USG w położnictwie

i ginekologii

dr n. med. Roman Szczecina

Definicja:

Wysyłana przez sondę fala ultradźwiękowa

przechodzi przez tkanki, jest częściowo

pochłaniana, a po odbiciu powraca do źródła

ultradźwięków. Po elektronicznej obróbce

otrzymujemy obraz ruchomy.

Technologie w ultrasonografii (Samsung Medison)

2D

3D

4D Real Time

5D art ( + wiedza)

najnowsze :

hybrydowy beamforming

automatyczny pomiar NT i IT na obrazie objętościowym 3D

EZ EXAM - jeden przycisk (wiele czynności w jednej procedurze )

Color Opt Flow szybka optymalizacja wizualizacji przepływu krwi dla rożnych prędkości

VSI – Volume Shade Imaging (naturalny odcień skóry- obraz bryłowy naturalny)

SFVI - Smart Filter Volume Imaging (czysty obraz jednym klawiszem )

FAD – Face Auto Detection (usunięcie niepotrzebnych danych między głowicą a twarzą)

FRV, HDVI , ElastoScan

Twarz płodu – technika 3D

Badania USG /bezpieczeństwo/

Każde badanie USG powoduje pochłonięcie przez tkanki

osoby badanej pewnej ilości energii /zależnej od natężenia fali

ultradźwiękowej, jej częstotliwości oraz czasu ekspozycji/.

Ultradźwięki mogą powodować efekty cieplne, zjawisko

kawitacji, reakcje chemiczne, uszkodzenia tkanek, ale

wykonywane na całym świecie badania wpływu na organizm

człowieka ultradźwięków o natężeniu nie przekraczającym

100 mV/cm2 /współczesna aparaty USG spełniają to

kryterium/ nie wykazały niczego, co mogłoby wskazywać na

szkodliwość badania USG.

/Raport AIUM od 1976 roku – Amerykański Instytut

Ultradźwięków w Medycynie/

W badaniach epidemiologicznych kobiet w ciąży z

ostatnich 30 lat nie ujawniono:

związku z wadami wrodzonymi,

szkodliwego wpływu na:

1. stan płodu (skala Apgar),

2. masę urodzeniową płodu lub obwód główki,

3. zdolność słyszenia,

4. zdolność widzenia ostrości barw i ich rozróżnianie,

5. funkcję pojmowania i zachowania,

6. czynność układu nerwowego u dzieci w wieku 7-12

lat.

Czy badanie USG jest szkodliwe ?

• stosować tylko wg wskazań lekarskich

• maksymalne ograniczenie ekspozycji matki i płodu

• jedynym przeciwwskazaniem do badania USG jest brak wskazań

• nie wykonujemy badań tylko w celu dokonania dokumentacji

foto lub filmowej

BADANIA SONOGRAFICZNE (cechy i zalety):

badanie dodatkowe

komplementarne (Rtg, CT)

kompleksowe

tanie

nieinwazyjne

łatwo dostępne

łatwe do wykonania

powszechnie stosowane w badaniach klinicznych

USG a odpowiedzialność lekarza

• rozstrzygające znaczenie w procesie diagnostycznym

(często)

• procedury wysoko specjalistyczne w trakcie leczenia

(punkcje naczynia w konflikcie serologicznym, amnioinfuzje)

• zwiększająca się odpowiedzialność diagnostyczna i

terapeutyczna ultrasonografistów

Widzimy coraz więcej, ale czy to znaczy, że

zawsze lepiej?

Różne interpretacje tego samego obrazu ------weryfikacja

umiejętności lekarzy i jakości sprzętu badań (certyfikat PTU)

USG – WYNIK PATOLOGICZNY

W przypadku rozpoznania patologii u kobiety i/lub płodu w

trakcie badania sonograficznego, należy:

zweryfikować wynik jeśli to konieczne,

określić ewentualne ryzyko onkologiczne,

udzielić informacji o anomalii (dokumentacja foto i video),

udzielić informacji o sposobach dalszej diagnostyki czy

leczenia anomalii,

uzyskać zgodę na piśmie na wykonanie ewentualnych

zabiegów.

