorebkowe - < 1 cm w głąb miąższu śledziony

• Stopień uszkodzenia śledziony

Krwiak podtorebkowy - 10-50% powierzchni śledziony

Pęknięcie przeztorebkowe - średnica < 5 cm i głębokość 1-3 cm, uraz nie

uszkadza dużych naczyń miąższowych

• Stopień uszkodzenia śledziony

Krwiak podtorebkowy - > 50% powierzchni śledziony, pęknięty krwiak podto-

rebkowy lub miąższowy

Pęknięcie przeztorebkowe - średnica > 5 cm i głębokość > 3cm lub uszkadzenie

naczyń beleczkowych

• Stopień uszkodzenia śledziony

Pęknięcie segmentacyjne lub uszkadzające naczynia wnęki, co powoduje odna-

czynienie > 25 % śledzion

• Stopień uszkodzenia śledziony

Zupełne rozkawałkowanie śledziony, uszkodzenie naczyń wnękowych powodu-

jące całkowite odnaczynienie śledziony [8].

Bartłomiej WÓJCIK 191

Wątroba ulega obrażeniom tępym, jak i drążącym, gdyż jest największym narzą-

dem jamy brzusznej i relatywnie nieruchomym. Należy brać pod uwagę uraz wą-

troby przy złamaniu dolnych żeber po stronie prawej, bolesnej tkliwości w prawym

górnym kwadrancie. Przy mniejszych urazach z uszkodzeniem torebki lub bez,

powstaje krwiak podtorebkowy. Większe natomiast mogą powodować centralne

pęknięcia, oderwanie żył wątrobowych, bądź pęcherzyka żółciowego, rozfragmen-

towanie wątroby.

Klasyfikacja obrażeń urazowych wątroby:

• Stopień

Krwiak podtorebkowy, nieprzekraczający 10% powierzchni narządu

Zranienie dotyczące torebki, niekrwawiące, lub niepenetrujące głębiej niż 1 cm

• Stopień

Zranienie penetrujące od 1 do 3 cm w głąb, poniżej 10 cm długości

Krwiak podtorebkowy, 10- 50% powierzchni narządu lub śródmiąższowy poni-

żej 10 cm średnicy

• Stopień

Krwiak podtorebkowy, powyżej 50% powierzchni, lub pęknięty krwiak podto-

rebkowy ewentualnie śródmiąższowy lub krwiak śródmiąższowy powyżej 10 cm

Zranienie penetrujące powyżej 3 cm w głąb

• Stopień

Zranienie - destrukcja od 25 do 75% płata wątroby lub 1 do 3 segmentów

w obrębie jednego płata

• Stopień

Zranienie - destrukcja powyżej 75% płata, lub powyżej 3 segmentów w obrębie

jednego płata

Naczynia - obrażenie okołowątrobowych żył dużego kalibru (żyły wątrobowe,

żyła główna dolna)

• Stopień

Naczynia - oderwanie wątroby

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 192

Obrażenia żołądka powstają w wyniku obrażeń penetrujących. Narząd ten jest

ruchomy, poza tym chronią go żebra, dlatego też jest względnie odporny na urazy

tępe. Izolowane obrażenia żołądka występują rzadko.

Postępowanie:

• zaszycie brzegów rany poprzecznie do jej osi długiej,

• resekcja żołądka.

Podczas urazów jamy brzusznej bardzo często dochodzi do uszkodzenia jelita.

Najczęściej występuje jego stłuczenie wskutek gwałtownego wzrostu ciśnienia

w jelicie, co powoduje powstanie krwiaka śródściennego, które podczas badania

USG wygląda jak zgrubienie ściany jelita. Do pozostałych obrażeń należą: częścio-

we pęknięcie ściany jelita bez lub z powstaniem perforacji, całkowite przerwanie

ciągłości jelita oraz zmiażdżenie z wtórnym niedokrwieniem. Częściowe bądź cał-

kowite przerwanie ściany jelita prowadzi do wypływania treści jelitowej, żołądkowej

lub kału do jamy otrzewnej, bądź przestrzeni zaotrzewnowej oraz do przedostania

się powietrza do tych obszarów. Również złamanie kompresyjne kręgosłupa

w odcinku lędźwiowym może stać się przyczyną obrażeń jelita cienkiego.

Pęknięcie dwunastnicy oraz obrażenia trzustki rzadko występują, jako następ-

stwa urazów jamy brzusznej. Pęknięcie dwunastnicy polega najczęściej na zgniece-

niu podczas przyciśnięcia jej do trzonów kręgów. 25% obrażeń powstaje wskutek

uderzenia o kierownicę u kierowców nieprzypiętych pasem bezpieczeństwa. Pozo-

stałe przyczyny to: uderzenie o kierownicę roweru, wypadek komunikacyjny, upa-

dek z wysokości, nadepnięcie, kopnięcie. Rzadko przyczyną są rany kłute, czy też

postrzałowe. Rozpoznanie obrażenia sugeruje podwyższone stężenie amylazy.

Zaleca się u pacjenta wykonanie gastrografii i CT. U połowy pacjentów rozpozna-

nie jest opóźnione powyżej 12 godzin. W przypadku opóźnienia powyżej 24 go-

dzin, śmiertelność wzrasta do 40%.

Umiejscowienie trzustki w górnej części jamy brzusznej, daje ochronę przed

obrażeniami. Do jej uszkodzeń dochodzi w przypadku bezpośredniego uderzenia

w nadbrzusze (np. kierownicą), wskutek czego trzustka zostaje przyciśnięta do

Bartłomiej WÓJCIK 193

pierwszego i drugiego kręgu lędźwiowego. Może być również uszkodzona w

wyniku urazu przenikającego.

• Powikłaniem ww. urazów może być przetok (23%), zapalenie trzustki

(10%), torbiel (5%).

• Skala obrażeń trzustki wg Organ Injury Scaling (OIS) Committee of Ameri-

can Association for Surgery of Trauma (AAST):

powierzchowne pęknięcie lub stłuczenie miąższu bez przerwania

przewodu,

rozerwanie miąższu lub rozległe stłuczenie bez uszkodzenia przewodu,

rozległe uszkodzenie lub dystalne przerwanie miąższu wraz z uszko-

dzeniem przewodu,

uraz miąższu obejmujący bańkę wątrobowo-trzustkową lub przerwanie

trzustki w części proksymalnej,

rozkawałkowanie głowy trzustki.

Obrażenia okrężnicy oraz odbytnicy są z reguły częścią rozległego tępego urazu

wielonarządowego i wielomiejscowego (np. wypadki komunikacyjne, upadek

z dużej wysokości). Obrażenia odbytnicy dzielimy na zamknięte i otwarte. Za-

mknięte powstają wskutek wprowadzania ciała obcego do odbytnicy lub towarzy-

szą złamaniu kości miednicy. Zarówno obrażenia otwarte, jak i zamknięte wymaga-

ją leczenia operacyjnego - wytworzenia czasowej przetoki na esicy. Z uwagi na zbyt

późne rozpoznanie, obrażenia przebiegają z 30% śmiertelnością spowodowaną

zakażeniami. Interwencja zabiegowa przeprowadzona w ciągu 2 godzin od urazu

zmniejsza śmiertelność. W leczeniu pacjenta konieczna jest antybiotykoterapia.

Złamaniom miednicy towarzyszy wstrząs oraz obrażenia narządów wewnętrz-

nych. Z uwagi na to, że wiele z nich należy do ciężkich uszkodzeń narządu ruchu,

występuje wysoka śmiertelność (10-50%). Do złamań dochodzi najczęściej w wyni-

ku wypadku komunikacyjnego z najechaniem pojazdu na poszkodowanego lub też

przeniesieniem siły urazu na kończyny dolne pasażera samochodu (80%), upadku

z wysokości (16%), jak również przygniecenia ciężkim przedmiotem. W przypadku

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 194

osób starszych do najczęściej dochodzi do złamania w wyniku przewrócenia się na

twarde podłoże. Główne mechanizmy uszkodzeń miednicy:

• boczna kompresja,

• przednio-tylna kompresja,

• pionowe siły ścinające,

• siły wewnętrzne.

Złamania miednicy są zróżnicowane, poprzez niewielkie (np. nieprzemieszczone

złamanie talerza) do zagrażających życiu (np. krwotok, uszkodzenie pęcherza mo-

czowego i trzewi). Jednak większość z nich jest stabilna i może być leczona meto-

dami nieoperacyjnymi. Ok. 70% przypadków stanowią złamania obu kości łono-

wych lub jednej z nich [10].

Wśród uszkodzeń nerek, wyróżnić możemy urazy otwarte (10%) i zamknięte

(90%). Urazy otwarte to najczęściej rany kłute zadane nożem lub bronią białą lub

powstałe wskutek postrzałów. Towarzyszą im często urazy narządów wewnątrzo-

trzewnowych. Zamknięte urazy nerek powstają w wyniku urazu zewnętrznego na

odcinek lędźwiowy kręgosłupa (np. kopnięcie podczas gry w piłkę) lub od strony

powłok brzusznych (najczęściej wypadki komunikacyjne). Urazy pośrednie, jak:

upadek z wysokości lub też gwałtowne zgięcie tułowia, powodują nagłe przemiesz-

czenie nerki, która uderza o żebro lub kręgosłup, co powoduje oderwanie nerki od

szypuły naczyniowej lub moczowodu. Przyczyną urazu może być również złamanie

żeber lub wyrostków poprzecznych kręgu. Torbielowatość nerek, nowotwory oraz

wodonercze sprzyjają powstawaniu zamkniętych uszkodzeń nerek, które powodują:

• stłuszczenie nerki – spowodowane urazem okolicy lędźwiowej. W tkance

tłuszczowej lub pod torebką powstaje krwiak, charakteryzujący się bólem

lędźwiowym, krwiomoczem lub krwinkomoczem. Diagnostyka to ultraso-

nografia lub urografia, leczenie jest zachowawcze;

• pęknięcie lub rozerwanie torebki włóknistej – powierzchowne lub głębokie,

zachowana jest ciągłość dróg moczowych. Wielkość rozwijającego się

krwiaka zależy od rozległości pęknięcia. Pojawia się okresowy krwiomocz.

Bartłomiej WÓJCIK 195

Leczenie jest zachowawcze, jedynie narastanie krwiaka zmusza do inter-

wencji chirurgicznej;

• uszkodzenie nerki z otwarciem dróg moczowych – występuje krwiomocz

oraz narastający zaciek moczowy z krwiakiem. Wielkość objawów zależy od

czynności nerek, rozległości uszkodzenia oraz drożności moczowodów.

Zdarza się również wstrząs hipowolemiczny. Obowiązuje wykonanie ultra-

sonografii, urografii lub jeżeli to możliwe - arteriografii. W tym wypadku

konieczne jest leczenie chirurgiczne;

• rozerwanie, rozkawałkowanie, oderwanie bieguna nerki – bardzo ciężki

uraz narządu. Występują gwałtowne objawy kliniczne łącznie ze wstrząsem.

Szybko narasta krwiak i zaciek moczowy wnęki nerkowej –najcięższy uraz

tego narządu. Może dojść do oderwania szypuły nerki od moczowodu. Na-

leży wykonać ultrasonografię i arteriografię

Najczęściej pojawiającym się objawem przy urazach jest krwawienie z narządu

lub naczynia do jamy brzusznej. Jeśli mamy do czynienia z ciężkim krwawieniem,

szybko może rozwijać się groźny dla życia wstrząs. Dlatego też tak ważne

w pierwszym rzędzie jest określenie krwawienia zagrażającego życiu pacjenta.

W przypadku zranienia powłok mogą zostać wypchnięte na zewnątrz pętle jelita.

Groźnym powikłaniem jest też zapalenie otrzewnej.

W skutek gwałtownego urazu, uderzenia w powłoki brzuszne lub upadku z du-

żej wysokości, dochodzi do uszkodzenia narządów wewnętrznych. Objawami są:

zasinienie lub zaczerwienienie skóry, wstrząs, silny ból, twarde powłoki brzuszne.

Natomiast pojawienie się takich objawów, jak: zatrzymanie moczu lub zimne poty

świadczą prawdopodobnie o uszkodzeniu jelita lub nerek. W tym przypadku wszel-

kie wstrząsy mogą jedynie pogorszyć stan pacjenta, a nawet doprowadzić do pęk-

nięcia kolejnych: wątroba, śledziona, pęcherz moczowy.

Najczęściej występujące objawy przy uszkodzeniach poszczególnych narządów:

• jelita - ból i napięcie mięśni brzucha, wymioty, przyspieszone bicie serca,

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 196

• wątroba − obfite krwawienie wewnętrzne, utrata przytomności, ból w gór-

nym prawym kwadrancie, blada skóra, szybki puls i oddech, obniżające się

ciśnienie krwi,

• śledziona − obfite krwawienie wewnętrzne z nagromadzenia krwi w jamie

brzusznej (hemoperitoneum), spadek ciśnienia, zwiększenie częstości skur-

czów mięśnia sercowego i oddychania, ból w górnym lewym kwadrancie,

• trzustka − ostry ból w nadbrzuszu, obrzęk brzucha, napięte przednie ściany

mięśni brzucha, przyspieszony puls, spadek ciśnienia krwi,

• nerki − ból w okolicy lędźwiowej, spadek ciśnienia krwi, krwiomocz brutto

(mocz z krwią), gorączka, tachykardia,

• pęcherz - fałszywe parcie na mocz, ból, obrzęk krocza, ból brzucha [12].

Zdecydowanie szybsze jest rozpoznanie przy otwartych ranach brzucha, jak

tkwiące ciało obce, czy widoczna pętla jelita.

Jeśli urazowi brzucha towarzyszy wypadnięcie trzewi, przykrywamy je jałową ga-

zą. Podobnie postępujemy z przedmiotem tkwiącym w ranie brzucha, przykrywamy

je jałowym opatrunkiem z gazy, w żadnym wypadku go nie usuwając.

Kluczem do prawidłowego leczenia poszkodowanego jest jego ocena po dozna-

nym urazie. Dużą rolę odgrywa tutaj czas. To ratownik w pierwszych chwilach

musi wykonać badanie oraz zadać podstawowe pytania, w celu podjęcia decyzji

o nie przedłużaniu pobytu na miejscu zdarzenia.

Przede wszystkim należy określić płeć, wiek, masę ciała i ogólny wygląd po-

szkodowanego. Grupę zwiększonego ryzyka stanowią zawsze kobiety w ciąży,

dzieci oraz osoby starsze [13].

