Czy można uzyskać

przeżywalność rzędu 95 %,

w sepsie u dzieci ?

Andrzej Piotrowski

Oddział Kliniczny Intensywnej Terapii i Anestezjologii

Szpital Uniwersytecki im. M. Konopnickiej

Uniwersytet Medyczny

w Łodzi

Śmiertelność w sepsie u dzieci

Epidemiologia ciężkiej sepsy

Watson WR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 695-702

42,364 dzieci/rok w USA

Występowanie:

Dzieci ogółem - 0,56 / 1000

- noworodki i niemowlęta– 5,2/1000

- 1- 4 lata - 0,49/1000

- 5-14 lat - 0,22/1000

Częstość występowania sepsy

4-9 /1000 noworodków ogółem

Nawet 50 do 70% u noworodków

leczonych w intensywnej terapii

Etiologia sepsy

• Bakteryjna

• Wirusowa

• Grzybicza

Posocznica

Wrodzona (noworodki zwłaszcza

wcześniaki z PROM )

Nabyta :

a/ w środowisku pozaszpitalnym

b/ wewnątrzszpitalna

Etiologia wg wieku

Noworodki & niemowlęta

- Paciorkowce grupy B (GBS), E. coli

- Gronkowce

- Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas

Dzieci

- Haemophilus influenzae, Streptococcus

pnemoniae, Neisseria meningitis

Dzieci szczególnie narażone:

Noworodki, zwłaszcza wcześniaki

Po chemioterapii, w immunosupresji

Dzieci z niedoborami immunolog.,

np. po splenektomii

Po masywnych urazach, rozległych

operacjach.

Co sprzyja zachorowaniu ?

Atak wyjątkowo zjadliwych bakterii:

Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae

Klebsiella , Pseudomonas aeruginosa

Długotrwała obecność bakterii :

Streptococcus pneumoniae (płuca)

Salmonella typhi (przewód pokarmowy)

E. coli (drogi moczowe)

Procedury sprzyjającezakażeniom

Intubacja i wentylacja mechaniczna

Kaniulacja naczyń

Cewnikowanie pęcherza moczowego

Podaż antybiotyków, steroidów,

przetoczenia krwi

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

(co najmniej 2 z poniższych),

Niestabilność temperatury (< 36 lub > 38,5 o C)

Tachykardia (>180/’ u niemowląt; > 160 u dzieci)

Tachypnoe (> 60 /’, PaCO2 < 32 torr), bezdechy

Leukopenia < 4500 tys. lub wysoka leukocytoza,

lub ponad 10% form pałeczkowatych

Definicje:

Zespół układowej reakcji zapalnej - SIRS

Sepsa = SIRS + zakażenie

Ciężka sepsa = SIRS + zakażenie +

dysfunkcja narządowa

Wstrząs septyczny = SIRS + zakażenie

+ dysfunkcja narządowa + hipotensja

Bone R. 1992

Patofizjologia

- Aktywacja krwinek białych wskutek masywnej

inwazji bakteryjnej

- Utrata szczelności śródbłonka – „capillary leak”

- Uszkodzenie i degradacja albumin

- Tworzenie mikrozatorów

- Depresja mięśnia serca

- Niewydolność narządowa wskutek hipoperfuzji

Holland P. et al.The Lancet Volume 357, Issue 9274, 30 June 2001,

Objawy

• Ostra choroba gorączkowa

• Nudności, wymioty, ew. sztywność karku

• Wybroczyny na skórze

• Wstrząs

• Zaburzenia oddechu

• Niewydolność wielonarządowa

Główne objawy:

Hipotermia lub hipertermia

Zaburzenia świadomości

Zaburzenia oddychania

Zaburzenia perfuzji obwodowej

Diagnoza sepsy meningokokowejM.Thompson, Oxford

The Lancet, 11.01.2006

Ból nóg,

Zmiana zabarwienia skóry

Zimne dłonie i stopy

Średnio 8 godz. przed klasycznymi:

Gorączka

Zmiana zachowania

Wysypka

Objawy oponowe

Diagnoza „uliczna”

Dziecko nie wygląda dobrze

Dziecko nie oddycha dobrze

Dziecko nie je dobrze

Objawy - c.d.

