Nagła utrata krwi powyżej 1500 ml

Utrata jednej objętości krwi krążącej w ciągu 24 h

Przetoczenie 10 jednostek krwi w ciągu 24 h lub 4 jednostek w ciągu

3 h

Redukcja hematokrytu 0 10% albo stężenia hemoglobiny 0 4,0 g/dl z

towarzyszącą reakcją hemodynamiczną.

1991-2008 – z powodu krwotoku zmarły w Polsce 184 pacjentki, co

stanowi 29,2% zgonów matek z bezpośrednich przyczyn

położniczych.

Krwawienia przed- i śródporodowe:

- łożysko przodujące- ok. 30%

- przedwczesne oddzielenie łożyska- ok. 20%

- pęknięcie macicy

Krwawienie poporodowe:

- atonia macicy

- łożysko wrośnięte

- resztki łożyska i błon płodowych

- obrażenia szyjki macicy, pochwy i krocza

patologia szyjki macicy

błoniasty przyczep pępowiny

krwawienia z zatoki brzeżnej

żylaki pochwy, sromu, odbytu

ciąża obumarła

zaśniad groniasty

rozwieranie szyjki macicy

urazy

zaburzenia w układzie krzepnięcia

Definicja: łożysko zagnieżdżone w obrębie dolnego odcinka macicy

lub w jego okolicy, znajdujące się ponad ujściem wewnętrznym

szyjki macicy lub w jego bliskim sąsiedztwie.

Częstość występowania: 0,5- 1% wszystkich porodów ( u pierwiastek

ok. 0,2%, u wieloródek ok. 2%, u wielokrotnych wieloródek dochodzi

do 5%)

Przebyte operacje macicy: cięcie cesarskie, wyłuszczenie

mięśniaków macicy

Wady macicy

Liczne porody, szczególnie występujące w krótkiej odległości

Uszkodzenia śluzówki macicy: łyżeczkowania, stany zapalne

Ciąża wielopłodowa

Wady rozwojowe zarodka- opóźniona implantacja

Krwawienie- najczęściej ok 34 tc ( 1/3 przed 30 tc, 1/3 po 36 tc)-

pierwsze zwykle niewielkie tzw anonsujące. Krwawienie związane z

okresem zwiększonej aktywności skurczowej macicy i fazą

intensywnego wzrostu.

Nieprawidłowe położenie płodu- poprzeczne i skośne 10x częściej;

miednicowe 5x częściej niż przy prawidłowym usadowieniu łożyska

Badanie USG

Nasilenia krwawienia i ilości utraconej krwi

Stanu ciężarnej

Wieku ciążowego i dojrzałości płodu

Stopnia zaawansowania porodu

Oceny stanu płodu

Podstawowe założenia postępowania:

- Brak dojrzałości płodu, jeśli to jest możliwe- postępowanie zachowawcze;

- Ukończenie ciąży, gdy płód jest dojrzały

Postępowanie zachowawcze ( tylko do 37 tc):

- Oszczędzający tryb życia- leżenie,

- Monitorowanie stanu pacjentki i płodu

- Uzupełniające przetaczanie krwi

- Tokoliza, spazmolityki, sterydy

Optymalne- ukończenie ciąży planowym cięciem cesarskim,

niezależnie od stopnia przodowania łożyska

Powikłania:

- łożysko przyrośnięte 15% ( cienka, słabo wykształcona

doczesna w obrębie dolnego odcinka macicy, ułatwia głęboką

inwazję trofoblastu),

- immunizacja w zakresie układu Rh,

- zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego płodu,

- wcześniactwo,

- wady wrodzone płodu.

Częściowe lub całkowite odklejenie od ściany macicy prawidłowo

usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego w

okresie ciąży lub przed urodzeniem płodu.