Dalsza akcja ratownicza, czyli badanie wstępne, możliwa jest po przeprowadze-

niu sprawnej oceny miejsca zdarzenia. Ocena ta dostarcza nam informacji o me-

chanizmie urazu, czy mamy do czynienia z poszkodowanym w wyniku upadku

w wysokości, postrzału, czy też potrącenia przez samochód. W przypadku wypad-

ku samochodowego, zawracamy szczególną uwagę na uszkodzenia pojazdu, miej-

sca zajmowane przez pasażerów oraz użyte przez nich pasy bezpieczeństwa.

Bartłomiej WÓJCIK 197

Jeśli doszło do postrzału, skupiamy uwagę na liczbie pocisków, odległości strza-

łu oraz kalibrze broni. Wszelkie spostrzeżenia ratownika pomogą mu prawidłowo

zakwalifikować stan chorego.

Badanie poszkodowanego to zarówno ocena wzrokowa, jak i palpacyjna. Sku-

piamy przede wszystkim uwagę na ranach, wytrzewieniu, nieprawidłowych rysach

tułowia, powiększeniu obwodu brzucha. Ból z tyłu lewego barku może świadczyć o

obrażeniu śledziony, zaś ból z prawej strony, to niewątpliwie obrażenia wątroby.

Widoczne zaś na brzuchu ślady pasów bezpieczeństwa mogą świadczyć o urazie

narządów jamy brzusznej

W przypadku niebezpiecznego lub uogólnionego mechanizmu urazu, powstałe-

go wskutek wypadku komunikacyjnego lub upadku z wysokości, jak również, gdy

poszkodowany jest nieprzytomny lub nie możemy zebrać wywiadu z powodu hipo-

tensji, urazu, zatrucia bądź intubacji, a mechanizm zdarzenia nie jest znany, badanie

wstępne powinno być rozszerzone również o szybkie badanie głowy, szyi, klatki

piersiowej, brzucha, miednicy, kończyn i pleców. Niezwykle pomocne jest również

zebranie informacji od świadków odnośnie zdarzenia oraz osób bliskich na temat

przyjmowanych leków, alergii lub tez przebytych wcześniej podobnych urazów.

Należy wykonać interwencje krytyczne i przetransportować poszkodowanego

szybko do szpitala. Kolejne etapy wykonywane są w karetce, w drodze do szpitala.

Jeśli stwierdzamy niebezpieczny miejscowy mechanizm zdarzenia, jak amputacja

części ciała, rana postrzałowa, po wykonaniu wstępnej oceny pacjenta ograniczamy

się jedynie do badania miejsca urazu. Następnie wykonujemy interwencje krytycz-

ne, by w kolejnym kroku przetransportować poszkodowanego na SOR. Kolejne

etapy wykonywane są w karetce, w drodze do szpitala.

Gdy mechanizm zdarzenia nie wskazuje na zagrożenie życia, wykonujemy ocenę

wstępną, a następnie dokonujemy badania miejscowego, zgodnie z dolegliwościami

pacjenta. Jeśli jest on w stanie przedstawić przebieg zdarzeń, znaczenie w tym

przypadku odgrywa czas i charakter trwania dolegliwości brzusznych, których nasi-

lenie może świadczy o postępującym uszkodzeniu narządów miąższowych lub

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 198

jamistych, które powoduje podrażnienie otrzewnej (przez soki, żółć lub też krew).

Badanie powtórne nie jest w przypadku tego mechanizmu konieczne [14].

Postępowanie ratownicze w poszczególnych przypadkach

Ocena stanu osoby poszkodowanej w wypadku jest kilkuetapowa. Pierwszym

krokiem jest ocena miejsca zdarzenia. Zaczyna się ona właściwie już po zleceniu

wyjazdu przez dyspozytora. To ratownik musi przewidzieć, co zastanie na miejscu

zdarzenia, jakiego sprzętu użyje oraz jakiego rodzaju środki ostrożności będzie

należało zastosować.

Etapy oceny miejsca zdarzenia:

• bezpieczeństwo własne,

• bezpieczeństwo miejsca zdarzenia,

• wstępna segregacja poszkodowanych,

• niezbędny sprzęt, potrzeba dodatkowych środków,

• mechanizm urazów.

Ratownik przed rozpoczęciem jakichkolwiek działań, powinien zadbać o własne

bezpieczeństwo i zastosować odpowiednie środki ostrożności, np. rękawice, odzież

ochronna, maska, czy też okulary. Odzież ochronna zabezpiecza ratownika przed

kontaktem z materiałem biologicznym, jak: krew, płyny fizjologiczne, tkanki, czy

też wydaliny poszkodowanego. Niezastosowanie sprzętu ochrony osobistej, skut-

kować może przeniesieniem chorób zakaźnych od osoby zakażonej. Najbardziej

niebezpieczna jest krew oraz tkanki ludzkie. A za szczególnie groźne uważa się

wirusy:

• Wirus zapalenia wątroby B (żółtaczka typu B) – z uwagi na częste kontakty

z krwią i igłami, ratownicy medyczni narażeni są na duże ryzyko zakażenia

WZW B. W takim przypadku należy zastosować szczepienie. Zabezpiecze-

niem są bez wątpienia rękawiczki lateksowe przy bezpośrednim kontakcie

z poszkodowanym, zaś okulary ochronne lub maski chronią śluzówkę przed

krwią lub innymi płynami fizjologicznymi ofiary,

• Wirus zapalenia wątroby C – już w przypadku pojedynczego zakłucia po-

wstaje duże ryzyko zakażenia wirusem HCV, na który nie ma szczepionki.

Bartłomiej WÓJCIK 199

Konsekwencją jest pozapalna marskość wątroby i rak wątrobowokomór-

kowy (pierwotny rak wątroby).

• Wirus niedoboru odporności HIV – poprzez ukłucie się igłą lub kontakt

błon śluzowych albo otwartych ran z dużą ilością skażonej krwi.

Z racji, że ratownik nie wie, na jaką chorobę zakaźną choruje ofiara, należy każ-

dą z nich traktować, jako potencjalne zagrożenie dla innych. Ważne jest również,

aby zadbać o bezpieczeństwo naszych współpracowników oraz innych poszkodo-

wanych. W tym celu, należy zmieniać rękawiczki pobrudzone płynami ustrojowymi

z każdym podejściem do kolejnej osoby.

Dojeżdżając do miejsca zdarzenia, należy rozpocząć ocenę jego bezpieczeństwa.

Trzeba wziąć pod uwagę wszystkie elementy miejsca zdarzenia, gdyż kompleksowa

ocena pozwala ratownikowi zachować bezpieczeństwo.

Pierwszym krokiem powinien być wybór odpowiedniego miejsca parkingowego

dla karetki, zlokalizowanego jak najbliżej miejsca wypadku, jednak z zachowaniem

bezpiecznej odległości. Następnie oceniamy, czy podejście do poszkodowanego

jest bezpieczne. Ocenie powinny być poddane:

• miejsce wypadku samochodowego – czy istnieje zagrożenie związane

z wybuchem, ogniem, substancjami chemicznymi? Niebezpieczeństwo

związane z podejściem po zboczu, lodzie, wodzie?

• miejsce przestępstwa – z uwagi na nadal grożące niebezpieczeństwo, należy

wezwać policję,

• przypadkowi świadkowie – należy zwrócić uwagę na osoby postronne. Czy

zachowują się nerwowo, głośno? Czy posiadają broń? Czy są pod wpływem

alkoholu lub środków odurzających?

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 200

Tabela 2. Ogólne zasady postępowania po ekspozycji pracowników służby

zdrowia na HBV, HCV, HIV

Źródło: Postępowanie w przypadku ekspozycji pracowników służby zdrowia na HBV, HCV i HIV, prof. dr hab. med. Jacek Juszczyk

Bartłomiej WÓJCIK 201

Szczególnym przypadkiem jest udzielanie pomocy na miejscu eksplozji, na który

można wejść dopiero jak zostanie uznany za bezpieczny. Chodzi o zagrożenie za

strony sieci gazu, której nieszczelność mogą spowodować wstrząsy gruntu. Innym

typem zagrożenia jest wykolejony pojazd szynowy. Nie należy wchodzić do lub

pod niego bez uprzedniego ustabilizowania go przez straż pożarną.

Wejście w strefę zagrożenia bez odpowiedniej oceny miejsca zdarzenia, grozi ry-

zykiem utraty zdrowia lub życia. Ryzyko dotyczy również pozostałych ratowników

medycznych, którzy kierując się prawidłową oceną kolegi, wchodzą do strefy za-

grożenia.

Podczas wstępnej selekcji poszkodowanych należy zwrócić uwagę na liczbę

ofiar. Jeśli przewyższa ona możliwości obecnych ratowników, trzeba wezwać po-

moc. Jeśli nie ma w pobliżu świadków, którzy mogliby nam pomóc w określeniu

ogólnej liczby poszkodowanych, musimy poszukać poszlak wskazujących na obec-

ność innych osób (np. fotelik samochodowy, pieluszki dziecięce, plecaki szkolne,

lista osób autobusu/ wycieczki).

Szybkiej ocenie sytuacji na miejscu zdarzenia pomaga Triage przesiewowy, czyli

segregacja poszkodowanych. Stosuje się podział na cztery grupy, oznaczone odpo-

wiednimi kolorami:

• grupa o najwyższym priorytecie, ofiary oznaczone kolorem czerwonym

wymagają natychmiastowej pomocy, np. udrożnienia dróg oddechowych,

zahamowania krwotoku tętniczego lub odbarczenia odmy opłucnowej;

• grupa o wysokim priorytecie, poszkodowany wymaga interwencji lekarskiej

w ciągu 6 godz. lub może chwilę poczekać na interwencję;

• grupa o średnim priorytecie, ofiara może się poruszać o własnych siłach

(w przypadku zmiany stanu, wymagana jest ponowna ocena i kwalifikacja);

• grupa o niskim priorytecie, są to pacjenci, którym nie można już pomóc

[16].

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 202

Rycina 5. Karty do segregacji medycznej

Bartłomiej WÓJCIK 203

Ważne, aby zabrać na miejsce zdarzenia cały niezbędny sprzęt ratowniczy.

W przypadku poszkodowanych z obrażeniami ciała, sprzęt obejmuje:

• sprzęt ochrony osobistej,

• deska, usztywnione nosze,

• kołnierz szyjny,

• sprzęt wraz ze sprzętem do zaopatrzenia dróg oddechowych (ssak, worek

samorozprężalny z maską),

• pełna apteczka.

Po prawidłowo przeprowadzonej ocenie miejsca zdarzenia pod kątem bezpie-

czeństwa, należy ocenić mechanizm urazu oraz jak najszybciej określić jego charak-

ter. Czy jest to mechanizm uogólniony (np. upadek z wysokości, wypadek samo-

chodowy), czy też miejscowy (np. pchnięcie nożem, uderzenie ciężkim narzę-

dziem). W wypadkach z udziałem pojazdów mechanicznych, należy uwzględnić

takie czynniki, jak: prędkość, rodzaj przeszkody, kinetyka i rozmiar ciała poszko-

dowanego [17].

Kolejnym etapem jest zastosowanie pierwszych czynności, jakie należy wykonać

u pacjenta z urazem, określa je mnemoniczny skrót ABC. Jest to nawiązanie do

znanego ABC resuscytacji (od ang. airway, breathing, circulation). W naszej ocenie

poszkodowanego skrót ten oznacza: A - airway; udrożnienie dróg oddechowych

z ochroną kręgosłupa szyjnego; B - breathing; oddychanie; C - circulation; kontrola

krążenia i krwawień;

Jeśli pacjent reaguje tylko na ból, nie wydaje dźwięków, może wystąpić koniecz-

ność udrożnienia dróg oddechowych. Niedrożność dróg oddechowych wymaga

natychmiastowej interwencji. Z uwagi na niebezpieczeństwo uszkodzenia kręgo-

słupa szyjnego u poszkodowanego po urazie, nie wolno udrażniać dróg oddecho-

wych poprzez odchylenie głowy do tyłu. Przed rozpoczęciem należy się upewnić,

czy poszkodowany nie ma nic w ustach, gdyż istnieje ryzyko przesunięcia ciała

obcego, złamanych zębów, czy też innych przedmiotów znajdujących się w jamie

ustnej głębiej, do gardła i krtani. Ciało obce należy usunąć palcami lub kleszczyka-

mi.

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 204

W przypadku niedrożności dróg oddechowych, natychmiast należy je udrożnić

przez odessanie i wysunięcie żuchwy. Niemożność udrożnienia dróg oddechowych

jest jedną z dwóch sytuacji, w której należy przerwać wstępną ocenę poszkodowa-

nego.

Ocenie należy poddać również jakość i częstość oddychania. Jeśli mamy do czy-

nienia z pacjentem nieprzytomnym, musimy sprawdzić słuchem, wzrokiem, czu-

ciem. Należy przysunąć się do ofiary w celu nasłuchiwania szmeru powietrza, oglą-

dać ruchy klatki piersiowej i brzucha lub zbliżyć się do ust chorego i poczuć ruch

powietrza na naszym policzku. Ciągle zwracamy uwagę na odpowiednią częstotli-

wość oddechów.

Tabela 3. Prawidłowa i nieprawidłowa liczba oddechów [17].

Prawidłowa Nieprawidłowa

Dorosły 12 – 20 <12 i >24

Małe dziecko 15 - 30 <15 i >35

Niemowlę 25 - 50 <25 i >60

Pacjentom, którzy oddychają zbyt szybko, należy podać tlen, zaś ci, którzy od-

dychają zbyt wolno, wymagają podania sztucznej wentylacji, np. workiem samo-

rozprężalnym Ambu.

Po sprawdzeniu stanu dróg oddechowych, należy przejść do oceny krążenia.

A mianowicie sprawdzić obecność i jakość tętna, ocenić perfuzję tkanek oraz wiel-

kość krwawienia. Badanie tętna odbywa się na tętnicach promieniowych, jeśli na-

tomiast jest ono niemożliwe do przeprowadzenia w tym miejscu, powinno się je

przeprowadzić na tętnicy szyjnej, jeśli ona jest również trudno dostępna, pozostaje

nam tętnica udowa. U niemowląt sprawdzamy je na tętnicach ramiennych. Począt-

kowo należy stwierdzić jego częstość, czy jest ono za szybkie, czy też za wolne.

