KONFLIKT INTERESÓW

Podziękowanie

profesorowi Krzysztofowi M. Kuczkowskiemuz University Medical Center of El Paso, El Paso, TX, USA

oraz

docent Hannie Billertz Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii, UniwersytetuMedycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

za inspirację i udostępnienie oryginalnych materiałów źródłowychbędących istotną częścią tego wykładu

dziękuję

1. Kogo znieczulamy ?2. Czy ból porodowy jest inny ?3. Do jakich procedur znieczulamy ?4. Jak znieczulamy ?

Moje zadanie polega na odpowiedzi na 4 pytania:

Kogo znieczulamy ?

czyli „dwa w jednym”znieczulamy jedną osobę a do czynienia mamy przynajmniej z dwiema

Znieczulenie w położnictwie - odrębności

Kobieta rodząca jest innym człowiekiemgłównie ze względu na zmiany

anatomiczno - fizjologiczne ciężarnych

• zawsze przy znieczuleniu unikanie niedotlenienia,• zawsze unikanie spadku ciśnienia tętniczego,• ograniczenie stosowania leków wpływających negatywnie na noworodka• ograniczenie leków nasilających czynność skurczową macicy

Konieczność natychmiastowego rozwiązywania

pojawiających się problemów ze względu na

zagrożenie dla matki i płodu

czyli „dwa w jednym”znieczulamy jedną osobę a do czynienia mamy przynajmniej z dwiema

Co znieczulamy ?

czyli grzech pierworodny

• czy ból porodowy jest inny ?• czy poród musi boleć ?

czyli grzech pierworodny

ból porodowy jest inny a poród nie musi boleć

Ból porodowy jest inny

„Misia” napisała:Ja bardzo bałam się porodu.W pewnym momencie człowiek zdaje sobie sprawę, że todzieje się naprawdę, że nie ma odwrotu i świadomość, żetrzeba urodzić dziecko jest straszna.

•trudno opisywać ból porodowy i porównywać go do czegokolwiek.•generalne jest to ból, który do czegoś prowadzi, ma swoje

rozwiązanie i błyskawicznie się o nim zapomina.

books.htm

Wszyscy mówią, że poród musi boleć, ale ty wiesz, że tego nie wytrzymasz.Co robić?

Poproś o znieczulenie.

Do jakich procedur znieczulamy ?

Analgezja rodzącej kobiety a nie porodu

• analgezja do porodu – „łagodzenie bólu porodowego”• znieczulenie do cięcia cesarskiego• znieczulenie do zabiegów położniczych

Jak znieczulamy ?

Gdyby nie było blokad centralnych to dla położnictwanależało by je wymyślić

Indian Journal of Anaesthesia 2009; 53 (5):608

Current Status of Obstetric Anaesthesia: Improving Satisfaction and SafetyJ Sudharma Ranasinghe, David Birnbach

Jak znieczulamy ?

Gdyby nie było blokad centralnych to dla położnictwanależało by je wymyślić

a szczególnie:

COMBINED SPINAL - EPIDURAL ANAESTHESIA

CSEA

Zastosowanie CSE

Położnictwo Analgezja do porodu Znieczulenie do cięcia cesarskiegoZnieczulenie do cięcia cesarskiego –– optymalna metodaoptymalna metoda

Ortopedia, chirurgia urazowa Chirurgia, urologia Ginekologia Leczenie bólu pooperacyjnego Chirurgia „jednego dnia”

Wszystkie grupy wiekowe Chorzy obciążeni

Czy lepsze zawsze jest wrogiem dobrego ?czyli

CSEA w położnictwie

Michał Gaca

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Renesans CSE

Soresi (nowojorski chirurg), 1937

opis techniki prokaina do przestrzestrzeni zo → pp; ta sama igłaNeruda, B.; Schmitz-Franken, A. Angelo Luigi Soresi (1877-1951), Inaugurator of Combined Spinal Epidural Anaesthesia (CSE) and the Hanging Drop Technique:475; Regional Anesthesia and Pain Medicine: September/October 2008 - Volume 33 - Issue 5 - p e258

Curelaru (rumuński anestezjolog), 1979

chirurgia brzucha, urologia, ortopedia; 150 chorych obciążonych technika dwusegmentarna zo → pp (1-2 segmenty niżej)Curelaru I. Long duration subarachnoid anaesthesia with continuous epidural block.