USG W CIĄŻY

Kiedy wykonujemy ?

badanie w każdym z trymestrów

w każdym nagłym przypadku

wszędzie tam, gdzie wynik może być istotny z punktu

widzenia diagnostycznego i/lub terapeutycznego u płodu

i / lub matki.

USG W PERINATOLOGII

Wskazania:

1. rozpoznanie bardzo wczesnej ciąży.

2. potwierdzenie wewnątrzmacicznego życia płodu.

3. wykluczenie ciąży ektopowej.

4. ocena rozwoju ciąży (wady rozwojowe).

5. określenie wieku ciążowego *.

6. ocena ciąży mnogiej.

7. diagnostyka krwawienia (lokalizacja łożyska, krwiak

pozałożyskowy, odklejanie jaja płodowego)

8. ocena dobrostanu płodu*,

9. ultrasonografia zabiegowa*.

Badanie ultrasonograficzne w I trymestrze ciąży

Potwierdzenie ciąży wewnątrzmacicznej

Ocena FHR

Wczesne echo serca

Określenie liczby zarodków, pęcherzyków

ciążowych i wieku ciążowego

Ocena prawidłowości rozwoju ciąży *

Ocena przydatków , guzy- mięśniaki

Monitorowanie zabiegów wewnątrzmacicznych

- biopsja kosmówki

Zarodek

Ciąża bliźniacza, dwukosmówkowa

Jednokosmówkowa,

jednoowodniowa

Objaw lambda

OKREŚLENIE WIEKU CIĄŻOWEGO

poczęcie w okresie laktacji

nieregularne cykle

brak pewności ostatniej miesiączki

w ciąży wysokiego ryzyka

niezgodność wieku ciążowego z wielkością macicy

„większa macica” „mniejsza macica”

makrosomia płodu missed abortion

ciąża mnoga „puste” jajo płodowe

zaśniad groniasty obumarcie płodu

wielowodzie IUGR

ciąża „starsza” małowodzie

guzy macicy (mięśniaki) ciąża „młodsza”

guzy przydatków

wady macicy (macica dwurożna)

Ocena prawidłowości rozwoju w I trym

ciąży

Diagnostyka dużych wad płodu

Diagnostyka aneuploidii

Ocena ryzyka preeklampsji

Typowe powikłania I trymestru

Wada rozwojowa -postępowanie

Rozpoznanie : pewność, wątpliwość, błąd ?

Rokowanie , korekcja w ciąży, po ?

Konsultacja? USG, GENETYK, ECHO, CHIRURG

Szanse ,cierpienie dziecka, ryzyko powtórzenia, zapobieganie?

Kto ma informować ciężarną, rodzinę?

Konkretne propozycje postępowania

Diagnostyka prekoncepcyjna, inseminacja, adopcja

Konsekwencje po rozpoznaniu:

- kontynuacja ciąży, poród w terminie

poród przed terminem

poród przez cięcie cesarskie

- terminacja ciąży

Wady rozwojowe płodu

Konsekwencje dla matki :

- wielowodzie ( TTTS , naczyniak łożyska )

- duże zmiany, problem przy cc: megawodogłowie, zroślaki ,z.suszonej śliwki”

Jako wskazania do cc:

- zroślaki, duże omphalocoele, duże wodogłowie, duża/pęknięta przepuklina

kręgosłupa ,duży potworniak krzyżowo-ogonowy

- wskazania do porodu przedwczesnego : brak postępu, zagrażająca zamartwica

Kiedy wielkość wady determinuje postępowanie ?

omphalocoele ,rozszczep kręgosłupa, wodogłowie, potworniak krzyżowo-ogonowy

Korekcja po porodzie w terminie :

- wady rozwojowe p. pokarmowego bez ascitu , torbiele limfatyczne szyji

- jednostronne wady nerek , wady twarzoczaszki, kończyn

- torbiele w jamie otrzewnowej

Wada strukturalna płodu a terminacja ciąży

Będące wskazaniem Jako ewentualne wskazanie

- wady strukturalne przy Tris 13,18.. - zespół Downa

- bezmózgowie, encephalocoele - rozszczep kręgosłupa

- porencephalia , hydranencephalia - wodogłowie

- obustronna agenezja nerek - hypoplazja lewej komory serca

- obustronna dysplazja nerek - potworniak krzyżowo – ogonowy

„ DUŻE BIAŁE NERKI ”

- nowotwory płodu - obrzęk uogólniony

- śmiertelna dysplazja kostna - dysplazje kostne ? ?

