Układ krążenia w chorobach nowotworowych - TURKOLEkardiologia.biziel.pl/e13.pdf · przyczyny...
58
Układ krążenia w chorobach nowotworowych II Katedra Kardiologii
Transcript of Układ krążenia w chorobach nowotworowych - TURKOLEkardiologia.biziel.pl/e13.pdf · przyczyny...
Układ krążenia w chorobach
nowotworowych
II Katedra Kardiologii
Problem społeczny - choroba
nowotworowa
• Nowotwory odpowiadają za 7,1 miliona zgonów
na świecie rocznie (12,6% wszystkich zgonów)
• Co roku ok. 10 milionów nowych zachorowań
• Około 20 milionów ludzi choruje na nowotwory
• Zapadalność i chorobowość ma wzrosnąć do
roku 2020 o 50% (15 i 30mln)
WHO 2003
Problem społeczny – choroby
układu sercowonaczyniowego • Choroby układu sercowo-naczyniowego
odpowiadają za 16,6 milionów zgonów na
świecie rocznie (1/3 wszystkich)
• Do roku 2010 choroby układu sercowo-
naczyniowego staną się główną przyczyną
zgonów w krajach rozwijających się
• Ok. 20 milionów ludzi przeżywa zawał serca
rocznie powodując znaczne obciążenie
finansowe służby zdrowia. WHO 2003
Zachorowania na nowotwory
złośliwe w Polsce w 2001 roku
• mężczyźni – 58 704
• kobiety - 55 407
• ogółem – 114 111
Zgony na 100 tys.
CHD
rak
płuca
udary
POChP
inne przyczyny
ROK
Śmiertelność z powodu wybranych przyczyn w
USA w latach 1950-2002
U chorych onkologicznych
można stwierdzić zmiany w
układzie krążenia:
niezależne od choroby
rozrostowej
wynikające z zajęcia
układu krążenia przez
chorobę nowotworową
wynikające z terapii
przeciwnowotworowej
bezpośredni wpływ
nowotworu
za pośrednictwem
substancji
chemicznych
1
2
3
Choroby układu krążenia
niezależnie współistniejące z
chorobą nowotworową
• choroba niedokrwienna serca na podłożu miażdżycy
• nadciśnienie tętnicze pierwotne
• wady serca (nabyte i wrodzone)
• niewydolność serca
• zaburzenia rytmu i przewodzenia
• choroby naczyń mózgowych i obwodowych
• …i wiele innych
ad.1
Zespoły chorobowe układu sercowo-
naczyniowego wywołane przez chorobę
nowotworową
mogą występować w związku z: ogniskiem pierwotnym (guzy serca i z okolicznych tkanek), przerzutami (do serca i okolicznych tkanek), zaburzeniem homeostazy w organizmie.
mogą występować w innych jednostkach chorobowych (nieonkologicznych)
mogą być związane z niezależnymi predyspozycjami osobniczymi
mogą mieć różny obraz kliniczny w zależności od rodzaju nowotworu
ad.2
Wpływ terapii onkologicznej na
układ sercowo-naczyniowy
wpływ radio-, chemio- i hormonoterapii
bezpośrednie działanie kardiotoksyczne lub
przez wpływ na inne narządy
szkodliwe działania krótko i
długoterminowe
wpływ na wszystkie struktury serca (peri-,
endo-, myocardium i naczynia wieńcowe)
ad.3
Odrębności chorób układu sercowo-
naczyniowego u chorych
onkologicznych
symptomatologia (bóle w klatce piersiowej,
duszność, obrzęki, omdlenia)
diagnostyka (cele, inwazyjność,
ograniczenia)
leczenie (cele, inwazyjność, ograniczenia)
rokowanie
Odrębności !