Praktische Anasthesie Wiederbelebung und Intensivthepie 1979; 14: 71-78

Eldor J. First use of combined spinal-extradural anaesthesia

Br. J. Anaesth..1991; 67: 666

Brownridge, 1981

cięcie cesarskieBrownridge P: Epidural and subarachnoid analgesia for elective caesarean section. Anaesthesia, 1981 36:70-74

Brownridge P. Spinal anaesthesia in obstetrics [correspondence]. Anaesthesia 1981;36:70.

Renesans CSE

Coates, Mumtaz, 1982

modyfikacja techniki: monosegmentarna „igła przez igłę”G.Beaubien, P.Drolet, M.Girard, Y.Grenier Patient-controlled epidural analgesia with fentanyl-bupivacaine: Influence of prior dural puncture

Regional Anesthesia and Pain Medicine, Volume 25, Issue 3, Pages 254-258

Carrie, 1984

modyfikacja techniki do cięcia cesarskiego: monosegmentarna „igła przez igłę”Carrie LES, O'Sullivan GM. Subarachnoid bupivacaine 0.5 % for Caesarean section. European Journal of Anaesthesiology 1984; 1: 275-283.

Carrie LES: Extradural, spinal or combined block for obstetric surgical anaesthesia. Br J Anaesth. 1990; 65:225-233

Rawal, 1986

monosegmentarna technika sekwencyjna do cięcia cesarskiego zmniejszenie dawki do ppRawal N., A. Van Zundert, B. Holmström, J. Crowhurst Combined spinal-epidural technique Regional Anesthesia and Pain Medicine, 22, 5, 406-423

Rawal N. Single segment combined subarachnoid and epidural block for caesarean section. Can Anaesth Soc J 1986: 33: 254-255

The Centennial of Epidural Anesthesia - Historical Remarks

Kamayni Agarwal-Koslowski, M.D.; Michael Goerig, M.D.; Jochen Schulte am Esch, Prof., M.D.Anesthesiology, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany

Combining spinal with epidural anesthesia (CSE) is the last innovation of aregional anesthesia.

Rodzinsky from Poland was the first who used this method in the earlytwenties but his publication found little attendance.

Anesthesiology 2001; 95:A1162

Catastrophic

COMBINED SPINAL - EPIDURAL ANAESTHESIA

Abounding in complicationsEntangled

Sadistic

CSEA

Dlaczego CSE szczególnie w analgezji położniczej

Z-O

Duże dawki leków

Nieskuteczność

– do 25%

Możliwość uzupełniania

pp

Szybki początek znieczulenia

Dobra blokada czuciowa iruchowa

Minimalna toksyczność

Techniki CSE

Dwuigłowa – dwusegmentarna (DST, double segment) Zo przed pp

pp – jeden segment niżej

Dwuigłowa - „igła przez igłę” – jednosegmentarna

(SST, single segment)

Dwa cewniki

Dwuigłowa - „igła obok igły” – jednosegmentarna prowadnik igły pp:

umocowany wzdłuż zewnętrznej ściany igły zo

wbudowany w ścianę igły zo

[Rawal i wsp., Reg Anesth, 1997]

CSE problemy techniczne

Zabezpieczenie przed przesuwaniem igły pp w czasiepodawania leku do pp

Zniknięcie oporu – powietrze czy 0,9%NaCl ?

Brak płynu w igle pp – 2-5% większa odległość do pp u pacjentek położniczych

– dłuższy odcinek wystawania igły (12-15mm) możliwość przekłucia przedniej części opony

Przemieszczenie się cewnika z-o do przestrzeni pp– dawka testowa ?

Moment rozpoczęcia podawania leków do z-o

[Rawal i wsp., Reg Anesth, 1997]

Przemieszczenie się cewnika z-o do przestrzeni pp

Ryzyko całkowitego znieczulenia pp

ale:

Epiduroskopia:

cewnik 16 lub 18G nie przechodzi przez otwór 25G

Ryzyko istnieje też przy zo (kolejne dawki)

Metody regionalne w anestezjologii położniczej

CSEACSEAznieczulenie do cięcia cesarskiegoznieczulenie do cięcia cesarskiego

dane przybliżone cytowanie z pamięci

British Journal of Anaesthesia, 2003, Vol. 91, No. 2 299-300

Combined spinal epidural anaesthesia is betterthan spinal or epidural alone for Caesarean delivery