8 tyg. (CRL – 13 mm)

Duże wady płodu rozpoznawane pod

koniec I trymestru ciąży

Encephalocoele , holoprozencephalia

Defekty powłok

Rozszczep kręgosłupa

Wady serca

Wady kończyn

okres organogenezy ( 5 – 10 tyg) - ryzyko

powstawania wad rozwojowych

Polidaktylia – technika 3D

Diagnostyka aneuploidii (11- 13+6 tyg.ciąży i CRL 45-84mm)

)

NT - przezierność karkowa

FHR – tachykardia TRISOMIA 13 , z Turnera

bradykardia TRISOMIA 18 , triploidia

nieznaczny wzrost FHR TRISOMIA 21

Kość nosowa (NB)- brak

Tris 21 - 60 %, Tris 18- 50 % Tris 13 – 40% 1-3 %- zdrowe !!

Kąt twarzowy (między podniebieniem a szczęką i powierz. czoła)

z 84 st ( 11 tyg) do 76 st (13 tyg) Tris 21 - 45 % powyżej 95 percentyla

DV- fala wsteczna ,(wady serca , obumarcie ), 4 % płodów 11-13,6 tyg

TR- niedomykalność zast. trójdzielnej u ok. 1 % zdrowych płodów

Tris 21 – 55 % Tris 18 – 30% Tris 13- 30% WADA SERCA – wykluczyć

Brak NB

Nieprawidłowy DV

Obecność TR

Kąt FMF

Pogrubiałe NT

Trisomia 21

65%

65%

65%

65%

80%

Norma

2%

3%

1%

5%

5%

Diagnostyka trisomii 21 w 11-13,6 tyg

Nicolaides 2007

Ocena ryzyka trisomii 21 w oparciu o nowe

markery (NB,DV,TR,FMF)

Wysokie ryzyko Średnie ryzyko Niskie ryzyko

= i > 1: 50 1:51 - 1:1000 < 1: 1000

1,5% populacji 15% populacji 83,5% populacji

85% trisomii 14 % trisomi 1 % trisomii

NOWE MARKERY

ryzyko= i > 1:100 ryzyko < 1: 100

Biopsja kosmówki USG w 20 tygodniu ciąży

NT- Nuchal translucency (przezierność karku)

Podskórne nagromadzenie płynu w okolicy karku w I trym

Poszerzenie NT

- aneuploidia ( ryzyko związane z grubością )

- wady serca

- infekcja

Często znika w II trymestrze

lub powstaje cystic hygroma lub nuchal oedema

W aneuploidii w czasie 11- 13 + 6 tygodni

CRL 45 – 84 mm

odpowiednie warunki badania !!

Poradnia Perinatologii i

Kardiologii Perinatalnej

NT

norma poszerzone

Pomiar przezierności karkowej (NT)

Przezierność Wewnątrzczaszkowa

Intracranial Translucency ( IT)

Objaw cytryny i banana (objawy malformacji Arnolda-

Chiariego)- dotychczasowa metoda wykrywania otwartego

rozszczepu kręgosłupa

Obecnie ocena IT – szerokość komory IV

Widoczna zawsze w przekroju strzałkowym u zdrowych

płodów.

Zakres normy 1,5 – 2,5 mm( CRL 45 – 84 mm )

W rozszczepie kręgosłupa IT niewidoczne, uciśnięte przez

tyłomózgowie

Różnicowanie trisomii 21 i ryzyka

preeklampsji

Trisomia 21 Preeklampsja

PAPP- a

PI w tętnicy

macicznej

II Trymestr ciąży – co oceniamy ?