Najlepiej sprawdza się w tym przypadku liczenie uderzeń w ciągu 15 sekund i po-

Bartłomiej WÓJCIK 205

mnożenie przez 4. U dorosłego powinno to być 60 – 90 uderzeń/ min., u dzieci

120 – 160 uderzeń/ min. Jeśli zauważymy brak tętna na tętnicy szyjnej, natychmiast

należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową. Jest to drugi przypadek,

kiedy należy przerwać ocenę wstępną i niezwłocznie przygotować chorego do

transportu. Podczas poszukiwania tętna, należy obserwować kolor skóry i błon

śluzowych pacjenta, a także temperaturę i napływ kapilarny. Kolor skóry, a przy

tym ust i paznokci nie może odbiegać od normalnego. Wszelkie odchylenia świad-

czą o patologii. Bladość świadczy o utracie krwi, kolor bladoszary o wstrząsie (per-

fuzji), sinica ma miejsce przy niedotlenieniu, a zaczerwienienie przy nadciśnieniu

i gorączce. Temperaturę skóry najlepiej porównać z samym sobą, tj. porównać

z własną skórą wystawioną na identyczne warunki atmosferyczne.

Tabela 4. Klasyfikacja wstrząsu [18].

Klasa I Utrata do 15% objętości krwi (u dorosłych przeciętnie 70 ml/kg)

objawy kliniczne nieznaczne

Klasa II Utrata 15-30% objętości krwi: tętno nitkowate, tachykardia,

tachypnoe, lęk, wydłużony czas wypełniania włośniczkowego.

Klasa III

Utrata 30-40% objętości krwi: spadek ciśnienia skurczowego

krwi, tachykardia, zaburzenia świadomości, spadek wydzielania

moczu.

Klasa IV

Utrata krwi większa niż 40% objętości: znaczna hipotensja, ta-

chykardia i tachypnoe, zaburzenia świadomości, bladoszare

zabarwienie skóry.

Następną czynnością jest ocena krwawienia. Większe krwotoki powinny być do-

strzeżone w czasie wstępnej oceny wyglądu ogólnego. Krwotoki masywne trzeba

zabezpieczać natychmiast, ponieważ stanowią zagrożenie życia [13].

Konsekwencją oceny wstępnej jest badanie urazowe, zdecydowanie dokładniej-

sza ocena w postępowaniu z poszkodowanym. Jeśli ocena wstępna nie wykazała

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 206

większych odchyleń, poszkodowany jest przytomny, oddycha, jest wyczuwalne

tętno promieniowe wolniejsze niż 120/ min., można przystąpić do badania urazo-

wego. Dotykając poszkodowanego, staramy się odnaleźć wszelkiego rodzaju de-

formacje części ciała. Z reguły złamania kości wywołują zmianę pozycji lub kształ-

tu ciała. Często kość przebija skórę wydostając się na zewnątrz. Napotkane w trak-

cie badania obrzęki świadczą o powstałym urazie, gdyż płyn pozakomórkowy gro-

madzi się w uszkodzonych tkankach, powodując przy tym zwiększenie rozmiarów

części ciała.

Obrzęk może być spowodowany krwawieniem międzytkankowym lub płynem

obrzękowym. Jeśli przy dotyku, pacjent wykazuje nadmierną wrażliwość, oznacza

to, że odczuwa ból w danej okolicy ciała.

Z pacjentem przytomnym należy utrzymywać kontakt, uprzedzić o czynno-

ściach wykonywanych w trakcie badania. Badanie zaczynamy od oceny głowy i szyi

pod kątem zmian urazowych ze szczególnym wyróżnieniem żył szyjnych oraz

tchawicy. Po zakończeniu zakładamy poszkodowanemu kołnierz szyjny, a następ-

nie przechodzimy do klatki piersiowej, którą badamy pod kątem obecności ran,

zaciągania przestrzeni międzyżebrowych, oznak tępego urazu, bolesności, trzesz-

czenia podskórnego. Obmacujemy klatkę piersiową zaczynając od obojczyków

kierując się w stronę mostka, a następnie na boki w kierunku pleców. Jeśli mamy do

czynienia z przytomnym pacjentem, prosimy o głęboki wdech. Klatka piersiowa

powinna poruszać się równo i symetrycznie, a badany nie powinien odczuwać bólu.

Należy także ocenić symetrię ruchów oddechowych poprzez obustronne przy-

łożenie słuchawki stetoskopu w IV przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-

pachowej. Jeśli szmery są niesymetryczne lub zupełnie nie słyszymy ich po jednej

stronie, należy opukać klatkę piersiową, a następnie założyć szczelny opatrunek na

otwartą ranę, który obarcza odmę prężną.

Badanie jamy brzusznej to zarówno jego oglądanie, jak i obmacanie. Widzimy

stłuczenia, rany drążące, natomiast układając mięśnie na brzuchu jesteśmy w stanie

rozróżnić brzuch miękki i napięty. Wzdęty jest objawem krwotoku do jamy

otrzewnej. Kolejnym krokiem jest zbadanie tkliwości i stabilności struktur miedni-

Bartłomiej WÓJCIK 207

cy. Wyjątkowo delikatnie należy postępować w przypadku jej złamania. Następnie

sprawdzamy, czy nie pojawiło się krwawienie w drogach moczowych, krwiaki

w okolicy krocza lub krwawienie z dróg rodnych. Jeśli pacjent skarży się na ból

pleców, delikatnie go odwracamy i badamy ich tkliwość. Szukamy ran, deformacji,

wybroczyn.

Badanie urazowe kończymy na kończynach, zaczynając od uda poprzez podud-

zie i stopę. Sprawdzamy ruchomość bierną (poprzez poruszanie kończyny w po-

szczególnych stawach), czynną (pacjent wykonuje samodzielne ruchy) oraz czucie

(dotyk, ucisk). Nie należy wykonywać badania na siłę, jeśli pacjent skarży się na ból

w czasie badania ruchomości [17].

Ocena stanu poszkodowanego oraz szybkie badanie urazowe nie powinno zająć

więcej niż 90 sek. [19].

W międzyczasie przeprowadzamy wywiad z poszkodowanym, jego bliskimi lub

świadkami zdarzenia, w przypadku ograniczonej zdolności pacjenta do opisania

przebiegu zdarzenia, np. z powodu urazu głowy, histerii, czy też zatrucia. Wywiad

umożliwia rozpoznanie urazu. Należy zapytać o czas urazu, charakter bólu. Ustalić

jego początek, natężenie, rodzaj, czas trwania, lokalizację i promieniowanie. Zapy-

tać o utratę przytomności, duszność, zaburzenia czucia, osłabienie. Ocenić ilość

krwi utraconej na miejscu urazu. Ustalić ewentualne objawy schorzeń. Pozostałe

ważne informacje dotyczą m.in. wcześniej przebytych chorób, operacji, urazów,

czasu ostatniego posiłku, przyjmowanych leków, alergii (zwłaszcza na antybiotyki

lub środki kontrastujące), wcześniejszych uodpornień, niedawnego spożycia alko-

holu lub stosowania narkotyków. Jeśli mamy do czynienia z kobietą, należy ustalić

datę ostatniej miesiączki, ewentualnie ciążę.

Jeżeli mamy do czynienia z mechanizmem urazu sugerującym izolowane obra-

żania danej części ciała, możemy ograniczyć badanie poszkodowanego do danego

obszaru.

Badanie miejscowe polega na dokładnym zebraniu wywiadu wg SAMPLE oraz

ocenie parametrów życiowych (liczba oddechów, tętno, CTK, źrenice, stan skóry,

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 208

glikemia). Na podstawie badania miejscowego podejmujemy decyzję, co do wystą-

pienia zagrożenia życia, a co za tym idzie natychmiastowym transporcie do szpitala.

Tabela 5. Schemat wywiadu SAMPLE

S Symptomy (dolegliwości)

A Alergie (uczulenia)

M Medykamenty (stosowane leki)

P Przebyte choroby/ ciąża

L Lunch (kiedy ostatnio spożywano posiłek/ płyny

E Ewentualnie co się stało? (wydarzenia poprzedzające wypadek, dlaczego się

zdarzył?

Źródło: Opracowanie własne

Natężenie bólu jesteśmy w stanie określić wg schematu old cart. Wywiad powi-

nien mieć charakter rozmowy prowadzącej do określonego celu, a informacje

o każdym zgłaszanym symptomie, czy dolegliwości należy uzyskiwać stosując 7

cech (tab. 6).

Przechodząc do szczegółowego badania jamy brzusznej, brzuch należy zbadać

dokładnie z przodu, po bokach i z tyłu (plecy, pośladki, krocze). Szukamy ran

drążących (wlot i wylot rany), podbiegnięć krwawych, otarć, rozdarć, śladów po

pasach bezpieczeństwa, rozstępów i blizn. Zwracamy również uwagę na nieprawi-

dłowe obrysy tułowia, wypadające trzewia oraz powiększony brzuch. Urazowi jamy

brzusznej często towarzyszy brak perystaltyki, jednak nie musi to oznaczać uszko-

dzenia narządów wewnętrznych. Powierzchownie badamy struktury jamy brzusz-

nej. Ponieważ jamę brzuszną oddziela od klatki piersiowej jedynie cienka przepona,

często urazom brzucha towarzyszą urazy klatki piersiowej. Jak wspominałem w

poprzednim rozdziale, ból z tyłu lewego barku świadczy o odniesieniu obrażeń

śledziony, zaś obrażenia wątroby to bark prawy. Jeśli zauważymy znaczne powięk-

Bartłomiej WÓJCIK 209

szenie obwodu brzucha, prawdopodobnie mamy do czynienia z dużym krwawie-

niem wewnątrzbrzusznym, jak również tkliwość i zwiększenie napięcia mięśniowe-

go powłok jamy brzusznej.

Tabela 6. Schemat wywiadu OLD CART

O onset - początek: od kiedy? o jakiej porze? nagle? w związku z czym?

L location – lokalizacja

D duration - czas trwania

C characteristic – charakter dolegliwości: ból ostry, tępy, narastający, okreso-

wy, stały, pojawiający się powoli lub nagle

A aggraviting – czynniki nasilające, pogarszające

R relieving factors – czynniki łagodzące

T treatment – zastosowane leczenie

Źródło: Opracowanie własne

Każdą ranę jamy brzusznej należy jak najszybciej zabezpieczyć opatrunkiem,

najlepiej jałowym. Zależnie od rodzaju rany stosujemy różne rodzaje opatrunków.

Wszystkie one mają podobne zadania:

• zapobieganie zanieczyszczeniu i zakażeniu rany,

• zatamowanie krwawienia,

• ochrona przed drażnieniem mechanicznym (otarcia przez ubranie, ucisk),

• ochrona przed wychłodzeniem (oparzenie).

Szczególnym rodzajem ran jamy brzusznej są rany z wytrzewieniem, czyli wydo-

stawaniem się poza obręb rany zawartości jamy brzusznej (trzewi). Układamy wte-

dy poszkodowanego w pozycji leżącej na plecach ze zgiętymi w stawach biodro-

wych i kolanowych kończynami dolnymi (wałek pod kolanami), co zdecydowanie

zmniejsza napięcie powłok brzusznych. Jelita przykrywamy jałowym opatrunkiem,

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 210

nie usiłując ich przy tym odprowadzać do jamy brzusznej. Na opatrunek przykle-

jamy plaster i przykrywamy folią termoizolacyjną. Wdrażamy tlenoterapię, a w razie

potrzeby pełne postępowanie przeciwwstrząsowe.

Stabilizacja poszkodowanego z urazem jamy brzusznej nie różni się niczym od

ogólnej oceny chorego opisanej wcześniej. Również stosujemy się do wszelkich

protokołów i kolejności. Początkowo przeprowadzamy czynności ABC, co znaczy,

że jeśli stwierdziliśmy u chorego uraz brzucha, najpierw podajemy mu tlen przez

maskę lub rurkę dotchawiczą, a dopiero później opatrujemy obrażenia brzucha.

Tlen podajemy z prędkością przepływu 12-15 l/ min. przez maskę lub 5 l/min.

przez wąsy tlenowe. Następnie należy założyć dwie grube linie dożylne na nieusz-

kodzonych kończynach górnych i podać 0,9% roztwór NaCl lub płyn Ringera

w wolnym przepływie. Jeśli wkłucie opóźniłoby transport poszkodowanego do

szpitala, należy je wykonać dopiero w karetce. W trakcie rozwijającego się wstrząsu

oraz zauważonego spadku ciśnienia <90 mm Hg, płyny należy podawać, tak, aby

utrzymać ciśnienie 90-100 mm Hg. Wykonujemy również pomiar SpO2 parame-

trów oddechowych pacjenta. Zakładamy na palec czujnik, ewentualnie na płatek

ucha lub, gdyż posiadanie lakieru na paznokciach daje nam fałszywy wynik. War-

tość SpO2 w granicach 92-98% można uznać za prawidłową, gdy pacjent oddycha

powietrzem atmosferycznym (FiO2=0,21). Niewydolność oddechowa to wynik

poniżej 92%. Podczas tlenoterapii pacjent powinien prezentować się SpO2 w gra-

nicach 99-100% [17].

Co do środków przeciwbólowych, ratownik ma do dyspozycji jedynie te, okre-

ślone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie

medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medycz-

ne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego.

A mianowicie w podstawowych zespołach ratownictwa medycznego są to: keto-

profen, fentanyl i morfina. Aby szybko zabezpieczyć pacjenta przy urazach, poda-

jemy dożylnie morfinę w dawkach terapeutycznych, które nie powinny wywoływać

działań niepożądanych, gdyż ilość leku podzielona jest na frakcje.

Bartłomiej WÓJCIK 211

Rycina 6. Procedura ratownicza - Urazy i obrażenia brzucha

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 212

Morfina wykazuje działanie ośrodkowe i obwodowe. Działanie ośrodkowe jest

bardzo silnie przeciwbólowe, koi emocje, jak: lęk, strach, czy też panika, uspokaja,

działa przeciwkaszlowo, obniża temperaturę ciała oraz próg drgawkowy. Obwo-

dowo morfina powoduje uwolnienie histaminy, zaparcia, skurcze zwieracza pęche-

rza, wzrost ciśnienia w drogach żółciowych, zmniejsza wydzielanie żółci i soku

trzustkowego. W ratownictwie medycznym morfina stosowana jest drogą dożylną,

doszpikową, podskórną, domięśniową jako roztwór do iniekcji (10 mg/ml lub 20

mg/ml). Najczęściej wybieraną drogą jest droga dożylna w dawce do 10 mg (we

frakcjach po 2-3 mg). Dawka ta u dzieci wynosi 100 mkg/kg m.c. Lek powinno się

podawać z szybkością 2 mg na minutę. Morfinę rozcieńcza się w proporcjach 1:10

w wodzie do wstrzyknięć. Zaczyna działać już po 1-2 min., czas działania 2-4 go-

dziny, a czas półtrwania to 3 godziny. Nudności oraz wymioty, które są działaniem

niepożądanym, wynikają z pobudzenia chemoreceptorów w rdzeniu przedłużonym.