Bóle w klatce piersiowej w
chorobie nowotworowej pochodzenia:
sercowego- pericarditis
- śluzak
naczyniowego – zator tętnicy płucnej
ukł.oddechowego –zapalenie opłucnej
z śródpiersia
z przełyku
mięśniowo-szkieletowego
uwagi:
szybko ustępują –wysięk
dominują objawy hemodynamiczne
może występować wraz z zesp. Trousseau lub NBTE
często dominuje z. ŻGG lub
zespołem Hornera.
przy pierwotnym zajęciu przewodu pokarmowego
meta (rak płuc, sutka, prostaty)
Duszność w chorobie
nowotworowej może wynikać z:
niedrożności dróg oddechowych (zatkanie przez
masę guza, ucisk z zewnątrz, porażenie strun
głosowych, przetoki)
ucisku płuca przez wysięk w opłucnej, krwiaka,
odmę lub nacieku miąższu
zatorowości płucnej
tamponady serca, ucisku naczyń żylnych lub
limfatycznych (w śródpiersiu)
ARDS
niedokrwistości, uszkodzenia OUN
Odrębności !
Nagły zgon sercowy w
chorobie nowotworowej
ostra tamponada serca
masywny zator tętnicy płucnej
zaburzenia hemodynamiczne wynikające z
guza wewnątrzsercowego
zaburzenia rytmu serca
powikłania leczenia
przeciwnowotworowego
Odrębności !
Omdlenia w chorobie
nowotworowej
przyczyny metaboliczne: hipoglikemia,
odwodnienie, sepsa, niedokrwistość
hormonalne: niedoczynność kory
nadnerczy, pheochromocytoma
guzy jam serca, zastawek, zatorowość
mózgowa
zaburzenia rytmu serca
Odrębności !
udary mózgu
zakrzepica żył
zatorowość
płucna
zajęcie
zastawek
zajęcie
osierdzia
zab. rytmu i
przewodzenia
zajęcie
myocardium
z. żyły głównej
górnej guzy w
jamach
serca
Zajęcie układu krążenia przez
chorobę nowotworową
1
2
2
3
4
5
6
Choroba nowotworowa osierdzia Neoplastic pericardial disease (NPD)
Osierdzie może być zajęte :
- przez nowotwory pierwotne (łagodne lub
złośliwe) - rzadko
- wtórnie (przerzuty lub przez ciągłość)
- w związku z toczącą się chorobą
nowotworową (bez histopatologicznych cech
zajęcia osierdzia)
1
NPD - pierwotne (rzadko)
łagodne zwłaszcza u dzieci – czasem
znaczne rozmiary (tłuszczaki, włókniaki),
mogą dawać wysięk (teratoma), objawy
ogólne (pheochromocytoma) lub jedno i
drugie (thymoma)
złośliwe (mesothelioma i mięsaki) 3-4
dekada – objawy jak przerzutowe
NPD – wtórnie (najczęściej)
przez ciągłość (rak płuca, ściany
kl.piersiowej, przełyku)
przerzuty: rak płuca, przewodu
pokarmowego, czerniak, szpiczak, LGM,
białaczki – często zajmują również
miokardium (zwłaszcza nie-raki).
NPD - objawy:
skąpe
mogą być burzliwe z cechami tamponady.
najczęściej duszność typu ortopnoe, ewentualny
ból w klatce piersiowej i suchy kaszel
Podejrzenie NPD:
1) duży lub nawracający wysięk osierdziowy
2) cechy opornej ZNS z bardzo wysokim OCŻ
3) zespół żyły głównej górnej
Diagnostyka NPD -należy
pamiętać:
rtg, echo, CT, MRI, videoperikardioskopia
o pobraniu płynu na badania (cytologiczne - jeśli + immunohistochemiczne, CEA, NSE)
najczęściej fałszywie ujemne wyniki: białaczki i mezotelioma.
fałszywie dodatni wynik po urazie osierdzia (proliferacja komórek śródbłonka)
przy braku rozpoznania biopsja osierdzia w perikardioskopii lub podmostkowa.