- anatomia płodu (płodów)

- USG „ genetyczne” II

- wiek / wielkość płodu

- ocena łożyska

- objętość płynu owodniowego

- szyjka macicy

- ryzyko preeklampsji i IUGR

Na co zwrócić uwagę w badaniu USG

II trymestru ciąży

Płaszczyzna przezkomorowa i przezmóżdżkowa

Ciało modzelowate

Twarz płodu, profil

Obraz 3 naczyń

Obraz 4 jam serca

Drogi wypływu z komór

Łuk aorty

Przekrój na poziomie nerek

Przyczep pępowiny i naczynia wokół pęcherza moczowego

Kości

Hypotrofia płodu w II trymestrze ciąży

AC < 5 percentyla

Przyczyny:

1. Ciąża „młodsza”

2. 80 % konstytucyjnie „małych” dzieci

3. 15 % IUGR – niewydolność łożyska

4. 5 % wady chromosomalne i inne

triploidia

trisomia 18

delecja krótkiego ramienia chromosomu 4

K Nicolaides 1999

Wada chromosomalna u płodu

hypotroficznego

Wyrażny wzrost ryzyka wady w przypadku

współistnienia wad anatomicznych

prawidłowej objętości płynu owodniowego

prawidłowych przepływów w tt macicznych

Prawidłowych przepływów w tt pępowinowych

Objętość płynu owodniowego - AFI

AFI (wg Phelana – suma przestrzeni płynowych w czterech

ćwiartkach macicy , mierzona w wymiarze AP , wyrażona w cm,

bez części drobnych i pępowiny).

Normy objętości płynu w zależności od wieku ciążowego:

10 HBD ~ 30ml 36 HBD ~ 1000ml

20 HBD ~ 300ml 38 - 42 HBD ~ 600ml

30 HBD ~ 600ml po 42 HBD ~ 250ml

Normy: 5 – 20 cm (Karowa) = 10 –90 percentyl

5 – 25 cm (Szaflik - CZMP),

6 – 24 cm (Phelan)

Małowodzie ( Oligohydramnion)w II trymestrze

AFI < 5

największa kieszonka płynowa (DVP) < 1 cm (n 1-8 cm )

częstość 1: 500 ciąż

Etiologia :

pęknięcie błon płodowych - PROM

niewydolność łożyska

wady układu moczowego (agenezja nerek, wady nerek,

niedrożność cewki moczowej ) ZŁE ROKOWANIE !

Wielowodzie (Polyhydramnion ) w II trymestrze

def. AFI > 20 ; wielowodzie ostre > 26 ~ 1%

DVP > 8 / 12 / 16 cm , częstość 1: 200 ciąż

Etiologia :

• łagodne 80 % - idiopatyczne

• umiarkowane / ciężkie :

1/ utrudnione połykanie płynu owodniowego

(wady OUN, wady płuc , niedrożność p. pokarmowego , guzy

twarzoczaszki )

2/ zwiększone wydalanie moczu

( cukrzyca , mocznica matki , niedokrwistość płodu ,TTTS )

Badanie USG szyjki macicy w II trymestrze

Badanie T-V

< 25 mm długości w 16- 24 tygodniu ciąży

najczulszy wskażnik zagrażającego porodu

przedwczesnego

ok. 5 mm grubości – śluz + ściana pochwy

Przepływy w tętnicach macicznych a ryzyko

preeklampsji i IUGR ( od 23 tyg)

PI > 1,45 , „NOTCH”

Podwyższony opór / obustronny „NOTCH”

80 % pacjentek z ciężkim stanem przedrzucawkowym

Podwyższony opór

70% ciężkich hypotrofii

Obustronny „NOTCH”

50 % ciężkich hypotrofii

ALBAIGES, PARRA, NICOLAIDES 2000

USG „genetyczne” II - wykrywanie aneuploidii

( lata 90-te )

Oszacowanie ryzyka – ocena anatomii w II trym.

Wykrywanie „ dużych” wad

Wykrywanie „miękkich markerów” aneuploidii

cechy w USG uważane za wariant normy

wiele z nich znika w III trymestrze ciąży

wykrycie ich nie daje rozpoznania , wystąpienie licznych zwiększa ryzyko

interpretacja z innymi czynnikami ryzyka

Obecnie służy korekcji ryzyka z I trymestru

DEVORE 1995 NYBERG 1995

„Duże” wady

Ocena kariotypu

Nieuleczalne, ciężkie wady

( przyczyna , ryzyko nawrotu )

Wady korekcyjne

( wykluczenie wady chromosomalnej )

Mniejsza częstość aberracji

( spina bifida , gastroschisis, dysplazje kostne )

Ultrasonograficzne cechy aneuploidii w

Trisomii 21

„Duże” wady „ Miękkie”markery

wady serca gruby fałd karkowy ( = i > 6 mm )

niedrożność XII-cy wentrikulomegalia

wodogłowie skrócenie kości długich

obrzęk płodu brak / hypoplazja kości nosowej

wodniak karku brachycefalia

jelito hyperechogenne

pielektazje

przerwa sandałowa

IUGR + / - ognisko hyperechogenne w sercu

„Duże” wady w trisomii 21 (z Downa)

Wady serca - 50 % płodów

( AVSD , VSD , TOF )

Inne wady - 25 % płodów

( niedrożność dwunastnicy ) x 5

Bez żadnych wykrywalnych anomalii

30 % !

