PATOLOGIA QUIRURGICA DE COLON, RECTO Y ANO

DRA. INGRID M. DEL CID O.PROFESOR TITULAR III.

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS.UNAH

CONSIDERACIONES ANATOMICAS. IRRIGACION ARTERIAL

CONSIDERACIONES ANATOMICAS. DRENAJE VENOSO

CONSIDERACIONES ANATOMICAS.DRENAJE GANGLIONAR

GANGLIOS EPICOLICOS

GANGLIOS PERICOLICOS

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

DEFINICION

Los divertículos del colon son herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Se desconoce la etiología, se asocia a falta de fibra en la dieta y aumento de la presión intra luminal entre segmentos.

Son divertículos de pulsión y por carecer de una capa muscular son considerados falsos divertículos.

No existe predilección por sexo. Hombre = Mujer.

Frecuencia aumenta a medida que aumenta la edad, 35 anos en adelante.

Afecta mas frecuentemente el colon de menor diametro ( Sigmoides)

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

FRECUENCIAA los 50 anos 15%A los 65 anos 35%A los 85 anos 65%

SITIO AFECTADOSigmoides 50%Sigmoides y Colon Descendente 80%Sigmoides y otros sitios 90%Colon Transverso 10%Colon Ascendente 4%Recto 4%Ciego 2%

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Capa circular rmuscular

ENFERMEDAD DIVETICULAR DEL COLON

COMPLICACIONES

DIVERTICULITIS AGUDA

SANGRADO DIGESTIVO BAJO Causa mas frecuente de sangrado

digestivo bajo en adultos.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON.DIVERTICULOS

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

DIVERTICULITIS AGUDA

Complicación producida por la perforación de un divertículo colonico, que produce una infección extraluminal peridiverticular, generalmente confinada por las defensas naturales del organismo ( Peridiverticulitis).

El enclavamiento de un coprolito a nivel del cuello del divertículo puede producir distensión brusca del mismo por la migración de polimorfonucleares y el desarrollo de la cascada inflamatoria facilitando la perforación .

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON. DIVERTICULITIS AGUDA

ANAMNESIS EXAMEN FISICO

Dolor abdominal súbito especialmente en CI Izquierdo.

Nausea y vómitosFiebre de 38.5Distensión abdominal.Paro de evacuaciones o

diarrea con sangre.Dolor supra púbico o disuria

si la inflamación afecta a la vejiga por contigüidad.

Masa abdominal blanda producto del íleo adinámico con materia fecal y gas en su interior.

Dolor abdominal en C Inf Izq.

No signos de irritación peritoneal.

Contractura abdominal voluntaria.

Leucocitosis (laboratorial)

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLONDIVERTICULITIS AGUDA

EVALUACION INICIAL

Anamnesis y examen físico. Hemograma. Examen general de orina Rayos X simple de abdomen de Pie y acostado

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLONDIVERTICULITIS AGUDA

COMPLICACIONES Absceso. Fistula. Obstrucción. Perforación libre.

DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADAABSCESO

DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA

Absceso: Se sospecha al aumentar el dolor abdominal, fiebre elevada de 40 grados centígrados y masa abdominal

Fistula: Se sospecha por la presencia de fecaluria o neumaturia.

La fistulización puede producirse hacia estructuras vecinas Vejiga : la mas frecuente. Útero. Vagina. Uréter.

DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA

Obstrucción: Inicialmente es parcial pero la fibrosis que se produce en episodios recurrentes de diverticulitis aguda produce obstrucción completa y se manifiesta con un cuadro de obstrucción intestinal.

Perforación libre: Produce peritonitis purulenta o fecal generalizada, que ponen en riesgo la vida del paciente.

DIVERTICULITIS AGUDA.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Síndrome de Colon irritable. Enfermedad inflamatoria intestinal. Cáncer de Colon. Colitis isquémica. Obstrucción intestinal. Enfermedades ginecológicas y urológicas.

DIVERTICULITIS AGUDAInvestigacion diagnostica

El diagnostico de Diverticulitis aguda se realiza a través de una buena historia clínica.

No se recomienda la realización de Colon por enema con doble contraste ni la colonoscopia por el riesgo a perforación.

Si hay sospecha de un Absceso se puede elegir entre Tomografía axial computada o una resonancia magnética nuclear.

Una vez que ha cedido el proceso agudo y el paciente esta asintomático podemos indicar un colon por enema con doble contraste.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON.

COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE

DIVERTICULOS

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON.Investigacion diagnostica

Colon por enema con doble contraste puede revelar:

Engrosamiento de la pared colonica. Estrechez intraluminal. Extravasación (Fistulas). Efecto de Masa. Otros divertículos.

PATOLOGIA QUIRURGICA DE COLON.POLIPOS DEL COLON.

DEFINICION:

Es toda masa circunscrita de tejido, que nace de la mucosa hacia la luz del intestino.

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL COLONPOLIPOS DEL COLON

INFLAMATORIOS. Linfoides. Endopolipos- cuci.

HAMARTOMATOSOS. Juveniles. Sindrome de Peutz Jeghers

NEOPLASICOS Hiperplasicos. Adenoma Tubular. Adenoma Velloso. Adenoma tubulovelloso.

POLIPOS DEL COLON.

Pólipos Inflamatorios Son pólipos no verdaderos o

pseudopolipos. Se relacionan con enfermedades

inflamatorias del intestino. Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. Disentería basilar crónica.

POLIPOS DEL COLON.POLIPOS HAMARTOMATOSOS

Poliposis Juvenil

Son pólipos benignos, producidos por dilataciones quísticas de las estructuras glandulares y estroma fibroblastica de la lamina propia, que se localizan en Colon, intestino delgado o estomago

Generalmente son solitarios .Son la causa mas común de Sangrado digestivo bajo en niños.

Son complicaciones frecuentes:Sangrado Digestivo bajo y la invaginación intestinal

POLIPOS DEL COLON.POLIPOS HAMARTOMATOSOS

Sindrome de Poliposis Juvenil multiple

Se hereda en forma autosomica dominante con alta penetrancia que conlleva un alto riesgo para desarrollar cáncer gastrointestinal o extraintestinal.

Se pueden localizar mas comúnmente en colon pero pueden afectar todo el aparato gastrointestinal

Son múltiples y se ha observaba en un 50% de los casos mutaciones del gen supresor del tumor SMAD4.

POLIPOS DEL COLONPOLIPOSIS JUVENIL MULTIPLE

POLIPOS DEL COLONINVAGINACION INTESTINAL

POLIPOS DEL COLONPOLIPOS HAMARTOMATOSOS

Síndrome de Peutz Jeghers Se hereda en forma autosomica dominante y

se ha relacionado con mutaciones genéticas del gen supresor STK11.

Se caracteriza por la presencia de pólipos hamartomatosos en tracto intestinal e hiperpigmentacion de la mucosa oral, labios y dedos.

Tiene potencial de malignizacion para cáncer gastrointestinal, aparato reproductor femenino, vía biliar, páncreas, tiroides y mama.

POLIPOS DEL COLON.SINDROME DE PEUTZ JEGHER

POLIPOS DEL COLON.POLIPOS NEOPLASICOS.

Pólipos Hiperplasicos. Son los pólipos mas frecuentes del colon y

90% de ellos son de 3mm. Se caracterizan por tener células que

muestran dismaduracion e hiperplasia y su apariencia histológica es aserrada.

Son benignos sin potencial neoplasico. Aunque algunos adenomas aserrados se han

relacionado con cáncer de colon derecho especialmente en ancianas fumadoras.

POLIPOS DEL COLONPOLIPOS NEOPLASICOS

EPITELIALES NO EPITELIALES

Adenoma tubular Adenoma tubulo-

velloso. Adenoma Velloso

Hemangioma Lipoma Leiomioma Neurofibroma.

POLIPOS DEL COLON.POLIPOS NEOPLASICOS EPITELIALES

Adenoma Tubular Usualmente pediculados. Poseen histología de tipo glandular. Tamaño de 0.5 a 2 cm de diámetro.

.

Adenoma Velloso. Usualmente son pólipos sésiles. Poseen histología de tipo arborizante Tienen alto potencial de Malignidad ( 40%) Tamaño de 2 a 10 cm de diámetro

POLIPOS DEL COLON.ADENOMA VELLOSO

ZONA CON CAMBIOS DE ATIPIA Y DISPLASIA

POLIPOSIS GASTROINTESTINAL.

Potencial maligno: neoplasico de tipo epitelial.

90% son pólipos Hiperplasicos o metaplasicos.

De los epiteliales 65 a 80% son adenomas tubulares. 10 al 25% son adenomas túbulo vellosos. 5 al 10% son adenomas vellosos.

POLIPOS DEL COLONPOLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

Se hereda en forma autosomica dominante. La transmisión del gen APC localizado en el

cromosoma 5q21 es el responsable de la enfermedad.