Działanie dwufazowe polega pobudzeniu ośrodka wymiotnego po pierwszych

dawkach, a po kolejnych zahamowanie wymiotów. Dlatego też zaleca się podanie

wraz z morfiną środków przeciwwymiotnych, np. metoclopramidu w dawce 10 mg

iv. Metoclopramid ratownik może podać samodzielnie, środek przyspiesza dodat-

kowo wchłanianie morfiny i nasila jej działanie [20].

Wszystkie czynności ratunkowe powinny być kontynuowane w trakcie transpor-

tu poszkodowanego do szpitala. Pacjenci są przewożeni do oddziału ratunkowego,

zgodnie ze wspomnianą wcześniej kolejnością segregacyjną. Zasada scoop and run,

czyli bierz i pędź, dotyczy obrażeń tępych lub przenikających. U pacjentów urazo-

wych należy przeprowadzić na miejscu zdarzenia:

• unieruchomienie kręgosłupa szyjnego (deska ortopedyczna z systemem

unieruchomienia głowy, kołnierz ortopedyczny, materac próżniowy,

• udrożnienie dróg oddechowych,

• resuscytację oddechowo-krążeniową,

• unieruchomienie złamań,

• kontrolę krwawienia zewnętrznego,

Bartłomiej WÓJCIK 213

Na wszystkie wspomniane czynności na miejscu zdarzenia, ratownik ma mak-

symalnie 10 minut. Wyjątek stanowi CPR (Cardiopulmonary resuscitation) - czyn-

ności stosowane u poszkodowanego, u którego wystąpiło podejrzenie nagłego

zatrzymania krążenia.

Zasadę stay and play, czyli zostań i działaj, stosujemy u pacjentów mniej po-

szkodowanych. Dodatkowo do ww. czynności należy zastosować dostęp żylny,

płynoterapię oraz zabezpieczyć wszystkie rany opatrunkami.

Zdarzają się również sytuacje, które nie pozwalają na przeprowadzenie badania

przed transportem, a jedynie na szybką ocenę na miejscu zdarzenia trwającą nie

dłużej niż 1 minutę. Opisuje to zasada load and go, czyli chwyć i jedź, zgodnie,

z którą wykonywane są na miejscu zdarzenia jedynie 2 procedury: zabezpieczenie

dróg oddechowych i założenie 2 wkłuć obwodowych.

Poszkodowani transportowani są w kilku pozycjach, w zależności od obrażeń.

W pozycji siedzącej, w miejscu przeznaczonym dla personelu ambulansu, transpor-

towani są pacjenci, u których nie stwierdzono zagrożenia życia, czy też zaburzeń ze

strony układu oddechowego lub krążenia. Nie należy jednak przewozić w tej pozy-

cji pacjentów, u których może nastąpić pogorszenie ich stanu zdrowia.

Nie mniej jednak, jeśli decydujemy się na transport w takiej właśnie pozycji, na-

leży bezwzględnie zabezpieczyć pacjenta prawidłowo zapiętymi pasami bezpie-

czeństwa.

W tej pozycji powinni być transportowani chorzy z podejrzeniem podwyższo-

nego ciśnienia śródczaszkowego, gdyż pozycja leżąca powoduje u nich wzrost

ciśnienia śródczaszkowego.

W pozycji leżącej bezpiecznej (boczna ustalona) powinni być transportowani

nieprzytomni niezaintubowani pacjenci, oddychający spontanicznie, gdyż pozycja ta

zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia treścią pokarmową i wystąpienia nagłej niedrożno-

ści górnych dróg oddechowych. Należy jednak pamiętać o układaniu pacjenta na

przeciwnym boku co 30 minut, przy długotrwałym ułożeniu w pozycji bocznej.

Nie ma określonej koncepcji ułożenia pacjentów w pozycji bocznej, ważne jest

pamiętać zapewnieniu drożności dróg oddechowych i ryzyku uszkodzenia splotu

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 214

barkowego. U ciężarnych oraz pacjentów z podejrzeniem zatrucia, stosuje się pozy-

cję boczną lewostronną, która spowalnia wchłanianie trucizn z przewodu pokar-

mowego.

Pozycja Trendelenburga to pozycja z obniżeniem głowy i tułowia poniżej po-

ziomu miednicy, co powoduje zwiększenie napływu krwi do serca, poprawiając

warunki pracy serca i zwiększające jego rzut. Stosować ją można jedynie w przy-

padku wydolnego mięśnia serca, przy jego niewydolności pozycja ta jest przeciw-

wskazana.

Możemy również przewozić pacjenta z uniesionymi do góry nogami, co można

wykorzystać dla przeciwdziałania znaczącej hipowolemii, jak również ograniczenia

dolegliwości bólowych brzucha. Uniesienie kończyn nie jest wskazane, jeśli mamy

do czynienia z urazami o znaczącym mechanizmie. Wtedy też należy unieść całe

nosze ortopedyczne. Ratownicy medyczni muszą być przygotowani w trakcie

transportu na wystąpienie wymiotów lub regurgitacji. Zawsze muszą mieć możli-

wość odwrócenia w bok pacjenta i uniesienie jego głowy. W przypadku poszkodo-

wanych nieprzytomnych, należy obrócić na bok głowę i rozważyć obniżenie głowy

i tułowia z jednoczesnym odsysaniem treści pokarmowej. Ratownik powinien mieć

w tej sytuacji pod ręką odpowiedni sprzęt, typu: miska nerkowata, worek na odpady

medyczne, ssak z grubym cewnikiem. Ulgę pacjentom z dusznością może przynieść

pozycja z odchyloną do tyłu głową [21].

Podsumowanie

Szansa na przeżycie, zmniejszenie rozmiaru bólu, czy też trwałego kalectwa za-

leży przede wszystkim od przedszpitalnego ratownictwa medycznego. To ten ze-

spół jest pierwszy na miejscu zdarzenia i od niego zależy powodzenie całej akcji.

Jednak musi to być zgrany, doświadczony zespół ludzi odpornych psychicznie,

którzy po trudnych sytuacjach są dla siebie pierwszą linią wsparcia.

Praca w ratownictwie medycznym jest wyjątkowo obciążająca. Mamy do czynie-

nia z trudnymi sytuacjami, trudnymi ludźmi, niekiedy agresywnymi. Odpowiedzial-

ność jest duża, decyzje podejmowane są bardzo szybko, gdyż czas odgrywa tu

największą rolę.

Bartłomiej WÓJCIK 215

W samym mechanizmie urazu również ważne znaczenie ma siła powodująca

uraz. Rola ratownika polega na szybkiej ocenie poszkodowanego na miejscu zda-

rzenia ze szczególnym uwzględnieniem oceny miejsca zdarzenia z zadbaniem o

bezpieczeństwo nie tylko miejsca i pacjenta, ale również swoje i współpracowni-

ków. To ratownik przeprowadza wstępną segregację poszkodowanych, zapewnia

niezbędny sprzęt oraz potrzebne środki. To on, jako pierwszy ocenia mechanizm

urazu. A dobrze przeprowadzona ocena poszkodowanego po urazie jest kluczem

do jego prawidłowego leczenia.

Piśmiennictwo

• Woźniak W., Anatomia człowieka. Podręcznik dla studentów i lekarzy,

Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2010.

• Jakubowicz M., Anatomia człowieka, Wydawnictwo WSZPZiU, Poznań

2008.

• Sobotta J., Atlas anatomii człowieka. Tom 2.: Narządy wewnętrzne klatki

piersiowej, jamy brzusznej, Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław

2012.

• Dauber W., Ilustrowana anatomia człowieka Feneisa, Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

• Wójtowicz Z., Podstawy anatomii człowieka, Wyd. Czelej, 2009.

• Adamczyk-Krupska D., Głuszek S., Standards of the procedure in the

abdominal injuries in the hospital emergency departments, Kielce 2009.

• Grzanka M., Urazy brzucha, Promotor 3/08.

• Jabłecki J., Markocka-Mączka K., Subcapsular splenic rupture – 3 cases

presentation, Adv. Clin. Exp. Med. 12. 2003.

• Pruszyński B., Radiologia. Diagnostyka obrazowa, Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.

• Gaździk T. Sz., Mrozek S., Złamania miednicy, Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, Warszawa 2008.

• Bużański T., Urazy układu moczowego, Postępy Nauk Medycznych

s1/2014.

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 216

• http://www.krasotaimedicina.ru, Urazy brzucha, 17.12.2015.

• Jakubaszko J., Ratownik medyczny, Górnicki Wydawnictwo Medyczne,

Wrocław 2010.

• Dossett L. A., Cotton B. A., Urazy jamy brzusznej: diagnostyka i

postępowanie, W: Ostry dyżur chirurgiczny, Red. Brooks A., Cotton B.

A., Tai N., Mahoney P. F., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa

2012, s. 143-148.

• Juszczyk J., Postępowanie w przypadku ekspozycji pracowników służby

zdrowia na HBV, HCV i HIV, 18.12.2002.

• Zawadzki A., Medycyna ratunkowa i katastrof. Podręczników dla

studentów uczelni medycznych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 2007.

• Campbell J. E., Basic Trauma Life Support dla paramedyków i

ratowników medycznych, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków

2006.

• Levy D. B., Osborn H. H., Pousada L., Medycyna ratunkowa,

Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2004.

• Łukasiewicz P., Badanie pacjenta urazowego, wykonanie wstępnego

unieruchomienia, Platforma Edukacyjna dla ratowników medycznych.

• Latos M., Analgezja w ZRM „P”, 22.01.2015.

• Styka L., Ewakuacja i transport poszkodowanego, Górnicki Wydawnictwo

Medyczne, Wrocław 2010.

Streszczenie

Słowa kluczowe: jama brzuszna, urazy, zespół ratownictwa medycznego

W dobie rozwoju cywilizacyjnego i technicznego, człowiekowi nadal towarzyszą wypadki, po-

wodujące śmierć lub kończące się poważnym urazem. Powstaje on wskutek czynników zewnętrz-

nych, np.: upadku, uderzenia, powodując uszkodzenia ciała lub jego części. Mamy do czynienia z

dwoma rodzajami urazów. Tępe powstają w wyniku ucisku powodującego zmiażdżenie lub nagłej

Bartłomiej WÓJCIK 217

siły tnącej powodującej rozerwanie jamy brzusznej. Najczęściej występują z urazami innych

układów, powodując zgniecenie lub decelerację. Natomiast w urazach drążących dochodzi do

rozdzielenia i rozerwania tkanek przez przedmiot penetrujący, np. nóż lub postrzał z broni

palnej. Wśród wszystkich urazów jamy brzusznej, znacznie częściej występują urazy tępe. Naj-

częściej ratownicy medyczni mają styczność z poszkodowanymi w wypadkach komunikacyjnych

stanowiących 75% ogółu. Według statystyk Policji, w 2015 roku zostało zgłoszonych 32 967

wypadków drogowych, w których śmierć poniosło 2 938 osób. Niestety najliczniejszą grupę sta-

nowiły osoby w wieku 18-39 lat. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie wybranych zagadnień

związanych z tematem przedszpitalnego ratownictwa medycznego, ze szczególnym uwzględnieniem

urazów jamy brzusznej u pacjentów. Praca składa się z trzech rozdziałów. Pierwszy z nich

dotyczy zagadnień anatomii jamy brzusznej. Przedstawiono w nim jej budowę, lokalizację narzą-

dów jamy brzusznej w poszczególnych jej kwadrantach oraz wyszczególniono narządy położone w

górnej i dolnej części jamy. Rozdział drugi poświęcony jest problematyce urazów jamy brzusznej.

Przybliża ich pojęcie, rodzaje oraz mechanizmy. Rozdział ten przedstawia również najczęściej

występujące urazy w poszczególnych narządach jamy brzusznej, a także to warzące im objawy.

Rozdział trzeci to szczegółowe postępowanie ratunkowe w przypadku poszkodowanego z urazem

brzucha, do momentu przekazania do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego.

Abdominal trauma patients medical rescue teams

Summary

Key words: abdomen, injuries, first rescue team

In the era of civilization and technical man still accompanied accidents causing death or serious

injury ending. It arises as a result of external factors such .: fall, an impact causing damage to the

body or parts thereof. We are dealing with two types of injuries. Blunt result from causing trouble

crushing or shearing force resulting in a sudden rupture of the abdominal cavity. The most common

injuries are from other systems, causing crushing or deceleration. But in injury drążących it comes

to separation and disruption of tissue by the penetrating object, eg. A knife or gunshot. Among all

abdominal trauma, they occur much more frequently blunt trauma. Frequently paramedics come

Urazy jamy brzusznej u pacjentów zespołów ratownictwa medycznego 218

into contact with victims in traffic accidents constitute 75% of the total. According to police statis-

tics, in 2015 it was reported 32 967 traffic accidents, which killed 2 938 people. Unfortunately,

the largest group were people aged 18-39. The aim of this paper is to present some issues related to

the topic of prehospital emergency medical services, with particular emphasis on abdominal trauma

patients. The work consists of three chapters. The first concerns the issues of the anatomy of the

abdominal cavity. It presents its construction, the location of the abdominal organs in different

quadrants and the specified organ located in the upper and lower part of the cavity. The second

chapter is devoted to the problems of abdominal trauma. Zooms the concept, types and mecha-

nisms. This chapter also presents the most common injuries in different organs of the abdominal

cavity, and is brewed their symptoms. The third chapter is the detailed procedure for the rescue of

injured abdominal injury until transfer to the Emergency Department.

MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m . M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e

Nr 1 / 2017

[s. 219-248]

ISSN 2553-3048

Sylwia KOCIELNIK

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii

Skrót pracy dyplomowej napisanej w Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie

pod kierunkiem prof. dr hab. Jarosława Wysockiego

Wprowadzenie

W otolaryngologii istotnymi zagrożeniami dla życia są stany nagłego pogorsze-

nia drożności dróg oddechowych na poziomie gardła i/lub krtani, samoistne, pour-

azowe lub pooperacyjne krwotoki z nosa, a także ostre zapalenie nagłośni. Ostre

zagrożenie dla zdrowia stanowią napady zawrotów głowy z wymiotami, nagła głu-

chota i porażenie nerwu twarzowego. W pracy omówiono wybrane stany wymaga-

jące interwencji ratownika medycznego.

Intubacja

Intubacja jest umieszczeniem w tchawicy specjalnej rurki. Najczęściej wykonuje

się ją przy użyciu laryngoskopu. Jest najpewniejszą metodą separacji dolnych dróg

oddechowych od przewodu pokarmowego, a szczególnie gdy rurka zostanie

uszczelniona mankietem. Wskazaniami w zespołach ratownictwa medycznego będą

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii 220

między innymi ochrona dróg oddechowych przed aspiracją, przywrócenie drożno-

ści dróg oddechowych, wentylacja mechaniczna, stan świadomości poniżej 8

w skali Glasgow, czynności resuscytacyjne i inne [13]. W stanach ostrych gdy

u chorego nie występują odruchy intubację przeprowadza się bez podania środków

nasennych czy przeciwbólowych. U innych, gdy występuje niewydolność oddecho-

wa może być konieczne podanie nawet środków zwiotczających.

Zdj. 1. Laryngoskop z łopatkami Macintosh

[źródło własne]

Sylwia KOCIELNIK 221

Do samego zabiegu niezbędna będzie umiejętność prawidłowego odchylenia

głowy i poznanie tak zwanego manewru Sellicka. Polega on na uciskaniu chrząstki

pierścieniowatej. Ratownik musi użyć kciuka i palca wskazującego oraz środkowego

aby uchwycić dolny brzeg chrząstki tarczowatej i chrząstkę pierścieniowatą. Ponie-

waż zabieg jest bolesny, należy go wykonać w chwili przystąpienia do intubacji lub

od razu po podaniu leków nasennych . U rannych z podejrzeniami uszkodzenia

kręgosłupa w odcinku szyjnym wykonuje się go w taki sposób, żeby dłoń ratowni-

ka została podłożona pod kark, stając się przeciwsiłą dla dłoni uciskającej na

chrząstkę. Czasem używa się też manewru, w którym uciska się krtań z delikatnym

pociągnięciem ku górze i skierowaniem w prawą stronę.

Przed przystąpieniem do zabiegu należy zabezpieczyć dostęp naczyniowy oraz

przygotować leki, takie jak krystaloidy, midazolam, fentanyl. Trzeba zacząć natle-

nianie bierne pacjenta. Ważne jest także przydzielić odpowiednio zadania.

Sprzęt potrzebny do intubacji to sprawny laryngoskop, rurka intubacyjna, ssak

z cewnikiem, worek samorozprężalny.

Zdj. 2. Laryngoskop z łopatką prostą

[źródło własne]

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii 222

Należy pamiętać o prawidłowej wentylacji, ponieważ nawet przy nieudanych

próbach intubacji chory nie umiera dlatego że nie został zaintubowany ale dlatego,

że nie był prawidłowo wentylowany. Żeby to osiągnąć należy prowadzić tlenotera-

pię bierną, wspomagać oddech przez worek samorozprężalny [15].

Konikopunkcja

Konikopunkcja jest zabiegiem w którym nakłuwa się więzadło pierścienno-

tarczowe. Zabieg może wykonać zespół wyjazdowy podstawowy – bez lekarza.

Wskazaniem do zabiegu jest ostra niedrożność dróg oddechowych albo zmniejsze-

nie ich światła gdy chory nie może oddychać.

Decyzja powinna być podejmowana w jak najszybszym czasie, ponieważ najle-

piej dla poszkodowanego gdy generuje jeszcze własną objętość oddechową. Po

wykonaniu konikopunkcji pacjent będzie mógł nabierać powietrze przez kaniulę w

więzadle pierścienno-tarczowym .

Aby wykonać zabieg trzeba ustawić się za głową poszkodowanego po lewej

stronie. Najpierw powinno się zlokalizować chrząstkę tarczowatą. Można to zrobić

dwoma palcami lewej ręki. Później trzeba przesuwać palce w dół. Poniżej 1,5-2,5

cm wyczuwa się pod palcami spadek oporu który kształtem przypomina romb. Jest

to więzadło pierścienno-tarczowate. Przy użyciu noża chirurgicznego należy naciąć

skórę na długości około 0,5 cm i na głębokość 3-4 mm. Żeby sprawdzić zestaw do

kaniuli trzeba podłączyć strzykawkę wypełnioną wodą do iniekcji. Przez ranę

wprowadzamy zestaw prostopadle do szyi i użyć siły do spadku oporu i uczucia

wejścia do tchawicy. Po dotarciu do światła tchawicy trzeba dokonać aspiracji.

W strzykawce powinny pojawić się pęcherzyki powietrza. Po zidentyfikowaniu

światła kaniuli należy zmienić kąt wprowadzenia kaniuli na doogonowy i ponownie

dokonać aspiracji. Zabieg kończy się poprzez usunięcie prowadnicy. Kaniulę mocu-

je się specjalnym rzepem dołączonym do zestawu [15].

W Polsce wyróżniamy wiele zestawów do konikopunkcji, między innymi Quick

Trach (dzieci kaniula 2 mm a dorośli 4mm), Mini Trach II, PCK, PerTrach (nie-

mowlęta, dzieci 1-4 lata, dzieci powyżej 10 lat oraz dorośli. )

Sylwia KOCIELNIK 223

Zdj. 3 Zestaw do konikopunkcji

[źródło własne]

Krwotoki z ucha

Krwawienia z ucha mogą mieć charakter żylny bądź tętniczy. Najczęściej jednak

jest to charakter żylny. Tętnicze krwawienie występuje z tętnicy szyjnej zewnętrz-

nej, a rzadko z któregoś odgałęzienia tętnicy oponowej środkowej albo tętnicy

szyjnej wewnętrznej. Jeżeli chodzi o krwawienia żylne może mieć swoje przyczyny

z zatoki esowatej albo innej zatoki żylnej opony twardej lub opuszki żyły szyjnej

wewnętrznej. Niewielkie krwawienie może występować w trakcie przewlekłego

zapalenia ucha środkowego z ziarniną lub polipami albo na przykład przy ostrym

zapaleniu ucha zewnętrznego oraz środkowego. Inne choroby powodujące lub

potęgujące krwawienia to: nowotwory, złośliwe zapalenie ucha środkowego, urazy

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii 224

błony bębenkowej albo przewodu słuchowego zewnętrznego. Bardzo częstą przy-

czyną krwotoków jest również uraz, unaczynione guzy albo te które uszkadzające

duże naczynia krwionośne. Najczęstszą przyczyną stanu krwotocznego jest niewła-

ściwie przeprowadzane usunięcie woskowiny.

Najważniejszą rzeczą w trakcie postępowania z poszkodowanym jest ustalenie

przyczyny oraz zatamowanie krwawienia. Lekarz lub ratownik powinien prawidło-

wo zebrać wywiad – o ile pozwalają na to warunki. Trzeba ustalić czy krwawienie

jest incydentem pierwszorazowym, czy już po raz kolejny do niego doszło. Rów-

nież czy jest samoistne, czy poprzedził je uraz albo wcześniejsza operacja w obrę-

bie ucha bądź choroba przewlekła zwłaszcza z dolegliwościami: ból, wyciek z ucha,

szumy lub niedosłyszenie. Istotna jest ocena ogólna stanu pacjenta [8].

Zdj. 4 Gąbka hemostatyczna

[źródło własne]

Sylwia KOCIELNIK 225

Bardzo ważne w postępowaniu, zwłaszcza pourazowym, jest ocena czynności

narządu słuchu oraz równowagi, a także ustalenia miejsca i stopnia uszkodzenia

nerwu twarzowego gdy jest porażony, dodatkowo potwierdzenie płynotoku uszne-

go.

W dalszej części jest przeprowadzane szczegółowe badanie laryngologiczne oraz

inne na przykład radiologiczne czy naczyniowe. Ważne jest również zasięgnięcie

porady różnych specjalistów np. neurochirurga czy okulisty [10]

Leczenie jest zależne od nasilenia krwawienia oraz jego przyczyny. Gdy krwa-

wienie jest niewielkie, wystarczające jest założenie uciskowego sączka z gazy do

przewodu słuchowego zewnętrznego. Przy intensywnym krwotoku potrzebna jest

interwencja neurochirurga. Małe krwawienia można zatrzymać poprzez założenie

na skaleczenie gąbki Surgicel. W przypadkach cięższych jest potrzeba ucisku ściany

zatoki co można zrobić poprzez włożenie gąbki albo materiału uciskowego pomię-

dzy kość a ścianę zatoki, a niekiedy zatokę trzeba zatkać.

Krwotoki z nosa

Krwawienia z nosa są najczęstszym laryngologicznym stanem nagłym. Przyczyn

może być bardzo wiele, ale najczęściej są to przyczyny miejscowe bądź ogólne.

Do przyczyn miejscowych zalicza się przede wszystkim urazy ( opisane w roz-

dziale 3.1) Inne przyczyny to na przykład gwałtowne zmiany ciśnienia atmosfe-

rycznego, nieżyt błony śluzowej nosa co prowadzi do pękania naczyń, ubytki

w przegrodzie nosa, reakcje zapalne, guzy jam nosa oraz nosogardła i zatok przy-

nosowych takie jak naczyniowłókniak młodzieńczy, choroby naczyń, skazy krwo-

toczne wrodzone oraz nabyte, zaburzenia krzepnięcia krwi, leki przeciwzakrzepowe

oraz te z grupy NLPZ i penicyliny, alkohol, ciąża i wiele innych.

Krwawienia najczęściej pochodzą z przedniego odcinku przegrody nosa, ze

splotu Kiesselbacha.

Na początkowe postępowanie składa się zebranie wywiadu. Ustalić trzeba, czy

krwawienie jest pierwszorazowe oraz czy jest towarzyszące jakimś chorobom.

Ważna jest ocena stanu ogólnego . Trzeba wykonać pomiar ciśnienia oraz tętna

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii 226

i EKG, morfologię. W przypadku cech anemii pokrwotocznej trzeba w warunkach

szpitalnych wykonać gazometrię.

Sprawą równie ważną jest lokalizacja miejsca krwawienia. W tym celu w warun-

kach szpitalnych jest przeprowadzana rynoskopia – badanie wziernikowe do oceny

anatomicznej nosa. Oprócz tego niezbędne będzie w niektórych przypadkach ba-

danie czaszki czy zatok przynosowych w warunkach radiologicznych. Przydatne

również okazuje się pobranie wycinków oraz konsultacje z innymi specjalistami.

Tamowanie krwawienia rozpoczyna się od prawidłowego ułożenia pacjenta, czy-

li w pozycji półsiedzącej, koniecznie pochylonego do przodu albo leżącego na

boku. Następnie oczyszcza się jamy nosa z zalegających skrzeplin krwi. Możliwe

jest użycie ssaka. Wszelakie manipulacje w obrębie jamy nosa powinny być prze-

prowadzone w miejscowym znieczuleniu powierzchniowym błony śluzowej na

przykład 10 % roztworem lidokainy w postaci aerozolu albo nałożeniem sączka

z gazy, który jest nasączony środkiem znieczulającym. W przypadku obfitych krwo-

toków jest to bardzo trudne albo niemożliwe [13].

Małe krwawienia z części przednich jam nosa może być opanowane za pomocą

różnych zabiegów dokonywanych w szpitalu : przyżegania chemicznego, kriotera-

pii, fotokoagulacji laserowej. Często do przyżegań używany jest 20 % roztwór

azotanu srebra. Zabiegów koagulacyjnych nie wykonuje się w dwóch jamach nosa

na tym samym poziomie a także u dzieci, u osób po ukończeniu 65 roku życia

a także po wielokrotnym zakładaniu tamponad. Koaguluje się naczynie, które do-

prowadza do miejsca krwawienia a nie bezpośrednio to miejsce.

Dobrą oraz mniej inwazyjną alternatywą jest założenie gąbek hemostatycznych:

surgicel, spongostan, avitene, nerocel, oxycel. Gąbki te są dobrym rozwiązaniem

przy tamowaniu w skazach krwotocznych i niedużym krwotoku z całej powierzchni

błony śluzowej nosa.

Sylwia KOCIELNIK 227

Zdj. 5 Spongostan standard Zdj.6 Spongostan special

[źródło własne] [źródło własne]

Przy większych krwawieniach gdy metody wyżej wymienione nie skutkują stosu-

je się tamponadę przednią. Używane są setony gazowe, które nasącza się na przy-

kład wazeliną z antybiotykiem, parafiną, maścią albo olejem silikonowym. Układa-

ne są warstwowo w jamie nosowej. Taka tamponada może być utrzymywana przez

24-48 godzin. Jeżeli krwotok nie ustępuje po tamponadzie przedniej trzeba założyć

tamponadę tylną, gdyż miejsce krwawienia może znajdować się w tylno-górnej

części jamy nosowej. Wprowadza się do części nosowej gardła tampon Bellocqa,

który uzupełnia tamponadę przednią. Tamponada tylna może nieść za sobą zagro-

żenia, na przykład zapaść sercowo-naczyniową, niewydolność oddechową, hipok-

sję, zespół bezdechów w czasie snu, trudności w połykaniu, zakażenie, zaburzenie

gospodarki wodno-elektrolitowej. Jest to zabieg bardzo bolesny, więc podaje się

przed założeniem środki przeciwbólowe lub nawet sedatywne. Pacjent wymaga

hospitalizacji, podania tlenu, antybiotyku, diety oraz leków przeciwbólowych. Tam-

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii 228

ponadę tylną utrzymuje się 48-72 godziny. Gdy krwawienia są niewielkie, i występu-

ją z części tylnych ściany nosa do tamponady tylnej używa się cewnika Foleya.