J. S. Ranasinghe, J. Steadman, T. Toyama and M. Lai Miami, USA

Success rate of CSEA for Caesarean deliveryNo. %

Patients receiving CSEA 525

Spinal anaesthesia alone adequate for surgery 388 73.9

Epidural supplementation required for inadequate spinal 106 20.2

Failure to obtain CSF through spinal needle (epidural

catheter alone used for surgery) 13 2.4

Paraesthesia during placement of spinal needle requiring

abandonment of spinal injection 1 0.2

Inability to thread the epidural catheter after injection of

spinal 14 2.7

General anaesthesia required due to inadequate regional

anaesthesia (spinal failed, epidural failed therefore failed

CSEA) 3 0.6

Overall success rate of CSEA 522 99.4

Znieczulenie CSE do cięcia cesarskiego - technika sekwencyjna

Zapobiega hipotensji!

Pacjentka w pozycji siedzącej

pp – 0,5% bupiwakaina hiperbaryczna – 1,5 ml (blokada S5 – Th8/9)

Ułożenie na plecach z uniesieniem prawego biodra

Po ustaleniu blokady pp (ok. 15 min) stopniowe podnoszenie jej poziomu doTh4 przez podawanie frakcjonowanych dawek do przestrzeni z-o

(1,5-2ml/ segment)

[Rawal i wsp., Reg Anesth, 1997]

CSE kontrola górnego poziomu blokady

Dodanie dawki z-o → gwałtowny wzrost poziomu blokady

Przeciek przez otwór w oponie

Różnice ciśnienia w przestrzeni z-o

wzrost ciśnienia – wpływ na objętość i krążenie płynu m-rdz

Ucisk worka oponowego przez anestetyk (0.9%NaCl) w przestrzeni z-o

„wyciskanie płynu” → wyższy poziom blokady

zjawisko EVE (epidural volume extension) - efekt objętościowy

Czynniki wpływające na poziom blokady

Zjawisko EVE(epidural volume extension)

- efekt objętościowy

Anestetyk lokalny może przedostawać siędo przestrzeni pp przez otwór w oponie

Opona Opona

Przestrzeńpodpajęczynówkowa

Przestrzeńpodpajęczynówkowa

Przestrzeńzewnątrzoponowa

Przestrzeńzewnątrzoponowa

0.9%NaCl

Znieczulenie połączone (CSE) – skuteczność porównywalna z p.p. "single shot"

[Lim i wsp., Anesth Analg, 2006]

[Choi i wsp., Int J Obstet Anesth, 2006]

Objawy uboczne

Czas ustąpienia blokady

Znieczulenie połączone (CSE) – lepsze od p.p. "single shot"

Znieczulenie połączone (CSE) do cięcia cesarskiego

Viira i wsp., Int J Obstet Anesth, 2008]

Trudności techniczne i powikłania znieczulenia CSEdo cięć planowych i nieplanowych

CSE technika sekwencyjna z zastosowaniem niskich dawek– pacjentki kardiologiczne

Choroba serca – 11% śmiertelność u matek

Niepożądane objawy

Tachy- lub bradykardia

Spadek obciążenia wstępnego, następczego, rzutu serca

Konieczność monitorowania hemodynamicznego i objętościprzetaczanych płynów

Ostrożność przy znieczulaniu, zmianie pozycji, po wydobyciu

Techniki regionalne u pacjentek obciążonych– cięcie cesarskie

Najczęściej zwyczajowo znieczulenie ogólne

Stenoza aortalna – ok. 90%

Kardiomiopatia przerostowa – ok. 75%

Stabilizacja hemodynamiczna

Śródoperacyjne monitorowanie - echokardiografia przezprzełykowa

ale:

ryzyko destabilizacji krążenia

ryzyko związane z intubacją i wentylacją dodatnimi ciśnieniami

Znieczulenie połączone (CSE)technika sekwencyjna z zastosowaniem niskich dawek

CSE u pacjentek kardiologicznych

Mała dawka do pp

Uzupełnianie znieczulenia do z-o

frakcjonowane dawki

powoli – ok. 35 min.

Zalety

lepsza analgezja i zwiotczenie

mniejsze zużycie leków

stabilne ciśnienie tętnicze

COMBINED SPINAL EPIDURAL ANESTHESIA FOR CESAREAN SECTION INA PARTURIENT WITH SPINAL MUSCLE ATROPHY

TYPE III (KUGELBERG-WELANDER DISEASE)

M. Gaca, M.D. Ph. D., N. Kokot, M.D., A. Koziolek, M.D., Karol Marcinkowski Medical University, Poznan, PolandK.M. Kuczkowski, M.D., University Medical Center of El Paso, El Paso, TX, USA

Introduction:Spinal muscular atrophy (SMA) is an autosomal recessive neurodegenerative

disease characterized by degeneration of spinal cord motor neurons, atrophyof skeletal muscles, and generalized weakness (1).

