Piotrowski A Sepsa u dzieci PTAiIT 2010 04 2€¦ · Title: Microsoft PowerPoint -...
Transcript of Piotrowski A Sepsa u dzieci PTAiIT 2010 04 2€¦ · Title: Microsoft PowerPoint -...
Czy można uzyskać
przeżywalność rzędu 95 %,
w sepsie u dzieci ?
Andrzej Piotrowski
Oddział Kliniczny Intensywnej Terapii i Anestezjologii
Szpital Uniwersytecki im. M. Konopnickiej
Uniwersytet Medyczny
w Łodzi
Śmiertelność w sepsie u dzieci
Epidemiologia ciężkiej sepsy
Watson WR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 695-702
42,364 dzieci/rok w USA
Występowanie:
Dzieci ogółem - 0,56 / 1000
- noworodki i niemowlęta– 5,2/1000
- 1- 4 lata - 0,49/1000
- 5-14 lat - 0,22/1000
Częstość występowania sepsy
4-9 /1000 noworodków ogółem
Nawet 50 do 70% u noworodków
leczonych w intensywnej terapii
Etiologia sepsy
• Bakteryjna
• Wirusowa
• Grzybicza
Posocznica
Wrodzona (noworodki zwłaszcza
wcześniaki z PROM )
Nabyta :
a/ w środowisku pozaszpitalnym
b/ wewnątrzszpitalna
Etiologia wg wieku
Noworodki & niemowlęta
- Paciorkowce grupy B (GBS), E. coli
- Gronkowce
- Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas
Dzieci
- Haemophilus influenzae, Streptococcus
pnemoniae, Neisseria meningitis
Dzieci szczególnie narażone:
Noworodki, zwłaszcza wcześniaki
Po chemioterapii, w immunosupresji
Dzieci z niedoborami immunolog.,
np. po splenektomii
Po masywnych urazach, rozległych
operacjach.
Co sprzyja zachorowaniu ?
Atak wyjątkowo zjadliwych bakterii:
Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae
Klebsiella , Pseudomonas aeruginosa
Długotrwała obecność bakterii :
Streptococcus pneumoniae (płuca)
Salmonella typhi (przewód pokarmowy)
E. coli (drogi moczowe)
Procedury sprzyjającezakażeniom
Intubacja i wentylacja mechaniczna
Kaniulacja naczyń
Cewnikowanie pęcherza moczowego
Podaż antybiotyków, steroidów,
przetoczenia krwi
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
(co najmniej 2 z poniższych),
Niestabilność temperatury (< 36 lub > 38,5 o C)
Tachykardia (>180/’ u niemowląt; > 160 u dzieci)
Tachypnoe (> 60 /’, PaCO2 < 32 torr), bezdechy
Leukopenia < 4500 tys. lub wysoka leukocytoza,
lub ponad 10% form pałeczkowatych
Definicje:
Zespół układowej reakcji zapalnej - SIRS
Sepsa = SIRS + zakażenie
Ciężka sepsa = SIRS + zakażenie +
dysfunkcja narządowa
Wstrząs septyczny = SIRS + zakażenie
+ dysfunkcja narządowa + hipotensja
Bone R. 1992
Patofizjologia
- Aktywacja krwinek białych wskutek masywnej
inwazji bakteryjnej
- Utrata szczelności śródbłonka – „capillary leak”
- Uszkodzenie i degradacja albumin
- Tworzenie mikrozatorów
- Depresja mięśnia serca
- Niewydolność narządowa wskutek hipoperfuzji
Holland P. et al.The Lancet Volume 357, Issue 9274, 30 June 2001,
Objawy
• Ostra choroba gorączkowa
• Nudności, wymioty, ew. sztywność karku
• Wybroczyny na skórze
• Wstrząs
• Zaburzenia oddechu
• Niewydolność wielonarządowa
Główne objawy:
Hipotermia lub hipertermia
Zaburzenia świadomości
Zaburzenia oddychania
Zaburzenia perfuzji obwodowej
Diagnoza sepsy meningokokowejM.Thompson, Oxford
The Lancet, 11.01.2006
Ból nóg,
Zmiana zabarwienia skóry
Zimne dłonie i stopy
Średnio 8 godz. przed klasycznymi:
Gorączka
Zmiana zachowania
Wysypka
Objawy oponowe
Diagnoza „uliczna”
Dziecko nie wygląda dobrze
Dziecko nie oddycha dobrze
Dziecko nie je dobrze
Objawy - c.d.