Zdj. 7 Jałowy tupfer z gazy 15 x 15

[źródło własne]

W skrajnych przypadkach, gdy krwotoki nie ustępują po założeniu tamponady

tylnej, konieczne jest podwiązanie tętnic : szczękowej, szyjnej zewnętrznej i sito-

wych, a w przypadkach szczególnych tętnicy szyjnej wspólnej lub wewnętrznej [10]

Obrzęk Quinckego

Obrzęk Quinckego jest obrzękiem naczynioruchowym. Jest przede wszystkim

objawem zaburzeń immunologicznych. Wyróżniamy obrzęk wrodzony (zaczynają-

cy się w dzieciństwie lub młodzieńczym wieku) oraz nabyty (związany przede

wszystkim z chorobami układowymi na przykład białaczka limfatyczna czy makro-

globulinemia.) Przyczynami najczęstszymi są pokarmy, ukąszenia bądź użądlenia

owadów, niektóre leki, czynniki fizyczne. Gdy czynniki te nie są rozpoznane, mówi

się o obrzęku idiopatycznym. [14].

Głównymi objawami są nagłe, napadowe obrzęki skóry i tkanki podskórnej oraz

błon śluzowych. Narastają szybko, zwykle ustępują w ciągu 24-72 godzin. Obrzęk

Sylwia KOCIELNIK 229

występuje najczęściej na skórze twarzy, w okolicy warg i powiek, na kończynach,

tułowiu, w obrębie narządów płciowych. Może również uwidocznić się w jamie

ustnej, na języku, w gardle oraz krtani, co powoduje duszność. Często obrzękowi

towarzyszy pokrzywka. Objawami towarzyszącymi temu zjawisku szczególnie gdy

dotyka on układu pokarmowego są dolegliwości z układu przewodu pokarmowego

na przykład ból brzucha, biegunka, niedrożność jelit. Często zjawisko to przybiera

postać reakcji anafilaktycznej, z niewydolnością układu sercowo-naczyniowego,

spadkiem ciśnienia, skurczem krtani oraz bezdechem. W każdym momencie może

przeobrazić się w stan nagłego zagrożenia życia. Gdy ustąpi, objawy mogą powra-

cać nawet po kilku godzinach.

Postępowanie początkowe polega przede wszystkim na zebraniu dokładnego

wywiadu oraz ustaleniu czynnika, który mógł wywołać obrzęk a także zebranie

informacji o wcześniejszych alergiach.

Leczenie podejmuje się natychmiast. W przypadku obrzęku języka lub krtani

i niedrożności dróg oddechowych w warunkach szpitalnych wykonuje się tracheo-

tomię w miejscowym znieczuleniu.

Lekiem pierwszego rzutu jest adrenalina. U dzieci jest to dawka 0,05 mg/kg na

dobę w sześciu dawkach. U dorosłych dawka wzrasta do 0,5-1 mg na dobę

w dwóch – trzech dawkach. Podaje się ją podskórnie bądź domięśniowo. Stosowa-

ne są również glikokortykosteroidy takie jak hydrokortyzon w dawce – u dzieci 8-

10mg/kg na dobę, a u dorosłych 1 g na dobę zaczynając od 200-300 mg – dożylnie.

Leki z grupy glikokortykosteroidów działają po 6-8 godzinach od podania i zmniej-

szają reakcję późną. Można również podać leki przeciwhistaminowe takie jak kle-

mastyna w dawce 1-2 mg – domięśniowo lub dożylnie.

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii 230

Zdj. 8 Rurki tracheotomijne

[źródło własne]

Obrzęki naczynioruchowe są częstą odpowiedzią na użądlenia przez owady.

Najczęściej jest to okres wiosenno-letni oraz wczesno-jesienny. Reakcje takie mogą

pojawić się po użądleniu przez osy, pszczoły, trzmiele, szerszenie. Mogą stanowić

odczyn toksyczny na zawarte substancje w jadzie. Alergiczna reakcja może być

natychmiastowa albo późna. Objawy mogą być miejscowe, ogólne oraz nietypowe.

Objawami miejscowymi może być obrzęk w miejscu użądlenia, świąd oraz za-

czerwienienie. Jeżeli zdarza się to w okolicy twarzy i osoba nie jest uczulona poza

odczynem miejscowym jad może powodować obrzęk języka, twarzy lub krtani i być

zagrożeniem dla życia.

Objawami ogólnymi są pokrzywka, świąd, obrzęk naczynioruchowy, duszność,

stridor (obrzęk krtani), wstrząs anafilaktyczny.

Objawy nietypowe to: gorączka, zapalenie stawów, uszkodzenie nerek etc.

Sylwia KOCIELNIK 231

Leczenie przedszpitalne po ukąszeniu polega przede wszystkim na jak najszyb-

szym wstrzyknięciu epinefryny w miejsce ukąszenia. Bardzo ważnym elementem

jest usunięcie żądła – najbezpieczniej pęsetą a nie palcami, aby nie wprowadzić

większej ilości jadu do ciała.

Po opanowaniu ostrego stanu chorego powinno się poddać diagnostyce i odczu-

laniu, które chroni przed następstwem kolejnego użądlenia.

Ostre zapalenie krtani

Ostre zapalenie krtani jest schorzeniem zapalnym błony śluzowej krtani. Przy-

padłość ta częściej występuje u dzieci niż u dorosłych. Nasilenie tej choroby przy-

pada na okres jesienno-zimowy. Może się pojawiać samoistnie albo jako zakażenie

zstępujące, lub też może być skutkiem zapalenia oskrzeli. Ma przeważnie etiologię

wirusową z możliwością nadkażania bakteryjnego [5].

Czynnikami sprzyjającymi zapaleniu krtani są: nadużywanie fałdów głosowych,

zapylone suche powietrze, choroby współistniejące.

Na początku kliniczny obraz odpowiada objawom zapalenia górnych dróg od-

dechowych: gorączka, wodnisty wyciek z nosa, zapalenie gardła oraz pogarszanie

się stanu ogólnego (stopniowe). Do tego dołącza się dysfonię bądź afonię, uczucie

suchości i drapania w krtani. Cały przebieg choroby trwa dwa tygodnie.

Postacie i przebieg choroby u dorosłych oraz dzieci są różne. U dorosłych rzad-

ko powoduje duszność, chyba że drogi oddechowe już wcześniej były w jakiś spo-

sób upośledzone na przykład porażenie fałdów głosowych. Natomiast u dzieci

istnieje niebezpieczeństwo niedrożności dróg oddechowych. W laryngoskopii

stwierdza się zaczerwienienie fałdów głosowych oraz ich obrzęk, co jest równo-

znaczne z tym że ich zwarcie przy fonacji jest niepełne. Na fałdach głosowych lub

pomiędzy nimi zalega wydzielina. W procesie zapalnym może również uczestniczyć

błona śluzowa gardła czy tchawicy.

Rozpoznanie przede wszystkim opierać się będzie na objawach klinicznych i ob-

razie laryngoskopowym. Jeśli u osoby dorosłej będzie występować duszność, trzeba

rozważyć inne przyczyny miejscowe. Objawy ostrego zapalenia krtani które nie

ustępują po upływie trzech tygodni mimo leczenia powinny być sprawdzane i wery-

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii 232

fikowane – mogą być wyznacznikiem innych chorób laryngologicznych, zwłaszcza

gdy w laryngoskopii stwierdzamy przerost i owrzodzenie krtani.

W ostrym zapaleniu krtani etiologię stanowią wirusy, dlatego też w większości

przypadków stosujemy leki objawowe. Dodatkowo zalecana jest powściągliwość

w używaniu głosu jak również zaprzestanie palenia papierosów. Pomieszczenie

w którym przebywa chory powinno mieć szczególnie odpowiednią temperaturę

oraz wilgotność.

Środki stosowane w lecznictwie domowym, szpitalnym i działania poza zespo-

łem ratownictwa medycznego to przede wszystkim: leki przeciwbólowe, przeciw-

zapalne i przeciwgorączkowe, mukolityczne, przeciwkaszlowe, przeciwobrzękowe,

inhalacje. Przy nadkażeniu bakteryjnym podaje się antybiotyk działający miejscowo,

ale gdy objawy nie ustępują po około dwóch tygodniach włącza się antybiotyki

z grupy penicylin. Jeżeli w przebiegu choroby wystąpiły duszności, chory powinien

być hospitalizowany [15].

Chorobą równie niebezpieczną o której trzeba wspomnieć jest ostre podgło-

śniowe zapalenie krtani. Najczęściej spotyka się ją u dzieci do 3 roku życia. Etiolo-

gia to przede wszystkim zakażenia wirusowe. Tak jak w przypadku ostrego zapale-

nia krtani może dojść do nadkażenia bakteryjnego. W czasie choroby z powodu

obrzęku zapalnego w okolicy podgłośniowej dochodzi do zwężenia dróg odde-

chowych, ze wszystkimi konsekwencjami.

Choroba raczej występuje nagle, przeważnie w nocy, bez objawów ze strony

górnych dróg oddechowych, ale za to z gorączką katarem i bólem gardła. Pojawia

się szczekający kaszel, a następnie chrypka, świst krtaniowy i duszność – przeważ-

nie wdechowa. Wraz z rozwijaniem się choroby pogarsza się stan pacjenta – wystę-

puje sinica zwłaszcza wokół ust i nosa, wzmaga się praca mięśni międzyżebrowych.

U dzieci laryngoskopię wykonujemy w warunkach szpitalnych – widoczne jest

wtedy zaczerwienienie fałdów głosowych. W okolicy podgłośniowej natomiast –

obrzęk błony śluzowej który jest bladoczerwony i zwęża światło dróg oddecho-

wych.

Sylwia KOCIELNIK 233

Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na objawach typowych czyli rozpo-

znanie na podstawie obrazu klinicznego oraz laryngoskopii – w warunkach szpital-

nych .Przede wszystkim należy zróżnicować z ostrym zapaleniem nagłośni, a także

z ciałem obcym czy zapaleniem oskrzeli.

Postępowanie zależy od stopnia nasilenia choroby. W bardzo dużym upośledze-

niu drożności dróg oddechowych wskazana jest hospitalizacja, a gdy niedrożność

jest ciężka – intubacja, którą wykonuje się przez nos żeby nie uszkodzić błony

śluzowej krtani. W pojedynczych przypadkach i późniejszych warunkach szpital-

nych – wykonuje się tracheostomię.

Chory wymaga na pewno uspokojenia, ale trzeba unikać leków działających ha-

mująco na układ oddechowy. Poza tym trzeba zapewnić dostęp świeżego powietrza

i odpowiednią jego wilgotność. Ważne jest podawanie tlenu, a także płynoterapia

i szybki transport do szpitala. Stosowane leki to glikokortykosteroidy (hydrokorty-

zon), przeciwhistaminowe czy przeciwbólowe [10]

Ostre zapalenie nagłośni

Ostre zapalenie nagłośni – przeciwnie niż w przypadku zapalenia krtani – jest

wywołane bakteriami – Haemophilus influenzae. Największa zachorowalność

dotyczy dzieci w wieku 2-7 lat. Do zapalenia nagłośni może dochodzić wskutek

urazu lub napromieniowania czy ukąszenia owadów. Przy zapaleniu o formie ostrej

może dojść do powstania ropnia nagłośni.

Jeżeli chodzi o objawy to na początku występuje ból, który nasila się przy poły-

kaniu i uniemożliwia przyjmowanie pokarmów i płynów. Po tym czasie dołącza się

duszność wdechowo-wydechowa która zmusza pacjenta do przybrania pozycji

siedzącej. Do tego występuje świst krtaniowy i ochrypły głos, który przechodzi

w bezgłos. U dzieci – inaczej niż w przypadku zapalenia krtani – charakteryzuje się

bardzo szybkim przebiegiem. U dorosłych natomiast objawy następują powoli.

Mogą wystąpić objawy bakteryjnego zapalenia – gorączka czy leukocytoza we krwi.

W trakcie badania laryngoskopowego nagłośnia jest gładka obrzęknięta i zaczer-

wieniona. Uwidaczniają się tez fałdy nalewkowo-nagłośniowe. Postępowanie dia-

gnostyczne może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych albo nagłego

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii 234

zatrzymania krążenia . Dlatego czynności medyczne przy zapaleniu nagłośni po-

winny być wykonywane w warunkach, gdzie możliwe jest przeprowadzenie intuba-

cji bądź tracheostomii. Gdy wytworzy się ropień nagłośni a stan ogólny pacjenta

pogorszy się, czasem pojawiają się objawy posocznicy. W badaniu nagłośnia oprócz

zaczerwienienia posiada niekiedy żółtawy ropień.

W rozpoznaniu przedszpitalnym po zaobserwowaniu objawów i zebraniu wy-

wiadu trzeba wziąć pod uwagę, że może to być również zapalenie nagłośni, zakli-

nowane ciało obce lub zakażone torbiele nagłośni czy ropień języka.

Zapalenie nagłośni jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia a chory powi-

nien być hospitalizowany. W okresie początkowym gdy nie są obserwowane

u pacjenta zaburzenia oddychania w warunkach szpitalnych podaje się antybiotyk

i glikokortykosteroidy. Przy narastającej duszności zalecana jest intubacja – także

w warunkach przedszpitalnych przeprowadzana przez zespół ratownictwa me-

dycznego.

Leczenie ropnia nagłośni polega na jego opróżnieniu. Zabieg jest przeprowa-

dzany w szpitalu, w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Ponieważ istnieje duże

ryzyko nagłej duszności zabieg wykonuje się w sali która jest wyposażona w zestaw

do intubacji albo tracheostomii.

Po takich zabiegach mogą wystąpić zniekształcenia nagłośni czy zmiany w sta-

wach nalewkowych. Czasem powikłaniem jest też szerzenie się ropowicy do śród-

piersia.

Zapalenie zatok przynosowych

Każde ostre zapalenie zatok jest bardzo poważną chorobą, która grozi powikła-

niami czaszkowymi i mózgowymi. Wyróżniamy między innymi ostre zapalenie

zatoki czołowej, zatok sitowych czy zatok szczękowych. Zapalenie zatok czoło-

wych i objawy tego stanu są różne. Najczęściej są to bóle ponad chorą zatoką,

uczucie rozpierania obrzęk czy chełbotanie w tym rejonie. Dodatkowo występuje

złe samopoczucie i gorączka. Leczenie to przede wszystkim udrożnienie ujść zatok.