BENACERRAF 2005

„Miękkie” markery USG dla z Downa

Fałd karkowy ( grub = i > 6 mm 15-21 tyg ) x 10pierwszy, najczulszy i najbardziej specyficzny marker z Downa w II trym

40-50 % - płodów w II trymestrze 1 % - wyniki fałszywie pozytywne

Kość nosowa (5 mm w 19 tyg, 6 mm w 20 tyg ) Cusick 2007

brak/ hypoplazja x 11 < 2,5mm < 5 perc BPD/NB > 11

Krótkie kości długie dług badana/ oczekiwana < 0.9 < 5 perc

drobne dziecko? rasa ? dysplazja ? bardziej specyficzna ocena HL x 4

Pyelektazje a-p miedniczki >4mm , 25 % w Tris 21, często zdrowe !

Hyperechogeniczne jelito krwawienie,mukowiscydoza,IUGR CMV

echogenność równa kości, 0,5 % zdrowych płodów, zwykle dobre rokowanie

Ognisko hyperechogeniczne serca 16-18% Tris do 5%

zdrowi

Inne markery dla z Downa II trym

Obrzęk przednosowy 16-24 tyg 70 % z z. Downa

> 6 mm > 95 perc norma 2,4 mm w 16 tyg , 4,6 mm w 24 tyg

Persico 2008

Kąt czołowo-szczękowy 16-24 tyg 65% z z. Downa

przeciętnie 83 stopni > 88 stopni = > 95 percentyla Molina 2008

Kąt biodrowy kąt > 90 %

Pępowina 2 naczyniowa

Przerwa sandałowa

Nisko osadzone uszy

Torbiele splotów naczyniówkowych

Hypoplazja środkowego paliczka trzeciego palca dłoni

Nicolaides i wsp

Markery izolowane/liczne a ryzyko z Downa

Marker T 21 ZDROWE LR

BRAK 31 % 87 % 0,4

1 23% 11 % 2

2 15% 2 % 10

=I > 3 15 % 0,1 % 115

Nyberg 2001

Wykrywalność trisomii 21 Nicolaides 2003

BADANIE WYKRYWALNOŚĆ

%

Wyniki fałszywie

pozytywne

Wiek 30 ( 50 ) 5 ( 15 )

Wiek+ betaHCG+PAPPA

11-14 tyg60 5

Wiek+NT+NB

11-14 tyg90 5

Wiek+NT+NB+betaHCG+

PAPPA 11-14 tyg97 (95 ) 5 ( 2 )

Wiek + BIOCHEMIA

15- 18 tyg60 - 70 5

USG „genetyczne”

16 – 23 tyg75 10 - 15

Ultrasonograficzne cechy aneuploidii w

Trisomii 18 (z Edwardsa)

„Duże” wady „Miękkie” markery

wady serca torbiele splotów naczyniówkowych

niedrożność przełyku poszerzenie zbiornika wielkiego

głowa ” truskawkowa” wentrikulomegalia

przepuklina przeponowa krótkie udo/ramię, hypoplazja NB

rozszczep kręgosłupa jelito hyperechogeniczne

ACC, stopy szpotawe pielektazje

torbiele sznura pępowinowego pępowina dwunaczyniowa

IUGR - tak

Ultrasonograficzne cechy aneuploidii w

Trisomii 13

„Duże” wady „Miękkie” markery

wady serca ogniska hyperechogenne w sercu

przepuklina przeponowa wentrikulomegalia

holoprozencefalia poszerzenie zbiornika wielkiego

rozszczepy twarzy pielektazje

cyklopia pępowina dwunaczyniowa

ACC, polidaktylia

obrzęk

IUGR - TAK

Ultrasonografia interwencyjna w perinatologii

(zabiegi wykonywane pod kontrolą USG, pobieranie materiałów do badań,

podanie leków)

punkcja j. owodniowej - amniopunkcja genetyczna od 15 tyg konflikt serologiczny amnioredukcja

biopsja kosmówki CVS ( chorionic villi sampling) 10-11 tyg

kordocenteza - przezskórna punkcja żyły pępowinowej

lub przewodu żylnego, leczenie zaburzeń rytmu

amnioinfuzja lub przetaczanie krwi do płodu (konflikt serologiczny)