1 - centralnie odklejone łożysko

2 - krwiak pozałożyskowy

3 - centralnie odklejone łożysko

4 - krwiak pozałożyskowy

5 - krwawienie na zewnątrz

Etiopatogeneza:

-zmiany naczyniowe endometrium i miometrium miejsca łożyskowego -zmiany w płycie podstawnej łożyska -gwałtowne zmiany w hemodynamice krążenia maciczno-łożyskowego

Przyczyny:

- Nadciśnienie tętnicze ( duże wahania ciśnienia tętniczego z towarzyszącym białkomoczem i obrzękami)- Urazy- fizyczny i psychiczny,- Krótka pępowina,- Wady rozwojowe macicy- Mięśniaki macicy, głównie podśluzówkowe- Nagła dekompensacja po zmniejszeniu objętości jamy macicy (odpłynięcie płynu owodniowego szczególnie w wielowodziu; po porodzie pierwszego bliźniaka),- Niedożywienie matki- niedobory białkowe, niedobór kw. foliowego?- Kokaina

patologia naczyń / patologia wrastania kosmków w doczesną

przerwanie ciągłości naczyń

rozwarstwienie doczesnej przez wynaczynioną krew

tworzenie krwiaka

dalsze oddzielanie, ucisk, destrukcja łożyska, martwica doczesne podstawnej

Częstość występowania: 0,5- 1,5% wszystkich ciąż ( ryzyko nawrotu w

kolejnej ciąży ok 5,5- 15 %; po dwóch incydentach wzrost ryzyka do

25%)

Objawy:

- ból i wzmożone napięcie macicy

- bóle brzucha (związane z wynaczynieniem krwi do

miometrium),

- krwawienie z dróg rodnych ciemną krwią (70-80% przypadków)

- cechy zagrożenia płodu

- gwałtowne pogarszanie stanu pacjentki nieadekwatne do

ilości utraconej krwi

Badanie USG- krwiak pozałożyskowy widoczny gdy występuje świeżo

wynaczyniona krew. W fazie organizacji krwiaka badanie bardzo

utrudnione (łożysko o patologicznej grubości)

Powikłania:

- wstrząs hipowolemiczny

- zaburzenia krzepnięcia krwi

- udar maciczno-łożyskowy (zespół Couvelaire’a)

- niedokrwienna martwica wielonarządowa

- zator płynem owodniowym.

Umieralność okołoporodowa płodów około 30-50% ( 20%- zgon

wewnątrzmaciczny przed przyjęciem do szpitala).

0 – 30% - brak objawów klinicznych (rozpoznanie ustalone po porodzie– skrzepy na -powierzchni łożyska),

- śmiertelność dzieci nieznacznie zwiększona

1 – 45% -bezbolesne lub połączone z bólami niewielkie krwawienie z dróg rodnych. - napięcie macicy prawidłowe lub nieznacznie zwiększone.

- objawy zagrożenia płodu miernie wyrażone lub nie udaje się ich wykryć.

- umieralność okołoporodowa dzieci zwiększona

2 - 15% - bolesność macicy, wzmożone napięcie lub czynność skurczowa

- krwawienie – o różnym stopniu nasilenia- brak wstrząsu lub wstrząs wyrównany (tachykardia) - objawy zagrożenia płodu- nie stwierdza się objawów koagulopatii

3- 10% - najcięższa postać z silnym krwawieniem zewnętrznym i wewnętrznym - wstrząs krwotoczny

- silne napięcie powłok jamy brzusznej- hipowolemia, zaburzenia krzepnięcia krwi- oliguria lub anuria, hematuria- bardzo duże ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego- może wystąpić udar maciczno-łożyskowy, powikłania wielonarządowe

-HOSPITALIZACJA zapewnienie dostępu do żyły (do dwóch oddzielnych

naczyń)

monitorowanie stanu pacjentki (RR, EKG, oddychanie,

diureza)

ciągły monitor FHR / USG / badanie położnicze

pobranie krwi:

-badania laboratoryjne: grupa krwi, morfologia, układ

krzepnięcia

UKOŃCZENIE CIĄŻY- jeśli płód jest żywy i zdolny do życia

pozamacicznego- CC . Jeśli płód martwy, próba porodu

siłami natury, ale jeśli poród nie ma możliwości postąpić

szybko (2-4 h)- cc ze wskazań matczynych.

Definicja: całkowite lub częściowe przerwanie ciągłości ścian

macicy podczas ciąży, porodu i połogu

Częstość występowania 1:1500 ciąż

Samoistne:

- na skutek nadmiernego rozciągania mięśnia macicy:

niewspółmierność porodowa, nieprawidłowe położenia i

ułożenia płodu, nieprawidłowa budowa miednicy kostnej,

wady płodu (wodogłowie), przedawkowanie leków

naskurczowych.