Jest to możliwe przy metodach zachowawczych, pod warunkiem że nie występuje

niedrożność z powodu krzywej przegrody nosa, polipów lub innych mas tkanko-

Sylwia KOCIELNIK 235

wych. W takiej sytuacji w postępowaniu początkowym skuteczne jest zakładanie do

jam nosa sączków które są nasycone środkami obkurczającymi: adrenalina, ksylo-

metazolina, nafazolina. Takie leczenie w fazach późniejszych uzupełnia się antyhi-

staminikami w połączeniu z pseudoefedryną . Są to leki działające ogólnie które

pacjent bierze doustnie. Leki stosowane donosowo obkurczające stosuje się mak-

symalnie do pięciu dni. W warunkach szpitalnych podaje się antybiotyk o szerokim

spektrum działania który dobrze przenika do kości i płynu mózgowo-rdzeniowego.

Pacjent wymaga hospitalizacji która umożliwia jego obserwację i opanowanie sytu-

acji która zmienia się niekiedy z godziny na godzinę. W przypadku braku reakcji na

powyżej opisane leczenie, zakłada się drenaż metodą punkcji Becka czyli nawierca

się ścianę zatoki czołowej i zakłada się do jej wnętrza plastikowy dren.

Zdjęcie 9 Unit laryngologiczny do

diagnostyki

[źródło własne]

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii 236

Ostre zapalenie zatok sitowych występuje przede wszystkim najczęściej w wieku

dziecięcym i są stanem naglącym. Objawy to bardzo szybko narastający obrzęk

powiek, zły stan ogólny związany przede wszystkim z objawami posocznicy, zapa-

lenie tkanki oczodołu, zapalenie zatoki jamistej mózgu. Rozpoznanie przez zespół

przyjeżdzający na miejsce zdarzenia do chorego to przede wszystkim obraz klinicz-

ny oraz wywiad, w którym odnajdujemy przebytą w niedawnym czasie infekcję

górnych dróg oddechowych przebiegająca z blokadą nosa, ropna wydzielina z nosa

i podwyższenie temperatury ciała. [10].

Dzieci muszą zostać jak najszybciej przetransportowane do szpitala, a ich lecze-

nie odbywać się pod całodobowym nadzorem lekarskim. W działaniu przedszpital-

nym można jedynie obkurczyć obrzękniętą błonę śluzową, natomiast w szpitalu

podawane są już antybiotyki o szerokim spektrum działania. Niekiedy trzeba roz-

ważyć interwencję chirurgiczną polegającą na otwarciu i oczyszczeniu komórek

sitowia.

Zapalenie zatok szczękowych jest jedyną jednostką chorobową spośród opisa-

nych wyżej dolegliwości związanych z zatokami która dotyczy zakażenia wirusowe-

go a nie bakteryjnego. Może też być konsekwencją choroby przeziębieniowej lub

chorób zakaźnych, które powodują nieżyt błony śluzowej górnych dróg oddecho-

wych który zamyka ujścia naturalne zatok. Czasem ostre zapalenie zatok szczęko-

wych ujawnia się jako powikłanie nieżytu przeziębieniowego jam nosa po dekom-

presji związanej z podróżą samolotem. W kilku procentach przypadków zakażenie

jest zębopochodne a zwłaszcza wtedy, kiedy jest jednostronne. Zakażenie bywa

również wynikiem urazu lub nurkowania pod wodą. Sprzyjającymi czynnikami

mogą być na przykład niedostateczna drożność jamy nosowej spowodowana

skrzywieniem przegrody nosowej albo niska odporność na zakażenie.

W obrazie klinicznym zaznacza się pulsujący ból zlokalizowany w okolicy nado-

czodołowej, upośledzenie drożności nosa czy wydzielina śluzowo-ropna w jamach

nosa a także gorączka. Leczenie sprowadza się początkowo do jak najszybszego

podania środków obkurczających miejscowo ogólnie a także w fazie dalszej poda-

nie mukolityków i leczenie uzębienia [10].

Sylwia KOCIELNIK 237

Duszność krtaniowa

Duszność krtaniowa jest stanem zagrożenia życia. Jest związana ze zwężeniem

światła krtani. Towarzyszy temu zwykle stridor czyli świst.

Wyróżniamy duszność ostrą oraz przewlekłą. Ostra ma nagły początek i rozwój,

natomiast przewlekła jest związana ze stopniowym zwężaniem światła krtani.

Przyczyn jest wiele, ale ważną rzeczą jest zdefiniowanie, które miejsce powoduje

niewydolność oddechową. Na poziomie gardła są to przyczyny typu: ropnie języka,

okołomigdałkowe, obrzęk Quinckego, nowotwory złośliwe, choroby zakaźne. Na

poziomie krtani może być to obrzęk krtani, ropień nagłośni, porażenie fałdów

głosowych, urazy szyi, odruchowy skurcz krtani.

Objawy są jednoznaczne ze zwężeniem światła gardła albo okolicy nadgłośnio-

wej co jest powodem trudności ze zrobieniem wdechu i słyszalnym stridorem.

Głos przeważnie jest prawidłowy. Zwężenie światła krtani natomiast powoduje

duszność wdechowo-wydechową a tu często występuje chrypka bądź bezgłos.

Zwężenia okolicy podgłośniowej powodują szczekający kaszel przy niezmienionym

głosie. Przy zwężeniu światła tchawicy mamy do czynienia z ciężką dusznością

wdechowo-wydechową co uruchamia dodatkowo mięśnie oddechowe co powoduje

wciąganie dołków nadobojczykowych i dołka nad mostkiem.

Podstawą w rozpoznaniu i postępowaniu oraz leczeniu jest wywiad jeżeli takowy

można i da się przeprowadzić. Pomocna może być osoba towarzysząca choremu

lub świadek. Przede wszystkim dotyczył on będzie przebytych chorób lub innych

zdarzeń które mogą spowodować duszność na przykład alergie czy stres. W sta-

nach naglących gdy nie ma czasu na wywiad lub warunki na to nie pozwalają należy

przystąpić do intubacji jeżeli jest to możliwe lub – w warunkach szpitalnych –

tracheostomii. W laryngoskopii pobiera się wycinki do badań histopatologicznych

gdy są przypuszczenia przyczyny choroby i jeżeli lekarz zleci takie badanie.

Należy pamiętać że duszność krtaniowa może mieć ścisły związek ze wstrząsem

anafilaktycznym więc postępowanie zespołu ratownictwa medycznego będzie się

ściśle wiązała z tą jednostką chorobową. Lekiem pierwszego rzutu dla ratowników

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii 238

medycznych w takich przypadkach jest oczywiście adrenalina, ale należy pamiętać

także o hydrokortyzonie czy klemastynie.

W skrajnych przypadkach zalecana jest konikopunkcja (rozdział 2.2) lub –

w przypadku zespołów z lekarzem – konikotomia (rozdział 2.3)

Ciała obce nosa i zatok przynosowych

Ciała obce są różnego pochodzenia a najczęściej możemy je spotkać u dzieci.

Trafiają tam zazwyczaj przez nozdrza przednie, czasami mogą dostawać się do

jamy nosa podczas wymiotów przez nozdrza tylne. Do jamy nosa trafia zazwyczaj

w czasie urazu albo wypadku, ale zdarza się że przez nieuwagę pozostawia je lekarz.

Najczęściej jest ono po jednej stronie w przewodzie nosowym dolnym albo pod

małżowiną nosową dolną. Czasem nawarstwiające się wokół niego sole wapnia

i magnezu tworzą kamień nosowy.

Ciała obce dostają się do zatok przynosowych przy ranie otwartej podczas ura-

zu. Czasem do światła zatoki zostają wtłoczone zęby, fragmenty protez i inne. Przy

leczeniu na przykład zęba do zatoki może trafić tworzywo z wypełnienia zęba.

Na początku reakcją na ciało obce jest kichanie i łzawienie, a u małych dzieci

można je szybko przeoczyć. Po pewnym czasie zostaje upośledzona drożność nosa

po jednej stronie, wydziela się cuchnąca ropa z nosa czasem podbarwiona krwią u

dzieci widoczne jest otarcie naskórka wokół nozdrzy. Tym dolegliwościom towa-

rzyszą też bóle głowy, a dziecko jest płaczliwe oraz niespokojne. Przede wszystkim

jednostronny wyciek wydzieliny z nosa powinien włączyć czujność rodziców.

Rozpoznanie ciała obcego w nosie bywa łatwe, kiedy znajduje się ono w części

przedniej jamy nosowej a błona śluzowa nie ma jeszcze obrzęku, nie krwawi

a wokół ciała obcego nie występuje ziarnina. Aby lepiej uwidocznić i tym samym

usunąć ciało obce należy użyć miejscowego środka znieczulającego z małą ilością

adrenaliny. Środki znieczulające powinny być stosowane w postaci aerozolu, gdyż

wkładanie sączków powoduje przepchnięcie ciała obcego do nosogardła lub jesz-

cze niższych odcinków dróg oddechowych. W niektórych przypadkach wskazane

jest znieczulenie ogólne.

Sylwia KOCIELNIK 239

Usuwanie ciała obcego wykonywane jest w warunkach szpitalnych. Zespół ra-

townictwa medycznego może jedynie zabezpieczyć pacjenta i przetransportować go

bezpiecznie do szpitala. W lecznictwie zamkniętym ciało obce usuwa się w znieczu-

leniu i przy dobrej widoczności przy użyciu endoskopu. Rodzaje narzędzi dobiera-

nych przez personel zależą od wielkości i kształtu ciała obcego. Małe i okrągłe

usuwa się zagiętym haczykiem, natomiast płaskie lub podłużne – pęsetą nosową

albo kleszczykami. Duże i mocno zaklinowane wymagają usunięcia operacyjnego.

Tak samo jest w przypadkach ciał obcych które dostały się do jam podczas wypad-

ku i które uszkodziły tkanki. Czasem potrzebne jest bowiem otworzenie zatoki.

Wskazane jest także podawanie antybiotyku ponieważ często towarzyszy temu stan

zapalny.

Nie usunięte ciało obce może być przyczyną powikłań na przykład zapalenia za-

tok przynosowych, krwawienia, powikłań oczodołowych oraz wewnątrzczaszko-

wych [10]

Urazy nosa

Urazy nosa są częstą przyczyną krwawień. Te po obrażeniach czaszkowo-

mózgowych są groźne dla życia ze względu na ich obfitość. Często wymagają in-

terwencji chirurgicznej. Łączą się bardzo często z ryzykiem złamań kości nosowych

albo struktur przyległych. Krwotoki które występują po kilku dniach od urazów

czaszki mogą być związane z uszkodzeniem ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej. Są

charakterystyczne, ponieważ są obfite i gwałtowne, powtarzają się cyklicznie co

kilka dni albo tygodni, dodatkowo występuje obniżenie ostrości widzenia lub brak

widzenia po stronie uszkodzonej. Mogą również występować uszkodzenia innych

nerwów czaszkowych [11].

Pourazowe krwawienia są również wynikiem operacji nosa, zatok przynoso-

wych, oczodołów, polipektomii, a także operacji endoskopowych.

Do skutków urazów nosa oprócz krwawień zaliczamy także płynotoki, czyli wy-

ciek płynu mózgowo rdzeniowego. Dosyć spora część tych płynotoków stanowią

urazy jatrogenne – czyli po operacjach wewnątrzczaszkowych oraz zewnątrzcza-

szkowych. Liczba ta wzrosła w ostatnich latach z powodu upowszechniania się

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii 240

metod operacji endoskopowych zatok przynosowych. Stan takich statystyk jest

spowodowany również zależnością doświadczeń chirurgów w przeprowadzaniu

takich operacji.

Każdy płynotok świadczy o przerwaniu ciągłości opony twardej. Istnieje wtedy

możliwość zakażenia. Dzielą się na: natychmiastowe – występujące w ciągu 24

godzin po urazie, wczesne – pojawiające się do czterech tygodni od urazu, późne –

występujące do trzech miesięcy od urazu oraz odległe – te, które pojawiają się wiele

miesięcy lub lat od momentu urazu. Późniejsze to przede wszystkim zaburzenia

w gojeniu się rozdarcia opony twardej.

Postępowanie jest związane ze stanem ogólnym pacjenta, obfitością krwawienia,

miejscem krwawienia. Na podstawowe działania składa się przede wszystkim wy-

wiad. Trzeba ustalić możliwie najwięcej niezbędnych informacji: mechanizm urazu,

dokładne miejsce urazu, siła z jaką do niego doszło, narzędzie. Samo postępowanie

będzie obejmowało przede wszystkim działania mające na celu opanowanie krwo-

toku.

Jeżeli chodzi o postępowanie w przypadku płynotoku przede wszystkim trzeba

zróżnicować wydzielinę: bezpośrednio po urazie będzie ona mniej lub bardziej

krwista. Wyciek jest raczej jednostronny, a jego nasilenie jest zwiększone podczas

pochylania głowy ku dołowi ( ucisk na żyłę szyjną wewnętrzną – próba Quecken-

stedta) . Dodatkowo można sprawdzić czy upośledzony. Wywiad powinien obej-

mować pytania takie jak: czy występują wycieki przejrzystego płynu, z której strony

występują wycieki, czy wyciek jest ciągły czy z przerwami, czy wyciekowi towarzy-

szy kichanie lub blokada jam nosa, czy występuje utrata węchu. Działanie w przy-

padku pourazowego płynotoku nosowego w początkowych fazach jest raczej za-

chowawcze i dotyczy obserwacji, natomiast w późniejszych fazach wykonuje się

operację zamykającą przetokę w oponie twardej .

Obrażenia szyi

Urazy szyi mogą być powodem zagrożenia życia ze względu na ryzyko duszności

czy krwotoku. Od ratowników oczekuje się możliwie szybkiego rozpoznania

Sylwia KOCIELNIK 241

i leczenia a także transportu do specjalistycznej placówki w celu dalszego postępo-

wania.

Szyja podzielona jest na trzy trójkąty: przedni oraz dwa boczne. Dodatkowo są

tam widoczne 3 strefy: pierwsza - od obojczyków do pierwszej chrząstki pierście-

niowatej, druga - od chrząstki pierścieniowatej do kąta żuchwy a trzecia – od kąta

żuchwy do podstawy czaszki.

Strefa pierwsza zawiera naczynia podobojczykowe, przełyk, przewód piersiowy,

szczyty płuc i tchawicę. Obrażenia tej strefy charakteryzują się bardzo wysoką

śmiertelnością.

Strefa druga zawiera tętnice szyjne wspólne oraz tętnice kręgowe, gardło, żyły

szyjne, tchawicę, przełyk a także krtań. Obrażenia tej strefy są najlepsze do zaopa-

trywania ponieważ mają dobry dostęp operacyjny.