Leczenie NPD
drenaż przy tamponadzie i dużym wysięku
możliwości:
- odbarczenie + skleroterapia (u pacjentów z b. złym rokowaniem; początkowo ból!)
- drenaż podmostkowy (zewnętrzny)
- przetoka do jamy opłucnej lub otrzewnej (dzieci)
- resekcja osierdzia (też wideoskopowa)
- ewentualna radio- lub chemioterapia (gdy potwierdzona wrażliwość)
Rokowanie
Rozpoznanie NPD znacznie pogarsza
rokowanie:
- średnie przeżycie 4 miesiące
- w raku piersi obserwowano przeżycia
ponad rok od rozpoznania.
Zakrzepica żylna i zatorowość
płucna Nowotwory złośliwe stwierdza się u 17%
pacjentów z zakrzepicą żył głębokich
Najczęstszymi nowotworami w zatorowości płucnej są: - rak trzustki
- rak oskrzela
- nowotwory układu moczowo-płciowego
- rak jelita grubego
- rak żołądka
- rak piersi
2
Patogeneza- nadkrzepliwość
Zmniejszenie aktywności
antykoagulacyjnej:
Spadek stężenia:
Białka C i S
Trombomoduliny
AT III (hepatopatia,DIC)
TPI
Zwiększenie aktywności
prokoagulacyjnej:
Ekspozycja na TF (czynnik
tkankowy guza)
Proteaza Cys guza
Śluz guza
Nadpłytkowość
Nadreaktywność płytek
Leczenie i zapobieganie PE
tromboliza w przypadku masywnego zatoru tętnicy płucnej
W chorobie nowotworowej profilaktyka LMWH skuteczniejsza od antykoagulantów doustnych (dalteparyna 200 IU/kg przez mies. następnie 150IU/kg przez 5 mies.)
Wykazano większą skuteczność LMWH niż UFH u chorych nowotworowych.
Profilaktyka wg ACCP powinna trwać przynajmniej 12 miesięcy (dla nieodwracalnych czynników ryzyka)
Zespół żyły głównej górnej
(SVCS) 95% przypadków – etiologia onkologiczna
najczęściej rak drobnokomórkowy płuc, płaskonabłonkowy, gruczolakorak, NHL, rak olbrzymiokomórkowy płuc.
rzadkie przyczyny onkologiczne: przerzuty nowotworów komórek germinalnych, piersi, jelita grubego, przełyku, mięsak Kaposiego, międzybłoniak, grasiczak
3
SVCS cd.
Objawy są bardziej nasilone przy szybko
narastającej blokadzie odpływu krwi oraz gdy
przeszkoda zlokalizowana jest poniżej v. azygos.
Sam zespół rzadko jest przyczyną zgonu, gdy
drożność tchawicy nie jest upośledzona.
¾ pacjentów dopiero po tygodniu od wystąpienia
zespołu szuka porady lekarskiej!
Leczenie
włączamy, gdy znamy etiologię:
możliwości:
- leki gdy zespół o niewielkim nasileniu
(diuretyki, glikokortykosterydy)
- radioterapia z wyboru przy oporności na
chemioterapię (nawet małe frakcje np. 8Gy)
- chemioterapia (głównie rak
drobnokomórkowy i chłoniaki)
skuteczność:
??
46-90%
nawet>90%
Leczenie cd.