El gen se expresa en el 100% de los pacientes con la mutación y en el 50%de la descendencia y de estos el 100% desarrollan cáncer de Colon a temprana edad ( 20 anos)

Se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos a nivel del colon y en algunos de ellos ya hay displasia.

POLIPOS DEL COLONPOLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

POLIPOS DEL COLONPOLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

VARIANTES

Enfermedad de Gardner Se hereda en forma autosomica dominante. Se caracteriza por múltiples pólipos a nivel del

colon. Presenta además manifestaciones

extracolonicas: Osteomas en mandíbula, cráneo, tibia. Quistes epidermoides. Quistes de inclusión epidérmica Tumores desmoides en abdomen.

POLIPOS DEL COLONPOLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR.

VARIANTES

Enfermedad de Turcot Se caracteriza por múltiples pólipos en colon Manifestaciones extracolonicas: Tumores cerebrales primarios:

Meduloblastomas o Gliomas Ocasionalmente Tumores cerebelares.

En ambas variantes el cáncer de colon se presenta a mayor edad ( 40 anos).

POLIPOS DEL COLON.DIAGNOSTICO.

COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE.

POLIPO PEDICULADOPOLIPO SESIL

POLIPOS DEL COLON.DIAGNOSTICO

Por la afección al aparato gastrointestinal, no solo del colon se deberá indicar también:

Transito Intestinal. Endoscopia digestiva alta. Colonoscopia

SECUENCIA POLIPO - CANCER

MUSCULARIS DE LA MUCOSA

SECUENCIA POLIPO CANCER.HIPOTESIS

30% de los pólipos de colon sincrónicos con cáncer.

Pólipos grandes ( 2 cm)tienen mayor riesgo a desarrollar cáncer.

La característica histológica es importante: los adenomas vellosos tienen mayor riesgo a desarrollar cáncer.

100% de los pacientes con Poliposis Adenomatosa familiar desarrollan cáncer.

Invasión mas allá de la Muscularis mucosa: Cáncer invasivo

SECUENCIA POLIPO - CANCER

Pólipo mayor de 1 cm

2.5% riesgo de cáncer en 5 anos. 8% de riesgo de cáncer en 10 anos. 24% de riesgo de cáncer en 24 anos

ADENOCARCINOMA DE COLON

Es el tumor mas frecuente en USA. El cáncer de colon es mas frecuente en la

mujer. El cáncer de recto es mas frecuente en el

sexo masculino. Mas frecuente después de los 50 anos. La forma familiar y hereditaria aparece

en la tercera década de la vida.

ADENOCARCINOMA DE COLON.FACTORES AMBIENTALES

Dieta .Grasas animales no saturadas. Aceites vegetales altamente saturados

( Polisaturados). Dieta baja en fibra. Alimentos ahumados o preservados. Consumo de alcohol?

ADENOCARCINOMA DE COLON.

LOCALIZACION.

ADENOCARCINOMA DE COLON.

VIAS DE DISEMINACION. Via hematogena: higado, pulmon y

hueso. Via Linfatica. Diseminacion por contiguidad. Siembra gravitacional:

Signo de Bloomer Tumor de Krukemberg

ADENOCARCINOMA DE COLONGRUPO DE ALTO RIESGO

Mayor de 50 anos, Condiciones pre malignas

Enfermedad de Crohn de 20 anos de evolución.

Poliposis adenomatosa familiar. Síndrome de cáncer de colon no poliposico

hereditario ( Enfermedad de Linch) Colitis Ulcerosa mayor de 10 anos de

evolución. Historia previa de pólipos colonicos.

Historia familiar de cáncer o de pólipos.

ADENOCARCINOMA DE COLON.CONDICIONES PREMALIGNAS

Colitis Ulcerosa Incidencia de cáncer en pancolitis de 1%/ ano

después de 10 anos. Riesgo de cáncer si hay displasia es de 30%.

Enfermedad de Crohn. Incidencia de cáncer 7% en 20 anos. Menor potencial de malignización que Colitis

Ulcerosa.

ADENOCARCINOMA DE COLON.ALTO RIESGO: NEOPLASIA PREVIA

40% a 50% neoplasia ( pólipos o cáncer) metacroma en cáncer de colon.

2 a 5% desarrollan cáncer.

Riesgo de Cáncer se incrementa por: Numero de Pólipos. Tamano del polipo. Arquitectura vellosa.

ADENOCARCINOMA DE COLON.SINTOMATOLOGIA CRONICA.