Zwolnienie powrotu włośniczkowego (> 3 s)

Hipotensja (SBP < 60 mmHg, < 70+(2 x wiek)

Kwasica metaboliczna, hipoksemia, hipokapnia

Spadek rzutu serca

Powrót włośniczkowy(Capillary refilling time - CRT)

Miejsce oceny- skóra czoła i kl. piersiowej

(mostek) - ucisk 5 sec

Prawidłowy czas powrotu : 1.8 - 2.0 sec na

mostku , 1.6 - 1.8 sec na czole

Górny limit - 3 sekundy

Strozik KS, Pieper CH, Roller J. Arch Dis Child 1997; 76: F193-196

Powrót włośniczkowy (CRT),a rzut serca

Badania ECHO wykazały dobrą korelację pomiędzy

wielkością rzutu serca, a czasem powrotu włośniczkowego

Wodey E, Pladys P, Betremieux P i wsp. Crit Care Med 1998; 26:1437-40

Objawy wstrząsu - podsumowanie

Blada, zimna, lepka skóra

Pragnienie

Szybki, płytki oddech

Szybkie, słabo wyczuwalne tętno

Obrona brzucha, pozycja “płodowa”

Ból, niepokój, nudności, wymioty

Zmiany w czasie poziomu cytokin – markerów sepsy

Wysypka zakrzepowo- krwotoczna

Zmiany zatorowo-zakrzepowe

Wstrząs septyczny - narastanie

Wstrząs zimny lub gorący

Wstrząs oporny na płyny

Wstrząs oporny na dopaminę

Wstrząs oporny na katecholaminy

Kampania na rzecz przeżyciasepsy

Kolejność działań (wg SSC)

A. Diagnoza (posiewy) i wstępna resuscytacja

płynowa, oddechowa

B. Antybiotyki

C. Usunięcie źródła zakażenia

D. Wazopresory i leki inotropowe

E. Leki wspomagające

Leczenie – pierwsza godzina

1. Dostęp I.V., krew na RKZ, grupę

2. Krystaloidy (0,9% NaCl - 20 do 60 ml/kg)

3. Tlen , wspomaganie wentylacji

4. Antybiotyki

5. Katecholaminy

6. Steroidy gdy brak skuteczności ww. leczenia

Płyny

o 0,9% NaCl lub mleczan Ringera (Ringer lactate)

o 10-20 ml/kg co 2-10 min, chyba że niew. krążenia

o Przy 40-60 ml/kg ponowna ocena

o Rozważyć użycie koloidów

o Krew gdy Hb < 10 g/dl (12 g/dl u noworodków)

o Dalsza terapia w oparciu o pomiary diurezy, OCŻ

Do 200 ml/kg w czasie 2 godz(Np.. 1085 ml/5 godz u 6,5 kg niemowlęcia =

217/kg/hr)

Cele terapeutyczne

Ciepłe kończyny

Puls wyczuwalny na tętnicach obwodowych

Powrót włośniczkowy (CRT) < 2 sec

Diureza > 1 ml/kg/godz

Monitorowanie inwazyjne

Pewność co do wartości ciśnienia krwi

Wczesne ostrzeganie o hipo- , hipertensji

Gazometria w dowolnym momencie

Kiedy monitorowanie inwazyjne ?

Wstrząs - septyczny, kardiogenny

Nadciśnienie płucne

Stosowanie amin katecholowych

Wysokie parametry wentylacji

Płyny w sepsie u dzieciPłyny w sepsie u dzieciCarcillo, et al, JAMA, 1991Carcillo, et al, JAMA, 1991

BadanieBadanie 3434 dzieci z wstrząsem septycznymdzieci z wstrząsem septycznym -- 19821982--1989.1989.

HHiipopowwolemiaolemia ii hhiipotenspotensjaja

Podano średnioPodano średnio 3333 mlml/kg/kg popo 11 godz igodz i 9595 mlml/kg/kg popo 66 godzgodz..

33 grupgrupyy::

–– 1:1: dodo 2020 mlml/kg/kg ww 11 godzgodz

–– 2:2: 2020--4040 mlml/kg/kg ww 11 ggoodzdz

–– 3:3: PonadPonad 4040 mlml/kg/kg w 1 godz

Wyniki:Wyniki:Carcillo, et al, JAMA, 1991Carcillo, et al, JAMA, 1991

Grupa 1(n = 14)

Grupa 2(n = 11)

Grupa 3(n = 9)

Hipowolemia po 6godz

- zgony

6

6

2

2

0

0

Bez hipowol. po 6godz

- zgony

8

2

9

5

9

1

Zgony razem 8 7 1

Jakie płyny ?