• balonowa valvuloplastyka aortalna u płodu

założenie cewnika przy niedrożności dróg moczowych

Obrzęk płodu

Echokardiografia płodowa

( ośrodki referencyjne kardiologii prenatalnej )

Problemy

- Wady wrodzone serca 5,36-15,32/ 1000 urodzeń - Europa Circulation 2011

- Zaburzenia przewodzenia i rytmu serca

- Patologie wyłącznie płodowe

- Niewydolność serca i krążenia

Co uzyskujemy z badania ECHO ?

- Czy jest możliwa pełna korekcja wady ?

- wskazania do wykonania badań dodatkowych – kariotyp

- serce jedno czy dwukomorowe ?

- wskazania do terapii wewnątrzmacicznej

- zaplanowanie miejsca porodu

- postępowanie okołoporodowe ( tylko Prostin , pilna interwencja )

Wady wrodzone – serce

Zespół Niedorozwoju Lewego Serca ( HLHS) – mała lewa

komora + zarośnięcie zastawek mitralnej / aortalnej, 8% w

grupie wrodzonych wad serca (IV) – letalna

Pojedyncza komora (SV) – próba leczenia - met.Fontany

Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) ( 20%; I;

53/1000- 90% samoistne zamknięcie

Tetralogia Fallota (TOF) zespół wad (VSD+ przerost prawej

komory 4-11% ; III; wada sinicza, leczenie chirurgiczne po

3 m-cu życia

Wady wrodzone – serce cd..

Przełożenie wielkich pni tętniczych (TGA)- 5-7%;

II; wada sinicza , leczenie chirurgiczne-

przełożenie tętnic

Zespół Ebsteina ( zniekształcenie i przemieszczenie

płatków zastawki trójdzielnej) 0,5% , leczenie –

plastyka zastawki

Koarktacja aorty (zwężenie aorty zstępującej) 6 - 8%

Zaburzenia rytmu serca 4-15% płodów w czasie

bad.ECHO

Łożysko przodujące

USG w III trymestrze ciąży (od 28 HBD)

• Ocena anatomii płodu , FHR (miarowość ) , ECHO

• Lokalizacja łożyska

• Ocena ilości płynu owodniowego ( AFI , DVP )

• Profil biofizyczny

• Przepływy naczyniowe żylne i tętnicze

• Nerki ciężarnej

• Szyjka macicy, blizna po cc, mięśniaki , tarczyca płodu

DOBROSTAN PŁODU*

• PROFIL BIOFIZYCZNY

badanie USG + test niestresowy w celu oceny stanu płodu „in

utero” (30 min.) Test Manninga – 1980.

Zmienne:

1. ruchy oddechowe płodu (30 sek/ 30 min)

2. ruchy płodu (3 duże ruchy ciała)

3. napięcie mięśniowe płodu (ruch wyprostowania – zgięcia)

4. ocena objętości płynu owodniowego ( n: 5- 20 cm )

• KTG

• PRZEPŁYWY NACZYNIOWE

8 – 10 pkt. – dobrostan płodu, wynik prawidłowy (wynik

„ważny” 7 dni)

Profil biofizyczny, test oksytocynowy oraz ocena

przepływów w naczyniach ułatwiają podjęcie decyzji o czasie

i sposobie zakończenia ciąży.

Powinno się wyeliminować niepotrzebne

interwencje u niezagrożonego płodu.

(Przy 0 pkt. PB tylko 50% płodów obumarło, ale wiele było

niedotlenionych).

Ocena ruchów oddechowych i AFI dobrze koreluje ze stanem

płodu – zamiast pełnego profilu biofizycznego.