The use of central neuraxial blockade in patients with neurodegenerative diseaseand preexisting neurological disorders is still controversial.

We herein report a case of a parturient with SMA disease who received ana case of a parturient with SMA disease who received anuneventful combined spinal epidural anesthesia (CSEA) for cesarean section.uneventful combined spinal epidural anesthesia (CSEA) for cesarean section.

Report of case:A 32-year-old G1P0 female at 37 weeks of gestation and coexisting SMA disease

type III (Kugelberg-Welander disease) required elective cesarean sectionSMA disease and fetal breech presentation).

Grade 4 muscle weakness mainly affecting her lower extremities was noted onpreanesthetic neurological examination.

A standard needle-through-needle CSEA technique (at the L2-L3 interspace) withsubarachnoid injection of 14 mg of 0.5% (heavy) bupivacaine induction dosewas selected for the surgery.

A T-5 dermatome sensory level of anesthesia was established within 9 minutes ofinduction of anesthesia.

The motor block was difficult to evaluate secondary to the preexisting SMA-relatedneurological muscle weakness.

The surgery was uneventful and patient’s motor function (lower extremities)returned to preanesthetic baseline within 7 hours of spinal dose.

No worsening of SMA disease was noted in the postoperative period and at followup visit 2 weeks after delivery.

Discussion:SMA is an autosomal recessive neuromuscular disorder characterized by

muscle weakness and atrophy due to degeneration of motor neurons ofthe spinal cord and cranial motor nuclei (1).

The SMA disease is caused by homozygous disruption of the survival motorneuron 1 (SMN1) gene by deletion, conversion or mutation and resultsin insufficient levels of SMN protein in motor neurons.

The clinical phenotype incorporates a wide spectrum. No effective treatment iscurrently available and patients may experience severe physicaldisability which is often life limiting.

The International Standard of Care Committee for SMA was formed in 2005,with a goal of establishing practice guidelines for clinical care of thesepatients.

Spinal muscular atrophy in pregnancy is very rare and poses multipleproblems for the peripartum care team (including an anesthesiologist).

We found a handful of previously published reports of regional anesthesia forcesarean section in this condition in the English language literature.

Our report provides one more piece of evidence that regional anesthesia is asafe alternative to general anesthesia in parturients with SMA disease.

Conclusion:An evidence based practice standards for SMA are urgently needed to helpwith the multidisciplinary care (including obstetric anesthesia) of thesepatients.

Metody regionalne w anestezjologii położniczej

CSEACSEAanalgezja do poroduanalgezja do porodu

CSE w analgezji do porodu

pp

szybki początek analgezji (2-4-6min) np. bardzo duże natężenie bólu u wieloródki, indukcja porodu

zachowanie funkcji proprioceptywnych - możliwośćporuszania się rodzącej (walking analgesia)

z-o – kontynuacja lub uzupełnienie blokady

mniejsze zapotrzebowanie na analgezję

komfort

Acta Anaesthesiol Belg. 2004;55(1):29-34.Ambulation with combined spinal-epidural labor analgesia: the techniqueKuczkowski KM.Departments of Anesthesiology and Reproductive Medicine, University of California San Diego, San Diego, California, USA.kkuczkowski@ucsd.edu

AbstractThe combined spinal-epidural labor analgesia technique (CSEA) has attained widespread popularity in obstetric anesthesia worldwide. The onset of analgesia is rapidand reliable, and maternal satisfaction is high. While there still remains some concernabout dural puncture, the CSEA technique offers many advantages to the parturient.For ambulatory labor analgesia the CSEA technique offers the possibility of combiningrapid onset of subarachnoid analgesia with the flexibility of continuous epiduralanalgesia. This approach with the application of low-dose local anesthetic and/oropioid can provide a very selective sensory block with minimal motor blockade,allowing parturients to ambulate. This article will attempt to assess the validity ofsome strongly held opinions of whether CSEA offers any advantages for ambulatorylabor analgesia as well as highlight some selected technical aspects and controversiesof the CSEA specifically applicable to ambulatory labor analgesia.PMID: 15101144 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Zalety i wady CSE w analgezji do porodu