tromboliza (gdy udokumentowana
skrzeplina: trombektomia+/- tPA lub SK)
stent (+/- antykoagulant –sprzeczne dane)
chirurgia – zespolenie omijające
(najodpowiedniejsze przy zmianie łagodnej)
Rokowanie (wystąpienie SVCS w nowotworach
złośliwych)
istotnie nie zmienia się w przypadku
wystąpienia SVCS
zależy od stopnia zaawansowania choroby
podstawowej
Zajęcie zastawek serca w
chorobach nowotworowych pierwotne guzy: fibroelastoma papillare
(łagodny)
guzy przerzutowe
niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia NBTE (nonbacterial thrombotic endocarditis)
serce w rakowiaku CHD (carcinoid heart disease)
4
Serce w rakowiaku CHD
(carcinoid heart disease)
rakowiak najczęściej okolica krętniczo-kątnicza,
rzadziej jajnik lub oskrzela
najczęściej przy przerzutach rakowiaka do wątroby
najczęściej zajęte jest prawe serce
może być wynikiem działania mediatorów:
sertoniny, 5-OH Trp, PG, histaminy
obserwujemy niedomykalność z.trójdzielnej i
zwężenie zastawki tętnicy płucnej
przebieg: od bezobjawowego do ciężkiej
niewydolności prawokomorowej.
NBTE
w autopsjach do prawie 10% przypadków neo (0,3-9,3%)
zwłaszcza w nowotworach wytwarzających śluz (adenoca żołądka,płuca, jajnika, trzustki) oraz limfoproliferacyjnych
patogeneza niejasna (nadkrzepliwość, mikrourazy zastawek)
wielkość zwykle <4mm (do15mm)
Znaczenie kliniczne NBTE
zatorowość potwierdzona w 50% przypadków autopsyjnych
najczęściej objawy z OUN, zatory do naczyń wieńcowych częste (bezobjawowe)
współwystępowanie z DIC i zesp. Trousseau (etiologia?)
rozpoznanie – TEE
leczenie – brak dobrych badań (LMWH?, acenocumarol?)
Guzy w jamach serca
najczęstszy pierwotny łagodny: śluzak
- częściej u kobiet
- częściej lewe serce- zwłaszcza przegroda
międzyprzedsionkowa (ok. dołu owalnego 85%)
- mogą być uszypułowane i zawężać drogę ujścia
żylne
- często zatorowość i zesp. paranowotworowy
5
Guzy w jamach serca cd.
pierwotne złośliwe rzadkie- najczęstszy:
angiosarcoma:
- najczęściej prawe serce
leiomyosarcoma –drugi najczęstszy
- często LP, zastawkę mitralną i żż.płucne
nowotwory złośliwe często zajmują również
myocardium i powodują wysięk osierdziowy
Guzy w jamach serca cd
przerzutowe – z wszystkich organów (z wyjątkiem OUN)
przez ciągłość naczyń żylnych często rak jasnokomórkowy nerki, też hepatocellulare
często rak oskrzela, piersi (białaczki, czerniak, rakowiak)
mogą penetrować w myocardium i powodować wysięk osierdziowy
Leczenie guzów
wewnątrzsercowych operacyjne usunięcie – łagodnych,
pierwotnych złośliwych o małym
zaawansowaniu
przeszczep serca – złośliwe pierwotne bez
cech uogólnienia - (20% przypadków)
autotransplantacja – jw. przy braku dawcy
adiuwantowa CHT i RT może być
rozważana (brak jednoznacznych danych)
przerzutowe – ew. zabiegi paliatywne
Objawy guzów
wewnątrzsercowych
bezobjawowe
omdlenia zależne od pozycji ciała – również
w pozycji leżącej
cechy niewydolności LK/PK zależnie od
lokalizacji
typowe zmiany osłuchowe dla zwężenia, ale
również niedomykalności zastawek
Rokowanie
pierwotne łagodne – dobre (wznowy miejscowe)
pierwotne złośliwe (mięsaki) złe: mediana przeżycia ok. 10-24 miesięcy
przerzutowe zwykle złe – zależne od choroby podstawowej
przy zaniechaniu leczenia – złe również w przypadku łagodnych –powikłania !
Zajęcie myocardium i układu
przewodzącego serca Nowotwory złośliwe przerzutowe i pierwotne
Objawy
– zależne od lokalizacji i rozległości nacieku
- często bezobjawowe (niespec. zmiany ST-T)
- przy rozległym nacieku miokardiopatia o obrazie podobnym do CM restrykcyjnej
- mogą wywoływać oporne na leczenie zaburzenia rytmu serca i przewodnictwa
6
Zaburzenia rytmu serca
mogą wynikać z zaburzeń metabolicznych
bezpośredniego uszkodzenia myocardium
niewydolności serca w przebiegu: RT,
CHT, nacieku, amyloidozy
Leczenie: odwracalne przyczyny?