„Przerażony płód”

Badania dopplerowskie (UA, MCA ,UV ,DV )

Niedotlenienie

zmniejszona zawartość tlenu – hypoxemic hypoxia

zmniejszony przepływ krwi do płodu – ischemic hypoxia

Anemia

zmniejszenie zawartości tlenu z powodu zmniejszonej

zawartości hemoglobiny - anemic hypoxia

Przydatność oceny przepływów w MCA

MCA – PSV Amniocenteza

czułość 88 % 76 %

specyficzność 82 % 77 %

Parwowiroza (erythrovirus B 19 )

MCA PSV MoM > 1,29 ( Delle et al.)

MCA PSV MoM > 1,5 ( Cosmi et al.)

TTTS (Senat et al.)

Alloimunizacja w układzie Kell (Leggat et al.)

Alfa talasemia (Leung et al.)

Przepływy w naczyniach żylnych

Żyła pępowinowa - UV

pulsacja widoczna w kształcie fali przepływu

przemawia za niedotlenieniem

3 x zwiększenie ryzyka prenatalnego

Przewód żylny - DV ( Ductus venosus )

- 40 % natlenowanej krwi z żyły pępowinowej

- w ostrym niedotlenieniu wartość ta znacznie się

zmniejsza – wzrost oporu naczyniowego

Brak fali A lub wsteczna fala w czasie skurczu

przedsionków

IUGR - ustalenie terminu porodu ( FMF)

< 28 tyg28-30

tyg

31-34

tyg > 34 tyg

WSTECZNA FALA A w DV

BRAK FALI A w DV+ +

lub

ODWRÓCONY PRZEPŁYW

KOŃCOWOROZKURCZOWY w UV + lub

PŁYN OWODNIOWY DVP

< 2 cm

DVP

< 2 cm

DVP

< 2 cm

AFI

< 5 cent

RUCHY PŁODU brak brak

BRAK PRZEPŁYWU KOŃCOWO -

- ROZKURCZOWEGO w UA

WYSOKI PI w UA

+

+

WYSOKI PI w DV

NISKI PI w MCA

lub

lub

Prawidłowy przepływ w tętnicy

i żyle pępkowej w

zaawansowanej ciąży

Przepływ w tętnicy środkowej

mózgu (PI – 1,94)

Poradnia Perinatologii i

Kardiologii Perinatalnej

DV - patologia- Obniżona fala A

- Wsteczna fala A – objaw zagrożenia dla płodu !!!

Śmiertelność – 80%

SVT

Hemodynamika przepływu mózgowego

w niedotlenieniu płodu

Niewielkie niedotlenienie

Adaptacja układu krążenia

Rozszerzenie naczyń mózgowych

CPR (RI, PI)

Centralizacja krążenia - BSE

Postępujące niedotlenienie CPRMechanizm kompensacyjny

Krwawienia dokomorowego

Profilaktyka kwasicy

Głębokie niedotlenienie

Dekompensacja centralizacji

•Gwałtowny wzrost oporów w tt mózgu

•Przepływ wsteczny w n wieńcowych

•Brak fali D w aorcieCPR > 1

zgon

PODSUMOWANIE

Przepływy + ocena wzrostu płodu + profil biofizyczny

= zarysowanie grupy ryzyka pozwala

zwiększyć nadzór zmniejsza śmiertelność

okołoporodową

Przepływy dopplerowskie – krzywe patologiczne.

Brak przepływu rozkurczowego na t. pępowinowej ( blok

póznorozkurczowy = blok fali „D”, AEDF)

Przepływ wsteczny w końcowej fazie rozkurczu na t. pępowinowej

(fala zwrotna, REDF)

Pulsacja w żyle pępowinowej( przy IUGR, towarzyszą

nieprawidłowe przepływy tętnicze w 100% , śmiertelność 65%)

REDF

AEDF

USG w ginekologii

USG w ginekologii- wskazania

Nieprawidłowe krwawienie

Bóle w miednicy mniejszej

Lokalizacja wkładki domacicznej (IUD)

Guzy i /lub powiększenie narządów miednicy mniejszej

Ocena badalnych zmian

Indukcja owulacji i diagnostyka niepłodności (kontrast)