Zwolnienie powrotu włośniczkowego (> 3 s)
Hipotensja (SBP < 60 mmHg, < 70+(2 x wiek)
Kwasica metaboliczna, hipoksemia, hipokapnia
Spadek rzutu serca
Powrót włośniczkowy(Capillary refilling time - CRT)
Miejsce oceny- skóra czoła i kl. piersiowej
(mostek) - ucisk 5 sec
Prawidłowy czas powrotu : 1.8 - 2.0 sec na
mostku , 1.6 - 1.8 sec na czole
Górny limit - 3 sekundy
Strozik KS, Pieper CH, Roller J. Arch Dis Child 1997; 76: F193-196
Powrót włośniczkowy (CRT),a rzut serca
Badania ECHO wykazały dobrą korelację pomiędzy
wielkością rzutu serca, a czasem powrotu włośniczkowego
Wodey E, Pladys P, Betremieux P i wsp. Crit Care Med 1998; 26:1437-40
Objawy wstrząsu - podsumowanie
Blada, zimna, lepka skóra
Pragnienie
Szybki, płytki oddech
Szybkie, słabo wyczuwalne tętno
Obrona brzucha, pozycja “płodowa”
Ból, niepokój, nudności, wymioty
Zmiany w czasie poziomu cytokin – markerów sepsy
Wysypka zakrzepowo- krwotoczna
Zmiany zatorowo-zakrzepowe
Wstrząs septyczny - narastanie
Wstrząs zimny lub gorący
Wstrząs oporny na płyny
Wstrząs oporny na dopaminę
Wstrząs oporny na katecholaminy
Kampania na rzecz przeżyciasepsy
Kolejność działań (wg SSC)
A. Diagnoza (posiewy) i wstępna resuscytacja
płynowa, oddechowa
B. Antybiotyki
C. Usunięcie źródła zakażenia
D. Wazopresory i leki inotropowe
E. Leki wspomagające
Leczenie – pierwsza godzina
1. Dostęp I.V., krew na RKZ, grupę
2. Krystaloidy (0,9% NaCl - 20 do 60 ml/kg)
3. Tlen , wspomaganie wentylacji
4. Antybiotyki
5. Katecholaminy
6. Steroidy gdy brak skuteczności ww. leczenia
Płyny
o 0,9% NaCl lub mleczan Ringera (Ringer lactate)
o 10-20 ml/kg co 2-10 min, chyba że niew. krążenia
o Przy 40-60 ml/kg ponowna ocena
o Rozważyć użycie koloidów
o Krew gdy Hb < 10 g/dl (12 g/dl u noworodków)
o Dalsza terapia w oparciu o pomiary diurezy, OCŻ
Do 200 ml/kg w czasie 2 godz(Np.. 1085 ml/5 godz u 6,5 kg niemowlęcia =
217/kg/hr)
Cele terapeutyczne
Ciepłe kończyny
Puls wyczuwalny na tętnicach obwodowych
Powrót włośniczkowy (CRT) < 2 sec
Diureza > 1 ml/kg/godz
Monitorowanie inwazyjne
Pewność co do wartości ciśnienia krwi
Wczesne ostrzeganie o hipo- , hipertensji
Gazometria w dowolnym momencie
Kiedy monitorowanie inwazyjne ?
Wstrząs - septyczny, kardiogenny
Nadciśnienie płucne
Stosowanie amin katecholowych
Wysokie parametry wentylacji
Płyny w sepsie u dzieciPłyny w sepsie u dzieciCarcillo, et al, JAMA, 1991Carcillo, et al, JAMA, 1991
BadanieBadanie 3434 dzieci z wstrząsem septycznymdzieci z wstrząsem septycznym -- 19821982--1989.1989.
HHiipopowwolemiaolemia ii hhiipotenspotensjaja
Podano średnioPodano średnio 3333 mlml/kg/kg popo 11 godz igodz i 9595 mlml/kg/kg popo 66 godzgodz..
33 grupgrupyy::
–– 1:1: dodo 2020 mlml/kg/kg ww 11 godzgodz
–– 2:2: 2020--4040 mlml/kg/kg ww 11 ggoodzdz
–– 3:3: PonadPonad 4040 mlml/kg/kg w 1 godz
Wyniki:Wyniki:Carcillo, et al, JAMA, 1991Carcillo, et al, JAMA, 1991
Grupa 1(n = 14)
Grupa 2(n = 11)
Grupa 3(n = 9)
Hipowolemia po 6godz
- zgony
6
6
2
2
0
0
Bez hipowol. po 6godz
- zgony
8
2
9
5
9
1
Zgony razem 8 7 1
Jakie płyny ?