Zalety

szybki efekt

natychmiastowa blokada segmentów krzyżowych

bez objawów blokady współczulnej (opioid)

minimalna blokada ruchowa

łatwiejsze wprowadzenie cewnika z-o

Wady

świąd

początkowo nie można sprawdzić lokalizacji cewnika

[Wong, Tech Reg Anesth Pain Manag, 2003]

1. Świąd

Częściej po opioidach do pp niż do z-o

Prawie zawsze

Zwykle łagodny

Zapobieganie i leczenie minimalizacja dawki opioidu

dodatek anestetyku lokalnego do pp

nalbufina 2,5-5 mg

2. Kontrola lokalizacji cewnikaJeżeli sprawdzona, prawidłowa lokalizacja cewnika z-o jestniezbędna (np. zaburzenia czynności serca płodu)

– CSE może nie być techniką z wyboru

Anesthesiology. 1999 Oct;91(4):920-5.

Tsen LC, Thue B, Datta S, Segal S.Is combined spinal-epidural analgesia associated with more rapid cervical dilation in nulliparous patients when comparedwith conventional epidural analgesia?RESULTS: When regional analgesia was induced in comparable groups at a mean of 3 cm cervical dilation, the mean initialcervical dilation rates were significantly faster in the combined spinal-epidural group (mean values, 2.1 +/- 2.1 cm/h vs. 1 +/-1 cm/h; P = 0.0008).CONCLUSIONS:In healthy nulliparous parturients in early labor, combined spinal-epidural analgesia is associated with more rapid cervicaldilation compared with epidural analgesia. Further study is needed to elicit the cause and overall effect of this difference.

Kuczkowski KM.Combined spinal-epidural analgesia and cervical dilation: Is there an association?

Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Nov;47(10):1305.

Kontrowersje wokół CSEA w analgezji porodu

Scott W Simmons1, Allan M Cyna2, Alicia T Dennis3, Damien Hughes4

1Mercy Hospital for Women, Melbourne, Australia.2Department of Women's Anaesthesia, Women's and Children's Hospital, Adelaide, Australia.3Department of Anaesthesia, Mercy Hospital for Women, Heidelberg, Australia.4Department of Obstetrics and Gynaecology Anaesthesia, Women's and Children's Hospital, Adelaide, Australia

Contact address: Scott W Simmons, Mercy Hospital for Women, 163 Studley Road, Heidelberg, Melbourne, Victoria, 3084, Australia.ssimmons@mercy.com.au.

Porównanie CSE i zo w analgezji do porodu

19 badań randomizowanych, 2658 pacjentek

Porównywalna satysfakcja rodzących

CSE – niewiele szybszy początek efektywnej analgezji, częstszy świąd

Brak różnic w zakresie: możliwości poruszania się podczas porodu bólów głowy ilości cięć cesarskich powikłań u dziecka

Nie wiadomo, czy występują różnice w zakresie powikłań neurologicznych(uszkodzenia nerwów, zapalenie opon mózgowych)

Wniosek: brak istotnych różnic między technikami

[Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD003401. DOI: .1002/14651858.CD003401.pub2]

Kuczkowski KM.Ambulatory labor analgesia: what does an obstetrician need to know?Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 May;83(5):415-24.

Kuczkowski KM.Combined spinal-epidural analgesia and cervical dilation: Is there anassociation?Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Nov;47(10):1305.

Kuczkowski KM.Ambulation with combined spinal-epidural labor analgesia: the technique.Acta Anaesthesiol Belg. 2004;55(1):29-34.

Kuczkowski KM, Fernández CLLabor analgesia for the morbidly obese woman involved in a minor motorvehicle accident and unaware of pregnancy until full term and labor.Arch Gynecol Obstet. 2010 Mar 26.

Okutomi T, Saito M, Mochizuki J, Kuczkowski KM.Combined spinal-epidural analgesia for labor pain: best timing of epiduralinfusion following spinal dose.Arch Gynecol Obstet. 2009 Mar;279(3):329-34.

Kuczkowski KM.Labor pain and its management with the combined spinal-epiduralanalgesia: what does an obstetrician need to know?Arch Gynecol Obstet. 2007 Mar;275(3):183-5

Cool

COMBINED SPINAL - EPIDURAL ANAESTHESIA

Easy

Sexy

CSEA

a lepsze nie musi być wrogiem dobrego

San Antonio TX 2010San Antonio TX 2010

Roshan FernandoDirector Fellowship programme Consultant in ObstetricAnaesthesia, University College London Hospitals, UK