Strefa trzecia posiada tętnice szyjne wewnętrzne oraz zewnętrzne, żyły szyjne

oraz tętnice kręgowe. Obrażenia tej strefy są trudno dostępne do zaopatrzenia

chirurgicznego.

Priorytetem w postępowaniu przedszpitalnym będzie obfite krwawienie, gdzie

trzeba doraźnie nacisnąć ręką i założyć opatrunek który szczelnie wypełni ranę.

W wypadku obrażenia górnych dróg oddechowych i trudnościach z wentylacją

wykonuje się konikotomię lub wkładamy w tchawicę rurkę jeżeli widać jej światło

w ranie szyi.

Algorytm postępowania obejmuje początkowo oczywiście ocenę miejsca zda-

rzenia. Ratownik bada oddech i tętno. W obrażeniach szyi priorytetem będzie za-

chowanie drożności dróg oddechowych. Należy oczywiście zatamować krwawienie

i prowadzić właściwą wentylację. Jeżeli to możliwe - zebrać wywiad SAMPLE.

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii 242

Zdj. 10 Strefy szyi

[Guła P., Machała W., Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała]

Gdy występują zaburzenia oddychania chorego trzeba intubować jeżeli jest to

możliwe i jeżeli nie ma uszkodzeń twarzoczaszki. Jeżeli takowe występują – rozwa-

żyć konikopunkcję/konikotomię. Stabilizacja odcinka szyjnego nie jest priorytetem,

zwłaszcza w masywnych krwawieniach, nie mniej jednak trzeba zwracać na to część

swojej uwagi aby nie pogorszyć obrażeń. W takim przypadku jeżeli to możliwe

można zastosować kołnierz szyjny i unieruchomienie. Następnie dokonuje się

oceny neurologicznej pod kątem niedowładów. Należy pamiętać o stałym monito-

rowaniu funkcji życiowych mając na uwadze możliwe zagrożenia dla zdrowia

i życia.

Gdy uzyska się dostęp doszpikowy lub dożylny stosuje się rozważną płynotera-

pia, tlenoterapię oraz leki przeciwbólowe.

W przypadkach oparzeń szyi trzeba ocenić możliwość występowania oparzeń

dróg oddechowych. Trzeba zabezpieczyć ich drożność i nałożyć opatrunek żelowy

na to oparzenie [15].

Sylwia KOCIELNIK 243

Urazy języka

Urazy języka najczęściej towarzyszą urazom w obrębie twarzoczaszki. Dochodzi

do nich na przykład w czasie wypadków komunikacyjnych czy napadu padaczki.

Rzadziej zdarza się to w trakcie zabiegów wykonywanych przez personel fachowy

na przykład usuwania migdałków czy intubacji. Wśród urazów języka najczęściej

spotykamy rany i krwiaki a rzadziej oderwanie lub odcięcie języka [10].

W przypadku małych krwiaków znajdujących się w części przedniej języka ma-

my do czynienia z obrzękiem i bólem języka który nasila się podczas jedzenia.

Objawiają się wtedy wybrzuszenia które nie mają odczynu zapalnego. Przy krwia-

kach dużych dochodzi do zwiększenia masy języka. W przypadku ropnia język nie

mieści się w jamie ustnej. Ból jest nasilony, pojawiają się problemy w przyjmowaniu

pokarmów. Czasami również są problemy z oddychaniem. Pacjent może się ślinić.

Język jest bardzo dobrze unaczyniony, dlatego też nawet przy niewielkich ranach

występuje dosyć obfite krwawienie. Zdarzają się również uszkodzenia splotów

żylnych na nasadzie języka.

Rozpoznanie prowadzi się na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego oraz ba-

dania przedmiotowego. W warunkach szpitalnych przeprowadza się punkcję pod

kontrolą USG, a szczególnie gdy uraz ten towarzyszy innym urazom twarzoczaszki.

W różnicowaniu urazu języka można brać pod uwagę ropień, kilak czy nowo-

twór.

Małe krwiaki można aspirować, po znieczuleniu powierzchniowym i w warun-

kach szpitalnych. Duże – w takich samych warunkach – drenuje się, przeważnie

w znieczuleniu ogólnym. W przypadkach szczególnych w niedrożności dróg odde-

chowych wykonuje się tracheostomię. Duże rany które krwawią zaopatruje się

w ramach bloku operacyjnego. Te mniejsze w znieczuleniu nasiękowym w warun-

kach ambulatoryjnych. W głębokich ranach szwy zakłada się na mięśnie, a następ-

nie na błonę śluzową. Choremu powinno się zapewniać odpowiednią dietę.

W szczególnych przypadkach pożywienie podaje się przez zgłębnik lub podaje się

leczenie pozajelitowe.

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii 244

Urazy krtani

Urazy krtani są coraz częstszym zjawiskiem na ostrych dyżurach. Przyjmuje się,

że każdy uraz krtani jest stanem zagrożenia życia.

Urazy krtani dzielimy na zewnętrzne (ostre oraz tępe) a także wewnętrzne (ciała

obce, oparzenia i uszkodzenia jatrogenne). Głównymi objawami są chrypka, dusz-

ność, ból, kaszel, ślinotok, obrzęk tkanek szyi, odma podskórna szyi, przemiesz-

czenie tchawicy lub krtani. Objawy są zależne od rozległości oraz siły urazu, a ich

wystąpienie oraz nasilenie nie zawsze są odpowiednikiem ciężkości urazu.

Odma podskórna która występuje na szyi po urazie jest objawem przerwania

ściany gardła dolnego, tchawicy lub krtani. Urazy zewnętrzne to urazy tępe – wynik

uderzenia z dużą siłą w przednią lub boczną ścianę szyi, urazy ostre, penetrujące,

spowodowane użyciem broni palnej lub ostrej. Urazy wewnętrzne krtani to opa-

rzenia, ciała obce oraz uszkodzenia jatrogenne.

Podstawowym postępowaniem w urazach krtani jest formuła ABC. A-airways

czyli utrzymanie drożnych dróg oddechowych, B – bleeding czyli zatrzymanie

krwawienia oraz C – cervical spine czyli ustabilizowanie kręgosłupa szyjnego [10].

Aby opóźnić moment obrzęku tkanek i wystąpienia duszności trzeba podać hy-

drokortyzon dożylnie w dawce 500-1000 mg. Gdy duszność narasta, jest to wska-

zanie do ratunkowej konikopunkcji, konikotomii bądź tracheotomii w warunkach

szpitalnych. Chory nie powinien być intubowany, ponieważ może to spowodować

jeszcze więcej urazów.

Działania diagnostyczne obejmują wywiad, badanie palpacyjne szyi, w dalszym

postępowaniu laryngoskopię, fiberoskopię czy też diagnostykę radiologiczną.

Postepowanie diagnostyczne rozpoczyna się po zabezpieczeniach podstawowych

funkcji i czynności życiowych albo od razu, kiedy nie występują objawy zagrożenia

życia.

Sylwia KOCIELNIK 245

Zdj. 11 Nasofiberoskop

[źródło własne]

Każdy chory który doznał urazu krtani wymaga hospitalizacji. Leczenie opiera

się na farmakologii: antybiotyki, steroidy, leki przeciwrefluksowe. Czasami też

wymagana jest operacja.

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii 246

Piśmiennictwo

1. Bartkowski S.B., Chirurgia szczękowo-twarzowa : podręcznik dla studentów i

lekarzy, Collegium Medicum, Kraków 1996

2. Bochenek A, Reicher M., Anatomia człowieka, tom II, Trzewia. Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 1998.

3. Bruzgielewicz A., Domeracka-Kołodziej A., Janczewski G., Niemczyk

K.,Osuch Wójcikiewicz E., Ostry dyżur. Otolaryngologia. Alfamedica, Bielsko-

Biała 2003.

4. Cichoń S., Martin L., Hennies HC., Müller F., Van Driessche K., Karpushova

A., Stevens W., Colombo R., Renné T., Drouet C., Bork K., Nöthen

MM. Increased activity of coagulation factor XII (Hageman factor) causes he-

reditary angioedema type III.. „, Grudzień 2006.

5. Godycki-Ćwirko M.., Kosiek K. ; Latkowski J., Choroby uszu, nosa, jamy

ustnej, gardła i krtani, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008

6. Guła P., Machała W. Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała, Wy-

dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

7. Ignasiak Z., Janusz A., Jarosińska A., Anatomia Człowieka cz. II, Wydawnic-

two AWF we Wrocławiu, Wrocław 2002.

8. Jakubaszko J. Postępowanie w urazach, Górnicki Wydawnictwo Medyczne

Wrocław 2003.

9. Janczewski G. Otorynolaryngologia praktyczna. Podręcznik dla studentów i

lekarzy. Tom I, Via Medica, Gdańsk, 2007

10. Leszczyńska M. . Zapalenie zatok przynosowych-diagnostyka i leczenie. Prze-

wodnik Lekarza, 2003.

11. Łasiński W. Anatomia głowy dla stomatologów, PZWL Warszawa 1993.

12. Mikłaszewicz. P., Załupka. G.: Pierwsza pomoc przedmedyczna, Ośrodek

Doradztwa i Doskonalenia Kadr, Gdańsk 2000.

13. Rybicki Z.: Intensywna terapia dorosłych., Makmed, Lublin 2009

Sylwia KOCIELNIK 247

14. Sokołowski A., Zarys Anatomii Człowieka Część I i II, Akademia Wychowa-

nia Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie, Kraków 2004.

15. Zalesska-Kręcicka M. Zarys otolaryngologii: podręcznik dla studentów i leka-

rzy, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich, Wrocław 2008

Streszczenie

Słowa kluczowe: otolaryngologia, stany nagłe, postępowanie ratownika medycznego

Celem pracy było przede wszystkim pokazanie jak wygląda praca z pacjentem otolaryngolo-

gicznym. Obok postępowania ratowników medycznych, starałam się również poruszyć problem od

strony personelu szpitalnego. Schorzenia w takich sferach nie są łatwe do zdefiniowania oraz

leczenia. Personel musi posiąść wiedzę medyczną na naprawdę wysokim poziomie. Dodatkowo

ważna jest również praca w zespole. Jest to nieodłączny element sukcesu i drogi do wyzdrowienia

pacjenta. Zabiegi przeprowadzane przez ratowników medycznych, sprzęty jakich używają, leki,

postępowanie z pacjentem – wszystko to składa się nie tylko na komfort i jakość życia pacjenta,

lecz często ratuje jego zdrowie i życie. Powikłania po schorzeniach bywają trudne, nieleczone

dolegliwości nasilają się a często są śmiertelne. Urazy jakich doznają pacjenci również są niebez-

pieczne. Dlatego tak ważne jest postawienie odpowiedniej diagnozy oraz poprawne postępowanie

i leczenie. Dziedzina laryngologii dotyczy sfer anatomicznych takich jak głowa czy szyja, więc –

z medycznego punktu widzenia – bardzo ważnych. Ratowanie ludzkiego życia nie jest łatwym

zadaniem, obrażenia czy choroby z jakimi spotyka się personel są czasem trudne lub niemożliwe

do wyleczenia. Ratownicy medyczni spotykają się z sytuacjami ciężkimi, zdarza się że muszą

podejmować szybkie decyzje a niektóre zabiegi są bardzo inwazyjne. Jednak praca ta – choć

trudna – jest ważna. Temat ostrych stanów w laryngologii jest bardzo obszerny. Moja praca

ukazuje jedynie część problemów, jednak wydaje mi się że ta niewielka część pokazuje problemy

i trudności w tym temacie.

Postępowanie Zespołów Ratownictwa Medycznego w nagłych stanach zagrożenia zdrowia w laryngologii 248

Disposal of medical rescue teams in emergency health emergency in otolaryngology

Summary

Key words: otolaryngology, states of emergency, paramedics proceedings

The aim was also to show how to work with the patient otolaryngologicznym. In addition to

the proceedings paramedics, also I tried to raise the issue of hospital personnel. Disorders in such

areas are difficult to define and treatment. Personnel must possess medical knowledge at a very

high level. In addition, it is important to work on the team. It is an integral part of the success

and the road to recovery of the patient. Treatments carried out by paramedics, appliances they use,

drugs, patient management - all of this is made up not only on the comfort and quality of life of

the patient, but often saves his health and life. Complications following disorders may be difficult,

untreated symptoms worsen and are often fatal. Injuries are experienced by patients they are also

dangerous. Therefore, it is important to place the appropriate diagnosis and proper investigation

and treatment. FIELD ENT applies to anatomical areas such as the head or neck, so - from a

medical point of view - very important. Saving of human life is not an easy task, injury or disease

from which meets staff are sometimes difficult or impossible to treat. Paramedics are faced with

serious situations, it happens that they have to make quick decisions and some treatments are very

invasive. However, this work - although difficult - is important. Subject acute in ENT is very

comprehensive. My work shows only part of the problem, but it seems to me that this shows a

small part of the problems and difficulties in this topic.

Recenzenci Medycznych Zeszytów Naukowych Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie /

Reviewers of Scientific Journals

1 Robert BARTOSZEWICZ – Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Karol BOCIAN – Uniwersytet Technologiczno-Przyrodniczy w Bydgoszczy

3 Janina BRUDNY – Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium

Medicum w Bydgoszczy

4 Paulina FARBICKA – Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Koszalinie

5 Piotr FIEDOR – Narodowy Instytut Leków, Uniwersytet Medyczny w Białym-

stoku

6 Jolanta GAJEWSKA – Warszawski Uniwersytet Medyczny

7 Wojciech KOLANOWSKI – Uniwersytet Przyrodniczo-Humanistyczny w Siedlcach

8 Katarzyna KOWALCZE – Uniwersytet Przyrodniczo-Humanistyczny w Siedlcach

9 Krzysztof KRASUCKI – Warszawski Uniwersytet Medyczny

10 Robert LIANA – Wyższa Szkoła Rehabilitacji w Warszawie

11 Beata ŁAZIUK – Uniwersytet Przyrodniczo-Humanistyczny w Siedlcach

12 Hanna MAŃKOWSKA-PLISZKA

– Warszawski Uniwersytet Medyczny

13 Małgorzata MOŚCIPAN – Instytut Ciężkiej Syntezy Organicznej BLACHOWNIA

14 Witold PAWŁOWSKI – Warszawski Uniwersytet Medyczny

15 Marlena ROBAKOWSKA – Gdański Uniwersytet Medyczny

16 Michał WYSOCKI – Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu

17 Marzena ZIÓŁKOWSKA-KOCHAN

– Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum w Bydgoszczy