- betablokery, fenytoina, K, Mg,
- do rozważenia overdrive, ICD?
Zajęcie naczyń wieńcowych
poprzez bezpośredni naciek bądź ucisk
zatorowość w przebiegu nowotworów
łagodnych, złośliwych, NBTE, RT
wykrzepianie w przebiegu nowotworów
produkujących śluz
MI zwykle na podłożu niemiażdżycowym
bez poprzedzającej dusznicy wysiłkowej
Zespoły paraneoplazmatyczne
zespół rakowiaka
śluzak serca (IL-6 ?)
DIC i zesp. Trousseau
inne guzy hormonalnie czynne:
pheochromocytoma, paraganglioma
Leczenie przeciwnowotworowe –
wpływ na serce
Radioterapia: wpływ kardiotoksyczny
zwykle >45 Gy
uszkodzenie podostre i opóźnione
może dotyczyć wszystkich struktur serca
Chemioterapia: najczęściej antracykliny
próg dawki powodującej kardiotoksyczność
ważne monitorowanie i prewencja
Leczenie - radioterapia
Osierdzie: wysięk zwykle w ciągu 9 mies. (Prawie wszyscy z dawką >40Gy na przednie śródpiersie)
rzadziej zwłóknienie z konstrykcją (4% po 17 latach leczenia wymagało perikardiektomii)
Myocardium: zwłóknienie mięśnia lub
zwężenie naczyń wieńcowych
w badaniu Stanford - MI 8% po 22 latach
od radioterapii z powodu ch. Hodgkina
Amifostyna może mieć działanie ochronne
Leczenie - chemioterapia
CHF- antracykliny (dokso-, dauno-, ida- i
epirubicyna), mitoksantron i cyklofosfamid (działanie toksyczne zależne od dawki - próg dawki całkowitej)
Zawały lub niedokrwienie m. sercowego-
winkrystyna, winblastyna, cisplatyna, 5FU
Zwłóknienie wsierdzia - busulfan
Zaburzenia rytmu serca- amsakryna, taksol
Chemioterapia - antracykliny
Mogą powodować ostre uszkodzenie
myocardium i pericardium - rzadko (SCD!)
Mogą wywoływać zaburzenia rytmu serca
Miokardiopatię zależną od dawki o gorszym
rokowaniu niż na podłożu choroby
niedokrwiennej serca czy CM pierwotnych
różny czas wystąpienia objawów od
ekspozycji (1-17 tygodni, śr 4 tyg. po)
Chemioterapia - monitorowanie leczenia antracyklinami
Znaczenie ekg, TnI jest niejasne
Biopsja endomiokardialna (inwazyjna,
możliwe fałszywie ujemne wyniki)
ECHO - LVEF (duże uszkodzenie),
upośledzenie relaksacji, FS,
echokardiograficzna lub radioizotopowa
próba wysiłkowa lub stress echo z
dobutaminą - w miokardiopatii o późnym
początku
Zapobieganie miokardiopatii
poantracyklinowej
Nowa forma podania (liposomy)
inne dawkowanie raz na tydzień (zamiast 3x
w tygodniu)
stosowanie substancji ochronnych np.
chelatujących deksarazoksan
betablokery
Leczenie miokardiopatii
poantracyklinowej
Zbliżone do leczenia objawowego innych
kardiomiopatii: leki inotropowe dodatnie,
diuretyki, redukujące afterload, betablokery
Gorsze wyniki leczenia, gdy objawy w
okresie krótszym niż 4 tyg. od podania
ostatniej dawki doksorubicyny
HTx jako ultima ratio