- pęknięcia w bliznach

Urazowe- ręczne wydobycie łożyska, zabieg Kristellera, łyżeczkowanie.

samoistne urazowe

-na skutek nadmiernego rozciągania

-pęknięcie ściany w bliznach

Pęknięcie macicy

Zupełne(wszystkie warstwy ściany macicy+ otrzewna ścienna) Niezupełne

Objawy: - przebieg bezobjawowy- zwykle rozejścia w bliznach

- objawy poprzedzające pęknięcie( silne, bolesne

skurcze; narastanie siły i czasu trwania skurczów;

bolesny, tkliwy dolny odcinek macicy;

pogarszanie stanu pacjentki;

część przodująca silnie przyparta do wchodu,

przedgłowie,

- objawy dokonanego pęknięcia- ustąpienie czynności

skurczowej; silny, rozrywający ból; krwawienie

część przodująca na wchodem

Postępowanie: - ukończenie ciąży cięciem cesarskim

- zszycie pękniętej macicy

- ewentualnie usunięcie okołoporodowe macicy.

Łożysko przodujące

spokojny początek

brak bólów

zawsze krwawienie

zewnętrzne, obfite jasną

krwią

powtarzające się

krwawienia

stan ogólny pacjentki

odpowiada nasileniu

krwawień

Przedwczesne oddzielenie

łożyska

początek nagły, gwałtowny

brzuch wzdęty, silnie

bolesny, macica napięta

krwawienie początkowo

wewnętrzne później

zewnętrzne

zwykle jednorazowe

krwawienie

objawy pogłębiającego się

szybko wstrząsu,

nieadekwatne do nasilenia

krwawienia

Pęknięcie macicy

zwykle w czasie

porodu

brak skurczów macicy

po okresie skurczów

tężcowych

krwawienie

zewnętrzne, zwykle

skąpe

niecharakterystyczne

szybko narastające

wykładniki wstrząsu

KRWAWIENIA W III I IV OKRESIE PORODU

Krwawienia wczesne połogowe –

krwotok do 24 h po porodzie

Utrata krwi - 200 – 300 ml:

krwawienie łożyskowe+ krwawienie z

naciętego krocza i obrażeń szyjki macicy oraz

pochwy

Profilaktyka krwawień w III i IV okresie

porodu- 5(ew 10)jednostek oxytocyny iv

- Atonia macicy

- Zaburzenia w oddzielaniu łożyska

- Pozostawienie resztek łożyska i błon płodowych

- Obrażenia szyjki macicy, pochwy i krocza (konieczna dokładna

ocena po porodzie)

- Wynicowanie macicy

Atonia macicy- stan, w którym występuje ograniczona zdolność macicy do skurczów i retrakcji

Główna przyczyna krwotoku poporodowego (75-90%)

Czynniki predysponujące: - ciążą wielopłodowa

-wielowodzie

-makrosomia płodu

- indukcja porodu

-przedłużający się poród

-poród gwałtowny

-zakażenie wewnątrzmaciczne

-przedawkowanie oksytocyny

-pozostawienie resztek popłodu

-wady macicy

-mięśniaki macicy

Objawy: - obfite krwawienie

- macica wiotka, rozciągnięta, miękka

-brak wyraźnych granic macicy

Postępowanie:-opróżnić pęcherz moczowy- podać leki naskurczowe: oxytocyna,

metergina, pabal, prostaglandyny-wykonać masaż macicy- utrzymać macicę w skurczu (ciągły

oburęczny masaż przez powłoki brzuszne isklepienie pochwy, okłady z lodu na brzuch)

- kontrola jamy macicy ręczna i instrumentalna

-kontrola dróg rodnych-tamponowanie jamy macicy-chirurgiczna hemostaza

Zaburzenia w oddzielaniu wydalaniu łożyska

1. przyczyny organiczne (patologia anatomii macicy)

2. przyczyny czynnościowe

3. nieodklejone łożysko

(przytwierdzone, przyrośnięte, wrośnięte, przerośnięte)