COLON DERECHO COLON IZQUIERDO

No trastorno del habito defecatorio.

Masa abdominal. Anemia crónica Perdida de peso Puede haber diarrea.

Alteración del habito defecatorio.

Estreñimiento crónico.

Disminución del calibre de las heces ( heces acintadas o caprinas).

Obstrucción. Lesión estenotica. Perdida de peso.

ADENOCARCINOMA DE COLON.

SINTOMATOLOGIA SUBAGUDA. Existen pacientes con cáncer de Colon

que pueden debutar con una de las complicaciones del cancer.

Sangrado Digestivo bajo. Perforación intestinal con peritonitis. Obstrucción intestinal.

ADENOCARCINOMA DE COLON.DETECCION

Test de Guayaco o Sangre oculta en heces.

20 ml/dia. Pueden haber falsos positivos.

Dieta Farmacos

Valor predictivo para cáncer de colon de 2.5%

ADENOCARCINOMA DE COLON

DIAGNOSTICO. EXAMEN RECTAL

Puede detectar cancer hasta 8 cm por arriba de la linea dentada.

Detecta el 20% de los canceres colorectales. Proctosigmoidoscopia rigida.

Detecta el 20 al 25% del cancer colorectal. Proctosigmoidoscopia flexible. Detecta el 50% del cancer colorectal.

ADENOCARCINOMA DE COLON.DIAGNOSTICO

Estudios contrastados. Enema baritado con doble contraste 90% de sensibilidad en pólipos mayores

de 1 cm. Enema baritado simple. Sensibilidad de un 40%para pólipos.

ADENOCARCINOMA DE COLON.COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE

ADENOCARCINOMA DE COLON.DIAGNOSTICO

Colonoscopia. Es el estandar de oro para el diagnostico de

Cáncer de Colon y permite además la toma de biopsia.

Permite la inspección de todo el colon, para excluir pólipos o cáncer sincrónico (3%) o metacromo.

Es lo mejor para pólipos menores de 1 cm. Puede ser terapéutica. Complicaciones mayores solo se presentan en

menos del 0.2% ( Perforación).

ADENOCARCINOMA DE COLON.DIAGNOSTICO

COLONOSCOPIA

ADENOCARCINOMA DE COLON.DIAGNOSTICO

Técnicas de Imagen. Generalmente se utilizan determinar la

extensión del Cáncer de Colon Tomografía Axial Computada. Resonancia Magnética Nuclear. Colonoscopia Virtual.

Ultrasonido transanal endoscópico. Se utiliza para estadificar el Cáncer de recto. 70%valor predictivo por cáncer en nódulos

menores de 1 cm

ADENOCARCINOMA DE COLON,TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

METASTASIS

ADENOCARCINOMA DE COLON.PRONOSTICO Y SOBREVIDA

Clasificación de Dukes. A. No va mas allá de la Muscularis

propia. B.

B1 Sobrepasa la Muscularis Propia. B2 Invade la serosa libre.

C C1 Ganglios epicolicos tomados. C2 Ganglios pericolicos tomados.

D Metastasis a distancia

ADENOCARCINOMA DE COLON,PRONOSTICO Y SOBREVIDA QUINQUENAL

Estadio I ( Dukes A) 90%

Estadio II (Dukes B) 60 a 80%

Estadio III (Dukes C) 30 a 50%

Estadio IV ( Dukes D) < 5%

ADENOCARCINOMA DE COLON.FACTORES PRONOSTICOS

Grado de penetración de la Pared.

Compromiso linfático.

Metástasis a distancia

ADENOCARCINOMA DE COLON.INVESTIGACION POSTRESECCION QUIRURGICA

Colonoscopia al ano para detectar lesiones obviadas o nuevas.

Colonoscopia a los 3 anos despues de una anual negativa.

Colonoscopia a los cinco anos despues de una trienal negativo.

Se debera realizar Ultrasonido anual. Rayos X de Torax cada seis meses.

ADENOCARCINOMA DE COLONRECURRENCIA TUMORAL.

Antígeno Carcinoembrionario. ( CAE)

Es un antígeno localizado en la mucosa del colon en periodo fetal, el cual desaparece al nacer el individuo.

No se debe utilizar para investigación diagnostica general, ya que se eleva en otros tumores:

Pulmón Mama Estomago. Páncreas

Muy útil para investigar recurrencia tumoral Valores de 0 a 10 indican libre de tumor Valores de 10 a 20 indican recurrencia tumoral. Valores mayores de 20 indican metástasis.