Albuminy 5% w „bolusach” 20 ml/kg, jeżeli > 40

ml/kg to wskazanie do wentylacji zastępczej

Tylko 5% zgonów

Ostrożnie z osoczem

1. Pollard AJ i wsp Arch Dis Child 1999; 80: 290-962. Finfer S. et al. SAFE study N Engl J Med. 2004; 350: 2247-2256

Dostęp dożylny

1 Żyła szyjna zewnętrzna

2 Żyła udowa

3 Dostęp do jamy szpikowej

4 Żyła szyjna wewnętrzna lub

podobojczykowa

Wkłucie doszpikowe

Punkcja

Aspiracja

Podłączenie

Umocowanie

Wspomaganie wentylacji

Korzyści we wstrząsie septycznym

Manthous-CA; Hall-JB; Kushner-R et al. The effect of mechanical ventilation onoxygen consumption in critically ill patients.Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151, 210-4

Adrenergic vasopressor agents and mechanical ventilation for thetreatment of experimental septic shock. Tang W; Pakula JL; Weil MH et al. Crit-Care-

Med. 1996; 24, 125-30

Leki sercowo-naczyniowe

- Leki inotropowe (zwiększające rzut serca)

- Naczyniowo-skurczowe (wazopresory)

- Naczyniowo-rozszerzające (wazodilatory)

Aminy katecholowe

Pierwszy rzut - Dopamina (5-20 mg/kg/min)

Noradrenalina (0,5-5 mg)

Wazopresory

Noradrenalina

Dopamina - powyżej 10 mg/kg/min

Adrenalina > 3 mg/kg/min

Antybiotyki u dzieci- 1 godz !

Cephalosporin III gen. (Cefotaxim, Ceftriaxone)

Wankomycyna (Streptococci)

Antybiotyki u noworodków

Ampicylina lub Penicylina G

Aminoglikozyd

Sugerowane antybiotyki

Gronkowiec metycyl.-wrażliwy (MSSA)

- Oksacylina/Kloksacylina (Syntarpen)

- Cefalosporyna I generacji (Cefazolina)

- Cefalosporyny II/III generacji

- Wankomycyna

Gronkowce metycylino-oporne (MRSA)

Wankomycyna

Linezolid

Jakie antybiotyki I-ego rzutuu noworodków w Anglii i Irlandii ?

69

8 6 5 4

0

10

20

30

40

50

60

70

PC + gentamycyna

Cefotaksym(monoter.)

Ampi+PC

Cetotaks. + PC

Ampi + cefotaks.

Celowana antybiotykoterapia

Badania u 2158 chorych z posocznicą (1988-94)

Celowane antybiotyki od początku

śmiertelność 20%

„Nietrafione” antybiotyki

śmiertelność 34 %

Różnica najbardziej istotna u dzieci

Leibovici L, Shraga I, Drucker M i wsp. J Intern Med 1998; 4: 379-86

Leczenie uzupełniające

Glukoza

Krew (KKCz)

Sedacja i analgezja (ketamina, morfina)

Hydrocortyzon – 5 mg/kg co 6-8 godz

Pentoksyfilina (?)

Filgastrim (Neupogen)

Immunoglobuliny

Kolejność działań

Ocena oddychania, krążenia

Tlen, went., dostęp donaczyniowy

Wlewy po 20 ml/kg, korekta glikemii, kwasicy

Brak efektu Dopamina, dalej noradrenalina

Brak efektu hydrokortyzon

Potencjalni „kandydaci” do steroidów

Dzieci z „Purpura Fulminans”

Dzieci z zaburzeniami osi podwzgórze-

przysadka lub czynności nadnerczy

Dzieci po wcześniejszej terapii

steroidowej

Wstrząs – szybkość odwracania

Jeśli wyprowadzono ze wstrząsu w szpitalu

pierwszego kontaktu – przeżyło 96% dzieci

Każda godzina opóźnienia w wyprowadzaniu

ze wstrząsu zwiększała śmiertelność o 50%

Wyprowadzenie ze wstrząsu

Dziękuję za uwagę