Postępowanie:• opróżnić pęcherz moczowy• podać 20 jed OXT do naczynia pępowinowego• wykonać masaż macicy• zabieg Crede’go bez znieczulenia / w znieczuleniu• ręczne wydobycie łożyska w znieczuleniu

kontrola jamy macicy łyżką

RÓŻNICOWANIE WCZESNYCH KRWAWIEŃ

POPORODOWYCH

krwawienie z miejsca krwawienie z uszkodzeń

łożyskowego tkanek miękkich

macica wiotka, miękka, duża, macica twarda, mocno obkurczona,

dno macicy wyczuwalne wysoko, mała, lub jeśli jest wiotka dobrze

nie reaguje lub reaguje bardzo reaguje na masaż i leki naskurczowe,

wolno na masaż i leki naskurczowe natomiast krwawienie utrzymuje się

krwawienie rozpoczyna się krwawienie z dróg rodnych występuje

w kilka sekund po porodzie płodu, natychmiast po porodzie płodu, jest

(najpierw wypełnia się jama macicy) ciągłe (bez okresowego nasilenia)

krwawienie z pochwy występuje

nieco później, jego natężenie

nie jest stałe, nasila się falami

Algorytm postępowania w krwotoku poporodowym wg R. Poręby

macica badalna?NIE TAK

leczenie wynicowania macicy

dno twarde?

NIE

leczenie atonii macicy

TAK

NIE

naprawa uszkodzeń

NIE

kontrola ręczna jamy macicy

kontrola instrumentalna jamy macicy

leczenie łożyska przy-, prze-, wrośniętego;

brak uszkodzeń, zachowana ciągłość tkanek szyjki / pochwy

TAK

popłód kompletny? brak fragmentów łożyska

TAK

cechy koagulopatii

TAK

leczenie koagulopatii

NIE

tamponada

embolizacja

chirurgia

Ocenić wysokość dna macicy i jej napięcie

We wziernikach sprawdzić stan szyjki macicy i pochwy

Wyłyżeczkować jamę macicy

Rozpoznać przyczynę i podjąć leczenie przyczynowe

Monitorować funkcje życiowe pacjentki

Założyć 2 wkłucia dożylne

Założyć cewnik do pęcherza

Pobrać krew na badania laboratoryjne (morfologia, pełny układ

krzepnięcia, próba krzyżowa)

Podać tlen do oddychania przez maskę

Zapobiegać utracie ciepła

Uzupełnić płynami łożysko naczyniowe

Wszystkie czynności wykonywane równocześnie- personel

Energiczny masaż mięśnia macicy

Zastosowanie leków obkurczających mięsień macicy

Dwuręczny ucisk macicy (chwyt Hamiltona)

Uciśnięcie aorty brzusznej.

Postępowanie farmakologiczne:

- Oksytocyna 10-20 j iv; bolus+ wlew

- Metyloergometryna( Metergina) 0,2 mg iv

- PGF2 (Enzaprost F)- iv, doszyjkowo, w dno macicy, do jamy macicy

- PGE 1 (Misoprostol)- doodbytniczo (3-5 tabl)

- Rekombinowany czynnik VII- gdy leczenie uzupełniające nie

przynosi rezultatu lub u osób nieakceptujących leczenia krwią- tak

wcześnie jak to możliwe.

Postępowanie I stopnia: -podkłucie tętnic macicznych

-szew Erwina-Chrobaka z dostępu

pochwowego

Postępowanie II stopnia: - szew B-Lyncha

- podkłucie tętnic macicznych

- podkłucie tętnic maciczno-

jajnikowych

-podwiązanie tętnic biodrowych

wewnętrznych

Histerektomia w ostateczności- po wyczerpaniu sposobów leczenia

zabiegowo-chirurgicznego

stopniowa dewaskularyzacja macicy

szew uciskowo-hemostatyczny

zakładany na macicę wg techniki B-

Lynch

WALKA Z KRWOTOKIEM POPORODOWYM

POŹNE KRWAWIENIA W POŁOGU

Przyczyny:

• resztki tkanki łożyskowej – 2/3 krwawień

- przełom I/II tygodnie połogu, bardzo obfite krwawienia

- opróżnienie jamy macicy w osłonie antybiotykowej w znieczuleniu ogólnym

• połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy

• krwawienia z ran poporodowych – bardzo rzadko

• choroba trofoblastyczna

• krwawienia czynnościowe – po wykluczeniu wszystkich w/w

- z powodu przerostu gruczołowego w przebiegu cykli bezowulacyjnych

- z powodu zmian w ścianach naczyń (zaburzony mechanizm mankietowego

zwijania się

ściany naczyń)

Dziękuję za uwagę