Albuminy 5% w „bolusach” 20 ml/kg, jeżeli > 40
ml/kg to wskazanie do wentylacji zastępczej
Tylko 5% zgonów
Ostrożnie z osoczem
1. Pollard AJ i wsp Arch Dis Child 1999; 80: 290-962. Finfer S. et al. SAFE study N Engl J Med. 2004; 350: 2247-2256
Dostęp dożylny
1 Żyła szyjna zewnętrzna
2 Żyła udowa
3 Dostęp do jamy szpikowej
4 Żyła szyjna wewnętrzna lub
podobojczykowa
Wkłucie doszpikowe
Punkcja
Aspiracja
Podłączenie
Umocowanie
Wspomaganie wentylacji
Korzyści we wstrząsie septycznym
Manthous-CA; Hall-JB; Kushner-R et al. The effect of mechanical ventilation onoxygen consumption in critically ill patients.Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151, 210-4
Adrenergic vasopressor agents and mechanical ventilation for thetreatment of experimental septic shock. Tang W; Pakula JL; Weil MH et al. Crit-Care-
Med. 1996; 24, 125-30
Leki sercowo-naczyniowe
- Leki inotropowe (zwiększające rzut serca)
- Naczyniowo-skurczowe (wazopresory)
- Naczyniowo-rozszerzające (wazodilatory)
Aminy katecholowe
Pierwszy rzut - Dopamina (5-20 mg/kg/min)
Noradrenalina (0,5-5 mg)
Wazopresory
Noradrenalina
Dopamina - powyżej 10 mg/kg/min
Adrenalina > 3 mg/kg/min
Antybiotyki u dzieci- 1 godz !
Cephalosporin III gen. (Cefotaxim, Ceftriaxone)
Wankomycyna (Streptococci)
Antybiotyki u noworodków
Ampicylina lub Penicylina G
Aminoglikozyd
Sugerowane antybiotyki
Gronkowiec metycyl.-wrażliwy (MSSA)
- Oksacylina/Kloksacylina (Syntarpen)
- Cefalosporyna I generacji (Cefazolina)
- Cefalosporyny II/III generacji
- Wankomycyna
Gronkowce metycylino-oporne (MRSA)
Wankomycyna
Linezolid
Jakie antybiotyki I-ego rzutuu noworodków w Anglii i Irlandii ?
69
8 6 5 4
0
10
20
30
40
50
60
70
PC + gentamycyna
Cefotaksym(monoter.)
Ampi+PC
Cetotaks. + PC
Ampi + cefotaks.
Celowana antybiotykoterapia
Badania u 2158 chorych z posocznicą (1988-94)
Celowane antybiotyki od początku
śmiertelność 20%
„Nietrafione” antybiotyki
śmiertelność 34 %
Różnica najbardziej istotna u dzieci
Leibovici L, Shraga I, Drucker M i wsp. J Intern Med 1998; 4: 379-86
Leczenie uzupełniające
Glukoza
Krew (KKCz)
Sedacja i analgezja (ketamina, morfina)
Hydrocortyzon – 5 mg/kg co 6-8 godz
Pentoksyfilina (?)
Filgastrim (Neupogen)
Immunoglobuliny
Kolejność działań
Ocena oddychania, krążenia
Tlen, went., dostęp donaczyniowy
Wlewy po 20 ml/kg, korekta glikemii, kwasicy
Brak efektu Dopamina, dalej noradrenalina
Brak efektu hydrokortyzon
Potencjalni „kandydaci” do steroidów
Dzieci z „Purpura Fulminans”
Dzieci z zaburzeniami osi podwzgórze-
przysadka lub czynności nadnerczy
Dzieci po wcześniejszej terapii
steroidowej
Wstrząs – szybkość odwracania
Jeśli wyprowadzono ze wstrząsu w szpitalu
pierwszego kontaktu – przeżyło 96% dzieci
Każda godzina opóźnienia w wyprowadzaniu
ze wstrząsu zwiększała śmiertelność o 50%
Wyprowadzenie ze wstrząsu
Dziękuję za uwagę