Ocena stopnia zaawansowania raka endometrium

Przy raku jajnika- ocena jamy brzusznej

Przy raku szyjki macicy- USG nerek, USG transrectalne

Biopsja guza ,drenaż ropnia , nieprawidłowe wyniki

badań laboratoryjnych(OB.,Ca125, badania hormonalne

COLOR - POWER

Diagnostyka wrodzonych wad narządu

płciowego i moczowego u dzieci , młodych

dziewcząt – badanie transrektalne

Brak, niedorozwój macicy

Macica podwójna

Przegrody

Zarośnięcie

Haematokolpos, hematometra

Guz (tumor)

1. Lokalizacja

2. Wymiary , kształt, objętość

3. Unaczynienie ( lokalizacja i wskaźniki przepływu)

4. Echostruktura: - torbielowate- ropień

- mieszane-krwiak

- lite – guz nowotworowy

5. Ewentualne zagrożenie:

- niepodejrzane

- podejrzane

Guz niepodejrzany („łagodny” w obrazie USG)

bezechowy

bezechowy z echem wewnętrznym - regularne

równy, dobrze zarysowane ściany

zmiany ruchome

przepływy PI- 1,0 i więcej ( pow.1.5), RI – pow. 0.4 ( pow.0.7)

unaczynienie obwodowe

Niskooporowe przepływy mają:

guzy zapalne, guzy endometrioidalne, torbiele krwotoczne ciałka

żółtego

Guz „podejrzany” w obrazie USG

nieregularny kształt

zarysy ścian niewyraźne lub niewidoczne

bez widocznej torebki

nieregularne echo wewnętrzne (brodawkowate)

nieruchome zmiany

przepływy PI poniżej 1,0, RI poniżej 0.4

neowaskularyzacja (ca ovarii)

unaczynienie centralne

Guz jajnika – T - V

Guz – ocena stopnia zagrożenia w USG

Prawidłowa + Nieprawidłowy = podejrzany !

morfologia przepływ

Nieprawidłowa + prawidłowy = podejrzany !

morfologia przepływ

Brak wcięcia rozkurczowego = podejrzany

( dodatkowo ocena markerów ( np. Ca 125) oraz „wzrostu” w

czasie – ocena badań po przerwie

GINEKOLOGIA – USG ocena powikłań

pooperacyjnych

lokalizacja krwiaków – w miednicy mniejszej (jama

otrzewnowa),w przestrzeni pozaotrzewnowej, w

powłokach

ocena krwawienia do jamy brzusznej (wolny płyn)

ocena dróg moczowych (zastój, poszerzone

moczowody)

pooperacyjna niedrożność jelit

Usg- endometrium

Pomiar : wszystkie warstwy w wymiarze A-P macicy

Premenopauza – ocena pod koniec menses

Po menopauzie (HTZ ) - ocena po zakończeniu dawki

progestagenu lub pod koniec krwawienia z odstawienia

Podejrzany :

niejednorodne echogenicznie

nieprawidłowe krwawienie

„pomenopauzalne” poszerzenie ponad 15 mm

Kryteria i parametry

ultrasonograficzne w różnicowaniu

guzów jajnika

Echostruktura,odgraniczenie,wolny płyn w

miednicy małej

Ukrwienie zmiany ( układ, lokalizacja i

połączenia naczyniowe )

Ocena indeksów przepływu RI i PI

Ocena prędkości przepływu PSV i TAMXV

Cechy ultrasonograficzne zmian

niepodejrzanych w jajniku

Wymiary < 5 cm

Gładka , cienka torebka

Bezechowa zawartość

Brak lub < niż 3 cienkie (< 3mm grub) przegrody wewnątrz zmiany

Brak wolnego płynu w zatoce Douglasa

Kryteria i parametry

ultrasonograficzne w różnicowaniu

guzów jajnika

Echostruktura,odgraniczenie,wolny płyn w

miednicy małej

Ukrwienie zmiany ( układ, lokalizacja i

połączenia naczyniowe )

Ocena indeksów przepływu RI i PI

Ocena prędkości przepływu PSV i TAMXV

Unaczynienie jajnika

torbiel

Przepływ w ścianach i grubych

przegrodach wielokomorowego

torbielowatego guza

Niskooporowe przepływy w przyściennej

litej strukturze

(rak jajnika)

Torbiel endometrioidalna

jajnika

Polip endometrium

Ciąża ektopowa